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Advanced Residency Life Support
Clínica Médica & Medicina Interna
@med9flash / med9flash.com
⚡
🚨
Acesso Rápido
Urgência & Emergência
💔ACLS ⏳ IOT & Via Aérea

Doses Drogas PCR Indução
PCR Intra-Hospitalar Adulto Bloqueadores Neuromusculares
PCR Covid19 Exemplos Paciente Adulto 70kg
Bradicardia com Pulso Algoritmos Via Aérea
Taquicardia com Pulso
Síndrome Coronariana Aguda
Hipercalemia
💉 Drogas UTI 🧠 Neurológico

Vasoativas Hidantalização
Vasodilatadores Trombólise
Anti-Arrítmicos Hipertensão Intracraniana
Sedação e Analgesia Hiponatremia
Dosagem Antibióticos
@med9flash / med9flash.com 1
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Agradecimentos
A todos colegas residentes e chefes da Clínica Médica Unifesp-EPM, que contribuíram para
a construção da maioria dos conteúdos deste caderno.
Aos colegas da Dor, Anestesiologia e Terapia Intensiva, que nos ajudaram com alguns protocolos e
dosagem de drogas de UTI e POCUS.
Aos colegas da Hematologia, que nos ajudaram com os protocolos de profilaxia de infecções em
pacientes imunossuprimidos hematológicos e hemoderivados.
Aos colegas da Infectologia/CCIH, que nos ajudaram com os protocolos de profilaxia de infecções em
pacientes imunossuprimidos HIV e protocolos isolamento.
Aos colegas da Cardiologia, que nos ajudaram com os protocolos de dor torácica.
Aos colegas da Nefrologia, que nos ajudaram com reposições eletrolíticas e manejo de transplantados
renais.
Aos colegas da Endocrinologia, que nos ajudaram com os protocolos de hiperglicemia.
Aos colegas da Neurologia, que nos ajudaram com exame neurológico, hidantalização e trombólise
Aos colegas da Psiquiatria, que nos ajudaram com exame psíquicos e protocolos de psiquiatria.
Aos colegas da Fisioterapia, que nos ajudaram com protocolos de ventilação mecânica invasiva.
Aos colegas da Nutrição, que nos ajudaram com manejo nutricional.
Introdução
Este material é um compilado de todas as informações que utilizamos no cotidiano da
Clínica Médica, mas que podem ser úteis para outras especialidades.
Baseado em fontes como UpToDate e adaptado para a realidade do cotidiano no SUS.
Este é um material em construção que pode apresentar erros ou informações incompletas. Iremos
realizar atualizações. Caso encontre um erro ou queira enviar críticas ou sugestões, entre em contato
conosco no Instagram @med9flash ou mande um e-mail para pperez.epm81@gmail.com
“Se dá pra imaginar, dá pra fazer”.
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Índice
🚨 Urgência e Emergência 1
🧪 FAST HUG EPM 6
Feeding / Fluids 7
Analgesia 8
Sedation 9
Thromboprophylaxis 9
Head Up Position 9
Ulcer Prophylaxis 10
Glycemic Control 10
Evitar Dispositivos 11
Programar Desmame 11
Manter Drogas Ajustadas por Função Renal e Hepática 11
💡 Scores 14
⚡️ Reposição de Eletrólitos 15
Hipocalemia 15
Hipercalemia 16
Hiponatremia 17
Hipernatremia 18
Hipocalcemia 19
Hipercalcemia 20
Hipomagnesemia 21
Hipermagnesemia 22
Hipofosfatemia 23
Hiperfosfatemia 23
Eletrólitos e Osmolaridade Urinária 24
🧠 Mnemônicos 25
💧 Suporte Transfusional & Coagulação 28

Prescrição de Hemoderivados 28
Cascata de Coagulação e Reversão 29
Tromboelastograma 31
Ajuste Enoxaparina por antiXa 31
🦠 Profilaxia de Infecções Oportunistas 32

Imunossuprimido Hematológico 32
Imunossuprimido HIV 32
Imunossuprimido Transplantado ou Reumatológico
32
⚡
💔 Algoritmos ACLS 33
PCR Intra-Hospitalar Adulto 33
PCR em Covid19 Suspeito/Confirmado 34
Bradicardia com Pulso 35
Taquicardia com Pulso 35
ATLS 36
⚡ Choque 37
Achados de POCUS e Perfis Hemodinâmicos 37
Classificação 38
Manejo Inicial 38
Gasometria Arterial & Parâmetros Hemodinâmicos 40
Farmacologia e Fisiologia UTI 41
🖲️ POCUS 42
Golden Spiral / Golden Circle 42
Janelas Básicas 43
Função VE/VD e Pericárdio 44
Fluido-Responsividade 47
eFAST 49
Pulmonar 50
Avaliação Etiológica do Choque 53
💉 Drogas Terapia Intensiva 54

Vasoativas 54
Vasodilatadores 55
Anti-Arrítmicos 56
Doses de Drogas na Parada Cardiorrespiratória 56
Sedação e Analgesia na UTI 57
⏳ Intubação Orotraqueal & Manejo da Via Aérea 58

Ventilação Não Invasiva VNI 59
A Decisão de Intubar 60
Procedimento Intubação Sequência Rápida 61
Manejo da Via Aérea: VORTEX® Airway Approach 61
Algoritmos Via Aérea UTD: Emergência, Difícil, Crash e Falha 61
7 Ps da IOT: Timing e Detalhes 63
Bloqueadores Neuromusculares 66
Indução 67
Exemplos de Pré-Tratamento + BNM + Indução 68
Particularidades 7Ps IOT Covid-19
73
⚡
📉 Ventilação Mecânica 74
Glossário e VM Basics 74
Sugestão de Parâmetros Ventilatórios Iniciais 77
Fluxogramas Para Ajuste de Parâmetros Ventilatórios 77
SRAG & Covid-19 78
Checklist Extubação Segura 84
🦠 Sepse 85
Alguns Esquemas Empíricos Hospitalares 87
Cobertura para alguns Multi Drug Resistents 88
💉 Prescrição Antimicrobianos 89
Dosagem e Correções 89
Prescrição Antimicrobianos Restrição Hídrica 92
Correção Dose Antimicrobianos para CRRT 93
🧫 Microbiologia, ATB Ladder & Mecanismos 95

Classes Antibióticos 96
🧠 Urgências Neurológicas 100

Hidantalização 100
Trombólise 100
Hipertensão Intracraniana 101
🚨 Intoxicações Exógenas 102
💔 Protocolos PS Cardiologia 103

Insuficiência Cardíaca 103
Dor Torácica 104
Síncope 105
Síndrome Coronariana Aguda 106
⚡ Interpretação Rápida do ECG 108

Topografia da Isquemia 109
🦠 SARS-CoV-2 e Covid-19 111

Aspectos Gerais 111
Principais Vacinas Aplicadas no Brasil 112
Terapias Inespecíficas 113
Terapias Específicas 113
Manejo na UTI 115
Equivalência de Corticosteróides 116
Protocolos de Isolamento
117
⚡
🔬 Procedimentos 120
Toracocentese, Paracentese e Líquor 120
Acesso Venoso Central 121
📉 Protocolos 121
Bomba de Heparina 122
Vancocinemia 122
Hiperglicemia Crítico 122
Resíduo Gástrico 122
Preparo Colonoscopia 122
🍬 Protocolos CAD & EHH 123

CAD Adulto 123
EHH Adulto 123
🧠 Protocolos Psiquiatria 125

Psicoterapia Grátis em São Paulo 125
Síndrome de Abstinência Alcoólica 126
Ideação Suicida 127
😷 Protocolos Isolamento CCIH 128

Isolamento MDRs & Swab Vigilância 129
Precauções para Clostridium difficile 130
💊 Drogas e Diluições para Hipodermóclise 131
💡 Google Keep 132
🖥️ Programas e Sites Úteis 133
✅ Modelos Scout, Atendimentos, Evoluções e Exame Físico Normal 135
🎯 Melhores Cantadas Médicas 136
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🧪 FAST HUG EPM
Criado para guiar prescrições de UTI, mas pode ser extrapolado para outros setores.
Feeding / Fluids Head Up Position Evitar Dispositivos

Analgesia Ulcer Prophylaxis Programar Desmame
Sedation Glycemic Control Manter Drogas Ajustadas
por Função Renal e Hepática.
Thromboprophylaxis
Feeding / Fluids
Planejar Dieta Adequada para as comorbidades e status nutricional do paciente.
Exemplos: pastosa geriátrica, hipoproteica, hipoglicêmica, hipocalórica, etc. Posso também especificar para
hepatopata, para nefropata, para DM, etc.
Principais indicações de Sonda Nasoenteral: disfagia importante, não atingido meta por
baixa aceitação VO, lesões graves de boca. Solicitar avaliação da Fonoaudiologia. Ir
progredindo dieta conforme tolerância e meta nutricional.
Exemplo: Em doentes graves ou jejum prolongado considerar dieta mínima trófica ~500kcal/dia: Dieta Introdução
50ml + Água Filtrada 50ml 3/3h, progredindo ao longo de 2-3 dias para Dieta Seguimento + Água Destilada 50ml
3/3h; em doentes menos críticos iniciar com Introdução 150ml ou Seguimento 100ml.
As metas nutricionais variam de acordo com o contexto do paciente, mas de maneira geral: instituir terapia
nutricional já nas primeiras 24-48h se possível, meta calórica de 20-25kcal/kg/dia, IMC>30kg/m² 12-20kcal/kg/dia,
aporte proteico de 1.2-2g/kg/dia, água 30-35ml/kg/dia.
Principais indicações de Jejum: choque grave, POI ~ aguardar liberação equipe cirúrgica,
nos guidelines o tempo de jejum é de 12h-24h em cirurgia com manipulação de alças,
procedimentos, insuficiência respiratória, rebaixamento do nível de consciência sem via
aérea protegida, obstrução intestinal. Quando em jejum considerar deixar soro de
manutenção para evitar cetose com carga de 400kcal/dia. Exemplo: SG5% 500ml ± NaCl 20%
20ml EV 6/6h ou com SG10% 12/12h, de preferência em BIC.
Principais indicações de NPT: obstrução intestinal em alto risco nutricional, não usará TGI
por >7 dias, quando não consegue meta calórica com enteral. É necessário via central
exclusiva para NPT, cuidado com risco de ICS por fungos.
Considerar Terapia Laxativa: 48h sem evacuar, uso de opióides fortes, uso off label
profilático para e em alguns POs de cirurgias de coluna/cardíaca.
Iniciar com Bisacodil 5mg 24/24h, considerar associar Lactulose 30ml 8/8h, progredir até Bisacodil 5mg 12/12h +
Lactulose 30ml 4/4h. Caso refratário investigar obstrução, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, considerar clister
glicerinado. Irritativos como Bisacodil são a escolha para constipação por opioides, Osmóticos como Lactulose em
cirróticos. Tentar substituir drogas constipantes como opióides e Ondansetrona.
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Reposição de fluidos é um assunto polêmico na CM, existem diversas opiniões, geralmente
não tem muita diferença, principalmente com volumes <4-6L.
Cuidado com fluidos de horário esquecidos na prescrição, fluidos são como drogas, tem
efeitos colaterais graves se mal indicados. Sempre checar diurese, balanço hídrico e sinais
de congestão. Cuidado com cardiopatas e nefropatas: fazer fluidos em pequenas alíquotas.
Cuidado com as perdas insensíveis por vômitos, diarreia, febre e procedimentos.
Exemplo: numa laparotomia o paciente perde 20ml/kg na primeira hora, 15ml/kg na segunda e 10ml/kg/h após.
No geral os cristalóides são os fluidos de escolha para expansão volêmica e hidratação.

Ringer Lactato tem menos sódio, menos cloro, tem potássio, tem cálcio e é mais
“alcalinizante” do que é a melhor opção para a maioria dos casos. Exceto: Hipercalcemia e
Hipertensão Intracraniana. O principal efeito adverso do Soro Fisiológico 0.9% é acidose
hiperclorêmica. Existem soluções mais balanceadas ainda como o Plasmalyte® disponível
apenas para casos selecionados do nosso Centro Cirúrgico pelo alto custo.
Dentre os colóides o único utilizado na prática é a Albumina Humana. Suas duas
principais indicações são em algumas situações do paciente cirrótico e no choque séptico
após 30ml/kg cristaloide. Colóides sintéticos estão em desuso por provocarem muitos
efeitos adversos. Principais usos de Albumina em cirróticos: Profilaxia de SHR em paciente com
PBE D1 1.5g/kg/dia, D2 -, D3 1g/kg/dia; Cirrótico com LRA D1 1g/kg/dia, D2 1g/kg/dia, D3 em
diante 40g/dia até melhora; Paracentese >5L 8-10g/Litro Retirado; Paracentese <5L + LRA.
Analgesia
O controle álgico é muito importante e está associado com melhor desfecho respiratório,
menos delirium e mais conforto do paciente. Considerar comorbidades para escolha.
Geralmente associamos diversas classes para analgesia multimodal. Exemplo: Dipirona 2g
EV 6/6h + Tramadol 100mg EV 8/8h Lento + Paracetamol 40gts VO 6/6h + Morfina 2mg SN
Resgate. Em pacientes com muita dor podemos utilizar Solução de Morfina 1mg/ml em BIC.
Podemos associar Gabapentina 300mg VO de noite para auxílio modular dor. Evitamos AINEs
pelo risco de lesão renal e HDA. Dose máxima recomendada e principais efeitos adversos:
Dipirona EV Paracetamol VO Cetoprofeno EV Tramadol VO Tramadol EV Morfina EV
1g 4/4h 500mg 6/6h 100mg 8/8h 50mg 6/6h 100mg 6/6h 4/4h, sem dose máxima,
iniciar com 2mg 4/4h
Agranulocitose, Lesão hepática, Lesão renal, HDA. Náuseas, Mesmo que o VO, Náuseas, vômitos,
raríssimo. não exceder vômitos, mas menos constipação,
intoxicaçaõ com
4g/dia. constipação. potente.
bradipneia e RNC.
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Considere também outros sintomas como náusea, ansiedade e insônia. Principais drogas,
doses usuais e efeitos adversos para manejo destes sintomas:
Metoclopramida Dimenidrinato Ondansetrona Quetiapina
10mg EV/VO 8/8h 100mg VO 6/6h 8mg EV 8/8h 25-100mg VO 8/8h
Síndrome Extrapiramidal. Sonolência. Constipação. Sonolência.
Haloperidol Prometazina Midazolam Clonazepam
5-10mg IM SN 50mg IM SN 5-10mg IM SN 2-5 gotas VO SN
Neuroléptica Maligna, RNC. Sonolência, RNC. Sonolência, RNC. Sonolência, RNC.
Em casos refratários podemos utilizar antipsicóticos e corticoides como antieméticos.

Cuidado RNC com Midazolam/Clonazepam. Antídotos: BZP - Flumazenil, Opióides - Naloxone.
Sedation
Indicado temporariamente para procedimentos dolorosos/desconfortáveis. Diversas
maneiras possíveis de fazer, geralmente usamos 30-50% da dose analgesia/hipnose IOT.
Exemplo: Sedação para paciente 70kg sem comorbidades para EDA com 100mcg Fentanil +
50mg Propofol, com bôlus 20mg Propofol até efeito desejado. Monitorizar e observar
parâmetros respiratórios. Doses e diluições serão descritas no próximo tópico.
Sedação contínua está indicada para pacientes em VM. Nestes casos devemos objetivar
RASS -1 com paciente confortável. Vigiar hemodinâmica, sempre tentar desmame e realizar
despertar diário. Exemplo: Sedação de paciente 70kg sem comorbidades: Propofol 10mg/ml
5-10ml/h + Fentanil 50mcg/ml 2-3ml/h.
Sedação terapêutica tem alvo de RASS -5. Indicada para manejo de Hipertensão
Intracraniana, logo após IOT, P/F<150, Curarizados.
Thromboprophylaxis
Indicação: Pádua >4, quase todos os pacientes irão preencher este critério.
Contraindicação: Pqt<50k, sangramento, discrasia sanguínea, POI, pré-procedimento.
Heparina Não-Fracionada HNF na dose 5.000UI SC 12/12h ou 8/8h dependendo do
protocolo, tem antídoto Protamina 1U reverte 100U HNF, meia vida menor.
Heparina de Baixo Peso Molecular HBPM Clexane® 40mg 24/24h, contraindicado se
ClCr<30, melhor opção em grávidas e oncológicos, menor chance de HIT.
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Head Up Position
Cabeceira Elevada 30-45º previne aspiração e diminuí mortalidade. É controverso, mas
geralmente indicamos decúbito 0º na fase aguda AVCi.A posição de Trendelemburg pode
ser utilizada em alguns casos de choque refratário.
Ulcer Prophylaxis
Pressão em todo paciente que apresenta imobilidade. Prescrever Mudança de Decúbito de
2/2h, chegando até 1/1h em pacientes de alto risco.
Córnea em todo paciente IOT ou Rebaixado que não pisca adequadamente. Prescrever
Hipromelose Ambos os Olhos 1gt 6/6h.
Gástrica está indicada se Pqt<50k, RNI>1.5, rTTPA>2, VM por >48h, úlcera ou sangue no
TGI <1 ano, neurocrítico incluindo TRM, grande queimado. Ou na presença de dois dos
seguintes: sepse, UTI > 6 dias, >250mg Hidrocortisona/24h ou equivalente, AINEs, sangue
oculto TGI nos últimos 60 dias, história de úlcera ou sangramento TGI. Prescrever:
Omeprazol 20mg VO 24/24h ou Omeprazol 40mg EV 24/24h ou Esomeprazol 40mg EV 24/24h.
Não esquecer da profilaxia de PAVM em todo paciente IOT/TQT. Prescrever higiene oral com
Clorexidine TOP 15ml 8/8h.
Glycemic Control
Os estudos mais recentes não recomendam o esquema sliding-scale ~ se >X fazer Y. Mas
este é o protocolo geral das enfermarias e PS, estamos tentando corrigir isso com o tempo.
Exemplo: Insulina Regular 1U para cada 40 acima de 140 na Glicemia Capilar GC.
Paciente DM sem insulina na enfermaria: iniciar 0.3-0.5U/kg dividido em 50% NPH 50% R.
GC >180 0.15R/kg peso; acima 250 insulina em BIC. Acima 180 se grave já insulina BiC.
Paciente não DM na enfermaria devemos solicitar glicemia antes das refeições: 07:30,
11:30 e 17:30. Não prescrever GC 6/6h. Em pacientes com GC>140 em alguma ocasião
solicitar HbA1C, código no sistema HB1C. Se GC > 200 em mais de uma ocasião iniciar
esquema basal-bôlus com Dose Total Insulina DTI 0.5U/kg. Considerar 0.3U/kg em ClCr<60,
>70 anos ou disfunção hepática.
Exemplo: 0.5U/kg dividido 50% NPH e 50% Regular; NPH 1/3 07:30, 1/3 11:30 e 1/3 22:00 ~ antes do café e almoço e
bedtime; Regular 1/3 07:30, 1/3 11:30 e 1/3 17:30h ~ antes do café, almoço e jantar. Não corrigir glicemias
pós-prandiais, apenas pré: aplicar a dose prescrita + correção 1U para cada 40 acima de 140 na GC.
Ao desmamar corticoides, reduzir também a insulina para evitar hipoglicemia. Em geral

para cada 10mg de Prednisona, ou equivalente, diminuído, reduzir em 10% a DTI.
Via de regra sempre suspender antidiabéticos orais. Considerar reintroduzir 48h antes
da alta.
⚡
No doente hospitalizado não crítico o alvo é 140-180mg/dL. Na Terapia Intensiva é
claro que Glicemias >180 aumentam mortalidade, assim como hipoglicemia <70.
Iniciar Protocolo Insulina BIC se: GC≥250, Terceira GC fora de Alvo, GC≥180 em doente
instável. Protocolo disponível à frente.
Evitar Dispositivos
Dispositivos aumentam risco de infecções e complicações, sempre que possível devem
ser sacados e sua necessidade deve ser questionada diariamente. Principais indicações de
cada dispositivo:
Acesso Venoso Central Duplo Lúmen: Necessidade de DVA, falência de acesso periférico, necessidade de NPT, alguns
quimioterápicos, reposição agressiva de alguns eletrólitos, doente grave para coleta de SvcO2 e GAP CO2. Em caso de
falência podemos tentar periférico guiado por USG. Em casos selecionados podemos utilizar um PIC.
Acesso Venoso Central Shilley: Necessidade de hemodiálise, necessidade de expansão volêmica rápida em doente
grave, plasmaferese, leucoaferese.
Sonda Vesical de Demora: Lesão renal ou instabilidade com necessidade de quantificação de diurese/BH,
componente pós-renal como HPB e retenção urinária, hematúria. Considerar sacar com SVA SN.
Pressão Arterial Invasiva: Instabilidade hemodinâmica, choque grave com necessidade de altas doses DVA,
procedimento ou cirurgia de grande porte.
Sonda Nasoenteral: Incapacidade de alimentação VO adequada, SNG em pacientes com obstrução intestinal.
TOT: Insuficiência respiratória, RNC, procedimento ou cirurgia com anestesia geral.
Programar Desmame
Sempre que possível descalonar antibióticos e programar desmame de sedação e drogas
vasoativas conforme status clínico do doente permitir. Sempre considerar despertar diário.
Manter Drogas Ajustadas por Função Renal e Hepática

Manter drogas ajudadas pela função renal. Correções das drogas mais utilizadas serão
colocadas em tópico a seguir, também podem ser consultadas no item Renal Impairment do
UpToDate®. Evitar hepatotóxicos em hepatopatas. Lembrar que antibióticos devem ser
realizados em dose cheia nas primeiras 24h, independente da função renal. Estimar o
ClCr em pacientes com LRA pode ser uma tarefa difícil, visto que equações como CKD-EPI
são desenhadas para DRC. Devemos analisar a curva de Creatinina e o quadro clínico.
Lembrar de reconciliar medicamentos sempre que indicado.
Cuidado com Interações Medicamentosas. As principais classes associadas com interações
são: anti-HIVs, anti-TBs, Warfarina, Anticonvulsivantes, imunossupressores.
⚡
Exemplo - Caso Clínico
ID: IHL, 59 anos, mulher
AP: DRC 5D por DM/HAS, TX Renal doador vivo há 3 anos, CrBasal=1; DM2; HAS;
Hipotireoidismo; Etilista ocasional, refere estar bebendo 2 garrafas de “corote” por dia
devido a pandemia; Refere IH há 2 meses por ITU de repetição. P=70kg.
MUC: Prednisona 5mg VO 24/24h, Tacrolimus 8mg VO 12/12h, Micofenolato Mofetil 360mg
2cp VO 12/12h, LT4 100mcg VO 24/24h, Losartana 50mg VO 12/12h, Metformina 850mg VO
8/8h, Omeprazol 20mg VO 24/24h, Bactrim 400/80mg VO 24/24h
HPMA: Há 2 dias picos febris, urina escura, dispneia e sonolência. Nega outros sintomas,
refere boa aderência medicamentosa.
EF: PAM=48mmHg FC=130bpm TEC=5s SpO2=93%aa FR=28irpm; BRNF2T SS; Roncos
Esparsos, Giordano -
HD: Sepse Foco a/e ~ Pielonefrite? Pulmonar?
Exames Complementares: Cr=8 U=130 LactatoA=180 pH=7.02 BIC=12 pO2=61 pCO2=23
TC Tórax NDN U1 Infectada Hb=6.5 Leuco28.000 12% Bastões Pqt=43k INR=1.2 rTTPA=1.1
BB=4.5 BD=4, HMC e UCT Rolando, GC=300
Devido RNC e choque importante foi realizado na Emergência: 1L SF aberto, Iniciado
Noradrenalina 0.6mcg/kg/min em AVP, Vancomicina 2g + Meropenem 1g, Procedida IOT
sem intercorrências. Delta PP=16%, VCI=10mm variando 60%
Você está de plantão na UTI e recebe esta paciente. Realize a prescrição inicial.
1.Jejum. 13.Noradrenalina 4 amp + SG 234ml EV BIC ACM.

2.Fentanil 5amp Puro EV BIC ACM. 14.Ringer Lactato 500ml EV ACM.
3.Propofol 5amp Puro EV BIC ACM. 15.Bicarbonato de Sódio 150mEq + SG 5% 850ml EV
ACM
4.Cabeceira Elevada 30-45º.
16.Fisioterapia Respiratória.
5.Omeprazol 40mg EV 24/24h.
17.SVD + BH.
6.Hipromelose 1gt AO 6/6h.
18.Monitorização NI + PAI.
7.Clorexidine 15ml TOP 8/8h.
19. Após SNE: LT4 100mcg VO 24/24h.
8.Mudança Decúbito 2/2h.
20.CH 1U EV ACM.
9.Insulina R 100U + SF 100ml EV BIC.
21.Tiamina 300mg EV 8/8h.
10.Hidrocortisona 50mg EV 6/6h.
22.Meia Elástica.
11.Vancomicina 1g + 200ml SF em 60 min EV 12/12h.
12. Meropenem 1g + 100ml SF em 3h EV 8/8h.
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Após 24-48h e expansão volêmica adequada paciente segue em desmame de DVA, no
momento com PAM=63mmHg com Noradrenalina 0.07mcg/kg/min. Paciente mantém-se
anúrica com VCI=18mm VRP, Blue NDN, DeltaPP=8%. VM parâmetros mínimos. Em
desmame de sedação com RASS= -1 colaborativa. Passado SNE sem intercorrências. Sem
evacuar desde a entrada. GC=239
Novos exames: UCT E.coli ESBL, HMC BGN aguarda diferenciação; Cr=9, Hb=8.1
Leuco17.000 NDN Pqt=65k INR=1.2 rTTPA=1.32 Lactato=27 pH=7.23 BIC=19 Na=149 BB=1.2
BD=1.06
Realize a nova prescrição desta paciente.
1.Dieta Introdução 100ml SNE 3/3h. 11.Mudança Decúbito 2/2h.

2.Água Filtrada 50ml SNE 3/3h. 12.Insulina R 100U + SF 100ml EV BIC
3.Tramadol 100mg EV 8/8h. 13.Hidrocortisona 50mg EV 6/6h.
4.Dipirona 1g EV 4/4h. 14.Meropenem 500mg + 50ml SF em 3h EV 24/24h.
5.Metoclopramida 10mg EV SN. 15.Noradrenalina 8 amp + SG 218ml EV BIC ACM.
6.HNF 5kUI SC 12/12h. 16.Fisioterapia Respiratória.
7.Hipromelose 0.5% 1gt AO 6/6h. 17.Sacar SVD, Sacar PAi.
8.Cabeceira Elevada 30-45º. 18.LT4 100mcg VO 24/24h.
9.Omeprazol 40mg EV 24/24h. 19.Tiamina 300mg EV 8/8h.
Clorexidine 15ml TOP 8/8h.
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💡 Scores
- PAC: PORT Mortalidade na PAC I-V; IDSA 2007 Onde internar PAC; SmartCOP Pneumonia
Viral; SHORR Risco de PNM por S. aureus.
- TEP: PERC Afasta TEP; Hestia TEP em Casa?; PESI Mortalidade TEP; Wells Risco de TEP;
Sempre solicitar Troponina e BNP.
- Gastroenterologia: Child Gravidade e Mortalidade; MeldNa TX e para acompanhamento

diário; CLIF para ACLF; Bonacini para risco Cirrose; Maddrey + Lille para Alcoólica; Tokyio
Colangite/Colecistite; Ramson/APACHE Pancreatite, BISAP Mortalidade Pancreatite, CDAI
Atividade Crohn.
- Hematologia: MASCC e CISNE Neutropenia Febril, Khorana Profilaxia 1° TVP em

Oncológicos, Binet e RAI LLC, Cairo-Bishop Lise Tumoral, Padua Risco TVP.
- Cardiologia: CHA2DS2VASC risco TEV na FA; HAS-Bled Sangramento; HEART para

probabilidade SCA; TIMI/GRACE mortalidade SCA.
- Nefrologia: CKD-EPI para ClCr, McMahon preditor de mortalidade e LRA em paciente com
rabdomiólise.
- Neurologia / PQ: NIHSS para cálculo de déficit AVC, ABCD2 para risco de AVC em paciente
com AIT, Ciwa-AR para Abstinência Alcoólica, RASS para sedação na UTI.
- Miscelânea: qSOFA rastreio Sepse; SOFA diagnóstico de Sepse; CENTOR para avaliar se
faringite é bacteriana ou viral.
- Via Aérea: LEMON; Mallampati Via Aérea; Comarck-Lehane Laringoscopia.
- Pele: LRINEC diagnóstico precoce de fasceite necrotizante.
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⚡️ Reposição de Eletrólitos
Existe uma vasta ciência nas causas e manifestações dos distúrbios hidroeletrolíticos, aqui
resumimos as principais com uma abordagem terapêutica prática.
Hipocalemia
As causas mais comuns de hipocalemia são perdas TGI ou urinárias por vômitos, diarreia
ou terapia com diuréticos. Também pode ocorrer de maneira transitória por uma entrada
de potássio nas células. Sempre pesquisar hipomagnesemia associada.
Pode ter manifestações como fraqueza muscular e rabdomiólise, arritmias, alteração
renal e intolerância à glicose, geralmente associados à velocidade da instalação do
distúrbio e mais intensas em idosos, doença cardíaca ou usuários de Digoxina ou outros
antiarrítmicos. Considerar alvo de K = 4.0 mEq/L em cardiopatas.
As principais manifestações eletrocardiográficas incluem onda U, achatamento da onda T,
alargamento do QRS e fusão da onda T e U, como pode ser observado no traçado a seguir:
Manejo:
- K < 3.5 mEq/L: CVC 20mL KCl 19.1% + 250mL SF0.9% em 2h; AVP 20mL de KCl 19.1% +
500mL SF 0.9% em 4h.
- K < 2.5 mEq/L: CVC 40mL de KCl 19.1% + 500mL SF0.9% em 4h; AVP 40mL KCl 19.1% +
1000mL SF 0.9% em 6h.
- Casos leves assintomáticos com K > 3.0 mEq/L e TGI utilizável preferir reposição VO:
KCl Xarope 6%, 15mL = 12mEq K, dose usual: 10-20mL 8/8-6/6h; KCl Comprimido, 1cp =
6mEq K, dose usual: 1-2cp 8/8-6/6h. Podemos fazer a ampola de KCl 19.1% VO, considere
que 1ml = 2.5mEq de K e que 20mEq de K aumentam em 0.25mEq/L o K sérico, tem um
gosto horrível de água do mar estragada.
Concentração e velocidade máximas em AVP: 10mEq/100mL, 10mEq/h.
Concentração e velocidades máximas em CVC: 40mEq/100mL a 40Meq/h.
Em pacientes com hiperaldosteronismo primário podemos utilizar Espironolactona.
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Hipercalemia
A causa da hipercalemia geralmente não é aumento na ingesta, mas sim uma falha na
excreção renal por lesão renal ou hipoaldosteronismo. Outras causas são acidose
metabólica, deficiência de insulina, hiperglicemia, hiperosmolaridade, catabolismo, BBQs.
Descarte pseudohipercalemia. Cuidado com drogas que podem aumentar K: AINEs,
iECA/BRA e Espironolactona.
Pode cursar com paralisia muscular, alterações na condução cardíaca e arritmias.
Sintomas mais graves ocorrem geralmente quando K > 6.5-7.0mEq/L, mas podem ocorrer
com valores menores em casos mais agudos. Pode também causar ou intensificar acidose.
Todos os pacientes com hipercalemia devem ser avaliados com ECG imediatamente e
seriado. Principais achados eletrocardiográficos:
Manejo:
- Alteração no ECG indica estabilização de membrana miocárdica com Gluconato de
Cálcio 10% 10-20ml + SF0.9% 100ml em 10 minutos. Na indisponibilidade pode ser
substituído por CaCl2 ou ainda por salina hipertônica.
- Shift: Polarizante 100ml SG 50% + 10U Insulina R 4/4-6/6h; Beta-2-Agonista 10-20gt
Fenoterol 4/4h ou 200mcg Salbutamol. Podemos utilizar HCO3 150mEq + 850ml SG5% ou
1mEq/kg puro, principalmente se houver acidose relacionada, HCO3 8.4% tem 1mEq/ml,
cuidado com hipernatremia.
- Excreção: Furosemida 1-1.5mg/kg EV bôlus + 40-80mg EV 4/4h; Hemodiálise.
A melhor Furosemida para o paciente hipovolêmico é expansão com cristalóide.
Última escolha para remover K é resina trocadora Sorcal 30-60g + 100ml Manitol 10-20% 4/4-8/8h.
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Hiponatremia
Diagnóstico da causa da hiponatremia envolve avaliação do tempo de instalação (agudo
<48h), status volêmico do paciente, hiperglicemia associada (sempre calcular sódio
corrigido com MdCalc® ou outra calculadora), osmolaridade sérica. Existem ótimos
fluxogramas no UpToDate® para diagnóstico da causa de hiponatremia, às vezes pode ser
necessário complementar investigação com função renal, sódio e osmolaridade urinária.
Cuidado com pseudohiponatremia em pacientes com soro lipêmico. Cuidado com causas
exóticas como POI de cirurgias com uso de manitol/glicerol ou uso de imunoglobulina.
Consideramos grave Na < 120 mEq/L.
As principais manifestações clínicas são cefaléia, cansaço, letargia, náuseas, vômitos,
confusão mental, espasmos musculares; até manifestações graves como crises convulsivas,
rebaixamento do nível de consciência, coma e parada respiratória.
Correção exagerada, principalmente > 12mEq/L, pode causar desmielinização osmótica
que é um quadro gravíssimo e irreversível que ocorre tipicamente 2-6 dias após a correção.
Nosso alvo de correção é de no máximo 8 mEq/L. Caso ultrapasse esse valor devemos
considerar relowering o sódio e corrigir novamente em menor velocidade.
Manejo:
- Hiponatremia Aguda Sintomática ou Crônica + Sintomas Graves / Neurocrítico: 100ml
NaCl 3% em bôlus, podendo ser repetido até um total 3 doses em 30 minutos caso
permaneça sintomático. Caso não ocorra melhora dos sintomas considere outras causas.
- Hiponatremia Grave + Assintomáticos / Sintomas Leves: NaCl 3% em BIC 0.25ml/kg/h,
- Hiponatremia Leve-Moderada + Assintomático / Sintomas Leves: Tratar a causa base,
considerar restrição hídrica.
Para fazer NaCl 3% devemos adicionar 9/10 NaCl 0.9% + 1/10 NaCl 20%, Exemplo: 450ml SF0.9% +
50ml NaCl 20%.
Solicitar Na Sérico 6/6h.
Variação Sérica Na com 1L NaCl 3%: (513 − 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜) ⁄ (0,6 . 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
Considerar necessidade de dDAVP simultânea para evitar hipercorreção em pacientes com alto risco de
Desmielinização Osmótica.
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Hipernatremia
É comum em crianças, idosos e doentes que dependem de outros para ingesta hídrica.
Ocorre quando eletrólitos são absorvidos sem água ou quando água é perdida sem
eletrólitos. Causas comuns são: perda de fluídos TGI alto, sudorese, diarreia osmótica e
perdas urinárias por diabetes insipidus, DM, diuréticos de alça e osmóticos. Pode ocorrer
de maneira transitória após exercício intenso ou crises convulsivas ou de maneira
iatrogênica por administração de soluções hipertônicas. A causa deve ser pesquisada na
história ou complementada com osmolaridade urinária e outros exames.
As manifestações clínicas decorrem do movimento da água para fora do cérebro,
diminuindo o volume cerebral. Agudamente pode ocorrer sangramento
intraparenquimatoso, HSA, desmielinização e déficits irreversíveis. O paciente pode se
apresentar com letargia, irritabilidade, crises convulsivas e até coma, geralmente quando
Na > 158 mEq/L, sendo valores > 180 mEq/L altamente preditores de mortalidade.
Cronicamente o cérebro possui mecanismos adaptativos e estas manifestações são menos
frequentes.
Consideramos crônica quando >48h. A grande maioria dos pacientes tem hipernatremia
crônica, mesmo quando apresentam piora neurológica aguda. Os quadros agudos estão
associados à intoxicação por sal, diabetes insipidus que não foi adequadamente hidratado,
pacientes recebendo tratamento para hiperglicemia grave.
Manejo:
- Crônica: SG5% 1.35ml/kg/h com alvo de diminuição Na é de 10mEq/L em 24h. Para que
este esquema seja efetivo devemos repor as perdas volêmicas do paciente como vômitos
e diarreia.
- Aguda: SG5% 3-6ml/kg/h com dosagem Na 3/3h até Na145mEq/L, então diminuir para
1ml/kg/h até Na = 140mEq/L. Alvo de diminuição de 1-2 mEq/L por hora.
Em caso de hiperglicemia considerar SG 2.5%.
Podemos aumentar água livre na SNE até 250ml 3/3h e associar Tiazídicos.
Pacientes com diabetes insipidus central necessitarão de Desmopressina.
Déficit de Água Livre = 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔). 0,6 .[(𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 /140 ) − 1].
Variação do Na com 1L NaCl 0.45% = (𝑁𝑎 𝑠𝑜𝑙𝑢çã𝑜 − 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜)/ (𝐻2𝑂𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 + 1).
NaCl 0,45% = 23mL NaCl 10% + 477mL NaCl 0,9% = 77Meq/L.
Não exceder uma taxa de correção de 12 mEq/L em 24h.
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Hipocalcemia
As principais manifestações clínicas da hipocalcemia são hiperexcitabilidade neural
(parestesias, espasmos, Trousseau, Chvostek, convulsões, laringoespasmo e
broncoespasmo), alterações cardíacas (prolongamento QTc, hipotensão, insuficiência
cardíaca e arritmias) e papiledema. Cronicamente pode cursar com parkisonismo,
demência, alterações de pele e dentes, dentre outros. Exemplo de ECG com QTc
prolongado.
O diagnóstico deve ser confirmado. O Cálcio Iônico é o mais fidedigno quando realizado
com protocolo correto, contudo quando a amostra demora para ser processada, devemos
preferir o Cálcio Total corrigido pela Albumina. O CaI da gasometria arterial é o íon menos
confiável desse exame.
As principais causas de hipocalcemia são divididas de acordo com o PTH sérico. Quando
PTH está baixo pensamos em causas de hipoparatireioidismo: genéticas, pós-operatório de
cirurgias de pescoço, autoimune, infiltrações de paratireoide, fome óssea e HIV. Quando o
PTH está alto pensamos em outras causas com um hiperparatireoidismo compensatório:
deficiência de vitamina D, resistência ao PTH (incluindo hipomagnesemia), doença renal,
hiperfosfatemia, lise tumoral, pancreatite aguda, metástases osteoblásticas, alcalose
respiratória aguda e sepse.
Além disso, lembrar das principais drogas associadas à hipocalcemia: bisfosfonados,
Calcitonina, Denosumabe, Cinacalcet, Citrato, Foscarnet, Fenitoína.
Manejo:
- CaI < 0.8 mmol/L / CaT < 7.5 mg/dL ou Sintomas Graves: 20mL Gluconato de Cálcio 10%
+ 100mL de SF0.9% em 1h.
- Hipercalcemia Grave Sintomática Refratária: 100ml Gluconato de Cálcio 10% + 250ml
SF0.9% em BIC iniciar 10ml/h e ir titulando com dosagem Ca 4/4h.
- Hipercalcemia Leve + Sintomas Leves: Cálcio VO.
Sempre dosar e corrigir hipomagnesemia caso presente.
No DRC o objetivo é corrigir a Hiperfosfatemia e deficiência de vitamina D.
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Hipercalcemia
Este distúrbio pode causar diversas manifestações em diversos sistemas. Renal: poliúria,
polidipsia, nefrolitíase, nefrocalcinose, ATR distal, diabetes insipidus nefrogênico, lesão
renal; TGI: anorexia, náuseas, vômitos, pancreatite, íleo e constipação, úlcera péptica;
Musculoesquelético: fraqueza, dor óssea, osteopenia, osteoporose; Neurológico: confusão,
fadiga, rebaixamento, coma; Cardiovascular: encurtamento do intervalo QT, bradicardia e
hipertensão. A intensidade dos sintomas está associada a calcemia: leve CaTc<12mg/dL,
moderada CaTc12-14mg/dL e grave CaTc>14mg/dL.
Para fazer diagnóstico etiológico devemos confirmar a dosagem e coletar PTH, fósforo e
vitamina D. Devemos separar em PTH dependente ou independente. PTH Dependente:
Hiperparatireoidismo Primário e outras causas genéticas. PTH Independente:
Hipercalcemia da Malignidade (por PTHrP, aumento de hidroxilação de vitamina D e
metástases osteolíticas), intoxicação por vitamina D e doença granulomatosa (com
aumento de hidroxilação de vitamina D). Além disso lembrar de medicamentos: Tiazídicos,
Lítio, Teriparatide, intoxicação vitamina A, Teofilina. Existem outras causas exóticas como
Hipertireoidismo, Acromegalia, Feocromocitoma, Insuficiência Adrenal, Imobilização, NPT e
Síndrome Leite-Álcali.
Manejo:
Devemos tratar no hospital CaTc>14 ou 12-14 com sintomas.
- Expansão volêmica com SF0.9% 200-300ml/h inicialmente com alvo de débito uriário de
100-150ml/h, cuidado com congestão.
- Furosemida está indicado apenas caso ocorra congestão com a hiperhidratação, não
sendo utilizada de rotina.
- Geralmente não temos Calcitonina disponível em nosso serviço.
- Complementar com bisfosfonato: Ácido Zolendrônico 4mg em 15 minutos é a primeira
escolha, podemos também utilizar Pamidronato 60mg em 2h. Caso haja acometimento
renal com Cr>4.5mg/dL devemos administrar doses reduzidas ou com tempo de infusão
prolongado: Ácido Zolendrônico 4mg em 30-60 minutos ou Pamidronato 30-45mg em 4h.
- Prednisona 20-40mg/dia ou equivalente está indicada quando a causa da hipercalcemia
for linfoma ou doença granulomatosa.
- Em casos refratários podemos utilizar Denosumab ou considerar diálise com dialisato
pobre em cálcio.
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Hipomagnesemia
É um distúrbio comum que acomete ~12% dos pacientes internados, chegando até ~65%
nos pacientes em UTI. As principais manifestações clínicas são hiperexcitabilidade neural,
fraqueza, convulsões, coma, alargamento do QRS e PR, diminuição da onda T, arritmias,
alterações no metabolismo do cálcio e hipocalemia.
As principais causas estão associadas a perdas renais ou TGI. Renais: diuréticos tiazídicos
ou furosemida, aminiglicosídeos, anfotericina, expansão volêmica, DM descompensado,
etilismo, hipercalcemia e disfunção tubular. TGI: diarreia e disabsorção, uso de IBPs,
pancreatite aguda e doenças genéticas.
Manejo:
- Magnésio < 1.6 mg/dL + Assintomático: MgSO4 10% 20ml + SF0.9% 100ml em 1-2h.
- Magnésio < 1.6 mg/dL + Sintomático ou < 1.0 mg/dL: MgSO4 10% 20ml + SF0.9% 100ml
em 15 minutos + MgSO4 10% 60ml + SF 0.9% 300ml em 24h.
Descrevemos acima a velocidade máxima segura de infusão, mas sempre que possível prolongar o
tempo de infusão pois altas taxas de infusão podem causar hipermagnesiúria paradoxal e prejudicar a
reposição.
Magnésio é um íon predominantemente estocado no meio intracelular, considerar fazer 1-2 dias de
reposição EV após normalização e 4-5 dias de reposição VO para evitar recorrência.
O clearence renal de magnésio é determinado basicamente pelo débito urinário.
Espironolactona pode diminuir as perdas renais de potássio.
Cuidado com intoxicação iatrogênica em pacientes com disfunção renal.
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Hipermagnesemia
As principais causas de hipermagnesemia são disfunção renal, infusão iatrogênica de
magnésio (principalmente em grávidas com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia), ingesta de
laxantes com magnésio, enemas de magnésio, hiperparatireoidismo, CAD, lise tumoral.
O quadro clínico está associado com a intensidade da hipermagnesemia. O mais comum é
toxicidade neuromuscular com diminuição dos reflexos osteotendíneos, sonolência. Pode
ocorrer também bradicardia com BAVT e alterações ECG como alargamento QRS e do QT;
hipocalcemia por inibição do PTH, náuseas, vômitos, flushing.
Manejo:
- Evitar intoxicação, com cuidado especial em pacientes com disfunção renal.
- Sem disfunção renal: cessar agente causador, considerar expansão + Furosemida.
- Com disfunção renal ClCr 15-45: cessar agente causador, expansão + Furosemida.
- Com disfunção renal ClCr<15: considerar Hemodiálise. Enquanto aguarda, Cálcio EV
100-200mg de Ca Elemental em 5-10 minutos. Caso tenha diurese expansão +
Furosemida.
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Hipofosfatemia
As principais causas de hipofosfatemia são realimentação, alcalose respiratória aguda,
fome óssea, ingesta ou absorção inadequada, esteatorreia, deficiência de vitamina D,
hiperparatireoidismo, algumas drogas e remoção por hemodiálise.
Geralmente causa sintomas quando P < 1.0 mg/dL. No doente crítico pode causar
diminuição do ATP intracelular com encefalopatia, insuficiência cardíaca, fraqueza
muscular (incluiondo o diafragma), miopatia proximal, disfagia e íleo. Em casos extremos
pode causar rabdomiólise que pode mascarar a própria hipofosfatemia. Cronicamente
alteram o metabolismo ósseo e do cálcio.
No contexto hospitalar indicamos reposição apenas quando sintomático. Sempre que
possível optar por reposição VO. A Reposição EV pode ser perigosa e tem como principais
efeitos adversos hipocalcemia, precipitação de Ca-P com LRA e arritmias.
Manejo:
- P > 1.25 mg/dL: 0.08-0.24mmol/kg em 6h, dose máxima 30mmol.
- P < 1.25 mg/dL: 0.25-0.5mmol/kg em 8-12h, dose máxima 80mmol.
Exemplo: Paciente 70kg com P < 1.5 mg/dL: 1-2 Ampolas Fosfato de Potássio + 500ml SF 0.9% em BIC
em 6h.
Hiperfosfatemia
As principais causas de hiperfosfatemia são: lise tumoral, rabdomiólise, medicações,
intoxicação por vitamina D, CAD, acidose lática, LRA, DRC, além de outras causas exóticas.
Cuidado com pseudohiperfosfatemia.
Causa sintomas por causar uma hipocalcemia associada.
Manejo:
- Função renal preservada: aumentar excreção com aumento do débito urinário com
hidratação.
- Função renal prejudicada: hemodiálise pode ajudar a remover o excesso de P.
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Eletrólitos e Osmolaridade Urinária
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🧠 Mnemônicos
Causas Hepatopatia Causas Eosinofilia Indicação Diálise Urgência
Álcool/Autoimune Parasitoses Acidose
Budd-Chiari Aspergilose Eletrólitos
Cobre Neoplasia Hematológica Principais: K+ e Ca2+
Intoxicação por Dialisável

Deficiência Alfa-1-AT Ascaris
Principais: Lítio, Alcoóis, Metformina, AAS, BBQ
Esteato-Hepatite Não-alcoólica Churg-Strauss Atenolol, Dabigatrana
Ferro Álcool Overload - Hipervolemia
Hepatites Virais Uremia
Causas Pancitopenia Causas Crise Convulsiva Causas Perda Consciência

Paroxística Noturna Vascular Hipóxia/Hipoglicemia
Aumento do Baço Aneurisma, Isquemia e Hemorragia
Epilepsia
Neoplasia Hematológica Infecção
Ansiedade
Meningite, Encefalite e Abscesso
Calazar
Desordens do Tronco
Trauma
Invasão Medular
Heart Attack
Tóxicos
Autoimune
Embolismo
Outros Metabólico
Hipoglicemia, Hiponatremia, Hipomagnesemia,
Aórtica Estenose
Perdas Nutricionais Hipóxia
Ritmo Anormal
Exposição à Radiação Idiopática
Taquicardia
Infecções Neoplasia
HBC, HBV e HIV Vasovagal
Siquiátrico
Anemia Aplásica Eletrólitos
Síndrome Mielodisplásica Situacional
Não esquecer de má adesão
medicamentosa em Subclávia Roubo
epilépticos. ENT causes
Low RVS
Seio Carotídeo
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Causas Dessaturação IOT Clínica Mieloma Múltiplo Causas Hiponatremia
Displacement Old Age
Euvolêmica
Obstruction Calcium Elevado Renal Tubular Acidosis
Pneumotórax Renal Addison
Equipamento Anemia Tireoide
Rigidez Fentanil Bone Lytic Lesions SIAD
Dont Be a DOPER!
Causas Delirium Drogas Associadas a NIA Drogas SCA

Drugs Sulfonamida Morfina
Eletrólitos Meticilina Oxigênio
Lack of Drugs, Ampicilina Nitratos
Intracraniano Rifampicina AAS
Redução Sensório Tiazídicos BBQ
Infecção IECA
Urinário/Fecal Cimetidina Clopidogrel
Miocárdio Alopurinol Heparina
NSAIDS - AINES Estatinas
Indicações TC antes LCR Lógica Pré-IOT Preditores de Máscara

Focal Neurological Deficit Sucção
Laríngea Difícil
Alteração Estado Mental Tools IOT Restrição Pulmão/Boca
Imunosupressão Oxygen Source Obstrução
Lesões e Convulsões Posicionar Disruptes/Dicortes Airway
Monitor Short thyreomental
Ajuda/AMBU/Airway
IV Acess
Drugs
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Preditor Via Aérea Difícil Preditor BVM/Ambu Difícil Causas Hemoptise
Look Externaly Radiation/Restriction Bronquite/Bronquiectasia
Impressão Externa Asma, DPOC, EAP
Aspergilose/Autoimune
Evaluate 3-3-2 Obstrução/Obesidade
TB
> 3 dedos boca → 3 dedos queixo → 2 dedos Incluindo SAHOS
tireoide-pescoço Tumor
MaskSeal/Mallampati/Male
Mallampati Lung Abscess
Age>55a
Obstrução/Obesidade Embolia
No Teeth
Neck Mobility Cystic Fibrosis/Coagulopatia
Causas Pancreatite Aguda Acidose Metabólica com Acidose Metabólica com

Idiopathic
AG Aumentado AG Normal
Gallstones Metanol Hiperalimentação
Ethanol Uremia Acetazolamida
Trauma Diabetic KA/Alcoholic KA Renal Tubular Acidosis
Steroids Paraldeído Diarreia
Malignancy/Mumps Isoniazida Uretero-pelvic shunt
Autoimune Lactic Acidosis Pós-hipocapnia
Scorpion/Spider Etilenoglicol/Metanol Spironolactone
Hyperlipidaemia/Ca+2/PTH Rabdomiólise/LRA
ERCP - CPRE Salicylates
Drugs
Alcalose Metabólica Acidose Respiratória Alcalose Respiratória

Aguda
Contração CNS Disease
Licorice CNS Depression
Hypoxia
Drugs/CVA
Endo Conn, Cushing e Bartter
Anxiety
Airway Obstruction
Vômitos
Mech Ventilators
Miopatia
Excesso de Álcali
Progesterone
Refeeding Alkalosis PNM/Edema Pulmonar
Salicylates/Sepsis
Pós-hipercapnia Hemo/pneumotórax
Diuretics
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💧 Suporte Transfusional & Coagulação
Prescrição de Hemoderivados
Hemoderivado Indicações Dose
Concentrado Hb < 7.0g/dL, Em geral, 1CH

Hemácias Hb 7.0-9.0g/dL Cardiopatia Isquêmica. aumenta a Hb
em 1g/dL.
Outros alvos em anemia aguda, reserva para procedimentos.
Cuidado com transfusão maciça: hipocalcemia + alcalose.

Reposição Ca: Gluconato 10-20ml ou Cloreto 2-5ml EV a cada
500ml sangue.
Pool Plaquetas Pqt < 10k/mm³. 1U/10kg

Pqt < 20k/mm³ + Infecção; Pqt < 50k/mm³ + Procedimento com Máximo 6U.
Risco; Pqt < 100k/mm³ Neurocirurgia / Oftalmológica.
Em PTI só transfundimos apenas na vigência de sangramento

ativo ameaçador à vida, SNC ou ocular.
Plasma Coagulopatia. 10-20ml/kg

Fresco Congelado O alvo INR depende do procedimento a ser realizado e Checar tabela INR
sangramento ativo. inicial x INR alvo.
Crioprecipitado Doença de von Willebrand e Deficiência Fator XIII. 1U=10-20ml

Contém F VIII, FXIII, FvW, fibrinogênio e fibronectina. 1U/10kg.
Complexo Reversão de alguns NOACs, intoxicação grave por Depende do

Protrombínico cumarínicos. Fabricante.
Contém os fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX e X. (Quanto é Behring, Baxer.
2+7? 9! Parabéns tirou 10).
Filtrado: Filtra leucócitos e diminui sensibilização HLA e reação febril não hemolítica. Indicações: Transfusões
múltiplas, candidatos a Transplante, CMV negativo, imunossuprimidos.
Irradiado: Reduz proliferação de linfócitos T e previne doença do enxerto versus hospedeiro. Indicações:
Imunossuprimidos, transplante, RN delicados, doadores aparentados.
Hemácias Fenotipadas: Identificação de outros antígenos além do ABO e Rh, como Kell e Duff, priorizando os mais
imunogênicos, reduz alossensibilização e reações transfusionais. Indicação: Politransfusão, ex: Falciformes.
Hemácias Lavadas: Retirada de proteínas circulantes, complemento e citrato de potássio; previne reações alérgicas
graves. Indicações: Hipercalemia, hipocalcemia, reações alérgicas, deficiência de IgA.
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Cascata de Coagulação e Reversão
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Tromboelastograma
Ajuste Enoxaparina por antiXa
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🦠 Profilaxia de Infecções Oportunistas
Imunossuprimido Hematológico
Anti-bacteriana com Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h em alto risco de neutropenia,
neutropenia profunda ou prolongada.
Anti-fúngica com Fluconazol 400mg VO 24/24h em neutrófilos < 500/mm³, alto risco de
neutropenia febril, QT intensiva, considerar em LLA/LMA e LLC em uso de Fludarabina.
Voriconazol 200mg VO 12/12h em neutropenia profunda ou prolongada.
Anti-pneumocistose com Bactrim 800/160mg VO 3x/semana em LLA, MM, pós TMO,
alguns esquemas QT, Prednisona >20mg/dia por >4 semanas.
Anti-herpes com Aciclovir 400mg VO 12/12h em QT indução leucemia, TMO.
Anti-hepatites com Entecavir 0.5mg VO 24/24h durante algumas imunossupressões se
antiHBC + / HBsAg +; Tenofovir 300mg VO 24/24h durante algumas imunossupressões se
antiHBC + / HBsAg -.
Imunossuprimido HIV
CD4<200/mm³: anti-Pneumocistose com Bactrim 800/160mg VO 24/24h.
CD4<100/mm³: anti-Toxoplasmose com Bactrim 800/160mg VO 24/24h.
CD<50/mm³: anti-MAC com Azitromicina 1200mg VO 1x/semana ou Claritromicina 500mg
VO 12/12h. Cuidado interação Claritromicina com Efavirenz e Atazanavir.
PPD>5mm, contato TB ou RX com Cicatriz: anti-TB com Isoniazida 5-10mg/kg/dia
máximo 300mg VO 24/24h + Piridoxina 50mg VO 24/24h por 6 meses
Não é indicada de rotina profilaxia primária para CMV, Herpes, HPV, Histoplasma e Criptococco.
Imunossuprimido Transplantado ou Reumatológico

Lógica geral de manejo de paciente em terapia ISS crônica que chega ao PS com infecção
aguda: caso estável manter ISS e solicitar avaliação do especialista, caso instável suspender
ISS e prescrever Hidrocortisona 50mg EV 6/6h (dose choque séptico) até avaliação
especialista.
Além disso, Bactrim 400/160mg VO 24/24h por pelo menos 6 meses em todos os
transplantados renais em ISS.
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💔 Algoritmos ACLS
PCR Intra-Hospitalar Adulto
⚡
PCR em Covid19 Suspeito/Confirmado
⚡
Bradicardia com Pulso
Taquicardia com Pulso
⚡
ATLS
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⚡ Choque
Choque é definido como uma falha na perfusão tissular adequada. Não necessariamente
significa PAM < 65mmHg, mas podemos considerar este valor na maioria dos casos. Cada
tipo de choque tem um perfil hemodinâmico, causas e tratamentos próprios. Identificação
correta e tratamento agressivo são importantes devido à alta mortalidade associada.
Muitos pacientes têm um ou mais choques associados. Sempre devemos lembrar e tratar
os componentes da seguinte equação para identificar o(s) componente(s) alterado(s):
𝑃𝐴𝑀 = 𝑅𝑉𝑆 𝑥 𝐷𝐶 em que, 𝐷𝐶 = 𝑉𝑆 𝑥 𝐹𝐶

Análoga ao U = R x i da física elétrica; VS depende da pré-carga, pós-carga e contratilidade. miocárdica.
PAM = Pressão Arterial Média = (2PAS+PAD)/3; RVS = Resistência Vascular Sistêmica; DC = Débito Cardíaco; VS = Volume Sistólico; FC = Frequência Cardíaca.
Achados de POCUS e Perfis Hemodinâmicos
Além de POCUS, os principais parâmetros disponíveis nas nossas UTIs são:
Hiperlactatemia: Parâmetro microhemodinâmico que sugere má-perfusão tissular.

Cuidado com causas de hiperlactatemia tipo B como uso de Beta-2-agonistas, hepatopatia, linfoma.
RNC, Lesão Renal, Anúria, Extremidades Frias: Sugestivos de hipoperfusão orgânica.

SvO2 < 70%, GAP CO2 >6: Sugestivos de baixo débito cardíaco, seja por falência de bomba ou por hipovolemia.
Em alguns casos de falência microvascular grave o SvO2 pode estar falsamente aumentado.
Diâmetro de VCI: Pequenos diâmetros com alta variabilidade inspiratória sugerem baixas PVCs o que pode estar
associado com hipovolemia. Diâmetro >21mm com baixa variabilidade sugere alta PVC o que pode ser compatível
com hipervolemia e congestão, mais detalhes na parte de POCUS.
Pouco valor isolada, paciente precisa estar IOT controlado, cuidado com causas que falseiam PTX, TEP, falência VD.
Delta PP >13%: Sugere responsividade a volume, principalmente >17%.

Paciente precisa estar IOT controlado bem acoplado.
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Classificação
Manejo Inicial
Enquanto a causa é identificada e os exames complementares obtidos, devemos
monitorizar o paciente e solicitar ajuda de outros médicos, chefes e equipe multidisciplinar.
Enquanto pensamos no tratamento da causa específica, nosso primeiro raciocínio deve ser
ABC:
Airway: Devemos avaliar a capacidade do paciente de proteger a via aérea, em casos de
instabilidade hemodinâmica considerar ventilação invasiva.
Breathing: Suporte com O2 com SpO2 alvo de 92-94% no geral, 90-92% SCA/AVC e 88-90%
em DPOCs.
Circulation: Obter um acesso venoso calibroso 14-18 e, quando indicado, realizar
imediatamente ressuscitação volêmica 20-30ml/kg de cristalóide aberto, não devemos ser
muito conservadores mesmo em cardiopatas e nefropatas com indicação. No choque
refratário sempre lembrar de corrigir acidose e hipocalcemia, além de considerar
insuficiência adrenal associada. Geralmente indicamos também um acesso central, mas a ausência deste
não deve atrasar as medidas nem uso de drogas vasoativas, que podem ser feitas em até 4-6h em veia periférica.
Exames Complementares Gerais: ECG, RX Tórax no Leito, Hemograma, PCR, Eletrólitos,

Função Renal, Função Hepática, Coagulograma, D-Dímero, Troponina, BNP Gasometria
Arteiral e Venosa Central.
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Após diagnóstico inicial devemos tomar medidas para o tratamento da causa suspeita:
Anafilaxia: Epinefrina 0.3mg 1:1000 IM vasto lateral repetido a cada 5-15 minutos
conforme necessário, além de suspender agente causador. Além disso podemos utilizar
Difenidramina 25-50mg EV, Salbutamol 200mcg IN, Metilprednisolona 2mg/kg EV.
Pneumotórax Hipertensivo: Punção de alívio com Toracostomia de urgência com jelco
14-16 no 2º-3º EIC com drenagem após.
Tamponamento Pericárdico: Pericardiocentese de urgência. Exceto em casos de
dissecção aórtica ou rotura miocárdica.
Hemorragia: No trauma avaliação com FAST USG com indicação de cirurgia caso
necessário. Em outros casos TC com Contraste pode ajudar a identificar o foco. Devemos
estabilizar o paciente com cristalóide e hemoderivados, evitando vasopressores.
Arritmias: Seguir protocolo ACLS. Identificar causas como hipocalemia, acidose, sepse,
TEP, SCA, toxinas.
Sepse: Além de ressuscitação volêmica está indicada antibioticoterapia de amplo espectro.
Devemos realizar cobertura para Gram-positivos com Vancomicina. A cobertura para Gram-negativos
depende do contexto: Caso haja baixo risco de Pseudomonas associamos uma das seguintes: Ceftriaxone,
Cefotaxima, Cefepime, Tazocin, Meropenem. Caso haja risco de Pseudomonas devemos associar dois
agentes antipseudomonas: Quinolona, Aminoglicosídeos, Tazocin, Cefepime, Ceftazidima. Onde temos
muitos organismos MDR, em pacientes que já estão em UTI >48h ou que são sabidamente colonizados
por MDR o esquema deve cobrir BGNs MDR como KPC / Acinetobacter, para isso utilizamos Meropenem +
Amicacina ou Polimixina B a depende do perfil de resistência da unidade e foco.
Cardiogênico por SCA: Iniciar antiagregação, anticoagulação, obter angioplastia precoce e
considerar balão intraaórtico ou outros LVADs. Pacientes com IAMSSST podem se
beneficiar de iIIb/IIIa.
Cardiogênico por Insuficiência Aórtica ou Mitral Aguda: ECOTT de urgência para avaliar
necessidade de cirurgia cardíaca.
Dissecção de Aorta Ascendente: ECOTT / AngioTC de urgência para avaliar necessidade
de cirurgia cardíaca.
TEP com Instabilidade: Trombólise após diagnóstico com AngioTC. Caso seja inseguro
realizar AngioTC podemos fazer um diagnóstico presuntivo com POCUS.
Crise Adrenal: Dexametasona 4mg EV.
Em muitos casos precisaremos iniciar uma droga vasoativa para obter estabilidade hemodinâmica. A
melhor droga inicial depende da causa, mas geralmente são: Agente Adrenérgico: Norepinefrina com
uma dose inicial 8-12mcg/kg/min. Agente Inotrópico: Dobutamina com uma dose inicial de
0.5-1mcg/kg/min ou até 2.5mcg/kg/min em casos graves. A dose deve ser titulada de acordo com a
resposta clínica de PAM, débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica. Em geral o alvo é
PAM=65mmHg. No choque distributivo, em geral a segunda droga após Noradrenalina é a Vasopressina.
Discutiremos em outro tópico detalhes das outras drogas vasoativas.
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Gasometria Arterial & Parâmetros Hemodinâmicos
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Farmacologia e Fisiologia UTI
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🖲️ POCUS
Modo M analisará feixe linear de imagens ao longo do tempo, otimizar imagens com DLE e
respiração, no cardíaco índex à E da tela, profundidade ECO 12-18cm, Fluxo que se aproxima é
vermelho e se afasta azul.
Golden Spiral / Golden Circle
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Janelas Básicas
Paraesternal Eixo Longo Paraesternal Eixo Curto

Linha Paresternal E com Índex Ombro D 11h no 2-3 EIC, Linha Paresternal E com índex ombro E 2h na mesma altura
quando VM 4-5 EIC. Eixo Longo, angular o probe no sentido AP para obter cortes
transversais do coração.
Observar: tamanho câmaras esquerdas, comparação AE/AO, Observar: função sistólica global e segmentar qualitativa VE,
diferenciar derrame pericárdico de pleural que não respeita a relação VD/VE na altura dos papilares e abaulamento/retificação
aorta, diâmetro VSVE, color grosseiro de Mi/Ao, pericárdio. SIV.
Apical 4 Câmaras Subcostal
Ictus com Índex Braço E 3h, geralmente 5-6 EIC, lembrar Subxifóide um pouco para E com Índex Braço E 3h.
para diferenciar VD de VE que inserção tricúspide é mais
apical que mitral. Bascular anterior para 5 Câmaras: para
ver Valva Aórtica e Via de Saída VE - VSVE.
Observar: Função e tamanho VD, função e tamanho VD, derrame

Observar: Tamanho das 4 cavidades, função sistólica VE pericárdico. Posso também avaliar VCI.
global e segmentar, função sistólica VD, relação VD/VE
cinética SIV, valvopatias grosseiras. No 5 Câmaras medir o
fluxo da VSVE com integral velocidade-tempo com cálculo VS
e DC, função valvar aórtica.
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Função VE/VD e Pericárdio
Função Sistólica VE
Geralmente não calculamos FE no POC, mas matematicamente é definida como FE = (VDF -
VSF) / VDF e seus valores são:
● Normal 55-75%
● Disfunção Leve 41-54%
● Disfunção Moderada 30-40%
● Disfunção Grave <30%.
Os principais métodos são Teichholz que superestima FEVE se função segmentar e
Simpson que faz análise volumétrica, sendo o mais acurado, prejudicado se arritmia ou
pouca definição endocárdio.
A FE é uma medida que perde um pouco o valor no contexto de avaliação POC pois ela é
muito dependente da pré e pós-carga. FE não significa Débito Cardíaco e esses parâmetros
devem ser avaliados em conjunto.
No POCUS algumas coisas podem ajudar na avaliação grosseira da FE:
● Achado de Kissing Walls significa FE>70%.
● Avaliação da aproximação das paredes
em cada janela, pode ajudar colocar o
cursor no centro da cavidade no
paresternal eixo curto.
● MAPSE Mitral Annular Plane Systolic
Excursion: Medida no Modo M da
variação do anel mitral a cada ciclo
cardíaco. Bom VPN quando estou em
dúvida se há disfunção cardíaca. >10mm
infere FE>55%, <8mm infere FE<50%.
Função VD e Sinais Hipertensão Pulmonar

Muitas vezes entendemos Falência de VD e HP como sinônimos, mas não são. Essas
condições podem ser causa uma da outra, ocorrer separadamente ou em conjunto.
● Principais Causas de HP: HP primária, Cor-pulmonale, Hipóxia, TEP, VM.
● Principais Causas de Falência VD:
○ Todas as causas de HP.
○ Disfunção Contrátil VD: Infarto, miocardiopatia, miocardite, doenças
pericárdicas.
○ Sobrecarga Volume VD: Shunt importante, valvopatia tricúspide ou pulmonar
grave.
O aumento de VD no POCUS é indicativo de sobrecarga desta câmara. A avaliação da
função contrátil do VD é mais complexa devido ao formato semilunar desta câmara é difícil
estimar sua FE, por exemplo. Podemos analisar o VD nas janelas Paraesternais com
atenção especial ao SIV. O TAPSE é similar ao MAPSE descrito anteriormente. O achado de
Sinal de McConnell, hipercinesia apical VD em relação às bases, pode sugerir HP aguda,
apesar de estudos recentes indicarem baixa acurácia desde achado.
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Para avaliar sinais de HP devemos analisar refluxo tricúspide e VIC. A medida do refluxo
tricúspide com estimativa de PSAP não é realizada de rotina no POCUS, sendo realizada
geralmente apenas no ECO. Achado de VCI >21mm e <50% variabilidade prediz PVC
elevada.
Pericárdio e Tamponamento
O diagnóstico de tamponamento é clínico mas pode ser amparado por achados POCUS. A
repercussão hemodinâmica do derrame pericárdico está associada com a velocidade em
que o derrame se instalou.
Lembrar da fisiologia: na inspiração espontânea ocorre diminuição da pressão
intratorácica, aumento do retorno venoso sistêmico, aumento do DC VC, diminuição
pré-carga VE, diminuição DC VE e diminuição PA pois o sangue fica mais represado no tórax
neste momento. O tamponamento exacerba essa fisiologia e ocorre queda >10mmHg PAS
na inspiração, achado chamado incorretamente de Pulso Paradoxal. Pode ocorrer pulso
paradoxal sem tamponamento como no Cor Pulmonale, Asma Severa, Pneumotórax,
Hipovolemia. Também é possível haver Tamponamento sem Pulso Paradoxal na disfunção
grave de VE, IAo grave e tamponamento regional AD.
A Tríade de Beck está presente em apenas 40% dos casos: Hipotensão, TVJ e Hipofonese de
Bulhas.
Além disso posso classificar gravidade em relação ao tamanho do derrame medida na
diástole:
● Leve <10mm
● Moderado 10-20mm
● Grave >20mm
O POCUS nos ajuda com sinais de Tamponamento com repercussão hemodinâmica:
Derrame >10mm, VCI túrgida com pouca variação, Colapso Câmaras Cardíacas AD - VD - AE
- VE, Variação acentuada dos fluxos transvalvares na respiração, Swinging Heart. Estes
sinais são tardios em pacientes com HP.
Importante não confundir VD hiperdinâmico com tamponamento, avaliar sempre na
diástole. Além disso, considerar contexo clínico e VCI: é impossível um choque por
Tamponamento sem uma VCI túrgida.
Para diferenciar Derrame Pericárdico de Derrame Pleural devemos avaliar se respeita a
Aorta:
Derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica indica avaliação urgente da Cirurgia

Cardíaca. Caso indisponível ou em iminência de Tamponamento devemos preferir uma
Punção Guiada por USG na janela com maior bolsão do que a Punção de Marfan às Cegas.
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As principais contraindicações ao procedimento são dissecção aórtica e ruptura parede
livre do VE. Nestes casos em iminência de parada cardíaca e impossibilidade de abordagem
cirúrgica retirar apenas 50-100ml.
Débito Cardíaco
Conforme discutimos acima, nem sempre baixa contratilidade significa baixo DC, podem
ocorrer adaptações como dilatação e taquicardia. A medida objetiva do DC é muito
importante para avaliação inicial do paciente e para acompanhar o efeito das intervenções
realizadas. Existem métodos invasivos para determinação do DC e ele também pode ser
calculado no POCUS utilizando o VTI. DC matematicamente é calculado como VS x FC. A
maioria das intervenções do paciente em choque visam aumentar DC pois isso aumentará
DO2.
VTI é a Integral Velocidade-Tempo da VSVE, obtida com Doppler Pulsado na Janela Apical 5
Câmaras. Esta medida expressa a distância em CM percorrida pela coluna de sangue
ejetada em um batimento. Esta medida multiplicada pela Área da VSVE indica o VS. VS
multiplicado pela FC é o DC que deve ser dividido pela Superfície Corporal para nos dar o
Índice Cardíaco. O mais útil na verdade é analisar o produto VTI x FC no mesmo paciente
ao longo do tempo, visto que a área da VSVE e Superfície Corporal são constantes.
O VTI não tem um Valor de Referência estabelecido, mas geralmente utilizamos 17cm
como cutoff. Já os valores de referência para Índice Cardíaco são 1.8-2.2, sendo que valores
<1.7 indicam disfunção grave. A medida do VTI é uma função do aparelho USG e quando
manual devemos escolher a curva mais bem delimitada e mais alta. Na parte superior da
figura veja a medida do diâmetro da VSVE e abaixo do VTI da VSVE.
VS (cm³ = ml)= [(Diam. VSVE (cm) / 2 )² x 𝝅] x VTI VSVE (cm)]
DC (L/min) = VS (L) x FC (bpm)
IC (L/min.m²) = DC (L/min) / SC (m²)
Exemplo: Paciente P=70kg com H=170cm e FC=100bpm;

Paraesternal Longitudinal com Abertura medida logo abaixo
da inserção dos folhetos aorta na maior abertura Diâmetro =
1.89cm. Apical 5 Câmaras logo acima da inserção valva
aórtica um VTI VSVE=10.2cm.
VS = [(1.89/2)²x3.14]x10.2 = 28.6.
VS x FC = DC
DC = 28.6 x 100 = 2.86L/min. - C = 2.86 / 1.809 = 1.58 L/min.m²
Como discutido anteriormente o principal uso do VTI no contexto de UTI / Emergência é

uma avaliação grosseira: Paciente com VTI > 17cm provavelmente tem uma causa de
choque hiperdinâmica. Além disso, avaliação do efeito no produto VTI x FC, ou seja
indiretamente no IC, de medidas como expansão volêmica e drogas inotrópicas ou
vasoativas.
⚡
Fluido-Responsividade
Uma das maiores polêmicas na UTI: Dar ou não mais volume para o paciente chocado?
Balanço Hídrico positivo aumenta mortalidade?
Durante muitos anos adotava-se na maioria das UTIs uma estratégia liberal de reposição
volêmica e era comum BHs extremamente positivos nos pacientes internados e começou a
haver preocupação se isso não poderia ser deletério. Após 15 minutos da infusão de 500ml
de algum cristalóide, menos de 100ml estarão no intravascular, o restante vai extravasar e
poderá causar edema ou outros efeitos indesejados. Exceto em situações específicas,
cristalóides são o fluido de escolha, veja mais na parte de Feeding/Fluids no capítulo FAST
HUG EPM. Para diminuir o BH temos várias estratégias como concentrar medicações,
diminuir ingesta de água VO/SNE, Furosemida e até Terapia Renal Substitutiva em alguns
casos.
Inicialmente devemos avaliar:
● Doença de Base: Existem doenças em que a “desidratação” faz parte do mecanismo
fisiopatológico, nestes pacientes tendemos a ser um pouco mais liberais: CAD, EHH,
Sepse. Importante também considerar o timing da doença, por exemplo: a ideia de
ressuscitação volêmica tem mais chance de funcionar na fase aguda do insulto,
após 24-48h o benefício de grandes expansões vai diminuindo. Devemos avaliar
caso a caso e considerar outros parâmetros.
● Balanço Hídrico: Considerar volume infundido EV e no TGI subtraindo débito
urinário e de sondas e drenos. Cuidado com perdas insensíveis: diarreia, cavidades
abertas, febre, diarreia. Considerar que a respiração celular gera uma quantidade
de H2O basal. Ou seja, muitas vezes um BH zerado não é realmente um BH zerado.
Sempre observar o BH acumulado dos últimos dias.
● Disfunção cardíaca, renal ou inflamação pulmonar grave: volume pode ser
especialmente deletério nesses casos.
Apesar de ser um assunto difícil de estudar no sentido da criação de ensaios clínicos, os

diversos estudos sobre este tema demonstram que estratégias guiadas por parâmetros de
Fluido-Responsividade são superiores a estratégias liberais. Devemos sim dar volume, às
vezes em grandes quantidades, mas para quem precisa.
Parâmetros clínicos como Tempo de Enchimento Capilar, Débito Urinário, Nível de
Consciência podem ser úteis para avaliação da evolução geral do caso, mas são erráticos e
muitas vezes tardios, não são a primeira linha para avaliação de Fluido-Responsividade.
Lembrar de que além de volume devemos tratar a causa base que está levando aquele
paciente ao choque e instabilidade.
Fluido-Responsividade é definido como ganho de 10-15% de Débito Cardíaco após infusão
de 500 ml de cristaloide em até 30 minutos. Na maioria dos casos não será possível medir
o DC, mas podemos fazer essa avaliação de maneira indireta e também observar
parâmetros que predizem Fluido-Responsividade. Lembrar também que parâmetros
dinâmicos como VPP são superiores a parâmetros estáticos como VCI e que não devemos
analisar nenhum parâmetro isoladamente, mas sim compor um quebra-cabeças com o
máximo de parâmetros que conseguirmos. Existem vários métodos, abordaremos os
principais:
⚡
Veia Cava Superior - Diâmetro e Variação
Medidos na janela subxifoide a 4cm do AD ou na desembocadura das Vv. Suprahepáticas: é um dos
parâmetros mais famosos mas tem muitas limitações. Primeiro que não é propriamente um marcador de
Fluido-Responsividade mas sim uma maneira indireta de avaliar a PVC. Ela pode ajudar no raciocínio
principalmente nos extremos: uma cava extremamente dilatada e túrgida afasta hipovolemia, uma cava
colabando afasta congestão.
Em IOT VM a VCI irá distender na Inspiração, podemos calcular no Modo M
o Índice de Distensibilidade ID = DMáx(Ins)-DMin(Ex)/DMin(Ex) sendo que
valores >18% sugerem Fluido-Responsividade. Regras: VM modo
controlado 8ml/kg, sem alterações graves de complacência pulmonar ou
VD.
Em Ventilação Espontânea a VCI irá colapsar na inspiração, podemos
calcular no Modo M o Índice de Colapsabilidade IC = DMáx-DMin/DMin.
IC>42% tem boa especificidade para Fluido-Responsividade e VCI >21mm
tem boa sensibilidade para congestão.
Delta Pressão de Pulso ou Variação da Pressão de Pulso - VPP ou DPP

Medidos na PAi. Não é um método de POCUS, mas é extremamente útil por ser um dos mais acurados e
ter fácil realização. O paciente precisa estar bem acoplado à VM em modo controlado e em ritmo sinusal.
O Delta V Peak da Aorta é um equivalente com cutoff de 12%. De maneira muito grosseira, um coração
que bate “seco” irá sofrer mais consequências da variação da pressão torácica a cada ciclo respiratório e
isso irá refletir como uma variação na Pressão de Pulso. VPP >17% sugere Fluido-Responsividade, <13%
afasta e 13-17% fica uma área nebulosa.
A maioria dos monitores calcula automaticamente o VPP ou PPV, mas caso necessário podemos calcular
manualmente:
Passive-Leg-Raising
Elevação passiva dos MMII faz uma “autotransfusão” de 250-300ml sangue. A vantagem deste método é
que caso o paciente não responda, ao término da manobra os efeitos serão revertidos. Regras: Cabeceira
elevada, avaliar DC/VTI/VPeak antes da manobra, 1 minuto após e na posição inicial novamente.Cuidado
com confundidores como descarga adrenérgica pela manipulação. Não avaliar PAM/PAS/VPP, precisa ser
uma medida de DC direta ou indireta.
Débito Cardíaco e VTI

É o método considerado padrão-ouro mas depende de monitorização que possibilite avaliar o DC como
Swan-Ganz ou EV1000. Um aumento de 15% após 500ml de cristaloide em até 30 minutos. A avaliação
comparativa do produto VTI x FC tem uma boa correlação com a variação do DC.
⚡
eFAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma é um protocolo de USG criado para
avaliação inicial de pacientes traumatizados. É baseado na busca de líquido livre em
cavidades e tem a versão eFAST que engloba avaliação torácica. Além do uso no Trauma,
pode ser extrapolado para algumas situações de Choque a/e na UTI na Emergência
ajudando a afastar sangramentos cavitários.
Realizar exame com o transdutor convexo e índex para a cabeça do paciente com variação
na posição para avaliação subxifóide e vesical. Achado de FAST Positivo indica investigação
com TC ou até abordagem cirúrgica dependendo do contexto clínico. Pode ser uma boa
pista da origem de sangramento em pacientes de UTI.
Veja abaixo os pontos anatômicos e achados esperados:
No contexto de avaliação inicial do paciente traumatizado, líquido livre é sangue até que se
prove o contrário. Contudo, na UTI o paciente geralmente recebeu grande volumes e pode
ter pequenos derrames por congestão, por exemplo. O exame é considerado alterado
quando há líquido livre na cavidade:
⚡
Pulmonar
O USG pulmonar tem maior poder na avaliação da pleura e regiões superficiais do pulmão,
pois o ar prejudica a formação de imagens mais profundas. Contudo tem boa acurácia
num contexto de avaliação do paciente com dispneia pois, geralmente, teremos achados
grandes ou difusos nestes casos. Imaginem o USG como um estetoscópio com algumas
funções a mais e que não consegue auscultar sibilos.
O índex deve ficar apontado para a cabeça do paciente e devemos utilizar o transdutor
convexo, mas o linear também pode ajudar na avaliação da pleura. Devemos avaliar pelo
menos seis pontos em cada pulmão e encaixamos os achados no protocolo BLUE.
Podemos ainda aplicar o score LUS, mais detalhado que possibilita avaliação comparativa
ao longo do tempo.
Achado Imagem Significado
Ocorre devido reverberação da pleura no

Linhas A
parênquima normal. Quando encontrada em
conjunto com lung-sliding é considerado exame
normal.
Linhas A sem lung-sliding podem significar

pneumotórax, IOT seletiva, hiperinsuflação ou
hipoventilação.
Sinal da Este achado sugere ausência de derrame pleural

Praia ou pneumotórax no ponto analisado.
Normal e Modo M
Sinal da Achado com reverberação diversas vezes das

Estratosfera estruturas devido presença de ar na cavidade
ou pleural.
Código de
Barras Compatível com pneumotórax no segmento
Normal e Modo M analisado.
⚡
Lung-Point É o ponto de transição entre o pneumotórax e a
Normal e Modo M pleura saudável, é quando volto a ver
lung-sliding.
Este achado confirma pneumotórax e seu nível

permite estimativa volumétrica.
Lung-Pulse É o achado da pulsação cardíaca reverberando

Normal e Modo M no parênquima pulmonar. Em pacientes sem
lung-sliding pode ser útil pois seu achado exclui
pneumotórax.
Cuidado para não confundir com o artefato

produzido pela musculatura respiratória
acessória. Observe que o lung-pulse só ocorre da
pleura para baixo.
Linhas B Formam-se quando há interação ar-líquido no

pulmão, começando na linha pleural.
Consideramos normal até 2 linhas B por campo.
Significa que há líquido no alvéolo e seu

significado depende da distribuição, conforme
protocolo BLUE. Suas características também
podem sugerir etiologias, conforme linha abaixo.
Achado de linhas B excluí pneumotórax.
Vidro-Fosco: Inflamatório: Irregulares + Pleura Congestão: Espaçadas Regularmente

Confluentes Espessada
Vemos esse aspecto”hepatizado” característico.

Consolidação
Lembre-se que uma pneumonia também pode
manifestar-se com linhas B dependendo da
localização.
Diferenciar quando o broncograma aéreo é

estático isso sugere que ele não está em contato
com via aérea pulmonar - atelectasia, quando ele
é dinâmico, em pistão, sugere que há líquido
preenchendo o alvéolo - PNM.
⚡
Protocolo BLUE
Avaliação de TVP
Posição: Decúbito Dorsal / Proclive + Rotação Externa + Abdução Membro + Flexão Joelho.
Topografias: Região Inguinal: V. Femoral Comum, V. Safena entrando na Femoral,
Bifurcação Femoral Superficial e Profunda + Poplítea: V. Poplítea.
Avaliar: Compressibilidade, normal é comprimir até antes de

colabar a artéria.
Perda de compressibilidade tem alta especificidade para TVP. Nem

sempre será possível encontrar o trombo como na imagem.
Cuidado para não confundir veia com linfonodo que é uma

estrutura esférica sem trajeto.
⚡
Avaliação Etiológica do Choque
POCUS é uma ferramenta valiosa e rápida na avaliação do paciente com Choque a/e. Após
anamnese e exame físico direcionados, manejo inicial com monitorização e estabilização,
além de coletar exames laboratoriais, ECG e solicitar outros exames de imagem, podemos
complementar nosso diferencial com o POCUS.
Apenas uma Janela provavelmente não trará um diagnóstico definitivo, devemos comport
diversas janelas e achados da história e exame físico. Além disso, o POCUS tem muito valor
para excluir diagnósticos: um paciente com uma VCI pletórica provavelmente não tem um
choque hemorrágico, do mesmo jeito que um paciente com VCI normal e boa função VE
provavelmente não tem um choque cardiogênico, por exemplo.
Existem diversas abordagens sistematizadas de POCUS no Choque. Um dos mais utilizados
é o RUSH Rapid Ultrasound in SHock. Veja abaixo imagens baseadas neste protocolo e as
principais janelas analisadas.
⚡
💉 Drogas Terapia Intensiva
Vasoativas
Droga Diluição Dose Comentário
SG5% 234ml + 4amp Inicial: 0.05-0.15mcg/kg/min Primeira escolha de vasopressor para choque séptico,
Noradrenalina 4mg/4ml, 16mg em cardiogênico e hipovolêmico.
Manutenção: 0.025-1mcg/kg/min
250ml de solução =
64mcg/ml Máxima: 1-3.3mcg/kg/min
SG5% 100ml +1 amp Inicial: 0.01U/min

20U/1ml = 0,2U/ml Utilizado como segundo vasopressor.
Máxima Usual 0.04U/min
Vasopressina Tem ampolas de
Máxima: 0.07 U/min na bula, mas há É um vasoconstritor puro, pode diminuir o VS e DC, além de
0.5ml, 1ml e 10ml, precipitar isquemia coronariana, principalmente em altas doses.
estudos que indicam até 0.6U/min.
todas 20U/ml
Primeira escolha de vasopressor para choque anafilático.

SG5% 234ml + Inicial: 1-4mcg/min
16amp 1mg/1ml = Alto risco de taquicardioarritmias e isquemia.
Manutenção: 1-40mcg/min
Adrenalina 0.064mg/ml
Máxima: 40-160mcg/min Necessário altas doses para inotropismo.
Eleva lactato, pode levar a isquemia mesentérica.
Alfa agonista puro, indicado quando alto risco de arritmias ou

SG5% ou SF 250ml + Inicial: 100-180mcg/min induzidas por outras drogas.
1 amp 10mcg/1ml =
Manutenção: 20-80mcg/min
Fenilefrina 40mcg/ml Indicado também quando PAM persiste baixa com altos DCs.
Máxima: 80-360mcg/min Pode diminuir VS em carduiopatas.
Utilizado em push dose 50-100 mcg para hipotensão pós-IOT.
Indicados em alguns casos de choque séptico.

SG5% ou SF 200ml + Dopaminérgico: 1-4mcg/kg/min
5 amp 50mg/10ml = Mais arritmogênico >20mcg/kg/min.
𝛽1 Central: 5-10mcg/kg/min
Dopamina 1mg/ml
⍺1 Periférico:11-20mcg/kg/min Doses baixas 1-3mcg/kg/min não são indicadas para proteção
renal e podem ter efeito hipotensor.
Primeira escolha para choque cardiogênico com baixo DC e PAM

SG5% ou SF 230ml + Inicial: 0.5-1mcg/kg/min preservada. Considera para aumentar DC ou melhorar perfusão
1 amp 250mg/20ml no choque séptico.
Manutenção: 2-20mcg/kg/min
Dobutamina = 1mg/ml
Máxima 20-40mcg/kg/min Pode causar hipotensão e taquiarritmias.
Doses >20mcg/kg/min não são recomendadas no choque

cardiogênico.
⚡
Vasodilatadores
248ml SG5% + 1 0.5-10mcg/kg/min Vasodilatador preferencial arterial direto.

Nitroprussiato amp 50mg/2ml =
Geralmente iniciamos com Início de ação após 1 minuto de administração e término <10
de Sódio 0.2mg/ml
3mcg/kg/min. minutos após infusão.
Nipride®
Pode levar a hipoperfusão SNC, renal e cerebral. Altas doses e
períodos em pacientes nefropatas podem levar a intoxicação
por cianeto e tiocianato.
240ml SG5% ou SF + Iniciar com 5mcg/min e aumentar de Vasodilatador preferencial venoso direto.
1 amp 50mg/10ml = 5/5 ou 10/10 a cada 3-5 minutos até
Não tem tanto efeito antiHAS mas é boa opção em
Nitroglicerina 0.2mg/ml o máximo de 100-200mcg/min
coronarianos. Infusões prolongadas levam a taquifilaxia.
Tridil®
Cuidado tem
Início de ação após 2-5 minutos de administração e término
também ampola
5-10 minutos após infusão.
25mg/5ml
Em casos raros de infusão prolongada pode levar a
metahemoglobinemia.
⚡
Anti-Arrítmicos
Lidocaína SG5% 200ml + 10 amp Ataque: 1-1.5 mg/kg em 5-10 Antiarrítmico classe IB utilizado para tratar arritmias
100mg/5ml = min. Máximo de 100mg + ventriculares.
0.5-0.75mg/kg a cada
4mg/ml Efeitos adversos incluem tremores, insônia, torpor, disartria,
5-10min conforme necessário
depressão, agitação, alucinações, nistagmo, convulsões,
até máximo de 3mg/kg
hipotensão, assistolia. No geral desaparecem após suspensão da
Manutenção: droga.
20-50mcg/kg/min
Amiodarona Ampola 150mg/3ml Ataque: 100ml SG5% ou SF + Antiarrítmico classe III utilizado para reversão FA, controle FC na
150-300mg em 10 minutos. FAARV, taquicardia ventricular, prevenção primária/secundária
Diluição: Ver em dose.
de morte súbita, tempestade elétrica e no ACLS.
Manutenção: 232ml SG5% ou
SF + 900mg em 24h em BIC Efeitos adversos principais incluem hipotensão, torsades des
10ml/h pointes, bradicardia, bloqueios, assistolia, náuseas e vômitos.
Drogas associadas a QT Longo Adquirido: antiarrítmicos, descongestionantes nasais, macrolídeos, quinolonas, sulfonamidas,
fenotiazinas, cisaprida, tricíclicos. Preferimos Lidocaína à Amiodarona principalmente em alargamento de QT.
Diferenciar TV de TSV com Aberrância:
Doses de Drogas na Parada Cardiorrespiratória
Epinefrina: 1mg EV bôlus com flush após.

Amiodarona: 300mg → 150mg, ambas em
100ml SF aberto.
BIC: 1ml/kg em bôlus puro, considerar
repetir.
Trombólise: 50-100mg Alteplase em bôlus.
Gluconato de Cálcio: 1 amp EV bôlus,
considerar repetir.
Setup Inicial Marcapasso Transcutâneo:
FC=70-80bpm Corrente 200mA.
Ir diminuindo até >20% do valor necessário para
captura elétrica e mecânica.
⚡
Sedação e Analgesia na UTI
Droga Diluição Dose Tempo Comentário
Fentanil Puro diversas Dose 50-250mcg/h Início <1-2 minutos. Opioide forte 100x mais potente que
apresentações. Morfina.
Em geral Duração 30-60 minutos,
Geralmente 50-150mcg/h são podendo acumular no tecido Menos liberação de histamina do que
fazemos 5 amp suficientes= lipídico após infusões outros opioides.
puras = 50mcg/ml. 1-3ml/h. prolongadas.
Cuidado pois tem efeito depressor
Metabolização hepaática pelo cardiovascular
P450.
Raramente pode levar a rigidez torácica.
Morfina Puro diversas Puro: 2-4mg Início 5-10 minutos. Maior liberação de histamina com
apresentações. 2/2-4/4h venodilatação hipotenção e bradicardia.
Duração 240-300 minutos.
Podemos fazer em BIC: 2-30mg/h Preferido quando queremos diminuição
BIC uma solução Não é metabolizado pelo P450. de pré-carga.
com SF = 1mg/ml Pode acumular em nefropatas e
hepatopatas.
Propofol Puro 5 amp Iniciar com 2ml/h Início <1-2 minutos. Diminui PIC, diminui metabolismo
200mg/20ml = até 25ml/h. cerebral, controla convulsões.
10mg/ml Duração 3-10 minutos.
Potente depressor cardiovascular e
Metabolismo não é influenciado respiratório.
por função renal ou hepática,
poucas interações. Pode levar a aumento de TAG e
Síndrome de Infusão de Propofol.
Ketamina ABD 8ml + 1 amp 0.25-0.5mg/kg Início em <1 minuto. Potente sedativo dissociativo que
100mg/2ml = bôlus. mantém PAM e não inibe drive
10mg/ml Duração 10-15 minutos. respiratório ou reflexos via aérea.
0.05-0.4mg/kg/h
Metabolismo hepático e não Simpatomimético que aumenta FC,
Utiliza para dor hepático, pode acumular em consumo miocárdico, PIC e PA. Pode
importante POI, casos de disfunção renal, causar alucinações, delirium após
troca curativo em hepática ou em interações suspensão, náuseas, vômitos, despertar
queimados e medicamentosas. patológico.
agitação grave.
Midazolam SG5% 120ml + 10 0.05-0.1mg/kg/h Início 2-5 minutos. Potente efeito amésico e ansiolítico.
amp 15mg/3ml ou
SG5% 80ml + 2 amp Duração 30 minutos. Interage com outras medicações de UTI
50mg/10ml = e tem efeito depressor cardiovascular.
Metabolismo hepático, pode
1mg/ml acumular em longos usos.
Dexmedetomedina
48ml SF + 1 amp 0.2-1.5mcg/kg/h Início em 15 minutos. Sedativo agonista 𝞪2 central com efeito
Precedex®
200mcg/2ml = ansiolítico e analgésico.
4mcg/ml Titular 30/30 min. Duração 60-120 minutos.
Pode auxiliar no desmame de VM ou
Metabolismo hepático: controle de agitação. Cuidado com
considerar doses menores em instabilidade hemodinâmica.
nefropatas e hepatopatas.
Doses para IOT Sequência Rápida e Sedação Procedimentos serão descritas após; Alvo de RASS e exemplos de uso são
descritos no item S do FAST HUG EPM.
⚡
⏳ Intubação Orotraqueal & Manejo da Via Aérea
Devemos entender o manejo de via aérea e suplementação de O2 como um conjunto de
tratamentos “escalonáveis” para manter uma boa função ventilatória e respiratória no
paciente. É interessante diferenciar a troca de O2 da troca de CO2: O O2 é pouco difusível
na membrana alvéolo-capilar e suas trocas serão afetadas principalmente por alterações
nessa membrana como edema pulmonar, pneumonia, aspiração maciça; chamamos essas
disfunções de insuficiência respiratória hipoxêmica. O CO2 se difunde facilmente e a
capacidade de troca deste gás tem relação íntima com o volume minuto e suas trocas
serão afetadas por situações de hipoventilação; chamamos essas disfunções de
insuficiência ventilatória. Existem várias classificações diferentes e as duas disfunções
podem ocorrer simultaneamente.
Os tratamentos para estes pacientes vão desde posicionamento adequado do paciente até
suplementação de O2 com FiO2s crescentes: catéter nasal simples, máscara, venturi,
máscara não-reinalante e cateter nasal de alto fluxo CNAF, ventilação não-invasiva VNI até
a última linha que seria ventilação mecânica invasiva. O raciocínio vai ser, sempre que
possível, usar o tratamento menos invasivo possível. O alvo de SpO2 deve ser 92-94% na
maioria dos pacientes, 90-92% nos pacientes em fase aguda de AVCi e SCA, 88-90% nos
pacientes DPOC exacerbados.
Dispositivo Fluxo O2 FiO2 Fornecida
Cateter Nasal 1-6L/min 25-40%

~4%/L de fluxo
Máscara Facial 5-10L/min 40-60%
Máscara de Venturi 2-15L/min 24-60%

Depende da válvula utilizada Precisamente controlado
Máscara Não-Reinalante 10-15L/min 80-95%
Cateter Nasal de Alto Fluxo Até 60L/min 21-100%

CNAF
⚡
Ventilação Não Invasiva VNI
Modo ventilatório muito útil que pode evitar IOT em alguns casos.
Duas modalidades principais:

CPAP que tem como principal efeito aumentar PEEP e recrutar alvéolos melhorando
principalmente a troca de O2.
BIPAP que aumenta a PEEP mas também dá uma pressão inspiratória, aumentando
principalmente o volume minuto e lavagem de CO2.
Além do efeito ventilatório, o aumento da pressão torácica leva a importantes efeitos
hemodinâmicos: aumento da PAD com diminuição do retorno venoso, diminuição do
volume sistólico e PAS e da pós-carga, além de diminuição do gradiente pressórico
transmural do VE, ajudando esta câmara.
VNI é capaz de diminuir mortalidade no Edema Agudo Pulmonar, DPOC exacerbado e
Pneumonia no Imunossuprimido. Está contraindicada caso não haja proteção adequada da
via aérea.
⚡
A Decisão de Intubar
Via aérea é um assunto muito sério. A decisão de indicar IOT pode ser muito complexa na
prática, devemos sempre considerar o contexto clínico e o curso clínico esperado da
doença. IOT é um procedimento extremamente invasivo que expõe o paciente a risco de
hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, pneumonia associada à ventilação mecânica,
dentre outros. Seu atraso quando indicada também pode levar a sérias consequências
como colapso respiratório e pneumonia aspirativa. Esta decisão depende do contexto e da
equipe local, visto que é um procedimento que necessita de equipe treinada. Para tomar
esta decisão devemos fazer três perguntas:
1) O paciente protege a via aérea? Caso a resposta seja não, já temos indicação. Neste
grupo entram principalmente os casos de rebaixamento de nível de consciência. Um
paciente que consegue falar consegue proteger a via aérea. Não devemos testar reflexo de
vômito para avaliar proteção de via aérea. Geralmente um ECG>8 também indica um nível
de consciência seguro.
Nessa avaliação o contexto também é muito importante: imagine que você recebe um paciente que acabou de ter
uma crise convulsiva generalizada por 2 minutos e que está em pós-ictal com Glasgow 4, você posiciona o paciente e
monitoriza, sinais vitais normais. O paciente está em melhora neurológica e é esperado pelo curso da doença que
haja melhora. Nesse caso podemos esperar e reavaliar o doente. Diferente de um paciente ECG 9 com um AVCh em
franca piora com sinais de HIC.
2) Há falência na oxigenação ou ventilação? Caso a resposta seja sim, devemos avaliar

se esta falência é refratária a outros tratamentos menos invasivos citados acima. Além da
SpO2 a Gasometria Arterial pode trazer um entendimento mais aprofundado do status do
paciente. Não é necessário Gasometria Arterial para indicar/contraindicar IOT, esta decisão
deve ser tomada considerando o contexto clínico e o padrão respiratório do paciente. Em
fases iniciais os pacientes podem se apresentar ansiosos e agitados, evoluindo para
torporosos e rebaixados.
3) É possível antecipar necessidade de IOT? O objetivo dessa pergunta é avaliar se o
curso provável da doença poderá levar a uma das situações descritas no item 1 e 2. Isso é
muito importante pois há muito mais chance de falhas quando temos que realizar uma
intubação de emergência ou crash intubation.
Imagine que você acabou de receber um paciente na sala de emergência portador de ICCFER com um choque séptico
de foco pulmonar e durante o manejo paciente mantém SpO2=92% com máscara não-reinalante com alguns sinais
de desconforto. Necessitando de doses crescentes de DVAS com lactato em ascensão. Neste caso devemos considerar
que o paciente ainda está em fase de piora e provavelmente irá evoluir com falência respiratória em breve. Devemos
sempre considerar IOT “eletiva” em pacientes críticos em fase de piora.
⚡
Procedimento Intubação Sequência Rápida
Manejo da Via Aérea: VORTEX® Airway Approach
Algoritmos Via Aérea UTD: Emergência, Difícil, Crash e Falha
⚡
⚡
7 Ps da IOT: Timing e Detalhes
Preparação
Inclui avaliar o potencial de uma via aérea difícil, bolar um plano A/B/C, preparar materiais
com caixa de via aérea difícil e equipe, orientar paciente sobre procedimento caso possível,
ter à mão contato via aérea difícil. Neste momento você deve chamar ajuda de um ou mais
colegas, de preferência experientes em via aérea. É importante estar tranquilo e seguir
cada etapa do processo conforme descreveremos a seguir. Se houve tempo lave o rosto,
fique confortável, masque um chiclete, ajuste sua respiração. Alguns mnemônicos ajudarão
a lembrar de todas as etapas deste processo:
Avaliação Via Aérea Difícil: LEMON

Estudos demonstram que se este score for aplicado adequadamente e for negativo em todos os parâmetros há chance de
98% de a IOT ser fácil. Contudo, apenas 60% dos casos difíceis são previsíveis, esteja sempre preparado para um plano B.
Look externally: Impressão clínica subjetiva da via aérea. Um feeling do clínico avaliando o
aspecto da boca, pescoço e histórico do paciente.
Evaluate: Regra 3-3-2.

A: Abertura da boca; B: Distância entre o mento e o
hióide; C: Espaço entre a tireoide e a mandíbula.
Mallampati:
Obstrução e Obesidade: Considerar obstruções como hematoma, lesão de via aérea, tumores,
dentre outros.
Neck mobility: Considerar condições que possam diminuir a mobilidade cervical como artrite
reumatóide, espondilite anquilosante, trauma cervical.
⚡
Preparação IOT: STOP MAID
Suction: Ter à mão um aspirador à vácuo testado funcionando caso ocorram vômitos ou
presença de secreção.
Tools IOT: Materiais de tamanho adequado, testados e prontos. Neste momento devemos ter
também um bougie, guedel e máscara laríngea à disposição.
O laringoscópio deve ser lâmina curva 3 ou 4 dependendo do tamanho do paciente. O tamanho do tubo geralmente é 7.5-8
em mulheres e 8-8.5 em homens, quanto maior o tubo maior a dificuldade de passá-lo mas mais fácil ventilar o paciente,
também vale lembrar que é impossível realizar broncoscopia em TOT <7.5. Em situações de emergência passar qualquer
tamanho de tubo.
Oxygen Source: Uma fonte de O2 confiável testada.
Positioning: O posicionamento adequado do paciente é vital para o sucesso do procedimento.

Não devemos manipular em casos de suspeita de trauma cervical ou espinal. A melhor posição
depende do caso e da experiência, desde que haja alinhamento entre o eixo oral, faríngeo e
laríngeo. A posição clássica sniffing position é uma boa referência, usando um coxim de 3-7cm
para alinhar a linha do tragus paralela um pouco acima com a linha do esterno do paciente. Em
pacientes obesos ou com outros preditores de via aérea difícil podemos usar ramp position¹,
conforme demonstrado na imagem.
Monitor: No mínimo: SpO2, Cardioscopia, PA não invasiva; Caso disponível ou indicado PA

invasiva e Capnografia em forma de onda. Ter carrinho de parada à disposição.
Assistant Ambu Airway Devies: Chamar ajuda com equipe capacitada apropriada, idealmente
dois médicos, dois enfermeiros, um técnico, um fisioterapeuta. Dispositivo
Bolsa-válvula-máscara BVM Ambu testado e conectado à fonte de O2. Seringa 10ml para cuff,
material para fixação do tubo. Novamente lembrar dos materiais para via aérea difícil ou falha
como bougie, máscara laríngea, comitube, etc.
IV Acess: Pelo menos dois acessos venosos periféricos calibrosos testados.
Drugs: Drogas que serão utilizadas aspiradas e preparadas, além de fluidos EV e vasopressores.
É bom também já deixar pronto a sedação pós-IOT. Lembre-se também que este procedimento
tem grandes chances de causar instabilidade hemodinâmica pelas drogas utilizadas e pressão
positiva intra-torácica, tenha pronto bomba de Noradrenalina ou push doses de Adrenalina.
Push dose Adrenalina: 1 amp 1 mg diluída em 100ml SF, fazer 2-3ml em bôlus 2/2 minutos conforme necessário para
manter PAM. Caso não haja contraindicação e haja tempo fazer 500-1000ml cristaloide no paciente caso você tenha
dúvidas que ele possa estar hipovolêmico.
⚡
Pré-oxigenação:
Não confundir com pré-ventilação realizada na IOT do Centro Cirúrgico. Devemos sempre
pré-oxigenar pacientes que serão submetidos a IOT Sequência Rápida com máscara ou
Ambu + CN com 40-70L/min por ~5 minutos. Caso o paciente apresente drive respiratório
inadequado podemos gentilmente aplicar pressão, caso o paciente tenha drive mas não
esteja colaborativo podemos utilizar 1-1.5mg/kg de Ketamina EV. Em casos de doenças que
causem shunt pulmonar como pneumonia e SDRA devemos utilizar VNI para pré-oxigenar.
A ideia é preencher o espaço morto pulmonar com O2, isto criará uma reserva para o
paciente durante o período de apneia. Assim temos tempo para fazer uma laringoscopia
com tranquilidade. Veja o tempo para dessaturação em diversos cenários:
Pré-IOT Otimização e Pré-Tratamento:

Antes do procedimento o paciente deve ter oxigenação e hemodinâmica otimizados. As
drogas e pressão positiva irão descompensar mais ainda um paciente que provavelmente
estará grave. Caso não haja contraindicação e você não tenha certeza se o paciente está
euvolêmico fazer 500-1000ml cristalóide aberto, caso paciente esteja PAM<65mmHg iniciar
vasopressores, caso Hb<7 e tempo hábil transfundir. Esteja pronto para manejar
hipotensão pós-IOT.
O pré-tratamento com Fentanil e/ou Lidocaína é um assunto polêmico. De maneira geral o
Fentanil diminui a resposta adrenérgica da laringoscopia e a chance de broncoespasmo,
mas diminui o débito cardíaco e a PAM. O pré-tratamento está contraindicado em
pacientes em choque ou instabilidade hemodinâmica. As indicações clássicas de
pré-tratamento são as seguintes: Asma com Lidocaína; Brain com Lidocaína + Fentanil e
Cardiovascular com Fentanil. Na asma a ideia é diminuir a chance de broncoespasmo
pós-TOT. No brain a ideia é evitar aumento de pressão intracraniana em pacientes que
estejam com HIC diminuindo a resposta adrenérgica à laringoscopia. No cardiovascular a
ideia é evitar o aumento da PAM, FC e consumo coronariano em pacientes com SCA ou
dissecção aórtica. O Fentanil deve ser realizado na dose 3mcg/kg EV, existem diversas
ampolas mas a droga deve ser feita pura e vem na concentração padrão de 50mcg/ml. A
Lidocaína deve ser realizada na dose 1.5mg/kg, a ampola tem 10mg/ml.
⚡
Paralisia + Indução:
Na grande maioria dos casos BMN estão indicados pois aumentam a chance de uma
laringoscopia de sucesso. Devemos também realizar indução para obter sedação e
hipnose. As drogas devem ser realizadas em bôlus nas doses pré-definidas e na ordem
adequada considerando seu início e duração de ação para possibilitar um estado
anestésico que possibilite a sequência rápida. Drogas, doses e particularidades dos
agentes comumente utilizados:
Bloqueadores Neuromusculares
Droga Dose com Início Duração Comentários
Apresentação Ação Ação
Succinilcolina 1.5mg/kg EV 30-45 seg 6-10 min BMN despolarizante, leva a aumento transitório da
Suxametônio 100mg pó + 10ml AD calemia, que pode ser grave em algumas situações,
Quelicin® = 10mg/ml nas quais seu uso é contraindicado: AP ou AF de
hipertermia maligna, doença neuromuscular que curse
Pode ser feita IM na com denervação, distrofia muscular, AVC>72h,
dose 4mg/kg em caso rabdomiólise, grande queimado >72h, hipercalemia
de falência de acesso clinicamente significativa. Não é contraindicado na
e crash IOT Miastenia Gravis.
Vantagem de menor tempo de ação.
Rocurônio 0.6-1.2mg/kg EV 45-60 seg 40-60 min BMN adespolarizante, a princípio sem
Zemuron® 50mg/5ml = 10mg/ml contraindicações.
Desvantagem de maior tempo de duração.
Pode ser revertido com Neostigmina ou Suggamadex
16mg/kg, droga excelente porém cara e muitas vezes
indisponível.
⚡
Indução
Droga Dose com Início Duração Comentários

Apresentação Ação Ação
Etomidato 0.3mg/kg EV ~30 seg ~7 min Escolha padrão por ser o mais estável do ponto
Hypnomidato® Amp 20mg/10ml + de vista cardiovascular e hemodinâmico.
10ml AD = 1mg/ml A princípio não tem contraindicações e pode ser
No hipotenso 50% da utilizado com segurança na maioria dos casos.
dose, no choque até
30% da dose Existe uma polêmica de que o Etomidato pode
precipitar insuficiência adrenal e não deveria ser
utilizado no choque, principalmente séptico.
Podemos utilizar sim nestes casos e suplementar
o paciente com Hidrocortisona.
Ketamina 1.5mg/kg EV ~30 seg ~15 min Ketamina é um hipnótico e anestésico

Ketalar®, Cetamin® Amp 100mg/2ml + dissociativo potente.
8ml AD = 10mg/ml
Pode ser feito IM É o único agente indutor que aumenta débito
4mg/kg cardíaco, tônus adrenérgico, PA e FC. Também
No hipotenso 50% da inibe liberação histamínica, tendo efeito
dose, no choque até broncodilatador.
30% da dose
É uma boa escolha no choque e asma, não sendo
indicado em casos cardiovasculares ou HIC.
É também o único que não inibe o drive

respiratório do paciente, sendo a droga de
escolha para protocolos awake intubation.
Propofol 1.5mg/kg EV ~30 seg ~ 7 min Propofol é um potente BZP que leva a depressão
Propoven® , Diprivan® Amp 100mg/10ml ou cardiovascular com diminuição do débito
200mg/20ml = cardíaco, tônus adrenérgico, PA e FC. Também
10mg/ml tem efeito broncodilatador.
Boa escolha no status convulsivo e em grávidas.

Não é boa escolha em pacientes hipotensos ou
chocados.
Midazolam 0.3mg/kg EV ~30 seg ~ 20 min Também é um potente BZP que leva a uma
Dormonid® Amp 15mg/3ml = depressão maior ainda cardiovascular com
5mg/ml, diluir em diminuição do débito cardíaco, tônus
12ml ABD = 1mg/ml adrenérgico, PA e FC.
Cuidado com outras
apresentações Boa escolha no status convulsivo. Não é utilizado
disponíveis! de rotina pelos efeitos adversos. Não é uma boa
Pode ser feito IM na escolha em pacientes hipotensos ou chocados.
mesma dose.
Tem a vantagem de ter baixo custo.
⚡
Exemplos de Pré-Tratamento + BNM + Indução
Considere os pacientes abaixo pesando 70kg.
Contexto Clínico Pré-TTO Indução BNM Comentários
Hipotensão ou A princípio não ½ Dose Padrão: • Succnilcolina ~100mg = Evitar Propofol e

hipovolemia. está indicado. • Ketamina ~50mg = 10ml = 1 ampola Midazolam pelo efeito
1ml = 0.5 ampola 100mg/10ml depressor
100mg/2ml • Rocurônio ~80mg = 7.5ml cardiovascular.
• Etomidato ~10mg = = 1.5 ampolas 50mg/5ml BNM dose full.
5ml = 0.5 ampola
20mg/10ml
Choque. Proscrito. ⅓ Dose Padrão: • Succnilcolina ~100mg = Não usar Propofol e

• Ketamina ~30mg = 10ml = 1 ampola Midazolam pelo efeito
0.6ml = 0.3 ampola 100mg/10ml depressor
100mg/2ml • Rocurônio ~80mg = 7.5ml cardiovascular.
• Etomidato ~7mg = = 1.5 ampolas 50mg/5ml BNM dose full.
3ml = 0.3 ampola
20mg/10ml
Broncoespasmo • Lidocaína • Ketamina ~100mg = • Succnilcolina ~100mg = Escolher indutor com

grave. 1.5mg/kg 2ml = 1 ampola 10ml = 1 ampola propriedades
100mg/2ml 100mg/10ml broncodilatadoras.
• Propofol ~100mg = • Rocurônio ~80mg = 7.5ml
10ml 10mg/ml = 1.5 ampolas 50mg/5ml
SCA, Dissecção ou • Fentanil • Etomidato ~20mg = • Succnilcolina ~100mg = Não fazer pré-TTO se
Emergência HAS ~200mcg = 4ml 10ml = 1 ampola 10ml = 1 ampola houver choque
50mcg/ml 20mg/10ml 100mg/10ml cardiogênico ou
• Rocurônio ~80mg = 7.5ml hemorrágico associado.
= 1.5 ampolas 50mg/5ml Não usar Ketamina.
AVCh e HIC • Fentanil • Etomidato ~20mg = • Rocurônio ~80mg = 7.5ml Evitar Succinilcolina
~200mcg = 4ml 10ml = 1 ampola = 1.5 ampolas 50mg/5ml pelas fasciculações.
50mcg/ml 20mg/10ml
+
• Lidocaína
1.5mg/kg
Status A princípio não • Propofol ~100mg = • Succnilcolina ~100mg = Preferimos

Convulsivo está indicado. 10ml 10mg/ml 10ml = 1 ampola Succinilcolina pelo
• Midazolam ~100mg = 100mg/10ml menor tempo de
20ml 5mg/ml duração
Crash Intubation. Proscrito. Não é necessária. • Succnilcolina ~100mg = Paciente está

10ml = 1 ampola arreponsivo com grave
100mg/10ml alteração de SSVV.
Estou nerovoso e Não faça. • Etomidato 1 amp. • Rocurônio 1 amp. Essa combinação não
desesperado, não tem contraindicações e
sei o que está tem doses fáceis de
acontecendo. decorar.
⚡
Posicionamento
Após as medidas anteriores realizadas vamos para o posicionamento adequado do
paciente para alinhar os três eixos e aumentar a chance de uma laringoscopia de sucesso.
Devemos evitar a ventilação com BVM (“ambuzar”) caso o paciente tenha sido
adequadamente pré-oxigenado e tem SpO2>92% pelo risco de vômitos e aspiração. A
manobra de Sellick não deve ser realizada de rotina.
Caso o paciente mantenha oxigenação podemos realizar até 3 tentativas antes de seguir
para o algoritmo de via aérea falha. A primeira tentativa deve ser com laringoscopia direta,
a segunda com bougie e a terceira com bougie + manobras externas.
Placement with Proof

Após indução e bloqueio neuromuscular, confirmado por atonia do masseter, podemos
prosseguir à laringoscopia. Geralmente isso ocorre após 45s da infusão de Succinilcolina
ou 45-60 segundos do Rocurônio. Caso o paciente não esteja totalmente relaxado aguardar
15-30 segundos adicionais. Devemos retirar próteses dentárias antes de iniciar.
Devemos inserir o laringoscópio pela direita da boca do paciente, levando a língua para
esquerda e aprofundando em pequenos movimentos até atingir a valécula na epiglote.
Devemos fazer um movimento no sentido póstero-anterior, nunca em báscula até
visualização adequada. Podemos realizar um pouco de extensão cervical se necessário.
Podemos melhorar a visualização com manipulação externa da cricóide com BURP:
Backward Upward Right Pressure. O tubo deve ser inserido apenas após visualização das
cordas vocais. Devemos inserir o tubo 3-4cm à frente do espaço entre as pregas para evitar
intubação seletiva. Podemos utilizar um bougie para auxiliar. Neste momento manter a
calma, como discutimos acima você terá pelo menos 3 minutos para fazer uma
laringoscopia sem dessaturação na maioria dos casos.
O planejamento depende do contexto e materiais disponíveis, de maneira geral o plano A
inclui três tentativas: primeira com laringoscopia convencional, segunda utilizando bougie
e terceira com bougie + BURP e outras manipulações externas. Caso haja falha devemos
ventilar o paciente com BVM e pensar no plano B que pode ser chamar a via aérea difícil ou
utilizar um videolaringoscópio. Caso seja impossível ventilar o paciente com BVM podemos
utilizar um dispositivo supra-glótico como uma máscara laríngea enquanto acionamos a via
aérea difícil. Caso seja impossível ventilar o paciente com BVM e máscara laríngea devemos
considerar cricotireoidostomia de emergência. Podemos também tentar awake intubation
em pacientes com predição de via aérea difícil.
A confirmação do posicionamento correto do tubo deve ser feita imediatamente. Além de
observar sinais vitais e ausculta epigástrica e dos campos pulmonares, é indicado
confirmação de rotina com ETCO2, indisponível muitas vezes em nosso serviço.
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Pós-IOT
Não solte o tubo até que ele esteja adequadamente fixado. Solicite um RX tórax no leito
Cuidados com hemodinâmica do paciente. Iniciar sedação apropriada. Ajustar o ventilador
com parâmetros iniciais e após ~15min coletar uma Gasometria Arterial para novo ajuste.
Não se esqueça do mnemônico de causas de dessaturação súbita pós-TOT: DOPER
Displacement, Obstruction, Pneumotórax, Equipment Failure, Rigidez Torácica por Fentanil.
Essas e outras causas com as condutas necessárias são mostradas na tabela:
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Particularidades 7Ps IOT Covid-19
A ideia é maximizar a chance de sucesso na primeira tentativa para diminuir a exposição da equipe e
outros pacientes, prevenir disseminação de aerossóis durante o procedimento. Sempre que possível
deverá ser realizada pelo clínico com maior experiência em via aérea do local. Antes de iniciar o
procedimento esteja adequadamente paramentado com máscara n95 ou equivalente, avental descartável,
luva e óculos/faceshield.
Preparation: Devemos evitar awake intubation pelo maior risco de tosse; deixe preparado todas as
medicações que serão utilizadas; todos os equipamentos que não serão utilizados devem ser deixados
fora do quarto; tenha uma BVM com filtro HEPA, realize o procedimento em quarto com pressão negativa
ou pelo menos porta fechada.
Pre-oxygenation: Por 5 minutos com FiO2=100%; evitar ventilação com BVM; caso necessário pré-O2 com
VNI utilizar circuito fechado com filtro ou caso indisponível técnica com oclusão com duas mãos; caso
paciente não esteja cooperativo considerar Ketamina 0.5mg/kg EV; evitar CN.
Pre-IOT Otimization: Evitar infusão de grandes volumes; considerar DVA precoce e push dose de Epinefrina
caso hipotensão.
Paralysis with Induction: Doses aumentadas de BNM: Rocurônio 1.5mg/kg EV ou Succinilcolina 2mg/kg EV
para evitar tosse.
Placement TOT: Usar videolaringoscópio sempre que disponível; deve ser realizado pelo clínico mais
experiente em via aérea disponível; em caso de necessidade de ventilação de resgate preferir máscara
laríngea a BVM; inserir TOT até rima 19-22.
Post-IOT management: Desde o teste até durante a mudança de ventilador, a ideia é que o TOT sempre
esteja conectado ao circuito do ventilador ou esteja clampeado.
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📉 Ventilação Mecânica
Não sei ou não consigo configurar o Ventilador adequadamente e meu paciente
dessatura, já exclui DOPER → Ambu com FiO2=100% e chame ajuda.
Glossário e VM Basics
Todos os valores pressóricos VM são expressos em cm H2O.
Princípio básico VM:
● FiO2 e PEEP geralmente repercutem na PaO2.

● VM = VC x FR geralmente repercutem na PaCO2.
Termos Principais
PPico Pressão máxima no fim da fase inspiratória, deve ser mantida <35
PPlatô Pressão alveolar durante pausa inspiratória, reflete a complacência das vias aéreas,
deve ser mantida <30.
Pode ser medida realizando uma pausa inspiratória.
PEEP Pressão positiva na via aérea ao final da expiração, geralmente 5, mas pode ser
aumentada.
Chamada também de ePEEP, extrínseca.
Auto-PEEP Pressão que fica dentro do pulmão quando não há exalação completa do ar durante
a expiração, ocorre geralmente em pacientes com doenças obstrutivas.
Pode ser medido realizando uma pausa expiratória. Também chamado de iPEEP
Tins Tempo programado para entrega do VC (VCV) ou Pressão (PCV), normal 0.8-1.2s
I:E Relação entre TIns e Texp, geralmente 1:2.

Por convenção, diminuições para 1:3 designarão aumento do Texp.
Volume Corrente Volume a cada ciclo, expresso em ml ou ml/kg Peso Predito.

Também chamado de Tidal Volume.
Volume Minuto TV x FR, geralmente 4-6L/min

Pode chegar até 12-15L/min ou mais em pacientes com acidose grave, por exemplo.
P0.1 Pressão no primeiro décimo de segundo do ciclo respiratório.

Valores >4 sugerem muito esforço do paciente entrando no ventilador.
Ciclagem Momento em que o VM fecha a válvula inspiratória e se inicia a fase expiratória.
Disparo Momento em que o VM inicia um ciclo inspiratório.
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Modos Ventilatórios
● AC: Cada respiração terá os parâmetros pré-definidos, o paciente pode iniciar ciclos
por si próprio que serão complementados pelo ventilador. PCV e VCV são exemplos de AC.
● SIMV: Quando o paciente não entra é um AC, quando o paciente entra o ventilador
apenas fornece uma pressão de suporte.
● PRVC: Une PCV com VCV, o ventilador irá mandar a mínima pressão possível para
atingir o volume desejado, abortando caso chegue a pressões excessivas.
● PSV: Fornece PEEP e uma pressão de suporte, mas depende do esforço do paciente
para PPico, FR, VC. Caso o paciente pare o esforço durante o ciclo o aparelho aborta
o suporte. É utilizado para desmame e necessita que o paciente tenha drive respiratório.
● VNI: Modos nos quais a via aérea não é definitiva. Pode ser CPAP que fornece uma PEEP (ePAP)
ou BIPAP que fornece uma iPAP também.
Na maioria dos casos usaremos um modo AC - PCV/VCV ou PSV. Os outros modos ficam
reservados para tentar resolver casos de assincronias com os modos mais comuns.
Veja as principais propriedades dos modos mais utilizados:
Volume Fluxo Pressão Ciclagem
VCV Controlado Controlado Resultante do Volume ou

sistema Tempo
respiratório
PCV Resultante do Variável Controlada Tempo

sistema respiratório
PSV Resultante do Variável Controlada % Pico de Fluxo

sistema respiratório
+ esforço paciente
Lembre do mnemônico para saber o parâmetro de ciclagem de cada modo: Você Vê PacienTe grave no PS F?
Algumas Causas de Hipoxemia

Shunt Espaço Morto
Quando o sangue passa do VD para o VE sem ser Área é ventilada mas não é perfundida.
oxigenado, pode ser cardíaco ou pulmonar.
Ocorre quando há débito cardíaco muito diminuído, DPOC com
Causas pulmonares ocorrem quando uma área é vasoconstrição por auto-PEEP. Pode causar tanto hipoxemia
perfundida mas não ventilada: SDRA, atelectasia, quanto hipercapnia.
pneumonia, edema pulmonar, hemotórax, pneumotórax,
hiperinsuflação, auto-PEEP.
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Mecânica Ventilatória
Pausa Inspiratória → P Platô
Pausa Expiratória → iPEEP / Auto-PEEP, Geralmente <5-10.
Complacência → ΔV / ΔP, sendo ΔV=VC e ΔP depende, veja abaixo.
Complacência Estática → Componente ΔP = Platô - PEEP e tem valores normais

80-100ml/cmH2O. Muito importante na VM da SRAG, utilizada para titulação de PEEP.
Causas diminuição: IOT seletiva, atelectasia, edema, SDRA, hemotórax, pneumotórax, fibrose pulmonar, autoPEEP,
obesidade, hipertensão abdominal, alterações na parede torácica.
Complacência Dinâmica → Componente ΔP = Pico - PEEP.
Resistência → Inverso da Complacência = ΔP / ΔV, simplificamos VC constante e

chegamos que R≅Pico-Platô. Valores > 5 são considerados aumentados.
Causas aumento: obstrução TOT, broncoespasmo, TOT pequeno, tosse, DPOC, asma.
PEEP Total → iPEEP (Auto) + ePEEP (Setada no VM).
Assincronias
“Doutor o paciente está brigando com o ventilador, pode aumentar a infusão da sedação?”
Nem sempre a resposta correta é aprofundar a sedação ou bloquear o paciente. Antes

devemos tentar entender qual o motivo da sincronia e tentar melhorar o modo ou
configuração do ventilador e apenas caso refratário a essas mudanças vamos pensar em
sedar mais ou bloquear o paciente. Na maioria dos casos não é necessário essa conduta,
mas às vezes, principalmente em SRAG ou broncoespasmo grave, isso pode ser necessário
para atingirmos um padrão de VM adequado com conforto ao paciente.
Existem diversas assincronias e modos de tratá-las, aqui iremos abordar apenas alguns
princípios básicos. De forma geral, uma Assincronia ocorre devido a um desses
mecanismos:
● Diferença entre o timing neurológico do paciente e o do VM.
● VM não supre a demanda do paciente: fome de volume ou o paciente não consegue
atingir os critérios de disparo por fraqueza intensa ou VM mal configurado.
Podemos perceber uma assincronia no padrão respiratório do paciente ou na análise dos
parâmetros de cada modo: VCV - P0.1 > 4, PCV/PSV - Curva de Fluxo fica mais arredondada
quanto maior o esforço do paciente.
Podemos alterar TIns, Sense, Pico de Fluxo, Pressão e Volume; de modo a tentar tornar a
curva mais fisiológica. Podemos também tentar alterar de um modo para o outro, quando
isso fizer sentido clinicamente.
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Sugestão de Parâmetros Ventilatórios Iniciais
O parâmetros iniciais variam dependendo da doença de base, mas no geral:
Modo A/C - PCV ou VCV
FiO2=100%; VC 6ml/kg; PPlatô<35cmH2O; FR10-15irpm; PEEP5-10cmH2O
Quando a causa da IOT for RNC considerar FiO2=50% inicial. Titular FiO2 buscando SpO2 ~90%.
Algumas situações específicas:

• Asma e DPOC: FR e VC mais baixo e PEEP = 80% auto PEEP, nestes pacientes somos
permissivos com acidose respiratória. Em pacientes DPOC pode ser necessário curarização.
• SDRA/SARA e Hemorragia Alveolar: VC mais baixo de 4-6ml/kg de peso ideal; PPlatô 30-35
mesmo que às custas de hipercapnia permissiva. Covid-19 será discutido à parte.
Fluxogramas Para Ajuste de Parâmetros Ventilatórios
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SRAG & Covid-19
Ventilação Inicial
Pacientes em IOT por Covid-19 geralmente apresentam-se com SRAG moderada-grave e sua VM tem particularidades.
Seguiremos o guia do MS publicado no final do primeiro semestre de 2021 à luz das melhores evidências disponíveis.
Lembre-se que diversos trabalhos estão em progresso e essas recomendações podem ter mudado.
PP = Peso Ideal Predito por Sexo e Altura

Homens (kg) = 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Mulheres (kg) = 45 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
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Ventilação Protetora e Próximos Ajustes
Os ajustes do VM devem buscar não só uma boa Gasometria Arterial, mas também uma
VM protetora que é definida como: VC 4-8ml/kg PP + Pplatô ≤ 30 + Pdistenção ≤ 15.
Após o ajuste inicial de VC 6ml/kg PP, caso o paciente tenha Pplatô>30 ou Pdistenção>15
devemos diminuir o VC até 4ml/kg PP. Isso irá causar hipoventilação que pode ser
manejada aumentando-se a FR até 35irpm com objetivo de pH>7.25.
Caso o paciente apresente acidemia metabólica grave e tenha Pplatô ≤ 30 e Pdistenção ≤
15 podemos aumentar o VC até o máximo de 8ml/kg PP.
O ajuste da oxigenação deverá seguir a tabela PEEP-FiO2 da figura da página anterior com
alvo de SpO2 90-94%, conforme proposto pelo grupo ARDSNet.
Bloqueio neuromuscular geralmente é necessário nas primeiras 24-48h das formas graves,
ou seja PaO2/FiO2 < 150. O paciente deve estar em RASS - 5.
Sugestão BNM: Cisatracúrio 20 ampolas puras de 10mg/5ml = 2mg/ml em BIC 37.5mg/h=18.75ml/h por 48h.
Ventilação em Posição Prona

A posição prona é capaz de diminuir a mortalidade em pacientes com SDRA e
PaO2/FiO2<150mmHg, em especial quando FiO2 > 70% e PEEP=14cmH2O. A fisiopatologia
é recrutamento de áreas dorsais, antes colapsadas; além de ventilação mais homogênea
com menor VILI e redução de PaCO2 pela melhor V/Q.
Devemos verificar se há contra-indicações: instabilidade hemodinâmica; dreno torácico
anterior com fuga aérea; fratura instável de coluna, fêmur ou quadril; cirurgia ou trauma
facial grave nos últimos 15 dias; esternotomia nos últimos 15 dias; Hipertensão
Intracraniana Suspeita ou PIC>20 / PPC<60; cuidado com gestantes.
Indicado a prona devemos providenciar EPIs para toda a equipe; aumentar FiO2 para 100%
e manter demais parâmetros; suspender dieta e abrir a sonda; verificar se há disponível
materiais para manejo emergencial de via aérea e nova IOT se necessário; verificar que o
TOT/TQT está bem fixado com cuff pressurizado e secreções aspiradas; checar extensão
dos circuitos do VM e bombas de infusão; proteger olhos e proeminências ósseas.
A manobra demanda pelo menos cinco profissionais, sendo pelo menos um médico que
ficará na cabeça do paciente coordenando e responsável pelo TOT ou TQT. Os passos são
os seguintes: cabeceira a 0º; clampear SVD; retirar transdutor PAI e fixar no paciente;
posicionar eletrodos do tórax nos MMSS; colocar coxim sobre tórax e pelve; utilizar a
manobra do envelope; checar que TOT está adequadamente posicionado; re-posicionar os
dispositivos; lateralizar cabeça e posicionar um membro ao longo do corpo e outro elevado
a 80º de abdução e flexão de 90º do cotovelo.
Os seguintes critérios indicam retorno imediato para posição supina: Piora PaO2/FiO2 de
30mmHg ou mais; extubação ou obstrução do TOT; hemopsite volumosa; SpO2<85% por 5
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minutos com FiO2=100%; PCR (iniciar RCP em posição prona); arritmia com repercussão
hemodinâmica; PAS<60 refratária a DVA por > 5 minutos.
Caso não ocorra nenhum dos acimas devemos manter a posição prona e aguardar 16h,
podendo estender até 20h em pacientes que pioram muito em posição supina. A melhora
da oxigenação acontece geralmente nas primeiras horas, mas pode acontecer
tardiamente. Pacientes que não melhoram oxigenação podem se beneficiar de
mini-titulação de PEEP que pode ser feito na posição prona ou após retorno à posição
supina. Após retorno à posição supina o paciente poderá ser pronado novamente caso
apresente PaO2/FiO2 < 150.
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Mini-titulação da PEEP
O objetivo desta manobra é recrutar alvéolos sem gerar hiperdistensão pulmonar,
melhorando a V/Q e, consequentemente, a oxigenação. O termo mini-titulação se refere à
maior PEEP atingida na manobra: 20, ou até 25 em obesos. Esta manobra pode ser
utilizada quando houver contraindicação, impossibilidade ou refratariedade à posição
prona. A manobra deve ser feita conforme o fluxograma a seguir:
⚡
ECMO e iNO
ECMO = extracorporeal membrane oxygenation; iNO = inhaled nitric oxide
São terapias de resgate para casos refratários às medidas descritas anteriormente. São
caras e complexas e sua realização depende de centro e pessoal capacitado e estão
indicadas em casos seletos.
O iNO funciona como um vasodilatador pulmonar e melhora a V/Q. Ele entra no circuito do
VM e devemos monitorar a pressão do cilindro >20-30 bar, a dose e a concentração
expiratória, dados fornecidos em ppm pelo aparelho. O desmame deve ser lento pelo risco
de cor pulmonale agudo por vasoconstrição em caso de retirada súbita. Atenção aos
potenciais efeitos adversos: acúmulo de NO2 (deve ser <2ppm), metahemoglobinemia
(deve ser <5%), coagulopatia e nefrotoxicidade.
Já a ECMO é uma terapia de suporte temporário que deve ser iniciada apenas na presença
dos critérios obrigatórios + um critério complementar. Além da ausência de critérios de
exclusão.
Critérios Obrigatórios Critérios Complementares Critérios de Exclusão
• IOT em VM protetora • PaO2 /FiO2 ≤ 50 mm Hg com FiO2 = 1, por pelo • Paciente com escala de
otimizada por tempo < 7 menos 1 hora, apesar da realização de performance ECOG >1.
dias. manobras de resgate.
• Coma sem sedativos após
• Doença pulmonar de • PaO2 /FiO2 ≤ 50 mm Hg com FiO2 ≥ 0.8 por PCR.
início agudo. pelo menos 3 horas, apesar da realização de
manobras de resgate. • Pacientes pneumopatas
• Infiltrado pulmonar crônicos em uso domiciliar
bilateral. • PaO2 /FiO2 ≤ 80 mm Hg com FiO2 ≥ 0.8 por de O2 , assistência
pelo menos 6 horas, apesar da realização de ventilatória não invasiva ou
• Possibilidade de reversão manobras de resgate. retentores de CO2.
da lesão pulmonar.
• PaCO2 ≥ 60 mm Hg com manutenção de pH ≤ • Doença crônica não
7.20 e BE > -5 com FR ≥ 35/minuto + pulmonar limitante.
Necessidade de Pplatô ≥ 30 para VC > 4 mL/kg.
*Manobras de Resgate: Prona, recrutamento alveolar e iNO se

disponível.
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Extubação
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Checklist Extubação Segura
• Causa da insuficiência respiratória ou motivo da IOT foi resolvida ou controlada.

• Sem sedação por >6h.
• ECG>8
• Hemodinâmica estável com boa perfusão, doses baixas de DVA, sem insuficiência coronariana
descompensada ou arritmias.
• Paciente capaz de realizar esforços inspiratórios.
• PaO2 >60mmHg com FiO2 <0.4 e PEEP <5-8cmH2O
• Reflexo de tosse ou tosse seca eficaz.
•Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básico corrigidos.
• BH zerado ou negativo nas últimas 24h.
Adiar extubação caso haja programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas
24h.
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🦠 Sepse
Sepse é um quadro grave que ocorre uma resposta inflamatória desregulada a um insulto
infeccioso acarretando disfunção orgânica. É um quadro grave e o tratamento precoce
adequado reduz a alta mortalidade, geralmente entre 10-52% nos EUA.
Para diagnóstico devemos aplicar um rastreio com qSOFA que é positivo quando dois ou
mais critérios preenchidos (FR≥22, Variação Glasgow, PAS≤100mmHg). O score diagnóstico
é o SOFA que significa Sequential Organ Failure Assessment que originalmente é um score
prognóstico de disfunção orgânica, mas que quando ≥2 na vigência de infecção fecha
diagnóstico de sepse. Ele envolve parâmetros laboratoriais que devem ser coletados na
entrada, além de: ECG, RX Tórax + Outros exames de imagem para rastreio foco SN,
Gasometria Arterial com Perfil Metabólico, Hemograma, PCR, Função Renal, Função
Hepática, Dois pares de hemoculturas. A realização de exames não deve atrasar o início do
tratamento. Hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico, preferencialmente.
Choque Séptico ocorre quando há anormalidade circulatória, vascular e metabólica e

prediz maior mortalidade. É definido como Sepse + Necessidade de DVA para
PAM≥65mmHg + Lactato >18mg/dL após ressuscitação volêmica adequada.
Além de monitorização, suplementação de O2 para SpO2 92-94%, acesso venoso calibroso,
as principais medidas iniciais que devem ser realizadas em Sala de Emergência o mais
rápido possível, no máximo em uma hora, são: coleta de gasometria com lactato e culturas,
antibiótico empírico de amplo espectro em dose adequada, quando necessário
ressuscitação com 20-30ml/kg Ringer Lactato. Em cardiopatas ou anúricos podemos fazer
em alíquotas de 250ml.
Também devemos iniciar Noradrenalina precocemente caso hipotensão persistente, além
de considerar Dobutamina. Podemos iniciar DVAs em acesso periférico com segurança e
posteriormente obter uma via central. É preciso fazer reavaliações frequentes e manejo
hemodinâmico buscando PAM 60-70mmHg, Débito Urinário >0.5ml/kg/h e melhora do
lactado. Devemos também buscar SvO2 >70%, Hb>7.0 e Glicemia <180, além da correção
⚡
de distúrbios ácido-básicos e hidro-eletrolíticos. O uso de Hidrocortisona 50mg EV 6/6h ou
200mg/24h em BIC está indicado apenas no choque séptico refratário a ressuscitação e
Noradrenalina. Reposição de bicarbonato é controverso, mas é geralmente indicada
quando pH<7.1 e BIC<6mEqL ou pH 7.1-7.2 com LRA com 1-2mEq/kg EV bôlus podendo ser
repetida após 30-60 min caso ainda forda do alvo (>7.1 ou >7.3 se LRA).
Outro ponto importante é a retirada de possíveis agentes relacionados como acessos ou
dispositivos possivelmente infectados, bem como abordagem de foco fechado na urgência.
Devemos complementar o rastreio infeccioso com exame de urina com urocultura e

pesquisa de focos fechados conforme história clínica.
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Alguns Esquemas Empíricos Hospitalares
Existem outros esquemas adequados possíveis. Sempre que possível esses esquemas devem ser
descalonados baseados na melhor identificação do foco/agente e MIC no antibiograma. MIC
Minimal Inhibitory Concentration é a mínima concentração de uma droga capaz de inibir o
crescimento de uma UFC Unidade Formadora de Colônia. Devemos realizar dose cheia dos
antibióticos nas primeiras 24h e corrigir pela função renal após.
Em geral consideramos comunidade uma infecção que ocorre até 48h após a chegada no
Hospital ou até 90 dias. Sempre que a informação estiver disponível, nosso esquema deve
incluir cobertura para germes que o paciente já teve recentemente. Devemos considerar
também comorbidades do paciente e história clínica.
Choque Séptico Foco a/e Comunidade: Ceftriaxone ou Cefepime.

Choque Séptico Foco a/e Nosocomial: Vancomicina + Tazocin. Se longa permanência hospitalar
considerar Meropenem. Em casos de pacientes com grande risco de MDR associar Amicacina e/ou
Polimixina B. Em doentes críticos, com alto cândida score, considerar cobertura com fungicida.
Meningite Bacteriana Comunidade: Ceftriaxone. Não esquecer de Corticóide antes do ATB. Em >50 anos
associe Ampicilina.
Meningite Bacteriana no Imunossuprimido: Vancomicina + Ampicilina + Cefepime ou Vancomicina +
Meropenem.
Meningite Bacteriana Nosocomial: Vancomicina + Cefepime e Vancomicina + Meropenem.
Pneumonia Comunitária: Ceftriaxone + Azitromicina ou Claritromicina.
Pneumonia Nosocomial: Depende da avaliação da gravidade e fatores de risco. Tazocin ou Cefepime são
uma boa escolha inicial. Caso longa internação considere Meropenem. Em UTIs com alto risco de MDR
considerar Meropenem + Amicacina ou Polimixina B. Se instável cobrir gram-positivo com com
Vancomicina.
Pielonefrite Comunidade: Ceftriaxone. Em casos de obstrução ou infecção grave, Meropenem. Se
instabilidade hemodinâmica, associar Vancomicina.
Pielonefrite Nosocomial: Tazocin ou Cefepime. Se instável ampliar cobertura para gram negativos com
Meropenem e gram positivos com Vancomicina.
Partes Moles Comunidade: Oxacilina.
Partes Moles Nosocomial: Em doentes estáveis Vancomicina. Considerar cobertura para Gram-negativos
em instáveis.
Infecção de Corrente Sanguínea: Ceftazidima é a droga de escolha na ICS em nefropatas. Associar
Vancomicina em casos de instabilidade, claro acometimento cutâneo ou em diálise. Você sabia que, apesar do mesmo
espectro, preferimos Ceftazidima ao Cefepime nestes casos pois é necessário menos volume para diluir e também podemos fazer uma posologia mais favorável pós HD?
Neutropenia Febril: Cefepime ou Tazocin. Se instável, cobrir Gram-negativos com Meropenem. Associar
Vancomicina caso instabilidade, infecção de cateter ou mucosite grave. Associar Voriconazol se suspeita
Aspergillus. Você sabia que Cefepime é preferido em relação ao Tazocin pois o Tazocin pode alterar o teste de galactomanana?
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Cobertura para alguns Multi Drug Resistents
Iremos mencionar tratamentos possíveis disponíveis no SUS para alguns MDRs. Em alguns
serviços privados temos disponíveis alguns antibióticos novos para MDRs. Sempre guiar pelo
antibiograma e discutir o caso com CCIH. Em alguns casos de MDRs Gram-negativos utilizamos
Meropenem dose dobrada infusão estendida, definida como infusão prolongada em 30-40% do
intervalo entre doses. Exemplo: Meropenem 2g EV 8/8h infundido em 3h.
MRSA sigla de Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, são os S. aureus resistentes às
Penicilinas semi-sintéticas como Meticilina e Oxacilina. Tratamento: Vancomicina,
Linezolida, Daptomicina. Linezolida é um bacteriostático e não pode ser usado para ICS.
Daptomicina não pode ser utilizado em foco pulmonar
VRE sigla de Vancomycin Resistant Enterococcus, são bactérias resistentes a Vancomicina.
Tratamento: Linezolida, Daptomicina.
ESBL sigla de Extended Spectrum Beta Lactamase, são enzimas produzidas por algumas
cepas principalmente de bactérias da família enterobacteriaceae como Klebsiella,
Escherichia, Proteus, Enterobacter. Tratamento: Meropenem.
MYSPACE é um acrônimo para Morganella, Yersinia, Proteus, Providencia, Aeromonas,
Citrobacter e Enterobacter. São bactérias que possuem o gene que codifica AmpC, enzima
capaz de hidrolisar penicilinas. Este gene pode ser induzido apenas in-vivo, ou seja: posso
ter um antibiograma de uma AmpC multi sensível mas ao expor in-vivo a bactéria a droga
ela passa a produzir o mecanismo de resistência. Tratamento Estável: Cefepime, Tazocin
ou Ciprofloxacino. Instavel: Meropenem.
KPC significa Klebsiella pneumoniae carbapenemase, que é uma enzima produzida por
estas bactérias que confere resistência à maioria dos betalactâmicos. É codificada por
plasmídeos. Dupla cobertura uma Meropenem + Polimixina, Colistina, Tigeciclina.
Dependendo do perfil de sensibilidade da unidade podemos considerar Amicacina.
Pacientes estáveis com ITU não complicada podem ser tratados com Amicacina em
monoterapia e até Fosfomicina.
Acinetobacter é um gênero de gram negativos MDRs. Geralmente utilizamos dupla
cobertura com Meropenem + Amicacina e/ou Polimixina B a depender do perfil de
sensibilidade da unidade.
Pseudomonas aeruginosa é uma espécie de bactérias que têm naturalmente grande perfil
de resistência, e algumas cepas são MDRs. Devem ser cobertas empiricamente com drogas
antipseudomonas. As principais são: Ceftazidime, Cefepime, Piperacilina, Ticarcilina,
Fluoroquinolonas, Amicacina, Polimixina e Carbapenêmicos. Em casos graves ou
comprovadamente MDR indica-se dupla cobertura.
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💉 Prescrição Antimicrobianos
Dosagem e Correções
Droga Dose Prescrição Correção ClCr Pós-HD
Aciclovir Depende do local 250mg pó + 10ml • >50: - Em dias de diálise

da infecção. ABD em 100ml SF/SG • 25-50: 10mg/kg 12/12h administrar pós-HD
Exemplo SNC: em 60 min • 10-25: 10mg/kg 24/24h
10mg/kg EV 8/8h • <10: 2.5mg/kg 24/24h
Amicacina 15-20mg/kg EV 500mg/2ml em • >50: - Em dias de diálise

24/24h 100ml SF/SG em • 10-50: 15-20mg/kg administrar pós-HD
30-60 min 24/24-72/72h
• <10: 15-20mg/kg
48/48-72/72h
Amoxicilina + Clavulanato 500mg 8/8-12/12h Comprimido • >30: - +500mg pós-HD

Clavulin® ou 875mg VO • 10-30: 250-500mg 12/12h
• <10: 250-500mg
12/12-24/24h
Ampicilina Depende do local Comprimido Checar Tabela UpToDate para Checar Tabela
da infecção. EV. UpToDate para EV.
Exemplo Profilaxia
EI: 2g VO DU.
Ampicilina + Sulbactam 1.5g-3g de 1,5+3g pó + 3ml ABD • >30: - Em dias de diálise

Ampicilina EV 6/6h em 50-100ml SF/SG • 15-30: 1.5-3g 12/12h administrar pós-HD
em 30 min • 5-15: 1.5-3g 24/24h
Anfotericina B Depende do local 50mg liofilizado+ - -

Desoxicolato da infecção e 10ml ABD em 500ml
fungo. Exemplo SG em 4-6h
Candida Invasiva
0.5-0.7mg/kg/dia
Cefazolina 1-2g EV 8/8h 1g liofilizado + 2.5ml • >50: - Para ICS por MSSA
diluente próprio em • 10-50: 0.5-1g 12/12h em DRC5D podemos
50-100ml SF/SG em • <10: 0.5-1g 24/24h fazer 2g pós-HD.
30 min
Cefepime 1-2g EV 8/8h 1g pó + 10ml ABD • >50: - +250mg

em 50-100ml SF/SG • 10-50: 0.5-2g 12/12-24/24h
em 3h • <10: 0.25-1g 24/24h
Cefotaxima 1-2g EV 6/6h 50-100mg pó + 10ml • >50: - Em dias de diálise

ABD em 50-100ml • 10-50: 1-2g 8/8-12/12h administrar pós-HD
SF/SG em 30 min • <10: 1-2g 12/12-24/24h
Ceftazidime 1-2g EV 8/8h 1g liofilizado + 10ml • >50: - +1g

ABD em 50-100ml • 10-50: 1-2g 12/12-24/24h
SF/SG em 3h • <10: 0.5-1g 24/24-48/48h
Ceftriaxone 1-2g EV 12/12h 1g liofilizado + 10ml - -

Rocefin® ABD em 50-100ml
SF/SG em 30 min
Cefuroxima 0.75-1.5h EV 750mg pó + 8.3ml • >50: - Em dias de diálise

6/6h-8/8h ABD em 50-100ml • 10-50: 0.75-1.5g 8/8-12/12h administrar pós-HD
SF/SG em 30 min • <10: 0.75g 24/24h
⚡
Ciprofloxacino 50-750 VO 12/12h 200mg/100ml em 60 • >50: - Considerar reforço
400mg EV min • 30-50: 250-500mg 12/12h +200mg pós-HD
8/8-12/12h VO, EV sem correção
• <30: 500mg 24/24 VO,
200-400mg 12/12-24/24h EV
Claritromicina 500mg EV 12/12h 500mg pó + 10ml • >30: - Em dias de diálise

500mg VO 12/12h ABD em 250ml SG/SF • <30: 50% da dose administrar pós-HD
em 60 min Em pacientes usando
Atazanavir ou Ritonatir: ClCr
30-60 50% da dose, <30 25%
da dose
Clindamicina 600-1800mg/dia 600mg/4ml; cada Evitar intervalos <8/8h em -

em 2-4 doses VO 300mg em 50ml hepatopatas
600-2700mg/dia SF/SG em 30 min
em 2-4 doeses EV
Doxicilina 100mg VO 12/12h Comprimido - -
Fluconazol Ataque 12mg/kg 200mg/100ml em 60 • >50: - -

ou 800mg EV ou min • <50: 50% dose
VO
Manutenção
400mg EV ou VO
24/24h
Ganciclovir Dose Indução: 500mg/100ml em 60 • >70: - 1.25mg/kg pós-HD

5mg/kg 12/12h EV min • 50-70 2.5mg/kg 12/12h EV:
Outras doses • 25-50: 2.5mg/kg 24/24h
manutenção e a • 10-25: 1.25mg/kg 24/24h
depender do foco • <10: 1.25mg/kg 3x/semana
Gentamicina 5-7mg/kg/dia 80mg/2ml em 100ml • >50: - 60-90% dose habitual

EV/IM SF/SG em 30-60 min • 10-50: Dose padrão 48/48h
• <10: Dose padrão 72/72h
Levofloxacino 750mg EV 24/24h 500mg/100ml em 60 • >50: - 250mg 24/24h

min • 20-50: 750mg EV 48/48h
• <20: 750mg Ataque + 500mg
EV 48/48h
Linezolida 600mg EV 12/12h 600mg/300ml em - Em dias de diálise

30-120 min administrar pós-HD
Meropenem 1-2g EV 8/8h 500mg pó + 10ml Se a dose é 1g 8/8h EV +1g pós-HD se dose
Meronem® ABD em 50-100ml • >50: - dobrada
SF/SG em 3h • 25-50: 1g 12/12h EV +500mg pós-HD se
• 10-25: 500mg 12/12h EV dose simples
<10: 500mg 24/24 EV
Se a dose é 2g 8/8h EV
• >50: -
• 25-50: 2g 12/12h EV
• 10-25: 1g 12/12h EV
<10: 1g 24/24 EV
Metronidazol 0.5-1g EV 8/8h 500mg/100ml em 60 - -

Flagyl® min
Oxacilina 2g EV 4/4h 500mg pó + 5ml ABD - -

em 50-100ml SF/SG
em 3h
⚡
Piperacilina + Tazobactam 4.5g EV 6/6-8/8h 4+5g pó + 10ml Correção para infusão padrão Fazer dose pós-HD
Tazocin® ABD/SF em 50-150ml • >40: - Considerar +1g
SF/SG 30 minutos ou • 20-40: 4.5g EV 8/8h pós-HD
prolongada em 4h • <10: 4.5g EV 12/12h
Polimixina B Ataque 25.000U/kg 500.000U + 5ml ABD - -

Manutenção em 250-500ml SG
15.000U/kg 12/12h em 2-4h
Sulfametoxazol + Depende do sítio. 400+80mg/5ml, 1 VO e EV: Em dias de diálise

Trimetoprim Para calcular amp em 150ml SG, 2 • >30: - administrar pós-HD
Bactrim® mg/kg utilizamos o amps em 250ml SG, • 15-30: Diminuir em 50%
componente 3 amp em 500ml SG • <10: Diminuir em 25-50%,
Trimetoprim. em 60 min monitorar dosagem sérica
800/160mg VO
12/12-24/24h,
cuidado com
intoxicação
>5mg/kg/dia
8-20mg/kg/dia EV
divididos
6/6-12/12h
Teicoplanina Ataque: 6-12mg/kg 400mg liofilizado + Corrigir manutenção -

12/12h EV por 3-5 10ml ABD em 100ml • >50: -
doses + SF/SG em 30-60 min • 10-50: 6-12mg/kg 48/48h
Manutençaõ • <10: 6-12mg/kg 72/72h
6-12mg/kg EV/IM
24/24h
Tigeciclina Ataque 100mg EV + 500mg liofilizado + Corrigir pela função hepática: -

50mg EV 12/12h 5.3ml ABD em 100ml Child C manutenção de 25mg
SF/SG em 30-60 min EV 12/12h
Vancomicina Ataque: 500mg liofilizado + Geralmente guiamos por Em doentes críticos

25-30mg/kg EV, até 10ml ABD em 100ml Vancocinemia. realizar dose
35mg/kg em SF/SG em 60 min +7.5-10mg/kg pós-HD
Choque Séptico + Porém há outros protocolos
15-20mg/kg disponíveis de manutenção: Esquema 1g pós-HD
8/8-12/12h EV • >90: - também pode ser
Guiar por • 50-90: 15-20mg/kg 12/12h utilizado
Vancocinemia • 15-50: 10-15mg/kg 24/24h
• <15: 10-15mg/kg 48-72h
VO para
Clostridium não é Considerar Ataque 30-35mg/kg
absorvida, apenas se ClCr>90
125-500mg VO
6/6h
A prescrição é proporcional à dose. Exemplo: Vancomicina 500mg em 100ml SF, se a dose for 1.000mg fazer em 200ml SF e assim por diante.
Fonte: Protocolo Diluições UTI 6º HSP e UpToDate®
⚡
Prescrição Antimicrobianos Restrição Hídrica
Concentração máxima para pacientes em restrição hídrica. Cuidado pois risco aumentado de flebite e outras complicações.
Droga Nome Comercial Diluente Volume Infusão
Aciclovir Zovirax® 250mg SF 10ml 20 min
Ácido Clavulânico + Amoxicilina Clavulin® 1g SF 20ml 15min
Ampicilina Ampicilina® 1g SF 40ml 30 min
Ampicilina + Sulbactam Unatyn® 1.5g SF 30ml 15 min
Anidulafungina Ecalta® 100mg SF 100ml 90 min
Caspofungina Cancidas® 50mg SF 70-140ml 60 min
Cefalotina Keflin® 1g SF / SG5% 10ml 10 min
Cefazolina Kefazol® 1g SF / SG5% 10ml 10 min
Cefepime Maxcef® 1g SF / SG5% 20ml 10 min
Ceftazidime Fortaz® 1g SF / SG5% 20ml 10 min
Ceftriaxone Keftron® 1g SF / SG5% 20ml 10 min
Cefuroxima Zinacef® 750mg SF / SG5% 25ml 30 min
Claritromicina Klaricid® 500mg SF / SG5% AVP 250ml / CVC 100ml 60 min
Clindamicina Fosfato Clindamicina® 600mg SF / SG5% 40ml 30 min
Daptomicina Cubicin® 500mg SF 10ml 15 min
Eritromicina Tromax® 1g SF 200ml 30 min
Gentamicina Garamicina® 40mg SF / SG5% 40ml 30 min
Imipenem / Cilastatina Tiaman® 500mg SF / SG5% 100 30 min
Meropenem Meronem® 1g SF AVP 50ml / CVC 20ml 10 min
Micafungina Mycamine® 100mg SF / SG5% 50ml 60 min
Oxacilina Oxacilyna® 500mg SF / SG5% AVP 10mg/ml / CVC 40mg/ml 60 min
Piperacilina + Tazobactam Tazocin® 4.5g SF / SG5% 20ml 15 min
Polimixina Sulfato Polimixina® 500.000 UI SG5% 250ml 90 min
Sulfametoxazol + Trimetoprim Bactrim® 400/80mg SF / SG5% 25ml 30 min
Teicoplanina Targocid® 400mg SF / SG5% 20ml 10 min
Vancomicina Vancocin® 500mg SF / SG5% 100ml 60 min
Voriconazol Vfend® 200mg SF / SG5% 40ml 60 min
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Correção Dose Antimicrobianos para CRRT
Existem diversas modalidades de Terapia Renal Substitutiva. Elas podem ser classificadas em dois
principais grupos: intermitente e contínua, este denominado CRRT: Continuous Renal Replacement
Therapy. Existem diversas modos de CRRT: SCUF Slow Continuous Ultrafiltration, CVVH Continuous
Veno-Venous Hemofiltration, CVVD Continuous Veno-Venous Dialysis, CVVHDF Continuous Veno-Venous
Hemodiafiltration. A indicação e prescrição de cada método é feita pelo Nefrologista e depende da
disponibilidade e quadro clínico do paciente.
Do ponto de vista clínico, além de entender o impacto hemodinâmico e metabólico dessas terapias,
é importante lembrar que elas irão alterar os níveis séricos de antibióticos e outras drogas.
Na CVVHD ocorre remoção de solutos, incluindo drogas, por difusão no dialisato e a remoção está
associada a ligação proteica e velocidade do dialisato, geralmente drogas que são bem removidas
por hemodiálise sofrem impacto neste método.
Na CVVH ocorre remoção de solutos, incluindo drogas, por convecção. Associado a uma membrana
de alta permeabilidade com altas UFs com passagem de plasma, água e alguns solutos.
Do ponto de vista de ajuste de dose, devemos realizar dose de ataque normalmente e na dúvida
considerar doses mais altas, principalmente para agentes com larga janela terapêutica. Considerar a
função renal residual dos pacientes. Em infecções graveas considerar doses maiores. Veja abaixo as
doses corrigidas recomendadas para CRRT CVVHD e CVVH.
⚡
Antimicrobianos que não necessitam de ajuste
● Anfotericina ● Metronidazol
● Azitromicina ● Micafungina
● Ceftriaxone ● Oxacilina
● Clindamicina ● Rifampicina
● Doxiciclina ● Tigeciclina
● Linezolida ● Voriconazol
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🧫 Microbiologia, ATB Ladder & Mecanismos
Algumas Generalizações:
Cefalosporinas:
Subindo a geração ganha cobertura para
negativos e perde para positivos; exceto quinta
que cobre MRSA. Terceira está num meio termo
com boa cobertura para positivos e negativos.
Quinolonas:
Primeira e segunda geração cobre apenas
negativos, terceira ganha cobertura para
positivos e quarta para anaeróbios.
Anaerobicidas:
Metronidazol para abdome e vagina;
Clindamicina para o resto.
⚡
Classes Antibióticos
Ação na Parede Bacteriana
Classe Mecanismo Drogas Espectro, Usos e Comentários
Glicopeptídeos Molécula grande que Vancomicina Nenhuma ação contra gram negativos.
liga-se a pontos Teicoplanina Única classe confiável para MRSA, Coagulase
específicos da cadeia negativos, infecção nosocomial de cateter e prótese.
de peptidoglicanos e Apresentação VO pode ser utilizada contra
bloqueiam sua Clostridium.
síntese. Infusão rápida pode causar Síndrome do Homem
Vermelho. Moderadamente nefrotóxicos.
Betalactâmicos Betalactâmicos Meropenem Bom espectro de gram positivos até MSSA e

Carbapenêmicos extremamente Imipenem anaeróbios. Excelente espectro contra gram-negativos
resistentes à clivagem incluindo MDRs, nestes casos nunca em monoterapia.
das betalactamases Neurotóxicos diminuem o limiar convulsivo,
das principais principalmente em doses tóxicas.
bactérias.
Betalactâmicos Liga-se às PBPs e Penicilina G Boa cobertura contra Gram-positivos da comunidade,

Penicilinas G/V inibem a síntese da Penicilina V sendo excelentes contra S. pyogens e S. agalactiae.
parede bacteriana. Penicilina G Benzatina IM é utilizada no tratamento de
infecções estreptocócicas cutâneas ou
faringoamigdalites, profilaxia secundária de febre
reumática, além de ser a primeira escolha para Sífilis
sem acometimento SNC.
Penicilina G Cristalina EV é utilizada para sífilis com
acometimento SNC.
Penicilina V VO pode ser utilizada na profilaxia
secundária de febre reumática.
Betalactâmicos Penicilinas Oxacilina Única disponível no Brasil é a Oxacilina EV, droga de

Penicilinas semi-sintéticas Meticilina escolha para S. aureus sensível: MSSA.
Penicilinases resistentes à Nafcilina MRSA é resistente pela produção de PBP de baixa
Resistentes Penicilinase produzida afinidade.
pelo S. aureus.
Betalactâmicos Penicilinas que Ampicilina Amoxicilina VO é utilizada para infecções de

Aminopenicilinas conseguem atravessar Amoxicilina comunidade como cistite e bacteriúria assintomática
as porinas da na gestante, pneumonia ORLs, cutâneas, além de ser
membrana externa de droga de escolha para profilaxia primária de
Gram-negativos. Endocardite.
Amoxicilina pode causar clássico exantema
pós-administração na Mononucleose.
Ampicilina EV faz parte do esquema para Meningite
no imunossuprimido ou com risco de Listeria, infecção
por Enterococco, algumas endocardites
Betalactâmicos Penicilinas associadas Amoxicilina-Clavulanat Amoxicilina-Clavulanato e Ampicilina-Sulbactam têm

Penicilinas + a iBetalactamases, o espectro de cobertura de Gram-positivos até MSSA,
iBetalactamases amplia o espectro Ampicilina-Sulbtactam Gram-negativos e anaeróbios. São escolha para
para Gram-positivos e Piperacilina-Tazobacta infecções comunitárias polimicrobianas como
negativos. m pneumonia aspirativa, pé DM, sinusite crônica. Não
Ticarcilina-Clavulanato cobrem Pseudomonas e algumas cepas de
enterobactérias.
Piperacilina-Tazobactam e Ticarcilina-Clavulanato têm
espectro semelhante, além de cobrirem
Pseudomonas. São escolha para diversas infecções
nosocomiais.
⚡
Betalactâmicos Como as outras Cefalotina Bom espectro contra Gram-positivos até MSSA. Pouco
Cefalosporinas de penicilinas, ligam-se Cefazolina efeticos contra Gram-negativos.
Primeira Geração às PBPs e inibem a Cefalexina Utilizados na profilaxia perioperatória, infecções
síntese de parede Cefadroxila cutâneas e cistite não complicada.
bacteriana. Cefazolina pode ser utilizado em monoterapia para
ICS por MSSA.
Betalactâmicos Cefalosporinas são Cefuroxime Quando comparadas à Primeira Geração, Ganha

Cefalosporinas de derivadas de um outro Cefoxitina espectro contra Gram-negativos e perde para MSSA
Segunda Geração fungo. Cefaclor
Cefprozil Cefuroxima é utilizado para infecções ORL.
Demais são utilizados como profilaxia para cirurgias
abdominais e pélvicas por sua atividade contra
anaeróbios Gram-negativos.
Betalactâmicos Como as outras Ceftriaxone Excelente contra Gram-negativos entéricos, cobrem

Cefalosporinas de penicilinas, ligam-se Cefotaxima gram-positivos até MSSA.
Terceira Geração às PBPs e inibem a Cefodizima São drogas de escolha para PAC, Meningite,
síntese de parede Ceftazidima Pielonefrite, Infecção sem Foco da Comunidade.
bacteriana. Cefperazona Muito associadas a resistência bacteriana.
Ceftazidima e Cefperazona têm atividade
anti-pseudomonas.
Betalactâmicos Como as outras Cefepime Bom espectro contra Gram-negativos incluindo

Cefalosporinas de penicilinas, ligam-se Cefpiroma Pseudomonas. Pouca atividade contra
Quarta Geração às PBPs e inibem a Gram-positivos.
síntese de parede Utilizados para infecções nosocomiais por MDRs e na
bacteriana. Esta classe terapia empírica da Neutropenia Febril.
atravessa as porinas Cefepime é neurotóxico.
da Pseudomonas.
Betalactâmicos Classificação artificial Ceftarolina Ceftarolina é um Ceftriaxone que cobre MRSA.

Cefalosporinas de que reúne Ceftolozane+Tazobactam
Quinta Geração Cefalosporinas Ceftolozane+Avibactam Zerbaxa® tem boa cobertura
modificadas para contra BGN MDR principalmente Pseudomonas.
terem um maior
espectro.
Polimixina B Bactericida que atua Polimixina B Espectro apenas contra Gram-negativos, utilizado
como um detergente geralmente associado a Meropenem para cobertura
na membrana de BGN MDR.
plasmática É muito tóxico podendo causar lesão
bacteriana. renal,irritabilidade, sonolência, parada cardíaca,
alteração da cor da pele.
Principais antibióticos associados com Colite Pseudomembranosa: Clindamicina; Ampicilina; Amoxacilina;

Cefalosporinas; Fluoroquinolonas.
Stenotrophomonas maltophila é uma bactéria que causa pneumonia nosocomial e é resistente a
Carbapenêmicos e Aminiglicosídeos. Responde a tratamento com Bactrim. Burkholderia cepacia é
resistente a todos os betalactâmicos e também é sensível a Bactrim.
Você sabia que existe uma Cefalosporina Avançada sem Geração? Cefiderocol tem atividade contra
Gram-positivos, Anaeróbios e Gram-negativos MDR incluindo Pseudomonas, Acinetobacter,
Stenotrophomonas e Burkholderia.
⚡
Ação no Citoplasma Bacteriano
Classe Mecanismo Drogas Espectro, Usos e Comentários
Macrolídeos Bacteriostáticos que Eritromicina Ativas contra a maioria dos Gram-positivos, atípicos,
inibem a enlongação da Azitromicina cocos Gram-negativos, B. pertussis, T. pallidum e B.
cadeia peptídica na Claritromicina hanselae. Não são bons anaerobicidadas.
subunidade 50S do Eritromicina é utilizada como alternativa para alergia à
ribossomo bacteriano. Penicilina no tratamento de sífilis.
Azitromicina VO e Claritromicina EV têm o mesmo
espectro da Eritromicina com eficácia maior contra
alguns Gram-negativos. Faz a cobertura de atípicos nos
esquemas de pneumonia. Associada no esquema contra
MAV no HIV. Claritromicina é flebitogênica.
Azitromicina é primeira escolha para Clamídia.
Lincosaminas Também inibem 50S. Clindamicina Espetro semelhante aos Macrolídeos, contudo maior
espectro para MSSA. É um dos mais ativos contra
anaeróbios como o Bacterioides fragilis.
Inibe a síntese de toxcinas pelo S. pyogens, sendo
indicada na miosite e fasceíte necrotizante.
Pode ser utilizada para tratar Toxoplasmose e PCP em
alérgicos a sulfonamidas.
Tetraciclinas Bacteriostáticos que Tetraciclina Utilizados em algumas infecções ORL,ricketsioses,

inibem a subunidade Oxitetraciclina clamídia, segunda opção para gonorréia e atípicos.
30S. Doxicilina Pode ser hepatotóxico e descompensar DRC.
Minociclina
Aminoglicosídeos Bactericidas que inibem a Amicacina Atividade limitada em ambientes ácidos, ineficaz contra
síntese proteíca na Gentamicina anaeróbios. Baixa eficácia contra Gram-positivos.
subunidade 30S. Tobramicina Excelente espectro contra a maioria dos Gram-negativos,
Estreptomicina incluindo Pseudomonas e outros MDRs.
Canamicina Utilizados empiricamente em infecções nosocomiais
Espctinomicina graves abdominais, ITU, respiratórias.
Paramomicina Sempre que possível são substituídos por outras drogas
Neomicina após antibiograma devido alta toxicidade,
principalmente renal e auditiva.
Mesmo efeito com Amicacina e Tobramicina são os mais ativos contra
menos adversos Pseudomonas.
em dose única Estreptomicina tem boa atividade contra TB.
diária. Efeito Neomicina pode ser utilizada como complemento no
pós-antibiótico. tratamento de Encefalopatia Hepática.
Sulfonamidas Estas drogas inibem a Sulfametoxazol - Amplo espectro Gram-positivo e Gram-negativo.

síntese de ácido fólico. Trimetoprim Utilizado para tratar infecções da comunidade: cistite,
As sulfas são parecidas TGI, respiratórias altas, DPOC.
com o PABA, substrato Primeira escolha para Pneumocystis jiroveci.
para síntese de ácido Principal cobertura para S. maltophilia e B. cepacia.
fólico bacteriano. Não cobre alguns MRSA, Pseudomonas, B. fragilis,
Trimetprim é um inibidor pneumococo resistente à penicilina.
da enzima Utilizados na profilaxia primária de PCP e Toxoplasma
tetra-hidrofolato em alguns casos de ISS.
redutase bacteriana. Associado a reações cutâneas graves e mielotoxicidade.
Trimetoprim pode causar Hipercalemia.
⚡
Fluoroquinolonas Bactericidas Antigas: Excelente espectro contra aeróbios Gram-negativos
semi-sintéticos que Norfloxacino, como H. influenzae, M. catarrhalis, Neisserias,
inibem a DNA girase e a Ofloxacino, enterobactérias, Shigella, Salmonella e até
Topoisomerase IV Perfloxacino, Pseudomonas. Também cobre atípicos.
bacterianas. Ciprofloxacino Baixo atividade contra Gram-positivos, porém as Novas
são ativas Pneumococo.
Novas: As antigas são boas drogas para ITU, Pielonefrite e
Levofloxacino, infecções abdominais.
Moxifloxacino, As novas são excelentes opções para pneumonia
Trovafloxacino comunitária e até como adjuvantes na pneumonia
nosocomial.
Não são mais tão utilizadas por aparecimento de
resistência e alguns efeitos adversos como delirium em
idosos, prolongamento QT, rutura de tendão e dissecção
de aorta.
Metronidazol Esta molécula é reduzida Metronidazol Boa cobertura apenas para anaeróbios estritos.
ao entrar em contato Principais: Bacterioides fragilis, Clostridium perfringens,
com o sistema enzimático Clostridium difficile, Peptostreptococcus, Peptococcus,
mitocondrial bacteriano Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum.
e produz radicais livres Escolha VO para colite pseudomembranosa por C.
tóxicos ao DNA. dificcile.
Adjuvante no tratamento de abscessos.
Atividade contra alguns protozoários como Giardia,
Entamoeba e Tricomonas.
Os principais efeitos adversos são TGI, neuropatia
perifética, dissulfiram-símile, urina vermelha. Também
altera a absorção da Varfarina.
Oxazolidinonas Inibem a interação entre Linezolida Excelente espectro para Gram-positivos MDR como
as subunidades 30S e Eperezolida MRSA, VRSA, VRE e Pneumococo com alta resistência à
50S. penicilina.
Glicilciclinas Inibem 30S com mesmo Tigeciclina Ação bacteriostática de amplo espectro incluindo todos
mecaismo as os Gram-positivos, todos os anaeróbios e alguns
Tetraciclinas Gram-negativos.
Principais resistentes: Pseudomonas, alguns KPC.
Uso em infecções de partes moles e intra-abdominais.
Mnemônico para saber qual antibiótico inibe unidade 30S e 50s: Buy AT 30, CCEL at 50! 30S:
Aminoglicosídeos, Tetraciclina; 50S: Clindamicina, Cloranfenicol, Eritromicina, Linezolida.
Atípicos são um grupo de bactérias sem parede celular e, portanto, não cobertas por
betalactâmicos. Representantes: L. pneumophila, M. pneumoniae. C. pneumoniae, C.
trachomatis.
Causas de LRA com Hipocalemia: Leptospirose; Anfotericina B; Aminoglicosídeos; Nefrosclerose

Hipertensiva Maligna.
⚡
🧠 Urgências Neurológicas
Hidantalização
Dose: Fenitoína 15-20mg/kg; diluir as Ampolas em 250ml SF.
Velocidade <50mg/min. Fazer em BIC com paciente monitorizado, cuidado com BAV.
Geralmente fazemos 15mg/kg e repetimos 15mg/kg SN, dose máxima ~30mg/kg,
25mg/kg em idoso e até 50mg/kg em jovens.
Exemplo: Paciente 70kg: 5 amp de 250mg (1250mg = 17mg/kg) + SF 250ml em 30 min BIC monitorizado.
Lógica Crise Convulsiva na Emergência:

Lembrar de coletar urina e sangue para toxicológico e história compatível.
Podemos fazer até 40mg de Diazepam, mas após 20mg já considerar Hidantalizar.
Fenobarbital é a apresentação sódica, deve ser feito EV.
Trombólise
Indicações: AVCi com déficit focal, sintomas <4.5h, wake-up AVCi com mismatch na RM,
>18 anos.
Contraindicações: TCE Grave nos últimos 3 meses, AVCh prévio com risco ativo, suspeita
de HSA, Neurocirurgia ou Medular nos últimos 3 meses, Sangramento TGI nos últimos 21
dias?, PAS>185 ou PAD>110mmHg, INR>1.7, Heparina <48h com rTTPA alargado ou
HBPM nas últimas 24h, PQT<100k, uso de iTrombina ou iXA.
Dose: Alteplase 0.9mg/kg, máximo 90mg. 10% em 1 minuto, 90% em 1 hora.

⚡
Hipertensão Intracraniana
Os tratamentos clínicos de HIC irão apenas atrasar os danos neurológicos e servem

como ponte até um tratamento definitivo, geralmente envolvendo Neurocirurgia.
Medidas não-farmacológicas: Cabeceira 45º e cabeça em posição neutra, RASS -5 e

tratar dor caso presente, BNM para manipulações, tratar agressivamente hipertermia,
manter Na=150mEq/L, afastar status não convulsivo, evitar hipoxemia, evitar disglicemia,
manter PaCO2=30-35mmHg, realizar neuroimagem, avaliar craniectomia.
Medidas farmacológicas: Manitol 20% 0.25-1g/kg ou NaCl 20% 0.7ml/kg em 10 minutos,

até 3x em 1 hora e pode repetir até Na < 150; Tiopental 3-10ml/kg + 0.3-3mg/kg/h,
ampolas 0.5-1g diluir 1g + 100ml SF = 10mg/ml.

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🚨 Intoxicações Exógenas
Paciente com Intoxicação Exógena → Ligar Ceatox SUS 0800 014-8110

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💔 Protocolos PS Cardiologia
Insuficiência Cardíaca

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Dor Torácica

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Síncope

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Síndrome Coronariana Aguda

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⚡ Interpretação Rápida do ECG
Frequência
Normal entre 60-100bpm.
Diversas maneiras de calcular: 300 / nº quadradões entre R-R ou 1500 / nº quadradinhos
entre R-R. Quando ritmo irregular considerar que o exame dura 10 segundos e multiplicar o
número de QRS por 6 para FC em bpm (10x6=60 segundos).
Ritmo
Sinusal: todo QRS é precedido por uma onda P, a onda P tem sempre a mesma morfologia
e é positiva em DII e aVF. Principais ritmos mostrados na imagem ao final.
Eixo
Normal -30º até +90º = DII e aVF positivos ou DII positivo, aVF negativo e DII>DIII.
Hipertrofia
Atrial Esquerda: P Mitrale com, com alargamento onda P >2.5mm DII e Índice de Morris em
V1 com parte negativa >1mm.
Atrial Direita: P pulmonale, com onda P apiculada P>2.5mm amplitude DII ou >1.5mm em
V1.
Ventricular Esquerda: Sokolow-Lyon SV1 + RV5 >35mm ou Cornell RaVL + SV3 >20-28mm.
Ventricular Direita: QRS + em V1/V2, QRS - em V5, Strain em V1 e V2, Desvio de eixo para
Direita.
Isquemia
Aguda: Isquemia T negativa simétrica, Lesão Subendocárdica Infra ST, Lesão Subepicárdica
Supra ST em parede contígua medindo >1mm ou >1.5mm V2/V3 em mulheres ou >2mm
V2/V3 em homens. Cuidado com padrões não clássicos que podem ser equivalentes a
SCACSST: Wellens que é um plus-minus T V2-V3 e Winter que é um infra-ST + T apiculadas
simétricas nas precordiais.
Prévia: Q patológica definida como duração >40ms ou amplitude > ⅓ onda R

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Topografia da Isquemia
Tipo de Infarto Derivação Alterada Artéria Culpada
Septal V1-V2 DA
Anterior ou Antero-septal V1-V4 DA
Lateral V5-V6, DI e aVL CX
Lateral Alto DI e aVL CX
Anterior Extenso V1-V6, DI e aVL Tronco ACE (DA+CX)
Inferior DII, DIII e aVF ACD 70%, CX 30%
Posterior V7-V8, imagem espelho ACD 70%, CX 30%

V1-V4
VD V1, V3r, V4r ACD
Bloqueio
BRE: Completo com QRS>120ms padrão QS ou rS em V1 e ausência de Q com R pura
alargada em V6.
BRD: Completo com QRS>120ms padrão rsR’ com R’ alargada em V1 e S alargada em V6.
BDAS: Desvio do eixo para Esquerda, rS com S DIII > S DII, padrão qR em DI e aVL.
BAVs: 1º PR > 200ms, 2º M1 com PR crescente até P que não conduz, 2º M2 PR contínuo
com P que não conduz, 3º ou BAVT com dissociação AV completa.
Eletrólitos
Checar item distúrbios hidroeletrolíticos acima.
O item Hipertrofia é uma nomenclatura incorreta: O ECG pode demonstrar sobrecarga de uma
câmara, o que sugere hipertrofia. Hipertrofia é um achado de ECO.

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🦠 SARS-CoV-2 e Covid-19
Novos tratamentos e particularidades deste vírus estão sendo descobertas a todo momento, portanto há risco de que
algumas informações deste tópico fiquem desatualizadas com o tempo após sua escrita.
Este texto foi atualizado pela última vez em Setembro/2021 com as melhores evidências disponíveis
Aspectos Gerais
No final de 2019 um coronavírus denominado SARS-Cov-2, Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2, foi identificado como causador de uma epidemia de doenças
respiratórias em Wuhan, China. Em fevereiro de 2020 a OMS designou esta doença como
Covid-19. Já são > 100 milhões de casos confirmados ao redor do mundo sendo descritas
diversas variantes com diferentes potenciais de transmissibilidade e gravidade.
A principal via de transmissão é interpessoal através de gotículas respiratórias. O vírus é
transmitido por secreções respiratórias espalhadas por tosses e espirros, além de contato
direto com mucosa. A transmissão por aerossóis é um assunto polêmico, mas parece ser
importante principalmente em pacientes em VM. O vírus também já foi isolado em outras
secreções, incluindo fezes, mas a importância disso na transmissão da doença ainda é
incerta.
O quadro clínico é bastante variável podendo ser assintomático em até 40% dos casos. A
maioria dos casos é moderada e ocorre acometimento respiratório com hipóxia e
pneumonia viral em 15-20% dos pacientes sintomáticos. Quadro graves podem acometer
indivíduos de qualquer idade e sem comorbidades, mas são mais comuns em idosos,
oncológicos, DRC, DPOC, imunossuprimidos, obesos, grávidas, ICC, tabagistas, DM2 e
falcêmicos.
O tempo de incubação até início dos sintomas é de 5 dias em média, mas pode chegar a
até 14 dias. Os sintomas mais comuns são: tosse, mialgia e cefaléia. Pode ocorrer também
diarréia, odinofagia e alterações de olfato e paladar. Nenhum destes sintomas não tem boa
sensibilidade ou especificidade para o diagnóstico da infecção. Nos casos graves,
esperamos febre, tosse, dispneia e infiltrados na imagem torácica. A principal complicação
nos casos graves é a SDRA, além de fenômenos tromboembólicos, ICC, LRA e outras
complicações inflamatórias. Do ponto de vista laboratorial podemos encontrar linfopenia,
aumento de D-dímero e outros marcadores inflamatórios.
Devemos suspeitar de Covid-19 em todo paciente com sintomas gripais, principalmente
residentes ou viajantes de áreas com altas taxas de transmissão. Se possível todos os
pacientes com suspeita devem ser testados e medidas de prevenção instituídas
imediatamente.
O paciente é mais infectivo nos estágios iniciais da infecção, incluindo a fase
pré-sintomática, sendo a transmissão improvável após 7-10 dias, principalmente em
imunocompetentes sem formas graves. Este período pode ser maior nas formas graves ou
em pacientes imunossuprimidos. O achado prolongado de RNA viral nestes pacientes tem

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significado incerto. A infecção parece gerar resposta imune protetora, principalmente nos
primeiros 3 meses após a infecção, mas já são descritos casos de reinfecção e infecção por
outras variantes.
Existem diversas medidas para diminuir a chance de transmissão do vírus: uso de
máscaras em público, lavagem de mãos, etiqueta de tosse e espirro, evitar aglomerações,
contato próximo e vacinação, que será abordada na tabela abaixo. O nível de isolamento
social recomendado varia em relação às taxas de transmissão de cada localizada.
Principais Vacinas Aplicadas no Brasil
Nome Plataforma Doses Eficácia Taxa Armazenagem Efeitos Efeitos
Empresa Intervalo Covid-19 Covid-19 Grave adversos adversos raros
Sintomático comuns
BNT162b2 mRNA 2 doses com intervalo 95% 1 caso grupo vacina Ultragelado -80/-60ªC Irritação local, Anafilaxia
Pfizer e BioNTech de 3 semanas n=18.000 depois freezer -25/-15ºC sintomas Miocardite
9 casos grupo por até 15 dias e sistêmicos leves Pericardite
placebo n=18.000 geladeira por 5 dias.
ChAdOx1 Vetor viral 2 doses com itervalo 70% 0 casos no grupo Geladeira 2-8ºCº Irritação local, Sd. Trombose +
nCoV-19/AZD1222 Adenovírus de de 4-12 semanas vacina n=6000 sintomas Trombocitopenia
AstraZeneca/University chipanzé (fabricante) ou 8-12 2 casos no grupo sistêmicos leves Guillain-Barre
of Oxford/Serum modificado semanas (OMS) placebo
Institute of India
CoronaVac Vírus inativado 2 doses com invervalo 50.4%¹ 0 casos no grupo Geladeira 2-8ºCº Irritação local, Desconhecida
Sinovac 28 dias vacina n=4653 sintomas
sistêmicos leves
¹A eficácia da CoronaVac para prevenção de infecção sintomática varia dependendo do estudo. Na tabela temos o estudo original,
mas há outros estudos posteriores: Turquia n=10k 83.5%, Chile n=10kk 70%. Outros estudos também demonstram queda
importante da eficácia em indivíduos >70 anos, um estudo Brasileiro no contexto da variante Gamma demonstrou eficácia para
infecção sintomática, hospitalização e morte de 47%, 56% e 61%, respectivamente. Além disso, existe uma hipótese baseada em
fisiopatologia de que talvez a CoronaVac seja mais eficiente do que outras vacinas contra outras variantes.
Indivíduos com história de contato com caso suspeito ou confirmado de Covid-19 devem
ficar em quarentena por 10 dias ou 7 dias caso Swab negativo após > 48h do contato,
tendo o máximo rendimento após 5-7 dias da exposição. Não existem métodos de
profilaxia primária até o momento e seu uso não está indicado.
Caso possível, devemos testar todos os pacientes sintomáticos com suspeita de Covid-19,
priorizando pacientes internados, profissionais de saúde, fatores de risco para forma grave
e moradores de instituições de longa permanência. Os testes de escolha são baseados na
amplificação de RNA viral, como o RT-PCR. São testes altamente específicos: um teste
positivo confirma o diagnóstico. Na maioria dos casos sintomáticos um teste negativo
exclui a doença, contudo existem exceções e taxas de falso-negativos giram em torno de
5-40%.
Outros testes utilizados são baseados em antígeno ou detecção sérica de anticorpos. Os
teste antigênicos são geralmente menos sensíveis que o PCR mas podem ser utilizados nos
primeiros dias de infecção. Já os testes sorológicos são úteis para diagnóstico retrospectivo
de infecção, tendo pouca utilidade em pacientes agudos pois só detectam anticorpos
geralmente após 7 dias de infecção. Cada instituição tem seus próprios protocolos de
diagnóstico e isolamento de casos suspeitos.

⚡
Na avaliação inicial do paciente devemos buscar sinais de alarme como dispneia grave,
SpO2<90%aa, alteração do estado mental e sinais de hipoperfusão para indicar internação
em UTI. Critérios de internação em enfermaria devem ser individualizados mas incluem
dispneia moderada e SpO2 90-94%aa. Nos pacientes que vão de alta não há indicação de
nenhum tratamento, incluindo: corticoides, azitromicina, hidroxicloroquina, ivermectina, zinco,
vitamina D, dentre outros. Além disso, no geral, não é necessário modificar as medicações de
uso contínuo destes pacientes. A seguir discutiremos as indicações terapêuticas dos
pacientes que preenchem critérios de internação.
Terapias Inespecíficas
Profilaxia Farmacológica TEV está indicada em todos os pacientes. Em casos de
enfermaria utilizamos dose profilática com preferência por HPBM. Estudos recentes não
encontraram benefício para profilaxia com dose plena ou “profilêutica”. Em pacientes já em
anticoagulação plena por outros motivos devemos manter as doses utilizadas. Em
pacientes sem necessidade de internação hospitalar devemos considerar anticoagulação
profilática se alto risco de TEV (história prévia de TEV, trauma ou cirurgia recente,
imobilização ou obesidade).
Algumas Medicações de Uso Contínuo devemos evitar inciar AINEs mas não é preciso
suspendê-los caso paciente tenha outra indicação de uso; não é preciso suspender
iECA/BRA; não é preciso suspender estatinas; não é preciso suspender AAS.
Antibióticos como por exemplo Azitromicina e Ceftriaxone, não têm benefício no
tratamento de Covid-19. Estão indicados apenas se houver suspeita de pneumonia
bacteriana sobreposta.
Terapias Específicas
Existem vários guidelines diferentes e as indicações variam de cada serviço considerando também a disponibilidade.
Corticóides: Dexametasona EV/VO 6mg/dia por até 10 dias, ou menos caso alta, está
indicada em todos os pacientes com acometimento respiratório que necessitem de O2.
Esta terapia foi capaz de diminuir a mortalidade em dois ECRs n=2104 e n=4321 com 17%
de redução de risco relativo. Na falta de Dexametasona podemos utilizar dose equivalente
de outros corticóides, exemplo: Hidrocortisona 150mg, Metilprednisolona 32mg,
Prednisona 40mg. Realizar tratamento preemptivo para estrongiloidose com Ivermectina
200mcg/kg VO DU antes do início do tratamento, se possível repetir após 14 dias.

⚡
iJAK - Baricitinib: É uma opção adjuvante aos CEs em pacientes que estão necessitando de
suporte com alto fluxo de O2 ou VNI e em alguns casos de baixo fluxo. Não deve ser
usando em conjunto com Tocilizumab. Dose padrão de 4mg VO/dia por até 14 dias. Um
ECR n=1525 pacientes demonstrou benefício no subgrupo de suporte de O2 sem VM com
aumento de marcador inflamatório de redução de mortalidade com razão de chances de
0.57. Tofacitinib pode ter benefício também, mas ainda aguarda maiores estudos.
iIL6 - Tocilizumabe: Principalmente em casos necessitando de alto fluxo de O2 ou nas
primeiras 24-48h de VM. Caso disponível também considerar em pacientes em baixo fluxo
que estão piorando ou que apresentam PCR>75. Sempre usar em conjunto com
Dexametasona. Não utilizar em conjunto com Baricitinib. Contraindicado em pacientes
neutropênicos, plaquetopênicos ou ALT>10x LSN. Benefício modesto, mas uma metanálise
com n=10k demonstrou diminuição de mortalidade com OR 0.83.
Antiviral - Remdesivir: Caso disponível tem maior benefício em pacientes recebendo
baixo fluxo de O2, em outros grupos têm menos evidência. Muito pouca redução de
mortalidade, mas consegue diminuir o tempo de internação. Contraindicado se ClCr<30,
vigiar transaminases.
Plasma Convalescente: Indicado em alguns casos seletos de imunossuprimidos no início
do quadro clínico, mas não tem benefício comprovado.
Sugestão de Manejo Específico por Contexto Clínico - Paciente Internado
Contexto Clínico Remdesivir Dexametasona 6mg Tocilizumab Baricitinib
Sem necessidade de Considerar. Não indicado. Não indicado. Não indicado.

O2 suplementar. Caso limitado, priorizar pacientes
em baixo fluxo de O2.
Necessidade de baixo Considerar. Indicado. Considerar. Mesma indicação do

fluxo de O2 Melhor evidência é nessa Apenas em pacientes que estão Tocilizumab.
população, mas ainda baixa piorando necessidade de O2 em
suplementar - CN, evidência em redução de +6L/24h ou marcadores inflamatórios,
Escolher um dos dois. Ainda não existe
evidência para combinação dessas
MNR. mortalidade. ex: PCR>75.
duas drogas.
Necessidade de alto Considerar. Indicado. Considerar. Mesma indicação do

fluxo de O2 Caso limitado, priorizar pacientes Apenas em pacientes que estão há Tocilizumab.
em baixo fluxo de O2. menos de 24-48h na UTI.
suplementar - CNAF, Escolher um dos dois. Ainda não existe
evidência para combinação dessas
VNI. duas drogas.
Necessidade de VM Considerar. Indicado. Indicado. Não indicado.

ou ECMO. Apenas em pacientes que estão IOT Ainda não tem estudos nessa
há menos de 24-48h, com benefício população.
incerto.

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Manejo na UTI

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Cheque detalhes da IOT no box dos 7Ps no paciente Covid-19 no item Intubação e Via Aérea.
Cheque os aspectos detalhados do manejo da VM no item SRAG & Covid-19: VM.
Equivalência de Corticosteróides

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Protocolos de Isolamento
Quando Suspender Isolamento Covid-19 Confirmado

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Fluxograma Paciente Suspeita Covid-19 Internado
Fluxograma Contato com Covid-19 Suspeito / Confirmado

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Quando Suspender Isolamento Contato com Covid-19
Confirmado

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🔬 Procedimentos
Toracocentese, Paracentese e Líquor
Toracocentese
Materiais: 1x Jelco 14, 2x Seringa 20ml, 1x Seringa 10ml, 1x Seringa Gaso, 1x Amp Lidocaína, 1x
Agulha Rosa, 1x Agulha Preta, 1x Coletor, 2x Luva Estéril, 5x Gaze Estéril, 1x Clorex Alcoólico, 1x
Clorex Degermante, 1x Equipo, 1x Torneirinha.
Comentários: Quando possível avaliar com POCUS antes; Confirmar Lateralidade; Sempre utilizar
Torneirinha para evitar entrada de ar na cavidade; Pedir RX Tórax após; Exame físico e SSVV antes
e depois do procedimento. Para evitar edema de reperfusão deveríamos medir a pressão
transpleural durante o procedimento, indisponível no serviço; seguro tirar até 1.5L, o risco
aumenta em 0.18% a cada ml retirado. Cuidado com coagulopatias e plaquetopenia.
Análises: Aparência, Proteína, DHL, Colesterol, Triglicérides, Glicose, pH, Amilase, ADA, BNP,
Procalcitonina, Gram, Cultura, BAAR com Gene Xpert, Citologia Oncótica, Citologia com
Diferencial. Solicitar DLH, Proteínas séricos pareados para cálculo Light. É útil também ter
Glicemia sérica pareada.
Paracentese
Materiais: 1x Jelco 14, 2x Seringa 20ml, 1x Seringa 10ml, 1x Seringa Gaso, 1x Amp Lidocaína, 1x
Agulha Rosa, 1x Agulha Preta, 2x Coletor, 2x Luva Estéril, 5x Gaze Estéril, 1x Clorex Alcoólico, 1x
Clorex Degermante, 1x Equipo.
Comentários: Quando possível avaliar com POCUS antes; Entrar com técnica em Z; Cuidado com
coagulopatias e plaquetopenia; Exame físico e SSVV antes e depois do procedimento; cuidado
com hipotensão e piora de função renal em paracentese de grande monta.
Análises: Celularidade com diferencial, Albumina, Proteína devem sempre ser solicitados. Outros
testes são indicados baseados na suspeita clínica: Cultura, Glicose, DHL, Gram, Amilase, BAAR,
ADA, Triglicérides, Bilirrubinas, BNP, CEA, FA.
Líquor
Materiais: 2x Gaze Estéril, 2x Luva Estéril, 1x Agulha LCR Preta/Azul/Amarela, 1x Seringa 5ml, 1x
Amp Lidocaína sem Vasoconstritor, 1x Agulha Rosa, 1x Agulha Cinza/Marrom, 3x Potes Coleta
Urina, 1x Clorex Alcoólixo, 1x Equipo Macrogotas, 1x Lâmina Bisturi, Manômetro.
Comentários: Geralmente solicitamos o BIP do LCR. O posicionamento do paciente é muito
importante para o sucesso do procedimento. Cuidado com contraindicações de punção antes de
análise TC: mnemônico FAILS.
Análises: Características da Punção, Celularidade com Diferencial, Pesquisa para Fungos, Glicose,
Proteína, Lactato, Gram, Cultura para Bactérias/Fungos/Micobactérias, BAAR, Gene Xpert, Tinta da
China, Antígeno Cryptococcus, Latéx para Cryptococcus, Sorologia Toxoplasmose, VDRL, Células
Neoplásicas.

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Acesso Venoso Central
Materiais: 1x Clorex Alcoólico, 2x Luva Estéril, 1x OPA com Capote e Campos, 1x Touca, 1x Óculos
ou Faceshield, 1x Amp Lidocaína 2% sem vasoconstritor, 5x Gaze Estéril, 1x Agulha Rosa, 1x Fio
Agulhado Nylon 2-0, 3x Seringa 10ml, 1x Seringa 20ml, Curativo Estéril, 1x Protetor USG
(“Camisinha”), 1x Kit CVC, 1x USG ou Vscan.
Escolha do Sítio: Não existe um melhor sítio, a escolha deve ser individualizada de acordo com o
quadro clínico e experiência do médico. As principais vantagens e desvantagens de cada sítio são
expostas abaixo:
Comentários: A técnica de Seldinger Modificada guiada por USG é nossa primeira escolha, ela
facilita o procedimento e é capaz de diminuir a taxa de complicações, principalmente em acessos
altos. Checar coagulograma e plaquetas antes do procedimento. Solicitar RX Tórax após, para
confirmar posicionamento e avaliar complicações. Além de auxiliar na punção, o USG pode ser
usado para confirmar a posição do fio guia no vaso e rastrear complicações pulmonares com
protocolo BLUE. Podemos confirmar também o acesso com o teste de microbolhas que consiste em
injetar em bôlus em uma via do CVC uma mistura de 1ml Ar + 9ml SF agitado com duas seringas em
uma torneirinha enquanto vejo com POCUS o VD, caso o acesso esteja adequado verei bolhas no VD
em até 2 segundos, geralmente menos.
Exemplo de Descrição: Passagem de CVC Duplo Lúmen em veia Jugular Interna Direita, guiado por USG, em punção única, sem
intercorrências. Descrição: 1) Explico o procedimento, seus riscos e obtenho consentimento do paciente; 2) Paciente posicionado
em decúbito zero; 3) Assepsia/Antissepsia; 2) Anestesia local com Lidocaína 2% sem vasoconstritor; 3) Punção venosa guiada por
USG POC e passagem de fio-guia; 4) Confirmado fio-guia na VJID com USG; 5) Dilatação do óstio com dilatador; 6) Passagem de
CVC DL na VJID, teste de fluxo e refluxo normais; 7) Fixo braçadeiras com Nylon 2-0; Paciente com SSVV e EF estáveis durante
após o procedimento, POCUS BLUE com lung-sliding presente, solicito RX Tórax pós-procedimento.
Sempre descrever o procedimento no prontuário!

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📉 Protocolos
Bomba de Heparina Vancocinemia
245ml SF + HNF 25.000U/5ml → 100U/ml Dose Ataque 25-30mg/kg, máximo 2g.
Iniciar: Bôlus 50ml + 10ml/h e TTPA 6/6h. Manutenção 15-20mg/kg 12/12h.
Ajustar Bomba de acordo com rTTPA: Coletar Vancocinemia antes da 4ª Dose:
<1.2 Bôlus 50ml + Aumentar infusão em 2ml/h. <10: Aumentar dose diária em 50%.
1.2-1.5 Bôlus 25ml + Aumentar infusão em 1ml/h. 11-14: Aumentar dose diária em 25%.
1.5-2.3 Manter, Sucesso. 15-20: Manter dose.
21-25: Reduzir dose diária em 25%.

2.3-3.0 Reduzir em 1ml/h.
>25: Suspender dose e dosar em 12h → >20 não realizar e dosar
>3 Suspender por 1h e reduzir infusão em 2ml/h.
em 12h, <20 reduzir dose em 50%.
Sulfato de Protamina 1mg neutraliza 100U HNF, Dosagem 24/24h, caso duas medidas 15-20 e hemodinâmica
considerar dose infundida nos últimos 60-90 minutos. função renal estáveis → 1x por semana; hemodinâmica e função
renal instáveis → 48/48h.
Hiperglicemia Crítico Resíduo Gástrico

100U Insulina Regular + 100ml SF0.9%. Iniciar protocolo de 6/6h apenas se sinais de
intolerância como náuseas, vômitos e aspiração:
Iniciar: GC > 180 2ml/h, GC > 220 4ml/h.
< 200ml sem sinais intolerância TGI: descartar e progredir
Medir GC 1/1h.
dieta.
Ajustar bomba conforme GC:
200-500ml sem sinais intolerância TGI: iniciar pró-cinéticos
GC < 60 Desligar BIC + 40ml SG 50%. e infundir dieta após 1h.
GC < 100 Desligar BIC. >500ml iniciar pró-cinéticos e suspender dieta por 6h.
GC 101-180 Manter Velocidade. Reavaliar VRG após 6h, se <200ml descartar e progredir
dieta, 200-500ml avaliar associação de procinéticos e
GC > 180 Aumentar Velocidade em 2mL/h. infundir 50% do volume da dieta, >500ml novamente SNG
Cuidado: manter sempre o aporte calórico. aberta por 6h.
Preparo Colonoscopia
Anti-véspera do exame: Dieta leve sem resíduos, apenas refeições líquidas ou pastosas, não comer verduras cruas, cascas e
bagaços de frutas; poderá tomar líquidos à vontade: chá, suco coado, gelatina; 18h Manitol 250ml + Água/Suco 250ml VO em
1h + 500ml Água/Suco após.
Véspera do exame: Dieta líquida somente até o almoço e após líquidos VO: água, suco coado, gelatina, chá; 10h. Administrar
Manitol 250ml + Água/Suco 250ml VO em 1h + 1000ml Água/Suco após; 16h. Administrar Manitol 250ml + Água/Suco 250ml
VO em 1h + 1000ml Água/Suco após; 20h Manitol 250ml + Água/Suco 250ml VO em 1h + 1000ml Água/Suco após.
Dia do exame: 06h Manitol 250ml + Água/Suco 250ml VO em 1h + 500ml Água/Suco após. Repetir em 1h caso ainda
apresente resíduos fecais. Manter jejum 2h antes do exame. Suspender a Heparina do dia. Retirar próteses. Cuidado com
pacientes Cardiopatas e Nefropatas, que devem receber protocolo especial.

⚡
🍬 Protocolos CAD & EHH
CAD Adulto
DKA diagnostic criteria: Serum glucose >250 mg/dL, arterial pH <7.3, serum bicarbonate <18 mEq/L, and at least moderate ketonuria or
ketonemia. Normal laboratory values vary; check local lab normal ranges for all electrolytes.
DKA: diabetic ketoacidosis; IV: intravenous; NaCl: sodium chloride; SC: subcutaneous; Na: sodium; NaHCO3: sodium bicarbonate; H2O: water;
KCl: potassium chloride; HCO3: bicarbonate; K: potassium; BUN: blood urea nitrogen.
* After history and physical exam, obtain capillary glucose and serum or urine ketones. Begin 1 L of 0.9% NaCl over one hour, and draw
arterial blood gases, complete blood count with differential, urinalysis, serum glucose, BUN, electrolytes, chemistry profile, and creatinine
levels STAT. Obtain electrocardiogram, chest radiograph, and specimens for bacterial cultures, as needed.
¶ Serum Na+ should be corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dL glucose >100 mg/dL, add 2.0 mEq to sodium value for corrected
serum sodium value).
Δ 100 mmol NaHCO3 = 100 mEq NaHCO3.
◊ An alternative IV insulin regimen is to give a continuous intravenous infusion of regular insulin at 0.14 units/kg/hour; at this dose, an initial
intravenous bolus is not necessary.

⚡
EHH Adulto
HHS diagnostic criteria: Serum glucose >600 mg/dL, arterial pH >7.3, serum bicarbonate >15 mEq/L, and minimal ketonuria and ketonemia.
Normal laboratory values vary; check local lab normal ranges for all electrolytes. + Osm Efetiva >320
HHS: hyperosmolar hyperglycemic state; IV: intravenous; NaCl: sodium chloride; K: potassium; Na: sodium; BUN: blood urea nitrogen; SC:
subcutaneous.
* After history and physical exam, obtain capillary glucose and serum or urine ketones (nitroprusside method). Begin 1 liter of 0.9% NaCl over
one hour, and draw arterial blood gases, complete blood count with differential, urinalysis, serum glucose, BUN, electrolytes, chemistry
profile, and creatinine levels STAT. Obtain electrocardiogram, chest radiograph, and specimens for bacterial cultures, as needed.
¶ Serum Na+ should be corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dL glucose >100 mg/dL, add 2.0 mEq to sodium value for corrected
serum sodium value).
Δ An alternative IV insulin regimen is to give a continuous intravenous infusion of regular insulin at 0.14 units/kg per hour; at this dose, an
initial intravenous bolus is not necessary.

⚡
🧠 Protocolos Psiquiatria
Psicoterapia Grátis em São Paulo
Clínica Aberta de Psicanálise na Casa do Povo UNINOVE
Rua Três Rios, 252 Campus Vergueiro: Rua Vergueiro, 235, Liberdade;
(11) 2633-9000
Atendimentos aos sábados às 11h, 12h, 13h e 14h,
por ordem de chegada De Segunda, das 08:00 às 17:30; e sábado, das 08:00
às 11:30, com agendamento prévio.
Não existe triagem, cadastro ou hora marcada. Uma
folha é afixada no saguão, basta colocar o nome em Para se inscrever é necessário comparecer
um dos horários disponíveis e aguardar a chamada. pessoalmente ao campus Vergueiro. As triagens
acontecem às segundas (das 9h às 18h) e sábados
(das 8h às 12h).
Instituto de Psicologia da USP
Endereço: Av. Prof Mello Moraes, 1721 -Bloco D – Pontifícia Universidade Católica – PUC
Cidade Universitária; (11) 3091-8248 / 8223;
clinica@usp.br Rua Almirante Pereira Guimarães, 150 – Pacaembu
As vagas para triagens são abertas de acordo com a Telefone: (11) 3862-6070 (agendar primeiro –
disponibilidade da Clínica, que varia nos diferentes triagem)
períodos do ano.
De segunda a sexta-feira, das 8h às 20h
UNIB – Universidade Ibirapuera

Universidade Paulista – UNIP
Avenida Interlagos, 1329 – Chácara Flora; (11)
5694-7961 Rua Apeninos, 267 – Vergueiro
De segunda a sexta-feira, das 13h às 21h, e aos (11) 3341-4250 vale este
sábados, das 8h às 13h Tel. (triagem): (11) 3347-1000, de segunda a
sexta-feira, das 7h às 19h.
Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL

Campus São Miguel: Rua Taiuvinha, 26; (11) Universidade Presbiteriana Mackenzie
2037-5853 Rua Piauí, 181 – Higienópolis; (11) 2114-8342
De segunda à sexta-feira, das 13h às 21h, e sábados, As inscrições devem ser feitas pessoalmente em
das 8h às 12h. datas específicas que são informadas ao longo do
ano. Os interessados deverão levar o RG ou outro
Campus Anália Franco: Rua Prof. João de Oliveira
Torres, 306; (11) 2268-0867 documento com foto e preencher a ficha. No dia da
inscrição já serão informadas as datas de
De segunda a sexta-feira, das 9h às 20h, e sábados, atendimento, que acontecem de segunda à
das 10h às 14h. sexta-feira, entre às 8h e 20h50.
Campus Liberdade: Endereço: Rua Galvão Bueno,
724. 1º Andar; (11) 3385-3108 Clínica Social Casa 1
Horário: de segunda a sexta-feira, das 13h às 21h, e Rua Condessa de São Joaquim, 277 – Bela Vista
sábados, das 8h às 13h.
O atendimento é voltado para a população LGTB em
dias predeterminados gratuitamente ou a baixo
custo. Os interessados devem preencher este
formulário.

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Síndrome de Abstinência Alcoólica
Em caso de hepatopatia substituir Diazepam 10mg por Lorazepam 2mg VO.

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Ideação Suicida

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😷 Protocolos Isolamento CCIH
Precaução de Contato
Itens: Higiene das mãos, avental e luvas de procedimento.
Local: Quarto privado ou, quando indisponível, coorte de microrganismos. Para
Clostridium recomenda-se desinfcção com soluções a base de cloro.
Comentários: Equipamentos de uso individual ou higienização com Álcool 70% entre
pacientes.
Indicações: MDRs confirmados ou aguardando cultura de vigilância em pacientes
invadidos; Clostridium difficile suspeito ou confirmado, Covid-19.
Precaução para Aerossóis

Itens: Higiene das mãos, avental, luvas de procedimento e máscara PPF2 ou n95.
Transporte: Quando necessário máscara cirúrgica no paciente e em caso de VM não abrir
o sistema.
Local: Quarto privado com pressão negativa e filtros de alta eficiência com portas sempre
fechadas. Caso indisponível quarto privado com portas fechadas e janelas abertas.
Indicações: TB, Varicela, Herpes Zoster, Sarampo, Covid-19.
Precaução para Gotículas

Itens: Higiene das mãos e máscara cirúrgica.
Transporte: Quando necessário máscara cirúrgica no paciente e em caso de VM não abrir
o sistema.
Local: Quarto privado e, caso indisponível, coorte de pacientes com infecção pelo mesmo
microrganismo.
Checar protocolo CCIH para duração profilaxias de cada microrganismo.

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Isolamento MDRs & Swab Vigilância

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Precauções para Clostridium difficile

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💊 Drogas e Diluições para Hipodermóclise

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💡 Google Keep
É um aplicativo que permite a criação e acesso de notas com texto, áudio e vídeo. Pode ser
acessado via celular ou navegador web e é sincronizado com o drive.
Pode ser usado por várias pessoas ao mesmo tempo para organizar diversas informações
e tem visual muito agradável e prático, sendo ótimo para organização Scout e PS,
Enfermarias e UTIs, além de ser totalmente gratuito.
Quer ajuda para implementar essa ferramenta no seu serviço SUS de maneira gratuita?
Entre em contato: Instagram @med9flash ou no e-mail pperez.epm81@gmail.com

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🖥️ Programas e Sites Úteis
UpToDate®
Melhor plataforma para fazer ciência na maioria dos assuntos de medicina.
Tem resumos atualizados com as melhores evidências, imagens, fluxogramas,
protocolos, doses de drogas. Acesso: uptodate.com ou Loja iOS / Android
Google Keep®
Programa para organizar Scout, nunca fale mal dele. Foi explicado no item
“Tutorial Keep” acima. Acesso: keep.google.com ou Loja iOS / Android
MD Calc®
Programa que reúne diversas calculadoras e scores que utilizamos na prática
médica. É um dos mais completos disponíveis. Gratuíto e com interface fácil e
intuitiva. Acesso: mdcalc.com ou Loja iOS / Android
PubMed®
Plataforma para pesquisa de publicações científicas da área médica. Tem
disponível a maioria dos jornais. Infelizmente, a maioria dos artigos é paga.
Acesso: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ou Loja iOS / Android
SciHub
Plataforma que consegue burlar o sistema de segurança das revistas científicas
e permite acesso grátis aos artigos científicos. Acesso: sci-hub.se

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Chemocare®
Site com os principais esquemas, doses e efeitos adversos de Químioterapia.
Muito útil nos ambulatórios de Oncologia/Hematologia e quando atendemos
pacientes no PS em vigência de QT. Acesso: chemocare.com
USPSTF®
Programa que indica, baseado em alguns fatores epidemiológicos, todos os
rastreios e níveis de evidências indicados para seu paciente. Acesso:
uspreventiveservicestaskforce.org/webview ou Loja iOS / Android
ASCVD Plus®
Calculadora de risco cardiovascular com sugestão de condutas. Acesso:
tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus ou Loja iOS / Android
Radiopaedia®
Plataforma com todos os achados de diversos exames de imagem. Totalmente
gratuito. Acesso: radiopaedia.org
Online MedEd®
Plataforma com vídeo-aulas, flashcards, perguntas, organizadores de estudo.
As vídeo-aulas são geniais, rápidas e precisas e abordam a maioria dos temas.
O cadastro é grátis e dá direito a assistir a todas as aulas, as outras
ferramentas são pagas. Acesso: home.onlinemeded.org ou Loja iOS / Android
Wiki Journal Club®

Sabe aquele paper que você precisa resumir e apresentar no Journal Club? Ele
já está pronto nesse site. Resumo com análise de contexto, métodos,
resultados e críticas dos maiores e mais relevantes estudos médicos
publicados. Acesso: wikijournalclub.org ou Loja iOS e Android

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✅ Modelos Scout, Atendimentos, Evoluções e Exame Físico Normal
Modelo PS ~ Nome, Idade, RH Modelo UTI ~ Leito, Nome, Idade, RH Modelo Enf ~ Leito, Nome, Idade, RH
Entrada, R1, Local DUTI, DIH, R1 DIH, DAE, R1
# Pendências: # Pendências: # Pendências:
# HD: # HD: # HD:
# CD e Prescrição: # Prescrição: # Prescrição:
# AP: # Dispositivos: Atuais: /Prévios:
# Medicações Domiciliares: # AP: # AP:
# HPMA: # Exames Importantes: # Medicações Domiciliares:
# EF: # HPMA:
# Exames Importantes: # EF:
# Exames Importantes:
# Interconsultas:
As informações devem ser registradas de maneira resumida nas evoluções e muito resumidas no Scout. Quando for registrar exames colocar apenas
valores alterados ou que alteram a conduta. Exemplo: Paciente fez um ECOTT para avaliação de dispneia e o exame veio normal, não precisa registrar
todos os parâmetros, colocar: “FEVE= x %, restante sem alterações”. No item prescrição lembrar de registrar hemoderivados.
Atendimentos no PS: A anamnese deve ser direcionada perguntando os principais APs como
HAS/DM/DCV/Tabagismo/Etilismo. Sempre verificar se há atendimento prévio, que deve ser utilizado
como modelo para o novo. Sempre checar MUCs e anotar todas com dose e aderência. Em alguns
casos especiais devemos fazer outras perguntas direcionadas:
1) Hepatopatas: Perguntar sobre ascite, hábito urinário, hábito evacuatório, sangramentos, melena,
ciclo sono-vigília, confusão mental.
2) Nefropatas: Perguntar Cr Basal, diurese residual, peso seco, via de TRS, dias e local que faz HD,
última HD, caso TX perguntar doador vivo ou cadáver e data.
3) Cardiopatas: Perguntar Cr Basal, peso seco, hábito urinário, padrão de dispneia, restrição hídrica
e dieta.
4) Oncológicos: Perguntar sítio e estadiamento, esquemas de QT/RT prévios/atual, data da última
QT, febre ou sinais de infecção. Sempre chamar Neurologia em casos de urgência neurológica.
Sempre pedir βHCG para mulheres no menacme!
Exame Físico Geral Normal Exame Neurológico Normal Exame Psíquico Normal
FC FR SpO2 TEC PA TAX; BEG, COTE, CHEAAA Vigil, orientado em tempo e espaço, fala e Paciente consciente, com aparência adequada,
BRNF 2T S/S, sem TVJ 45º, sem reflexo hepatojugular linguagem sem alterações. contato colaborativo. Sem alterações
MV+ s/RA, som claro pulmonar à percussão, PIFR, MOE sem alterações, sem psicomotoras. Orientação auto e alopsíquica
expansibilidade preservada, sem sinais de nistagmos, campo visual preservado, FO sem alterações. Normotenaz e normovigil.
desconforto respiratório com papilas bem delimitadas. Mímica e Memória de evocação e fixação preservadas.
Abdome plano, indolor, RHA+, sem VMG ou massas sensibilidade facial preservada. Úvula, Sem défcit cognitivo aparente. Sem alterações
palpáveis, Traube livre, fígado 2cm RCD pato e língua centrados. FM grau V de sensopercepção. Pensamento com curso,
Extremidades bem perfundidas com pulsos distais globalmente. ROT 2+/4+ globalmente. RCP forma e conteúdo adequados. Linguagem
simétricos, sem edema ou sinais de TVP em flexão bilateralmente. Sensibilidade preservada. Consciência do Eu presente com
Sem lesões cutâneas, orofaringe sem alterações, tátil e dolorosa preservada. Eumetrico e unidade, atividade, oposição eu-mundo e
ausência de adenomegalias palpáveis eudiadococinesico. Sem sinais de irritação identidade preservadas. Afeto sintônico,
meningea. Marcha atípica e equilíbrio normomodulado e ressoante. Humor
preservado. eutímico. Normobúlico, com pragmatismo
preservado. Crítica e noção de doença
preservadas.

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🎯 Melhores Cantadas Médicas
Reunimos as melhores, de diversos estados e países: A melhor maneira de alcançar o miocárdio da(o) crush.
Você é autoimune? Por que você Hey I’m a medullary thyroid Você é um TEP? Por que você me
ganhou um FAN. carcinoma and you’re a deixa sem ar.
pheochromocytoma. We’re MEN 2B!
~ Ment to be
Não sou Adenina mas sou louco por Are you Epinephrine? Cuz baby you Você é tudo que meu sono REM
Timina make my heart race. sempre sonhou.
Você não é Ringer Lactato/Plasmalyte You shift my emotional You’re the sinoatrial node of my
mas supre todas as minhas oxy-hemoglobin saturation curve to heart. Without you, even a
necessidades. the left! Easy to bind, hard to let go... defibrillator won’t save me.
I hope someday to be your emergency I’d check your blood sugar, but you’re Me chama de Linfoma de Hodgkin e
contact. sweet enough. diz que te deixo indefesa.
My love for you is so strong it can’t be I just want to tell you my love for you You can fill my caudate nucleus with
dialized. is like diarrhea, I can’t hold it! dopamine anytime.
Blood is red, cyanosis is blue, I get Entrar no seu coração é mais difícil Você não é Trypanossoma mas
tachycardia when I think of you. que desmame de Midazolam! detonou meu coração.
Did you cut my phrenic nerve? Did you damage my cerebellum? You must be my coronary artery,
Because baby, you take my breath Because I’m falling all over the place cause you’re wrapped around my
away. for you. heart.
Vem fazer uma oftalmoscopia no meu Seja meu Romberg positivo e cai pro Are you a C-reactive protein? Cause
olho direito com seu olho esquerdo. meu lado. you have a-cute phase ~ a cute face.
Me chama de surfactante e diz que Your personality is so magnetic I Você não é colesterol/doxorrubicina
sem mim não consegue respirar. think our protons are in alignment. mas afetou meu coração.
Você não é Ritalina mas prendeu My love for you burns stronger than Você não é labirintite mas faz meu
minha atenção. my urinary tract infection. mundo girar.

⚡
Is your name Flecainide? Because I You look familiar. Did we have class Blood is red, cyanosis is blue, You
think you just made my heart skip a together? I could have sworn we had make my heart skype, I think I have
beat. chemistry. Mobitz II.
Você não é um AVCi na área de Broca If you were lynphocytes, you’de be a Queria ser um herpes vírus para
mas me deixa sem palavras. natural killer. habitar teus lábios.
Você não precisa ter P<0.05 para ser Deixa eu te chamar de citocina You must be the one for me… Since
significante pra mim! porque você me causa um my selectively permeable membrane
calor/rubor. let you through.
Você não é sal/corticoide mas Você não tá na fila de Transplante, Com licença, não estou encontrando
aumenta minha PA! mas já ganhou meu coração. a tarja preta em você.
Não sou plano de saúde mas vou Não sou especialista em trauma, You must be a preventricular
acabar com a sua carência. mas cuidarei dos seus ferimentos contraction: because you make my
depois de você ter caído do céu. heart skip a beat.
Acho que preciso de um Você não é Dobutamina mas faz meu Você não é climatério, mas me dá
Oftalmologista urgente, só tenho coração bater mais forte e melhora um calor incontrolável.
olhos para você. minha perfusão.
Se você me deixar meu sangue vai You are not a neurosurgeon but you Você não é 5’ 3’ mas é o sentido da
ficar cheio de Dacriócitos. are a God! minha vida.

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Advanced Residency Life Support

Clínica Médica & Medicina Interna

💔ACLS ⏳ IOT & Via Aérea

💉 Drogas UTI 🧠 Neurológico

“Se dá pra imaginar, dá pra fazer”.

💧 Suporte Transfusional & Coagulação 28

🦠 Profilaxia de Infecções Oportunistas 32

💉 Drogas Terapia Intensiva 54

⏳ Intubação Orotraqueal & Manejo da Via Aérea 58

🧫 Microbiologia, ATB Ladder & Mecanismos 95

🧠 Urgências Neurológicas 100

🚨 Intoxicações Exógenas 102

💔 Protocolos PS Cardiologia 103

⚡ Interpretação Rápida do ECG 108

🦠 SARS-CoV-2 e Covid-19 111

🍬 Protocolos CAD & EHH 123

🧠 Protocolos Psiquiatria 125

😷 Protocolos Isolamento CCIH 128

💊 Drogas e Diluições para Hipodermóclise 131

💡 Google Keep 132

🖥️ Programas e Sites Úteis 133

✅ Modelos Scout, Atendimentos, Evoluções e Exame Físico Normal 135

🎯 Melhores Cantadas Médicas 136

Feeding / Fluids Head Up Position Evitar Dispositivos

No geral os cristalóides são os fluidos de escolha para expansão volêmica e hidratação.

Dipirona EV Paracetamol VO Cetoprofeno EV Tramadol VO Tramadol EV Morfina EV

Metoclopramida Dimenidrinato Ondansetrona Quetiapina

10mg EV/VO 8/8h 100mg VO 6/6h 8mg EV 8/8h 25-100mg VO 8/8h

Síndrome Extrapiramidal. Sonolência. Constipação. Sonolência.

Haloperidol Prometazina Midazolam Clonazepam

5-10mg IM SN 50mg IM SN 5-10mg IM SN 2-5 gotas VO SN

Neuroléptica Maligna, RNC. Sonolência, RNC. Sonolência, RNC. Sonolência, RNC.

Em casos refratários podemos utilizar antipsicóticos e corticoides como antieméticos.

Ao desmamar corticoides, reduzir também a insulina para evitar hipoglicemia. Em geral

TOT: Insuficiência respiratória, RNC, procedimento ou cirurgia com anestesia geral.

Manter Drogas Ajustadas por Função Renal e Hepática

1.Jejum. 13.Noradrenalina 4 amp + SG 234ml EV BIC ACM.

1.Dieta Introdução 100ml SNE 3/3h. 11.Mudança Decúbito 2/2h.

- Gastroenterologia: Child Gravidade e Mortalidade; MeldNa TX e para acompanhamento

- Hematologia: MASCC e CISNE Neutropenia Febril, Khorana Profilaxia 1° TVP em

- Cardiologia: CHA2DS2VASC risco TEV na FA; HAS-Bled Sangramento; HEART para

- Via Aérea: LEMON; Mallampati Via Aérea; Comarck-Lehane Laringoscopia.

- Pele: LRINEC diagnóstico precoce de fasceite necrotizante.

Concentração e velocidades máximas em CVC: 40mEq/100mL a 40Meq/h.

Em pacientes com hiperaldosteronismo primário podemos utilizar Espironolactona.

Solicitar Na Sérico 6/6h.

Pacientes com diabetes insipidus central necessitarão de Desmopressina.

Variação do Na com 1L NaCl 0.45% = (𝑁𝑎 𝑠𝑜𝑙𝑢çã𝑜 − 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜)/ (𝐻2𝑂𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 + 1).

NaCl 0,45% = 23mL NaCl 10% + 477mL NaCl 0,9% = 77Meq/L.

Não exceder uma taxa de correção de 12 mEq/L em 24h.

No DRC o objetivo é corrigir a Hiperfosfatemia e deficiência de vitamina D.

O clearence renal de magnésio é determinado basicamente pelo débito urinário.

Espironolactona pode diminuir as perdas renais de potássio.

Cuidado com intoxicação iatrogênica em pacientes com disfunção renal.

Budd-Chiari Aspergilose Eletrólitos

Cobre Neoplasia Hematológica Principais: K+ e Ca2+

Intoxicação por Dialisável

Ferro Álcool Overload - Hipervolemia

Hepatites Virais Uremia

Causas Pancitopenia Causas Crise Convulsiva Causas Perda Consciência

Obstruction Calcium Elevado Renal Tubular Acidosis

Pneumotórax Renal Addison

Equipamento Anemia Tireoide