SIMULADO R1 - MARÇO/22

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2 | MAR 22

GABARITO SIMULADO R1 - MARÇO 2022

GINECOLOGIA E CLÍNICA CIRURGIA

PEDIATRIA PREVENTIVA
OBSTETRÍCIA MÉDICA GERAL

QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA

1 B 21 D 41 D 61 D 81 C

2 A 22 C 42 C 62 C 82 E

3 C 23 C 43 B 63 C 83 B

4 A 24 A 44 B 64 A 84 A

5 D 25 A 45 A 65 A 85 D

6 C 26 A 46 D 66 C 86 D

7 C 27 B 47 E 67 D 87 D

8 A 28 B 48 B 68 B 88 B

9 D 29 A 49 E 69 A 89 A

10 D 30 C 50 D 70 A 90 A

11 A 31 C 51 D 71 A 91 B

12 C 32 D 52 A 72 C 92 B

13 C 33 B 53 C 73 D 93 A

14 D 34 D 54 A 74 C 94 D

15 C 35 A 55 E 75 A 95 D

16 ANULADA 36 A 56 A 76 D 96 A

17 A 37 C 57 D 77 A 97 D

18 A 38 D 58 B 78 B 98 C

19 B 39 C 59 D 79 A 99 B

20 C 40 A 60 D 80 C 100 C

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 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
QUESTÃO 1
Alessandra, 24 anos vem ao pronto socorro por estar
apresentando sangramento vaginal intermitente nos
últimos 3 dias e refere estar grávida de 2 meses, pelas
suas contas, já que sempre teve ciclos muito regulares.
Ao exame clínico, paciente está estável hemodinami-
camente. BHCG urinário positivo. Especular com
sangramento escurecido, tipo suco de ameixa. Toque
vaginal com colo entreaberto e útero aumentado com-
patível com 20 semanas.
Qual hipótese diagnóstica mais provável?
A) Gestação ectópica
B) Mola hidatiforme
C) Abortamento inevitável
D) Abortamento retido
E) Abortamento completo
Resposta correta: letra B
Gestação ectópica Deve ser suspeitada em casos de san-
gramento vaginal, podendo estar associada à dor ab-
dominal, útero menor que a idade gestacional e não
identificação de embrião intrauterino.
A gravidez molar é um dos diagnósticos diferenciais
das hemorragias de primeira metade da gestação. As
manifestações clínicas são sangramento transvaginal de
repetição (aspecto de suco de ameixa/framboesa), útero
de volume aumentado para a idade gestacional, hipe-
rêmese gravídica, podendo, ainda, apresentar sintomas
de hipertireoidismo.
O abortamento inevitável representa a evolução de uma
ameaça de abortamento. É caracterizado por dilatação
da cérvice ao exame clínico, permitindo que membra-
nas ovulares ou o próprio embrião sejam tocados ao
exame digital ou visibilizados através do colo no exame
especular. Nessa forma clínica, há aumento do sangra-
mento genital e da dor pélvica em cólica, mas o tama-
nho uterino ainda corresponde à idade gestacional.
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O diagnóstico de abortamento retido é realizado pela
constatação de gestação inviável (com ou sem embrião)
pela ultrassonografia. A paciente geralmente está assin-
tomática e pode relatar regressão dos sinais e sintomas
gravídicos. No exame físico, o útero tem tamanho me-
nor que o esperado e o colo está fechado.
Quanto ao abortamento completo, há eliminação in-
tegral do produto conceptual. A sintomatologia é re-
presentada pela redução ou mesmo parada do sangra-
mento e das dores em cólica ao término da eliminação
do conteúdo uterino. No toque vaginal, se identifica
útero menor que o esperado para idade gestacional e
colo fechado
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: na ectópica, o útero é menor que a
idade gestacional
B) CORRETA: sangramento em aspecto de suco de
ameixa, com útero maior que a idade gestacional
provável
C) INCORRETA: colo uterino fechado é incompatí-
vel com esse diagnóstico
D) INCORRETA: não há evidência ultrassonográfica
para pensar nesse diagnóstico
E) INCORRETA: útero deveria estar menor, nem
deveria haver sangramento vaginal associado, além
do mais, falta ultrassonografia para confirmar
o diagnóstico.
Take-Home Message:
• Sempre que houver sangramento vaginal associado
a útero maior que a idade gestacional, deve-se pensar
em gestação molar
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QUESTÃO 2
Quanto aos sangramentos da primeira metade da ges-
tação, é correto afirmar que:
A) Em casos de abortamento retido a conduta expec-
tante reduz incidência da Síndrome de Asherman
B) Prescrição de progesterona tem excelente benefício
nos casos de ameaça de abortamento com intuito
preventivo para evolução para abortamento
C) Gestação ectópica tem sempre conduta cirúrgica,
pois as últimas revisões revelam que os benefícios
do metotrexato não superam os riscos
D) Abortamento infectado é a principal causa de histe-
rectomia em mulheres em idade fértil
E) Para pacientes com quadro sugestivo de aborta-
mento em curso com feto vivo, a prescrição de ato-
siban é capaz de inibir o processo e prosseguir com
a gestação
Resposta correta: A
Comentários:
O tratamento expectante do abortamento retido pode
ser sugerido à paciente e se baseia no fato de que, em
até quatro semanas, a grande maioria apresenta sinais e
sintomas de abortamento, com expulsão do produto da
concepção, sendo evento natural e com menor taxa de
intervenção médica e suas possíveis complicações. Caso
o abortamento não ocorra espontaneamente ou a pa-
ciente não aceite a espera, realiza-se esvaziamento ute-
rino farmacológico, com misoprostol e/ou mecânico,
por meio de vácuo aspiração ou dilatação e curetagem
O tratamento da gestação ectópica depende de diversos
fatores, entre eles o estado hemodinâmico da paciente,
integridade da tuba e do seu desejo de novas gestações.
Pode ser clínico (medicamentoso ou expectante) ou,
ainda, cirúrgico (laparotomia/laparoscopia).
O uso de metotrexato está indicado para pacientes com:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
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• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâ-
metro
• Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual
• BHCG sérica ≤5.000 e crescente em duas dosagens
consecutivas
Conduta expectante está indicada:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâ-
metro
• Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual
• BHCG sérica ≤5.000 e decrescente em duas dosa-
gens consecutivas
Em relação ao abortamento inevitável, como o pró-
prio nome já diz, não há medida salvadora que possa
impedir a progressão do abortamento. O tratamento
consiste na estabilização clínica e esvaziamento uterino
pelas vias farmacológica ou mecânica, a depender da
idade gestacional.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA: a maioria dos casos de abortamento
retido pode ser eliminado espontaneamente em
até 04 semanas o que reduz a intervenção médica
(curetagem) e suas possíveis complicações (siné-
quias uterinas – Síndrome de Asherman)
B) INCORRETA: não existe benefício na prescrição
de progesterona para casos de hemorragia da pri-
meira metade da gestação
C) INCORRETA: a depender de critérios clínicos,
ultrassonográficos e laboratoriais, pode-se indicar
terapia medicamentosa (metotrexato) ou cirúrgica
D) INCORRETA: a principal causa de histerectomia
são os miomas e seus efeitos (sangramentos, dor etc)
E) INCORRETA: atosiban é um tocolítico utilizado
para casos de trabalho de parto prematuro com in-
tuito de tentar inibir esse processo a fim da prescri-
ção de corticoterapia para amadurecimento pulmo-
nar, logo, não tem espaço no abortamento inevitável.
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Take-Home Message:
• Pode-se propor conduta expectante para aborta-
mento retido pois a maioria elimina o produto con-
ceptual em até 4 semanas
• Gestação ectópica pode ser tratada clinicamente
com metotrexato em alguns casos
• Progesterona não tem papel nos casos de hemorra-
gia da primeira metade da gestação
QUESTÃO 3
Durante atendimento de gestantes é de suma impor-
tância que se tenha em mente que os parâmetros clí-
nicos e laboratoriais são diferentes das pacientes não
gestantes. Assinale a alternativa correta acerca de uma
paciente, 35 anos G2P1n 33 semanas que ao ser avalia-
da refere que está sentindo-se um pouco mais cansada
para realizar as atividades do dia a dia. Ao exame: Bom
estado geral, corada, hidratada. PA 90x60mmHg FC
90bpm, FR 22irpm; Hb 11 Ht 32% Plaquetas 284mil,
PCR 4 Ur 10 Cr 0,4.
A) Anemia ferropriva observada na paciente justifica o
quadro de astenia relatado pela mesma e deve ser tra-
tado com suplementação de ferro, ambulatorialmente
B) A anemia gestacional é um evento esperado e está
relacionada a maior risco de transfusão sanguínea
no pós-parto imediato
C) Os achados clínico-laboratoriais são compatíveis
com terceiro trimestre de gestação
D) A paciente tem indicação de internação hospitalar a
fim de investigar tal queixa, conduta ratificada pe-
las alterações em sinais vitais, sobretudo hipotensão
e taquipneia.
E) Valores tão baixos de ureia e creatinina devem cha-
mar atenção a lesão renal nesta paciente
Resposta correta: Letra C
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MAR 22 |5
Comentários:
A partir da 8ª semana de gestação ocorre um rápido
aumento do volume sanguíneo materno; ao termo,
observa-se um aumento de aproximadamente 1.500
ml. O aumento do volume plasmático é relativamente
maior (30 a 50%) que o das hemácias (30%) o que
leva a hemodiluição com aparente diminuição dos eri-
trócitos e hemoglobina. Produz-se a chamada anemia
fisiológica da gravidez ou pseudo-anemia da gravidez,
que pode ser profilaticamente evitada administrando-
-se ferro a mãe.
Muito embora esta anemia dilucional possa diminuir
o transporte de oxigênio, outros fatores como a hiper-
ventilação materna e consequentemente o aumento da
PO2 arterial, a diminuição da viscosidade sanguínea,
resultante da hemodiluição a vasodilatação e o au-
mento do fluxo sanguíneo atuam melhorando a oferta
de oxigênio.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA. A queixa de cansaço é muito co-
mum no terceiro trimestre. Deve-se avaliar pela
anamnese e exame físico se há necessidade de inves-
tigação complementar.
B) INCORRETA. Não há anemia aqui. O valor de
referência da hemoglobina no terceiro trimestre é
igual ou superior a 11 g/dL no primeiro e terceiro
trimestre, e igual ou superior a 10,5 g/dl no segun-
do trimestre.
C) CORRETA.
D) INCORRETA. Os níveis pressóricos tendem a cair
no segundo trimestre e gradualmente retornar aos
níveis pré gestacionais ao longo do terceiro trimes-
tre. A frequência respiratória tende a ser mais eleva-
da no terceiro trimestre. Está tudo normal por aqui!
E) INCORRETA. Os valores de ureia e creatinina ten-
dem a cair pelo aumento de filtração glomerular.
6 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Take-Home Message:
• Na gestação:
o Anemia dilucional
o Aumento das frequências respiratória e cardíaca
o Diminuição da PA (especialmente no segun-
do trimestre)
QUESTÃO 4
Primigesta, 28 anos, o Rh negativo, triagem de anti-
corpos: negativo, recebeu imunoglobulina anti-D 300
mcg com 28 semanas. Evoluiu para parto vaginal sem
intercorrências com 37 semanas. Exames no puerpério:
Tipagem sanguínea da mãe: O Rh negativo. Triagem
de anticorpo: positivo. Tipagem sanguínea do recém-
-nascido: O Rh positivo. Qual a melhor conduta?
A) Prescrever imunoglobulina anti-D.  parto, o fenótipo RhD do recém-nascido deve ser de-
B) Considerar diagnóstico de isoimunização Rh.
C) Solicitar a titulação de anticorpos.
D) Encaminhar ao hematologista.
Resposta correta: Letra A  primeira consulta do pré-natal. Nos casos em que a
Comentários:
A aloimunização Rh consiste na sensibilização ao antí-
geno D presente na superfície eritrocitária. Durante a
gestação e parto, pequenas quantidades de hemácias fe-
tais podem atingir a circulação materna. Nos casos em
que a grávida é Rh negativo (desprovida do antígeno
D) e a criança, Rh positivo (pai é positivo), a mãe pode
ser sensibilizada e passa a produzir anticorpos anti-D.
Estes atravessam a barreira placentária na ocasião de
uma gestação posterior e acarretam doença hemolítica
perinatal, a qual pode cursar com repercussões graves,
determinando morbidade e mortalidade fetal e perina-
tal aumentadas.
Como medida profilática para a aloimunização, pre-
coniza-se a administração de imunoglobulina anti-D
por volta das 28 semanas, tal medida tem por objetivo
destruição das hemácias fetais potencialmente carrea-
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doras de antígeno D antes que o corpo materno seja
sensibilizado e, portanto, desenvolva anticorpos espe-
cíficos. O risco da ocorrência de aloimunização Rh
durante ou imediatamente após a primeira gestação
encontra-se em torno de 1%, sendo que administração
de imunoglobulina anti-D pode reduzir esse risco para
cerca de 0,2%, sem qualquer evento adverso.
Após uma primeira injeção do anti-D, se a repetição
de eventos de sensibilização ocorrer (abortamento ou
ameaça de abortamento, procedimento de medicina
fetal – amniocentese ou cordocentese), a abstenção da
profilaxia é possível, dependendo da dose inicialmente
administrada (a proteção dura seis semanas para 200
µg e nove semanas para 300 µg) e da quantidade de
hemorragia feto-materna. Para a profilaxia rotineira do
terceiro trimestre, a dose de 300 mcg de Ig anti-D é
suficiente. A profilaxia Rh poderá ser abolida caso o
pai alegado for confirmadamente RhD negativo. No
terminado e, caso seja Rh positivo, nova dose deverá
ser administrada.
A pesquisa de anticorpos irregulares (versão mais com-
pleta do coombs indireto) deve ser solicitada em toda
gestante é Rh negativo e não sensibilizada, a orientação
é repetir a pesquisa de anticorpos irregulares por vol-
ta de 27 semanas, antes da administração da imuno-
globulina anti-D. Quando há história de sangramento
sem administração da imunoglobulina, a pesquisa de
anticorpos irregulares deve ser sempre solicitada, inde-
pendentemente do período da gestação, visto que pode
ter ocorrido sensibilização.
Após a administração da imunoglobulina anti-D não
é recomendado realizar novamente a pesquisa de an-
ticorpos anti-D, pois a imunoglobulina administrada
poderá ser detectada no sangue materno ainda por
período que varia de seis a 12 semanas e não há como
diferenciar se o anticorpo detectado é proveniente de
resposta imune materna ou se é exógeno. Quando há
dúvida se ocorreu sensibilização da gestante previa-
mente à administração da imunoglobulina profilática
anti-D, a diferenciação seria baseada no fato de que os
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MAR 22 |7

títulos de anti-D tenderiam a diminuir no caso de se- QUESTÃO 5

rem resultantes de imunoglobulina exógena e, quando
houve sensibilização materna, os títulos permanece- Secundigesta (G2P1C1A0), 32 anos, com 39 semanas
riam estáveis ou aumentariam. de gestação, interna na fase ativa do trabalho de parto
espontâneo. Relata cesárea prévia, há 3 anos, por “pa-
rada de dilatação”, cujo recém-nascido pesou 3750 gra-
Vamos às alternativas:
mas. Exame físico geral normal, altura uterina 34 cm.
A) CORRETA - Paciente Rh negativo, primigesta e A monitorização intraparto está demonstrada abaixo
com triagem de anticorpos negativa, ou seja, não (Figura 1), assim como a evolução do trabalho de par-
sensibilizada para o fator Rh. Neste caso é espera- to, até às 14h (Figura 2). De acordo com o Programa
do que a triagem de anticorpo materno seja posi- de Humanização do Parto do Ministério da Saúde do
tiva no pós parto, pois ela havia recebido imuno- Brasil, qual seria a conduta para essa parturiente?
globulina há menos de 12 semanas. Ou seja, neste
caso, é mandatória avaliação de Rh de recém-nas-
cido e, sendo este positivo, devemos administrar
nova dose de imunoglobulina anti-D. 
B) INCORRETA - Neste caso é esperado que a tria-
gem de anticorpo materno seja positiva no pós
parto, pois ela havia recebido imunoglobulina há
menos de 12 semanas e não sugere diagnóstico de
isoimunização Rh.
C) INCORRETA - idem item B.
D) INCORRETA - Neste caso, devemos realizar avalia-
ção de Rh de recém-nascido e, sendo este positivo,
devemos administrar nova dose de imunoglobulina
anti-D. Não há necessidade de encaminhamento
para especialista.

Take-Home Message:
1 - A imunoglobulina anti D (Rhogan) administrada
poderá ser detectada no sangue materno ainda por
período que varia de seis a 12 semanas
2 - Em pacientes com Rh negativo, deve-se realizar pes-
quisa de Rh no recém-nascido e, se Rh positivo,
administrar imunoglobulina anti D nos primeiros
dias pós parto. A) Evitar uso de analgesia farmacológica de parto.
B) Indicar resolução da gestação por parto cesárea.
C) Prescrever infusão endovenosa de ocitocina.
D) Manter assistência obstétrica habitual.
Resposta correta: Letra D

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8 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Comentários:
Com relação à figura 1:
Estamos diante de uma cardiotocografia categoria 1,
ou seja, normal. Vamos relembrar essa classificação? As
bancas gostam bastante de cobrar este conceito durante
a assistência ao trabalho de parto!
A cardiotocografia (CTG), também conhecida como
monitorização fetal eletrônica, é um método não inva-
sivo de monitorização dos batimentos cardíacos fetais,
cujo objetivo primário é a avaliação da vitalidade do
concepto (oxigenação) e consiste no registro gráfico si-
multâneo da frequência cardíaca fetal, dos movimentos
fetais e das contrações uterinas.
Os parâmetros analisados são:
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• Frequência cardíaca fetal basal (FCF) – linha
de base.
• Oscilações da frequência cardíaca fetal – variabili-
dade da FCF
• Aceleração da frequência cardíaca fetal.
• Desacelerações da frequência cardíaca fetal
Categorias da CTG Anteparto:
• Categoria I – Normal (altamente preditivo de equi-
líbrio ácido-base normal).
• Categoria II – Atípica/Indeterminada (não é predi-
tor de alteração no equilíbrio, mas não pode atestar
normalidade no momento da observação).
• Categoria III – Anormal (equilíbrio ácido-base
anormal).
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Com relação à figura 2:
Primeiramente, estamos diante de uma paciente com
cesárea anterior que se encontra em trabalho de parto.
De acordo com os protocolos do Ministério da Saúde,
o antecedente pessoal de parto cesáreo não é por si só
indicação de nova cesárea, especialmente se conside-
rarmos que o risco de rotura uterina nestes casos é bas-
tante baixo (menor que 1%). As pacientes candidatas
à parto vaginal após cesariana não devem ter cicatriz
uterina que não a clássica (segmentar transversa), e
isso inclui histerotomia ou miomectomia prévia en-
trando na cavidade uterina. Também não podem ter
antecedente de rotura uterina prévia ou presença de
contraindicação ao trabalho de parto como placenta
prévia ou apresentação fetal anômala. As mulheres
que tiveram sua última cesariana há menos de 18 a 24
meses devem ser aconselhadas sobre um risco aumenta-
do de rotura uterina durante o trabalho de parto.
Além disso, a figura retrata um partograma em que,
apesar de ainda não verificarmos a descida da apresen-
tação, há evolução fisiológica do trabalho de parto, pois
as representações gráficas de dilatação e apresentação
não ultrapassaram a linha de alerta.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - a analgesia farmacológica de par-
to tem papel tanto na coordenação das contrações
uterinas quanto para o próprio alívio da dor, e não
há motivo para evitarmos seu uso neste caso.
B) INCORRETA -como discutimos acima, apesar de
a parturiente ter antecedente prévio de cesárea, não
há contra indicação neste caso para tentativa de
parto vaginal.
C) INCORRETA - em pacientes com progressão de
trabalho de parto adequada não há indicação de in-
fusão endovenosa de ocitocina.
D) CORRETA - como discutido acima, a paciente se
encontra em trabalho de parto fisiológico, com boa
vitalidade fetal, progressão adequada e sem contrain-
dicação à tentativa de parto vaginal. Dessa maneira,
devemos manter a assistência obstétrica habitual. 
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MAR 22 |9
Take-Home Message:
1 - Antecedente pessoal de parto cesáreo não é por si só
indicação de nova cesárea.
2 - É importante sabermos avaliar a cardiotocografia para as-
segurarmos bem-estar fetal durante o trabalho de parto.
3- As linhas de alerta e de ação no partograma nos auxiliam
no diagnóstico de distocias durante o trabalho de parto.
QUESTÃO 6
Primigesta, 21 anos, durante o acompanhamento pré-
-natal de risco habitual, elabora e registra institucional-
mente o seu plano de parto, pelo qual manifesta expres-
sa vontade de um parto sem intervenções, incluindo a
recusa de: uterotônicos para indução ou estimulação de
trabalho de parto, manipulação vaginal desnecessária,
amniotomia, analgesia farmacológica, episiotomia. A
equipe assistencial acolhe o plano de parto e promo-
ve esclarecimentos e orientações sobre a viabilidade de
cada tópico abordado. Durante a evolução do trabalho
de parto espontâneo a termo, a paciente manteve sinais
vitais normais, atividade uterina efetiva e vitalidade fe-
tal preservada. Após 6 horas de evolução, com 4 cm de
dilatação cervical, ocorre corioamniorrexe espontânea
com saída de líquido amniótico claro e com grumos,
intensificando a sintomatologia dolorosa às contrações
uterinas. Conforme previsto no plano de parto, foram
disponibilizados e aplicados métodos não farmacoló-
gicos de alívio de dor, porém a parturiente passa a de-
mandar verbalmente por analgesia farmacológica devi-
do à não melhora da sintomatologia dolorosa. Qual a
melhor conduta para esse caso?
A) Explicar que a analgesia farmacológica será ofertada
após maior progressão da dilatação cervical.
B) Condicionar a oferta da analgesia farmacológica à
reformulação do plano de parto.
C) Atender à solicitação da parturiente e realizar
analgesia farmacológica. 
D) Manter a conduta de não intervenção com analge-
sia farmacológica prevista no plano de parto.
Resposta correta: Letra C
10 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Comentários:
De acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência
ao Parto Normal do Ministério da Saúde de 2017, no
caso de a parturiente ter um plano de parto escrito,
deve-se ler e discutir com ela, levando-se em considera-
ção as condições para a sua implementação tais como
a organização do local de assistência, limitações (físi-
cas, recursos) relativas à unidade e a disponibilidade de
certos métodos e técnicas; avaliar o que a mulher sabe
sobre estratégias de alívio da dor e oferecer informações
balanceadas para encontrar quais abordagens são mais
aceitáveis para ela; encorajar a mulher a adaptar o am-
biente às suas necessidades;
Outro ponto relevante para conseguirmos responder a
questão é que a solicitação materna por analgesia de
parto compreende indicação suficiente para sua reali-
zação, independente da fase do parto e do grau de dila-
tação. Isto inclui parturientes em fase latente com dor
intensa, após esgotados os métodos não farmacológicos.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA – a analgesia farmacológica está in-
dicada em qualquer fase do trabalho de parto, in-
dependente da progressão da dilatação cervical, por
tanto, não devemos esperar maior progressão da
dilatação para ofertar analgesia.
B) INCORRETA – o desejo da paciente por analgesia
já é uma indicação de seu uso;o plano de parto não é
uma regra absoluta que deve ser seguida independen-
te do contexto ou da evolução do trabalho de parto.
C) CORRETA – o desejo por analgesia farmacológi-
ca é uma indicação por si só.
D) INCORRETA – o plano de parto não deve ser en-
gessado, podendo ser rediscutido e alterado em con-
junto com a paciente durante o trabalho de parto.
Take-Home Message:
O plano de parto não deve ser um fator que impeça
adequada assistência à paciente, o que inclui tomadas
de decisão em conjunto com a própria parturiente ao
longo da progressão do trabalho de parto.
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QUESTÃO 7
Em relação aos esquemas de imunização em mulheres,
assinale a alternativa ERRADA:
A) A imunização para HPV quadrivalente, segundo o
Programa Nacional, são duas doses com intervalo de
seis meses entre elas, para meninas de 9 a 14 anos
B) A vacina contra febre amarela contém vírus atenua-
do, por isso é contraindicada na gravidez
C) As gestantes com esquema vacinal completo para
dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) não
necessitam de dose de reforço a cada gestação 
D) Na imunização de gestantes e puérperas contra a
COVID-19 não se deve usar imunizantes que te-
nham como vetor o Adenovírus
Resposta correta: Letra C
Comentários:
A vacinação para HPV está disponível no SUS com
vacina quadrivalente (subtipos 6, 11, 16 e 18) para
meninas dos 9 aos 14 anos e meninos dos 11 aos 14
anos, em duas doses com intervalo de 6 meses entre
elas. Também está disponível para pacientes com imu-
nossupressão (pacientes oncológicos, portadores de
HIV, pós transplante de órgão sólidos/medula óssea),
sendo para meninos dos 9 ao 26 anos e meninas dos
9 aos 45 anos. A partir dos 15 anos recomendam-se 3
doses com intervalo de 0-3-12 meses para melhor res-
posta imunológica.
Com relação ao período gravídico, as 3 vacinas que a
grávida deve recebr são: DTPa, Hepatite B e Gripe.
Mais recentemente, a vacina contra Covid-19 também
foi incorporada ao esquema de vacinação nacional.
Com relação a DTPa, a gestante deve receber vacinação
entre a 27a e a 36a semana de gravidez. Caso não tenha
esquema completo, deve-se completar esquema vacinal
na gravidez.
Na gestação, não utilizamos vacinas de vírus e bactérias
vivos, como é o caso da tríplice viral, varicela, febre
amarela, BCG.
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - é correto afirmar que a imunização
para HPV quadrivalente, segundo o Programa Na-
cional, é composta por duas doses com intervalo de
seis meses entre elas, para meninas de 9 a 14 anos
B) INCORRETA - é correto afirmar que a vacina con-
tra febre amarela contém vírus atenuado, por isso é
contraindicada na gravidez; pode-se discutir casos
de exceção em áreas em endêmicas, por exemplo,
mas seria de fato uma conduta de exceção
C) CORRETA - toda gestante com esquema vacinal
completo deve receber nova vacina dTpa em cada
gravidez. 
D) INCORRETA - é correta a afirmação, pois não uti-
lizamos vacinas de vírus e bactérias vivos nesta fase
da vida da mulher
Take-Home Message:
- Toda gestante deve receber dTpa durante a gravidez e
isso deve ocorrer em toda nova gestação, preferen-
cialmente ao final do segundo trimestre.
- Não utilizamos vacinas de vírus ou bactérias vivos na
gravidez, com algumas exceções podendo ser feitas
a depender do risco de contaminação daquela pa-
ciente em específico.
QUESTÃO 8
Sobre o diabetes gestacional assinale a alternativa
CORRETA:
A) A glicemia de jejum e o teste de tolerância à glico-
se com 75g de glicose são exames utilizados para o
diagnóstico 
B) Na maioria das mulheres, o metabolismo de carboi-
dratos não retorna às funções normais após o parto
C) Seu tratamento tem como pilares: a dieta, o exercí-
cio físico e o uso de hipoglicemiantes orais
D) Se o controle glicêmico for insatisfatório, a resolução da
gravidez pode ser considerada entre 39 e 40 semanas
Resposta correta: Letra A
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MAR 22 | 11
Comentários:
O rastreio de diabetes na gestação é universal nas pa-
cientes que não possuem este diagnóstico previamente.
Glicemia de jejum
• 92 - 125  diabetes mellitus gestacional (DMG)
• >125  diabetes prévio / overt diabetes
Caso a glicemia de jejum tenha vindo normal, está
indicada a realização do TOTG-75 entre 24 e 28 se-
manas de gestação, onde se avalia a glicemia de jejum
e se repete a glicemia 1 hora e 2 horas após ingestão de
75g de glicose.
TTOG
Glicemia de jejum: 
• 92 - 125  diabetes mellitus gestacional
• >125  diabetes prévio / overt diabetes
1h após: >= 180
2h após: >= 153. Se >= 200, diabetes prévio.
Deve ficar muito claro que não há indicação de repetir
a GJ quando alterada nem realizar “exames confirma-
tórios”! 
Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento está indica-
do com dieta, atividade física e controle com aferição
de glicemia capilar em jejum, 1h após café, 1h após
almoço e 1h após jantar. Caso haja importante des-
controle glicêmico, introduz-se insulinoterapia, pois
os antidiabéticos orais não estão indicados para diabe-
tes gestacionais. Os valores de referência para avaliação
de controle adequado se seguem:
12 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Consenso Brasileiro Tratamento do Diabetes mellitus Gestacional no Brasil 2019

Vamos às alternativas:
Take-Home Message:
A) CORRETA - a glicemia de jejum e o TTOG com - A glicemia de jejum e o TTOG com 75g de glicose
75g de glicose são de fato exames utilizados para o são utilizados para o diagnóstico de diabetes melli-
diagnóstico.  tus na gravidez.
B) INCORRETA - na maioria das mulheres o me-
- Um exame alterado é suficiente para fazer o diagnós-
tabolismo de carboidratos retorna às funções nor-
tico, não devendo ser repetido.
mais. Dentre as diabéticas gestacionais, até metade
pode desenvolver diabetes mellitus tipo 2 até 10 - O uso de hipoglicemiante oral na gravidez é conduta
anos após o parto. de exceção.
C) INCORRETA - os hipoglicemiantes orais não são
regra no tratamento, pois não há evidência científi-
ca suficiente que suporte seu uso globalmente.
D) INCORRETA - diante do descontrole glicêmico,
devemos considerar parto quando a paciente atinge
o termo, ou seja, 37 semanas.

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 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MAR 22 | 13

QUESTÃO 9 Vamos às alternativas:

Em alguns casos a gestação ectópica pode ser tratada A) INCORRETA: o BHCG inicial deve ser
de forma conservadora, com terapia medicamentosa. ≤5000mUi/mL
O medicamento de escolha e a característica clínica que B) INCORRETA: não se usa o misoprostol
possibilita seu uso é: C) INCORRETA: não deve haver atividade cardíaca
A) Metotrexato e BHCG inicial de 6000mUI/mL D) CORRETA
B) Misoprostol e estabilidade hemodinâmica E) INCORRETA: não se usa o misoprostol
C) Metotrexato e atividade cardíaca do produto con-
ceptual
Take-Home Message:
D) Metotrexate e desejo de procriação
• Tratamento clínico/expectante para gestação ectópi-
E) Misoprostol e BHCG inicial de 2700mUI/mL
ca deve cumprir critérios bem estabelecidos, prin-
Resposta correta: Letra D cipalmente baixos títulos de BHCG, embrião sem
BCF, estabilidade hemodinâmica e desejo de pro-
O tratamento da gestação ectópica depende de diversos criação
fatores, entre eles o estado hemodinâmico da paciente, • Medicação de escolha para tratamento clínico de
integridade da tuba e do seu desejo de novas gestações. gestação ectópica é metotrexato.
Pode ser clínico (medicamentoso ou expectante) ou,
ainda, cirúrgico (laparotomia/laparoscopia).
O uso de metotrexato está indicado para pacientes com:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâ-
metro
• Ausência de atividade cardíaca do produto concep-
tual
• BHCG sérica ≤5.000 e crescente em duas dosagens
consecutivas (acima de 10%) em duas dosagens
consecutivas (24h a 48h)
Conduta expectante está indicada:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâ-
metro
• Ausência de atividade cardíaca do produto concep-
tual
• BHCG sérica ≤5.000 e decrescente em duas dosa-
gens consecutivas

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14 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
QUESTÃO 10
A.L.S, 15 anos, chega ao pronto socorro com intensa
dor abdominal, confusa e com dificuldade de respon-
der às perguntas que lhe foram feitas. Está acompanha-
da da melhor amiga que refere que a paciente descobriu
estar grávida há pouco tempo, não deseja nem aceita a
gestação, inclusive nem contou à família, além disso
ela tem queixado de cólicas, náuseas e calafrios há um
dia. Ao exame físico: regular estado geral, FC 105bpm
PA 100x60mmHg TAX 37,9ºC. Abdome plano, mui-
to doloroso à palpação hipogástrica, ausência de dor à
descompressão brusca. Observado sangramento vaginal
em moderada quantidade em absorvente. Exame espe-
cular com pequena quantidade de sangramento coleta-
do em fundo de saco uterino com pus se exteriorizando
pelo orifício externo do colo, toque com útero aumen-
tado, compatível com 7 semanas e colo impérvio. Exa-
mes iniciais: Hb 9,4 Ht 27% Leuco 25.450 Plaquetas
240mil INR 1,02 PCR 78 BHCG positivo. Acerca do
quadro, o provável diagnóstico e conduta são:
A) Aborto retido e o tratamento deve ser expectante
B) Aborto inevitável e a conduta consiste na estabiliza-
ção clínica, antibioticoterapia e remoção cirúrgica
do conteúdo intrauterino
C) Aborto infectado e a conduta contempla sintomáti-
cos, antibioticoterapia e esperar a eliminação com-
pleta do produto intrauterino
D) Aborto infectado, devendo estabilizar a paciente,
iniciar antibioticoterapia e promover a eliminação
cirúrgica do conteúdo intrauterino
E) Aborto infectado e só se deve fazer a curetagem se a
ultrassonografia confirmar o diagnóstico
Resposta correta: Letra D
É uma forma de abortamento complicada por infecção
intrauterina, frequentemente relacionada à aborto in-
duzido por técnicas inadequadas e inseguras. As infec-
ções são geralmente polimicrobianas e provocadas por
bactérias do trato genital.
As manifestações clínicas mais frequentes são: febre,
sangramento genital em pequena quantidade ou pu-
rulento, com odor fétido, acompanhado de dores ab-
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dominais. Com a progressão da infecção, no exame
ginecológico, a mulher pode referir bastante dor e apre-
sentar sinais de peritonismo, estado geral comprometi-
do, náuseas e vômitos, queda do nível de consciência e
sinais de choque séptico (calafrios, cianose, desidrata-
ção, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme).
O tratamento para o abortamento infectado contem-
pla a estabilização clínica associada ao uso de antibio-
ticoterapia endovenosa. O esquema preferencial de
tratamento é a associação da gentamicina com clinda-
micina. Em casos mais graves, pode ser acrescentada
penicilina ou ampicilina e a clindamicina substituída
pelo metronidazol. As pacientes deverão permanecer
com terapia endovenosa por 48 horas após o último
pico febril e melhora clínica.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: ainda que a paciente já tivesse tido
eliminado porção do produto conceptual (aborto
retido), de modo algum a conduta seria expectante,
diante de um quadro grave como o dela
B) INCORRETA: abortamento inevitável é caracteri-
zado por um colo dilatado, além disso, a conduta
deve ser ativa para eliminação imediata do foco in-
feccioso
C) INCORRETA: o diagnóstico está correto, mas
como na alternativa anterior, devemos tomar con-
duta ativa
D) CORRETA: tratamento deve ser iniciado imedia-
tamente, incluindo remoção cirúrgica do produ-
to conceptual.
E) INCORRETA: independente de o embrião esta
vivo ou não, há indicação para resolução da gesta-
ção pelo risco de vida materno.
Take-Home Message:
• Abortamento infectado tem diagnóstico clínico-la-
boratorial
• Tratamento do abortamento infectado inclui anti-
bioticoterapia endovenosa com remoção cirúrgica
do produto intrauterino (foco infeccioso).
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MAR 22 | 15

QUESTÃO 11 Pode ainda haver o desenvolvimento de lesões papilo-

matosas nas regiões anogenital e conjuntival após o nas-
Primigesta, 16 anos, 21 semanas, refere lesões na vulva cimento. O mecanismo clássico da contaminação dos
há 30 dias. Na consulta na Unidade Básica de Saúde, a RNs se dá pela passagem pelo canal de parto, porém
avaliação da genitália evidencia as lesões mostradas na há relatos de caso com positividade para HPV-DNA
figura 1. Qual a melhor conduta para esse caso? em líquido amniótico, com estudos referindo inclusive
casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de ges-
tantes submetidas à cesariana.
O tratamento preferencial das lesões condilomatosas
na gestação deve ser feita com métodos que destroem
a lesão, porém devemos lembrar que na gestação NÃO
se deve utilizar: podofilina, podoxipodofilina ou in-
terferon. Condilomas pequenos podem ser tratados
com ácido tricloroacético (ATA) entre 50 a 80% com
aplicações semanais. Condilomas maiores e os que são
resistentes ao ATA são tratados pela excisão com bis-
turi, cauterização, cirurgia de alta frequência (CAF)
ou LASER. Os resultados são similares. A cesariana só
deve ser indicada apenas nos casos com condilomas
extensos em que houver obstrução mecânica do canal
de parto e/ou risco de hemorragia grave e todas as ges-
A) Ácido tricloroacético 80%.  tantes com verrugas genitais devem ser orientadas sobre
B) Podofilotoxina. o baixo risco de contaminação do RN.
C) Expectante.
D) Imiquimode. Vamos às alternativas:

 Resposta correta: Letra A A) CORRETA – A aplicação de ATA 50-80% é uma

excelente alternativa no tratamento de condi-
Comentários: loma genital na gestação, especialmente nas le-
sões menores.
Primeiramente, era importante identificar as lesões
B) INCORRETA - Não podemos utilizar Podofiloto-
verrucosas ao redor do introito vaginal, na sua porção
xina na gestação.
mais posterior. Assim, faríamos o correto diagnóstico
de condiloma genital, que é causado pelo papilomaví- C) INCORRETA – Devemos realizar o tratamento
rus humano – HPV. na gestação das lesões condilomatosas, porém com
cautela quanto as opções terapêuticas permitidas
A gestação favorece o desenvolvimento e a proliferação na gestação.
das lesões condilomatosas e também torna mais difícil
D) INCORRETA - Não podemos utilizar Imiquimo-
seu tratamento, com constantes recidivas, podendo in-
de na gestação (imunomodulador).
clusive promover obstrução ao canal de parto.
O principal risco da infecção pelo HPV na gestação é a
possível contaminação do recém-nascido (RN) durante
sua passagem pelo canal de parto, cuja contaminação
atinge principalmente a árvore respiratória desse RN.

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16 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Take-Home Message:
1- Devemos tratar as lesões condilomatosas na gesta-
ção. Nas lesões pequenas, utilizamos ATA 50-80%
com aplicações semanais
2 - Não devemos utilizar podofilina, podoxipodofili-
na ou interferon/imunomoduladores (imiquimod)
na gravidez.
3 - Não há contraindicação ao parto vaginal nestes
casos, salvo diante de obstrução mecânica à via de
parto e/ou risco de hemorragia grave.
QUESTÃO 12
Menina, 14 anos, menarca há 2 anos, apresentando
ciclos menstruais normais, queixa-se de aumento do
volume abdominal há 2 meses. Ao exame clínico abdo-
minal identifica-se uma massa estendendo-se da pelve
à cicatriz umbilical. A ultrassonografia confirma a pre-
sença de uma massa predominantemente sólida ocu-
pando a pelve, não há ascite ou alterações em abdome
superior. As dosagens de marcadores tumorais mostram
CA 125 com valor normal e alfafetoproteína com valor
elevado. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Endometrioma ovariano.
B) Leiomioma uterino.
C) Tumor de células germinativas do ovário.  tumorais deste tipo de neoplasia.
D) Tumor epitelial maligno do ovário
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Quando nos deparamos com uma paciente jovem com
massa pélvica, entre as nossas hipóteses diagnósticas de-
vem estar os tumores de ovário de linhagem germinativa.
Os tumores de células germinativas (TGC) se origi-
nam das células germinativas primordiais. Quando os
precursores permanecem indiferenciados, assemelhan-
do-se a células germinativas primitivas, são conhecidos
como seminomas (testículo), disgerminomas (ovário) e
germinomas (SNC). Os TCGs que exibem diferencia-
ção para tecidos somáticos das linhagens endodérmi-
cas, mesodérmicas e / ou ectodérmicas são conhecidos
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como teratomas. Finalmente, as células precursoras do
TCG podem se diferenciar para se assemelhar a estru-
turas extraembrionárias, como o saco vitelino (tumor
do seio endodérmico) ou placenta (coriocarcinoma).
Como é um grupo heterogêneo de tumores, é difícil
generalizar o seu comportamento.
Os principais marcadores biológicos dos TCG são a
alfa-fetoproteína (AFP), a fração beta da gonadotrofi-
na coriônica (BHCG) e a desidrogenase lática (DHL).
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - os endometriomas ovarianos são
estruturas císticas ovarianas com conteúdo líqui-
do, em aspecto “achocolatado”, sem componente
sólido e não apresentam crescimento rápido como
apresentado na questão. Além disso, esperaríamos
encontrar elevação do CA 125. (Reforço que essa
elevação não é critério diagnóstico de endometriose)
B) INCORRETA - o leiomioma uterino não apresenta
crescimento rápido, raramente acomete pacientes tão
jovens e não cursa com elevação de alfafetoproteína.
C) CORRETA - paciente jovem com aumento de
volume abdominal importante e massa pélvica,
precisamos pensar em neoplasia de ovário de li-
nhagem germinativa, o que é corroborado pela
elevação de alfa fetoproteína, um dos marcadores
  
D) INCORRETA - os tumores epiteliais malignos aco-
metem pacientes mais velhas, após a 4a década de vida
principalmente e costumam cursar com elevação do
CA 125, não tendo associação com a alfafetoproteína.
Take-Home Message:
- Paciente jovem com aumento de volume abdomi-
nal e massa pélvica: entre as nossas hipóteses diag-
nósticas devem estar os tumores de ovário de linha-
gem germinativa.
- Os principais marcadores biológicos dos tumores de
célula germinativa são a alfa-fetoproteína (AFP), a fra-
ção beta da gonadotrofina coriônica (BHCG) e a desi-
drogenase lática (DHL).
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
QUESTÃO 13
Nuligesta, 26 anos, vem ao pronto atendimento quei-
xando de corrimento fétido há 10 dias e dor no baixo
ventre há sete dias. Nega febre, vômitos ou diarreia.
Usa dispositivo intrauterino (DIU) de cobre há um
ano. Ao exame, observa-se conteúdo vaginal de colora-
ção esverdeada e odor fétido, dor a palpação profunda
de hipogástrio e ao toque vaginal apresenta dor à mo-
bilização do colo e palpação de anexos. Qual o manejo
mais adequado para essa paciente?
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MAR 22 | 17
A) Internação hospitalar, clindamicina e gentamicina,
manter DIU.
B) Tratamento ambulatorial, azitromicina, ceftriaxona
e metronidazol, retirar DIU.
C) Tratamento ambulatorial, doxiciclina, ceftriaxona
e metronidazol, manter DIU. 
D) Internação hospitalar, penicilina cristalina e ceftria-
xona, retirar DIU.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Para fazermos o diagnóstico correto deste caso, precisa-
mos nos lembrar dos critérios diagnósticos da Doença
Inflamatória Pélvica (DIP). Lembrando que são neces-
sários três critérios maiores + um critério menor ou
um critério elaborado para que possamos definir este
diagnóstico. Vamos relembrar?
18 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

A DIP é uma doença bastante comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Está associada a
sequelas importantes em longo prazo, como infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
Como esta é uma doença de etiologia polimicrobiana (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, G. vaginalis, H. influenza,
S. agalactiae, M. genitalium, M. hominis e U. urealyticum, dentre outros), o tratamento se baseia no uso de anti-
bioticoterapia de amplo espectro, que deve ser iniciado imediatamente em mulheres jovens, sexualmente ativas,
com queixa de desconforto ou dor pélvica, e que preencham os critérios clínicos acima expostos. Os esquemas de
tratamento preconizados são:

Mas como saber se podemos fazer tratamento ambulatorial ou se devemos internar a paciente? Lembre-se: o trata-
mento ambulatorial se aplica a mulheres que apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico
sem sinais de pelviperitonite. Devemos propor internação hospitalar na DIP quando:

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 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Acabamos indicando laparotomia nos casos de massas
anexiais não responsivas ao tratamento ou na ruptura
destas – ou seja, a simples presença de abscesso tubo-
-ovariano não indica cirurgia!!
A paciente para qual foi proposto tratamento ambula-
torial deverá retornar entre 48-72h do início do trata-
mento, pois nesse período é esperado que tenha havido
melhora clínica. Se houver piora do quadro, considere
realizar outros exames de imagem, como ressonância
nuclear magnética ou tomografia computadorizada
axial, para diagnósticos diferenciais ou complicações de
DIP. As pacientes que usam DIU não precisam re-
mover o dispositivo. Caso exista indicação, a remoção
deve ser realizada somente após as duas primeiras do-
ses do esquema terapêutico. Nesses casos, as pacien-
tes devem ser orientadas sobre métodos alternativos
de barreira, como diafragma, preservativo masculino e
feminino. As duchas vaginais não estão recomendadas.
As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomá-
ticas ou não, devem ser tratadas empiricamente con-
tra N. gonohrroeae e C. trachomatis.  A)
Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser ras-
treadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testa-
das para HIV, sífilis e hepatites virais.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - a paciente da questão não apresen-
ta critérios diagnósticos para internação hospitalar,
conforme vimos acima.
B) INCORRETA - segundo as orientações do Minis-
tério da Saúde, a azitromicina não entra no esque-
ma terapêutico do tratamento da DIP; além disso,
não há indicação de retirada do DIU neste caso.
C) CORRETA - esse esquema terapêutico está cor-
reto e é o mais utilizado na prática diária (doxici-
clina, ceftriaxona e metronidazol). Também está
correta a manutenção do DIU.  contando desde o primeiro dia da menstruação (pri-
D) INCORRETA - idem item A
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MAR 22 | 19
Take-Home Message:
- As pacientes que usam DIU não precisam remover o
dispositivo.
- No tratamento da DIP, usamos antibioticoterapia de
amplo espectro, podendo ser ceftriaxona + metro-
nidazol + doxiciclina ou cefotaxima + metronidazol
+ doxiciclina.
QUESTÃO 14
Mulher, 23 anos, saudável, G1P1, com ciclo menstrual
variando de 24-33 dias nos últimos 6 meses. O volume
menstrual é normal e a duração do sangramento é de 4 a
5 dias. Após as orientações, ela optou pelo uso da tabeli-
nha. Considerando que você usou o método do calendá-
rio (ou ritmo) para seus cálculos (Organização Mundial
da Saúde, 2018), qual a alternativa contém o período do
ciclo menstrual que essa mulher deverá fazer abstinência
ou usar preservativo para evitar uma gravidez?
7º ao 23º dia do ciclo.
B) 5º ao 24º dia do ciclo.
C) 8º ao 19º dia do ciclo.
D) 6º ao 22º dia do ciclo.
Resposta correta: Letra D
Comentários:
Este método baseia-se no fato de que a duração da se-
gunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório) é rela-
tivamente constante, com a ovulação ocorrendo entre
11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação.
O cálculo do período fértil da mulher é feito mediante
a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6
(seis) a 12 (doze) meses. E então realizamos 4 passos:
- Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo,
meiro dia do ciclo) até o dia que antecede a menstrua-
ção seguinte (último dia do ciclo).
- Verificar o ciclo mais curto e o mais longo (na ques-
tão, 24 e 33 dias, respectivamente).
20 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
- Calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 33 - 24
= 9 dias).
Atenção: ae a diferença entre o ciclo mais longo e o
mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve
usar este método.
- Determinar a duração do período fértil da seguin-
te maneira:
Ciclo mais curto menos 18 = início do período fértil
 24 - 18 = 6
Ciclo mais longo - 11 = dia do fim do período fértil
 33 - 11 = 22
Nesta questão, o período fértil determinado foi do 6°
ao 22° dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusi-
ve). Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal
para abster-se de relações sexuais com contato genital
durante o período fértil calculado.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA -
B) INCORRETA -
C) INCORRETA -
D) CORRETA - período fértil determinado foi do 6°
ao 22° com base no cálculo acima demosntrado.
Take-Home Message:
- O cálculo do período fértil da mulher é feito me-
diante a análise de seu padrão menstrual prévio,
durante 6 (seis) a 12 (doze) meses
- Calcular a diferença entre o ciclo mais longo e o
mais curto. Subtraia 18 do ciclo mais curto e sub-
traia 11 do ciclo mais longo. Pronto, encontramos
o período fértil da paciente!
medvideos.su
QUESTÃO 15
Casal procura atendimento com desejo de engravidar.
Estão sem contracepção há 1 ano e 6 meses. Ela, 35
anos e nuligesta, tem história de ciclos menstruais re-
gulares, com fluxo moderado e dismenorreia, que se
intensificou no último ano. Ele, 34 anos e um filho
de outro relacionamento, relata história de hérnia in-
guinal unilateral corrigida cirurgicamente na infância.
Qual das afirmativas abaixo está CORRETA, conside-
rando os exames iniciais para avaliação e identificação
de possível causa de infertilidade desse casal?
A) Dosagem de FSH está indicada e pode ser realizada
em qualquer dia do ciclo menstrual
B) Endometriose é um provável diagnóstico e o exame
padrão-ouro para o seu diagnóstico é a ressonância
magnética
C) Histerossalpingografia apresenta alta sensibilida-
de para detecção de oclusão tubária 
D) Espermograma não faz parte da propedêutica ini-
cial, nos casos em que o parceiro já tenha sido pai
de um filho
Resposta correta: Letra C
Comentários:
A propedêutica básica do casal infértil é sempre do
CASAL e engloba tanto a avaliação clínica do casal,
com anamnese e exame físico completos, quanto esper-
mograma do parceiro, ultrassonografia transvaginal e
histerossalpingografia da parceira. Muitas vezes a inves-
tigação engloba também o perfil hormonal da parceira.
A histerossalpingografia deve ser realizada na fase
folicular do ciclo menstrual (6º a 11º dia do ciclo),
com contraste iodado, cuja sensibilidade é em torno
de 85% a 100% na identificação da oclusão tubária. É
considerado um teste confiável e não invasivo e, quan-
do utilizado em mulheres de baixo risco para patologias
nas trompas, limita o número de laparoscopias desne-
cessárias
Os níveis séricos basais de hormônio folículo-estimu-
lante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) devem ser
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
colhidos no terceiro dia do fluxo menstrual natural,
isoladamente. As relações entre LH e FSH são impor-
tantes para o diagnóstico etiológico da disfunção, pre-
dizendo o tratamento adequado para cada situação.
Se tanto o FSH quanto o LH são baixos, associados,
neste caso, a baixos valores de estradiol (menor que
40 pg/mL), suspeita-se de hipogonadismo hipogona-
dotrófico, que pode ser relacionado a problemas hipo-
talâmico-hipofisários. Estando a relação aumentada,
maior que 2 (com LH elevado e FSH baixo), princi-
palmente nas pacientes portadoras de hirsutismo, obe-
sidade central e acne, a hipótese mais provável seria de
síndrome dos ovários policísticos (SOP). Se os níveis
de FSH e LH apresentam-se elevados, associados à di-
minuição do estradiol sérico, constituindo o hipogo-
nadismo hipergonadotrófico em mulheres abaixo de
40 anos, suspeita-se de falência prematura ovariana e,
menos comumente, da síndrome do ovário resistente e
disgenesia gonadal. Nesse caso, é necessária a avaliação
do cariótipo da paciente;
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - a dosagem de FSH deve ser reali-
zada no terceiro dia do ciclo menstrual fisiológico
B) INCORRETA - apesar da alta acurácia da resso-
nância magnética, o padrão-ouro no diagnóstico da
endometriose é a videolaparoscopia diagnóstica.
C) CORRETA - a sensibilidade da histerossalpingo-
grafia é bastante elevada para diagnóstico de obs-
trução tubária.
D) INCORRETA - o espermograma deve ser sempre
realizado pois o paciente pode ter evoluído com
alguma disfunção que não existia na ocasião de
outra gestação (tanto no caso da infertilidade pri-
mária quanto secundária), ou ter tido sucesso em
uma gestação mesmo com ejaculado alterado. Para
programar melhor tratamento, devemos realizar a
propedêutica básica completa.
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MAR 22 | 21
Take-Home Message:
- A propedêutica básica do casal infértil é sempre do
casal e deve ser feita por completo.
- A histerossalpingografia deve ser feita entre o 6o e o
11o dia do ciclo menstrual e tem elevada sensibili-
dade na identificação de obstrução tubária
- A dosagem de FSH e LH deve ser feita ao 3o dia do
ciclo menstrual fisiológico.
QUESTÃO 16
Mulher de 22 anos vai à consulta com ginecologista
querendo trocar o método contraceptivo. Relata uso
de pílula contraceptiva combinada oral, há seis meses,
desde que iniciou a vida sexual com o atual namorado.
Porém, queixa náuseas importantes e cefaleia holocra-
niana desde que iniciou o método. Vinha controlando
os sintomas com antieméticos e analgésicos, acreditan-
do que os sintomas cessariam. É portadora de Diabe-
tes Mellitus tipo 1 bem controlado, diagnosticado há
três anos. Não apresenta alterações ao exame físico na
consulta atual. Considerando o exposto, é CORRETO
afirmar que:
A) Implantes subdérmicos de etonogestrel constituem
a alternativa mais segura e com menor potencial de
provocar náuseas e cefaleia nessa paciente
B) Métodos contraceptivos hormonais são contraindi-
cados em pacientes com diabetes mellitus tipo 1,
devendo ser indicado DIU de cobre, métodos com-
portamentais ou preservativos
C) Métodos contraceptivos progestagênicos isolados
são contraindicados em pacientes com Diabetes
Mellitus tipo 1, por estarem mais relacionados a
eventos tromboembólicos
D) Observando as características clínicas da paciente,
dispositivos intrauterinos de cobre ou de levonor-
gestrel são considerados critério 2 de elegibilidade e
poderiam ser indicados sem restrições
Resposta correta: questão anulada pela banca -
e nós concordamos com a banca!
22 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Comentários:
Em relação aos contraceptivos, a Organização Mundial
de Saúde categoriza os métodos com base em critérios
de elegibilidade, sendo estes divididos em 4 categorias:
- Categoria 1: use o método em qualquer circunstân-
cia
- Categoria 2: use o método de modo geral (benefí-
cios são maiores que os possíveis malefícios)
- Categoria 3: não é recomendado o uso do método,
a menos que métodos mais adequados não estejam
disponíveis ou não sejam aceitáveis (os possíveis
malefícios são maiores que os benefícios)
- Categoria 4: não utilizar o método (contraindica-
ção absoluta)
Considerando a diabetes mellitus tipo 1, os contracep-
tivos hormonais combinados, são considerados catego-
ria 4 diante de quadros complicados com nefropatia,
retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou mais
de 20 anos de doença.
No caso da paciente acima, que apresenta diagnóstico
há 3 anos, o DIU de cobre é categoria 1 da OMS e
todos os demais métodos (DIU de levonorgestrel, im-
plante subdérmico, medroxiprogesterona, contracepti-
vo oral combinado ou isolado) são categoria 2.
medvideos.su
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - não se pode dizer que o implan-
te subdérmico de etonogestrel é a alternativa mais
segura, pois qualquer método hormonal para esta
paciente é categoria 2 pela OMS, ou seja, não há
superioridade entre eles.
B) INCORRETA - como vimos acima, métodos con-
traceptivos hormonais não são contraindicados em
toda paciente com DM1
C) INCORRETA - métodos contraceptivos proges-
tagênicos isolados não são contraindicados em pa-
cientes com DM1
D) INCORRETA - categoria 2 não significa que o mé-
todo pode ser indicado sem restrições; apenas que
os benefícios superam os riscos
Take-Home Message:
Os contraceptivos hormonais são categoria 2 em pa-
cientes com diabetes mellitus, exceto nos casos de diag-
nóstico há mais de 20 ou sinais de nefropatia/retinopa-
tia/neuropatia.
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MAR 22 | 23

QUESTÃO 17 Resposta correta: Letra A

Mulher, 25 anos, procura atendimento ginecológico Comentários:

devido a quadro de leucorreia iniciada há três dias. Afir-
ma corrimento aumentado, com odor fétido que piora Uma leitura desatenta poderia nos levar a confundir o
após relação sexual. Ao exame ginecológico, notou-se quadro acima descrito com vaginose bacteriana, quan-
corrimento abundante, malcheiroso, branco-amarela- do na verdade o examinador quer que pensemos em
do, com poucas bolhas, pH de 6,1 e teste das aminas tricomoníase. A tricomoníase acomete epidemiologi-
positivo. Considerando o quadro clínico apresentado camente pacientes mais jovens e seu quadro clínico é
pela paciente, é CORRETO afirmar que: composto por corrimento amarelado, com odor desa-
gradável, conteúdo bolhoso, pH entre 5,0 e 6,0 e tam-
A) a paciente deverá fazer uso de metronidazol via bém pode apresentar teste das aminas positivo.
oral e realizar sorologia para rastreio de HIV, sífi-
lis, hepatite B e C  O corrimento característico da vaginose bacteriana,
diferentemente do exposto no enunciado, é branco
B) a terapia com antimicrobianos só deve ser iniciada
ou acinzentado.
após cultura ampla de agentes microbiológicos
C) caso se verifique a presença de Trichomonas vagi-
nalis no exame a fresco será excluída a possibilidade
de vaginose bacteriana
D) o tratamento de parceiro deve ser realizado somente
após bacterioscopia positiva para gonococo e clamídia

medvideos.su
24 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Vamos às alternativas:
A) CORRETA - o tratamento da tricomoníase é o
metronidazol, e deve ser feito por via oral, em
dose única. Por se tratar de infecção sexualmente
transmissível (IST), o parceiro deve ser tratado e
deve ser feita investigação de outras ISTs por meio
de sorologia.  sintomas intestinais (incontinência fecal, urgência para
B) INCORRETA - o tratamento deve ser empírico e
iniciado imediatamente.
C) INCORRETA - a paciente pode apresentar trico-
moníase em conjunto com vaginose bacteriana,
uma alteração não exclui a outra.
D) INCORRETA - o tratamento do parceiro deve ser
empírico e é mandatório.
Take-Home Message:
As bancas nem sempre trarão descrições “óbvias” do
exame clínico. Atenção com as principais diferenças
entre as vulvovaginites - um detalhe pode fazer dife-
rença na hora de entender o que o examinador espera
como resposta.
QUESTÃO 18
Mulher de 78 anos de idade, hipertensa e diabética
controlada com medicamentos, tercigesta com 3 partos
normais, refere bola na vagina há 2 anos, que tem pio-
rado progressivamente. Há 6 meses precisa introduzir
a bola para conseguir urinar. Nega vida sexual, incon-
tinência urinária e anal. Entre os tratamentos abaixo, o
mais indicado é:
A) pessário vaginal.
B) colocação de sling retropúbico sob raquianestesia.
C) colpocleise sob anestesia local.
D) colpossacrofixação abdominal sob anestesia geral.
Resposta correta: Letra A
medvideos.su
Os prolapsos genitais podem cursar com sintomas de
abaulamento (típica queixa de “bola na vagina”), sin-
tomas urinários (incontinência urinária, polaciúria, ur-
gência miccional, hesitação, sensação de esvaziamento
incompleto, redução manual do prolapso para urinar
etc), além de dor pélvica, distúrbios sexuais (dispareu-
nia, redução da sensibilidade, lubrificação e orgasmo) e
defecar, grande esforço etc).
O tratamento cirúrgico dos prolapsos genitais depende
de qual estrutura está prolapsada, mas em geral pode
ser feito por via vaginal. No de cúpula, esta é fixada no
promontório ou no sacro ou, ainda, colpocleise para
idosas sem atividade sexual. O de parede vaginal ante-
rior pode-se usar a colporrafia para correção da fáscia
pubovesicocervical (cirurgia de Kelly Kennedy). O de
parede posterior, faz-se a colporrafia corrigindo a fáscia
retovaginal. No caso de prolapso uterino pode-se fazer
histerectomia com reconstrução do assoalho.
A colpocleise é um procedimento obliterativo (fecha-
mento da vagina), ideal para pacientes mais idosas e/ou
clinicamente comprometidas, sem desejo de atividade
sexual futura.
Nas situações onde a paciente não tenha condições
clínicas para a cirurgia ou tenha preferência por um
tratamento não invasivo, pode-se optar pelo pessário.
Este dispositivo de silicone comumente é utilizado na
forma de anel ou donut, devendo ser individualmente
adaptado de acordo com a avaliação do quociente de
prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q), tem a vantagem
de poder ser colocado e retirado pela própria pacien-
te, quando devidamente orientada, não influenciando
negativamente em seu convívio social, trabalho e ativi-
dade sexual.
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Vamos às alternativas:
A) CORRETA: paciente é idosa, com comorbida-
des (risco cirúrgico alto), dessa forma, o pessário
é uma boa alternativa para tratamento clínico
da mesma.
B) INCORRETA: sling é utilizado para tratamento
cirúrgico de incontinência urinária de esforço e na
questão estamos diante de prolapso genital
C) INCORRETA: colpocleise seria alternativa se ficas-
se claro na questão que a paciente não tem desejo
de nova atividade sexual, além do mais, a anestesia
utilizada é a raquianestesia
D) INCORRETA: essa cirurgia é indicada para pro-
lapso de cúpula e a questão não deixa claro qual é o
tipo de prolapso da paciente, além disso, pode ser
feita raquianestesia
Take-Home Message:
- Prolapsos genitais podem ser tratados clínica
ou cirurgicamente;
- O tipo de prolapso definirá qual cirurgia adotada;
- Colpocleise está indicada para mulheres idosas, sem
atividade sexual ou pretensão de ter;
- Pessário pode ser utilizada como ferramenta paliativa
até o tratamento cirúrgico ou pacientes com con-
traindicação clínica para tal.
medvideos.su
MAR 22 | 25
QUESTÃO 19
Mulher de 50 anos de idade, refere sangramento vaginal
intermitente há 2 meses. A data da última menstruação
foi há 2 anos. Nega terapia hormonal e comorbidades.
Realizou ultrassonografia endovaginal que mostrou
imagem hiperecogênica de 7 mm com vascularização
única e espessura endometrial de 3 mm. A conduta
mais adequada, dentre as abaixo, é
A) curetagem uterina para biópsia endometrial.
B) histeroscopia cirúrgica para retirada de póli-
po endometrial.
C) histerectomia subtotal.
D) histerectomia total abdominal e salpingooforecto-
mia bilateral.
Resposta correta: Letra B
A hiperplasia endometrial pode ser considerada uma
lesão precursora de câncer de endométrio. Deve ser
suspeitada em pacientes menopausadas quando a es-
pessura endometrial for >4mm em mulheres sem tera-
pia de reposição hormonal (TRH) e >8mm quando há
TRH. A investigação pode ser feita por cureta de No-
vak, curetagem semiótica ou histeroscopia diagnóstica
com biópsia (padrão ouro).
Os pólipos endometriais são tumores benignos for-
mados por glândulas endometriais e estroma fibrótico
cobertos por um epitélio superficial, apresentam vascu-
larização única. São causas estruturais de sangramen-
to uterino anormal e tal menorragia está associada a
estase venosa dentro do pólipo (pouca circulação de
sangue) que leva à necrose apical e, assim, o sangue
vem. O diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia
transvaginal (irá revelar imagem hiperecogênica e sus-
peita de espessamento endometrial), curetagem uteri-
na (resultado no anatomopatológico) e histeroscopia.
O tratamento preferencial é a histeroscopia cirúrgica
com polipectomia.
26 | MAR 22 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: a curetagem uterina pode ser utili-
zada como meio para obtenção de material endo-
metrial para diagnóstico e tratamento de algumas
causas de sangramento pós menopausa (pólipos),
entretanto, não é o melhor método.
B) CORRETA: os quadros clínico e imagenológico
são compatíveis com pólipo endometrial e o trata-
mento padrão ouro é polipectomia histeroscópica
C) INCORRETA: não há diagnóstico nem suspeita de
malignidade na questão em tela a qual daria subs-
trato para histerectomia
D) INCORRETA: assim como na alternativa anterior,
não há substrato para histerectomia
Take-Home Message:
• Todo sangramento pós menopausa deve ser investi-
gado
• Hiperplasia endometrial no pós menopausa deve ser
suspeitado se espessura endometrial >4mm se sem
uso de reposição hormonal ou >8mm com reposi-
ção hormonal
• Pólipo endometrial é causa estrutural de sangramen-
to uterino anormal e deve ser suspeitado quando há
imagem hiperecogênica intrauterina com vasculari-
zação única.
QUESTÃO 20
Mulher de 42 anos de idade refere nódulo de mama
esquerda de 2 centímetros há 3 meses. Foi à UBS e o
médico tentou fazer uma punção e não veio líquido. A
conduta indicada a seguir, dentre as abaixo, é:
A) indicar mamotomia para retirada do nódulo.
B) realizar ultrassonografia de mamas.
C) realizar mamografia bilateral.
D) indicar quadrantectomia e radioterapia.
Resposta correta: Letra C
medvideos.su
Diante de nódulo mamário, deve-se proceder uma in-
vestigação complementar, a priori, com exame de ima-
gem (USG/mamografia) ou partir direto para punção
aspirativa com agulha fina (PAAF). Tais abordagens
completam o chamado teste triplo (exame clínico, ima-
genológico e cito/histológico). A core biopsy e a ma-
motomia são ferramentas para diagnóstico histológico
e estudo de imuno-histoquímico. Podem ser feitas se
PAAF positiva ou em lesões (palpáveis ou não) suspei-
tas de malignidade.
A decisão por qual método inicial de investigação por
imagem deve levar em consideração alguns aspectos,
tais como: idade da paciente, qual risco individual des-
ta paciente para o câncer de mama, história familiar de
câncer de mama, disponibilidade do método etc.
A mamografia é o exame padrão para rastreamento
(diagnóstico precoce) do câncer de mama, sendo méto-
do preferido em pacientes acima de 40 anos. Para além
de rastreamento, essa ferramenta diagnóstica deve ser
utilizada para investigação, ou seja, quando há nódulos
palpáveis. Nos casos onde há diminuição da sensibi-
lidade mamográfica (mamas densas e pequenas) e/ou
impossibilidade da caracterização das alterações como
benignas ou malignas (BI-RADS 0), recomenda-se a
complementação com outro exame, geralmente ultras-
sonografia mamária bilateral. Em alguns casos, a resso-
nância magnética pode ajudar, também.
A core biopsy (biópsia por agulha grossa) costuma ser
preferida em tumores maiores, onde se retira apenas
uma pequena porção do tumor para avaliação histoló-
gica. A mamotomia é preferida em tumores pequenos
ou não palpáveis, como nas microcalcificações; nesta
técnica, a biópsia é guiada pela mamografia ou, ainda,
pela ultrassonografia.
 SIMULADO R1 - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MAR 22 | 27

Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: por se tratar de um nódulo palpá-
vel, o tipo de biópsia preferido é o por agulha grossa
B) INCORRETA: a mamografia é o exame inicial e de
escolha para essa paciente (já é maior de 40 anos,
mamas menos jovens e densas)
C) CORRETA
D) INCORRETA: a decisão pelo tipo de tratamen-
to vai depender do diagnóstico histológico des-
se nódulo.

Take-Home Message:
• Nódulo palpável deve ser investigado com exame de
imagem e biópsia dirigida
• Biópsia de agulha grossa para tumores maiores
• Mamotomia para tumores menores
• USG de mamas pode ser útil para alterações palpá-
veis, para complementar mamografia ou para ma-
mas jovens e densas, mas a mamografia é sempre o
primeiro exame após os 40 anos.

medvideos.su
28 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
PEDIATRIA
QUESTÃO 21
RN 26 dias de vida, trazido à UBS pela mãe com histó-
ria de diurese escurecida, que mancha a fralda, 7 trocas
por dia, associada a icterícia zona IV, iniciada ainda na
maternidade, com piora nas últimas 2 semanas. Trata-
-se de RN termo, 38 semanas, nascido de parto nor-
mal, sem intercorrências. Está em aleitamento materno
exclusivo, com ganho de 18g/dia desde a alta hospita-
lar. Qual é a alternativa correta em relação ao caso?
A) A principal hipótese é de Síndrome da Icterícia do
Leite Materno, devendo ser realizado teste com in-
terrupção da amamentação por 24 horas, caso haja
melhora da icterícia está confirmada a hipótese.
B) Deve ser checada tipagem sanguínea materna e do
recém-nascido, e avaliada presença de anemia, pois
a principal hipótese é de icterícia por incompatibi-
lidade materno fetal
C) Como RN com baixo ganho ponderal e icterícia
iniciada logo após o nascimento, trata-se de prová-
vel Icterícia fisiológica associada à baixa ingesta de
leite materno, devendo ser orientada a técnica do
aleitamento e agendado retorno precoce para reava-
liação
D) Devem ser avaliadas as fezes do RN, checado re-
sultado da triagem neonatal biológica e devem ser
solicitados exames iniciais: bilirrubina total e fra-
ções, urina 1, urocultura
Resposta correta: Letra D
Comentários:
Considera-se icterícia prolongada a icterícia que se
mantém após a primeira semana de vida no RN ter-
mo, e após a segunda semana de vida no pré-termo. A
Academia Americana de Pediatria recomenda que todo
bebê com mais de 2 semanas de vida, que esteja ictéri-
co, deve ser submetido à dosagem de bilirrubina total
e frações, para avaliar o aumento de bilirrubina direta
(Colestase).
medvideos.su
A Colestase Neonatal afeta 1 a cada 2500 nascidos a
termo, sendo definida com uma redução da formação
biliar ou redução do fluxo biliar para o lúmen intesti-
nal, com retenção de substâncias biliares no fígado, e
consequente acúmulo de bilirrubina conjugada (direta,
>1mg/dl). Além da icterícia clínica, os pacientes podem
apresentar colúria (urina escurecida, cor de “coca cola”,
pois toda bilirrubina é excretada pelos rins, uma vez
que não há passagem de bilirrubina pelas vias biliares
para o intestino) e hipocolia/acolia fecal (fezes brancas,
pela ausência de bilirrubina intestinal).
A Atresia de Vias Biliares é a principal causa de icterícia
colestática nos primeiros meses de vida (25%-40%),
sendo a principal causa de insuficiência hepática ter-
minal e transplante hepático em crianças. Causada por
uma obliteração inflamatória e fibrótica progressiva dos
ductos biliares extra-hepáticos, evoluindo com cirrose
biliar, insuficiência hepática e, se não tratada, óbito nos
primeiros dois anos de vida. Seu diagnóstico é uma
urgência, pois o tratamento é cirúrgico (Portoenteros-
tomia de Kasai), e deve ser realizado até 60 dias de vida,
para reestabelecer o fluxo biliar. A investigação inicial é
feita com ultrassom (na AVB a vesícula é hipoplásica e
pouco contrátil, e há o cordão triangular), e pela bióp-
sia hepática (proliferação de canalículos biliares, plugs
biliares, fibrose portal).
Outras causas de colestase a serem consideradas são:
hipotireoidismo congênito (avaliar TSH do teste do
Pezinho), fibrose cística (avaliar IRT do teste do pe-
zinho), infecção do trato urinário (urina 1 e urocultu-
ra), infecções congênitas (checar cartão de pré-natal),
outras endocrinopatias, erros inatos do metabolismo,
síndromes genéticas.
Temos um paciente com 26 dias de vida que se man-
tém ictérico, com provável colúria (urina escurecida
que mancha a fralda) e baixo ganho ponderal (no pri-
meiro trimestre espera-se um ganho de 25-30g/dia).
Devemos pensar em icterícia colestática e solicitar bi-
lirrubina total e frações.
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
RESPOSTAS:
A) INCORRETA- A Síndrome na Icterícia do Leite
Materno é um diagnóstico de exclusão da icterícia
prolongada, com aumento de bilirrubina indireta.
Ela surge na primeira semana e se mantém, poden-
do estender-se até 12 semanas, nos bebês em aleita-
mento materno exclusivo, com bom ganho ponde-
ral, sem outras alterações.
B) INCORRETA – A icterícia por incompatibilidade
materno-fetal normalmente se manifesta precoce-
mente, nas primeiras horas de vida.
C) INCORRETA – A icterícia fisiológica surge no fi-
nal do segundo para o terceiro dia de vida, atinge o
pico entre o 3º e 4º dia, e se resolve no RN termo
até o 7º dia, sem atingir níveis elevados (> 12mg/
dl). A icterícia por baixa ingesta é aquela que se de-
senvolve na primeira semana de vida, em um RN
com elevada perda de peso, e se resolve assim que
o aleitamento esteja bem estabelecido, sendo uma
causa não fisiológica de icterícia.
D) CORRETA – Além da dosagem da bilirrubina
total e frações na icterícia prolongada, o médico
deve avaliar as fezes (hipocolia fecal) e a diurese do
bebê (colúria). Considerando as causas possíveis
de icterícia colestática (hipotireoidismo, fibrose
cística) deve ser checado o teste do pezinho; e con-
siderando que a infecção do trato urinário nesta
faixa etária pode e manifestar apenas com icterí-
cia, deve ser solicitado urina 1 e urocultura.
Take-Home Message: 
Frente a icterícia prolongada devemos sempre conside-
rar a possibilidade de Colestase Neonatal, e de Atresia
de Vias Biliares (aumento de bilirrubina direta, colú-
ria, acolia fecal). A investigação deve ser realizada com
urgência, pela necessidade de tratamento cirúrgico da
atresia de VB.
medvideos.su
MAR 22 | 29
QUESTÃO 22
Sobre as infecções congênitas, assinale a incorreta:
A) Na sífilis congênita precoce, prevalecem sintomas
mucocutâneos e ósseos, como a rinite, o exantema
e periostite.
B) A presença de calcificações periventriculares deve le-
vantar a suspeita de infecção por Citomegalovírus,
devendo ser solicitado PCR ou isolamento viral na
urina ou saliva do RN até a 3ª semana de vida
C) A toxoplasmose congênita normalmente se mani-
festa já nas primeiras semanas de vida, através de
hidrocefalia, calcificações cerebrais e coriorretinite
D) A ocorrência simultânea de cardiopatia congênita,
falha na triagem auditiva e oftalmológica neonatal
deve levantar a suspeita de Síndrome da Rubéola
Congênita
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Vamos recordar as manifestações específicas de uma
das STORCHZ:
• Sífilis: ósseas (ostecondrite, periostite, pseudopara-
lisia de Parrot), rinite sifilítica, rash maculopapular
(acomete mãos pés), pênfigo palmoplantar (lesões
bolhosas que evoluem com descamação em palmas
e plantas dos pés)
• Toxoplasmose: Tríade de Sabin (hidrocefalia, calci-
ficação intracraniana difusa, coriorretinite), líquor
com aumento da celularidade e aumento impor-
tante de proteínas
• Citomegalovírus: calcificações cerebrais PERI-
VENTRICULARES, microcefalia, surdez neuros-
sensorial (principal causa de surdez neurossensorial
no RN), restrição de crescimento intrauterino/pe-
queno para idade gestacional, trombocitopenia
• Rubéola: ocular (catarata, glaucoma), cardiopatia
congênita (principais persistência do canal arterial e
estenose pulmonar), pode evoluir com surdez neu-
rossensorial
30 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
• Herpes: vesículas ou cicatrizes mucocutâneas,
trombocitopenia e elevação de transaminases, con-
juntivite
• Zika: microcefalia, calcificação cerebral difusa, ar-
trogripose, hipertonia, alteração auditiva e ocular
RESPOSTAS:
A) CORRETA - A Sífilis Congênita tem 2 momen-
tos de apresentação: a precoce (antes do 2 anos de
vida)- através das lesões ósseas (periostite, pseudo-
paralisia de Parrot) e mucocutâneas (rinite, exan-
tema, pênfigo); e a tardia (após os 2 anos): fronte
olímpica, dentes de Hutchinson, nariz em sela,
perfuração em palato, tíbia em sabre, articulações
de Clutton.
B) CORRETA – A marca da Citomegalovirose Con-
gênita com as calcificações periventriculares ! Na
suspeita de CMV, o diagnóstico é confirmado atra-
vés do PCR ou isolamento viral na salive ou urina
do RN até a terceira semana de vida.
C) INCORRETA – Apesar desta ser a tríade da Toxo-
plasmose Congênita, infelizmente apenas 10-30%
dos pacientes manifestam sintomas ao nascer ou
nos primeiros meses de vida. A toxoplasmose, na
maior parte das vezes, irá se manifestar durante a
infância, quando as sequelas oftalmológicas/ neu-
rológicas já estão estabelecidas.
D) CORRETA – A Síndrome da Rubéola Congêni-
ta apresenta-se clinicamente por estas 3 alterações:
cardiopatia, alteração ocular e surdez.
Take-Home Message: 
Frente à suspeita de infecção congênita devemos checar
o pré-natal, realizar uma boa anamnese materna (ma-
nifestações durante a gestação), e devemos buscar dife-
renciar as apresentações de cada uma das STORCHZ.
Muitas manifestações são inespecíficas (como icterícia,
prematuridade, baixo peso), e até 90% das STORCHZ
são assintomáticas ao nascimento.
medvideos.su
QUESTÃO 23
Sobre as triagens neonatais assinale a correta:
A) O reflexo do olho vermelho deve ser realizado ainda
na maternidade, para todos os recém-nascidos, per-
mitindo avaliação de acuidade visual e alterações
retinianas
B) A triagem auditiva neonatal pode ser realizada nos
RN pré-termos, porém não é obrigatória, pois espe-
ra-se alterações relacionadas à prematuridade
C) Caso o RN tenha fatores de risco para perdas au-
ditivas, o exame de escolha é o Potencial auditivo
evocado de tronco encefálico (PEATE), permitin-
do avaliação de perdas retrococleares
D) Caso haja alteração no teste do reflexo do olho ver-
melho, o RN deverá ser acompanhado com o pe-
diatra na rede básica, com reavaliação periódica do
desenvolvimento neurológico
Resposta correta: Letra C
Comentários:
O teste do olhinho ou reflexo do olho vermelho é o
exame de triagem para avaliar a transparência das es-
truturas oculares, permitindo o diagnóstico precoce
de problemas oculares congênitos podem impedir o
desenvolvimento visual cortical. A observação do re-
flexo vermelho da retina indica que as estruturas ocu-
lares internas estão transparentes. A opacidade desses
meios pode causar leucocoria (pupila branca) ou perda
do reflexo. São avaliadas pelo ROV: catarata congê-
nita, glaucoma congênito, retinoblastoma, leucoma,
inflamações intraoculares da retina e vítreo, retinopatia
da prematuridade (ROP) no estágio 5, descolamento
de retina, vascularização fetal persistente e hemorra-
gia vítrea.
O exame deve ser realizado pelo pediatra ainda na ma-
ternidade para todos os RN, e 2-3 vezes ao ano, até o
terceiro ano de vida. Utiliza-se um oftalmoscópio dire-
to, cuja luz projetada nos olhos, atravessa as estruturas
transparentes, atinge a retina e se reflete, causando o
aparecimento do reflexo vermelho observado nas pu-
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA MAR 22 | 31

pilas devido à vascularização da retina e coroide e do Take-Home Message: 

epitélio pigmentário. Se reflexo ausente ou duvidoso, o O teste do olhinho permite avaliar a transparência das
lactente deve ser encaminhado ao oftalmologista. estruturas oculares pelo reflexo vermelho, e deve ser
O teste da Orelhinha ou Triagem Auditiva Neonatal realizado em todos os RN na maternidade. O teste da
deve ser realizado para todos os RN, de preferência orelhinha também deve ser realizado em todos os RN,
ainda na maternidade entre 24-48 horas de vida, até estando o EOA indicado nos pacientes sem fatores de
o primeiro mês de vida, por fonoaudióloga. Pode ser risco para perdas auditivas, e o PEATE para os pacien-
realizado através de Emissões Otoacústicas (EOA), que tes com fator de risco.
avalia perdas cocleares e depende da integridade anatô-
mica da orelha. O EOA é a escolha nos pacientes sem
fatores de risco para perdas auditivas: história familiar QUESTÃO 24
de surdez na infância ou consanguinidade, internação
Mãe refere que seu filho de 8 anos está apresentando
em UTI neonatal por mais de5 dias, intercorrências
quedas frequentes ao solo há 3 semanas. Refere difi-
neonatais (ventilação mecânica, icterícia elevada, uso
culdades em subir escadas e de se levantar da posição
de medicamentos ototóxicos, asfixia, peso ao nascer
sentada, necessitando de ajuda. Criança está deprimida
<1500g), infecção congênita, anomalia craniofacial,
e irritada. Ao exame físico você nota sua pele averme-
síndrome genética. Na presença de fatores de risco, o
lhada (foto abaixo), dificuldade de manter os braços
exame de escolha é o Potencial Auditivo Evocado de
elevados e de subir a escada para sentar-se na maca.
Tronco Encefálico (PEATE) que avalia perdas retroco-
Qual a hipótese diagnóstica principal?
cleares (cóclea, nervo auditivo e tronco encefálico).

RESPOSTAS:
A) INCORRETA- O teste do olhinho não permite
avaliação da acuidade visual, mas sim avalia a trans-
parência das estruturas oculares.
B) INCORRETA – A triagem auditiva deve ser rea-
lizada em todos os recém-nascidos, incluindo os
pré-termo. Entretanto, em caso de prematuridade
extrema, ou internação em UTI neonatal, o exame A) Dermatomiosite juvenil.
será realizado no momento oportuno, de acordo B) Síndrome de Guillain-Barré.
com as condições clínicas do bebê. C) Lupus eritematoso sistêmico juvenil.
C) CORRETA – Na presença de fatores de risco, o D) Miosite viral.
exame de escolha é o Potencial Auditivo Evocado
de Tronco Encefálico (PEATE) que avalia perdas Resposta correta: A
retrococleares (cóclea, nervo auditivo e tronco en-
cefálico). Comentários:
D) INCORRETA – Caso haja resultado duvido- A questão aborda uma criança com sinais de fraqueza
so (assimétrico) ou alterado (branco) no teste muscular proximal (dificuldade em subir escadas, se le-
do olhinho, o paciente deverá ser encaminhado vantar, erguer os braços). Além disso, apresenta lesões
ao oftalmologista. cutâneas. Tais características apontam para o diagnósti-
co de dermatomiosite juvenil.

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32 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
A dermatomiosite é a miosite inflamatória mais co-
mum em crianças, com fraqueza muscular proximal e
rash característico, que é o primeiro sintoma em meta-
de dos casos. As principais características do acometi-
mento cutâneo são:
• Fotossensibilidade e eritema em áreas fotoexpostas
(sinal do xale).
• Heliótropo (descoloração azulada das pálpebras) e
edema periorbital.
• Eritema facial envolvendo a prega nasolabial (ao
contrário do LES)
• Pápulas de Gottron (são placas rosadas espessadas
ou atróficas, perto de articulações interfalangeanas
proximais e distais)
• Inflamação de pequenos vasos no leito ungueal, com
alças de capilares espessadas, tortuosas ou ausentes.
A fraqueza muscular é insidiosa e parece uma fadiga. É
simétrica, afetando músculos proximais. Pode ser difícil
subir escadas, pentear cabelos e levantar da cama. Pode
ter fraqueza axial. Pode ter dor muscular como resultado
da inflamação, com elevação de enzimas musculares.
medvideos.su
O tratamento é feito com corticoides. O metotrexa-
to pode ser usado ajuda a poupar corticoide, mas é
mais imunossupressor.
A) CORRETA - Dermatomiosite juvenil é a corre-
ta. Paciente com fraqueza muscular proximal e
rash característico.
B) INCORRETA - Na síndrome de Guillain-Barré, a
característica da fraqueza é diferente: se inicia nas
extremidades inferiores e progressivamente sobe,
envolvendo tronco, membros superiores e mús-
culos respiratórios. Também não há acometimen-
to cutâneo.
C) INCORRETA - O quadro de pele no lupus eri-
tematoso sistêmico juvenil é diferente do caso em
questão. Rash malar é o mais comum, em forma de
borboleta; acomete as eminências malares e cruza
a ponte nasal, poupando as pregas nasolabiais. No
lúpus discoide, há rash eritematoso na face, orelhas
e couro cabeludo, em extremidades superiores e tó-
rax. Mialgia e miosite são menos comuns no lupus.
D) INCORRETA - Na miosite viral, há quadro de fe-
bre e sintomas respiratórios seguidos após cerca de
5 dias por dor muscular severa, principalmente nas
costas e pernas. Pode ocorrer fraqueza generalizada
(e não apenas proximal). Não há o acometimento
cutâneo no quadro em questão.
Take-Home Message:
Na dermatomiosite juvenil, ocorre fraqueza muscular
proximal e rash característico (principalmente heliótro-
po e pápulas de Gottron).
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 25
Menino de 5 anos é trazido à consulta de puericul-
tura sem queixas. Peso: 19 kg (P50), altura: 109 cm,
PA: 106 x 64 mmHg (repetida e confirmada), res-
A) Pressão arterial elevada.
B) Hipertensão estágio 2.
C) Hipertensão estágio 1.
D) Pressão arterial normal.
Resposta correta: A
Comentários:
A hipertensão arterial primária é o principal diagnós-
ticos em crianças e adolescentes hipertensos. Em geral,
são crianças acima de 6 anos, com história familiar para
hipertensão, e sobrepeso ou obesidade. Crianças nestas
condições não precisam de investigação para causas se-
cundárias.
Dentre as causas secundárias, doença renal e doença
renovascular estão entre as principais causas de hiper-
tensão secundária, mais ainda em crianças mais novas.
Ainda pode haver como causa de hipertensão secundá-
ria a coarctação de aorta, e as causas endocrinológicas
(ex: feocromocitoma, cushing).
medvideos.su
MAR 22 | 33
tante do exame físico sem alterações. Consultando a
tabela abaixo, como se classifica a pressão aferida nes-
ta consulta?
A técnica de aferição demanda o uso de um manguito
de tamanho adequado. Medir a circunferência do meio
do braço (entre acrômio e olécrano) com o braço fle-
tido a 90 graus. 40% desta circunferência = largura da
borracha do manguito. O cuff deve envolver 80-100%
da circunferência do braço, e metade do comprimento.
Para definir a hipertensão, usamos:
• Crianças até 13 anos
• Normal: até p90
• Elevada: p90 a p95 ou 120x80, o que for menor
• Hipertensão estágio 1: p95 a p95 + 12mmHg, ou
130x80 a 139x89, o que for menor
• Hipertensão estágio 2: >p95 + 12mmHg, ou
>140x90, o que for menor
• A partir de 13 anos
• Normal: <120x80
• Elevada: 120x80 a 129x80
34 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
• Hipertensão estágio 1: 130x80 a 139x89
• Hipertensão estágio 2: >140x90
Para ver os percentis, utilizam-se tabelas com sexo, ida-
de e altura. Só passa para a próxima coluna de altura
quando atinge a altura correspondente (não aproximar
o valor). Classificamos pelo mais grave.
Temos um menino de 5 anos com 109cm, com PA:
106 x 64 mmHg. Sua PA está entre p90 e p95.
p50: 92x51
p90: 104x64
p95: 108x67
p95+12: 120x79
A) CORRETA - Pressão arterial elevada seria entre
p90 a p95, ou seja, entre 104x64 e 108x67. É a
correta, pois a PA sistólica é 106mmHg. 
B) INCORRETA - Hipertensão estágio 2 seria >p95 +
12mmHg, ou seja, > 120x79.
C) INCORRETA - Hipertensão estágio 1 seria p95 a
p95 + 12mmHg, ou seja, entre 108x67 e 120x79.
D) INCORRETA - Pressão arterial normal seria até
p90, ou seja, até 104x64.
Take-Home Message:
Na criança, a definição do valor alterado de PA depen-
de do sexo, idade e altura. O valor é classificado em
normal, PA elevada, Hipertensão estágio 1 e hiperten-
são estágio 2, de acordo com os percentis encontrados
para PA sistólica e diastólica.
medvideos.su
QUESTÃO 26
Menino com 4 anos, foi atendido no pronto atendi-
mento com febre, cefaleia, queda do estado geral e vô-
mitos, iniciados há 1 dia. Internado para investigação.
Pais relatam que a criança já apresentou dois episódios
prévios de meningite (aos 12 e 18 meses de vida), am-
bos confirmados por cultura de liquor como sendo
meningocócicas, requerendo internação hospitalar e
tratamento com antibiótico endovenoso. Ao exame:
TA 39°C; prostração; FC 140 bpm; FR 50 mrpm; de-
mais aspectos do exame físico normais. Exames labo-
ratoriais: Hemograma: Hb 11,7 Ht 34% GB 15.900
Neutrófilos 14.110 (20% de bastonetes, 80% seg-
mentados) Plaquetas 345.000. Liquor: aspecto turvo,
proteínas aumentadas, glicose consumida, presença de
células em grande quantidade e cocos gram negativos.
Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Deficiência do sistema complemento.
B) Agamaglobulinemia congênita.
C) Doença granulomatosa crônica.
D) Imunodeficiência combinada grave.
Resposta correta: A
Comentários:
A questão trata de um paciente com imunodeficiência.
Imunodeficiências primárias (IDPs) são defeitos inatos
da imunidade, a maioria sendo causados por problemas
genéticos. Podem acometer a imunidade inata (barrei-
ras cutâneas, fagócitos, linfócitos NK, complemento)
ou a imunidade adaptativa (linfócitos T e B, imuno-
globulinas).
Em geral, crianças com IDPs desenvolvem infecções
mais frequentes, mais severas e mais atípicas. Cada ca-
tegoria confere risco diferente para certas infecções. A
história familiar também deve ser considerada. Fami-
liares com doenças infecciosas raras, principalmente
homens da família materna. Consanguinidade também
chama atenção.
Failure to thrive numa criança com múltiplas infecções
deve chamar atenção para imunodeficiência.
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Os sinais de alarme para as IDPs mais graves (urgências
pediátricas), ou que requerem TMO, ou que causam
imunodesregulação, são:
• Infecções fúngicas, virais ou bacterianas persisten-
tes ou graves
• Reação adversa a vacinas de germes vivos, em espe-
cial BCG
• Diabetes mellitus persistente ou outra doença au-
toimune ou inflamatória
• Quadro sepse-like sem identificação de agente in-
feccioso
• Lesões cutâneas persistentes
• Diarreia persistente
• Cardiopatia congênita com anomalias de vaso da
base principalmente
• Atraso na queda do coto umbilical >30 dias
• História familiar de imunodeficiência ou óbito pre-
coce por infecções
• Linfocitopenias e outras citopenias persistentes
• Hipocalcemia
• Ausência de imagem tímica
medvideos.su
MAR 22 | 35
Respostas
A) CORRETA - Deficiência do sistema complemen-
to é a resposta correta. Deficiência primária do
complemento causa infecções por organismos en-
capsulados. Deficiência de complemento tanto do
início da cascata quanto da via terminal deve ser
considerada em doença invasiva meningocócica,
como sepse ou meningite. Se tiver deficiência do
começo da via clássica (C1, C2, C3 e C4), tem
mais suscetibilidade a outros encapsulados, como
pneumococo e hemófilos.
B) INCORRETA - Agamaglobulinemia congênita
cursa com deficiência de linfócitos B. Por isso, não
tem IgG, IgA, IgM e IgE. Ao desaparecerem os an-
ticorpos maternos, começam a ter IVAS tipicamen-
te por encapsulados (pneumococo e hemófilos),
micoplasma, salmonella, giardia.
C) INCORRETA - Doença granulomatosa crônica
ocorre por defeitos nos componentes do burst oxi-
dativo em organismos fagocitados pelos neutrófi-
los. A forma mais comum ocorre por uma mutação
no cromossomo X, e portanto é mais frequente em
meninos. Tem maior suscetibilidade a organismos
com catalase, como aureus, serratia, klebsiella,
burkholderia, aspergillus e nocardia, e o bacilo da
BCG. Pode acometer pele, pulmões, linfonodos, fí-
gado, baço, SNC e ossos.
D) INCORRETA - Imunodeficiência combinada gra-
ve SCID (severe combined immunodeficiency dise-
ase) é um exemplo clássico de deficiência primária
de células T. Infecções causadas por VSR, rinovírus,
parainfluenza, adenovírus, CMV e formas vacinais
atenuadas podem causar infecções severas. Doença
bacteriana ou fúngica invasiva também ocorrem.
Take-Home Message:
Nas imunodeficiências, ocorrem infecções mais fre-
quentes, mais severas e mais atípicas. Cada imunodefi-
ciência tem sua particularidade, mas existem sinais de
alarme gerais para todas.
36 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 27
Menina, 2 anos, apresenta quadro de diarreia, sem
muco ou sangue, 3 vezes ao dia, aumento de volume
abdominal e déficit pondero-estatural há cerca de 1
ano. Concomitantemente apresenta edema de mem-
bros inferiores, mais acentuado à direita, que segundo
a mãe, surgiu desde o nascimento. Mantém bom apeti-
te, família de classe média. Nega outras comorbidades.
Pais hígidos, sem história de consanguinidade. Exames
laboratoriais: Albumina = 2,0 g/dL (Valor de referência
3,0 a 4,8 g/dL); Hemograma: Hb = 10,0 g/dL; GB =
7000 (linfócitos <2 x 109/L = linfopenia), plaquetas
normais; Gamaglobulina = 0,3 g/dL (valor de referên-
cia 0,6 a 1,79); Urina rotina normal; Ureia e creatina
normais; Alfa-1-Antitripsina fecal = 0,9 mg/g fezes (va-
lor de referência <0,30); Esteatócrito = 5% (VR <2).
Qual a principal hipótese diagnóstica para esta criança?
A) Deficiência congênita de IgA.
B) Linfangiectasia intestinal.
C) Deficiência de alfa-1-antripsina.
D) Fibrose cística.
Resposta correta: B
Comentários:
Paciente com quadro compatível com desnutrição pro-
teica (edema, hipoalbuminemia, déficit pôndero-esta-
tural), sem indícios de baixa ingesta (bom apetite e boa
condição financeira). Apresenta diarreia sem produtos
patológicos, mas o esteatócrito indica má absorção de
gorduras. Seus exames evidenciam linfopenia e hipo-
gamaglobulinemia, e alfa-1-antitripsina fecal é elevada.
Tais achados são compatíveis com linfangiectasia in-
testinal, que é caracterizada por ectasia dos linfáticos
entéricos. Pode ocorrer perda de linfócitos para dentro
do intestino, provocando linfopenia severa e hipoga-
maglobulinemia, muitas vezes sendo confundida com
SCID (imunodeficiência combinada grave).
Ocorre perda de proteínas pelo intestino, causando hi-
poalbuminemia e alfa-1-antitripsina fecal elevada. O pa-
ciente apresenta edema, perda de peso e diarreia (com ou
medvideos.su
sem esteatorreia). O edema pode ser simétrico e gravita-
cional, pela hipoalbuminemia, ou assimétrico e localiza-
do, associado a outras malformações linfáticas.
A) INCORRETA - Na deficiência congênita de IgA,
o paciente não apresenta desnutrição proteica. A
maioria dos pacientes é assintomático. Quando
há sintomas, são decorrentes de perda de imuni-
dade em mucosas, como infecções pulmonares
e gastrointestinais.
B) CORRETA - Linfangiectasia intestinal é a respos-
ta correta. O paciente tem desnutrição proteica,
perda de proteínas nas fezes, diareria com estea-
torreia, e linfopenia. O quadro todo é compatível.
C) INCORRETA - A alfa-1-antripsina é uma enzi-
ma sintetizada no fígado que protege o pulmão de
destruição por elastase neutrofílica. Na deficiência,
ocorre acúmulo de polímeros no retículo endoplas-
mático, causando estresse inflamatório e induzindo
apoptose de hepatócitos. Portanto os principais ór-
gãos acometidos são o fígado e o pulmão. O quadro
clínico do caso da questão não é compatível.
D) INCORRETA - Fibrose cística poderia ser confun-
dido com o quadro em questão pela desnutrição e
má absorção intestinal, com esteatorreia e perda de
proteínas nas fezes. Porém não cursa com linfope-
nia, nem com o edema assimétrico.
Take-Home Message:
A linfangiectasia intestinal causa:
• Perda de proteínas nas fezes (alfa-1 antitripsina fecal
elevada, hipoalbuminemia  edema)
• Perda de gordura nas fezes (esteatorreia, diarreia)
• Perda de linfócitos para dentro do intestino (lin-
fopenia com hipogamaglobulinemia).
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 28
Em uma consulta de rotina a mãe refere que sua filha
de 5 anos teve disúria e polaciúria, sem febre, por 3
dias, há 10 dias atrás. Foi atendida na UPA sendo soli-
citado exame de urina, que foi coletado por jato médio.
Após avaliação do exame de urina tipo 1 foi prescrito
sulfametoxazol + trimetoprima (SMZ+T) VO e mar-
cado retorno em 2 dias para checagem do resultado de
urocultura. A mãe refere que a criança está bem e que
a sintomatologia desapareceu com 48 horas de trata-
mento medicamentoso. Por isso resolveu aguardar a
consulta de puericultura para avaliação do resultado da
cultura de urina. Antecedentes da criança: asma brôn-
quica e constipação intestinal funcional. Nega quadro
semelhante anteriormente. Exames trazidos pela mãe:
Urina tipo 1: densidade 1,012; pH 5, nitrito positivo,
proteína 50 mg/L, leucócitos 200-250 por campo, he-
mácias 20-30 por campo; Urocultura: 300.000 UFC/
mL de E coli, sensível a sulfametoxazol + trimetoprima.
Qual a conduta mais adequada para esse caso?
A) Repetir exame de cultura de urina.
B) Manter seguimento regular de puericultura.
C) Pedir ultrassonografia de rins e de vias urinárias.
D) Realizar cintilografia estática com DMSA
Resposta correta: B
Comentários:
Paciente de 5 anos com infecção urinária sem febre
causada por E.coli multisensível. As infecções urinárias
podem ocorrer em crianças de todas as idades, mas são
mais comuns no primeiro ano de vida.
Neste caso, encontramos na história uma possível causa
para a infecção urinária: a constipação. Em torno de 5
anos, há um pico de incidência após o desfralde, devido
à disfunção vesicointestinal, cursando com constipação
associada à infecção urinária.
A suspeita de infecção urinária é baseada nos sintomas,
urina 1 ou ambos. Cultura é necessária para confirmar
e fazer a terapia adequada. Urina de jato médio é sa-
tisfatória, contanto que seja feita higiene adequada.
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MAR 22 | 37
Em crianças sem controle esfincteriano, a coleta pode
ser por sondagem vesical ou punção suprapúbica. Ou-
tra alternativa menos confiável é o saco coletor, mas
precisa limpar muito bem o genital e só é útil quando
vem negativa.
Na urina 1, o nitrito e a esterase leucocitária são fre-
quentemente positivos. A presença de leucocitúria tam-
bém contribui (>5/campo ou 10mil/ml), assim como
visualização de bactérias na microscopia (a bacteriúria
representa a presença de 10.000 UFC na cultura).
Para fechar o diagnóstico, precisa da cultura. Se a cul-
tura mostrar >1.000 colônias/mL de um patógeno úni-
co em urina de sonda, ou >50-100.000 UFC em jato
médio, com urina 1 mostrando piúria ou bacteriúria
em criança sintomática, existe ITU. No saco coletor, se
a cultura vier positiva precisa fazer a coleta por sonda.
Se punção suprapúbica qualquer unidade de único pa-
tógeno sugestivo ou 1.000 UFC de gram positivo.
Não é necessário fazer exame de imagem para diag-
nosticar. Considerar USG se tiver suspeita de abscesso
renal, se evolução desfavorável após 2 dias de antibio-
ticoterapia, ITU com quadro sistêmico grave, doença
renal prévia.
O tratamento é iniciado empiricamente com cobertura
Escherichia coli. Em menores de 3 meses, o tratamento
é parenteral; nos maiores de 3 meses pode ser por via
oral. Se houver febre na história, é necessário que o ní-
vel de concentração do medicamento no parênquima
renal seja suficiente para tratar pielonefrite (não usar
nitrofurantoína e ácido nalidíxico).
No seguimento da criança com infecção urinária, exa-
mes de imagem são indicados para descartar malfor-
mações do trato urinário, mas não há consenso entre
os protocolos. A maioria das diretrizes recomenda rea-
lização de ultrassonografia dos rins e bexiga como ava-
liação inicial nos menores de dois anos apresentando
pielonefrite. Outros exames, como uretrocistografia
miccional e cintilografia renal com DMSA são solici-
tados apenas em situações específicas.
38 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
A) INCORRETA - Havendo resposta terapêutica e
confirmação de sensibilidade no antibiograma, não
há necessidade de colher cultura de controle.
B) CORRETA - Resposta correta, pois não há ne-
nhum sinal de alarme na história indicando a ne-
cessidade de maior investigação. Acrescentaria nes-
ta resposta o tratamento da constipação funcional.
C) INCORRETA - A ultrassonografia de rins e de vias
urinárias está apenas indicada se tiver suspeita de
abscesso renal, se evolução desfavorável após 2 dias
de antibioticoterapia, ITU com quadro sistêmico
grave, ou doença renal prévia. Também pode ser
solicitada como investigação de malformações em
menores de dois anos apresentando pielonefrite.
Não é o caso desta paciente.
D) INCORRETA - A cintilografia estática com DMSA
tem diferentes indicações em cada guideline, mas
sempre em casos atípicos ou suspeitos para malfor-
mação. Não é o caso da nossa paciente.
Take-Home Message:
Na ITU simples, o diagnóstico é feito com urocultura,
e não é necessário fazer exames de imagem em todos os
pacientes. A disfunção vesicointestinal é causa de ITU
em crianças constipadas.
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QUESTÃO 29
Pré-escolar do sexo masculino, de 4 anos de idade, com-
pareceu a consulta rotina de puericultura. Pais não re-
latavam queixas clínicas neste atendimento. Descrevem
boa alimentação e bom desenvolvimento global. Peso
e estatura ambos nos percentis 50 (P50) para idade e
gênero. Pediatra observou mucosas levemente descora-
das (+/4+) ao exame clínico, e sem outros achados de
importância no exame físico. O paciente retorna hoje
(1 semana após) para avaliação de resultado de exame
hematológico solicitado na consulta prévia.Traz o se-
guinte laudo de exame hematimétrico: eritrócitos 5,55
milhões/mm³ (VN: 3,6 a 5,2); hemoglobina 10,40 g/
dL (VN: 11 a 13,1 g/dL); hematócrito 32,10% (VN:
35,0 - 43,0%); VCM 57,83 fL (VN: 74,0 a 102,0 fL);
HCM 18,73 pg (VN: 23,0 a 31,0 pg); CHCM 32,39
g/dL (VN: 26,0 a 34,0 g/dL) RDW 13,6% (VN: 11,5
a 14,5%). Série vermelha: microcitose e hipocromia
discretas; ausência de anisocitose. Com base nos dados
clínicos e laboratoriais apresentados, qual a alternativa
que corresponde a melhor conduta a ser adotada para
o caso?
A) Solicitar exame de eletroforese de hemoglobina.
B) Melhorar o aporte de ferro com alimentos ricos
em ferro.
C) Prescrever ferro elementar (4 mg/k/dia) por 3 meses.
D) Pesquisar perda de sangue oculto nas fezes.
Resposta correta: A
Comentários:
Questão traz criança de 4 anos assintomática, com pa-
lidez identificada ao exame físico, levando à coleta de
hemograma. No hemograma temos:
• Hemoglobina 10,40 g/dL (VN: 11 a 13,1 g/dL) 
Baixa
• VCM 57,83 fL (VN: 74,0 a 102,0 fL)  baixo
• HCM 18,73 pg (VN: 23,0 a 31,0 pg)  baixo
• RDW 13,6% (VN: 11,5 a 14,5%)  normal
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA MAR 22 | 39

A deficiência de ferro e anemia ferropriva é a deficiência A) CORRETA - A eletroforese de hemoglobina vai

de nutriente mais comum. Nenhum exame sozinho ca- contribuir para o diagnóstico da talassemia, que é
racteriza o status de ferro de uma criança. Sempre dosar o principal diagnóstico diferencial neste caso (ane-
hemoglobina, para detectar a anemia. No hemograma, mia hipocrômica microcítica com RDW normal).
além da anemia pode ter leucopenia e plaquetose. B) INCORRETA - Esta opção seria uma possibilidade
Um exame sugestivo de anemia ferropriva contém: se a suspeita principal fosse anemia ferropriva.
• Anemia (hemoglobina baixa) C) INCORRETA - Este é o principal tratamento para
anemia ferropriva, mas esta não é a principal sus-
• Microcitose (volume corpuscular médio baixo) peita.
• Aumento de RDW (indicando hemácias de dife- D) INCORRETA - Na anemia por perdas sanguíneas
rentes tamanhos: anisocitose) ocultas nas fezes, o perfil acaba sendo similar ao da
• Reticulócitos <0,5% (baixa resposta medular por ferropriva, pois as perdas levam a aumento de pro-
falta de substrato - o ferro) dução medular com maior consumo dos estoques
de ferro. Além disso, esta causa é mais comum em
Para diagnosticar a deficiência de ferro, pode-se utilizar
a ferritina, que com valores abaixo de 12mcg/L para <5 adultos que em crianças.
anos, e menores que 15ug/L para 5-12 anos, indicam
depleção dos estoques. Cuidado com inflamações, pois Take-Home Message:
é proteína de fase aguda (pode fazer uma dosagem si-
multânea de PCR para descartar inflamação). A anemia ferropriva tem no hemograma anemia hi-
pocrômica microcítica com RDW alargado. Se o
O tratamento da anemia ferropriva consiste em consu- RDW for normal, o principal diagnóstico diferencial
mo de alimentos com ferro biodisponível, e reposição é a talassemia, cujo diagnóstico é feito na eletroforese
de ferro por via oral com dose terapêutica de 3 a 5 mg/ de hemoglobina.
kg/dia de ferro elementar.
No entanto, no paciente da questão, apesar da anemia
hipocrômica microcítica, o RDW está normal, sem
anisocitose. Entramos então no diagnóstico diferencial
da anemia hipocrômica microcítica, sendo o principal
deles a talassemia.
A talassemia é um grupo de problemas genéticos na pro-
dução de cadeias globínicas, causando um desbalanço
entre alfa-globina e beta-globina. É uma patologia re-
lacionada à quantidade de cadeias, e não de qualidade;
quanto mais genes afetados, mais severa a doença.
Na beta talassemia, os heterozigotos com apenas uma
mutação geralmente são assintomáticos, ou tem ane-
mia leve com microcitose, e podem ser diagnosticados
erroneamente como anemia ferropriva. Um fator que
ajuda a diferenciar é o RDW normal, diferente da fer-
ropriva (que tem RDW aumentado).
O diagnóstico é feito através da eletroforese
de hemoglobina.

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40 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA

QUESTÃO 30 cm, sua estatura sentado é de 84 cm e a relação estatura

total pela estatura sentada é de 0,6. Encontra-se impú-
Um paciente com 13 anos é avaliado por apresentar bere (G1P1). Sua idade óssea é de 12 anos. De acordo
problemas no crescimento. Nasceu a termo, peso ade- com os dados clínicos apresentados, a causa mais pro-
quado para a idade gestacional, DNPM adequado, não vável da baixa estatura deste paciente é?
tem histórico de doenças prolongadas, cirurgias ou uso
prolongado de medicações. É o único filho. Seu pai A) Deficiência isolada de hormônio do crescimento.
mede 167 cm; sua mãe mede 145 cm e teve menarca B) Hipopituitarismo.
aos 12 anos. Atualmente o paciente mede 140 cm (ver C) Displasia esquelética. 
curva abaixo, onde estaturas anteriores são apresenta- D) Variante da normalidade: baixa estatura constitucional.
das), seu IMC está no percentil 25, sua envergadura
é 134 cm, seu segmento inferior (púbis-pé) mede 66 Resposta correta: C

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 SIMULADO R1 - PEDIATRIA MAR 22 | 41

Comentários: A) INCORRETA - Na deficiência isolada de hormô-

Questão traz um paciente com queixa de baixa estatu- nio do crescimento, a baixa estatura é proporcional.
ra. Vamos relembrar alguns conceitos. Também pode haver atraso de idade óssea.
B) INCORRETA - Hipopituitarismo pode causar bai-
O primeiro passo é saber se é mesmo baixa estatura: xa estatura por diversas deficiências hormonais (de
o Z-score da estatura deve ser <-2, ou estar 2 desvios- GH, de cortisol, de hormônios tireoidianos). No
-padrão abaixo da estatura alvo. Portanto, realmente o entanto, são todas causas de baixa estatura propor-
paciente tem este diagnóstico. cional, e cursam com atraso de idade óssea
O próximo passo é saber como está a velocidade de C) CORRETA - Displasia esquelética é a principal
crescimento. Lembrar que em nenhuma faixa etária as suspeita diante de baixa estatura desproporciona-
crianças crescem menos de 5cm/ano. VC baixa sempre da, como é o caso.
indica algum problema relacionado ao crescimento, e D) INCORRETA - Na baixa estatura constituciona,
demanda investigação de causas patológicas. ou familiar, a estatura alvo é baixa e não há atraso
Lembrar também das variantes normais do crescimen- de idade óssea, o que poderia ser compatível com o
to. Na baixa estatura familiar, a estatura alvo é baixa. quadro do paciente. No entanto, as variantes nor-
Ela é calculada fazendo a média das alturas dos pais da mais do crescimento causam baixa estatura propor-
criança, somando 6,5cm se for menino e subtraindo cional, que não é o caso em questão.
6,5cm se for menina. Já no atraso constitucional do
crescimento, a estatura alvo é normal; o paciente em
geral também apresenta atraso puberal, e por isso a sua Take-Home Message:
estatura é baixa para a idade, pois ainda não acelerou Na baixa estatura, devemos estar atentos também às
seu crescimento. proporções corporais, que podem apontar para displa-
No entanto, a questão segue por outro caminho: a bai- sias ósseas se houver baixa estatura desproporcionada.
xa estatura desproporcionada. Neste caso, a envergadu-
ra é 6cm menor que a estatura, e a estatura sentado é
grande proporcionalmente à estatura total, indicando
membros encurtados. Ao observar que o paciente apre-
senta baixa estatura desproporcional, a principal sus-
peita diagnóstica passa a ser displasia óssea.
Medidas adicionais são necessárias se houver baixa es-
tatura desproporcional (envergadura, relação segmento
superior/segmento inferior, altura sentada, tamanho
das mãos e dos pés, comprimento do antebraço). Exis-
te um valor de referência para cada faixa etária e sexo.
A displasia óssea mais comum é a acondroplasia, cujo
fenótipo consiste de baixa estatura desproporcional,
segmento proximal dos membros mais curto que o dis-
tal, macrocefalia, e deformidades nos dedos. A baixa
estatura se torna mais evidente a partir dos 2 anos.

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42 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 31
Criança do sexo feminino, com 5 meses e previamente
hígida, apresenta quadro de irritabilidade, dor abdomi-
nal, febre, mal-estar, náuseas e vômitos. Mãe nega epi-
sódios semelhantes anteriores. Realizado exame de urina
com o seguinte resultado: numerosos leucócitos; hemá-
cias: 20.000 mL; nitrito positivo; presença de contagem
bacteriana > 100.000 ufc/mL. Paciente foi internada e,
após 24 horas de tratamento com antibioticoterapia, re-
cebe alta em bom estado geral e afebril. No seguimen-
to ambulatorial. Em relação à investigação por imagem
desta criança, dentre as condutasabaixo, a melhor é
A) Expectante e deve ser realizada após o segundo epi-
sódio de ITU.
B) Realizar uretrocistografia miccional após urocultu-
ra negativa.
C) Realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias
em até 6 semanas.
D) Realizar cintilografia renal com DMSA
Resposta correta: Letra C  contraste e faz RX durante a micção. Vê fase de
Comentários:
A infecção do trato urinário é a segunda infecção bacte-
riana mais prevalente em pediatria, atingindo 8,4% das
meninas e 1,7% dos meninos menores de sete anos de
idade (porém no primeiro ano de vida afeta igualmente
meninos e meninas).
Na urina 1, o nitrito e a esterase leucocitária são fre-
quentemente positivos. A presença de leucocitúria tam-
bém contribui (>5/campo ou 10mil/ml), assim como
visualização de bactérias na microscopia (a bacteriúria
representa a presença de 10.000 UFC na cultura).
Para fechar o diagnóstico, precisa da cultura. Se a cul-
tura mostrar >1.000 colônias/mL de um patógeno úni-
co em urina de sonda, ou >50-100.000 UFC em jato
médio, com urina 1 mostrando piúria ou bacteriúria
em criança sintomática, existe ITU. No saco coletor, se
a cultura vier positiva precisa fazer a coleta por sonda.
Se punção suprapúbica qualquer unidade de único pa-
tógeno sugestivo ou 1.000 UFC de gram positivo.
medvideos.su
A cistite (infecção urinária baixa) em geral tem quadro
afebril, com sintomas baixos de disúria e polaciúria; já
a pielonefrite cursa com febre, dor abdominal e queda
do estado geral.
Há maior predisposição para infecção urinária em
pacientes com refluxo vesicoureteral (RVU) e outras
patologias do trato urinário, sejam estruturais ou fun-
cionais. Por isso, em pacientes abaixo de dois anos, é
necessário descartar malformações do trato urinário,
e a maioria das diretrizes recomenda realização de ul-
trassom de rins e bexiga para os menores de dois anos
apresentando pielonefrite.
Os possíveis exames são:
• Ultrassonografia dos rins e bexiga: avalia morfo-
logia, tamanho, obstrução, sinais de inflamação
aguda. É a triagem inicial de malformações, pois é
muito disponível e pouco invasivo. Não avalia bem
refluxo nem cicatrizes renais.
• Uretrocistografia miccional (UCM): padrão ouro
para detecção de refluxo. Cateteriza a uretra, injeta
enchimento e esvaziamento da bexiga.
• Cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico
-tecnécio-99 (DMSA). Avalia morfologia e cicatri-
zes. Em geral, é feita 4-6 meses após episódio agu-
do. Não vê função.
No momento, não há um único protocolo de investi-
gação, pois há divergências entre as diretrizes. Realizar
mais investigação pode detectar mais casos de refluxo
vesico ureteral, mas com benefício questionável.
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
A) INCORRETA - Nesta faixa etária (< 2 anos), a
maioria das diretrizes concorda com a realização
de USG de rins e vias urinárias para pacientes com
pielonefrite, pelo risco de malformações renais que
predispõe à ITU. Portanto não devemos aguardar o
segundo episódio de ITU.
B) INCORRETA - A uretrocistografia miccional é in-
dicada para pacientes com alteração em outro exa-
me (USG ou DMSA), por ser um exame mais in-
vasivo. Pode ser recomendada em alguns guidelines
para meninos abaixo de 6 meses. Não é o caso da
nossa paciente.
medvideos.su
MAR 22 | 43
C) CORRETA - É recomendado realizar USG de
rins e vias urinárias para pacientes com ITU febril
abaixo de 2 anos, para identificar as malformações
urinárias que predispõe à recorrência da infecção.
D) INCORRETA - A cintilografia com DMSA não é
o primeiro exame na investigação por imagem da
ITU febril. Em geral, é recomendada para casos atí-
picos, com evolução ruim, ou com outro exame de
investigação alterado.
44 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Take-Home Message:
No paciente menor de 2 anos com infecção urinária
febril (pielonefrite), está recomendado pela maioria dos
guidelines a realização de USG como triagem inicial
para malformações no trato urinário. Outros exames,
como cintilografia por DMSA e uretrocistografia mic-
cional, tem indicação mais restrita.
QUESTÃO 32
Menina, dois meses, é atendida no setor de emergência
com quadro de “”muito choro””. Os achados clínicos
que mais sugerem o diagnóstico de cólica são:
A) crises de choro com duração de 2 a 6 horas/dia;
aparecimento de massa endurada na região inguinal
direita durante as crises de choro
B) ganho ponderal ascendente no percentil 10 desde o
nascimento; crises de choro que ocorrem prepon-
derantemente pela manhã; choro com duração de 2
horas/dia por 5 dias na semana
C) perda de peso desviando a da curva de crescimento
ao nascimento; choro com duração de 2 horas/dia
por 4 dias na semana; crises de choro que ocorrem
preponderantemente no fim da tarde e início da
noite
D) ganho ponderal ascendente no percentil 10 desde
o nascimento; choro com duração de 3 a 4 horas/
dia por 4 dias da semana; crises de choro que ocor-
rem preponderantemente no fim da tarde e início
da noite
Resposta correta: Letra D
Temos aqui uma questão sobre uma das principais quei-
xas nas consultas de puericultura: a cólica do lactente.
É uma questão que pede para o candidato escolher qual
caso clínico mais se aproxima de uma possível cólica.
Para isso, vamos relembrar como é o quadro clínico da
cólica e analisar cada uma das alternativas.
A cólica do lactente é definida como o choro súbito,
inexplicado e inconsolável, que ocorre em crises paro-
xísticas, onde o bebê se contorce, nos primeiros meses
de vida, com pico na 6ª semana. Sua etiologia é multi-
medvideos.su
fatorial, tendo teorias que envolvem desde uma imatu-
ridade do sistema nervoso autônoma até desajustes na
relação materno-fetal.
Os critérios diagnósticos de Wessel, também conheci-
dos como “regra dos 3”, apesar de não serem tão uti-
lizados na prática clínica, podem te ajudar a lembrar
algumas das características dessa dor: duram pelo me-
nos 3 horas, ocorrem pelo menos 3 dias por semana e
por pelo menos 3 semanas seguidas. Além disso, a dor
costuma aparecer mais no período noturno.
Não há tratamento específico para cólica. As medica-
ções anti espasmódicas e para gases, frequentemente
utilizadas nos adultos, não mostraram evidência no alí-
vio das crises. O papel do pediatra é dar apoio e segu-
rança à família para enfrentar as crises.
Relembrando os aspectos gerais do tema, vamos anali-
sar cada caso clínico:
A) INCORRETA. Aqui temos um lactente com crises
de choro, que duram pelo menos 3 horas, mas a
causa do choro parece ter uma explicação: massa
durante as crises - uma provável hérnia inguinal?
B) INCORRETA. Aqui temos crise de choros, com du-
ração menor que 3 horas, que ocorre pela manhã.
C) INCORRETA. Aqui temos uma criança com perda
de peso e crises de choro menores do que 3 horas.
Provavelmente, a causa do choro é fome.
D) CORRETA. Temos um lactente, em ganho de peso
adequado, com crises de choro de pelo menos 3
horas, por pelo menos 3 dias/semana, sem causa
aparente, principalmente no período da noite
Take-Home Message:
- A cólica do lactente é uma condição frequente e de
etiologia multifatorial, ainda desconhecida.
- É caracterizada pela regra dos 3: duração de pelo
menos 3 horas, por 3 dias/semana, por 3 sema-
nas seguidas.
- Ocorre predominantemente no período vespertino
(fim de tarde e começo da noite.
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 33
Pode-se afirmar, sobre o desenvolvimento dos caracte-
res sexuais secundários, que:
A) o primeiro sinal de puberdade feminina é o nasci-
mento dos pelos pubianos
B) a puberdade masculina ocorre cerca de um ano a
um ano e meio mais tarde que a feminina
C) o primeiro sinal de puberdade masculina é o nasci-
mento dos pelos pubianos
D) a menarca ocorre simultaneamente à telarca,na pu-
berdade
Resposta correta: Letra B
Temos aqui uma questão bem direta e conceitual sobre
puberdade. A questão exige que o candidato relembre
o marco puberal em cada sexo e qual idade ele costuma
ocorrer. Para lembrar, consideramos que o início da pu-
berdade deve ocorrer e seu principal marco, conforme
o sexo:
Meninas:
Idade: entre 8 e 13 anos
Marco do desenvolvimento: telarca
Evolução: marcada pela telarca, seguida da pubarca e,
cerca de 2 anos após, pela menarca (estadiamento de
Tanner M4P4)
Meninos:
Idade: entre 9 e 14 anos
Marco do desenvolvimento: gonadarca
Evolução: marcada pelo aumento do volume testicu-
lar (> ou = 4cm³), seguido pela pubarca e crescimen-
to peniano.
O estirão de crescimento ocorre entre os estágios 2-3
nas meninas e 3-4 nos meninos do estadiamento pube-
ral de Tunner. Além disso, espera-se que o adolescente
avance de estágio aproximadamente em 1 ano, não po-
dendo avançar em menos de 6 meses ou demorar mais
que 2 anos.
medvideos.su
MAR 22 | 45
O surgimento dos pelos pubianos (adrenarca) está rela-
cionado com a síntese e secreção de hormônios andro-
gênicos na zona reticular da adrenal (DHEA e DHE-
A-S), sendo uma regulação diferente da gonadarca. No
geral, o surgimento de pelos ocorre depois do início
da puberdade, apesar da elevação desses hormônios já
ocorrer antes, Já a gonadarca está relacionada à secreção
pulsátil do GnRh, promovendo o aumento da síntese
do LH e FSH, sendo o marco da puberdade em ambos
os sexos.
Relembrado esses conceitos,
vamos as alternativas:
A) INCORRETA. A pubarca não está relacionada ao
eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, não sendo mar-
co da puberdade. Seria a telarca.
B) CORRETA. A puberdade nas meninas pode ini-
ciar aos 8 anos e nos meninos por volta de 9 anos
C) INCORRETA. O primeiro sinal de puberdade nos
meninos é o aumento do volume testicular (> 4 cm³)
D) INCORRETA. Espera-se que a menarca ocorra
cerca de 2 anos após a telarca
Take-Home Message:
- A puberdade feminina ocorre entre os 8 e 13 anos e
seu marco é a telarca;
- A puberdade masculina ocorre entre os 9 e 14 anos e
seu marco é o aumento do volume testicular (maior
que 4 ml);
- A pubarca não está relacionada ao eixo hipotálamo-
-hipófise-gônadas, sendo estimulada pela produção
de hormônios androgênicos na adrenal.
46 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 34
Menina, 8 anos, com história de pneumonia tratada há
cerca de 10 dias, evoluiu, há 3 dias, com dormência nos
pés. Nas últimas 48 horas, associaram-se quedas fre-
quentes. Nega traumas ou uso de medicações. Exame
físico: sensibilidade normal; fraqueza dos tornozelos e
joelhos com preservação da força na altura do quadril.
Pode-se afirmar que:
A) o prognóstico é reservado por ser uma encefalopatia
crônica progressiva
B) a eletroneuromiografia revelará condução nervosa
normal
C) a punção lombar está contraindicada por não haver
história de febre
D) ela deve ser tratada com imunoglobulina venosa
Resposta correta: Letra D
Temos aqui uma questão que apresenta um caso clínico
em que uma criança de 8 anos, após 1 semana de um
quadro infeccioso, evoluiu com fraqueza nos membros
inferiores, que parece ter ocorrido progressivamente,
de maneira ascendente. Qual a neuropatia periférica
ascendente que sempre devemos lembrar, ainda mais
com história de um gatilho infeccioso? A Síndrome de
Guillain-Barré!
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença
imunomediada dos nervos periféricos, de início agu-
do, geralmente com antecedente de quadro infeccioso
como gatilho há cerca de 1-3 semanas. É mais comum
nos adultos, tendo pico de incidência entre 30-50 anos.
Diversos agentes etiológicos podem ser o gatilho para
a apresentação do quadro, mas podemos citar espe-
cialmente as bactérias “atípicas” de pneumonia (My-
coplasma, Haemophilus), o Campylobacter do trato
gastrointestinal e alguns vírus como influenza, HIV,
EBV e até COVID.
Os casos mais clássicos da doença se manifestam com
dor, parestesia e fraqueza nos membros, sem compro-
metimento do sistema nervoso central ou de outras
causas óbvias. A fraqueza progride rapidamente, ge-
medvideos.su
ralmente de maneira simétrica, e ascendente, podendo
acometer até pares cranianos ou musculatura respirató-
ria, levando em raros casos, à insuficiência respiratória
e até morte. A alteração neurológica é caracterizada por
uma paralisia flácida aguda, com abolição ou diminui-
ção dos reflexos tendinosos, com evolução ascendente
e bilateral.
Também podem apresentar como sintomas sinais de
disautonomia, como taquicardia sinusal, bradicardia,
hipertensão ou hipotensão e diaforese. No geral, a pro-
gressão dos sintomas ocorre nas primeiras 2 semanas,
sendo monofásico: ocorre uma progressão da doença,
que atinge um platô - que pode durar até meses - e re-
cuperação após. O prognóstico é bom, sendo que cer-
ca de 80% dos pacientes se recuperam completamente
após meses. A mortalidade ocorre em menos de 3%
dos casos.
O diagnóstico é clínico, pela combinação da história
clínica compatível e exame físico com os achados cita-
dos acima. Entretanto, alguns exames complementares
podem reforçar ainda mais seu diagnóstico:
• No líquor, a alteração típica é a dissociação albumi-
nocitológica. Isso significa um aumento da protei-
norraquia com celularidade normal
• A eletroneuromiografia pode apresentar alterações
típicas, relacionadas à anormalidades de condução
• A ressonância magnética com preenchimento com
gadolínio pode mostrar padrão de desmielinização
O tratamento de escolha é com imunoglobulina endo-
venosa. Outra modalidade de imunoterapia utilizada é
a plasmaférese. Além do tratamento específico da do-
ença, deve ser realizada analgesia e medidas de profila-
xia para trombose venosa profunda. Mesmo após trata-
mento adequado, alguns pacientes podem permanecer
com sequelas motoras. O uso de corticoides, apesar de
fazer sentido por ser um imunossupressor, não há evi-
dências de que melhora o prognóstico da doença, não
sendo indicado.
Relembrado dos principais pontos da SGB,
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta. A SGB é uma neuropatia periférica, com
bom prognóstico.
B) Incorreta. Por ser uma neuropatia periférica, pode
apresentar alterações na condução elétrica
C) Incorreta. Não só causas infecciosas podem cursar
com déficits neurológicos, além de que a ausência
de febre não exclui infecção do SNC
D) Correta. O tratamento da SGB é feito com imu-
noglobulina
Take-Home Message:
- A síndrome de Guillain-Barré aparecerá na sua
prova como uma neuropatiaperiférica ascendente,
bilateral, após 1-3 semanas de um gatilho infeccioso.
- O prognóstico no geral é bom, com recuperação com-
pleta dos sintomas em até 80% dos casos.
- Apesar de o diagnóstico ser clínico, os exames com-
plementares podem reforçar sua hipótese, princi-
palmente a dissociação proteinocitológica.
- O tratamento é com imunoglobulina. Não se
usa corticoide.
QUESTÃO 35
Ao realizar o exame físico imediatamente antes da alta
hospitalar em uma RN de dois dias, nascida de parto
cesáreo a termo, palpa-se uma massa abdominal. Pode-
-se afirmar que causa mais frequente de massa abdomi-
nal palpável nesta faixa etária é:
A) Hidronefrose
B) Tumor de Wilms
C) Cisto ovariano
D) Hidrometrocolpos
Resposta correta: Letra A
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MAR 22 | 47
Temos aqui uma questão difícil e direta, que exige do
candidato saber qual a causa mais provável para uma
massa abdominal em recém-nascidos. Para responder
essa questão, precisamos lembrar as possíveis etiologias
de massas abdominais e sua prevalência nessa faixa etária.
Pensando na topografia abdominal, a origem dessa massa
é variada: pode ser renal, ovariana, gastrointestinal, hepa-
tobiliar, pancreática, esplênica, adrenal ou genitourinária.
Além disso, temos tanto causas benignas quanto malignas,
sendo necessária avaliação completa com anamnese, exa-
me físico com características e localização da massa, outros
sinais associados e os exames de imagem.
Lembrando que cerca de 50% das anomalias congê-
nitas no recém-nascido são de origem genitourinária.
Entre as alterações urinárias que cursam com massa
abdominal palpável estão as patologias obstrutivas do
TGU, levando a hidronefrose e os rins policísticos, que
são a segunda causa mais comum de massa palpável
em flancos. O tumor de Wilms, apesar de ser o tumor
renal mais comum da infância, tem incidência menor
que as patologias obstrutivas.
Descartada as causas renais, especialmente no sexo femi-
nino, não podemos deixar de pensar nos cistos de ovários.
Apesar da sua pequena incidência, é uma causa importan-
te de massa abdominal, sendo a grande maioria benigna.
Outras causas que podemos citar: tumores hepáticos
(mais comum é o hepatoblastoma), cistos hepáticos,
neuroblastoma em sítio de adrenal, constipação intesti-
nal, linfoma, sarcoma, entre outras.
Vamos analisar as alternativas:
A) Verdadeiro. Mais da metade dos casos de massa
abdominal são de origem renal, especialmente as
benignas, como hidronefrose.
B) Falso. Apesar de ser o tumor renal mais comum da
infância, sua incidência ainda é menor que a das
causas benignas.
C) Falso. Apesar de ser importante lembrar de seu
diagnóstico diferencial no sexo feminino, a inci-
dência dos cistos ovarianos é baixa.
D) Falso. O hidrometrocolpos é um tumor pélvico que
pode cursar com massa abdominal, mas é raro.
48 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Take-Home Message:
- As causas mais comuns de massa abdominal no perío-
do neonatal são de origem renal
- O tumor de Wilms é o tumor renal mais comum
da infância.
QUESTÃO 36
Menina, 2 anos, portadora de doença falciforme e sem
história de internações prévias, apresenta quadro de fe-
bre seguida de dor abdominal difusa de início súbito
há cerca de 3 horas. Exame físico: fácies de dor; pali-
dez; taquicardia; taquipneia; temperatura axilar=39,1
ºC; peristalse presente; dor difusa à palpação superfi-
cial e profunda do abdome com maior intensidade no
quadrante superior esquerdo; baço palpável na altura
da cicatriz umbilical. O diagnóstico mais provável e a
conduta mais adequada, respectivamente, são:
A) sequestro esplênico/internação; monitorização hemo-
dinâmica; solicitação de hemograma, reticulócitos e
amostra de sangue para possível hemotransfusão
B) crise álgica/analgesia parenteral; observação na
emergência e, caso haja melhora, alta com analgesia
oral e orientação de retorno em 48 horas
C) crise aplásica/internação; solicitação de hemograma,
reticulócitos e amostra de sangue para possível he-
motransfusão
D) síndrome torácica aguda com repercussão abdo-
minal / solicitação de radiografia de tórax; manejo
ambulatorial com antibióticos de amplo espectro;
orientação de retorno em 36 horas
Resposta correta: Letra A
Temos aqui uma questão com uma criança com anemia
falciforme, com quadro de febre associado a dor em
QSE, palidez, taquicardia, taquipneia e esplenomega-
lia. A questão exige que o candidato analise o quadro
clínico e indique a complicação mais provável da doen-
ça de base. Para entendermos melhor a questão, vamos
relembrar a fisiopatologia da anemia falciforme e suas
principais complicações.
medvideos.su
A doença falciforme é uma hemoglobinopatia autos-
sômica recessiva, em que as hemácias falciformes são
formadas pela hemoglobina S, devido a uma mutação
genética. Diferente da hemoglobina “normal” (HbA),
quando está em situação de hipóxia ou estresse, a HbS
polimeriza, levando à alterações estruturais, com per-
da de cátions e água, gerando a anemia hemolítica. A
destruição celular a nível de capilares obstrui os vasos,
tendo como consequência a anemia, crise álgica e lesão
de órgão alvo.
O diagnóstico é feito pela detecção de bandas S na ele-
troforese de hemoglobina e, lembrando, que faz parte
da triagem neonatal (teste do pezinho). Após o diag-
nóstico, além do seguimento de rotina, imunizações,
suplementação com ácido fólico e penicilina benzati-
na profilática, é importante orientar a família sobre as
principais complicações e como preveni-las. Para re-
lembrar, as principais complicações são:
1. Crise Álgica:
É a principal complicação e a mais frequente causa de
internação. A dor ocorre pela oclusão dos capilares san-
guíneos, tendo como principais desencadeantes o frio,
os quadros infecciosos, a hipóxia, esforço físico e desi-
dratação. O paciente deve ser internado, mantida boa
hidratação, analgesia com frequente uso de opióides e
pode haver necessidade de exames laboratoriais confor-
me quadro clínico.
2. Síndrome Torácica Aguda: (STA):
A STA é definida como infiltrado pulmonar novo (ex-
ceto atelectasias) associado à pelo menos um dos se-
guintes sintomas:
• febre
• dor torácica
• taquipneia
• hipoxemia
• desconforto respiratório
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
É a principal causa de morte na doença falciforme, tan-
to em crianças quanto em adultos. A principal etiologia
é a infecciosa, sendo os principais agentes o pneumo-
coco e os germes atípicos (Micoplasma, Clamídia) e o
vírus da Influenza.
O tratamento é feito em regime de internação hospi-
talar, com hidratação, analgesia, antibioticoterapia (ce-
falosporina de 3ª geração + macrolídeo), Beta2 Adre-
nérgico de curta duração, oxigenioterapia e fisioterapia
respiratória. Além disso, devem ser coletados hemocul-
tura e hemograma completo, para avaliar necessidade
de transfusão de concentrado de hemácias e até mesmo
redução de HbS.
3. Sequestro esplênico:
É a segunda causa de morte em crianças. Geralmente
ocorre nos primeiros 5 anos de vida e pode ser recidivan-
te. O baço “rouba” as hemácias da corrente sanguínea.
Os sinais clínicos principais são: o aumento súbito do
baço e a redução intensa da Hb, podendo evoluir para
choque hipovolêmico.
O tratamento é feito em regime hospitalar, com coleta
de hemograma e transfusão de concentrado de hemá-
cias. Pode ser feita expansão volêmica com cristaloides
até a disponibilidade do CH.
A esplenectomia está indicada após duas crises de se-
questro esplênico ou após um primeiro episódio grave
4. Acidente Vascular Cerebral
Na criança, o mais comum é o AVC isquêmico, mas
pode ser hemorrágico também. Os sinais são sintomas
neurológicos focais, convulsões, ataxia, etc. O diagnós-
tico é feito com exame de imagem e o tratamento é
feito com transfusões para diminuição da HbS.
5. Crise aplásica:
É a anemia grave ou pancitopenia decorrente da su-
pressão da medula óssea, de etiologia principalmente
infecciosa (Parvovirus B19). O quadro clínico é de
febre, anemia importante e reticulócitos baixos. Pode
ser feito mielograma e sorologias virais para comple-
mentação. O tratamento é de suporte, com regressão
espontânea em 5-10 dias.
medvideos.su
MAR 22 | 49
Outras complicações: priapismo, colecistite, necrose
avascular de grandes ossos, vaso-oclusão mesentérica,
entre outras.
Relembrada as principais complicações, vamos analisar
as alternativas:
A) Verdadeira. Temos uma criança apresentando uma
palidez importante associada à esplenomegalia e
repercussão hemodinâmica, com taquicardia e
taquipneia. Provavelmente trata-se de um qua-
dro de sequestro esplênico, sendo o tratamento
com hemotransfusão.
B) Incorreta. A crise álgica geralmente caracteriza-se por
dor em membros, sem repercussões hemodinâmicas.
C) Incorreta. Apesar de a crise aplásica cursar com ane-
mia importante com febre associada, não justifica-
ria a esplenomegalia aguda.
D) Incorreta). Apesar da taquipneia descrita, o pacien-
te não tem outros comemorativos para pensar em
acometimento pulmonar, como tosse, hipóxia, des-
conforto respiratório ou RX com novo infiltrado.
Take-Home Message:
A anemia falciforme é uma doença genética que produz
uma hemoglobina “diferente” (HbS). Em situações de
estresse, essas hemácias polimerizam, levando as com-
plicações das doenças.
A complicação mais comum é a crise álgica, que tem
como principais desencadeantes o frio, infecções, hipó-
xia. Tratamento é feito com base em analgesia.
A complicação com maior mortalidade é a síndrome
torácica aguda, definido como novo infiltrado pulmo-
nar associado a um dos seguintes sinais: febre, dor to-
rácica, hipoxemia ou taquidispneia.
O sequestro esplênico é definido como esplenomega-
lia aguda associada à anemia intensa, podendo evoluir
para choque volêmico.
A crise aplásica é a anemia ou pancitopenia aguda,
geralmente de etiologia infecciosa, sendo o principal
agente o Parvovírus B19.
50 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
QUESTÃO 37
Menina, 12 anos, portadora de asma em acompanha-
mento irregular, é admitida com desconforto respirató-
rio e tosse pouco produtiva, de início há 6 horas. O pai
informou que administrou 20 “”jatos”” de salbutamol
a cerca de 20 minutos. Exame físico, incompleto, pois
a criança só aceita ficar sentada: fala entrecortada; agi-
tação; frequência respiratória = 42 irpm; SpO2 = 91%,
em ar ambiente; batimento de asa de nariz; retração
de fúrcula e tiragem intercostal. O manejo inicial mais
adequado é:
Tabela adaptada do GINA 2010
medvideos.su
A) Repetir o salbutamol; solicitar Rx do tórax; não
ofertar oxigênio suplementar
B) Não repetir o salbutamol; prescrever corticoide oral
e solicitar Rx do tórax
C) Repetir o salbutamol; prescrever corticoide oral e
ofertar oxigênio suplementar
D) Iniciar agonista de longa duração do receptor beta
adrenérgico e corticoide oral
Resposta correta: Letra C
Temos aqui uma paciente de 12 anos com crise de asma.
Lembrem-se que para entendermos como tratar a crise
asmática, é importante entendermos qual o grau de gra-
vidade da crise, para definir quais intervenções faremos.
Coloco abaixo tabela adaptada do GINA de 2010:
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Ao analisarmos, classificamos nossa paciente com cri-
se de asma no mínimo grave, já que apresenta SatO2
< 95%, sinais de desconforto respiratório importante,
fala entrecortada, agitação e preferência por ficar sen-
tada. Sabendo disso, nosso tratamento da crise será fei-
to com:
1. Beta2 agonista de curta duração - SABA (ex: salbu-
tamol): São broncodilatadores utilizados em todas as
exacerbações, independente da gravidade. A sequência
inicial é feita com 3 resgates a cada 20 minutos, via
inalatória, podendo ser repetida. A dose para crianças
maiores de 10 anos é de 800 a 1000 mcg (8 a 10 jatos).
2. Brometo de ipratrópio: derivado da atropina, tem
ação anticolinérgica, levando a broncodilatação e redu-
ção da secreção. Utilizado sempre em associação com o
SABA nas crises graves.
3. Corticosteróides sistêmicos (CE): essencial no tra-
tamento das exacerbações, sendo realizado inclusive
nas exacerbações leves, pela ação anti-inflamatória, ace-
lerando a recuperação e reduzindo recidivas. Deve ser
administrado preferencialmente via oral, mas pode ser
utilizado via endovenosa nas crises graves.
4. Sulfato de magnésio: O aumento da concentração
de magnésio, leva a um efluxo de cálcio, levando ao re-
laxamento da musculatura lisa e consequente bronco-
dilatação. É uma medicação utilizada nas crises graves,
quando não há resposta ao tratamento com SABA.
Assim, nossa criança teria indicação de fazer o salbu-
tamol associado com ipratrópio e o corticosteróide via
oral. Além disso, como esta com SatO2 < 94%, está
indica;do o uso de oxigênio suplementar.
medvideos.su
MAR 22 | 51
Relembrado os pilares do tratamento da asma,
vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta: Está indicado o uso de salbutamol, po-
rém está indicado uso de O2 suplementar pela hi-
poxemia e dispneia
B) Incorreta. Apesar da dose alta ofertada pelo pai, não
tem problema repetir o salbutamol e, inclusive, há
indicação, já que a criança mantém taquidispneia
importante
C) Correta. Verdadeiro. Vimos que há indicação de
CE via oral, repetir o salbutamol e ofertar O2
D) Incorreta. O uso de broncodilatador de longa dura-
ção é controle intercrítico
Take-Home Message:
- O manejo da crise asmática da emergência depende
da classificação da doença (leve, moderada ou grave).
- Nas crises graves, está indicado uso de salbutamol em
associação com uso de ipratrópio.
- A saturação de oxigênio alvo para crise asmática é
maior ou igual a 94%.
QUESTÃO 38
RN com duas horas de vida, está taquicárdico, taquip-
neico e com SpO2=69% em ar ambiente (sem melhora
com oxigênio suplementar). Exame físico: hiperfone-
se da segunda bulha cardíaca; sem sopros. Radiografia
do tórax: trama vascular pulmonar aumentada; estrei-
tamento do mediastino e área cardíaca diminuída. A
conduta imediata, mais adequada, é:
A) correção cirúrgica de defeito de septo atrioventricular
B) iniciar tratamento com digoxina
C) valvuloplastia da estenose pulmonar
D) iniciar tratamento com prostaglandina E
Resposta correta: Letra D
52 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Temos aqui uma questão de um recém-nascido apre-
sentando taquicardia, taquipnéia, hipoxemia (SatO2
69% em ar ambiente) e provavelmente com algum grau
de hipertensão pulmonar, já que temos hiperfonese de
segunda bulha e trama vascular aumentada. Estamos
diante de um provável caso de cardiopatia congênita
cianosante, com hiperfluxo pulmonar, sem sinais de
congestão. Vamos relembrar esse grupo de patologias
para entender a questão.
Na maternidade, ao nascer, um dos papeis do pediatra
é reconhecer precocemente as cardiopatias congênitas
críticas, que são aquelas em que as manifestações clí-
nicas são decorrentes do fechamento do canal arterial.
Nesses casos, as manifestações costumam ser preco-
ces, já nos primeiros dias de vida. Relembrando um
pouco de fisiologia, durante a transição da circulação
fetal, ocorre diminuição resistência vascular pulmonar
(RVP) ao nascer e, como consequência, fechamento
do canal arterial, ocorre o aparecimento dos sintomas,
mais comuns a cianose, taquipnéia, choque cardiogêni-
co e sopro cardíaco.
Essas cardiopatias podem ser divididas em três gran-
des grupos:
1. Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do
canal arterial: Atresia pulmonar e similares
2. Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do
canal arterial: Síndrome de hipoplasia do coração es-
querdo, coartação de aorta crítica e similares
3. Cardiopatias com circulação em paralelo: transposi-
ção das grandes artérias
Entre as cardiopatias com fluxo pulmonar dependen-
te do CA, como a atresia pulmonar, o quadro clínico
é uma hipoxemia que não responde à oxigênio, sem
sinais de desconforto respiratório significativo e trama
vascular pobre ao RX de tórax.
Jás as cardiopatias com fluxo sistêmico dependente
de canal arterial (ex: sd de hipoplasia do coração es-
querdo) apresentam baixo débito sistêmico e con-
gestão venosa pulmonar evoluindo para choque, RX
com cardiomegalia e trama pulmonar aumentada.
medvideos.su
As cardiopatias com circulação em paralelo (ex: trans-
posição das grandes artérias) apresentam cianose pre-
coce e acentuada taquidispneia, com área cardíaca
normal ou pouco aumentada e trama vascular pulmo-
nar aumentada.
Para finalizar, as cardiopatias críticas que não depen-
dente do CA, como as de shunt misto (ex: truncus) ou
com grande shunt E-D (ex: defeitos septais amplos), a
taquipneia pode surgir mais tardiamente, após a segunda
semana de vida, à medida que a RVP e a taxa de hemo-
globina diminuem.O RX de tórax mostra área cardíaca
aumentada e aumento da trama vascular pulmonar.
Vale ressaltar que, mesmo nas cardiopatias com fisio-
logia canal dependente, até 30% dos pacientes podem
ser assintomáticos nos primeiros dias de vida. Por isso,
foi estabelecido o teste neonatal para triagem de car-
diopatias congênitas cianosantes: o teste do coraçãozi-
nho. Esse teste deve ser realizado com 24h a 48h de
vida, realizando a medida de saturação do membro
superior direito e algum membro inferior. O diagnós-
tico definitivo da cardiopatia congênita é feita com
o ecocardiograma.
O tratamento é feito com a cirurgia de correção espe-
cífica para cada doença. Entretanto, para garantirmos
uma oxigenação e perfusão adequadas, é importante
que o canal arterial seja mantido funcionando. Para
isso, pode ser feita infusão de prostaglandina E, que
promove a vasodilatação do CA e mantém ele aberto.
Assim, voltando ao caso da questão, provavelmente te-
mos uma cardiopatia congênita crítica, provavelmente
de fluxo pulmonar dependente de canal arterial, sendo
a prostaglandina necessária para manter o fluxo sanguí-
neo adequado.
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Analisando as alternativas,
temos:
A) Incorreta. Os defeitos de septo para gerarem hi-
poxemia e shunt, devem ser defeitos extensos, que
provavelmente se manifestam mais tardiamente,
não sendo a primeira hipótese.
B) Incorreta. Temos uma alteração estrutural do coração e
não uma falha de bomba para pensarmos em digoxiina
C) Incorreta. Apesar da estenose pulmonar ser uma
possibilidade - pequena devido o hiperfluxo pul-
monar - a conduta imediata é garantir o CA aberto
D) Correta. Conforme vimos, nas cardiopatias críticas,
a conduta mais importante é a manutenção do CA
Take-Home Message:
As cardiopatias congênitas críticas são aquelas depen-
dentes do canal arterial.
O teste do coraçãozinho é o método de triagem na ma-
ternidade dessas cardiopatias, sendo realizado entre 24-
48h de vida.
As prostaglandina é a droga utilizada para manter o ca-
nal arterial aberto nas cardiopatias congênitas críticas.
QUESTÃO 39
Adolescente, 17 anos, que desconhece o seu estado va-
cinal, é admitido com história de febre alta, cefaleia,
tosse e conjuntivite há 10 dias, além de apresentar
exantema macular, confluente no tronco e face, nos úl-
timos 7 dias. Suspeita-se de sarampo.Neste Contexto,
pode-se afirmar que:
A) a complicação mais comum é meningoencefalite viral
B) o exame da orofaringe revelará manchas de Koplik
C) deve-se recomendar administração de vitamina A
D) o uso de corticoide sistêmico é recomendável para
evitarem-se complicações
Resposta correta: Letra C
medvideos.su
MAR 22 | 53
Temos aqui uma questão em que a banca descreve um
quadro compatível com o de sarampo, reforça que não
se sabe o estado vacinal e ainda te dá a provável hi-
pótese diagnóstica. O desafio aqui é lembrar sobre as
complicações da doença. Vamos fazer uma revisão de
sarampo para entender a questão.
O Sarampo é uma doença importante de ser estudada,
já que, do ponto de vista epidemiológico, veio à tona
nos últimos anos. Era uma doença erradicada no Brasil,
mas em 2018 apresentou um surto, tanto pela vinda
“externa” do vírus quanto pela diminuição da cobertu-
ra vacinal no país.
O quadro clínico suspeito é caracterizado por: Febre
alta, acima de 38,5°C, exantema maculopapular mor-
biliforme, tosse seca (inicialmente), coriza, conjuntivite
não purulenta e manchas de Koplik, que é definida por
pequenos pontos brancos amarelados na mucosa bucal,
na altura do terceiro molar, antecedendo ao exantema.
Esse sinal é patognomônico da doença. A evolução na-
tural da doença pode ser dividida em três períodos:
1. Período de infecção: duração de cerca de 1 sema-
na. Inicia com febre acompanhada de tosse, coriza,
conjuntivite e fotofobia. Por volta do 3º dia, surge o
exantema maculopapular morbiliforme com áreas de
confluência, de evolução craniocaudal
2. Período toxêmico – período onde ocorrem as com-
plicações, principalmente nas crianças menores do que
2 anos.
3. Remissão: Melhora dos sintomas, exantema pode
se tornar escurecido e com descamação furfurácea
Em relação às complicações relacionadas ao sarampo,
a principal é a otite média aguda. Vejam esse quadro
retirado do Fluxograma de Atendimento do Sarampo,
do Ministério da Saúde:
54 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA

Retirado do fluxograma de atendimento de Sarampo, Ministério da Saúde, 2019

O diagnóstico é feito com anticorpos específicos para
sarampo (IgM e IgG) e, se disponível, talvez seja ne-
cessário teste de reação em cadeia de polimerase de
secreção orofaríngea, urina e sangue ou isolamento
do vírus. Em casos de surto instalado, o diagnóstico
pode ser feito pelo quadro clínico compatível e víncu-
lo epidemiológico.
Não há tratamento específico. Alguns estudos apontam
que o uso de vitamina A pode reduzir a mortalidade e
a morbidade da doença. É recomendada uma dose ao
diagnóstico e uma segunda dose 24h após. A dose da
vitamina A está apresentada na tabela abaixo:

medvideos.su
 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
Retirado do fluxograma de atendimento de Sarampo,
Ministério da Saúde, 2019
Relembrado os aspectos gerais do sarampo,
vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta. A meningoenfecalite é uma complica-
ção importante do sarampo, pelo risco de sequelas
neurológicas, mas é uma complicação rara. A mais
comum é a otite médida aguda
B) Incorreta. As manchas de Koplik são patognomô-
nica para o Sarampo, porém não estão presente em
todos os casos da doença
C) Correta. O uso de vitamina A está indicado no
tratamento do sarampo
D) Incorreta. Não há evidências de que o uso de corti-
coide melhore o prognóstico da doença.
Take-Home Message:
- O quadro clínico do sarampo é caracterizado por fe-
bre, tosse, coriza, conjuntivite e exantema maculo-
papular morbiliforme, de progressão cranio caudal.
- As manchas de Koplik são um sinal patognomônico
da doença, mas pode não estar presente em todos
os casos.
- A meningoencefalite é uma complicação rara, mas
com potencial risco de morbimortalidade.
- A única medicação específica indicada é a vitamina A,
feita em duas doses.
medvideos.su
MAR 22 | 55
QUESTÃO 40
Recém-nascido (RN), 25 dias, é atendido com história
de “”vômitos biliosos”’ há cerca de 6 horas. Exame físi-
co: apático; sonolento; desidratado; hipocorado; perfu-
são periférica lentificada; abdome difusamente disten-
dido. Radiografia simples do abdome: “”pobreza”’ de
gás intestinal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) volvo do intestino médio
B) estenose hipertrófica do piloro
C) atresia jejuno ileal tipo 1
D) invaginação intestinal aguda
Resposta correta: Letra A
Temos aqui um caso clínico de um RN de 25 dias, que
iniciou subitamente um quadro de abdome agudo obs-
trutivo, com vômitos biliosos, instável hemodinamica-
mente e com RX de abdome mostrando pouco ar no
intestino. Todos esses achados são compatíveis com um
quadro de abdome agudo obstrutivo. Vamos relembrar
os diagnósticos diferenciais de abdome agudos obstru-
tivo nessa faixa etária para discutirmos as alternativas.
Atresia de esôfago:
Condição congênita, em que ocorre uma interrupção
da luz do esôfago, podendo ter comunicação com a
traqueia. Geralmente diagnosticado na maternidade,
em um RN em que nasce taquipneico, sialorreia e com
vômitos desde o nascimento. Diagnóstico pode ser fei-
to com RX com contraste iodado/bário, mostrando
a interrupção.
Atresia de duodeno:
Ocorre uma obstrução do duodeno congênita, poden-
do ser extrínseca como pâncreas anular emá rotação
intestinal ou intrínseca, como a membrana duodenal.
O achado clássico no RX abdominal é o sinal da dupla
bolha (bolha gástrica e a obstrução duodenal).
Estenose hipertrófica do piloro
É a hipertrofia da musculatura do piloro, de etiologia
desconhecida, que aumenta progressivamente, até o
momento em que se obstrui a passagem dos alimentos,
56 | MAR 22 SIMULADO R1 - PEDIATRIA
com vômitos não biliosos - já que a obstrução é altA)
após todas as mamadas. O pico da incidência é de 4 a
6 semanas.
Tríade clínica clássica: palpação de oliva na topografia
gástrica, peristaltismo visível e vômitos não biliosos.
Intussuscepção/invaginação intestinal aguda
Ocorre a “entrada” de uma alça em outra, de etiologia
desconhecida. A topografia mais comum é a íleo-cecal
e o pico de incidência é de 3 a 8 meses. A clínica é ca-
racterizada por dor abdominal intensa, em cólica, com
períodos de acalmia. Apresenta também fezes muco
sanguinolentas ou em geleia de framboesa. No exame
físico, pode ser palpável a invaginação.
Volvo intestinal
É a torção de uma porção do intestino, levando à is-
quemia e necrose. É um quadro clínico de urgência,
geralmente cursa com sinais de choque, associado à dis-
tensão abdominal, vômitos biliosos e dor intensa. Pode
também apresentar sangue nas fezes. O RX de abdome
simples não apresenta sinais específicos além dos clás-
sicos de obstrução: ausência de ar no reto, dilatação de
alças. Se o RX for feito com contraste ou pelo ultras-
som, podemos ver o sinal do “saca rolha”.
Atresia de jejuno-íleo
Condição congênita, geralmente associada a condições
isquêmicas intra-útero. RN evolui rapidamente com
distensão abdominal, vômitos biliosos, sem apresenta-
ção de mecônio.
Para relembrar: Uma das causas de obstrução ileal é o
íleo-meconial, associado à fibrose cística.
Relembrado os aspectos gerais de cada diagnósti-
co diferencial,
medvideos.su
vamos às alternativas:
A) volvo do intestino médio
Verdadeira. Temos um quadro clínico compa-
tível com volvo, onde temos um RN com sinais
de abdome agudo obstrutivo, com sinais de cho-
que associado.
B) estenose hipertrófica do piloro
Falso. Pela obstrução alta, não teríamos vômitos de
conteúdo biliosos
C) atresia jejuno ileal tipo 1
Falso. Por ser uma condição congênita, teríamos os
primeiros sinais nas primeiras horas de vida.
D) invaginação intestinal aguda
Falso. A idade e o quadro obstrutivo é até compatí-
vel com invaginação, mas geralmente está associado
à fezes muco sanguinolentas e não costuma evoluir
rapidamente para instabilidade hemodinâmica.
Take-Home Message:
- Os principais sinais de abdome agudo obstrutivo no
RN são distensão abdominal dolorosa e vômitos bi-
liosos. As principais alterações no raio-x abdominal
são: ausência de ar no reto, dilatação de alça, edema
de parede de alça e sinal da dupla bolha.
- O volvo de intestino costuma cursar com sinais de
instabilidade hemodinâmica, além dos sinais de
obstrução intestinal.
- A estenose hipertrófica do piloro tem seu pico de in-
cidência entre 4 a 6 semanas e sua tríade clássica é:
palpação de oliva em epigástrio, peristaltismo visí-
vel e vômitos não biliosos.
- As fezes clássicas da invaginação intestinal é em geleia
de framboesa
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
QUESTÃO 41
A respeito da miastenia gravis, assinale a alternati-
va incorreta:
A) É uma doença de junção mioneural e frequente-
mente se manifesta com ptose palpebral, geralmen-
te no final do dia.
B) A diplopia é frequente.
C) A crise miastênica geralmente se manifesta por ta-
quipneia, ansiedade, cianose e hiperidrose.
D) São fatores desencadeantes de surto miastênico
quadros infecciosos, fadiga, uso de cloroquina.
E) É mais comum em adultos jovens e no sexo feminino.
Resposta correta: Letra D
Comentários
Questão super direta do IAMSPE, que nos fornecia
cinco alternativas, e o autor queria saber qual era a
FALSA (cuidado, pessoal!).
Conforme formos analisando as alternativas, aproveita-
remos para fazer uma boa revisão sobre o tema, como
de praxe no nosso QBANK!
A) CORRETA. A miastenia gravis é a principal doen-
ça da junção neuromuscular do adulto, e sua prin-
cipal característica é a presença de fraqueza e fadiga
muscular que pioram ao longo do dia. Geralmente
os sintomas se iniciam na musculatura ocular ex-
trínseca e no músculo levantador da pálpebra, le-
vando à diplopia e ptose, respectivamente.
B) CORRETA. A diplopia é um dos principais sinto-
mas da miastenia gravis, e é justificada pelo acome-
timento do músculo reto medial (oftalmoparesia).
C) CORRETA. A crise miastênica é a complicação
mais temida da doença, pois é uma descompensa-
ção grave, que resulta em uma fraqueza muscular
generalizada, também dos músculos respiratórios,
levando o paciente à insuficiência respiratória agu-
da. Os sinais clínicos mais comuns de uma crise
medvideos.su
MAR 22 | 57
“iminente” são: taquidispneia, ortopneia, uso de
musculatura acessória, tosse ineficaz com obstrução
brônquica, inquietação, insônia, ansiedade, sudore-
se, taquicardia e hipertensão.
D) INCORRETA. RESPOSTA DA QUESTÃO.
Complementando a explicação da alternativa
anterior, as principais causas de uma crise mias-
tênica são: infecções, interrupção do tratamento
imunossupressor, cirurgias e uso inadvertido de
medicamentos, como antibióticos (quinolonas,
macrolídeos, aminoglicosídeos) e outros fárma-
cos, incluindo cloroquina. Agora, fadiga por si só
não é uma causa de descompensação da doença, e
sim um sintoma comum.
(OPÇÃO E) – CORRETA. A miastenia gravis de iní-
cio precoce – aquela que acontece em pacientes an-
tes dos 50 anos de idadE) é muito mais comum
em mulheres (chegando até a 70% de acordo com
algumas estatísticas).
Take-Home Message:
A miastenia gravis adquirida é uma doença autoimune,
e ocorre através do “ataque” de auto anticorpos contra
receptores de acetilcolina, em torno de 80% dos ca-
sos, e contra o receptor MuSK, em torno de 5% das
vezes. Sua principal característica clínica é a fatigabi-
lidade e flutuação dos sintomas ao longo do dia – o
paciente acorda “bem”, e vai piorando ao longo do dia.
O diagnóstico é feito através da eletroneuromiografia
e da pesquisa desses auto anticorpos. Já o tratamento
é realizado através de drogas sintomáticas (Piridostig-
mina) e imunossupressoras (corticoides, azatioprina,
micofenolato, imunoglobulina).
58 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

QUESTÃO 42 Resposta correta: Letra C

Paciente com constipação intestinal crônica, já tendo Comentários:

usado fibras laxativas, hidratação adequada e exercícios
físicos diários. Qual sua próxima conduta terapêutica? Para respondermos essa questão, é importante relem-
brarmos os principais mecanismos de ação dos laxantes
A) laxativos estimulantes (senna) disponíveis em nosso meio.
B) enemas a cada 3 dias
C) laxativos osmóticos
D) solicitaria parecer da coloproctologia quanto a op-
ção cirúrgica

Classe Exemplos Mecanismo de ação Comentários

Formadores de massa Psyllium, Fibras São polissacarídeos naturais São simples, procuram se
dietéticas, ou sintéticos ou derivados aproximar dos mecanismos
Policarbofila de celulose que absorvem, fisiológicos da evacuação. É
aumentando o bolo fecal uma das primeiras opções na
abordagem da constipação
(ou mesmo A primeira em
algumas referências)
Osmótico Polietilenoglicol, Atraem líquido para o lúmen Pode cursar com distensão
Lactulose, intestinal para manter a abdominal, gases (mais
hidróxido de osmolaridade lactulona). Apesar da absorção
magnésio de magnésio ser limitada,
pacientes com insuficiência
renal podem cursar com
HiperMg com uso de
hidróxido de magnésio
Estimulante Bisacodil, Alteram o transporte de Início de ação geralmente mais
Picossulfato de eletrólitos pela mucosa rápido, mas com mais cólica.
sódio, Sene intestinal e estimulam a Apesar de muito citado, não
atividade motora. há uma evidência convincente
que o seu uso crônico ocasione
danos estruturais ou funcionais
ao cólon. Contudo, por este
motivo, muitas referências irão
considerá-los uma opção de
segunda linha ou de resgate e,
portanto, é melhor evitar esta
classe como primeira opção em
questões de prova

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 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 59

Surfactantes / Óleo mineral, Facilitam a interface entre os O óleo mineral pode ocasionar
Lubrificantes Docusato componentes hidrofílicos e pneumonite gordurosa se
hidrofóbicos da massa fecal, aspirado (o que não é raro
permitindo que a água entre em crianças e idosos). Além
mais facilmente nas fezes. disso, seu uso prolongado
pode prejudicar absorção de
vitaminas lipossolúveis
Secretagogos Lubiprostona Nos EUA, também são Passou a ser comercializado no
aprovados o linaclotida e o Brasil mais recentemente (em
plecanatida. Aumentam a 2020). Custo elevado.
secreção intestinal de cloreto
pela ativação de canais na
superfície dos enterócitos. Para
manter a eletroneutralidade,
o sódio também é secretado.
Por osmolaridade, também há
secreção de água para o lúmen
intestinal
Procinéticos (Agonistas Prucaloprida Ao estimular os receptores Custo elevado. O tegaserode,
seletivos serotoninérgicos) de serotonina (5-HT4), que apesar de eficaz na
são amplamente distribuídos constipação, não é prescrito
nos neurônios entéricos, os por reações adversas no
agonistas de 5-HT4 liberam o sistema cardiovascular.
neurotransmissor excitatório
acetilcolina e induzem a
secreção da mucosa

Vamos às alternativas: C) CORRETA - Paciente já realizou medidas não far-

A) INCORRETA - O uso crônico de laxantes estimu-
lantes parece ser seguro, mas ainda é tema contro-
verso nas diferentes referências. Muitas fontes su-
gerem que sejam utilizados como segunda linha e,
portanto, sempre é melhor evitar marcar essa opção
D) INCORRETA – Operar? Mas já? Ainda nem ten-
como primeira escolha se tivermos outros laxantes
orais nas outras alternativas.
B) INCORRETA - Os tratamentos tópicos (supositó-
rios e enemas retais) são considerados em situações
emergenciais e sua aplicabilidade de rotina será de-
cidia como situações excepcionais.
macológicas e utilizou fibras laxativas (formado-
res de massa) sem sucesso. O próximo passo ainda
é otimizar laxativos orais e, por custo-benefício,
sem dúvidas os laxantes osmóticos são uma opção
interessante para o caso.
tou terapia medicamentosa, nem avaliou se há
disfunção de assoalho pélvico ou se há trânsito in-
testinal lento... Completamente inviável discutir
cirurgia como próximo passo.

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60 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Take-Home Message:
- Na maioria das vezes, medidas gerais, higienodietéticas e comportamentais serão suficientes para a correção da
constipação intestinal crônica.
- Caso ausência de melhora com medidas gerais, recomenda-se o uso de laxantes orais. Apesar de não ser totalmente
consensual, uma abordagem sequencial defendida em algumas referências é de formadores de massa > osmó-
ticos / lubrificantes > estimulantes. O uso de secretagogos e agonistas seletivos serotoninérgicos acaba sendo
reservado para casos refratários devido ao custo.

QUESTÃO 43 A ) Internação para uso de imunobiológico

Homem com colite ulcerativa em uso mesalazina oral
4,0 g/dia, chega ao pronto socorro com diarreia mucos-
sanguinolenta de 8 vezes ao dia, com febre diária e mal
estar geral. Ao exame apresenta frequência cardíaca de
100 batimentos por minuto, desidratação e temperatu-
ra de 38°. Após ter sido afastada a presença de infecção,
qual a próxima conduta?
B ) Internação para uso de corticoide intravenoso
C ) Acompanhamento ambulatorial para uso de imu-
nossupressor oral
D ) Acompanhamento ambulatorial para uso de ciclos-
porina oral
E ) Internação para uso de ciclosporina intravenosa
Resposta correta: Letra B

Comentários:
A gravidade do surto agudo da retocolite ulcerativa
pode ser melhor avaliada pelos critérios de Truelove &
Witts, conforme descritos abaixo.

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 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
A colite fulminante, por sua vez, cursa com mais de
10 evacuações ao dia, com enterorragia, febre, taqui-
cardia, necessidade transfusional, provas de atividade
inflamatória elevadas, com ou sem megacólon tóxico
(caracterizado por uma dilatação de cólon transverso
com diâmetro acima de 6 cm, evidenciada na radiogra-
fia de abdome).
Considerando-se esses critérios, podemos classificar a cri-
se do paciente em questão como colite grave. A conduta,
então, deve seguir o fluxograma abaixo e consiste em:
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA – Na colite grave / fulminante, o
uso de imunobiológico é reservado para os não res-
pondedores à corticoterapia sistêmica;
B) CORRETA – Perfeito. Paciente com colite grave
e portanto está indicada a internação e o início de
corticoterapia sistêminca intravenosa.
medvideos.su
MAR 22 | 61
- Corticoterapia sistêmica venosa por 3 a 5 dias;
- Tromboprofilaxia;
- Uso de antibioticoterapia em casos selecionados (se
suspeita de infecção);
- Descartar clostridium e citomegalovírus;
- Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
O uso de infliximabe (ou ciclosporina) fica reservados
aos não respondedores a corticoterapia sistêmica.
C) INCORRETA - Paciente com colite grave necessita
de internação.
D) INCORRETA - Paciente com colite grave necessita
de internação.
E) INCORRETA - O uso de ciclosporina neste con-
texto é reservado para os não respondedores à corti-
coterapia sistêmica
62 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Take-Home Message:
- Pacientes com colite grave ou fulminante necessi-
tam de internação para uso de corticoterapia intra-
venosa. Se ausência de resposta após 3-5 dias, está
indicado infliximabe ou ciclosporina. Em caso de
nova falha terapêutica, a conduta é colectomia.
QUESTÃO 44
Você está cuidando de um paciente vítima de trauma
e decide fazer o reparo de uma laceração grande em
sua perna com sutura. Você administra lidocaína no
paciente e começa a realizar o procedimento. Pouco
tempo após o paciente começa a se queixar de gosto
metálico na boca. De repente o mesmo começa a fi-
car hipotenso, apresenta bradicardia e evolui para uma
PCR. Além das medidas preconizadas pelo ACLS, o
que você deve fazer nessa situação:
A) Cálcio EV
B) Emulsão Lipídica EV  alta potência. Dentre os sintomas neurológicos clássi-
C) Ringer Lactato EV
D) Bicarbonato EV
Resposta correta: Letra B
medvideos.su
Explicação: O paciente em questão está apresentando
sinais de intoxicação devido ao anestésico local usado.
A lesão muscular era grande e provavelmente grande
quantidade do mesmo deve ter sido utilizado, não se
respeitando a dosagem máxima preconizada da me-
dicação. Apesar de ser um evento raro, o mesmo tem
possibilidade de gerar um efeito fatal, principalmente
devido a toxicidade se concentrar no sistema nervoso
central e no coração. Qualquer anestésico local pode
causar o problema, no entanto, a bupivacaina tende a
ser uma das mais importantes no cenário, devido a sua
cos temos gosto metálico, alteração do nível de consci-
ência, sensações na região perioral, convulsões. Den-
tre os sintomas cardíacos, taquicardia, bradicardia,
hipotensão, arritmias ventriculares. O tratamento em
questão envolve suporte clínico e por fim, a emulsão
lipídica. A mesma tem a função de remover o anestési-
co dos tecidos cardíaco (principalmente) e transportar
para ser metabolizada em outros órgãos
Dentre os fatores de risco para intoxicação por anesté-
sicos tópicos, destacamos:
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 63

Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, Rubin DS, Weinberg G.
The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):113-123. doi: 10.1097/
AAP.0000000000000720. PMID: 29356773.

medvideos.su
64 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, Rubin DS, Weinberg G.
The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic
Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):113-123. doi: 10.1097/
AAP.0000000000000720. PMID: 29356773.

medvideos.su
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Dentre as alternativas:
A) Incorreta – Cálcio EV seria o tratamento para ca-
sos de hipercalemia. Não é o que houve com esse
paciente. Inclusive, em intoxicações por anestésicos
locais, é indicado se evitar beta-bloqueadores e blo-
queadores dos canais de cálcio.
B) Correta – explicado acima.
C) Incorreta – Não há necessidade de realizar expan-
são volêmica. O paciente em questão não apresenta
como etiologia de sua PCR, hipovolemia.
D) Incorreta – Bicarbonato EV não consegue reverter
a intoxicação ocasionada por anestésicos locais.
Take-Home Message:: Em intoxicações por anestési-
cos locais, os sintomas são prioritariamente cardíacos
e neurológicos. O tratamento deve ser realizado com a
emulsão lipídica EV.
QUESTÃO 45
Qual o tratamento mais indicado diante de um caso de
intoxicação agudo por lítio?
A) Irrigação intestinal 
B) alcalinização da urina
C) carvão ativado
D) lavagem gástrica
Resposta correta: Letra A
O lítio é uma medicação utilizada na psiquiatria como
um estabilizador de humor, principalmente no con-
texto de transtornos bipolares, com diferentes tipos de
formulações, de liberação mais rápida ou mais demo-
rada. O lítio tem um intervalo muito estreito entre a
terapêutica e toxicidade, o que faz com que seu uso
deva ser realizado com muito cuidado a fim de se evitar
os efeitos adversos da medicação. Formulações de libe-
ração rápida chegam a atingir o pico plasmático dentre
de 30 minutos, já formulação de liberação mais lenta,
até 6-12 horas.
medvideos.su
MAR 22 | 65
Dentre os sintomas apresentados pelos pacientes, estes
tendem a apresentar certa diferença caso a intoxicação
seja aguda ou crônica. Em intoxicações agudas, é mais
comum a presença de sintomas gastrointestinais, com
sintomas neurológicos aparecendo mais tardiamente.
Já em intoxicações crônicas, os sintomas neurológicos
são predominantes.
Em intoxicações agudas, dentre os sintomas temos:
náuseas, vômitos, tremores, fraqueza, tontura, apatia,
tinnitus, hiperreflexia, confusão, clonus, convulsões,
coma, alterações eletrocardiográficas (prolongamento
de QT), hipotireoidismo, leucocitose e geralmente au-
sência de sintomas cutâneos.
Em intoxicações crônicas é menos prevalente a presença
de náuseas e vômitos. Em relação aos sintomas neuroló-
gicos, costumam ser mais pronunciados, com a adição
de quadro psicótico possível, hipertensão intracraniana,
déficits de memória; aplasia de medula pode ocorrer, sin-
tomas cutâneos (dermatite, úlcera) e miocardite.
O tratamento imediato, além do suporte clínico in-
tensivo, ressuscitação volêmica agressiva, pode ser re-
alizado com irrigação intestinal com polietilenoglicol
(PEG). Pode ser realizado por boca ou através de uma
sonda até que o efluente seja claro.
Devemos lembrar que também hemodiálise pode ser
realizada para retirada com algumas indicações: Lite-
mia acima de 5mEq/L ou 4mEq/L com a função renal
alterada; presença de alterações em ECG graves, sinto-
mas neurológicos graves.
Dentre as alternativas:
A) Correta – explicado acima
B) Incorreta – Alcalinização da urina não é uma alter-
nativa viável para depuração do lítio do corpo do
paciente.
C) Incorreta – Carvão ativado não deve ser realizado,
visto que o mesmo não adsorve o lítio. O carvão,
geralmente, não consegue adsorver metais.
D) Incorreta – lavagem gástrica não é uma maneira
adequada de se realizar a depuração do lítio.
66 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Take-Home Message: lítio pode causar uma miríade de Comentário:

sintomas. Dentre os sistemas principalmente acometi- Interpretação de derrame pleural começa pela análise
dos, temos: SNC, coração e trato gastrointestinal visual do líquido (ex: sangue = hemotórax, pus = em-
Um dos tratamentos viáveis inclui a realização de irri- piema). Próximo passo é aplicar os critérios de LIGHT
gação intestinal com PEG. para detectar se esse derrame é um EXSUDATO, va-
mos aos três critérios:
- Proteína total pleural / proteína total sérica > 0,50
QUESTÃO 46
- LDH pleural / LDH sérico > 0,60
Com relação aos resultados do exame laboratorial do
líquido pleural extraído por toracocentese de um der- - LDH pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico
rame pleural em um paciente com pneumonia, e seus (ou > 200 U/L*)
exames de sangue, assinale a alternativa correta: * Variação da literatura
Líquido pleural: Se for um transudato (todos os critérios de LIGHT
- Turvo negativos) os 3 grandes diagnósticos são: insuficiên-
cia cardíaca, síndrome nefrótica (hipoalbuminemia)
- Proteínas 3,8 g/dL e cirrose.
- LDH 310 U/L Se for um EXSUDATO (pelo menos 1 critério de LI-
- Citologia, diferencial: linfócitos 25%, neutrófilos GHT positivo) precisamos seguir com a investigação,
70%, eosinófilos 5% avaliando o padrão do derrame: neutrofílico (>50%),
linfocítico (>30-50%) ou eosinofílico (>10%). Vamos
- pH 6,8
verificar as principais causas:
- Glicose 35 mg/dL
- EXSUDATO neutrofílco: parapneumônico, em-
- Bacterioscopia com presença de cocos gram positivo piema (aspecto de pus).
Sangue: - EXSUDATO linfocítico: tuberculose pleural (ADA
- Proteínas 5,0 g/dL > 40), neoplasia.

- LDH 200 U/L (LSN: 220 U/L) - EXSUDATO eosinofílico: drogas, fungos, parasi-
tas, pneumonias eosinofílicas, colagenoses, asbesto,
pós-operatório de cirurgias cardíacas e torácicas.
ALTERNATIVAS No caso de derrame pleural tipo EXSUDATO e pa-
A) É um transudato linfocítico não complicado. drão neutrofílico em contexto de pneumonia deve-
B) É um transudato neutrofílico complicado. mos perguntar se ele é não complicado, complicado
ou empiema:
C) É um exsudado neutrofílico não complicado.
D) É um exsudado neutrofílico complicado. - Não complicado: sem pus, sem bactérias, pH >7,20,
glicose >40.
E) É um exsudado eosinofílico complicado.
- Complicado: sem pus, com bactérias, pH <7,20, gli-
Resposta correta: Letra D cose <40 (consumida).
- Empiema: pus.
Na questão temos contexto de pneumonia e:

medvideos.su
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
- Todos os critérios de LIGHT são positivos (Proteína
total pleural / proteína total sérica = 0,76; LDH pleural
/ LDH sérico = 1,55; LDH pleural = 310) = EXSU-
DATO
- Padrão NEUTROFÍLICO (neutrófilos 70%)
- COMPLICADO (não pus, presença de bactérias tipo
coco gram positivo, pH baixo e Glicose consumida)
A) INCORRETA. Não é transudato pelos critérios de
Light, e não se classifica o citológico em transudatos.
B) INCORRETA. Não é transudato pelos critérios de
Light, e não se classifica o citológico em transudatos.
C) INCORRETAÉ EXSUDATO pelos critérios de
LIGHT, o padrão é NEUTROFÍLICO (>50%)
porém trata-se de um derrame pleural parapneu-
mônico COMPLICADO (sem pus, com bactérias,
pH <7,20, glicose <40)
D) CORRETA. É EXSUDATO pelos critérios de
LIGHT, o padrão é NEUTROFÍLICO (>50%)
e trata-se de um derrame pleural parapneumôni-
co COMPLICADO (sem pus, com bactérias, pH
<7,20, glicose <40)
E) INCORRETA. É EXSUDATO pelos critérios de
LIGHT, porém o padrão é NEUTROFÍLICO
(>50%) - o número de eosinófilos é normal.
Take-Home Message:
- Primeiro passo: avaliação visual do líquido pleural.
- Segundo passo: critérios de LIGHT para ver se é um
EXSUDATO (1 critério basta).
- Terceiro passo, para os EXSUDATOS: ver o padrão
(neutrofílico, linfocítico).
- Quarto passo, para derrame pleural parapneumôni-
co: não complicado (pH normal, glicose normal,
sem bactérias), complicado (pH baixo, glicose con-
sumida, presença de bactérias, não é pus ainda),
empiema (pus).
medvideos.su
MAR 22 | 67
QUESTÃO 47
Com relação à última atualização da USPSTF (United
States Preventive Services Task Force) de 2021 sobre o
screening para câncer de pulmão, assinale a alternati-
va INCORRETA:
ALTERNATIVAS
A) A população alvo do screening é formada por pa-
cientes com idade entre 50 a 80 anos de idade,
carga tabágica igual ou superior a 20 maços-ano e
tabagista ativo, ou que parou há menos de 15 anos.
B) A forma de rastreio indicada é a tomografia de
tórax com baixa dose de radiação a ser realiza-
da anualmente.
C) A tomografia de tórax no contexto de screening de
câncer de pulmão deve ser avaliada segundo o pa-
drão Lung-RADS.
D) O screening para câncer de pulmão já provou ser
uma medida que reduz a mortalidade em 15-20%
para o grupo definido como de risco para o desen-
volvimento da doença.
E) O protocolo brasileiro do sistema único de saú-
de de rastreio de câncer de pulmão foi atualizado
no início de 2022 para abarcar as novas diretivas
da USPSTF.
Resposta correta: Letra E
Comentários:
Noventa porcento das neoplasias de pulmão são atri-
buídas ao tabagismo, e sabe-se que há relação direta
com a idade do paciente, carga tabágica e também que
o abandono do hábito não zera o risco. Outro conheci-
mento importante é que o câncer de pulmão em esta-
dio inicial têm maior chance de cura e sobrevidA)
portanto diagnósticos mais precoces cursam com redu-
ção da morbidade e mortalidade.
Em março de 2021 a USPSTF (United States Preventi-
ve Services Task Force) atualizou as recomendações para
o rastreio/screening de câncer de pulmão. Atualmente
é indicado que pessoas com idade entre 50 a 80 anos
de idade + carga tabágica ≥ 20 maços-ano + tabagista
68 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
ativo ou que parou há menos de 15 anos. Devemos
excluir pessoas que apresentam histórico de câncer ou
sintomas que podem estar associados a neoplasia ativa
(ex: hemoptise, síndrome consumptiva) – estes devem
ser submetidos a investigação ativa e não rastreio.
A realização do screening é com base na tomografia de
tórax realizada sem contraste e com baixa dose de radia-
ção. A periodicidade do exame é anual. Devemos sus-
pender a realização do exame quando o paciente ficar
medvideos.su
fora dos critérios, sem condições clínicas de prosseguir
investigação/tratamento ou baixa expectativa de vida.
A interpretação do exame deve ser realizada segundo o
protocolo Lung-Rads, atualmente na versão 1.1 - que
estratifica os achados em risco de ser neoplasia e con-
dutas a serem tomadas.
No Brasil, atualmente, não há protocolo nacional para
o rastreio de câncer de pulmão!
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
A) CORRETA. Não há distinção entre sexo, diagnós-
tico de DPOC ou outras condições pulmonares.
Importante destacar que não é indicado rastreio
para um paciente que se encontra com suspeita de
câncer de pulmão (ex: hemoptise, síndrome con-
sumptiva, neoplasia de outro sítio) pois neste caso
devemos investigar ativamente a suspeita.
B) CORRETA. Portanto não é indicação de raio X
de tórax ou PET-CT como exame de rastreio para
câncer de pulmão. Na tomografia de rastreio não é
necessário contraste.
medvideos.su
MAR 22 | 69
C) CORRETA. Lung-RADS é indicado para interpre-
tação de nódulos no contexto de screening de cân-
cer de pulmão. Protocolo da Fleischner é indicado
para nódulo incidental (outro contexto de identifi-
cação de nódulo pulmonar).
D) CORRETA. A sobrevida parece ser maior
do que a encontrada no rastreio de câncer de
mama atualmente.
E) INCORRETA. Não há protocolo nacional via
SUS para rastreio de câncer de pulmão.
70 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Take-Home Message:
- Tabagismo é o principal fator de risco para DPOC e
câncer de pulmão.
- Rastreio de câncer de pulmão reduz a mortalidade em
15-20% daqueles com fator de risco.
- Março/2021 a USPSTF atualizou as indicações de
screening: 50-80 anos, ≥ 20 maços-ano + tabagista
ativo ou que parou há menos de 15 anos.
- Interpretação dos achados (nódulos) em exame tomo-
gráfico de screening de câncer de pulmão devem ser
feitos segundo o Lung-RADS.
- No Brasil não há protocolo SUS para rastreio de cân-
cer de pulmão.
QUESTÃO 48
Paciente admitido por dispneia, dor torácica, taquip-
neia e dessaturação de início súbito com histórico de
imobilização recente. Diagnóstico de tromboembolis-
mo pulmonar foi realizado com angiotomografia de
tórax. Apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica
e trombólise endovenosa foi indicada. Com relação aos
cenários abaixo assinale aquele em que não há con-
traindicação para a realização da medicação.
A) Plaquetopenia moderada ou grave, TAP-RNI >
1,7, TTPa >40 segundos.
B) Sangramento menstrual atual.
C) Hemorragia intracraniana no passado.
D) AVE isquêmico há 2 meses sem transforma-
ção hemorrágica.
E) Cirurgia de grande porte há menos de 3 semanas.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Em toda medicina a prescrição envolve verificar indica-
ção e ausência de contraindicações, na trombólise isso
também é muito importante.
medvideos.su
São contraindicações absolutas para trombólise endo-
venosa no contexto de tromboembolismo pulmonar
com instabilidade hemodinâmica: Sangramento ativo
(exceto menstrual), alteração significativa de exame da
coagulação (ex: Plaq <100k, RNI >1,7, TTPa >40s),
hemorragia intracraniana no passado, neoplasia ma-
ligna do SNC, lesão vascular estrutural do SNC, AVE
isquêmico a menos de 3 meses, TCE/Trauma facial/
Cirurgia SNC a menos de 3 meses, suspeita de dissec-
ção aguda de aorta.
São contraindicações relativas: ressuscitação cardiopul-
monar traumática ou com duração maior que 10 minu-
tos, gestação ou pós-parto a menos de 7 dias, cirurgia
de grande porte a menos de 3 semanas, sangramento
“interno” a menos de 2-4 semanas, sítios de punção não
compressíveis, procedimento invasivo recente, doença
ulcerosa péptica ativa, uso de Varfarina com RNI>1,7,
AVE isquêmico a mais de 3 meses, anticoagulação oral,
idade > 75 anos, derrame pericárdico*, endocardite in-
fecciosa* e retinopatia diabética*. * Apenas em algumas
fontes da literatura.
Importante lembrar que existe outra forma de trom-
bólise além da versão endovenosa: dirigida por cateter,
que permite uso de dose menor e combinação com ou-
tros métodos de quebra/remoção do trombo.
A) HÁ CONTRAINDICAÇÃO absoluta para rece-
ber trombólise endovenosa.
B) NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÃO. Sangramen-
to menstrual não é contraindicação ao procedi-
mento de trombólise endovenosa.
C) HÁ CONTRAINDICAÇÃO absoluta para rece-
ber trombólise endovenosa.
D) HÁ CONTRAINDICAÇÃO absoluta para rece-
ber trombólise endovenosa.
E) HÁ CONTRAINDICAÇÃO relativa para receber
trombólise endovenosa.
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 71

Take-Home Message: QUESTÃO 49

- Toda prescrição médica exige indicação e ausência Considere as 4 bactérias e infecções, abaixo. Bactéria
de contraindicação. (agente etiológico):
- São contraindicações absolutas para trombólise en- I. E. coli;
dovenosa no contexto de TEP: Sangramento ativo
(exceto menstrual), alteração significativa de exame II.Clostridium perfringes;
da coagulação (ex: Plaq <100k, RNI >1,7, TTPa III. S. aureus;
>40s), hemorragia intracraniana no passado, neo-
IV. Streptococcus pneumoniae;
plasia maligna do SNC, lesão vascular estrutural do
SNC, AVE isquêmico a menos de 3 meses, TCE/ Infecções:
Trauma facial/Cirurgia SNC a menos de 3 meses, a. otite média aguda em adultos;
suspeita de dissecção aguda de aorta.
b. osteomielite;
- Outras contraindicações, relativas: ressuscitação
cardiopulmonar traumática ou com duração maior c. gangrena gasosa;
que 10 minutos, gestação ou pós-parto a menos d. prostatite;
de 7 dias, cirurgia de grande porte a menos de 3
É correta a associação entre principal agente etiológico
semanas, sangramento “interno” a menos de 2-4
e infecção:
semanas, sítios de punção não compressíveis, pro-
cedimento invasivo recente, doença ulcerosa pép- A) I-a, II-b, III-c, IV-d.
tica ativa, uso de Varfarina com RNI>1,7, AVE B) I-d, II-b, III-c, IV-a.
isquêmico a mais de 3 meses, anticoagulação oral, C) I-d, II-c, III-a, IV-b.
idade > 75 anos, derrame pericárdico, endocardite
D) I-c, II-d, III-b, IV-a.
infecciosa e retinopatia diabética.
E) I-d, II-c, III-b, IV-a.
- Na presença de contraindicação para trombólise no
TEP considerar: intervenção radio-endovascular Resposta correta: Letra E
com baixa dose de trombolítico ou sem trombolíti-
co, anticoagulação isolada, embolectomia cirúrgica. Uma questão simples e direta, interessante para revisar-
mos os principais agentes das infecções acima. Vamos
uma por uma.
Otite média em adultos: processo supurativo infeccio-
so da orelha média, sendo mais comumente precipitada
pela função prejudicada do tubo de Eustáquio (IVAS
ou rinite alérgica), resultando em retenção de secre-
ção com posterior infecção associada. Tanto em adulto
quanto em crianças os principais agentes são o pneu-
mococo e o Haemophilus influenzae. Streptococcus do
grupo A, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis
são menos frequentes. O antibiótico de escolha, pen-
sando nos principais agentes, é a amoxicilina com cla-
vulanato, pensando na possibilidade de betalactamase.
Já que estamos no assunto, vale lembrar que o meca-
nismo de resistência do pneumococo não é pela pro-

medvideos.su
72 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
dução de betalactamase e, portanto, cepas resistentes
podem ser em geral tratadas com aumento da dose da
amoxicilina. Betalactamases são produzidas por gram
negativos.
Osteomielite: infecção do tecido ósseo. Pode ser clas-
sicamente dividida pelo mecanismo da infecção (em
hematogênica e não hematogênica) e pela duração da
infecção (aguda ou crônica). No geral, o diagnóstico
pode ser suspeitado por exames de imagens, mas é es-
tabelecido pela cultura da biópsia óssea (que nem sem-
pre é possível e muitas vezes presumimos que o agente
isolado no sangue seja o mesmo do tecido ósseo). Os
principais agentes variam muito em relação às caracte-
rísticas da osteomielite e do hospedeiro (imunocom-
prometido vs. imunocompetente), mas sem dúvida,
um importante que você nunca deve esquecer é o S.
Aureus. O tratamento idealmente será guiado pelas cul-
turas e será por tempo prolongado. Vale lembrar que na
não hematogênica, o debridamento cirúrgico seguido
de antibioticoterapia é o ideal.
Gangrena gasosa: é uma infecção ameaçadora a vida
que atinge os músculos que se desenvolve ou por
continuidade desde uma área de trauma (usualmen-
te causada pelo Clostridium perfringens) ou de forma
hematogênica vinda do trato gastrointestinal com im-
plantação muscular (usualmente causada pelo Clostri-
dium septicum). Isso costuma ser bastante perguntado
em prova, atenção! Traumas com comprometimento
vascular (especialmente penetrantes) são excelentes em
criar um ambiente anaeróbico para a proliferação do
clostridium. Tratamento é desbridamento agressivo ci-
rúrgico junto com antibioticoterapia, sendo a de esco-
lha a combinação de penicilina com clindamicina EV
quando o agente definitivo for isolado, enquanto que
para quadros polimicrobianos o recomendado é pipe-
racilina-tazobactam com clindamicina EV.
Prostatite aguda bacteriana: tipicamente acomete ho-
mens jovens e de meia idade, sendo geralmente causada
pelos mesmos agentes de ITU (atenção!), usualmente
gram negativas, em especial enterobactérias como a E.
coli (na questão) e Proteus. Outras possibilidades, me-
nos frequentes, são patógenos sexualmente transmissí-
medvideos.su
veis como Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachoma-
tis em homens sexualmente ativos que podem ter em
concomitância uretrite ou epididimite. Vale também
lembrar que pacientes com prostatite bacteriana agu-
da estão agudamente enfermos com febre, calafrios,
disúria, dor pélvica ou perineal. Condições como dia-
betes ou HIV podem predispor a complicações como
a formação de abscessos. O toque retal deve ser feito
delicadamente, pois uso de força mais vigorosa, além
de causar dor, não adiciona nenhum benefício e pode
inclusive aumentar o risco de bacteremia. O tratamen-
to empírico recomendado é com sulfametoxazol-trime-
toprim ou uma fluoroquinolona.
Alternativas: 
A) otite média aguda em adultos => pneumococo
B) osteomielite => S. aureus
C) gangrena gasosa => Clostridium perfringens
D) prostatite => E. Coli
E) CORRETA
Take-Home Message:
- Otite média em adultos: lembrar que causas são
IVAS e rinite alérgica causando obstrução da tuba.
Os principais agentes são o pneumococo e o Hae-
mophilus influenzae, tratamento de escolha é com
amoxicilina com clavulanato.
- Osteomielite: dividida em hematogênica e não he-
matogênica, aguda ou crônica. Os principais agen-
tes variam muito em relação às características da
osteomielite e do hospedeiro (imunocomprome-
tido vs. imunocompetente), mas sem dúvida, um
importante que você nunca deve esquecer é o S.
Aureus.
- Gangrena gasosa: infecção ameaçadora à vida, cau-
sada por clostridium, sendo Clostridium perfringens
nos casos de trauma, e Clostridium septicum nos ca-
sos de disseminação hematogênica. Tratamento en-
volve desbridamento agressivo cirúrgico junto com
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
antibioticoterapia, sendo a de escolha a combina-
ção de penicilina com clindamicina EV quando o
agente definitivo for isolado, enquanto que para
quadros polimicrobianos o recomendado é pipera-
cilina-tazobactam com clindamicina EV.
- Prostatite aguda bacteriana: tipicamente acomete ho-
mens jovens e de meia idade, causada pelos mesmos
agentes de ITU como a E. coli (na questão) e Proteus.
O tratamento empírico recomendado é com sulfame-
toxazol-trimetoprim ou uma fluoroquinolona.
QUESTÃO 50
Segundo as novas diretrizes do ACLS, sobre o uso da
adenosina está incorreto afirmar que:
A) Está indicada para taquicardias de QRS estreito, es-
táveis, que não responderam à manobra vagal, po-
dendo ser repetida até duas vezes, na dose de 6mg
inicialmente e depois 12 mg
B) Pode ser considerada para taquicardia de QRS largo
estável desde que ritmo regular e QRS monomórfi-
co
C) Sua dose deve ser reduzida em pacientes que utili-
zam carbamazepina ou dipiridamol. É aconselhável
evitar em pacientes com broncoespasmo.
D) Sua infusão pode ser realizada em acesso periféri-
co desde que calibroso, mesmo em membros in-
feriores, podendo também ser realizada em acesso
central desde que respeitada a dose inicial de 6 mg
e posteriormente 12 mg.  dia supraventricular com aberrância de condução.
Resposta correta: Letra D
medvideos.su
MAR 22 | 73
Na última atualização do ACLS, houve algumas mu-
danças a respeito do uso da adenosina. Vamos apro-
veitar a questão para lembrar de alguns pontos mais
específicos em relação ao seu uso.
A grande maioria dos alunos vai lembrar que a adeno-
sina entra no fluxograma para taquicardias de QRS es-
treito estáveis como uma das possibilidades de reversão
da arritmia, em caso de falha da manobra vagal, na dose
inicial de 6 mg, podendo ser repetida mais uma vez na
dose de 12 mg. Isso é o básico que já estava presente nas
atualizações mais antigas do ACLS. Vamos agora revi-
sar alguns aspectos específicos em relação ao seu uso.
O que ela de fato faz? A adenosina aumenta o bloqueio
AV e em 2 minutos cessa aproximadamente 90% das
arritmias de reentrada.
Para quais ritmos ela não é eficaz? Ela não será capaz
de reverter o flutter atrial e a fibrilação atrial, mas será
capaz de retardar a condução AV, permitindo identi-
ficar as ondas de flutter ou de fibrilação (acontece o
que chamamos de “abertura do ECG” possibilitando a
identificação do ritmo de base).
Além do básico (taquiarritmia de complexo estreito es-
tável), o novo ACLS propõe que para taquicardias de
complexo largo e regular, a adenosina é uma opção que
pode ser considerada. Sempre lembramos da amioda-
rona (150 mg em 10 minutos) nesse cenário, mas é
importante ter na manga essa outra opção. O racional
para isso é que existe a possibilidade de que neste cená-
rio você esteja lidando, na verdade, com uma taquicar-
74 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

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 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 75

A adenosina pode causar broncoespasmo, por isso, ela Take-Home Message: Adenosina
deve ser administrada com cautela em pacientes com - Indicada para taquicardias de QRS estreito estáveis
asma ou DPOC, especialmente se estiverem apresen- em caso de falha da manobra vagal, na dose inicial
tando uma crise da doença respiratória. de 6 mg, podendo ser repetida mais uma vez na
Uma picuinha que é importante saber é que a dose ini- dose de 12 mg
cial deve ser reduzida para 3 mg em pacientes receben- - Entra como uma das possibilidades para taquicar-
do dipiridamol ou carbamazepina, em transplantados dias de QRS largo, complexo monomórfico e re-
cardíacos ou se for ministrada em acesso central. gular, estáveis, pela chance de ser uma taquicardia
Sobre sua administração, um outro ponto importan- supraventricular com aberrância de condução
te é que ela deve ser preferencialmente administrada - Pode deflagrar broncoespasmo: cuidado na asma e
em acesso venoso em membros superiores sendo que DPOC, principalmente se exacerbados
quanto mais proximais forem (ou seja quanto mais
próximos do ombro) melhor, tendo em vista a meia-vi- - Reduzir a dose em pacientes que usaram dipirida-
da extremamente curta da droga. Por isso, acessos em mol e carbamazepina
membros inferiores não são os mais indicados. - Utilizar acesso preferencialmente em membros su-
periores. Se for usar acesso central, lembrar de re-
duzir pela metade as doses.
A) CORRETA: indicação clássica da adenosina. Essa é
a que maior parte dos alunos se lembra.
B) CORRETA: na nova atualização de 2020 houve a
inclusão da adenosina como uma possibilidade para
taquicardias de QRS largo, complexo monomórfi-
co e regular, estáveis, pela chance de ser uma taqui-
cardia supraventricular com aberrância de condu-
ção. O fluxograma deixa como uma das opções.
C) CORRETA: a adenosina deve ser usada com cau-
telas em pacientes com broncoespasmo e as doses
devem ser reduzidas em pacientes com uso de car-
bamazepina e dipiridamol.
D) INCORRETA: a adenosina deve ser preferen-
cialmente administrada em acessos em membros
superiores. Pode ser sim feita por acesso central,
mas recomenda-se que nesses casos as doses sejam
reduzidas pela metade. 

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76 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
QUESTÃO 51
De acordo com o Ministério da Saúde, em 2019, fo-
ram diagnosticados 1.845 casos de sarampo no País. Os
índices indicam uma tendência de redução nos casos:
foram 1.008 em julho, ante 197 até 18 de agosto. Em
Pernambuco, foram confirmados cinco casos de saram-
po. Quatro diagnósticos, confirmados pela Fiocruz Rio
de Janeiro, são de três pessoas que viajaram em excur-
são para Porto Seguro, na Bahia, e um paciente que
manteve contato com o grupo. O último caso foi de
um adolescente de 18 anos, na cidade de Taquaritinga
do Norte, no Agreste. Ainda está sendo investigada a
morte de um bebê de 7 meses também em Taquaritinga
do Norte.
Em relação ao Sarampo, é INCORRETO afirmar que
A) o período de transmissibilidade inicia-se 6 dias antes
do exantema e dura até 4 dias após seu aparecimento.
B) o quadro clínico caracteriza-se por febre alta, acima
de 38,5°C, exantema maculopapular morbiliforme
de direção cefalocaudal, tosse seca (inicialmente),
coriza, conjuntivite não purulenta e manchas de
Koplik (pequenos pontos brancos amarelados na
mucosa bucal, na altura do terceiro molar, antece-
dendo o exantema).
C) febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do
exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o apa-
recimento de complicações, como infecções respi-
ratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas.
D) no Brasil, a Coordenação Geral do Programa Na-
cional de Imunizações recomenda aplicar a vacina
contra o sarampo rotineiramente, sob o seguinte
esquema: uma dose da vacina imediatamente pós-
-parto, e outra dose aos 15 meses.
E) o diagnóstico laboratorial é realizado por meio de
sorologia para detecção de anticorpos IgM específi-
cos e soroconversão ou aumento de anticorpos IgG,
utilizando-se a técnica de ensaio imunoenzimático
(ELISA).
Resposta correta: Letra D
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Sarampo é causado por um morbilivírus da família Pa-
ramyxoviridae, cuja transmissão acontece por aerossóis em
média 5 dias antes e 5 dias depois do início do exantema.
Apresenta pródromo catarral (tosse e coriza), associado
a conjuntivite não purulenta com fotofobia e febre alta
(até 40°). Neste período pode apresentar sinal de Koplik
(manchas brancas de 2 a 3 mm com halo eritematoso
que aparecem na mucosa jugal na altura dos molares, em
média 48h antes do exantema e que desaparecem em até
72 horas), que é patognomônico da doença.
Evolui com exantema maculopapular, morbiliforme,
de progressão craniocaudal lenta e que geralmente pou-
pa palmas e plantas. A febre costuma se intensificar nas
primeiras 48h após o início do exantema, com melhora
significativa após este período. Persistência da febre a
partir do 3º ou 4º dia de exantema sugere complicações
infecciosas da doença, como otite média aguda (com-
plicação mais comum), pneumonia, diarreia e doenças
neurológicas (encefalite e encefalomielite disseminada
aguda ou ADEM). Imunodeprimidos e gestantes apre-
sentam maior risco de complicações.
Na fase de convalescença, o exantema evolui com des-
camação furfurácea.
O diagnóstico pode ser confirmado com sorologia IgM
(detectável a partir do 3° e até o 30° dia de exantema),
aumento de IgG seriado, RT-PCR ou cultura viral.
O tratamento é feito com vitamina A (50 a 200 mil
UI de acordo com a idade, 1 vez ao dia por 2 dias)
e sintomáticos.
A vacina é realizada com vírus vivo atenuado. No Bra-
sil, o Programa Nacional de Imunizações preconiza
uma dose de tríplice viral aos 12 meses, uma dose de
tetraviral aos 15 meses e uma nova dose de tríplice viral
entre 10 e 19 anos. Adultos até 29 anos devem ter duas
doses da vacina e entre 30 e 50 anos, pelo menos uma
dose. Profissionais de saúde devem receber duas doses,
independente da idade.
Os contactantes suscetíveis devem ser submetidos à vaci-
nação de bloqueio em até 72 horas. Em caso de contrain-
dicação à vacina (gestantes, imunodeprimidos e menores
de 9 meses), realizar imunoglobulina em até 6 dias.
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Analisando as alternativas:
A) o período de transmissibilidade inicia-se 6 dias an-
tes do exantema e dura até 4 dias após seu apare-
cimento. – CORRETO, em média 5 dias antes e
depois
B) o quadro clínico caracteriza-se por febre alta, acima
de 38,5°C, exantema maculopapular morbiliforme
de direção cefalocaudal, tosse seca (inicialmente),
coriza, conjuntivite não purulenta e manchas de
Koplik (pequenos pontos brancos amarelados na
mucosa bucal, na altura do terceiro molar, antece-
dendo o exantema). – CORRETO
C) febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do
exantema, é um sinal de alerta e pode indicar o
aparecimento de complicações, como infecções res-
piratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas.
– CORRETO
D) no Brasil, a Coordenação Geral do Programa Na-
cional de Imunizações recomenda aplicar a vacina
contra o sarampo rotineiramente, sob o seguinte
esquema: uma dose da vacina imediatamente pós-
-parto, e outra dose aos 15 meses. – INCORRE-
TO, por se tratar de vacina com vírus vivo atenu-
ado, é contraindicada para menores de 9 meses,
sendo a primeira dose preconizado pelo PNI aos
12 meses  trauma por acidente automobilístico. O cachorro é de
E) o diagnóstico laboratorial é realizado por meio de
sorologia para detecção de anticorpos IgM específi-
cos e soroconversão ou aumento de anticorpos IgG,
utilizando-se a técnica de ensaio imunoenzimático
(ELISA). – CORRETO
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MAR 22 | 77
Take-Home Message:
• Transmissibilidade por aerossois 5 dias antes e 5 dias
depois do exantema
• Pródromo catarral com conjuntivite, febre alta e si-
nal de Koplik
• Exantema morbiliforme craniocaudal poupando
palmas e plantas
• Febre após o 3° dia de exantema é sinal de alarme
para complicações infecciosas (respiratórios, gas-
trintestinais e neurológicas)
• O diagnóstico é geralmente sorológico com IgM (a
partir do 3° dia de exantema)
• Tratamento é suportivo e com vitamina A por dois dias
• Vacinação com vírus vivo atenuado aos 12 e 15 me-
ses e na adolescência.
• Vacinação de bloqueio até 72h do contato, imuno-
globulina se vacina contraindicada.
QUESTÃO 52
Homem de 35 anos, chega a Unidade de Emergência
referindo que foi mordido por cachorro na perna es-
querda. Refere que há 5 anos foi esplenectomizado pós
um amigo e está com a vacinação em dia. O exame
físico é normal, mas há uma lesão pequena em perna
esquerda que corresponde à mordida de cachorro, com
eritema mínimo em volta. A conduta para este caso é:
A ) Amoxacilina-clavulanato
B ) Ciprofloxacin
C ) Observação
D )Metronidazol
Resposta correta: Letra A
78 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Explicação : em mordedura animal, obviamente temos
uma ferida infectada com flora polimicrobiana, prove-
niente da boca do animal. Dentre os principais agentes
que precisamos nos preocupar, temos
1. Cocos gram positivos :
-Staphylococcus (coagulase negativos ou aureus) : lem-
brar que são colonizantes naturais de pele e mucosa oral.
Staphylococcus universalmente produzem penicilinase,
sendo resistentes à penicilinas. Como o mecanismo de
resistência é enzimático, ele pode ser transponível por
um inibidor de beta-lactamase, como o clavulanato ou
o tazobactam, ou por uma troca de classe e uso de ou-
tro beta-lactâmico, como uma cefalosporina. Entretan-
to, caso tenhamos em um antibiograma oxacilina como
resistente, lembrar que essa resistência não é enzimáti-
ca, é por alteração de PBP (a proteína da membrana a
qual se liga o beta-lactâmico e causa lise celular). Logo,
resistência à oxacilina marca resistência a todos os be-
ta-lactâmicos. Então de nada adianta associar inibidor
de beta-lactamase pois o mecanismo de resistência é
alteração do sítio de ligação. Nesse caso, devemos usar
vancomicina. Mas staphylos com resistência a oxacilina
não são colonizantes naturais da pele e mucosa oral,
como é o caso dessa questão. São germes encontrados
em ambiente hospitalar.
-Streptococcus : lembrar que dos streptos, o principal
grupo envolvido em flora oral são os streptos do grupo
viridans - S. mitis, S.oralis e S.gordonii. Outros streptos
encontrados em mucosa oral são S. mutans, S.sanguinis
e S.salivarius. Vale ainda se proteger contra o S.pyoge-
nes, que é colonizante da pele, mas está mais associado a
infecções de pele e partes moles. Streptos são universal-
mente (no Brasil) sensíveis a beta-lactâmicos. Lembrar
que os streptos do grupo viridans são importantes agen-
tes causadores de endocardite bacteriana. Caso tenha-
mos uma hemocultura positiva para esse agente, sempre
pesquisar foco infeccioso odontogênico.
2) bacilos gram-negativos entéricos
-Lembrar que os colonizantes do trato gastrointestinal
são a enorme família das enterobactérias (Klebsiella,
E.Coli, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobac-
ter, Yersinia….). Esses são ditos bacilos fermentadores
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de glicose. Os não fermentadores, que não são coloni-
zantes, temos apenas 4 : Pseudomonas, Acinetobacter,
Stenotrophomonas e Burkholderia. Logo, aqui, temos
que proteger contra a família das enterobactérias. Fora
do contexto de assistência hospitalar, elas costumam ser
multissensíveis, podendo ser tratadas com betalactâmi-
cos em geral, ciprofloxacino e bactrim.
3) Anaeróbios de boca
-Aqui, as questões de prova no geral querem que você
saiba de um cocobacilo gram negativo anaeróbio facul-
tativo em específico : Pasteurella multocida. Cães e ga-
tos apresentam taxas de colonização por esse agente de
até 70-90%, ganhando ainda maior destaque em mor-
didas por gatos (os dentes mais finos propiciam ainda
mais a inoculação do germe). É um agente envolvido
também em arranhaduras animais. Outro anaeróbio
de boca importante a ser lembrado são os do gênero
lactobacilus. Para tratar anaeróbios nós precisamos de
ou um inibidor de beta-lactamase (clavulanato ou ta-
zobactam) ou de clindamicina ou metronidazol. Clin-
damicina costuma ser mais indicado quando se trata
de mucosa oral (mordedura animal ou broncopneumo-
nia aspirativa). Metronidazol é mais indicado em trato
gastrointestinal por sua melhor ação do que a clinda-
micina contra o gênero Bacillus, o principal anaeróbio
deste sítio. Memorize : do umbigo para cima clinda, do
umbigo para baixo metronidazol.
O examinador ainda disse no enunciado “esplenecto-
mizado há 5 anos após trauma automobilistico”. Que
que isso importa ? Lembrar que pacientes esplenecto-
mizados são mais susceptíveis a infecções por bactérias
encapsuladas - principalmente streptococo, meningo-
cocco e haemophilos. A cápsula atua como fator de
virulência, atrapalhando a opsonição. Como no baço
temos importante desempenho de fagocitose guiado
pela sistema de complemento, ser esplenectomizado
(anatomica ou funcionalmente, como é o caso de pa-
cientes falciformes por exemplo), torna o paciente mais
susceptível a essas infecções. Logo, lembre-se de vacinar
seu paciente esplenectomizado para pneumo, meningo
e haemophilus.
Mas recapitulando, logo temos como opções :
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 79

-Um betalactâmico, cobre streptos, mas tem que ter um A) correta

inibidor de betalactamase para cobrir tanto staphylos B) correta mas incompleta - falta cobertura para anaeró-
quanto anaeróbios : amoxicilina com clavulanato. bios com clindamicina.
-Algo que cubra bem coco gram positivos e bacilos C) incorreta, é trauma infectado.
gram negativos, com algo que cubra anaeróbios: cipro- D) CORRETA - metronidazol tem ação exclusiva con-
floxacino com clindamicina. Esse esquema é preferível tra anaeróbios pois sua ativação depende de uma
em caso de acidentes com animais aquáticos pois ai te- reação de oxirredutase. Neste caso, estaríamos dei-
mos uma participação maior da Aeromonas. xando cocos gram positivos completamente sem co-
Tempo de tratamento é de 5 dias. Mas lembrar ainda bertura e parte dos bacilos gram negativos (que são
de cuidados gerais : mordedura animal é ferida infec- anaeróbios facultativos, logo o metronidazol acaba
tada. Não pode suturar pois se transforma em abscesso não funcionando). Sem contra que para anaeróbios
fechado. Inclusive por isso que feridas puntiformes de- de boca o mais indicado é a clindamicina.
vem que ser abertas : você tem que manter drenagem
contínua de secreção. Ferida muito extensão, não da Take-Home Message:
para cicatrizar por segunda intenção ? Tem que internar
e lavar em centro cirurgico. Mordedura animal é ferida infectada, polimicrobiana.
Tratamento é espectro estendido com cobertura para
Além disso, mordedura animal é trauma infectado. anaeróbios. Principais alternativas são amoxicilina-cla-
Transmite tétano. Lembrar que se a pessoa não sabe vulanato ou ciprofloxacino + clindamicina. Tempo de
se já teve 3 doses de vacina para tétano, deverá receber 5 dias. Não suturar, é ferida infectada, deixe drenar.
tanto vacina quanto imunoglobulina. Se a já teve 3 do- Atenção para vacina de tétano e raiva.
ses e a última foi há menos de 5 anos, está protegida.
Em outros casos, de modo geral, está indicado apenas a
vacinação, sem necessidade de imunoglobulina.
E mordedura animal transmite raiva. Com relação à
profilaxia de raiva, depende de se o animal é conhecido
e vacinado. Se for e o acidente tiver sido leve (atenção
: acidente leve NÃO inclui acidente em extremidades
- mãos e dedos - esses são graves por definição), po-
de-se simplesmente observar o animal. Em acidentes
graves (feridas profundas, que atinjam mãos e dedos,
ou até mesmo arranhaduras graves), mesmo em animal
conhecido e vacinado, o indicado é fazer ao menos 2
doses de vacina. Em todos os acidentes com animais
desconhecidos / desaparecidos / silvesters, está indicado
vacinação completa (4 doses, devendo a primeira ser
em até 72hs), sendo que acidentes graves (por exemplo,
arranhadura ou mordedura em mãos) deve ser feita in-
clusive a imunoglobulina.

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80 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

QUESTÃO 53
Dá entrada no seu departamento de emergência um
paciente com queixa de dispneia. O paciente relata ter
apresentado um infarto extenso há cerca de 1 ano, fa-
lando inclusive que “quase não sobreviveu”. Na entra-
da você percebe que ele está um pouco desconfortável,
utilizando musculatura acessória. Sua saturação está
89% em ar ambiente. PA: 165x84. Você decide rea-
lizar um USG POCUS e vê a seguinte imagem. Você
percebe esse tipo de imagem em mais de uma janela
pulmonar. O ECG apresenta achados compatíveis com
IAM de parede anterior prévio.

O diagnóstico provável?
A) Infarto agudo do miocárdio
B) Insuficiência cardíaca descompensado tipo L
C) insuficiência cardíaca descompensada do tipo B 
D) Pneumonia
 Resposta correta: Letra C 

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 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
O paciente apresenta quadro clínico compatível com
insuficiência cardíaca descompensada do tipo B, no
qual o paciente se apresenta no padrão úmido e quente,
ou seja, se apresenta bem perfundido, no entanto com
congestão sistêmica importante.
O que é notável é que o paciente apresentou um IAM
prévio de parede anterior, o que levou o mesmo a de-
senvolver quadro de IC agora. Não fica clara na ques-
tão o motivo da descompensação.
No USG um achado muito comum de vermos nesse
cenário são as famosas linhas B. que representam “algo
de errado” no interstício pulmonar, seja líquido, tran-
sudato, exsudato inflamatório,etc.
Para serem caracterizadas como patológicas, devemos ter
pelo menos 3 linhas em cada campo. Menos que isso,
podemos considerar como achado normal e fisiológico.
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MAR 22 | 81
No caso da questão, a presença de linhas B denota lí-
quido no espaço intersticial, compatível com quadro
congestivo. Uma pneumonia poderia mostrar achado
semelhante, no entanto na questão é relatado que o
achado é visto em mais de uma janela, o que não é
muito compatível com quadro de pneumonia.
Se o achado for visto em pelo menos dois campos pul-
monares, e principalmente, bilateralmente, deve se
pensar muito em quadro congestivo.
Devemos lembrar que apenas o USG não é suficiente
para fecharmos o diagnóstico, servindo este como fer-
ramenta para auxiliar no diagnóstico.
O USG normal do pulmão apresenta linhas A, que são,
basicamente, reverberações frente a um pulmão nor-
mal, permitindo a passagem do som de maneira ade-
quada, com eco adequado.
82 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Dentre as alternativas:
A – Incorreta – o paciente não apresenta novo IAM. É
relatado que seu ECG se mostra normal, apenas com
achados prévios de IAM prévio.
B – Incorreta – o paciente de fato apresenta IC des-
compensada. No entanto o padrão L se caracteriza
como um padrão Seco e frio. Não é o caso do paciente.
C- Correta – explicado acima
D – Incorreta – a pneumonia poderia produzir o achado
de linhas B. no entanto as mesmas não seriam bilaterais.
Também poderíamos ver o padrão C, que consiste em
consolidações pulmonares com broncogramas aéreos.
Take-Home Message:
Linhas B no USG denotam algum problema no inters-
tício pulmonar. Frente a um paciente com hipótese de
insuficiência cardíaca, pensem em congestão pulmonar.
Referência: B-lines and lung rockets. Typical multiple
B-lines. This figure shows... | Download Scientific Dia-
gram (researchgate.net)
Ultrassom pulmonar: um guia para iniciantes - ICU
Revisited
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QUESTÃO 54
Homem de 25 anos refere que, há dois meses, foi
tratado para sífilis precoce com penicilina benzatina
2.400.000 UI via intramuscular após VDRL = 1/128.
Na época do diagnóstico realizou sorologia para HIV
com resultado não reagente. Neste momento, repete
sorologia para sífilis apresentando VDRL = 1/64. A
melhor conduta é:
A) Observação
B) Retratamento com penicilina benzatina.
C) Coleta de PCR
D) Retratamento com ceftriaxona
Resposta correta: Letra A
Para responder a essa questão temos que discorrer sobre
critérios de cura e indicação de pesquisa de neurossífilis.
Primeiramente, temos que pontuar que a sífilis é uma
doença de progressão lenta, passando por fases sinto-
máticas que se resolvem sozinhas (ditas sífilis primária e
secundária) e períodos de latência. Com relação à tem-
poralidade, a sífilis é dividida entre formas precoces e
formas tardias. Formas precoces são a sífilis primária (o
cancro duro, a úlcera de bordas infiltradas, fundo lim-
po e indolor), a sífilis secundário (rash máculo-papular,
podendo ser morbiliforme, atingindo palmas e plantas)
e a fase dita latente precoce, que é quando não se tem
clínica, mas pode ocorrer recorrências do secundaris-
mo. Após 1 ano de contágio, são as ditas formas ditas
tardias, latente tardia e terciária.
Por que dessa divisão ? Porque as formas precoces
apresentam maiores treponemias (logo, maiores títu-
los de VDRL). Devido a isso, possuem maior risco de
transmissão e tendem a responder mais ao tratamento.
Após 1 ano, a treponemia cai consideravelmente (bem
como os títulos de VDRL), logo o tratamento tem que
ser mais prolongado. Então o tratamento das formas
precoces é uma dose única de penicilina G benzatina,
2.400.000 UI, já nas formas tardias esse procedimento
é repetido num intervalo de 7-10 dias por 3 semanas,
totalizando 7.200.000 UI.
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
E quais são os critérios de cura ? Primeiro lembrar : tes-
tes treponêmicos (sorologia, teste rápido, FTA-ABS) não
variam com tratamento, ficam como cicatriz sorológica e
são mais sensíveis em formas tardias. Teste não treponê-
micos enxergam a cardiolipina, variam com treponemia
e fazem controle de cura, mas são examinador-depen-
dente. Como formas precoces respondem mais ao tra-
tamento, se espera a queda de duas diluições em até 6
meses. Como formas tardias respondem menos, se espe-
ra a queda de duas diluições em até 12 meses.  tulos de VDRL (>1/32). Já em pacientes soronegativos,
Teve queda de duas diluições mas não negativou VDRL
? Tudo bem, esse é o chamado serofast. Ocorre princi-
palmente quando o tratamento é dado nas fases tardias.
O que importa : queda de duas diluições ( 1/16 -> 1/4).
Tem-se que esperar esse período porque a sífilis é uma
doença lenta.
Tratou e não curou ? Primeiro, não existe resistência do
treponema à penicilina. Pacientes alérgicos à penicilina,
se não gestantes, devem ser tratados com doxiciclina,
mas aí sim pode ter falha. Se não existe resistência, por
que que não curou ? Sempre, sempre suspeite de rein-
fecção. Outra possibilidade : tratou como forma preco-
ce uma sífilis tardia. Por isso que quando não houver
certeza de quando ocorreu o contágio ou frente a uma
manifestação primária ou secundária, o tratamento
deve ser com 3 doses. Então ok, tratou, não curou, pa-
ciente jura que não se expôs. Indica-se retratamento,
agora sempre feito com 3 doses. Pode-se aguardar até 1
ano nas formas precoces e até 2 anos nas formas tardias
para realmente averiguar que não curou (em se excluin-
do reinfecção), justamente porque tem pessoas que res-
pondem mais devagar e sífilis é uma doença lenta.
Quando indicar líquor em paciente assintomático ?
Primeiro, porque indicar líquor ? Acontece que a pe-
nicilina G benzatina é uma penicilina de depósito, é
uma molécula grande, de absorção lenta. Não faz pico
sérico, não ultrapassa a barreira hemato-encefálica. O
treponema invade o sistema nervoso central antes mes-
mo do surgimento do cancro duro (lembrar : neurossi-
filis não é sinônimo de sífilis terciária; é completamente
outra doença). Logo, o sistema nervoso central pode
atuar como “santuário” e proteger o treponema da ação
da penicilina, por isso que o paciente não cura - forma
uma latência em SNC.
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MAR 22 | 83
Vale aqui ressaltar um último detalhe : pacientes soro-
positivos possuem a BHE “cronicamente inflamada”.
Logo, por haver maiores chances de termos uma trepo-
nemia latente em SNC, indicamos LCR se não preen-
cher critérios de cura (excluindo reinfecção) em até 2
anos. Exatamente por serem mais susceptíveis à neuros-
sífilis, em soropositivos costumamos indicar LCR se ao
diagnóstico diagnóstico de sífilis é feito com um CD4
< 350 e paciente sem TARV, principalmente se altos tí-
indicamos coleta de LCR se mesmo após retratamento
(sempre excluindo reinfecção), ainda não atingirmos a
queda de duas diluições em até 1 ano.
Logo, na questão temos um paciente que, após um
tratamento correto para uma forma precoce (veja bem,
não é primária, é precoce) de sífilis, teve queda de
VDRL em 1 diluição em 2 meses.
A) CORRETA. O critério de cura é avaliado em 6 me-
ses para formas precoces, ainda podemos esperar. 
B) INCORRETA. O retratamento só será indicado se
após 1 ano ainda não preencher critério de cura.
Note bem : espera-se que o paciente se cure em
até 6 meses nas formas precoces), mas como sífilis
tem um curso indolente, para se ter certeza que não
houve cura, pode-se esperar o dobro de tempo para
retratar. Isso, claro, sempre excluindo reinfecção.
C) INCORRETA. LCR para pesquisa de santuário em
paciente assintomático só será indicado se mesmo
após retratamento ainda não preencher critérios de
cura em 1 ano. Somos mais lenientes com a coleta
de LCR em pacientes soropositivos, pois possuem
maiores riscos de neurossífilis : indicamos frente à
necessidade de retratamento ou se o diagnóstico de
sífilis é feito durante uma fase avançada de imunos-
supressão.
D) INCORRETA . Ceftriaxona é o esquema alterna-
tivo para tratamento de neurossífilis, que é tratada
preferencialmente com penicilina cristalina. Não
existe resistência do treponema à penicilina. Não
há indicação de tratamento empírico para neurossí-
filis em paciente assintomático sem alteração liquó-
rica - logo, colha o LCR antes.
84 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Take-Home Message:
Sífilis tem um curso lento. Critério de cura é a queda
de duas diluições. Formas precoces isso acontece em
geral em até 6 meses, mas pode-se aguardar até 1 ano.
Formas tardias respondem menos ao tratamento, logo
aguardamos o dobro de tempo. LCR em paciente as-
sintomático : primeiro ver se o paciente é soropositivo.
Se for, indica-se se não preencheu critérios de cura ou
se teve diagnóstico de sífilis durante a AIDS. Se não for
soropositivo, podemos antes retratar e reavaliar antes
de indicar LCR.
medvideos.su
QUESTÃO 55
Homem 44 anos, sem comorbidades conhecidas, apre-
senta-se na sala de emergência sonolento, extremidades
frias e mal perfundidas, FC 43 bpm, FR 20 ipm, PA
60X70 mmHg, Sat 88% em ar ambiente. Família nega
histórico de ingestão de qualquer tipo de medicação ou
droga. Apresentou subitamente o quadro descrito aci-
ma sendo prontamente encaminhado para o PS. ECG
apresenta BAV Mobitz I. Sobre a conduta inicial, base-
ada nas mais recentes diretrizes do ACLS - AHA, além
da monitorização multiparamétrica, fornecimento de
oxigênio e manutenção das vias aéreas pérvias, a sequ-
ência melhor indicada é:
A) Atropina 0,5 mg em bolus (máximo de 3 mg). Sendo
ineficaz, considerar primeiro infusão com dopamina
ou epinefrina antes do marcapasso transcutâneo.
B) Atropina 0,5 mg em bolus (máximo de 3 mg). Sen-
do ineficaz, considerar com igual nível de indicação
marcapasso transcutâneo imediato ou infusão de
epinefrina ou dobutamina.
C) Atropina 1 mg em bolus (máximo de 3 mg). Sendo
ineficaz, considerar primeiro infusão com dopami-
na ou epinefrina antes do marcapasso transcutâneo.
D) Atropina 1 mg em bolus (máximo de 3 mg). Sen-
do ineficaz, considerar com igual nível de indicação
marcapasso transcutâneo imediato ou infusão de
epinefrina ou dobutamina.
E) Atropina 1 mg em bolus (máximo de 3 mg). Sen-
do ineficaz, considerar com igual nível de indica-
ção marcapasso transcutâneo imediato ou infusão
de epinefrina e dopamina.
Resposta correta: letra E
O fluxograma ao lado descreve o novo algoritmo para
bradicardia sintomática em adultos segundo o ACLS
atualizado, veja:
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA MAR 22 | 85

É uma questão excelente para revisarmos o manejo da
bradicardia sintomática em adultos. Em primeiro lugar,
o aluno necessita estar por dentro da última atualização
do ACLS - 2020, pois a dose de atropina inicial mudou
de 0,5 para 1 mg! Fique atento. Ela pode ser repetida a
cada 3-5 minutos até a dose máxima de 3 mg. Um outro
ponto que o novo ACLS coloca que pode eventualmente
ser perguntado é que doses menores que 0,5 mg podem
paradoxalmente causar bradicardia, um dos motivos da
última modificação no algoritmo. Em casos ineficazes,
ou mesmo em casos em que há baixa probabilidade de
resposta (Mobitz II ou BAV 3o grau), o aluno também
deve se lembrar de que não é necessário esperar a dose
máxima de atropina para indicar o próximo passo.

medvideos.su
86 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Marcapasso transcutâneo, infusão com dopamina (e
não dobutamina, cuidado!) ou infusão com epinefri-
na podem ser utilizadas sem preferência inicial, sendo
sua escolha baseada nas características do paciente e da
equipe, tendo em vista o que for mais fácil e prático. A
velocidade da infusão da dopamina também teve um
novo ajuste na atualização, sendo 5 a 20 mcg/kg/min.
Já a velocidade da epinefrina é de 2-10 mcg/minuto.
A) INCORRETA: dose antiga de atropina. Marcapas-
so ou infusão (dopamina ou epinefrina) são igual-
mente possíveis na ausência de resposta.
B) INCORRETA: dose antiga de atropina. Pelo ACLS,
dobutamina não está indicada para estes casos.
C) INCORRETA: dose certa de atropina, porém mar-
capasso ou infusão (dopamina ou epinefrina) são
igualmente possíveis na ausência de resposta.
D) INCORRETA: dose certa de atropina, porém a ques-
tão cita dobutamina que não está indicada pelo ACLS.
E) CORRETA: conforme vimos, a dose indicada está
certa (1 mg de atropina em bolus) e se ineficaz
(dose máxima de 3 mg, podendo repetir a cada
3-5 minutos) marcapasso ou infusão (dopamina
ou epinefrina) são igualmente possíveis.
Take-Home Message:
- Lembrar da dose atualizada da atropina: 1 mg em
bolus, podendo se repetir a cada 3-5 minutos, com
dose máxima de 3 mg.
- Marcapasso transcutâneo ou infusão (dopamina ou
epinefrina) são igualmente possíveis na ausência de
resposta a atropina.
- Lembre-se de que ritmos como Mobitz II e BAV
terceiro grau não costuma responder com atropina,
por isso não espere a repetição de 3 doses antes de
prosseguir com o algoritmo.
medvideos.su
QUESTÃO 56
A degeneração combinada subaguda de medula espi-
nhal é quadro de mielopatia metabólica associada à de-
ficiência de vitamina:
A) B12.
B) B3.
C) B2.
d) B6.
E) B1.
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Essa questão do SUS-SP foi bem direta – o autor queria
saber qual é a deficiência vitamínica responsável pela
condição chamada de degeneração combinada su-
baguda da medula espinhal. Hein? Calma! Você que
nunca ouviu falar nesse termo, está no lugar certo para
aprender! Vamos lá!
A degeneração combinada subaguda é uma doença
que resulta da deficiência de vitamina B12, e que ocor-
re predominantemente na substância branca da medula
espinhal, resultando numa perda de bainhas de mieli-
na. Ela afeta principalmente as colunas posteriores e
laterais, e acomete num primeiro momento a medula
torácica, e, posteriormente, a cervical e a lombar.
E o que “passa” na parte dorsal (posterior) da medula?
A sensibilidade profunda, como a propriocepção e a
vibratória, que ascendem até o bulbo, através do fas-
cículo grácil (que transmite as informações dos mem-
bros inferiores) e cuneiforme (transmite a sensibilidade
dos membros superiores). Observem a imagem abaixo,
para melhor entendimento:
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Fonte: FMRP-USP - Profa. Dra. Luiza da Silva Lopes.
O azul claro representa os tratos sensitivos da medula, e
são justamente eles, principalmente os dorsais, afetados
pela degeneração combinada subaguda.
E quais são os principais sintomas? Marcha atáxica de-
vido ao acometimento da propriocepção (chamamos de
ataxia sensitiva), paraparesia espástica, queimação e dor
em pés e mãos (pelo acometimento também de nervos
periféricos). Em estágios mais avançados de deficiência
de vitamina B12 podem ocorrer demência, déficit vi-
sual (secundário a uma neuropatia óptica), hipotensão
ortostática, anosmia, disgeusia (não é só COVID-19
que dá isso! Rs) e disfunção esfincteriana.
medvideos.su
MAR 22 | 87
A investigação diagnóstica inclui exames laborato-
riais, que mostrarão níveis baixos de Vitamina B12,
ou próximos ao limite inferior da normalidade. A
dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína são
úteis, porque ambos estão aumentados na deficiên-
cia de B12.
Outro exame que pode ajudar é a ressonância magné-
tica de coluna, que mostrará uma alteração de sinal,
na sequência T2, nas colunas dorsais (posteriores) e
laterais da medula espinhal, que realça ao contraste.
Após o tratamento, esses achados desaparecem (foto
abaixo).
88 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Fonte: Merritt’s Neurology, 14ª edição, 2022.
O tratamento é feito através da reposição de vitamina
B12 (cianocobalamina), na dose de 1000mcg diaria-
mente por uma semana, depois 1 vez por semana por 1
mês, e depois mensalmente.
Agora, vamos analisar as
alternativas:
A) CORRETA. Conforme acabamos de revisar, a de-
ficiência de vitamina B12 pode levar a sintomas
neurológicos em até 40% dos casos, sendo a dege-
neração combinada subaguda da medula espinhal
uma síndrome clássica dessa condição. 
B) INCORRETA. As manifestações neurológicas da
deficiência de vitamina B3 (niacina) são encefalo-
patia e neuropatia periférica.
C) INCORRETA. A riboflavina (vitamina B2) é es-
sencial para a síntese de mielina no sistema nervo-
so central. A sua deficiência é representada basi-
camente por duas doenças genéticas: síndrome de
Fazio-Londe (ou paralisia bulbar progressiva), que
ocorre devido a mutações no gene SLC52A3, que
medvideos.su
codifica uma proteína transportadora de riboflavi-
na no intestino, e síndrome de Brown-Vialetto-Van
Laere, cujo “defeito” está no gene SLC52A2, com
mecanismo fisiopatológico parecido com a doença
de Fazio-Londe.
D) INCORRETA. A deficiência de piridoxina (vita-
mina B6) pode levar a uma neuropatia periférica,
ataxia, alteração do nível de consciência e até mes-
mo crises convulsivas.
E) INCORRETA. A falta de tiamina (vitamina B1)
leva à clássica encefalopatia de Wernicke, comum
em pacientes etilistas e desnutridos, demência de
Korsakoff, crises convulsivas e neuropatia periférica.
Take-Home Message:
A degeneração combinada subaguda da medula é
uma condição classicamente relacionada à deficiência
de vitamina B12, que clinicamente se manifesta com
ataxia sensitiva (prejuízo à propriocepção), sinais e sin-
tomas piramidais, como paraparesia espástica e sinal
de Babinski.
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
QUESTÃO 57
Em relação à hipertensão arterial sistêmica, assinale a
alternativa CORRETA:
A) Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, diabe-
tes mellitus e proteinúria devem receber inibidor
da enzima conversora de angiotensina e bloqueador
do receptor da angiotensina.
B) Em homens hipertensos, o uso de bebida alcoólica
na dose de 700 ml de cerveja ou de 300 ml de vi-
nho ao dia deve ser fortemente desencorajado.
C) Pacientes com pressão arterial sistólica entre 130 e
139 mmHg e pressão arterial diastólica entre 85 a
89 mmHg e risco cardiovascular moderado devem
receber inibidor da enzima conversora de angioten-
sina ou bloqueador do receptor da angiotensina.
D) A hipertensão arterial sistólica isolada em homem
com 25 anos de idade somente deve ser tratada
farmacologicamente se o risco cardiovascular for
alto ou se houver lesão de órgão alvo.
Resposta correta: Letra D
Vamos relembrar as principais drogas para o tratamen-
to de HAS.
Como primeira linha, temos os IECAs ou BRAs (sen-
do que a associação de ambos é proscrita pelo risco de
lesão renal aguda e hipercalemia) e/ou  BCC e/ou Tia-
zídico. Nos pacientes diabéticos ou nefropatas, prefe-
rir IECA ou BRA para nefroproteção.
Como quarta droga, a recomendação é de adicionar es-
pironolactona (já que a maioria das causas secundárias
é por apneia obstrutiva do sono, que cursa com hipe-
raldosteronismo; ou por hiperaldosteronismo primário
secundário a hiperplasia adrenal cortical bilateral)
Se PA não controlada, adicionar betabloqueador (se
FC > 70 bpm) ou clonidina.
Como última linha, os vasodilatadores de ação direta (mi-
noxidil ou hidralazina, sempre associar com diurético e be-
tabloqueador, porque eles tem risco de taquicardia reflexa
e de retenção de sódio e água secundárias a vasodilatação)
Pela última diretriz brasileira de hipertensão (2020), as
mudanças de estilo de vida estão indicadas para todos
medvideos.su
MAR 22 | 89
os pacientes a partir da pré hipertensão (≥ 130/85).
O tratamento farmacológico está indicado a partir do
diagnóstico para os hipertensos estágio 1 (≥ 140/90)
de moderado/alto risco CV e em todos os estágios 2 (≥
160/100) e estágio 3 (≥ 180/110).
Nos hipertensos estágio 1 de baixo risco CV ou nos
pré-hipertensos de alto risco CV ou com DCV pre-
existente, o tratamento farmacológico está indicado
apenas se refratariedade à mudança de estilo de vida.
Homens atletas com menos de 30 anos e hipertensão
sistólica isolada podem ter hipertensão arterial espú-
ria, situação na qual a pressão aórtica central é normal.
Ainda não está claro se isso resulta em menor risco car-
diovascular. A diretriz brasileira de hipertensão de 2017
orientava tratamento nesses casos apenas se alto risco
CV ou lesão de órgão alvo. A última diretriz de 2020
não faz nenhuma orientação específica para esses casos.
A) Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, diabe-
tes mellitus e proteinúria devem receber inibidor
da enzima conversora de angiotensina e bloqueador
do receptor da angiotensina. - ERRADO, a associa-
ção de IECA com BRA é contraindicada
B) Em homens hipertensos, o uso de bebida alcoólica
na dose de 700 ml de cerveja ou de 300 ml de vinho
ao dia deve ser fortemente desencorajado. - ERRA-
DO, álcool é um fator de risco para hipertensão por
provocar hiperatividade simpática
C) Pacientes com pressão arterial sistólica entre 130 e
139 mmHg e pressão arterial diastólica entre 85 a
89 mmHg e risco cardiovascular moderado devem
receber inibidor da enzima conversora de angioten-
sina ou bloqueador do receptor da angiotensina.
- ERRADO, pela Diretriz Brasileira de 2020 está
indicado tratamento apenas nos indivíduos pre-hi-
pertensos de ALTO risco ou com DCV estabelecida
e que sejam refratários a mudança de estilo de vida.
D) A hipertensão arterial sistólica isolada em homem
com 25 anos de idade somente deve ser tratada
farmacologicamente se o risco cardiovascular for
alto ou se houver lesão de órgão alvo. - CORRE-
TA, recomendação constava na 7ª Diretriz Brasi-
leira de Hipertensão (2017), consenso vigente na
época da prova.
90 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Take-Home Message:
• 1a linha: IECA/BRA e/ou BCC e/ou Tiazídico (se
diabético ou nefropata, preferir IECA/BRA para
nefroproteção).
• 2a linha: espironolactona
• 3a linha: betabloqueador (se FC > 70 bpm) ou clo-
nidina
• 4a linha: vasodilatadores de ação direta (minoxidil
ou hidralazina)
• Homem jovem com hipertensão sistólica isolada:
considerar hipertensão arterial espúria e medida da
pressão aórtica central
• Tratar farmacologicamente, no momento do diag-
nóstico, os hipertensos estágio 1 de alto risco CV;
estágio 2 e estágio 3
• Tratar farmacologicamente estágio 1 de baixo risco
CV refratários a MEV e os pré-hipertensos apenas
de alto risco CV também refratários.
QUESTÃO 58
Mulher, 52 anos, com hipertensão e diabetes tipo 2 há 4
anos, relata que ultimamente vem urinando mais, com
surgimento de nictúria no último mês. Refere dificul-
dade para aderir a dieta e exercício físico regularmente.
Está em uso de losartana, metformina e gliclazida. Exa-
me físico sem alterações. Glicemia de jejum: 246 mg/
dL, hemoglobina glicada: 8,9% (VR: 4,3-6,1); funções
hepática e renal normais. Qual exame mais adequado
para rastreio de complicação crônica do diabetes neste
momento?
A) Ultrassonografia de rins
B) Fundo de olho  1. Destaque para uso de drogas inibidoras do sis-
C) Gasometria venosa
D) Lipidograma
Resposta correta: Letra B
medvideos.su
Primeiro GRAVEM quando devemos começar o ras-
treio de lesões de órgão alvo, que será o mesmo para os
3 grupos que estudaremos:
IMEDIATAMENTE APÓS O DIAGNÓSTICO em
pacientes com DM2
5 ANOS APÓS O DIAGNÓSTICO em pacientes
com DM1
Essa diferença se dá por um simples motivo: não é pos-
sível definir quanto tempo de DM2 um paciente tem,
já que passa anos assintomático. Como um quadro de
DM1 abre com uma complicação muito marcante, te-
mos mais segurança de que antes da complicação agu-
da, não havia doença estabelecida.
Dito isso vamos fazer um panorama dos 3 principais
órgãos alvo do Diabetes:
Nefropatia diabética 
1. Uma das principais causas de doença renal crônica
(há divergências se a principal causa no Brasil seria
ela ou a hipertensiva)
2. O mecanismo de lesão é majoritariamente glo-
merular. Portanto o grande exame de rastreio é a
dosagem de albumina na urina. Isso é feito com
a relação albumina/creatinina maior que 30mg/g.
Além disso, como há uma chance razoável de evo-
lução para DRC, devemos medir a TFG periodica-
mente.
3. A evolução natural da doença é: HIPERFILTRA-
ÇÃO >> MICROALBUMINÚRIA >> MACRO-
ALBUMINÚRIA
4. Tratamento é feito com 1) Medidas dietéticas com
máximo de proteína de 0,8g/kg/dia 2) Controle da
dislipidemia 3) Interrupção do tabagismo
tema renina angiotensina aldosterona que, se ini-
ciadas em fase sem doença renal crônica estabeleci-
da são NEFROPROTETORAS
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
Retinopatia diabética
Dentre rim, olho e nervos, essa é a mais comum! E é a
principal causa de cegueira acima dos 20 anos! Existem
2 tipos que serão divididas da seguinte forma:
- Retinopatia diabética proliferativa: mais grave,
marcada notadamente pela presença de NEOVAS-
CULOGÊNESE.
- Retinopatia diabética não proliferativa:
1. Leve: apenas microaneurismas
2. Moderada: microaneurismas e qualquer outra coisa
diferente dos critérios graves
3. Severa: Hemorragia nos quatro quadrantes OU al-
terações vasculares intrarretinianas OU Dilatações
venosas
4. Muito severa: 2 das acima
Existe uma alteração muito típica chamada Edema
Macular Diabético, que não está relacionada ao grau
da retinopatia, mas é a principal responsável pela perda
de acuidade visual.
O grande exame é o fundo de olho! É um exame no
geral anual, tirando algumas situações especiais (Ex.
Gravidez que deve ser feito trimestralmente)
Alguns métodos de tratamento: Inibidores da VEGF
(Bevacizumabe); fotocoagulação a laser e implan-
te vítreo.
Neuropatia diabética  D) INCORRETA O controle da dislipidemia é adju-
- Tem como grande representante a polineuropatia dis-
tal simétrica que se inicia na região plantar e tem ca-
ráter ascendente (a chamada neuropatia em meia),
porém existem outros tipos de acometimento:
medvideos.su
MAR 22 | 91
- Neuropatia autonômica: representada pela gastropa-
resia, pela hipotensão postural, pela incontinência
urinária... Ou seja, por disfunções autonômicas
múltiplas!
- Mononeuropatias: acometimento de um par crania-
no, de um grande nervo... Exemplo: síndrome do
túnel do carpo.
- O rastreio é feito por um bom exame clínico (pesqui-
sa das neuropatias autonômicas) associada a teste
com monofilamento de 10g, buscando alterações
táteis, térmicas e dolorosas
- Tratamento é feito direcionado com a causa:
- Gastroparesia: procinéticos
- Hipotensão postural: medidas comportamentais (não
levantar muito rápido)
- Gabapentina ou pregabalina para dores neuropáticas
Vamos às alternativas: 
A) INCORRETA US de rins não é um bom exame
de rastreio, já que só se altera quando há doença
estabelecida
B) CORRETA Exame correto para uma complicação
muito comum
C) INCORRETA Não é exame de rastreio
vante, mas não é indicado para rastreio de compli-
cações.
92 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Take-Home Message:
- Complicações crônicas do DM tem como foco 3 alvos: olho, rim e nervos.
- Sua pesquisa deve ser:
1. IMEDIATAMENTE APÓS O DIAGNÓSTICO em pacientes com DM2
2. 5 ANOS APÓS O DIAGNÓSTICO em pacientes com DM1
- Grave essa tabelinha:

medvideos.su
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
QUESTÃO 59
Mulher, 85 anos, portadora de síndrome da fragilidade
e hipertensão arterial sistêmica. Interna devido a pneu-
monia e evolui, no segundo dia de internação, com agi-
tação e confusão mental. Ao exame físico: REG, con-
fusa, desidratada 1+/4+. PA: 149 x 68 mmHg, FC 92
bpm, FR: 18 irpm, satO2: 94% com cateter nasal a 2
L/min. Ausculta pulmonar: MV presente, com roncos
de transmissão difusos. Ausculta cardíaca sem altera-
ções. Abdome doloroso à palpação difusa, sem massas
ou visceromegalias palpáveis. Em relação à alteração
comportamental, qual é o tratamento medicamentoso
mais adequado?
A) Diazepam
B) Clorpromazina
C) Clonazepam
D) Haloperidol
Resposta correta: Letra D
Uma paciente idosa, frágil, infectada e internada evo-
lui com agitação psicomotora. Estamos diante de um
clássico caso de delirium, uma das complicações mais
comuns de qualquer enfermaria.
Trata-se de um estado de alteração mental AGUDO
e FLUTUANTE (melhora ao longo do dia e piora a
noite) e tem como principais fatores de risco a idade
avançada e a existência de alguma demência prévia.
São vários os fatores capazes de desencadear um quadro
de delirium. Os mais comuns da pratica medica são: hos-
medvideos.su
MAR 22 | 93
pitalização, quadros infecciosos, uso de benzodiazepíni-
cos ou opioides e distúrbios eletrolíticos/metabólicos.
O diagnóstico passa pelos dos aspectos apresentados
acima: AGUDO e FLUTUANTE. Esses dois ele-
mentos são suficientes para distinguir de um quadro
demencial prévio. O paciente com delirium apresen-
ta déficit de atenção associado a alteração do nível de
consciência ou pensamento desorganizado.
O tratamento sempre passa pela resolução do fator de-
sencadeante associado a:
1. Orientação espaço temporal do paciente: uso das órte-
ses, correta iluminação do quarto, visita de familiares
2. USO DE HALOPERIDOL! Em caso de delirium
que cursa com agitação psicomotora essa é a droga
de escolha!!! Não usar benzodiazepínicos por ser fa-
tor desencadeante. Outra opção é a quetiapina.
Aproveitando o tema, a questão fala que a paciente é
portadora de síndrome de fragilidade. Vamos revê-la:
A Síndrome de Fragilidade é uma das principais síndro-
mes geriátricas, cuja prevalência aumenta com a idade. É
definida por uma maior vulnerabilidade aos traumas dos
mais variados tipos (internações, doenças, cirurgias...).
Façam um exercício de memória: um idoso de 95 anos
é necessariamente frágil? De maneira nenhuma!! Por-
tanto a idade é apenas um fator de risco.
Há uma miríade de escalas e critétios diagnósticos dis-
poníveis na literatura. A mais simples e que ajuda a res-
ponder boa parte das questões é a escala FRAIL:
94 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Se o paciente apresentar 3 ou mais pontos, está disg- QUESTÃO 60

nosticada a Síndrome. Não caiam na pegadinha: DÉ-
FITIC COGNITIVO NÃO É CRITÉRIO!! É apenas
um fator de risco.
Não há tratamento medicamentoso específico. Mas há
sim um tratamento. Como podemos fazer que um ido-
so não se torne frágil?
- Ora, se pelo menos 3 dos critérios diagnósticos en-
volvem perda de massa muscular (fadiga, resistência
e deambulação), dois tratamentos fundamentais são:
NUTRIÇÃO adequada e ATIVIDADE FÍSICA
- Alguns estudos demonstraram que o estímulo cog-
nitivo também tem seu papel para tanto a profilaxia
quanto o tratamento.
Vamos às alternativas
A) INCORRETA Não devemos usar benzodiazepíni-
cos!!
B) INCORRETA Não se trata da primeira escolha
C) INCORRETA Não devemos usar benzodiazepíni-
cos!!
D) CORRETA Droga de primeira escolha
Paciente masculino, 52 anos, sedentário, recebendo
atendimento de rotina com diagnóstico de hipertensão
arterial. Ao exame físico apresenta-se com IMC: 42kg/
m² e pressão arterial de 132 x 82 mmHg e com os se-
guintes resultados de exames laboratoriais: glicemia:
112 mg/dl, teste de tolerância à glicose 75g (GTT 75):
112/190, colesterol total: 198 mg/dl, HDL colesterol:
49 mg/dl, triglicérides: 270 mg/dl, creatina: 0,8 mg/dl,
TGO: 28 mg/dl, TGP: 37 mg/dl, urina tipo 1: sem al-
terações. Além das orientações de cuidados não farma-
cológicos como orientação dietética e atividade física
regular, que medicação seria mais adequada à condição
de saúde do paciente?
A) Sitagliptina (inibidor da DDP4)
B) Dapaglifozina (inibidor do SGL T2)
C) Glibenclamida (sulfoniureia)
D) Metformina (biguanida)
Resposta correta: Letra D

Take-Home Message:
- Delirium é estado confusional AGUDO e FLU-
TUANTE!
- Idade avançada e estado demencial prévio são os
principais fatores de risco
- O tratamento passa pela retirada de fator desenca-
deante (infecção? Internação? Distúrbios metabóli-
cos?) e uso de Haloperidol se agitação psicomotora
Não usar benzodiazepínicos!

medvideos.su
 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA
A) INCORRETA. Sitagliptina é um antidiabético oral
utilizado no tratamento de diabetes, cujo mecanis-
mo de ação é a inibição da enzima DDP-4, tendo
efeito incretínico (aumenta síntese e secreção de in-
sulina). O diagnóstico de diabetes seria feito caso
houvesse uma glicemia de jejum ≥ 126 e uma gli-
cemia após 2h no TTOG (teste de tolerância oral à
glicose) ≥ 200. Pelos valores indicados, o paciente
em questão tem um diagnóstico de intolerância à
glicose, com risco aumentado para desenvolver dia-
betes, mas não tem diabetes.
B) INCORRETA. Dapaglifozina é um antidiabético
oral utilizado no tratamento de diabetes, cujo meca-
nismo de ação é a inibição de SGLT-2 em túbulo renal
proximal. O paciente em questão não tem diabetes.
medvideos.su
MAR 22 | 95
C) INCORRETA. Glibenclamida é um antidiabético
oral utilizado no tratamento de diabetes, cujo me-
canismo de ação ocasiona aumento da secreção de
insulina. O paciente em questão não tem diabetes.
D) CORRETA. Para os indivíduos com intolerância a
glicose, a mudança de estilo de vida é o tratamento
recomendado (redução de peso corporal em caso de
obesidade, atividade física de ao menos 150 minu-
tos por semana). Mas pode ser considerado o uso
de metformina, especialmente em pacientes com
obesidade, que é o caso em questão (IMC=42).
Explicação:
Os critérios diagnósticos de diabetes mellitus podem
ser vistos na tabela a seguir:
96 | MAR 22 SIMULADO R1 - CLÍNICA MÉDICA

Como se pode observar pela tabela, o diagnóstico de

diabetes no presente caso seria feito caso houvesse uma
glicemia de jejum ≥ 126 e uma glicemia após 2h no
TTOG (teste de tolerância oral à glicose) ≥ 200. Pe-
los valores indicados, o paciente em questão tem um
diagnóstico de intolerância à glicose, com risco aumen-
tado para desenvolver diabetes, mas não tem diabetes.
É muito importante observar que, na ausência de sin-
tomas clássicos e glicemia casual ≥ 200, o diagnóstico
de diabetes só é fechado quando há repetição dos testes
em outro dia, com exceção do TTOG.
Para os indivíduos com intolerância a glicose, a mu-
dança de estilo de vida é o tratamento recomendado
(redução de peso corporal em caso de obesidade, ativi-
dade física de ao menos 150 minutos por semana), po-
dendo reduzir em até 58% o risco de desenvolvimento
de diabetes. A metformina pode promover alguma per-
da de peso e exercer algum efeito na redução de LDL e
triglicérides. Sendo assim, pode ser usada em pacientes
com intolerância a glicose que tenham obesidade.

Take-Home Message::
O diagnóstico de diabetes é estabelecido quando há
uma glicemia de jejum ≥ 126md/dL; uma glicemia
após 2h no TTOG (teste de tolerância oral à glicose)
≥ 200md/dL; uma hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou
na presença de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia,
polifagia) e de uma glicemia aleatória ≥ 200mg/dL. É
muito importante observar que, na ausência de sinto-
mas clássicos e glicemia casual ≥ 200, o diagnóstico de
diabetes só é fechado quando há repetição dos testes
em outro dia, com exceção do TTOG.

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 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
PREVENTIVA
QUESTÃO 61
Durante a reunião de discussão de família, a agente co-
munitária de saúde (ACS)
informou que uma nova família havia se mudado para
o território da Unidade de Saúde da Família (USF). Por
meio da visita domiciliar para o cadastramento, a ACS
identificou que no domicílio residia um casal jovem
(homem 35 anos e mulher 33 anos), com duas crianças
(um menino de 7 anos e uma menina de 4 anos). A
mulher estava desempregada, o marido trabalhava em
uma indústria de bebidas durante o dia, o menino esta-
va frequentando a escola e a menina ficava em casa com
mãe, pois não havia vaga na creche do bairro. A mulher
informou também que ela e o marido não eram os pais
biológicos das crianças.
Considerando as estruturas familiares, a equipe pode
classificar esta família como:
A) Extensa.
B) Composta.
C) Nuclear.
D) Funcional.
Resposta correta: Letra D
A) INCORRETA. A família “extensa” inclui pessoas de
mais de uma geração com relações de consanguinidade.
B) INCORRETA. Nas famílias compostas, há inte-
grantes que mantém laços consanguíneos com ape-
nas um dos pais (o pai ou a mãe).
C) INCORRETA. A família “nuclear” ou “tradicio-
nal”, que seria a família “padrão”, é formada por
pai, mãe e filhos biológicos.
D) CORRETA. Você pode ter chegado a essa alterna-
tiva por exclusão das demais, mas fique tranquilo.
Nesse caso, a família pode ser considerada funcio-
nal, pois cumpre suas funções básicas de criação
de seus membros, além de cada um de seus inte-
grantes ter papeis bem definidos.
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MAR 22 | 97
Explicação:
Existem várias formas de composição familiar. A famí-
lia “nuclear” ou “tradicional”, que seria a família “pa-
drão”, é formada por pai, mãe e filhos biológicos. A
família “extensa” inclui pessoas de mais de uma geração
com relações de consanguinidade e a família “abran-
gente” inclui os não parentes que moram na mesma
casa. Também há as famílias monoparentais, em que
há apenas pai ou mãe; as famílias reconstituídas, após
divórcio e novo casamento e as famílias funcionais, as
famílias compostas, em que há integrantes que man-
tém laços consanguíneos com apenas um dos pais (o
pai ou a mãe).
Take-Home Message::
Existem várias formas de composição familiar. A família
“nuclear” ou “tradicional”, que seria a família “padrão”,
é formada por pai, mãe e filhos biológicos. A família
“extensa” inclui pessoas de mais de uma geração com
relações de consanguinidade e a família “abrangente”
inclui os não parentes que moram na mesma casa.
Nas famílias compostas, há integrantes que mantém la-
ços consanguíneos com apenas um dos pais (o pai ou
a mãe).
Fique atent(o) a esses conceitos, pois podem aparecer
nas provas.
98 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA

QUESTÃO 62 Explicação:
Gestante, 30 anos, G2P1A0C1, IG 1º USC 26 sema- De acordo com o art. 14 da Lei no 7.210, de 11 de
nas. Vinha realizando o pré-natal julho de 1984 – Lei de Execução Penal:
em Unidade de Saúde da Família (USF) quando foi “§ 3o Será assegurado acompanhamento médico à
condenada a cumprimento definitivo de mulher, principalmente no pré-natal e no pós-parto,
pena, com reclusão em regime fechado. Além do parto extensivo ao recém-nascido.” (NR)”
hospitalar, a gestante terá direito: Nessa mesma lei, temos:
A) Terminar pré-natal em estabelecimento prisio- “§ 2o Os estabelecimentos penais destinados a mulhe-
nal. Período de amamentação de 6 meses em pri- res serão dotados de berçário, onde as condenadas pos-
são domiciliar. sam cuidar de seus filhos, inclusive amamentá-los, no
B) Terminar pré-natal em USF. Retorno para estabele- mínimo, até 6 (seis) meses de idade.” (NR)”
cimento prisional após o parto.
C) Terminar pré-natal em unidade prisional. Período Take-Home Message::
de amamentação em berçário de unidade prisional.
D) Terminar pré-natal em USF. Período de amamenta- Questão bastante específica, mas não se esqueça: por
ção de 6 meses em prisão domiciliar. lei, os presídios devem contar com atendimento pré-
-natal (ou assegurar que as presas consigam fazê-lo fora,
Resposta correta: Letra C quando indisponível) e berçários onde as condenadas
possam amamentar seus filhos.
A) INCORRETA. Os presídios devem contar com
atendimento pré-natal (ou assegurar que as presas
consigam fazê-lo fora, quando indisponível) e ber-
çários onde as condenadas possam amamentar seus
filhos
B) INCORRETA. As gestantes cumprem a pena na
prisão, tendo direito a acompanhamento pré-natal
na prisão, quando disponível, ou fora, mas em regi-
me de cárcere.
C) CORRETA. De acordo com a Lei de Execução
Penal, as gestantes devem ter assegurado acom-
panhamento pré-natal e os presídios devem ter
berçários onde as condenadas possam amamentar
seus filhos
D) INCORRETA. Pelos motivos já explicitados nas
alternativas anteriores

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 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 63
Paciente do sexo feminino, 20 anos, comparece à Uni-
dade de Saúde da Família (USF) para consulta, com
história de há 2 meses ter iniciado quadro de palpi-
tações, irritabilidade e fraqueza. Em registro anterior
de prontuário, observou-se ainda, perda ponderal de
4 Kg, no período. Nega uso de medicações. Ao exame
peso 52kg, FC: 114bpm. PA: 110 x 70 mmHg. FR
14 ipm. Pele quente e úmida. ACV: Ritmo Regular,
com 2 Bulhas normofonéticas, sem sopros. AR: MV+
Simétrico, sem RA. Tireoide: palpável, sem aumento
de tamanho e sem nódulos palpáveis. Qual a melhor
conduta inicial a ser realizada no contexto da atenção
primária à saúde?
A) Solicitar anticorpos anti-receptores de TSH
(TRAb).
B) Solicitar ultrassom de tireoide, TSH e T4 livre.
C) Solicitar TSH, T4 livre e T3.
D) Solicitar TSH, cintilografia de tireoide com capta-
ção.
Resposta correta: Letra C
A) INCORRETA. A utilidade diagnóstica do TRAb,
na maioria dos casos, é limitada, pois a análise dos
sinais e sintomas, bem típicos no caso em questão,
aliada à constatação da hiperfunção da glândula por
TSH/T4L, torna desnecessário esse exame num
primeiro momento.
B) INCORRETA. Como não foi constatada nodu-
lação ao exame físico, o ultrassom de tireoide é
dispensável como exame inicial para realização do
diagnóstico no contexto da Atenção Primária.
C) CORRETA. A confirmação diagnóstica ho hiper-
tireoidismo se faz pela dosagem de TSH e hormô-
nios tireoidianos.
D) INCORRETA. O exame de cintilografia é dispen-
sável como exame inicial para realização do diag-
nóstico no contexto da Atenção Primária.
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MAR 22 | 99
Explicação:
Hipertireoidismo é o aumento da produção de hormô-
nios pela tireoide, enquanto tireotoxicose é o quadro
clínico decorrente da exposição do organismo ao exces-
so de hormônios tireoidianos (HT). O hipertireoidis-
mo pode ser declarado, em que há aumento das con-
centrações de HT e supressão de TSH, ou subclínico,
em que há supressão de TSH com valores normais de
HT, na ausência de doença hipofisária ou hipotalâmica.
As principais causas de hipertireoidismo são: doença de
Graves, bócio multinodular e adenoma
tóxico. As tireoidites são uma outra causa, embora me-
nos comuns.
Os sintomas mais comuns nos quadros de tireotoxicose
são irritabilidade, sudorese excessiva, palpitaçãol, aste-
nia, perda de peso, diarreia, poliúria e oligomenorreia.
A confirmação diagnóstica se faz pela dosagem de TSH
e hormônios tireoidianos (geralmente T4L), que, na
forma declarada da doença, se encontram respectiva-
mente, diminuído e elevados. É importante lembrar
que o melhor parâmetro laboratorial de controle do hi-
pertireoidismo são os níveis de T4L e T3L, visto que as
dosagens de TSH podem permanecer suprimidas por
vários meses após início do tratamento.
Take-Home Message::
As principais causas de hipertireoidismo são: doença de
Graves, bócio multinodular e adenoma tóxico.
Os sintomas mais comuns nos quadros de tireotoxicose
são irritabilidade, sudorese excessiva, palpitaçãol, aste-
nia, perda de peso, diarreia, poliúria e oligomenorreia.
A confirmação diagnóstica se faz pela dosagem de TSH
e hormônios tireoidianos (geralmente T4L). O hiper-
tireoidismo pode ser declarado, em que há aumento
das concentrações de hormônios tireoidianos (HT) e
supressão de TSH, ou subclínico, em que há supressão
de TSH com valores normais de HT
100 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 64
Gilberto é residente de MFC e gostaria de iniciar em
sua unidade de saúde um grupo de apoio para cessação
do tabaco. Ele e seu preceptor estão na fase de plane-
jamento do grupo. Em relação ao referencial teórico,
utilizarão ferramentas como o feedback e os reforços
dos próprios participantes, e as atividades terão como
objetivo organizar, orientar os membros, monitorar
comportamentos elencados como problemas pelos par-
ticipantes, avaliar o progresso e planejar procedimentos
específicos de mudança e manutenção para mudanças
de comportamento. Em relação ao referencial teórico-
-técnico escolhido por Gilberto e seu preceptor, pode-
mos classificá-lo como:
A) Terapia cognitivo-comportamental de grupo  aos seus objetivos e características. É recomendado que
B) Grupanálise
C) Terapia interacional (interpessoal) de grupo
D) Terapia sistêmica
Resposta correta: Letra A
A) CORRETA. Trata-se de um referencial teórico
muito utilizado em grupos que tem como objeti-
vo mudanças de comportamento elencados como
problema pelos participantes. Utiliza como ins-
trumentos para promover posturas assertivas o fe-
edback e os reforços dos próprios participantes do
grupo.   O trabalho com grupos é uma importante ferramen-
B) INCORRETA. Trata-se de um grupo que utiliza
o modelo da psicanálise. O facilitador visa tornar
consciente o material inconsciente de membros
do grupo.
C) INCORRETA. Nesse tipo de grupo, a aprendiza-
gem interpessoal é o mecanismo curativo funda-
mental. O facilitador deve mobilizar essa interação
entre os membros do grupo.
D) INCORRETA. Nesse tipo de grupo, que usa o pa-
radigma sistêmico, o facilitador entende o grupo
como um sistema em que ele próprio está incluído,
promovendo mediação das ideias dos integrantes
do grupo.
medvideos.su
Explicação:
O trabalho com grupos é uma importante ferramenta de
abordagem comunitária na Atenção Primária à Saúde.
É fundamental um bom planejamento, com estabeleci-
mento de objetivos claros para a ação comunitária. O
vínculo é um componente importante nesse trabalho.
O compartilhamento de experiências em um ambiente
de reflexão compreensiva tende a abrir caminho para o
diálogo em grupo e, posteriormente, para a mudança
em grupo.
A formação de grupos faz parte das atividades de atua-
ção dos membros de uma unidade de Atenção Primá-
ria à Saúde. O facilitador do grupo pode ser qualquer
membro da equipe que tenha treinamento adequado
haja de 3 a 15 pessoas, com duração de uma até duas
horas e frequência de uma a três vezes por semana.
Existem alguns referenciais teóricos que podem ser utili-
zados. Em grupos que tem como objetivo mudanças de
comportamento, é comum utilizar como referencial te-
órico a terapia cognitivo-comportamental de grupo, que
usa como instrumentos para mudança o feedback e os
reforços dos próprios indivíduos componentes do grupo.
Take-Home Message::
ta de abordagem comunitária na Atenção Primária à
Saúde. É fundamental um bom planejamento, com
estabelecimento de objetivos claros para a ação comu-
nitária. O vínculo é um componente importante nes-
se trabalho.
O compartilhamento de experiências em um ambiente
de reflexão compreensiva tende a abrir caminho para o
diálogo em grupo e, posteriormente, para a mudança
em grupo.
O referencial teórico que é mais utilizado em grupos
que tem como objetivo mudanças de comportamento,
como cessação de tabagismo, é o da terapia cognitivo-
-comportamental de grupo.
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 65
Lucas, médico recém-contratado para atuar uma Equi-
pe de Saúde da Família em meio rural, está realizan-
do uma visita domiciliar na casa de Dona Conceição,
paciente idosa de 72 anos com sequela de Acidente
Vascular Encefálico (AVE) há cerca de 9 anos. Lucas
inicia sua visita se apresentando e questionando como
ela estava e como ele poderia ajudá-la. De pronto, ela
responde: “é essa babaceira na boca, meu filho. Não
sei por que me dá isso, é todo dia!”. Lucas já revisara
o prontuário da paciente e verificara o diagnóstico de
sialorreia como sequela do AVE prévio. Mesmo assim,
achou melhor ouvir um pouco mais Dona Conceição.
Descobriu que era empregada doméstica, mas estava
aposentada. Ouviu Dona Conceição dizer que é evan-
gélica e frequentadora da igreja do bairro, que tinha três
filhos, dois dos quais moravam em outra cidade, além
de uma filha mais nova que, apesar de casada e com
seus próprios filhos, também fazia o papel de cuidadora
da paciente. Procurou saber também sua percepção so-
bre o problema apresentado, como sua vida havia sido
afetada e quais expectativas dela a respeito disso tudo.
Ao final, mesmo ponderando com a paciente seu diag-
nóstico anterior, Conceição insistiu se não poderia ser
outra coisa e se não havia nada a ser feito. Lucas propôs
então realizar uma avaliação odontológica na próxima
visita para descartar outras alterações que pudessem es-
tar contribuindo para a sialorreia e combinou de estu-
dar a segurança de opções farmacológicas para alívio do
sintoma considerando as condições de saúde de Dona
Conceição. A respeito da abordagem de Lucas na con-
sulta na perspectiva do Método Clínico Centrado na
Pessoa, pode-se afirmar que a condução da consulta e a
conduta tomada estão:
medvideos.su
MAR 22 | 101
A) Corretos. Lucas tentou explorar a experiência com
a doença, o contexto da pessoa e seu conhecimen-
to, além de traçar um plano conjunto a fim de
fortalecer a relação entre pessoa e profissional 
B) Incorretos. Lucas explorou apenas a subjetividade
da queixa e não se ateve às questões biológicas, tra-
çando um plano com alto risco de dano desnecessá-
rio para a pessoa
C) Corretos. Lucas deixou que Conceição falasse sem
interrupções prematuras, praticando a escuta ativa,
e dividiu o cuidado com outro profissional da equi-
pe, não entrando em discussão quando Conceição
insistiu em alternativas de cuidado
D) Incorretos. Lucas, apesar de ter explorado bem a doença
e o adoecimento, não incorporou a prevenção no seu
atendimento, esquecendo-se de solicitar exames de ras-
treamento necessários para uma pessoa de 72 anos
Resposta correta: Letra A
A) CORRETA. O item descreve corretamente os pas-
sos do método clínico centrado na pessoa que fo-
ram seguidos nesse atendimento.
B) INCORRETA. Além de explorar a subjetividade
da queixa, Lucas não deixou de levar em considera-
ção o diagnóstico de sialorreia relacionada ao AVE
e traçou o plano de avaliar, com segurança, opções
farmacológicas para alívio do sintoma, levando em
consideração as condições de saúde preexistentes.
C) INCORRETA. De fato,Lucas deixou Conceição falar
sem interrupção prematura e dividiu o cuidado com
outro profissional. Quando a paciente insistiu em al-
ternativas de cuidado, lembrou a ela do diagnóstico
prévio relacionado ao AVE, mas ainda assim discutiu
junto com ela opções de manejo, compartilhando a
decisão do cuidado. O item descreve corretamente a
conduta trazendo técnicas de habilidade de comuni-
cação e entrevista motivacional, mas não explicita pas-
sos do método clínico centrado na pessoa.
D) INCORRETA. Lucas, a partir do momento em
que programou avaliação odontológica preventiva
e também programou o estudo de opções farmaco-
lógicas com segurança para prevenir danos, incor-
porou a prevenção no atendimento, ainda que não
tenha realizado pedido de exames de rastreamento.
102 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Explicação:
O método clínico centrado na pessoa é dividido atual-
mente em quatro componentes:
1)Explorando a saúde, a doença e a experiência da pes-
soa com a doença:
A saúde e a doença são exploradas através da história,
exame clínico, exame de laboratório;
A dimensão da experiência da doença, ou illness, é fei-
ta abordando-se sentimentos, idéias, efeitos na função,
expectativas. Para lembrar, há o acrônimo SIFE (senti-
mentos, ideias, função e expectativas), que vale a pena
lembrar de questionar durante os atendimentos.
2) Entendendo a pessoa como um todo, inteira:
O entendimento da pessoa pode se dar através da
abordagem de sua história de vida, aspectos pessoais e
de desenvolvimento;
A abordagem do contexto próximo envolve família,
emprego, comunidade, suporte social;
O contexto distante está relacionado a sua cultura, co-
munidade, ecossistema.
3) Elaborando um projeto comum de manejo:
O médico estabelece problemas e prioridades e com-
partilha com a pessoa objetivos do tratamento e do
manejo; são definidos os papéis da pessoa e do médico.
4) Intensificando a relação médico-pessoa:
São ferramentas usadas pelo médico nesse componente:
• compaixão;
• poder (que o médico deve saber, inclusive, como
compartilhar durante a consulta);
• cura;
• autoconhecimento;
• transferência e contratransferência
(transferência é um processo no qual “a pessoa incons-
cientemente projeta, em indivíduos de sua vida, pen-
samentos, comportamentos e reações emocionais que
se originam em outros relacionamentos significativos”;
medvideos.su
contratransferência é um processo, igualmente incons-
ciente, através do qual o médico responde à pessoa de
uma forma semelhante a que usou em relacionamentos
significativos do passado”.(Medicina Centrada na Pes-
soa, 3ªed, 2017; Schaeffer, 2007; Murdin, 2010).
Algumas questões podem abordar a antiga configuração
do MCCP, em que os três primeiros componentes eram
os mesmos, mas o 4º componente era “Incorporando
prevenção e promoção da saúde”, o 5º componente era
“Intensificando a relação médico-pessoa” e o 6º com-
ponente, “Sendo realista”. Atualmente, a incorporação
de prevenção e promoção da saúde é vista como sendo
parte de todos os outros componentes, e não um como
um componente isolado. E “Sendo Realista” foi con-
siderado um aspecto inerente à consulta e ao contexto
da relação médico-pessoa, perdendo também seu lugar
como componente isolado. É importante ficar atento a
isso para não confundir.
Take-Home Message::
O método clínico centrado na pessoa é um tema que
tem sido cobrado e é bastante simples. Basta me-
morizar os seus quatro componentes:
1)Explorando a saúde, a doença e a experiência da
pessoa com a doença (para abordar experiência da
doença, lembrar do acrônimo SIFE, sentimentos,
ideias, função e expectativas. Pode ser útil no dia-a-
-dia e mesmo em provas práticas)
2) Entendendo a pessoa como um todo
3) Elaborando um projeto comum de manejo
4) Intensificando a relação médico-pessoa
Algumas questões podem, ainda, abordar a configu-
ração antiga do método, antes de sua revisão, que
trazia “Incorporando prevenção e promoção da
saúde” como 4º componente e “Sendo realista”
como 6º componente. Esses atributos, agora, são
considerados como inerentes à consulta e aos de-
mais componentes.
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 66
Marília é uma mulher de 35 anos que procura sua uni-
dade de saúde para fazer um check-up. Ela não tem co-
morbidades conhecidas, não faz uso de medicamento,
não tem histórico familiar de doenças, é tabagista, faz
academia e trabalha como vendedora. Você conversa
com ela sobre o tabagismo, se já tentou parar e se tem
vontade. Ela te diz que sabe que o cigarro é um pro-
blema e preocupa-se com sua saúde, mas também que
o cigarro alivia seu estresse e não pensa em parar no
momento, mas considera parar eventualmente. Você
pensa em trabalhar sua motivação para ajudá-la a parar
de fumar. Em relação à motivação para a mudança de
hábito, é correto afirmar que:
A) Não deve ser trabalhada quando há ambivalência
em relação a mudança
B) É algo estático e não muda com o passar do tempo
C) Trabalhar a motivação pode ajudar o paciente a
lidar com sua ambivalência  ocorra e se mantenha a mudança (que ocorreu há me-
D) É algo intrínseco de cada sujeito, e não é influencia-
do por fatores externos ou ambientais
Resposta correta: Letra C
A) INCORRETA. Quando há ambivalência, deve ser
trabalhada a motivação para a mudança
B) INCORRETA. A motivação para mudança de há-
bitos se modifica com o passar do tempo e as expe-
riências da pessoa
C) CORRETA. Abordar os benefícios da mudança de
comportamento, trabalhando a motivação, pode
ajudar a lidar com a ambivalência
D) INCORRETA. Fatores externos e ambientais,
como a convivência com outras pessoas de deter-
minados hábitos perniciosos, influenciam bastante
o processo de mudança de hábitos.
medvideos.su
MAR 22 | 103
Explicação:
A mudança de comportamento é um verdadeiro desafio
para a promoção de saúde. Nesse processo, a motivação
é um aspecto chave. No estudo da abordagem motiva-
cional, são definidos alguns estágios para mudança de
hábito, dentro do chamado modelo transteórico:
1.Pré-contemplação:
Nesse estágio, a pessoa não considera a possibilidade de
mudança e isso não é motivo de preocupação para ela.
2.Contemplação: a pessoa admite que tem um proble-
ma, encontra-se ambivalente com relação à mudança
e considera adotar mudanças (nos próximos 6 meses).
3.Preparação: a pessoa inicia algumas mudanças, faz
planos, cria condições favoráveis para a mudança, revi-
sa tentativas passadas (nos próximos 30 dias).
4. Ação: a pessoa implementa mudanças no ambiente
e no comportamento, dedica tempo e energia para que
nos de 6 meses).
5. Manutenção: é a continuação do trabalho iniciado
no estágio de ação, para que a pessoa consiga manter os
ganhos que teve com a mudança e prevenir a recaída
nos velhos hábitos (nesse estágio, a mudança ocorreu
há mais de 6 meses).
Uma pessoa pode transitar por esses estágios, progre-
dindo ou regredindo devido a diversos fatores, intrín-
secos e extrínsecos.
A entrevista motivacional é uma conversa voltada para
o fortalecimento da motivação de uma pessoa, visando
ao seu comprometindo com uma mudança. Tem como
principal objetivo resolver a ambivalência, que é o con-
flito psicológico existente quando há a necessidade de
decidir entre dois caminhos possíveis. Trata-se de uma
intervenção breve que pode ser muito útil no contexto
de educação e promoção em saúde.
104 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Take-Home Message::
A mudança de comportamento é um verdadeiro desafio
para a promoção de saúde. É muito comum as questões
abordarem, principalmente em contexto de cessação de
tabagismo e outros hábitos, os estágios de mudança de
comportamento, que são: pré-contemplação, contem-
plação, preparação, ação e manutenção. É importante
lembrar de cada um desses estágios e também lembrar
do termo ambivalência, que é o conflito psicológico em
que a pessoa se encontra quando precisa decidir entre
permanecer com o hábito ou abandoná-lo. É importante
que esse conflito seja abordado, estimulando a mudança.
QUESTÃO 67
Manter uma boa qualidade dos registros em prontuário
de pacientes é uma importante tarefa, não só por sua
característica documental legal. Um bom registro pode
também facilitar a busca de informações ou até mesmo
o raciocínio clínico. Sobre os registros em prontuário, é
correto afirmar que:
A) É muito comum que nos encontros clínicos da
atenção primária os pacientes tragam mais de uma
demanda a ser abordada. Por isso, o melhor registro
de anamnese a se fazer é com base na queixa princi-
pal. Após essa definição, pode-se registrar a história
da doença/moléstia atual, antecedentes e interroga-
tório sistemático
B) Numa perspectiva legal, o prontuário pertence
a pessoa que está sendo cuidada. Dessa forma, o
profissional deve pedir autorização ao paciente para
registrar todos os dados que ali estiverem contidos.
C) O Registro em Saúde Orientado por Problemas (Re-
SOAP) é a forma de registro mais adequada a aten-
ção primária, uma vez que afunila as diferentes possi-
bilidades de interpretação para as demandas trazidas
a fim de se chegar a um diagnóstico específico
D) O registro médico é diferente de uma narrativa, sen-
do mais sumário e sem necessariamente prescindir
de frases completas. Mesmo assim, ainda há espaço
para diferentes manifestações de estilos de escrita
medvideos.su
Resposta correta: Letra C
A) INCORRETA. Nos encontros clínicos da Aten-
ção Primária, dá-se preferência ao registro clínico
orientado por problemas, que é dividido no SOAP,
sendo S a parte subjetiva, em que se registra o relato
da pessoa; O a parte objetiva, em que se registram
exame físico e exames complementares; A a parte
de avaliação, em que é trazida a lista de problemas
da consulta e P o plano de manejo.
B) INCORRETA. O prontuário de fato pertence ao
paciente, que tem total direito de acesso e pode so-
licitar cópia, mas é de responsabilidade do médico
o registro dos dados pertinentes no atendimento,
não sendo necessário, e até mesmo improdutivo,
que haja autorização expressa para registro de todos
eles. Em caso de dados sigilosos ou que se considere
que possam comprometer o paciente por alguma
razão, é importante que o profissional e a pessoa
estejam de comum acordo quanto ao registro.
C) INCORRETA. Com frequência, não se chegará a
um diagnóstico específico nas consultas da Atenção
Primária, tanto porque o quadro pode estar ainda
em evolução, quanto pela possibilidade de sinto-
mas inespecíficos que muitas vezes não vão gerar
um diagnóstico fechado. O ReSOAP prevê isso e
na lista de problemas, ou no “A”, também chamado
de avaliação, estimula que sejam colocados sinais
e sintomas ou diagnóstico sindrômico quando não
há diagnóstico específico.
D) CORRETA. O registro deve ser sumário e seguir
recomendações, mas diferentes estilos de escrita
devem ser respeitados.
Explicação:
O Registro Orientado por Problemas constitui impor-
tante ferramenta de memória para o profissional de
saúde, além de instrumento de apoio à decisão clínica
e qualidade e continuidade do cuidado prestado. Esse
registro é realizado na forma do SOAP, que pode ser
visto a seguir:
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA MAR 22 | 105

Importante: A avaliação ou lista de problemas não Take-Home Message::

deve conter diagnósticos não confirmados ou suspei-
tos seguidos de interrogação. Exemplo: HAS? Apen-
dicite? Gastrite? Depressão? Em vez disso, é preferível
que sejam descritos os sinais e sintomas revelantes ou
diagnóstico sindrômico e o tempo em que começaram.
Exemplo: “Medida isolada de PA elevada” ; “Abdome
agudo inflamatório”; “Sintomas dispépticos há 2 sema-
nas” ou “Tristeza e anedonia há 3 semanas”.
O Registro Clínico Orientado por Problemas é uma
importante ferramenta de coordenação do cuidado de
um paciente. É importante lembrar o significado de
cada sigla do SOAP, em que temos: Subjetivo; Obje-
tivo; Análise e Plano. E é sempre bom lembrar que a
análise não pode conter diagnósticos interrogados, o
que com frequência é tema de questões.

Além da lista de problemas da evolução, existe uma

lista de problemas principal, na qual são colocados os
problemas de saúde de maior importância. Serve como
resumo da situação de saúde da pessoa. Caso um pro-
blema seja resolvido, coloca-se data de encerramento.
Também não deve conter diagnósticos interrogados.

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106 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 68
O médico de família e comunidade está preocupado
com uma criança de 2 anos que se mudou para sua área
recentemente. Na consulta passada a mãe contou que,
nos últimos 12 meses, a criança apresentou vários episó-
dios de sinusite, otite e pneumonia, todos necessitando
de antibióticos por tempo longo e que, no momento,
vem apresentando diarreia difícil de controlar. Informou
que a criança chia o peito às vezes e tem uma alergia na
pele (eczema), desde os primeiros meses de vida. Relatou
também que a criança precisou tomar, por vários meses,
um medicamento porque aos 7 meses de idade apareceu
um caroço na axila direita que supurou. A mãe disse ain-
da que, quando era pequena (a mãe), perdeu um irmão
alguns dias após nascer e que há alguns anos perdeu uma
sobrinha, mas não sabe dizer a causa.
Qual a principal suspeita diagnóstica para o quadro
desta criança?
A) Alergia à proteína do leite de vaca.
B) Erro inato da imunidade.
C) Intolerância à lactose.
D) Parasitose intestinal
Resposta correta: Letra B
A) INCORRETA. É mais comum nos primeiros me-
ses de vida, com reações associadas à ingestão de lei-
te, podendo haver sintomas respiratórios, diarreia,
rash cutâneo.
B) CORRETA. O quadro clínico é compatível com a
suspeita de imunodeficiência primária: a presen-
ça de infecções graves de repetição, o histórico de
morte prematura na família, diarreia crônica.
C) INCORRETA. O quadro esperado seria, especial-
mente, diarreia e outros desconfortos gastrointesti-
nais associados à ingestão de leite e derivados.
D) INCORRETA. O quadro pode variar de acordo
com a parasitose intestinal, podendo haver déficit
de ganho ponderoestatural, diarreia crônica, ina-
petência, mas nenhuma explicaria o conjunto de
sinais e sintomas vistos nesse caso.
medvideos.su
Explicação:
Na puericultura, os profissionais de saúde assistentes de-
vem ficar atentos para os seguintes sinais de alarme para
considerar o diagnóstico de uma imunodeficiência (1):
• História familiar de imunodeficiência ou morte
prematura inexplicada (p.e. antes dos 30 anos)
• Déficit de crescimento ponderoestatural
• Necessidade de antibióticos endovenosos ou hospi-
talizações para combater infecções
• Seis ou mais otites ou IVAS em um ano
• Duas ou mais sinusites agradavas ou pneumonias
em um ano
• Dois ou mais episódios de sepse ou meningite na
vida
• Lesões de pele extensas
• Abscessos ou infecções profundas de pele recorren-
tes
• Diarreia crônica
• Granulomas
• Lesões que não cicatrizam
Na presença desses sinais, a criança deve ser encami-
nhada ao especialista para investigação de imunodefi-
ciência primária.
Take-Home Message::
Durante a puericultura, especialmente em crianças que
frequentam a creche, é comum que os pais apresentem
preocupação quanto às infecções de repetição. A maioria
dos casos são benignos, mas o profissional de saúde deve
atentar para os seguintes sinais de alarme: história fami-
liar de imunodeficiência ou morte prematura inexplica-
da (p.e. antes dos 30 anos); Déficit de crescimento pon-
deroestatural; Necessidade de antibióticos endovenosos
ou hospitalizações para combater infecções; Seis ou mais
otites ou IVAS em um ano; Duas ou mais sinusites agra-
davas ou pneumonias em um ano, entre outros. A sus-
peita e encaminhamento precoces são fundamentais.
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 69
Uma criança de oito anos de idade é trazida à Unidade
de Saúde da Família (USF) com história de ter sido
atacada por um porco doméstico, ao adentrar o interior
de um chiqueiro, na propriedade rural onde vive com
seus pais. O exame físico revela lesão única e superficial
na panturrilha direita. A família informa que a criança
nunca havia recebido vacinas antirrábicas anteriormen-
te. Com vistas à profilaxia antirrábica, a conduta a ser
adotada neste caso envolve limpeza criteriosa e desin-
fecção do local atingido, acompanhada de:
A) Quatro doses de vacina, sem uso de soro.
B) Três doses de vacina e observação do animal.
C) Quatro doses de vacina e uma dose de soro.
D) Apenas acompanhamento do animal.
Resposta correta: Letra A
A) CORRETA. Trata-se de um acidente leve (super-
ficial em membro), ocasionado por animal do-
méstico de interesse econômico ou de produção
(porco). Logo, a conduta, além de lavar bem o lo-
cal da ferida, é iniciar imediatamente com 4 doses
de vacina, sem uso de soro.
B) INCORRETA. Pelo motivo explicitado na explica-
ção do item A, devem ser feitas 4 doses de vacina, e
não três.
C) INCORRETA. Não é indicado soro nesse caso,
pois se trata de um acidente leve (superficial em
membro, poupando mãos e pés).
D) INCORRETA. Por se tratar de animal doméstico
de interesse econômico ou de produção (porco),
deve-se proceder imediatamente à vacinação.
medvideos.su
MAR 22 | 107
Explicação:
Para a profilaxia da raiva humana, devem ser conside-
rados:
Acidentes leves: 
Ferimentos superficiais, pouco extensos, normalmente
únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas di-
gitais e planta dos pés). Obtidos a partir de mordeduras
ou arranhaduras, causadas por unha ou dente, lambe-
dura de pele com lesões superficiais.
Acidentes graves: 
Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital
e/ou planta do pé.
Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qual-
quer região do corpo.
Lambedura de mucosas.
Lambedura de pele onde já existe lesão grave.
Ferimento profundo causado por unha de animal.
Em todos os casos, deve-se lavar o local do ferimen-
to com água e sabão. Além disso, o paciente deve ser
orientado a informar imediatamente a unidade de saú-
de caso o animal morra, desapareça ou se torne raivoso,
uma vez que podem ser necessárias novas intervenções
de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosse-
guimento do esquema de vacinação.
Em caso de ausência de suspeita clínica de raiva, é pre-
ciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato e os
cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esque-
ma profilático as pessoas agredidas pelo cão, ou gato,
que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção
rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do do-
micilio (exclusivamente); que não tenham contato com
outros animais desconhecidos; que somente saem à rua
acompanhados de seus donos e que não circulem em
área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida,
iniciar o esquema de profilaxia indicado.
108 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA

QUESTÃO 70 A pesquisa em epidemiologia apresenta diversos tipos

Foi realizado estudo com objetivo de avaliar se o iní-
cio mais precoce da terapia antirretroviral, em pacien-
tes infectados pelo HIV, diminui a possibilidade de
apresentar eventos graves relacionados ou não à aids,
ou morte por qualquer causa. Nesse estudo, pacientes
que tinham contagens de células CD4 acima de 500
células/mm³ foram alocados, aleatoriamente, para ini-
ciar terapia antirretroviral imediatamente ou quando a
contagem for abaixo de 350 células/mm³ ou, ainda, na
ocorrência de doença definidora de aids. O desenho do
estudo, visando atender o objetivo proposto, deve ser:
A) Ensaio clínico randomizado
B) Estudo de caso-controle aninhado a uma coorte.
C) Revisão sistemática
D) Série de casos
E) Coorte
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Essa é uma questão sobre o extenso tema dos estudos
epidemiológicos. Esse especificamente é qual? Vamos
descobrir entendendo o essencial de cada um.
de estudos, que se dividem em diversas categorias. Ao
conjunto de especificidades de um tipo de pesquisa da-
mos o nome de desenho. Você já deve ter lido alguma
coorte, ou, quem sabe, um ensaio clínico randomizado
duplo-cego etc. É sobre eles que vamos aprender agora.
Pra começar, temos dois grandes grupos, o dos estudos
observacionais e o dos experimentais. Os estudos ob-
servacionais são aqueles em que não há interferência
do pesquisador sobre o que está ocorrendo. Ele apenas
mede, sem participar no fenômeno. Já os experimentais
são caracterizados por intervenção, o que em medicina
costuma significar tentativa de mudar o desfecho de
uma doença ou impedir um evento adverso de um tra-
tamento ou exame.
Estudos observacionais
Estudos descritivos
Os estudos descritivos são aqueles em que se descreve o
estado de saúde de uma população ou de uma amostra
populacional. Um exemplo seria a mortalidade anual
ao longo dos anos no Brasil. Não se busca fazer ne-
nhuma inferência de causalidade, somente mostrar de
forma crua o dado.

(https://brasilem-
sintese.ibge.gov.br/
populacao/taxas-bru-
tas-de-mortalidade.
html)

medvideos.su
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Dois tipos frequentes de estudo descritivo são o relato
de caso e seu plural, a série de casos. O relato de caso é
a “descrição detalhada de casos clínicos, contendo ca-
racterísticas importantes sobre sinais, sintomas e outras
características do paciente e relatando os procedimen-
tos terapêuticos utilizados, bem como o desenlace do
caso” (Parente, 2010). Você com certeza já deve ter lido
algum dos relatos dos pacientes do dr. Freud, ou até
mesmo foi chamado para escrever um caso de algum
paciente com algum assistente mais legal.
No caso das séries de casos, temos exatamente a mes-
ma coisa, apenas expandida para mais de um paciente.
A mais famosa série de casos talvez seja a descrição de
pneumonia por P. jiroveci (à época ainda carinii) em
cinco homens homossexuais jovens em Los Angeles,
que culminou na descoberta da AIDS (https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/june_5.htm). An-
tes, a infecção pulmonar pelo fungo só era vista em
idosos, o que fez com que esses novos casos levantassem
grande suspeita. Eis a importância de um estudo des-
critivo bem feito.
Estudos analíticos observacionais
Os estudos analíticos são aqueles em que há preocu-
pação no estabelecimento de uma relação entre os ele-
mentos do estudo. Geralmente, essa relação é de causa
e efeito. No caso dos estudos observacionais, normal-
mente estamos querendo saber se a exposição a algum
fator é causa ou não de alguma doença, ou se é ou não
fator protetivo. Os estudos experimentais são em sua
totalidade analíticos, mas a gente vai falar deles depois.
Estudos analíticos observacionais seccionais
Quando falamos em estudos analíticos observacionais,
podemos ter duas estratégias de observação quanto
ao tempo: seccional e longitudinal. Como o nome
já diz, os estudos seccionais abrangem somente uma
seção do tempo. São cortes tão curtos de tempo que
poderiam praticamente representar um ponto no eixo
que representa o tempo. Isso não significa que estamos
impedidos de obter diversos cortes da reta, mantendo
alguma noção de temporalidade. Já os estudos longitu-
dinais apresentam obrigatoriamente pelo menos dois
medvideos.su
MAR 22 | 109
momentos bem definidos para as observações. Eles dão
ênfase no aspecto do acompanhamento de seus objetos
de estudo ao longo de um período, construindo um
segmento de reta ou vários na reta do tempo.
Nós vamos prosseguir discutindo dois estudos analí-
ticos observacionais seccionais: o estudo ecológico e o
estudo de corte transversal.
Unidades de estudo
Antes de começarmos a tratar deles propriamente, va-
mos discutir mais um conceito fundamental para a sua
compreensão e de outro estudos, a unidade de estudo.
Cada estudo aborda suas populações ou amostras po-
pulacionais de maneiras diferentes, mas podemos dizer
que existem duas formas básicas de abordagem: o nível
individual e o nível agregado.
O nível individual, já diz o nome, pega pessoa por pes-
soa e analisa os seus dados, o que permite inferências
individuais. Já no nível agregado (também chamado de
ecológico (olha a dica!)), nós usamos conglomerados de
pessoas e informações generalizadas para as diferentes
populações estudadas.
Vamos aos exemplos. Poderíamos tentar observar a re-
lação entre etilismo e cirrose hepática. Em um estudo
a nível individual, seria possível abordar um grupo de
pessoas e dividi-lo em etilistas e abstêmios. A partir daí,
compararíamos as proporções de etilistas cirróticos e de
abstêmios cirróticos, etilistas cirróticos e etilistas não-
-cirróticos etc. Em um estudo em nível agregado, nós
poderíamos comparar uma cidade com mais etilistas e
uma cidade com menos etilistas quanto a incidência
de cirrose hepática. Poderíamos obter alguma relação
de proporção, mas não seria possível estabelecer con-
clusões a nível individual.
Estudos ecológicos
Dada a explicação das unidades de estudo, podemos
encaixar os estudos ecológicos em várias das caixinhas
que já temos. Esses estudos são analíticos observacio-
nais seccionais e trabalham com populações em nível
agregado. Embora genericamente classificados como
analíticos, existem estudos ecológicos chamados de
110 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA

exploratórios, em que não se mede a exposição da(s)
população(ões) a fatores (o que torna esses estudos des-
critivos), mas a ênfase ainda é dada no nível agregado.
No exemplo de etilismo x cirrose que utilizamos aci-
ma, temos a comparação de mais de uma localidade
geográfica, configurando o que chamamos de desenho
de múltiplos grupos. Nem todo estudo ecológico é as-
sim. Poderíamos ter coletado para uma mesma cidade
dados sobre etilismo e cirrose hepática, mas nos depa-
rarmos com uma base de dados que oferece tais regis-
tros simplesmente como prevalências, sem distinção de
que indivíduos dessa cidade são portadores de cirrose e
simultaneamente etilistas. Ainda seria um estudo eco-
lógico devido a essa última característica que generaliza
os resultados.
Os estudos ecológicos ainda podem ter o desenho de
séries temporais, em que se usam recortes de diferentes
períodos; e também há os desenhos mistos, em que se
combinam diferentes localidades geográficas em dife-
rentes períodos a serem comparados.
Abaixo temos um exemplo interessante de um desenho
de múltiplos grupos:

(Adaptado de http://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-Modules/PH717-QuantCore/PH717-Module1B-Descrip-
tiveStudies_and_Statistics/PH717-Module1B-DescriptiveStudies_and_Statistics6.html)

medvideos.su
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Estudos de corte transversal
Os estudos de corte transversal são estudos analíticos
observacionais seccionais e trabalham com o nível in-
dividual. Outros de seus nomes são estudo de preva-
lência, estudo transversal, estudo seccional e estudo de
inquérito. A unidade de estudo individual e o corte
obrigatório de um período pontual no tempo são suas
principais distinções quanto a outros estudos. Já os
principais dados colhidos nessas pesquisas dizem res-
peito às informações de prevalência e podem dar uma
primeira visão quanto uma potencial relação de causa e
efeito entre fatores de exposição e doenças.
Estudos analíticos observacionais longitudinais
Estudos de coorte
Ah, as famosas coortes. Já ouviu falar no Framingham
Heart Study? Não? Neste link você pode aprender um
pouco sobre esse estudo tão importante https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159698/. Ele é
um estudo analítico observacional longitudinal cuja
unidade de estudo é individual que avalia desde 1948
os cidadãos de Framingham quanto a fatores como ida-
de e HDL e observa se apresentam algum desfecho car-
diovascular. E é basicamente isso que define um estudo
de coorte: agrupar pessoas de acordo com exposição ou
não a certos fatores e observar se algum desfecho (IAM,
morte etc) ocorre ou não ocorre. Se o momento da co-
leta dos dados de exposição é anterior ao desfecho, te-
mos uma coorte concorrente (ou um estudo de coorte
prospectivo). Se não tivermos condições financeiras ou
mesmo temporais para acompanhar uma população da
exposição ao desfecho, podemos coletar os dados da ex-
posição em algum registro e confrontá-los com dados
mais novos para ver quem teve desfecho e quem não
teve. Isso é uma coorte histórica (ou um estudo de co-
orte retrospectivo).
Estudos de casos-controle
O próximo estudo é analítico observacional longitudi-
nal e também de unidade de estudo individual. O que
acontece é que ele é praticamente uma coorte de ordem
invertida. Pegamos um grupo de pessoas com o desfe-
cho de interesse (geralmente, uma doença) e outro gru-
medvideos.su
MAR 22 | 111
po sem esse desfecho. A partir daí, avaliamos quantas
dessas pessoas tiveram exposição ao fator de interesse e
comparamos os dois grupos. Ou seja, comparamos os
casos com os controles. Outra coisa que acontece nesse
tipo de estudo é que quem escolhe a quantidade de ca-
sos e controles é o pesquisador. O pesquisador pode até
mesmo escolher organizar um estudo com três contro-
les para cada caso, ou dez, vinte, quantos desejar. Isso
é muito interessante para aumentar o poder estatístico
do estudo e em pesquisas de doenças raras também.
Estudos experimentais
Embora exista uma vastidão de estudos experimentais,
vamos focar em dois deles, o ensaio clínico controlado
randomizado e ensaio comunitário.
Ensaios clínicos controlados randomizados
Um ensaio clínico é um estudo experimental analítico
cuja unidade de estudo é individual, pode ser tanto sec-
cional como longitudinal no aspecto temporal. Nele se
faz uma intervenção em uma determinada população
de modo a amenizar ou curar uma doença (um ensaio
terapêutico) ou então evitar tal doença (um ensaio pro-
filático). O chamado ensaio comunitário é a plurali-
zação do ensaio clínico profilático, onde se intervém
sobre toda uma comunidade (bairro, município, dis-
trito etc) dividindo-a em grupo experimental e grupo
controle. No ensaio comunitário, a unidade de estudo
é em nível agregado.
Os ensaios clínicos podem ser controlados (mais co-
muns), o que significa que há um grupo recebendo a
intervenção e um grupo controle; e podem ser não con-
trolados, em que todos os sujeitos do estudo recebem
tratamento, como no estudo de “antes e após”.
A randomização é um processo pelo qual o grupo a
receber a intervenção terapêutica e o que não vai re-
cebê-la são selecionados aleatoriamente, sem fator de
interferência humano. Embora existam ensaios clínicos
não randomizados, nos quais quem recebe e quem não
recebe o tratamento é uma decisão do médico pesqui-
sador, eles são menos frequentes e apresentam gran-
de viés.
112 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Outro ponto importante é a presença ou não de mas-
caramento em um estudo. Quando todos (pacientes,
médicos pesquisadores, administradores da terapia etc)
sabem quem está recebendo o novo tratamento e quem
não está, trata-se de um ensaio aberto (open label). Esse
tipo de desenho é o único possível em estudos sobre
cirurgias, por exemplo. Se só os pacientes não sabem
se estão recebendo placebo/terapia já estabelecida ou
se estão recebendo a terapia experimental, temos um
estudo uni- ou simples-cego. Quando os pacientes e
médicos envolvidos na pesquisa não sabem quem está
recebendo cada terapia, temos um estudo duplo-cego.
Normalmente não falamos em estudos triplo-cegos
porque quem administra a terapia costuma ser o pró-
prio médico avaliador, mas existem casos em que isso
não ocorre e temos esse último tipo de cegamento.
Do ponto de vista ético, é necessário ressaltar a impor-
tância do consentimento livre e esclarecido dos pacien-
tes ou comunidades que participarem dos testes, assim
como a necessidade de que o tratamento a ser testado
seja superior ao tratamento vigente. Testes com place-
bo só são possíveis na ausência de qualquer tratamen-
to conhecido.
Revisão sistemática
As revisões sistemáticas representam um desenho de es-
tudo particular. Não são propriamente experimentais,
embora geralmente se usem extensamente de estudos
experimentais. Elas definem uma pergunta bastante es-
pecífica a ser respondida e organizam uma coletânea
de artigos relevantes e de qualidade sobre o tema pu-
blicados num determinado período recente. Os dados
são então organizados em gráficos e tabelas para serem
comparados. Havendo a possibilidade, os autores po-
dem até mesmo combinar os dados numéricos dos
artigos, criando um grande pool de amostras popula-
cionais, e oferecer estimativas precisas do poder de um
fármaco, da sensibilidade de um exame, dos riscos de
uma cirurgia etc. Chama-se isso de metanálise.
As revisões sistemáticas estão no cerne da medicina ba-
seada em evidências. Graças a grandes revisões e me-
tanálises, como as da Cochrane, é que podemos orga-
nizar consensos clínicos e praticarmos uma medicina
medvideos.su
cada vez mais técnica e menos baseada em achismos.
Então, podemos finalmente responder à questão. Basta
lembrarmos das diversas características de cada um dos
desenhos de estudo:
A) CORRETA - Devido à experimentalidade do es-
tudo (é instituída uma terapia medicamentosa),
ele é um ensaio clínico. A alocação aleatória dos
pacientes indica a randomização.
B) INCORRETA - Essa alternativa é interessante por
demonstrar que uma coorte pode ser facilmente
convertida num estudo de casos-controle, aprovei-
tando ainda mais os dados desse estudo tão caro.
Mas, nem coortes, nem casos-controles são experi-
mentais, logo, esta alternativa está errada.
C) INCORRETA - A revisão sistemática é um de-
senho de estudo bastante particular, que reúne
diversos estudos num só. Não é um único estu-
do experimental.
D) INCORRETA - Séries de casos são estudos descriti-
vos, não podendo apresentar aspectos experimentais.
E) INCORRETA - Coortes não são experimentais.
Take-Home Message::
- Ensaios clínicos são estudos experimentais, distin-
guindo-se dos demais estudos (relatos e séries de ca-
sos, transversais, ecológicos, casos-controles, coor-
tes etc), que são observacionais.
- A revisão sistemática é um desenho de estudo bas-
tante particular, que reúne diversos estudos num só.
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 71
É um indicador de qualidade específico da metodolo-
gia dos Ensaios Clínicos:
A) Randomização
B) Estratificação
C) Restrição
D) Pareamento
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Primeiramente, o que é um ensaio clínico?
Um ensaio clínico é um estudo experimental cuja uni-
dade de estudo é individual, podendo ser tanto seccional
como longitudinal no aspecto temporal. Nele se faz uma
intervenção em uma determinada população de modo
a amenizar ou curar uma doença (um ensaio terapêuti-
co) ou então evitar tal doença (um ensaio profilático). O
chamado ensaio comunitário é a pluralização do ensaio
clínico profilático, onde se intervém sobre toda uma co-
munidade (bairro, município, distrito etc) dividindo-a
em grupo experimental e grupo controle. No ensaio co-
munitário, a unidade de estudo é em nível agregado.
Os ensaios clínicos podem ser controlados (mais co-
muns), o que significa que há um grupo recebendo a
intervenção e um grupo controle; e podem ser não con-
trolados, em que todos os sujeitos do estudo recebem
tratamento, como no estudo de “antes e após”.
A randomização é um processo pelo qual o grupo a re-
ceber a intervenção terapêutica e o que não vai recebê-la
são selecionados aleatoriamente, sem fator de interferên-
cia humano. Embora existam ensaios clínicos não ran-
domizados, nos quais quem recebe e quem não recebe
o tratamento é uma decisão do médico pesquisador, eles
são menos frequentes e apresentam grande viés.
Outro ponto importante é a presença ou não de mas-
caramento em um estudo. Quando todos (pacientes,
médicos pesquisadores, administradores da terapia etc)
sabem quem está recebendo o novo tratamento e quem
não está, trata-se de um ensaio aberto (open label). Esse
tipo de desenho é o único possível em estudos sobre
cirurgias, por exemplo. Se só os pacientes não sabem
medvideos.su
MAR 22 | 113
se estão recebendo placebo/terapia já estabelecida ou
se estão recebendo a terapia experimental, temos um
estudo uni- ou simples-cego. Quando os pacientes e
médicos envolvidos na pesquisa não sabem quem está
recebendo cada terapia, temos um estudo duplo-cego.
Normalmente não falamos em estudos triplo-cegos
porque quem administra a terapia costuma ser o pró-
prio médico avaliador, mas existem casos em que isso
não ocorre e temos esse último tipo de cegamento.
Do ponto de vista ético, é necessário ressaltar a importân-
cia do consentimento livre e esclarecido dos pacientes ou
comunidades que participarem dos testes, assim como a
necessidade de que o tratamento a ser testado seja superior
ao tratamento vigente. Testes com placebo só são possíveis
na ausência de qualquer tratamento conhecido.
Agora, vamos a algumas estratégias preventivas e analíticas
que aumentam a qualidade de um estudo, evitando vieses.
Randomização: Essa estratégia já abordada é uma delas.
Ela é característica dos estudos experimentais, não sendo
aplicada em estudos observacionais. Com a randomiza-
ção é mais provável que fatores de confusão sejam distri-
buídos igualmente pelos grupos controle e tratamento.
Pareamento: É uma medida que pode ser tomada de
modo que para cada participante que temos do grupo
índice (expostos nas coortes, desfechos nos casos-con-
trole e tratamento nos ensaios clínicos) tenhamos um
ou mais participantes do grupo controle com caracte-
rísticas semelhantes que possam ser fatores de confusão
no estudo. Os estudos costumam parear índices e con-
troles por sexo e idade, por exemplo.
Restrição: Um jeito de evitarmos fatores de confusão é
tornando o estudo menos generalizante, eliminando os
fatores de confusão na raiz da seleção dos participantes.
Por exemplo, asma na infância é duas vezes mais co-
mum em meninos. Então, para evitarmos a sobrevalo-
rização de certas características da doença em meninos
comparativamente a meninas em determinado estudo,
podemos restringir a participação a crianças apenas do
sexo masculino. É por isso que às vezes temos aqueles
estudos sobre a unha do dedo mindinho do pé esquer-
do, fica mais difícil de termos certos vieses.
Estratificação: essa estratégia analítica é muito útil
quando queremos usar uma grande amostra popula-
114 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
cional. Nela dividimos os grupos de sempre (casos x
controles; expostos x não expostos; etc) em subgrupos.
No nosso exemplo da asma, poderíamos estratificar os
resultados para meninos e meninas. Poderíamos estra-
tificar um estudo sobre tabagismo e mortalidade por
faixas etárias. Assim por diante.
Aqui já é possível relacionarmos as alternativas às carac-
terísticas de cada uma das ferramentas.
A) CORRETA - A alocação dos pacientes em grupos
controle e tratamento de forma aleatória é carac-
terística dos estudos experimentais.
B) INCORRETA - A estratificação pode ser aplicada
em qualquer estudo em que se dividam grupos ín-
dice e controle.
C) INCORRETA - A restrição pode ser aplicada em
qualquer estudo em que se dividam grupos índice
e controle.
D) INCORRETA - O pareamento pode ser aplicado
em qualquer estudo em que se dividam grupos ín-
dice e controle.
Take-Home Message::
As diversas estratégias de controle de variáveis de con-
fusão podem ser aplicadas a qualquer estudo que
seja analítico. Entretanto, a randomização é exclu-
siva dos estudos experimentais.
- Randomização: seleção aleatória dos grupos experi-
mento e controle.
- Pareamento: seleção de um ou mais participantes
controle para cada participante índice.
- Restrição: eliminar fatores de confusão, limitando a
abrangência do estudo.
- Estratificação: agrupar os sujeitos do estudo em ou-
tros grupos além de índice e controle.
Na questão originalmente redigida, tínhamos aleatoriza-
ção e cegamento nas alternativas. Após extensa pesquisa
bibliográfica, não observamos definições distintas para
aleatorização e randomização. Cegamento embora possa
ser visto em coletas cegas de informação (usada para evi-
tar viés de memória, quando é melhor coletarmos regis-
tros de exposição anteriores ao desfecho) é tradicional-
mente associado ao mascaramento de ensaios clínicos.
medvideos.su
QUESTÃO 72
A revista Lancet publicou em 2011 uma série de artigos
intitulados “Saúde no Brasil”, com 5 volumes. No volu-
me 3 que trata das doenças infecciosas ficamos sabendo
que apesar de taxas de controle expressivamente maio-
res para hanseníase terem sido obtidas com a adoção do
esquema multidrogas, a taxa de incidência pouco mu-
dou nesse período mantendo-se em torno de 7 casos
por 100.000 habitantes por ano. Na sua avaliação, qual
seria a causa dessa manutenção da taxa de incidência?
A) Há grandes taxas de recidiva na Hanseníase
B) O aparecimento do Micobacteryum leprae multi-
droga resistente.
C) Esquema de tratamento multidroga não impacta
na transmissão.
D) Não há adequado controle de vetor.
E) A baixa taxa de cura e o esquema multidroga explica
a grande incidência ainda mantida na população.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Essa questão parece exigir que a gente tenha lido o ma-
terial referido. Bem, é até legal que você tenha lido,
porque a resposta está escancarada nele. Mas, basta a
gente pegar nosso conhecimento prévio de hanseníase
e epidemiologia em geral.
Sobre as taxas de recidiva da doença, os boletins da
OMS indicam que são baixas para o mundo todo, mes-
mo que o Brasil seja a liderança nas Américas.
Já a resistência aos antimicrobianos talvez seja uma
ameaça para o futuro do tratamento da doença. Porém,
no momento, apesar de presente em todas as áreas con-
sideradas endêmicas, é bastante baixa, não representan-
do um problema imediato.
Resta entender que o tratamento multidroga realmente
não impacta na transmissão. É o que diz o texto publi-
cado pela Lancet: “durante esse período [de 1988 a
2008], as taxas de incidência mudaram pouco, com
uma taxa de detecção-caso em indivíduos menores de
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
15 anos no entorno de sete casos por 100.000 habi-
tantes a cada ano. Esse resultado sugere que, apesar
de as iniciativas de controle da hanseníase por meio
da identificação e do tratamento dos casos tenham
reduzido a prevalência da doença, a estratégia teve
pouco efeito sobre a redução da transmissão.”
A alternativa D parece até que fala de arbovirose, né?
Isso porque a hanseníase costuma ter sua transmissão
de pessoa para pessoa por meio de gotículas, embora
seja possível por contato físico. Os tatus foram descri-
tos como vetores em estados do sul dos Estados Uni-
dos, mas isso não é um problema no Brasil.
A última alternativa fala sobre uma baixa taxa de cura
com o esquema multidroga, mas isso não é verdade,
pois, o que explicaria, então, outro dado desse mesmo
texto da Lancet: “Após a introdução da terapia mul-
tidrogas, que é ofertada gratuitamente a pacientes
com hanseníase pelo SUS, a prevalência da han-
seníase no Brasil caiu substancialmente – de 180
casos por 100.000 habitantes, em 1988, para 26
casos por 100.000 habitantes, em 2008, com uma
grande queda nas deficiências associadas à doença”?
Outros dados ainda indicam que, no mundo, a cura
com o esquema multidroga é de 99%.
Seria legal a gente relembrar como é esse esquema tão
importante de terapia multidroga aqui no Brasil.
Para os casos paucibacilares em adultos, temos: dose
mensal de 600mg de rifampicina com administração
supervisionada; dose mensal de 100mg de dapsona su-
pervisionada e dose diária de 100mg autoadministrada.
O tratamento é dado em 6 cartelas (1 cartela para cada
mês), devendo o paciente concluir as 6 cartelas em até
9 meses.
Para os casos multibacilares em adulto é quase a mesma
coisa. De diferente, nós temos umas dose mensal de
300mg de clofazimina de administração supervisiona-
da e 1 dose diária de 50mg autoadministrada. O núme-
ro de cartelas também é diferente: são 12, que devem
ser terminadas em até 18 meses.
medvideos.su
MAR 22 | 115
A) INCORRETA - As taxas de recidiva não são consi-
deradas altas.
B) INCORRETA - Não se considera uma preocu-
pação imediata a existência de cepas multidro-
ga resistentes.
C) CORRETA - Infelizmente, devido a isso, é im-
portante o advento de novas formas de prevenção
para a doença.
D) INCORRETA - Não há vetor a ser controlado para
a hanseníase.
(OPÇÃO E) INCORRETA - A taxa de cura pelo es-
quema multidroga é altíssima.
Take-Home Message::
A hanseníase é doença endêmica no Brasil. Com o es-
tabelecimento do esquema de tratamento multidroga
pela OMS (aqui o Ministério da Saúde chama de po-
liquimioterapia ou PQT), tivemos uma queda drásti-
ca na prevalência e nas deficiências causadas por essa
doença, pois a taxa de cura do tratamento, quando fei-
to corretamente, é altíssima. Desafios ainda permane-
cem quanto a transmissão, pois a PQT não diminuiu a
incidência de hanseníase.
Vale recordar os tratamentos para hanseníase preconi-
zados pelo Ministério da Saúde:
116 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA

QUESTÃO 73 Vamos às alternativas:

São sistemas nacionais de informação úteis para a prá- A) CORRETA - SINAN – Sistema de Informação de
tica da Vigilância Epidemiológica por profissionais e Agravos de Notificação
equipes de saúde, EXCETO: B) CORRETA - SINASC – Sistema de Informações
A) SINAN sobre Nascidos Vivos
B) SINASC C) CORRETA - SIM – Sistema de Informações So-
C) SIM bre Mortalidade
D) SCNES D) INCORRETA
E) SIH E) CORRETA - SIH – Sistema de Informações Hos-
pitalares
Resposta correta: Letra D
Take-Home Message:
Comentários:
Reconhecer os canais de informação da Vigilância Epi-
Questão direta, que cobra identificar quais são os ca-
demiológica, vide acima.
nais de informação da Vigilância Epidemiológica.

QUESTÃO 74
Em um município X com 980.000 habitantes em que
a expectativa de vida está acima dos 70 anos, ocorreram
14.210 óbitos por todas as causas entre 2019 e 2020.
Na comparação da mortalidade por covid-19 com a
mortalidade por doenças cardiovasculares, e usando os
dados abaixo:
Tabela. Distribuição dos óbitos segundo faixas etárias e
causa. Município X, 2019- 2020.

medvideos.su
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Em relação ao indicador que confere maior importân-
cia epidemiológica para a covid-19, a alternativa cor-
reta é:
A) Mortalidade proporcional por causa de óbito.
B) Coeficiente de mortalidade por causa específica.
C) Anos potenciais de vida perdidos (APVP)
D) Número absoluto de óbitos para cada causa.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Quando levamos em conta uma expectativa de 70
anos, dado que o município X tem expectativa aci-
ma dos 70 anos, observamos que o número de mortes
por covid-19 em pessoas abaixo dessa faixa etária (N =
1.899) é maior que o número de mortes por doenças
cardiovasculares (N = 1.238). Nesse sentido, observa-
mos que mais pessoas morreram por Covid-19 antes de
alcançarem a expectativa de vida quando comparado
com doenças cardiovasculares.
Um indicador que leva em consideração o impacto da
mortalidade precoce é o de Anos potenciais de vida
perdidos (APVP), que revela quantitativamente esse
impacto por uma ou mais causas em relação à duração
média esperada de vida de uma população. Dessa for-
ma, ficamos com a alternativa C.
A) INCORRETA. A mortalidade proporcional por
causa de óbito indica o peso proporcional, em por-
centagem, da mortalidade por uma causa específica
comparada ao total de óbitos da região no tempo
específico. Portanto, não leva em consideração o
peso da morte precoce.
B) INCORRETA. O coeficiente de mortalidade por
causa específica é calculado pelo número de óbitos
da causa específica dividido pela população total do
mesmo local e período, multiplicado por 100.000.
C) CORRETA.
D) INCORRETA. Esse é o dado bruto, que não leva
em consideração as faixas etárias em que ocorreram
cada causa de óbito nem a mortalidade precoce.
medvideos.su
MAR 22 | 117
Take-Home Message:
Anos potenciais de vida perdidos (APVP) revela quan-
titativamente o impacto da mortalidade precoce por
uma ou mais causas em relação à duração média espe-
rada de vida de uma população.
QUESTÃO 75
Um grupo de pesquisadores pretende avaliar a associa-
ção entre tabagismo e episódios de pneumonia bacte-
riana entre adultos na comunidade. Para tanto, eles irão
acompanhar toda a população adulta de uma pequena
cidade e registrar todos os casos de pneumonia bacte-
riana ao longo de um ano. A informação sobre a expo-
sição ao tabaco será obtida através de um questionário,
enviado pelo correio imediatamente antes do início do
estudo, novamente aos seis meses de acompanhamento
e logo após o final do estudo. Trata-se de estudo:
A) Observacional, prospectivo de coorte
B) Observacional, retrospectivo de caso-controle
C) Experimental, prospectivo de coorte
D) Experimental, retrospectivo de coorte
E) Observacional, de corte transversal
Resposta correta: Letra A
Comentário:
Analisando-se o desenho do estudo segundo os eixos
unidade de análise, papel do investigador e temporali-
dade, temos:
- Unidade de análise: “adultos na comunidade”
– individuado;
- Papel do investigador: “acompanhar toda a população
(...) e registrar todos os casos” – observacional, ou
seja, sem intervenção;
- Temporalidade: “imediatamente antes do início do
estudo, novamente aos seis meses (...) e logo após o
final do estudo” – longitudinal.
118 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA

Nosso desenho apresentado é, portanto, individuado- Take-Home Message::

-observacional-longitudinal. O estudo parte do fator Estudo de coorte é individuado-observacional-longitu-
de risco (“exposição ao tabaco será obtida através de dinal e parte do fator de risco para verificar desfecho.
um questionário”) para checar desfecho (casos de pneu- É prospectivo quando pesquisa e fenômeno estudado
monia bacteriana). Portanto, é um estudo de coorte. progridem em paralelo.
Como o encaminhamento da pesquisa e o fenômeno
da pesquisa (pneumonia bacteriana) progridem em pa-
ralelo, essa coorte é definida como coorte concorrente
ou coorte prospectiva. Resposta item A.
A coorte restrospectiva é quando o início e o fim do
acompanhamento ocorreu no passado, antes do mo-
mento da realização da pesquisa.

QUESTÃO 76

Para investigar a possível influência da melatonina com
câncer, foi desenvolvido um estudo de base populacio-
nal em Montreal, entre 1979 e 1985. Foi abordado o
histórico de trabalho de três mil homens com câncer
incidente em 11 locais anatômicos. Confrontou-se os
dados com homens sem câncer. (VER IMAGEM). Os
resultados sugerem que neste estudo epidemiológico
de ____o trabalho noturno pode aumentar o risco de
câncer de _________. De acordo com o apresentado,
complete as lacunas com a alternativa CORRETA.

medvideos.su
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
A) Coorte; melanoma
B) Caso-controle; esôfago
C) Transversal; bexiga
D) Caso-controle; pulmão
Resposta correta: Letra D
Comentário:
O estudo em questão é individuado (“três mil homens
com cânceres” e “homens sem câncer”), observacional
(“abordado o histórico de trabalho”) e longitudinal
(“entre 1979 e 1985). Apresenta, portanto, um dese-
nho individuado-observacional-longitudinal, caracte-
rísticos de coorte e caso-controle. Como o estudo apre-
sentado parte do desfecho (“câncer incidente”) para
verificar a exposição (“trabalho à noite”), temos que ele
é um estudo caso-controle. O estudo de coorte parte da
exposição para verificar o desfecho.
Após essa análise, devemos observar qual local anatô-
mico apresenta maior força de associação com o traba-
lho noturno. Para isso, devemos procurar o maior o va-
lor de odds ratio (OR), tendo em vista que seu IC95%
não pode conter o valor 1 (sem associação). Neste caso,
o pulmão apresenta OR 2,03 e IC95% (1,43 – 2,89).
Take-Home Message::
Estudo de coorte é individuado-observacional-longi-
tudinal e parte do desfecho para verificar a exposição.
Saber interpretar OR, vide acima.
medvideos.su
MAR 22 | 119
QUESTÃO 77
Paciente feminina, 27 anos, com queixa de corrimento
vaginal há 2 meses e odor
desagradável. Ao exame físico especular você coleta
exame de Papanicolau e observa moderada quantidade
de corrimento em fundo de saco vaginal de coloração
acinzentada, sem alterações em paredes vaginais e colo
de útero. Wiff teste realizado e foi positivo; no exame
à fresco observou-se a presença de Clue Cells. Diante
desse quadro clínico qual a melhor conduta, além de
orientar prevenção de infecções sexualmente transmis-
síveis (IST) e discutir sobre métodos contraceptivos?
A) Prescrever metronidazol 500mg de 12/12h,
uma semana.
B) Prescrever ciprofloxacina 500mg (dose única), do-
xicilina 10 mg, 12/12h, 7 dias.
C) Prescrever fluconazol 150 mg em dose única.
D) Prescrever dexametasona, apresentação creme vaginal.
Resposta correta: Letra A
A) CORRETA. O quadro clínico é compatível com
vaginose bacteriana, cujo tratamento é o indicado
nessa alternativa: metronidazol VO 500mg a cada
12h por uma semana 
B) INCORRETA. Não é esse o tratamento para vagi-
nose bacteriana.
C) INCORRETA. O tratamento indicado é para candi-
díase, mas o quadro clínico é compatível com vaginose.
D) INCORRETA. Não é esse o tratamento indicado
para vaginose bacteriana.
Explicação:
A vaginose bacteriana ocorre pela proliferação aumen-
tada de algumas bactérias da flora vaginal normal (es-
pecialmente Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp). Não
é uma infecção sexualmente transmissível, mas pode
estar associada à relação sexual. Apresenta-se como um
corrimento com odor fétido branco-amarelo-acizenta-
do de aspecto fluido ou bolhoso, que se acentua após
o coito ou no período menstrual. A presença de corri-
120 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
mento com odor fétido na ausência de prurido (cuja
presença falaria mais a favor de candidíase) é bastante
indicativa de vaginose. Mas, quando disponível e ne-
cessário, é possível fazer o teste das aminas (teste de
Whiff ), em que se aplica 1 a 2 gotas de KOH a 10% na
lâmina com secreção vaginal. No teste positivo, há uma
liberação de odor de peixe podre. No exame bacterios-
cópico, podem ser observadas as chamadas “clue cells”
e o pH vaginal costuma ser maior que 4,5.
O tratamento de primeira linha consiste em usar Metro-
nidazol 500 mg, de 12/12h, VO, por 7 dias ou Metroni-
dazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicação à noite, por 5 dias.
Take-Home Message::
A vaginose bacteriana ocorre pela proliferação aumen-
tada de algumas bactérias da flora vaginal normal, apre-
senta-se como um corrimento com odor fétido (odor
de peixe podre) branco-amarelo-acizentado de aspecto
fluido ou bolhoso, que se acentua após o coito ou no
período menstrual. O tratamento é com Metronidazol
500 mg, de 12/12h,
VO, por 7 dias ou Metronidazol gel vaginal 100 mg/g,
1 aplicação à noite, por 5 dias.
QUESTÃO 78
Com relação ao Desenvolvimento Profissional Contínuo
(DPC) na Atenção Primária à Saúde é correto afirmar:
A) Deve ser focado nas temáticas menos vistas nas ro-
tinas profissionais, visto a necessidade de saber con-
duzir casos complexos, quando necessário.
B) As metodologias e seus processos devem ser cen-
trados nos princípios da andragogia. 
C) O método de ensino preferencialmente deve ser o
individual, para evitar auditoria por pares.
D) A participação por si só, em atividades relacionadas
ao DPC, garante o incremento nos desempenhos
da prática da APS.
Resposta correta: Letra B
medvideos.su
A) INCORRETA. O DPC deve ser focado nas temá-
ticas mais frequentes da prática cotidiana. O apren-
dizado de adultos é mais eficaz quando a teoria se
correlaciona com a prática, levando a um aprendi-
zado significativo.
B) CORRETA. Os métodos de ensino e aprendiza-
gem que podem ser usados como apoio no DPC
devem se basear na andragogia, que reúne méto-
dos voltados para ensino de adultos.
C) INCORRETA. O desenvolvimento de ativida-
des em pequenos grupos é um método valioso de
aprendizado no DPC.
D) INCORRETA. É importante considerar que a sim-
ples presença em atividades relacionadas com DPC
não garante o aprendizado, devendo a participação
ser ativa para que haja um aprendizado significativo.
Explicação:
O Desenvolvimento Profissional Contínuo (DPC) é
um processo de aprendizagem planejado e elaborado
continuamente com base na prática cotidiana, incluin-
do identificação de necessidades de aprendizado e uma
agenda pedagógica, que seria um plano concreto de
aprendizado. Os métodos de ensino e aprendizagem
que podem ser usados como apoio nesse processo de-
vem se basear na andragogia, que reúne métodos vol-
tados para ensino de adultos, como aprendizagem cen-
trada no indivíduo, e-learning e atividades interativas.
O desenvolvimento de atividades em pequenos grupos
é um método valioso nesse processo, mas é importante
considerar que a simples presença em atividades rela-
cionadas com DPC não garante o aprendizado, deven-
do a participação ser ativa.
Take-Home Message::
O Desenvolvimento Profissional Contínuo (DPC) é
um processo de aprendizagem planejado e elaborado
continuamente com base na prática cotidiana, devendo
se basear na andragogia, que reúne métodos voltados
para ensino de adultos, como aprendizagem centrada
no indivíduo, e-learning e atividades interativas.
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
QUESTÃO 79
Sobre os atributos da atenção primária à saúde (APS),
é correto afirmar:
A) Uma equipe de saúde da família que trabalha em
área rural onde intoxicações por agrotóxicos são
comuns, ao buscar se familiarizar com o diagnós-
tico e manejo desse agravo, fortalece o atributo de
integralidade em seu serviço.  Atenção ao primeiro contato:
B) Para manter forte o atributo de acesso, os serviços
de APS devem focar na função de “gatekeeper”,
ou seja, a triagem de pacientes que necessitam re-
almente consultar na APS, devendo utilizar ferra-
mentas de avaliação de risco clínico validadas.
C) O foco na prevenção primária e o manejo de pa-
cientes crônicos são as características mais impor-
tantes para avaliar a qualidade do atributo de longi-
tudinalidade da APS.
D) Os três atributos nucleares da atenção primária à
saúde, segundo Barbara Starfield, são: acesso, inte-
gralidade, prevenção e longitudinalidade. São atri-
butos derivados, segundo a mesma autora, foco na
família, equidade e competência cultural.
Resposta correta: Letra A
A) CORRETA. A ampliação da oferta de serviços da
equipe de saúde fortalece o atributo da integralidade.
B) INCORRETA. A função de filtro, “porteiro” ou
“gatekeeper” dos serviços de APS ocorre a partir do
momento em que, tendo sido realizado o atendi-
mento, boa parte das demandas são resolvidas na
Atenção Primária, sendo encaminhados a outros
níveis de atenção apenas os casos com real necessi-
dade. Mas para que isso funcione o acesso deve ser
garantido. Barrar atendimento através de avaliação
de risco clínico não fortalece o acesso.
C) INCORRETA. Longitudinalidade implica a existên-
cia de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo
do tempo, independente da presença de problemas es-
pecíficos relacionados à saúde ou do tipo de problema.
D) INCORRETA. A Atenção Primária à Saúde tem como
atributos essenciais a atenção no primeiro contato (ou
acesso), a longitudinalidade, a integralidade e a coorde-
nação do cuidado, e como atributos derivados a orien-
tação familiar e comunitária e a competência cultural.
medvideos.su
MAR 22 | 121
Explicação:
A Atenção Primária à Saúde tem como atributos es-
senciais a atenção no primeiro contato (ou acesso), a
longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do
cuidado, e como atributos derivados o foco na família,
a orientação comunitária e a competência cultural.
A Atenção Primária deve ser porta de entrada dos ser-
viços de saúde. Espera-se que os serviços desse nível de
atenção sejam acessíveis e resolutivos frente às princi-
pais necessidades de saúde trazidas pela população.
Longitudinalidade:
Implica a existência de uma fonte regular de atenção e
seu uso ao longo do tempo, independente da presença
de problemas específicos relacionados à saúde ou do
tipo de problema.
Integralidade:
Possui quatro dimensões: ações de promoção e pre-
venção, atenção nos três níveis de complexidade da as-
sistência médica, articulação das ações de promoção,
proteção e prevenção e abordagem integral do indiví-
duo e das famílias. Uma Atenção Primária resolutiva é
responsável não somente por ações rotineiras, de pre-
venção ou promoção da saúde, mas atendimento de
demanda espontânea, realização de diagnósticos, trata-
mento e reabilitação.
Coordenação do cuidado:
Articulação entre os diversos serviços e ações de saúde,
de forma que estejam sincronizados e voltados ao al-
cance de um objetivo comum, que é ofertar ao usuário
um conjunto de serviços e informações que respondam
a suas necessidades de saúde de forma integrada, por
meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde
Orientação familiar e comunitária:
Efetiva-se quando a avaliação das necessidades para a
atenção integral considera o contexto familiar e sua ex-
posição a ameaças à saúde
122 | MAR 22 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Competência cultural:
Implica uma capacidade dos fornecedores e das organiza-
ções de cuidados em saúde de compreender e responder
efetivamente às necessidades culturais e linguísticas, tra-
zidas pelos pacientes às situações de cuidados de saúde.
Take-Home Message:
A Atenção Primária à Saúde tem como atributos es-
senciais a atenção no primeiro contato (ou acesso), a
longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do
cuidado, e como atributos derivados a orientação fami-
liar e comunitária e a competência cultural. É impor-
tante lembrar desses conceitos e de suas definições, pois
costumam ser temas de questões de residência.
QUESTÃO 80
A paciente comparece à unidade de saúde da família
com seu filho de 7 anos. Informa que a criança foi
diagnosticada com asma há 4 meses, quando iniciou
o tratamento com budesonida spray oral, em uso até
o momento. Relata que a criança estava bem até há 2
dias quando começou a apresentar sibilos e tosse seca
principalmente à noite e pela manhã, ao acordar. Nega
dispneia e não sabe informar sobre a ocorrência de
febre. Durante a consulta, a médica colheu a história
clinica da criança, realizou o exame físico completo e
mediu o pico de fluxo expiratório (PFE), constatando
que a asma não estava controlada.
Com base nas informações descritas acima, qual a con-
duta inicial mais adequada para o caso desta criança?
A) Prescrever corticosteroide por via oral por 5 dias e,
se não houver melhora, encaminhar a criança ao
especialista para avaliação do caso.
B) Iniciar broncodilatador de ação-rápida inalatório
por 5 dias e, se não houver melhora, encaminhar a
criança ao especialista para avaliação e conduta.
C) Verificar presença de infecção respiratória atual,
a adesão aos medicamentos, a técnica de uso do
dispositivo inalatório e o cuidado ambiental.
D) Encaminhar a criança ao especialista para avaliação
do caso, realização de exames específicos e ajuste do
esquema terapêutico para asma.
medvideos.su
Resposta correta: Letra C
A) INCORRETA. O quadro clínico é compatível com
crise de asma aguda. Caso não haja melhora do qua-
dro, a criança deve ser encaminhada à emergência
pediátrica, e não ao ambulatório da especialidade.
B) INCORRETA. O quadro clínico é compatível com
crise de asma aguda. Caso não haja melhora do qua-
dro, a criança deve ser encaminhada à emergência pe-
diátrica, e não ao ambulatório da especialidade. Além
disso, caso não haja resposta ao broncodilatador de
ação rápida, é indicado o uso de corticosteroide oral.
C) CORRETA. A cada episódio de exacerbação de
asma, é importante verificar a presença de uma
infecção respiratória que possa ter desencadeado
o quadro, assim como investigar se há má adesão
ao tratamento e se há fatores ambientais desenca-
deantes. O erro na técnica de uso do dispositivo
inalatório também deve ser investigado
D) INCORRETA. O quadro clínico é compatível com
crise de asma aguda. Deve ser prescrito o tratamen-
to adequado e, caso não haja melhora do quadro, a
criança deve ser encaminhada à emergência pediá-
trica, e não ao ambulatório da especialidade.
Explicação:
A cada episódio de exacerbação de asma, é importante
verificar a presença de uma infecção respiratória que
possa ter desencadeado o quadro, assim como inves-
tigar se há má adesão ao tratamento e se há fatores
ambientais desencadeantes. O erro na técnica de uso
do dispositivo inalatório também deve ser investigado
como possível fator associado à crise.
Para adequada escolha do tratamento, a crise de asma
deve ser avaliada como leve/moderada ou grave. Sinais
indicativos de uma crise grave são: incapacidade de fa-
lar , sonolência, SatO2<92%.
Verifique a seguinte tabela:
 SIMULADO R1 - PREVENTIVA
Para tratamento da crise aguda de sibilância leve ou
moderada em crianças entre 6 e 11 anos de idade, o
GINA (2021)(1) recomenda a utilização de salbutamol
(100mcg) 4-10 puffs a cada 3-4 horas e corticoide oral
(prednisolona 1 a 2mg/kg). No entanto, algumas ou-
tras fontes, como o Uptodate(2) e o Tratado de Medici-
na de Família e Comunidade (3)trazem que o corticoi-
de sistêmico pode ser reservado para os casos em que o
paciente não responde ao tratamento inicial ou quando
há piora clínica/sinais de gravidade. Fique atento à lite-
ratura recomendada da prova que está prestando.
Os anticolinérgicos podem ser associados, mas apenas
em episódios graves de sibilância.
medvideos.su
MAR 22 | 123
Take-Home Message::
A cada episódio de exacerbação de asma, é importante
verificar desencadeantes, como infecção, má adesão te-
rapêutica, fatores ambientais ou erro de técnica no uso
de dispositivo inalatório. Para adequada escolha do tra-
tamento, a crise de asma deve ser avaliada como leve/
moderada ou grave. Sinais indicativos de uma crise gra-
ve são: incapacidade de falar, sonolência, SatO2<92%,
entre outros. Para tratamento de crise leve/moderada,
deve-se utilizar salbutamol, lançando-se mão da pred-
nisolona se não houver resposta (ou já no início, de
acordo com o GINA).
124 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 81
Homem, 65 anos de idade, sem comorbidades, apre-
senta melanoma cutâneo em dorso, com espessura de
Breslow de 1,5 mm na biópsia excisional. Qual é a con-
duta adequada?
A) Esvaziamento linfonodal.
B) Seguimento com dermatoscopia.
C) Ampliação de margens e biópsia do linfonodo sen-
tinela.  é reservada para casos raros, recidivantes ou invasi-
D) Quimioterapia sistêmica com a dacarbazina.
Já podemos responder à questão:
A) INCORRETA – esvaziamento linfonodal só
está indicado em casos de linfonodos acometi-
dos confirmados.
B) INCORRETA – o Breslow é alto e apenas o segui-
mento não é recomendado
C) CORRETA –  alternativa correta da questão
D) INCORRETA – A quimioterapia para melanoma
vos, apenas em protocolos de estudo.

Resposta correta: Letra C Take-Home Message:

Comentários: Outro tema muito recorrente em provas. Suspeita de melanoma -> Biópsia excisional -> confir-
Questão que não é difícil após você entender o que o mado suspeita? -> Avaliar breslow e características his-
examinador está querendo saber. Já foi feita a suspei- topatológicas -> seguimento ou ampliação de margens
ta de melanoma e a biópsia excisional já foi realizada, +- pesquisa de linfonodo sentinela conforme resultado.
confirmando esta suspeita. Qual o próximo passo?
Analisar o anatomopatológico e a espessura de Breslow.
Este resultado irá guiar as próximas condutas.
Breslow < 1mm = Ampliação de margens para 01 cm e
seguimento clínico
Breslow > 1mm = Ampliação de margens para 02 cm e
biópsia do linfonodo sentinela
Lembrar que alguns lugares já realizam a biópsia do
linfonodo sentinela a partir de um breslow > 0,8mm
ou quando o anatomopatológico evidencia outros fa-
tores de pior prognóstico (ulcerações, invasão linfovas-
cular, microssatelitose). Temos que ler com cuidado as
questões de melanoma e tentar sentir o que o exami-
nador está pensando. Lembrar também que apesar da
necessidade de ampliação de margens, locais que ne-
cessitariam de ressecções ósseas, tendíneas ou de outras
estruturas nobres devem ser poupados mesmo que não
seja possível alcançar a margem adequada, pois isto não
muda o prognóstico.

medvideos.su
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 82
Uma paciente de cinquenta anos de idade, com an-
tecedente de lesão raquimedular, há trinta anos, por
ferimento de arma de fogo, é dependente de lavagem
intestinal para evacuar. Há cerca de três dias, iniciou
quadro de febre e queda do estado geral. Ao exame
físico, apresentava-se consciente, contactuante, deso-
rientada, taquipneica, desidratada 3+/4, descorada +/4,
com frequência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial
de 100 x 70 mmHg e perfusão periférica de 3 s. À ins-
peção, observou-se hiperemia em todo o períneo, com
crepitação à palpação. No toque retal, havia laceração
da pele do canal anal com cerca de 3 cm de extensão.
Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar
que a melhor conduta é realizar:
A) tomografia computadorizada de abdome e pelve,
com contraste endovenoso.
B) ressonância nuclear magnética de pelve.
C) o debridamento em centro cirúrgico e a confecção
de sigmoidostomia em alça.
D) o debridamento em centro cirúrgico e a confecção
de sigmoidostomia terminal.
(E) o debridamento em centro cirúrgico.
 Resposta correta: Letra E
medvideos.su
MAR 22 | 125
Comentários:
Questão que não é difícil, o truque aqui é você fazer o
diagnóstico correto. Todas informações necessárias es-
tão na questão, basta procurá-las e não se enrolar com
o excesso de texto.
Paciente com fator de risco importante -> Trauma ra-
quimedular e necessidade de lavagens constantes. Evo-
lui com quadro séptico grave agudo -> Febre, taqui-
cardia, perfusão periférica lentificada. Ao exame físico
apresenta hiperemia de períneo e CREPITAÇÃO lo-
cal (sinal de alarme grave). Olhando com mais cuida-
do você encontra uma laceração de pele do canal anal
(porta de entrada).
Com todos esses dados, qual o diagnóstico? Fasceíte
necrotizante de períneo, ou síndrome de Fournier (na
questão o paciente é do sexo feminino e a síndrome de
Fournier foi inicialmente descrita apenas em homens,
mas isso não importa para responder corretamente a
questão)...
Quando temos uma infecção necrotizante de fáscias e/
ou tecidos moles, qual a conduta preconizada? Cirur-
gia. Desbridamento precoce e amplo em centro cirúr-
gico. Associado a suporte intensivo e antibioticotera-
pia empírica ampla. Cada minuto perdido realizando
medicações ou testes diagnósticos piora o prognóstico
do doente.
Vamos reconstruir ou fechar primário a ferida? Vamos
perder tempo realizando colostomias ou outros pro-
cedimentos? Não. A abordagem inicial é de desbrida-
mento agressivo e curativo, sendo necessária a reavalia-
ção periódica em centro cirúrgico com novas lavagens.
A derivação de trânsito, o fechamento e outras medidas
são tomadas progressivamente, em diferentes tempos,
conforme a melhora clínica do doente.
126 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Pronto, podemos voltar à
questão:
A) INCORRETA – Não vamos atrasar o tratamento
com um exame demorado que não muda a conduta.
B) INCORRETA – Não vamos atrasar o tratamento
com um exame demorado que não muda a conduta.
C) CORRETA – Pode confundir o aluno! É possível
que a ostomia em alça seja necessária para este do-
ente, porém neste momento de sepse e gravidade,
o tempo cirúrgico deve ser abreviado. A ostomia
fica reservada para um segundo tempo, quando
o doente se encontra mais estável. Podemos rea-
lizar o controle de evacuações com flexi-seal por
exemplo no primeiro momento. E claro, realizar
um bom curativo e trocas periódicas, avaliando a
região, sempre.
D) INCORRETA – Pode confundir o aluno. É possí-
vel que a ostomia em alça seja necessária para este
doente, porém neste momento de sepse e gravida-
de, o tempo cirúrgico deve ser abreviado. A ostomia
fica reservada para um segundo tempo quando o
doente se encontra mais estável. Podemos realizar
o controle de evacuações com flexi-seal por exem-
plo no primeiro momento. E claro, realizar um
bom curativo e trocas periódicas, avaliando a re-
gião, sempre.
E) CORRETA – Alternativa correta. Resposta da
questão. Vamos resolver a urgência.
Take-Home Message:
Paciente com fator de risco importante -> Evolui
com quadro séptico grave agudo -> Ao exame físico
característico  (porta de entrada)  Fasceíte
necrotizante de períneo  Cirurgia de urgência +
antibioticoterapia ampla + suporte intensivo e reabor-
dagens programadas.
medvideos.su
QUESTÃO 83
A respeito das técnicas operatórias para hernioplastia
inguinal, assinale a alternativa correta.
A) Lichtenstein é uma técnica consagrada, porém está
caindo em desuso devido aos incomparáveis bene-
fícios da laparoscopia.
B) Lichtenstein continua sendo uma das técnicas de
escolha para o tratamento da hérnia inguinal,
mesmo com o surgimento da laparoscopia. A es-
colha da técnica deve ficar a cargo da expertise e
experiência do cirurgião.
C) TAPP é a técnica na qual se utiliza a laparoscopia
para correção de hérnia inguinal sem violar a cavi-
dade abdominal.
D) Na correção de hérnia por laparoscopia, obrigato-
riamente deve-se utilizar grampos para fixar a tela.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Técnicas operatórias de hérnias inguinais, tema recor-
rente e importantíssimo para a sua prova. Vai cair. Her-
nioplastia inguinal, amplamente discutido, mas vamos
nos ater ao que está comprovado na literatura e nos
principais livros textos:
Tratamento de hérnia inguinal = Cirúrgico. Eletivo se
possível, de urgência nos encarceramentos ou estrangu-
lamentos. E qual é a melhor técnica operatória?
A única resposta que temos para esta pergunta por en-
quanto é que independente da técnica, o uso de tela é
preconizado é obrigatório. Portanto, a princípio, técni-
cas antigas (Bassini, Shouldice, etc) não devem ser mais
usadas. Agora quanto a via de acesso (TAPP, TEPP, Li-
chtenstein), não existe evidência de superioridade entre
uma ou outra. A escolha depende do tipo de paciente,
do serviço, do cirurgião e do material disponível. O
único conceito definido é que em hérnias recidivadas
a técnica cirúrgica deve ser feita por via diferente da
anterior (Se foi operado por TAPP, a próxima deve ser
Lichtenstein). Então vamos às alternativas:
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
A) INCORRETA – Lichtenstein ainda é a cirurgia
mais realizada nas hernioplastias. Rápida, fácil, ba-
rata, podendo ser realizada com raquianestesia ou
até com anestesia local. Seus benefícios são muito
comparáveis com a laparoscopia até hoje. Um doen-
te com contraindicações para técnica laparoscópica,
por exemplo, deve ser submetido a esta operação.
B) CORRETA – Resposta correta, respondida
nos comentários.
C) INCORRETA – Esta seria a técnica TEPP (extra-
-peritoneal). A técnica TAPP (Transabdominal)
viola a cavidade abdominal.
D) INCORRETA – Hoje em dia a tela usada nas ci-
rurgias laparoscópicas de hérnias podem ser fixadas
de vários jeitos. Grampos, tacks, colas, sutura lapa-
roscópica. As únicas coisas que devemos respeitar
são fechar o peritônio para evitar o contato da tela
com as alças, e evitar fixar pontos e grampos no
triangulo da dor (Região mais lateral da cavidade
abdominal e região inguinal, lateral aos vasos epi-
gástricos inferiores) para não causar aprisionamen-
to de nervos importantes que passam na região.
Take-Home Message: Lichtenstein – TAPP – TEPP, to-
das com bons resultados, o importante é colocar tela.
E a escolha varia conforme paciente, cirurgião e local.
A única vez que vamos escolher a via, é em recidivas de
hernioplastias, quando vamos usar uma via diferente
da anterior.
QUESTÃO 84
A antibioticoprofilaxia comprovadamente diminui os
índices de infecção em ferida operatória, em cirurgias
limpas-contaminadas, e está indicada:
A) A partir de 2h antes do início da cirurgia.
B) A partir de 12h antes do início da cirurgia.
C) Até 1h após o início da cirurgia.
D) Até 2h após o início da cirurgia
Resposta correta: Letra A
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MAR 22 | 127
Comentários:
Porque usar antibioticoprofilaxia nas cirurgias? A ques-
tão responde:
Ela comprovadamente diminui os índices de infecção
em ferida operatória.
Atenção! Infecção de ferida operatória. Outras infec-
ções têm outra fisiopatologia envolvida (pneumonia,
itu, complicações pós-op não tem relação com essa me-
dida, e sim com cuidados pós-operatórios gerais).
E em quais cirurgias vou fazer a antibioticoprofilaxia?
Em procedimentos com risco de infecção e/ou pacien-
tes que tem alto risco caso contraiam uma infecção de
sítio cirúrgico, ou seja:
Cirurgias limpas-contaminadas, contaminadas ou de
longa duração
Pacientes ASA III, IV, V, ou com comorbidades e que
sejam submetidos a cirurgias de risco
Atenção! A cirurgia infectada vai precisar de antibio-
ticoterapia! Portanto, este paciente não precisa da an-
tibioticoprofilaxia, pois já estará em uso de antibióti-
cos terapêuticos.
E como é essa classificação?
Segue abaixo a tabela, com a taxa de infecção de sítio
cirúrgico associado a cada classe:
As limpas não precisam de profilaxia, a princípio!
As infectadas precisam de antibioticoterapia!
E como fazer essa profilaxia?
Vamos fazer uma dose de ataque, elevada, seguida de
doses de manutenção administradas a cada 2x a meia
vida da droga, no intraoperatório.
O momento de início é na indução anestésica! (mo-
mentos antes da cirurgia)
A duração é até o fim do procedimento cirúrgico e a
droga escolhida depende da microbiota da região ope-
rada e da CCIH do seu hospital kk
128 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

Tomando todas essas medidas, em conjunto com um QUESTÃO 85

bom cuidado pré-operatório, uma boa técnica cirúrgi-
ca e manutenção intraoperatória e bons cuidados pós- Paciente do sexo feminino, 42 anos, obesidade grau 3,
-operatórios, vamos minimizar os riscos de complica- comparece no Pronto Socorro referindo dor em hipo-
ções e de infecção de sítio cirúrgico. côndrio direito de moderada intensidade. Ao exame fí-
sico apresentava-se em regular estado geral, PA 110x80
Parabéns, doutor, mmHg, FC: 101 bpm, descorada 1+/4+. Laborato-
rialmente Hb de 9 e 12350 leucócitos. Realizou a TC
Vamos às alternativas: abaixo. Qual a principal hipótese diagnóstica:
A) CORRETA – Na indução anestésica, então +-
2 horas antes do procedimento (resposta me-
nos errada)
B) INCORRETA – 12 horas antes, já passou o efeito
faz tempo
C) INCORRETA – Depois de começar a cirurgia, de-
pois de já incisar a pele e já infectar tudo lá
D) INCORRETA - Depois de começar a cirurgia, de-
pois de já incisar a pele e já infectar tudo lá

Take-Home Message:
E como fazer essa profilaxia?
Vamos fazer uma dose de ataque, elevada, seguida de
doses de manutenção administradas a cada 2x a meia
vida da droga, no intraoperatório. A) Colecistite Aguda com abscesso hepático
O momento de início é na indução anestésica! (mo- B) Abscesso hepático
mentos antes da cirurgia) C) Colangiocarcinoma
A duração é até o fim do procedimento cirúrgico e a D) Adenoma hepático com sangramento espontâneo
droga escolhida depende da microbiota da região ope-
rada e da CCIH do seu hospital kk Resposta correta: Letra D

EXPLICAÇÃO:
Adenoma hepático é um tumor hepático epitelial be-
nigno. Acomete predominantemente mulheres jovens
(20-44 anos). É uma entidade clínica rara: 1 - 1,3 :
1.000.000 pessoas; a incidência sobe bastante entre
mulheres usuárias de ACO: 3,4 : 100.000. Geralmente
estão localizados no lobo direito, sendo lesões solitárias
em 70-80% dos casos.

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 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 129

Na maioria dos casos trata-se de lesão assintomática, Take-Home Message::

exceto quando sangram ou quando muito volumosos. A presença do adenoma associa-se a risco de:
O desenvolvimento do adenoma tem forte associação
com o uso de ACO (risco aumentado quando o uso for • Degeneração maligna
por tempo > 5 anos) e de esteróides. • Ruptura
Subtipos de adenoma: • Hemorragia espontânea
• Adenoma relacionando a mutação no HNF-1-alfa Quando sintomático:
(mais esteatótico; não maligniza)
• Dor abdominal, principalmente em epigástrio e hi-
• Mutação na beta-catenina: associado a maior risco pocôndrio direito
de desenvolvimento de CHC
• Massa palpável
• Inflamatório (maior risco de sangramento): asso-
• Hepatomegalia
ciado a obesidade (esteatose)
• Desconforto pós prandial devido a sintomas com-
• Não-classificados
pressivos
O adenoma inflamatório é o subtipo mais comumen-
A dor pode estar associada a:
te encontrado (~50% dos casos). Histologicamente é
composto por hepatócitos com discretas atipias e NÃO • Sangramento
apresentam ductos biliares em sua composição (portan- • Crescimento do adenoma
to não captam Primovist na grande maioria dos casos).
• Necrose
CORREÇÃO: ATENÇÃO: Dor abdominal +/- Hipotensão e ou ta-
quicardia deve-se investigar possibilidade de ruptura.
A) INCORRETA - Mulher jovem, obesa, com dor em
HCD e taquicardia. Imagem não mostra vesícula
biliar. Presença de realce ao contraste no interior da
lesão, o que fala a favor de uma ruptura do adeno-
ma
B) INCORRETA - Paciente sem epidemiologia e clí-
nica de abscesso hepático
C) INCORRETA - História clínica pouco compatível
com colangiocarcinoma
D) CORRETA - Imagem hipodensa com realce em
seu interior ao contraste, associada a dor abdomi-
nal em topografia hepática, taquicardia e anemia 

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130 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 86
Paciente 38 anos comparece ao PS referindo dor em hi-
pocôndrio direito e febre há 2 dias. Diagnosticada com
colecistite aguda, foi submetida a colecistectomia video-
Em relação ao caso podemos afirmar que:
A) Trata-se de coledocolitíase. Tratamento consiste em
CPRE
B) Trata-se de coledocolitíase. Tratamento derivação
biliodigestiva
C) Trata-se de lesão de via biliar Strasberg E1. Trata-
mento com dreno de Kehr
D) Trata-se de lesão de via biliar Strasberg E3. Trata-
mento com hepaticojejunostomia + derivação em
Y de Roux
Resposta correta: Letra D
medvideos.su
laparoscópica. Atualmente, no 4o PO apresenta-se icté-
rica 3+/4+, dor abdominal, TGO de 160, TGP de 210,
BD de 12,0 e BT de 13,0. Realizou o exame a seguir:
EXPLICAÇÃO:
Colecistectomias são responsáveis por ~80-85 % das le-
sões de via biliar. A lesão durante o procedimento lapa-
roscópico é 2x mais frequente que durante o procedi-
mento aberto ( 0,6% Vs. 0,3%). Os principais indícios
de lesão são: obstrução ductal e vazamento de bile.
Vazamento de bile caracteriza-se por:
• Ocorre na 1a semana de PO
• As queixas principais são: muita dor abdominal (se-
cundária a coleperitônio), náuseas, vômitos e íleo
prolongado
A obstrução clinicamente é caracterizada por:
• Aumento de enzimas hepáticas e canaliculares
• Aumento de bilirrubinas totais as custas de bilirru-
bina direta
• Dor abdominal, prurido e icterícia
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 131

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132 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Tratamento:
Lesões percebidas durante o ato cirúrgico devem ser
corrigidas, se possível, no mesmo procedimento uma
vez que o reparo precoce associa-se a menores taxas
de estenoses cicatriciais; se o reparo primário não for
possível recomenda-se a derivação biliodigestiva com
hepaticojejunostomia ou coledocojejunostomia em Y
de Roux.
• Lesão parcial < 30% da circunferência do ducto bi-
liar: Reparo primário + Kehr
• Lesão parcial > 30% da circunferência do ducto bi-
liar: Coledocojejunostomia em Y de Roux
• Lesão de ductos hepáticos com calibre < 3mm: So-
mente ligadura
• Lesão de ductos hepáticos com calibre > 3mm: He-
paticojejunostomia em Y de Roux
Strasberg A:
• O objetivo do tratamento é diminuir a pressão in-
traductal
• Tratamento de preferência é: CPRE + Esfincteroto-
mia + Stent
• Se CPRE não disponível: Drenagem de via biliar
com Kehr
Strasberg B:
• Como ocorreu ligadura do ducto hepático acessó-
rio há, portanto, oclusão de ducto segmentar
• Se dor controlada + Laboratoriais sem grandes alte-
rações a medida conservadora pode ser uma opção
• Se paciente cursar com colangite: drenagem biliar
do segmento obstruído
• Na refratariedade do paciente sintomático: Deriva-
ção hepaticojejunal em Y de Roux
Strasberg C:
• Vazamento de ducto hepático acessório
• O ducto com vazamento geralmente oclui esponta-
neamente
medvideos.su
• Como não há continuidade com o restante da árvo-
re biliar a CPRE não é efetiva
• Na refratariedade: Derivação hepaticojejunal em Y
de Roux ou Hepatectomia parcial
Strasberg D: Vide lesões identificadas no ato cirúrgico
Strasberg E:
• Bismuth I: A estenose pode ser tratada com procedi-
mento endoscópico + colocação de endoprótese
• Derivação coledocojejunal ou hepaticojejunal em Y
de Roux
CORREÇÃO:
A) INCORRETO - Não há imagem de subtração no
interior do colédoco
B) INCORRETO - Não há imagem de subtração no
interior do colédoco
C) INCORRETO - Há lesão de via biliar próximo a
bifurcação dos hepáticos
D) CORRETO - Lesão de via biliar alta, no nível da
bifurcação dos hepáticos
Take-Home Message::
• Lesão parcial < 30% da circunferência do ducto bi-
liar: Reparo primário + Kehr
• Lesão parcial > 30% da circunferência do ducto bi-
liar: Coledocojejunostomia em Y de Roux
• Lesão de ductos hepáticos com calibre < 3mm: So-
mente ligadura
• Lesão de ductos hepáticos com calibre > 3mm: He-
paticojejunostomia em Y de Roux.
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 133

QUESTÃO 87 Categoria IIF  são cistos mais complexos do que os

Com um número maior de exames de imagem rea-
lizados, o achado incidental de massas renais é cada
vez mais frequente, podendo ser tanto lesões benignas
quanto malignas. Assinale a alternativa correta sobre
o tema:
A) O achado de lesão com cavidade arredondada, de
parede fina revestida por epitélio, com conteú-
do líquido seroso, é típico de carcinoma de célu-
las renais.
B) O achado de lesão sólida, medindo 2,8cm no polo
inferior do rim direito, hipervascularizada, sem
componente de gordura, deve ser biopsiada para
confirmação diagnóstica e nefrectomia parcial.
C) Os pacientes com carcinoma de células renais são,
em sua grande maioria, sintomáticos, sendo a febre
e a perda de peso sintomas precoces e comuns.
D) As lesões benignas são mais comuns, a grande
maioria composta por cistos simples, adquiridos,
assintomáticos, sem significado clínico relevante.
Resposta correta: Letra D
da categoria II, mas sem os sinais sugestivos de cate-
goria III. Pode haver múltiplas septações finas ou es-
pessamento mínimo de septações, ou presença de cal-
cificações mais grosseiras. Não há realce pelo meio de
contraste. Esta classificação inclui lesões totalmente in-
trarrenais, sem hiperatenuantes, sem realce, maiores do
que 3 cm em diâmetro. Esta categoria requer acompa-
nhamento para certificação de não malignidade. Por-
centagem de malignidade próxima a 5%
Categoria III   Lesões císticas com septações gros-
seiras, irregulares ou com limites mal definidos. Pode
haver algum grau de realce da lesão. Cerca de 46 a 60%
destas lesões são malignas.
Categoria IV   contém as características das lesões
do tipo III, e além disso apresentam componentes de
partes moles periféricos com realce periférico. Estão as-
sociadas a malignidade em 85 a 100% dos casos.

Comentários:
O achado incidental de lesões do parênquima renal é
relativamente comum com o aumento do uso de méto-
dos diagnósticos por imagem. A Classificação de Bos-
niak foi criada no intuito de diferenciar lesões renais
benignas daquelas passíveis de malignidade. A classifi-
cação de Bosniak ocorre em 5 categorias:
Categoria I  cistos renais simples únicos ou múlti-
plos, possuem parede fina, não apresentam septações,
calcificações ou componentes sólidos. O cisto apresen-
ta densidade de água e não há realce de contraste. Por-
centagem de malignidade próxima de 0%.
Categoria II  Lesões benignas nas quais pode-se
observar septações finas, calcificações finas ou um pe-
queno segmento de calcificação espessada. Esta catego-
ria também inclui lesões hiperatenuantes menores do
que 3 cm com margens bem definidas e sem realce.
Porcentagem de malignidade próxima de 0%.

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134 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

Bosniak 1

Bosniak IIF (esquerda) e Bosniak IV (direita)

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 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 135

A) INCORRETA- Trata-se de um cisto do tipo Bosniak I, virtualmente sem risco de malignidade.

B) INCORRETA- Via de regra, lesões renais altamente suspeitas para malignidade não tem indicação de biópsia,
realizando-se a cirurgia imediata. As indicações de biópsias renais são apenas para casos de dúvida diagnóstica
ou alternativas terapêuticas não cirúrgicas (por exemplo, crioablação por radiointervenção, uma conduta de
exceção). Lembrando que lesões císticas não devem ser diagnosticadas.
C) INCORRETA- A grande Maioria dos pacientes com Tumores renais são assintomáticos em função da desco-
berta ser feita majoritariamente de modo incidental atualmente.
D) CORRETA-  responde a questão. 

Take-Home Message:
RESUMO DO PAPO  CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK PARA LESÕES RENAIS 
Definição Malig% Conduta

I Paredes finas. Densidade < 20 UH. Sem ~0% Sem condutas adicionais necessárias
septos, calcificações ou componentes
sólidos. Sem realce.
II Lesões císticas de septos finos (fio de ~0% Sem condutas adicionais necessárias
cabelo). Sem realce mensurável. OU
Lesões sólidas menores que 3 cm, com
margens bem definidas, sem realce.
IIF Múltiplas septações finas. Espessamento 5% Comparar com exames anteriores se possível.
discreto da parede. Realce perceptível Aquisição de outro exame de imagem (por
dae septos ou parede. Calcificações exemplo RM) para melhor caracterização.
grosseiras. OU lesões sólidas totalmente
intrarrenais, sem realce, maiores do que requerem exames de follow-up (por isso o F)
3 cm.

III Paredes espessas, paredes mal definidas
ou septos com realce presente.
IV Características Bosniak III associadas
a realce de partes moles adjacentes
independentes da parede ou septo.
46 a 60% Comparar com exames anteriores. Aquisição
de outro exame de imagem (RM). As opções
incluem vigilância da lesão com exames
periódicos de imagem, biópsia e nefrectomia
parcial.
85 a 100% Cirurgia

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136 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

QUESTÃO 88 reconstrução arterial e/ou venosa, pelas próprias feridas

Homem de 22 anos, vítima de trauma automobilístico
é trazido ao hospital pelo resgate. Após a avaliação e es-
tabilização iniciais, detecta-se desalinhamento ao nível
da coxa no membro inferior direito e ausência de pulsos
distais neste membro. Escolha a alternativa com a sequ-
ência recomendada das condutas abaixo mencionadas:
A) paciente deve ser submetido a exame de imagem
não invasivo e se confirmada lesão vascular subme-
tido a reconstrução do leito arterial.
B) paciente deve ter o membro alinhado e, caso o pul-
so não volte após esta manobra ser submetido a
exame de imagem invasivo que, se positivo, indica
a reconstrução arterial.
C) após o alinhamento do membro, não havendo re-
torno dos pulsos distais deve-se proceder a recons-
trução arterial imediata.
D) deve-se alinhar o membro e aguardar por pelo me-
nos 6 horas para que eventuais espasmos sejam re-
vertidos antes de qualquer outra conduta, princi-
palmente em pacientes jovens.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Podemos dividir os traumas vasculares em dois grandes
grupos: traumas fechados e traumas penetrantes.
Nos traumas penetrantes (ferimento por arma de fogo,
ferimento por arma branca) normalmente é simples
identificar qual foi o trecho acometido que necessita de
e orifícios de entrada apresentados pelo paciente. Muitas
vezes não é necessário exame de imagem pré procedi-
mento, pode ser realizada exploração local da ferida e
reconstrução imediata. É comum nos traumas por arma
de fogo haver além do segmento atingido pelo projétil,
uma extensão pré e pós ferida que sofreu também pela
lesão térmica. Da mesma forma, se o paciente recebeu
um tiro por exemplo numa região de trajeto vascular, e
mantém todos os pulsos no membro, é necessário ainda
algum tipo de exame de imagem (que pode ser invasivo
ou não invasivo - como angiotomografia) para avaliação
de lesão térmica secundária (que pode levar a formação
de pseudoaneurismas e lesões mais tardias que não ne-
cessariamente promovem isquemia mas podem evoluir
com sangramento e até mesmo trombose do vaso).
Nos traumas fechados, muitas vezes não é possível ava-
liar pelo exame físico quais foram as lesões vasculares.
É comum quando há fratura de ossos longos, como fê-
mur e tíbia, ocorrer estiramento dos vasos que podem
eventualmente evoluir com trombose. Além disso ain-
da pode acontecer lesão direta do vaso por espícula ós-
sea, gerando sangramento. As duas lesões podem estar
associadas a lesão venosa concomitante.
Nos traumas fechados, quando há ausência de pulso, é
indicada a realização de exame invasivo - arteriografia
com punção retrógrada da artéria femoral) para avalia-
ção do membro e programação da reconstrução. Quan-
do o pulso está presente, as fraturas devem ser fixadas
pela ortopedia e após o procedimento o paciente deve
ser reexaminado e avaliada presença de pulsos e perfu-
são do membro antes da liberação do centro cirúrgico.

Pulso presente Pulso ausente

Trauma Reavaliar após fixação de fraturas, sem indicação Arteriografia e revascularização pós
fechado de exame fixação de fraturas
Trauma aberto Avaliar necessidade de hemostasia em centro Exploração da ferida e revascularização
cirúrgico, avaliar necessidade de exame de
imagem não invasivo (suspeita de lesão térmica
ou pseudoaneurisma)

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 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 137

A) INCORRETA: Para pacientes com trauma e lesão QUESTÃO 89

vascular presumida (lesão compatível com trajeto dos
grandes vasos ou ausência de pulso distal) deve ser Qual das alternativas abaixo é o principal quesito em
realizado exame de imagem invasivo (arteriografia) comum ao sucesso de enxertos de gordura e de pele?
e viabilizada a reconstrução do trajeto lesado o mais A) Contato com leito receptor bem vascularizado.
brevemente possível, visto que o paciente já está com B) Presença de tecido de granulação.
o membro isquêmico (sem pulso) e normalmente se
C) Fixação do enxerto.
trata, como no enunciado, de paciente jovem com
circulação colateral pouco desenvolvida. Isso deve ser D) Imobilidade da área enxertada.
feito após a fixação da fratura para que a lesão possa E) Ausência de colonização bacteriana
ser bem avaliada e para que a reconstrução não seja
Resposta correta: Letra A
prejudicada pelo reposicionamento do osso.
B) CORRETA: A primeira medida para melhora de Comentários:
perfusão do membro é o alinhamento - isso nor-
malmente diminui o estiramento dos vasos (tanto Falou em enxerto, seja de pele, gordura, tendão, fás-
leito arterial quanto venoso), se houver lesão por cia...seja o que for. Lembre-se das fases de integração
espícula óssea diminui a agressão ao vaso, e o ideal do enxerto: embebição, revascularização e maturação.
é que o membro seja fixado pela ortopedia antes da Para que haja enxertia, precisamos de uma área doadora
intervenção vascular, para que seja possível avaliar e uma área receptora, isso é óbvio. Na área receptora, a
sem fatores de confusão a perfusão do membro e principal e primeira característica em comum que deve
para que o enxerto, se realizado, não seja manipula- existir para o sucesso da enxertia de gordura e de pele,
do, estirado, rodado, pela fixação do osso. Indica-se é a presença de um leito receptor bem vascularizado.
exame invasivo - arteriografia com punção retró-
grada da artéria femoral, para avaliação. 
C) INCORRETA: É sempre necessário iniciar a revas-
cularização com exame de imagem para que a cirur-
gia possa ser planejada adequadamente. Principal-
mente nas lesões por esmagamento e estiramento é
difícil precisar pelo exame físico qual é o trecho que
necessita de reconstrução.
D) INCORRETA: Nos pacientes jovens, e nos pacien-
tes de todas as idades, deve ser realizada a recons-
trução arterial imediata.

Take-Home Message:
Em geral, em traumas com pulsos ausentes a conduta é
cirúrgica - exames invasivos e reconstrução no mesmo
tempo operatório. Nunca adiar a reconstrução arterial
em traumas, pois em geral acometem pacientes jovens
sem circulação colateral bem desenvolvida que evo-
luem rapidamente com isquemia e perda de membro.

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138 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
ALTERNATIVAS
A) CORRETA e responde a questão.
B) INCORRETA. Tecido de granulação está presente
em feridas abertas na fase fibroproliferativa e indica
que o leito está adequado para receber enxerto de
pele. No entanto, não esperamos que haja tecido de
granulação para enxertar gordura no subcutâneo.
C) INCORRETA. Fixar enxerto de pele aumenta a chan-
ce de sucesso, mas não é essencial; um curativo bem
oclusivo e imóvel pode substituir a fixação do enxerto
de pele. Enxertos de gordura não podem ser fixados,
mas devem ser colocados em áreas com menor mobi-
lidade para aumentar o sucesso da integração.
D) INCORRETA. A imobilidade é fundamental em
ambas as situações, mas não é o principal situação
que deve existir em comum. A primeira principal e
primeira situação é leito bem vascularizado. Os en-
xertos não irão se integrar se o leito estiver desvascu-
larizado. Outro ponto importante é que enxertos de
gordura não podem ser fixados e a imobilidade muitas
vezes não pode ser assegurada, como na lipoenxertia
de lábios e região perioral. Isso não significa que não
ocorrerá nenhuma integração. A face é extremamente
vascularizada e ocorrerá uma integração de parte do
enxerto de gordura, embora uma porcentagem signi-
ficativa esteja sob risco de reabsorção devido a mobili-
dade ocasionada pela fala.
E) INCORRETA. Infecção e colonização são coisas
distintas. Não deve existir infecção na área recep-
tora, isso é fato. Entretanto, todas as feridas aber-
tas são colonizadas e se a colonização for inferior a
105 organismos/g de tecido, a enxertia ainda assim
pode ser realizada com sucesso.
Take-Home Message:
Vários fatores interferem na integração dos enxertos,
sejam eles quais forem. Desde técnica asséptica, atrau-
mática, o tipo de tecido a ser enxertado e a região do
corpo receptora merecem atenção. Mas a primeira
característica que deve existir nos leitos receptores é:
BOA VASCULARIZAÇÃO.
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QUESTÃO 90
Sobre doença de Hirschsprung, pode-se afirmar que:
A) A aganglionose ocorre frequentemente em retos-
sigmoide.
B) A colostomia seguida de abaixamento endoanal é o
procedimento de Duhamel.
C) Nas formas clássicas há predomínio do sexo feminino.
D) A manometria anorretal define o diagnóstico em
95% dos casos.
Resposta correta: Letra A
EXPLICAÇÃO:
Mais uma de Hirschsprung no nosso simulado! Vamos
de novo! A Doença de Hirschsprung( ou Megacólon
Congênito) ocorre pela ausência de células gangliona-
res nos plexos submucosos e mioentéricos e pode ocor-
rer em todo trato gastro intestinal. Mais de 80% dos
casos (Hirschsprung clássico) são de zona retossigmói-
de, mas existe uma parcela de cólon total, ou até ileo
e até envolvendo todo TGI.Lembre-se que no periodo
fetal as células ganglionares povoam o TGI em sentido
crânio- caudal, portanto, sempre que houver células
no reto, tem células a montante do reto, sempre que
houver células no transverso, tem células a montante
do transverso, e por ai vai…
A doença tem uma incidência de 1:5.000 nascidos vi-
vos com um predomínio discreto para o sexo masculi-
no.Existe uma associação genética e familiar, no entan-
to, a maioria dos casos é esporádico.
A criança com Hirschsprung tem atraso na eliminação
de mecônio, constipação desde o nascimento, disten-
são abdominal e ao toque retal tem fezes explosivas. O
rx de abdome sugere um quadro de obstrução baixa e
o próximo passo é a realização de um enema opaco que
irá mostrar uma zona de transição ( cólon proximal bem
distendido e repleto de fezes e cólon distal espástico).O
diagnóstico é confirmado então por biópsia retal que
irá mostrar ausência de células ganglionares na amos-
tra. Em alguns casos pode ser realizada a manometria
anorretal, que irá mostrar ausência de reflexo inibitó-
rio anorretal (relaxamento do esfincter interno quando
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
é inflado um balão no reto), este exame é dispensável
na investigação, no entanto, ajuda a excluir doença de
Hirschsprung quando este reflexo está presente.
Após o diagnóstico o tratamento consiste em ressecção
da zona agangliônica e abaixamento do cólon saudável
até 2 cm acima da linha pectínea. Isto pode ser reali-
zado de diversas formas. A forma mais moderna é o
abaixamento endoanal, uma cirurgia em tempo único
aonde atráves de uma dissecção endoanal o reto é abai-
xado, ressecado, e é então possível realizar anastomo-
se. As técnicas de Swenson, Soave e Duhamel também
pondem ser realizadas para o abaixamento. O Swenson
consiste em uma anastomose termino-terminal, o So-
ave realiza uma dissecção submucosa, criando um cuff
muscular que envolve a anastomose, ambas estas técni-
cas tem sua versão endoanal modificadas. O duhamel
é a única técnica que não possui uma versão endoa-
nal e consiste na anastomose termino lateral do cólon
abaixado com o reto distal, deixando um coto retal de
aproximadamente 5 cm, que funciona com um reser-
vatório.Observe a fotografia para entender melhor os
três procedimentos.
A) CORRETA: alternativa correta da questão
B) INCORRETA: Duhamel não é um abaixamento
endoanal
C) INCORRETA: Discreto predomínio do sexo mas-
culino
D) INCORRETA: Manometria anorretal tem alta sensi-
bilidade e é um bom exame para exclusão da doença
medvideos.su
MAR 22 | 139
Take-Home Message::
Doença de Hirschprung:
A aganglionose ocorre frequentemente em retossigmoide.
Tem um discreto predomínio do sexo masculino
E a manometria anorretal tem alta sensibilidade e é um
bom exame para exclusão da doença
QUESTÃO 91
A reação metabólica ao trauma é caracterizada por uma
série de alterações neuro-hormonais que têm a finalida-
de de iniciar o processo de regeneração orgânica. Dos
fatores abaixo, qual faz parte dessa reação?
A) Aumento da secreção de tiroxina.
B) Aumento da secreção de hormônio antidiurético.
C) Redução da secreção de cortisol.
D) Redução da secreção de catecolaminas.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Questão clássica sobre REMIT.
Todo ano cai na prova da AMRIGS, tanto no R1,
quanto no R3.
REMIT – Reação endócrino e metabólica a injúria
e trauma.
Na injúria aguda, o organismo tende a lançar mãos
de mecanismos para compensar a homeostase, isto é o
REMIT. Qualquer tipo de injúria se encaixa neste pro-
cesso: trauma, trauma cirúrgico, sepse, inflamação, etc.
No início teremos fase adrenérgica com catabolismo,
quebrando substrato e energia, tentando poupar ao
máximo reservas para lutar contra a injúria. Após a es-
tabilização, entramos na fase de anabolismo, para repor
o que usamos e perdemos.
Vamos ver os fluxogramas da 1ª fase do REMIT:
Na injúria aguda, todos estes sistemas serão ativados,
causando as reações seguintes e a resposta ao trauma.
140 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

Repara só quanta coisa acontece na fase inicial (fase QUESTÃO 92

adrenérgica-corticoide).
Para realizar herniorrafia por videolaparoscopia, é ne-
Depois que o paciente sobrevive a essa fase inicial e cessário saber que o ducto deferente se une aos vasos
consegue entrar em um equilíbrio novamente, ele en- gonadais somente no:
tra na fase de catabolismo – síntese de novos substratos.
A ) orifício inguinal externo
Tudo se inverte, e o corpo começa a criar reservas.
B) orifício inguinal interno
Vamos ver as fases em ordem e entender:
C ) triângulo da dor
1º = Fase corticoadrenérgica (inicial) – catabolismo e
D ) canal femoral
hipermetabolismo
2º = Transição – redução do catabolismo Resposta correta: Letra B
3º = Anabolismo precoce – início da síntese de proteí-
nas e deposição de gorduras
Explicação: Questão direta e reta, e fácil, sobre ana-
4º = Anabolismo tardio – balanço energético positivo
tomia laparoscópica da correção cirúrgica de hérnias
O anabolismo precoce começa entre o 3º a 10º dia, a inguinais. A famosa visão laparoscópica (posterior)
depender da resposta inicial e da magnitude do trau- da região inguinal. Tema cada vez mais recorrente e
ma. O anabolismo tardio começa muito depois, apenas na moda.
quando já existe uma regulação completa da homeosta-
Vamos lembrar desta visão, das estruturas, dos marcos
se do doente e ele se recuperou por completo.
anatômicos e do grandioso Y invertido ou os 05 triân-
Reparem, que para responder á questão, bastava conhe- gulos desta região.
cer as alterações iniciais do REMIT
Com imagem, fica mais fácil.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA – Tiroxina não tem relação com o
REMIT
B) CORRETA – Perfeito, REMIT – aumento de
ADH – Retenção de sódio e água
C) INCORRETA – O cortisol também aumenta no
REMIT
D) INCORRETA – As catecolaminas aumentam du-
rante o REMIT

Take-Home Message:
REMIT

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 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Triângulo anterior e medial = acima do ligamento in-
guinal, medial aos vasos epigástricos inferiores, lateral
ao púbis e ao músculo reto  Região das hérnias
inguinais diretas!
Triângulo anterior e lateral = acima do ligamento in-
guinal, lateral aos vasos epigástricos inferiores, medial
à crista ilíaca  Região das hérnias inguinais indi-
retas, que adentram o canal inguinal, pelo anel ingui-
nal INTERNO.
Triângulo posterior e medial = abaixo do ligamento in-
guinal, medial ao ducto deferente, lateral ao púbis 
região das hérnias femorais.
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MAR 22 | 141
Triângulo posterior e central = separado pelo ducto
deferente medialmente e pelos vasos espermáticos la-
teralmente. Estas estruturas vão se juntar na altura do
anel inguinal INTERNO, quando adentram o canal
inguinal e seguem para a bolsa escrotal. Este é o famo-
so triângulo de DOOM (da morte), pois abaixo dele,
estão os vasos ilíacos. Se você mexer muito ali, pode
causar um sangramento gravíssimo.
Triângulo posterior e lateral = lateral aos vasos esper-
máticos, abaixo do ligamento inguinal. Este é o famoso
triângulo da dor, que contém os nervos da região ingui-
nal. Se mexer ali, o doente vai ter dor no pós-operató-
rio e te culpar para sempre kkk.
142 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Após este resumo, vamos então, às
alternativas:
A) INCORRETA – Se tudo der certo, na laparoscopia,
nunca vamos chegar e nem ver o orifício inguinal
externo, que se localiza na aponeurose do músculo
oblíquo externo, lá na parede anterior.
B) CORRETA – Perfeito, é lá que eles se juntam,
olhem a imagem mais uma vez.
C) INCORRETA – Triângulo da dor é a região mais
lateral e posterior, nada a ver.
D) INCORRETA – Canal femoral, abaixo do liga-
mento inguinal, medial ao ducto deferente.
Take-Home Message::
Visão laparoscópica da região inguinal, Y invertido e
05 triângulos. Voltem e revejam as imagens.
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QUESTÃO 93
Paciente sexo feminino, 58 anos, não-etilista e não-ta-
bagista. Refere disfagia progressiva para alimentos sóli-
dos com necessidade de coluna d’água há 9 meses. Per-
da ponderal de 2 kg no período. Paciente com IMC de
29 kg/m2. Em relação ao caso, qual a principal hipó-
tese diagnóstica e quais os exames a serem solicitados?
A) Acalásia. EDA, EED, Manometria.
B) Acalásia. EDA e manometria
C) Divertículo de Zenker. EDA. EED
D) Divertículo de Zenker. EDA
Resposta correta: Letra A
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
EXPLICAÇÃO:
A acalásia é um distúrbio motor primário mais comum
do esôfago. Sua fisiopatologia resulta da degeneração
progressiva das células ganglionares no plexo mioenté-
rico da parede esofágico promovendo a falha do relaxa-
mento do esfíncter esofágico inferior associada a uma
perda de peristaltismo no esôfago distal.
Características da doença:
• Déficit do relaxamento do EEI durante a deglutição
• Graus variados de hipertonia do EEI
• Com a progressão da doença: contrações anormais
da musculatura esofágica até sua disfuncionalidade
Essas alterações secundárias à destruição dos corpos
celulares dos neurônios do plexo de Auerbach ocor-
rem progressivamente:
• Inicialmente há perda de interneurônios inibitórios
que secretam NO
• Com a progressão da doença há perda de neurônios
colinérgicos
A perda de peso é progressiva e insidiosa devido a difi-
culdade de alimentação. Atenção especial deve ser dada
pois o principal diagnóstico diferencial é a neoplasia
de esôfago cujo sintoma de perda ponderal importante
também mostra-se presente.
Em torno de 1-10% dos pacientes com acalásia irão
desenvolver CEC de esôfago devido ao insulto crônico
da mucosa associado a estase gástrica do conteúdo ali-
mentar impactado.
Etiologia:
• Chagas (mais comum no Brasil)
• Idiopática outras doenças reumatológicas
Diagnóstico:
Primeiro exame a ser solicitado: EDA
• Excluir causa maligna como etiologia da obstrução
e dos outros sintomas
• Identificar possíveis lesões pré-malignas/malignas:
Cromoscopia com lugol deve ser realizada e áreas
suspeitas biopsiadas
medvideos.su
MAR 22 | 143
OBS: Radiografia de tórax pode visualizar ar no medias-
tino o que representa material estagnado no esôfago.
O segundo exame a ser solicitado é o EED (esofago-
grafia) onde as seguintes características podem es-
tar presentes:
• Dilatação do corpo esofágico
• Estreitamento na altura do EEI
• Contrações não-peristálticas
• Resíduo de contraste (retardo de esvaziamento)
• Ausência de bolha gástrica
Esofagomanometria:
• Principal exame diagnóstico
• Pressão normal de repouso: 10-30 mmHg
• Achados clássicos:
o Ausência de relaxamento do EEI em resposta à
deglutição
o Graus variados de hipertonia do EEI
o Peristalse com baixas amplitudes
o Aperistalse / ondas terciárias
CORREÇÃO:
A) CORRETO - A principal hipótese é a acalásia,
paciente sem fatores de risco para neoplasia de
esôfago. A investigação no entanto deve contem-
plar exames que excluam neoplasia, por isso a en-
doscopia. O prosseguimento deverá ser feito com
EED, onde a avaliação da dilatação do esôfago e
o retardo do esvaziamento é possível. Por fim, a
manometria mostrará a hipertonia do EEI, confir-
mando a hipótese. 
B) INCORRETO - Hipótese diagnóstica correta, po-
rém o EED é fundamental
C) INCORRETO - A principal hipótese é acalásia
D) INCORRETO - A principal hipótese é acalásia
144 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Take-Home Message::
Primeiro exame a ser solicitado: EDA
• Excluir causa maligna como etiologia da obstrução
e dos outros sintomas
• Identificar possíveis lesões pré-malignas/malignas:
Cromoscopia com lugol deve ser realizada e áreas
suspeitas biopsiadas
OBS: Radiografia de tórax pode visualizar ar no medias-
tino o que representa material estagnado no esôfago.
O segundo exame a ser solicitado é o EED (esofago-
grafia) onde as seguintes características podem es-
tar presentes:
• Dilatação do corpo esofágico
• Estreitamento na altura do EEI
medvideos.su
• Contrações não-peristálticas
• Resíduo de contraste (retardo de esvaziamento)
• Ausência de bolha gástrica
Esofagomanometria:
• Principal exame diagnóstico
• Pressão normal de repouso: 10-30 mmHg
• Achados clássicos:
o Ausência de relaxamento do EEI em resposta à de-
glutição
o Graus variados de hipertonia do EEI
o Peristalse com baixas amplitudes
o Aperistalse / ondas terciárias
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 94
Paciente de 76 anos, sexo masculino Comparece em
consulta referindo disfagia e engasgo (aponta região
cervical lateral esquerda). Perda ponderal de 20kg em
6 meses. Queixa-se também de halitose. Qual o prová-
vel diagnóstico e a melhor conduta terapêutica dentre
as alternativas:
A) Síndrome de Plummer-Vinson - Esofagectomia
sem linfadenectomia
B) Divertículo de Zenker - Diverticulopexia sem mio-
tomia
C) Síndrome de Plummer Vinson - Ruptura endoscó-
pica
D) Divertículo de Zenker - Miotomia com diverticu-
lopexia
Resposta correta: Letra D
EXPLICAÇÃO:
Divertículo Zenker:
Divertículo de pulsão (portanto é um pseudodiver-
tículo) mais comum do esôfago. Há a protrusão da
mucosa através de uma área de fraqueza muscular.
Predomínio masculino (1,5x mais comum em homens
que mulheres); incidência anual de 2 pacientes a cada
100000 habitantes.
Formado pela herniação da mucosa da região do esôfa-
go cervical através de um área de fragilidade posterior
da faringe: triângulo de Killian. Especificamente essa
protrusão ocorre entre as fibras do m. faríngeo inferior
e as do músculo cricofaríngeo.
Possíveis causas do surgimento do Divertículo
de Zenker:
• Dismotilidade esofágica
• Disfunção do esfíncter esofágico superior
• Esôfago curto
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MAR 22 | 145
Sintomas:
• Retenção de alimentos e saliva, ocasionando halito-
se, regurgitação e/ou aspiração
• Sintomatologia respiratória: broncoespasmo/asma,
pneumonias de repetição
• Ulceração do divertículo e sangramento
• Disfagia: quando há crescimento excessivo do falso
divertículo pode ocorrer compressão extrínseca
Diagnóstico:
• Inicialmente estudo baritado combinado ou não
com estudo dinâmico
• Método alternativo para diferenciar divertículo de
massa tireoidiana ou cervical é um US de pescoço
• Cuidado com exames endoscópicos, bem como son-
dagem, devido risco de perfuração do divertículo
Tratamento:
• Pacientes com divertículos > 1 - 2 cm e sintomáti-
cos são candidatos ao tratamento
• < 2 cm: Tratar causa do divertículo, ou seja, a hi-
pertonia do cricofaríngeo: miotomia (procedimen-
to realizado normalmete por endoscopia)
• 2-5 cm:
o Miotomia + Diverticulopexia (portanto sem inva-
são do TGI)
o Ou abordagem endoscópica (bisturi elétrico ou
pinça harmônica)
• > 5 -6 cm: Miotomia + Diverticulectomia
CORREÇÃO:
A) INCORRETO - A principal hipótese é Zenker;
não há relato na história de anemia ferropriva, o
que é um achado associado à Síndrome de Plum-
mer-Vinson
B) INCORRETO - Apesar do diagnóstico estar corre-
to, o tratamento exige a miotomia
C) INCORRETO - Hipótese errada, embora o trata-
mento para a Síndrome de Plummer-Vinson seja a
ressecção endoscópica
D) CORRETO - Hipótese correta com proposta te-
rapêutica também correta
146 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL

Take-Home Message:: Use a imaginação, qualquer fator que atrapalhe a re-

Tratamento:
• Pacientes com divertículos > 1 - 2 cm e sintomáticos
são candidatos ao tratamento
• < 2 cm: Tratar causa do divertículo, ou seja, a hiper-
tonia do cricofaríngeo: miotomia (procedimento
realizado normalmente por endoscopia)
• 2-5 cm:
o Miotomia + Diverticulopexia (portanto sem in-
vasão do TGI)
o Ou abordagem endoscópica (bisturi elétrico ou
pinça harmônica)
• > 5 -6 cm: Miotomia + Diverticulectomia
generação de tecidos, resposta do organismo á lesão e
qualquer desequilíbrio para a homeostase e funções fi-
siológicas normais é um problema para a cicatrização...
- Deficiências de vitaminas (ou hormônios, substratos
e qualquer outra coisa),
- Isquemia, hipóxia, necrose, ou qualquer outro distúr-
bio de homeostase,
- Diabetes, hipertensão, tabagismo, desnutrição, obesi-
dade, doença neoplásica ou qualquer outra comor-
bidade
- Infecção, sepse, inflamação, ou qualquer outra doen-
ça sistêmica e aguda também
Ou seja, tudo de ruim pode causar uma dificuldade
na cicatrização.

QUESTÃO 95 As deficiências de vitaminas dificultam a cicatrização

pois o organismo vai ter falta de substrato disponível
São fatores que dificultam a cicatrização tecidu- para formar novas reações e substâncias para ajudar no
al adequada: processo de cicatrização
I. Deficiência de vitaminas. A isquemia vai dificultar, pois falta de oxigênio não
II. Isquemia. permite que nada funcione no organismo, seja local ou
sistêmico
III. Diabetes melito.
O diabetes vai atrapalhar, pois o paciente diabético tem
Quais estão corretos? várias alterações micro sistêmicas que prejudicam a ci-
A) Apenas I e II. catrização, tais quais: contração da micro vasculatura,
B) Apenas I e III. falha de circulação periférica, hiperglicemia, etc.
C) Apenas II e III. E quais as fases da cicatrização, só para lembrar-
D) I, II e III. mos rapidamente:
O processo de cicatrização é dividido didaticamente
Resposta correta: Letra D
por 3 fases.
Comentários: -Fase inflamatória: ocorre nos 2 primeiros dias. O es-
tímulo inicial para que a sequência de eventos da
Questão legal e que precisa de um raciocínio lógico
coagulação ocorra é a própria lesão tecidual, os va-
para ser respondida. (Ou decoreba).
sos do local da ferida se contraem, as plaquetas ade-
Fatores que interferem na cicatrização. Fatores que di- rem, agregadas ao local da lesão e formam o tampão
ficultam a cicatrização adequada. hemostático inicial. Começa então a sequência de
Resumindo: Quais fatores de risco para uma eventos da coagulação com ativação das vias intrín-
má cicatrização? seca e extrínseca para resultar na fibrina que é po-
limerizada em coágulo estável. Após a hemostasia

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 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 147

inicial, os vasos se dilatam secundariamente pela Percebam então, que qualquer alteração nesse processo
ação da bradicinina aumentando a permeabilidade de cicatrização irá resultar em uma cicatrização inefi-
vascular. O aumento da permeabilidade irá atrair ciente e não fechamento da ferida. Como vimos, isto
neutrófilos e monócitos para a ferida que irão eli- pode ser causado por: tabagismo, infecção, desnutrição
minar os restos celulares, corpos estranhos e bac- do paciente, DM, obesidade, radioterapia, corticoides,
térias. Nesses 2 primeiros dias, as células inflama- baixa tensão de oxigênio, e todos os outros fatores de
tórias começam a mudar a sua população para o risco supracitados.
tipo celular com predomínio dos monócitos que
irão se diferencias em macrófagos e fagocitar teci- Vamos às alternativas:
dos e restos bacterianos além de secretar fatores de
crescimento. Nesse momento, a ferida está limpa A) INCORRETA – Todos os fatores causam dificul-
e com boa vascularização, pronta para o processo dade na cicatrização de tecidos
proliferativo. B) INCORRETA - Todos os fatores causam dificulda-
de na cicatrização de tecidos
-Fase proliferativa: macrófagos, mastócitos liberam fa-
tores de crescimento que estimulam a ativação de C) INCORRETA - Todos os fatores causam dificulda-
fibroblastos. Estes, conforme se proliferam, se tor- de na cicatrização de tecidos
nam o tipo predominante de células por 3 a 5 dias D) CORRETA - Todos os fatores causam dificuldade
nas feridas. Os fibroblastos irão sintetizar e secretar na cicatrização de tecidos
colágeno, principalmente tipo I e tipo III. Embora
o tipo III seja a princípio depositado em quanti-
Take-Home Message:
dades maiores na ferida, sua quantidade é sempre
menor que a do colágeno I na cicatriz já madura. Percebam então, que qualquer alteração nesse processo
O colágeno é o principal componente estrutural da de cicatrização irá resultar em uma cicatrização inefi-
cicatriz e é ele que mantem a ferida fechada após ciente e não fechamento da ferida. Como vimos, isto
a retirada de pontos. Além disso, os fibroblastos pode ser causado por: tabagismo, infecção, desnutrição
adquirem características de célula muscular lisa e do paciente, DM, obesidade, radioterapia, corticoides,
se diferenciam em miofibroblastos contráteis, que baixa tensão de oxigênio, e todos os outros fatores de
resultará na contração da ferida e seu fechamento. risco supracitados.
-Fase de maturação ou remodelação: durante esse pro-
cesso há a perda do equilíbrio entre a produção e
degradação do colágeno. Há um aumento da de-
gradação do colágeno por meio da colagenase, evi-
tando assim a formação de cicatrizes patológicas
como queloide e cicatriz hipertrófica. Os capilares
regridem, a cicatriz que antes era avermelhada, se
torna mais clara e esse remodelamento pode durar
de meses até anos. Elas se tornam mais fortes e sua
resistência à tração aumenta, porém a resistência re-
sultante jamais será igual a pele normal, atingindo
no máximo 80% da força da pele integra. A cicatriz
não possui anexos epidérmicos (glândulas sebáceas
e folículos pilosos).

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148 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 96
Uma paciente de 54 anos de idade, com quadro de dis-
fonia há trinta dias, professora, tabagista (trinta anos/
maço), ao exame de laringoscopia, apresenta lesão ve-
getoinfiltrativa de terço médio de prega vocal esquerda,
com redução da mobilidade. Com base nessa situação
hipotética, é correto afirmar que a melhor conduta
diagnóstica será
A) indicar a biópsia da lesão, para estabelecimento do
tipo histológico, do estadiamento e do tratamento.
B) o seguimento da lesão, com encaminhamento para
a fonoterapia para reabilitação vocal.
C) orientar a cessação do tabagismo, com encaminha-
mento para a fonoterapia.
D) a ressecção da lesão, com radioterapia pós-operatória.
E) a ressecção completa da lesão, por meio de cordec-
tomia ampliada com margem de segurança oncoló-
gica, congelando essas margens.
Resposta correta: Letra A
Explicação:
O câncer de laringe é um dos mais comuns entre os que
atingem a região da cabeça e do pescoço, representan-
do cerca de 25% dos tumores malignos que acometem
essa estrutura e 2% de todas as doenças malignas. O
Brasil apresenta uma ocorrência expressiva de câncer de
laringe quando comparada a outros países da América
Latina: cerca de 8.000 casos novos e 3.000 mortes pela
doença atingem anualmente a população brasileira.
Mais de 90% dos cânceres de laringe são carcinoma
epidermóide. Carcinogênese é uma alteração do con-
trole do crescimento celular por causa de uma exposi-
ção prolongada a agentes com potencial mutagênico.
O tabagismo é um importante determinante do risco
de câncer de faringe e a associação com o etilismo au-
menta ainda mais esse risco.
Dependendo do sítio de origem, os tumores são clas-
sificados em glóticos, supraglóticos e infraglóticos. A
laringoscopia mostra lesão vegetante, infiltrativa ou
ulcerada em laringe. Durante o exame, é importante
medvideos.su
observar o sítio de origem, tamanho, extensão para
outras regiões laríngeas e faríngeas, comprometimento
da comissura anterior e processo vocal, mobilidade de
pregas vocais e permeabilidade de via aérea. Nas lesões
laríngeas suspeitas é mandatória a biópsia para confir-
mação anatomopatológica da malignidade. Aproxima-
damente dois terços desses tumores acometem prima-
riamente o andar glótico, daí ser a disfonia persistente
um sinal precoce. O terço restante de tumores atinge a
supraglote, na qual o sintoma mais precoce costuma ser
a disfagia. Tumores infraglóticos são raros e costumam
ser diagnosticados em estádio clínico mais avançado,
podendo manifestar-se com dispneia.
Voltando à questão…
A) - CORRETA - Paciente com disfonia que não
passa, fator de risco para câncer (tabagismo), le-
são ULCEROINFILTRATIVA em prega vocal es-
querda com sintomas de invasão de musculatura
laríngea (paresia de prega vocal). Cara de câncer,
focinho de câncer, cheiro de câncer… O que de-
vemos fazer de imediato? Confirmar logo se tratar
de um carcinoma para estadiar e tratar! Portanto,
letra A corretíssima.
B) INCORRETA - O seguimento dessa lesão não é
uma opção… Uma lesão com suspeita tão forte de
câncer em paciente jovem deve ser investigada ati-
vamente e no momento que foi vista.
C) INCORRETA - Sem dúvida nenhuma a interrup-
ção do tabagismo é uma medida muito importante.
Porém, o encaminhamento à Fonoaudiologia nesse
momento só será válido se o(a) fonoaudiólogo(a)
em questão também for médico(a) e fizer a biópsia!
D) - INCORRETA - Para propor um tratamento,
antes precisamos saber a natureza da lesão e, em
se comprovando neoplásica, realizar o correto ES-
TADIAMENTO. Dependendo desses fatores a
conduta poderá mudar. Inclusive, tumores glóticos
com estadiamento clínico (TNM) T1 e T2 (pregas
vocais móveis e paresia de prega vocal, respectiva-
mente) geralmente são tratados com monoterapia
(cirurgia ou radioterapia). Portanto, não coloque-
mos os carros na frente dos bois...
E) INCORRETA - Mesma explicação da letra D.
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL MAR 22 | 149

Take-Home Message::
Quando temos um paciente com disfonia persistente,
fatores de risco para oncogênese (tabagismo), perda
ponderal e lesão ulceroinfiltrativa em pregas vocais de-
vemos imediatamente pensar em câncer de laringe (em
especial o carcinoma epidermoide). E, quando identi-
ficamos essa situação, não podemos perder tempo: rea-
lizar a biópsia assim que possível para comprovarmos
a etiologia da lesão, procedermos com estadiamento
para, em seguida, propor o melhor tratamento possível.
Quanto ao câncer de laringe, um detalhe interessante
que pode nos ajudar a pensar no subsítio que está aco-
metido é relacionarmos as regiões anatômicas da larin-
ge com os sinais clínicos mais típicos:
• Supraglote: disfagia.
• Glote: disfonia.
• Infraglote: dispneia.
Ainda, outro ponto importante de se saber quanto aos
CEC de cabeça e pescoço é a cancerização de campo.
Esse conceito propõe que os tumores se desenvolvem
de forma multifocal dentro de um campo de tecido que
tenha sido cronicamente exposto a agentes canceríge-
nos. Portanto, quando se tem um câncer de boca em
paciente tabagista e etilista, por exemplo, temos que
pensar que pode haver outro tumor primário em algum
sítio diferente da cabeça e pescoço, como a laringe. Por
isso, quando se tem a evidência de CEC do trato aero-
digestivo alto, a busca por esses outros tumores se faz
imperiosa através de exame físico completo (incluindo
laringoscopia ou videolaringoscopia), tomografia com-
putadorizada de face e pescoço com contraste, endos-
copia digestiva alta e, em alguns casos, broncoscopia.

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150 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 97
Paciente de 24 anos com hipertensão arterial pulmonar
tipo 1, apresenta 5ª episódio de derrame pleural volu-
moso no último mês. Apesar da boa condição clínica e
estando otimizada do ponto de vista medicamentoso
refere ter sido submetida a 4 toracocenteses e uma dre-
nagem. Traz consigo análise do liquido pleural eviden-
ciando: PH 7,6; LDH 51; Glicose 97; Proteínas 1,2.
Exames laboratoriais mostravam: Hb 11.2, Leucogra-
ma: 11.500, Proteínas totais 6.2, albumina 3.5, LDH
230. Radiografia de tórax após a última drenagem (es-
querda) e atual (direita).
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Assinale a alternativa que melhor representa o diagnós-
tico e a conduta:
A) Transudato – Toracocentese de repetição
B) Exsudato – videotoracoscopia
C) Exsudato – pleurodese química
D) Transudato – dreno de longa permanência
Resposta correta: Letra D
Comentários:
Paciente jovem com hipertensão arterial pulmonar de
difícil controle apresentando derrame pleural de repe-
tição. Quadro clínico típico de doentes que apresentam
transudato recorrente. Vamos ver as alternativas:
A) Falsa. A afirmativa acerta no diagnóstico de transu-
dato pelos critérios de Light, porém a toracocentese
de repetição não parece ser a melhor opção, tendo
em vista que se trata de paciente jovem fora de um
estado terminal de vida e que apresenta recorrência
do derrame em um curto intervalo de tempo (me-
nor que 1 semana).
B) Falso. A afirmativa erra no diagnóstico dizendo tra-
tar-se de um exsudato.
C) Falso. Mesmo motivo da alternativa anterior. Erra
no diagnóstico de exsudato. A pleurodese química
pode ser uma alternativa terapêutica nessa situação,
todavia não se trata da primeira escolha.
D) Verdadeiro. A afirmativa classifica o derrame cor-
retamente como um transudato e sinaliza para a
melhor alternativa terapêutica nesses casos. O dre-
no de longa permanência tem bons resultados em
termos de qualidade de vida para esses doentes.
Take-Home Message:
- Os critérios de Light devem ser aplicados para diferen-
ciação entre transudato e exsudato. Apenas um critério
positivo classifica o liquido como exsudato: Ptn da pleu-
ra / Ptn sérica < ou = 0.5, LDH pleural / LDH sérico <
ou = a 0.6 e LDH da pleura > que 2/3 do LDH sérico.
- O dreno de longa permanência é a melhor opção para
casos de transudato recorrente em um curto intervalo
de tempo e em pacientes com sobrevida ainda elevada.
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
QUESTÃO 98
Neonato de termo, ao nascer tem ausência de ânus e
é observada saída de mecônio na região peno-escrotal
(fotografia).
Qual conduta cirúrgica que deve ser instituída para tra-
tar esta criança? Assinale a resposta correta.
(A) Colostomia.
(B) Anorretoplastia sagital posterior.
(C) Proctoplastia por via perineal.
(D) Dilatações sucessivas.
Resposta correta: Letra C
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MAR 22 | 151
EXPLICAÇÃO:
Amadas anomalias anorretais! Vamos relembrar quais
são elas? Existe uma infinidade de variações e malfor-
mações anorretais na natureza. Para fins didáticos clas-
sificamos elas da seguinte forma: Anomalias dos meni-
nos - Ânus imperfurada com fístula reto uretral bulbar,
reto uretral prostática ou reto vesical. Anomalias das
meninas- Ânus imperfurado com fístula reto vestibular
ou cloaca. Anomalias de ambos os sexos - Ânus im-
perfurado com fístula reto-perineal e atresia retal sem
fístula ( Muito rara).
E o que significa tudo isso? Pensem da seguinte forma,
na anomalia anorretal temos um defeito da formação
do intestino posterior.Durante a gestação o intestino
posterior não chega a membrana anal e por isso não
temos o ânus perfurado. Durante este desenvolvimen-
to existe o septo urorretal que separa o TGI do TGU
no feto, e esta separação fica incompleta quando não
ocorre desenvolvimento total do reto.Em outras pala-
vras , se o reto não abre no complexo esfincteriano ele
normalmente vai abrir em outro lugar!E por isso existe
essa infinidade de fístulas!
Pois bem, quanto mais alto é o defeito, ou seja quan-
to mais distante do complexo esfincteriano está o reto,
pior é o prognóstico. Isto porque além do desenvolvi-
mento anômalo do reto quando as anomalias são mais
altas, a musculatura e a inervação também são pouco
desenvolvidas, causando um pior prognóstico de conti-
nência para esta criança.Além disso, em anomalias mais
altas a dissecção para correção é maior podendo causar
mais casos de incontinência por lesão iatrogênica das
estruturas do períneo.
Para a correção de praticamente todas as anomalias
anorretais é usada a Anorretoplastia Sagital Posterior
(Cirurgia de Peña). Essa cirurgia consiste em fazer uma
incisão ampla no períneo, achar o reto, ligar a fístula e
posicionar o reto no esfíncter ( com a ajuda de um ele-
troestimulador muscular para achar o esfíncter). A úni-
ca exceção para isso é a fístula reto perineal, esta fístula
é muito baixa, inclusive, ela chega a se abrir no perí-
neo, apesar de abrir fora do complexo esfincteriano. Na
152 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
maioria das vezes não é necessária a Cirurgia de Peña
para corrigir esta anomalia, é realizada então uma dis-
secção menor, a proctoplastia perineal, que consiste só
em colocar o reto no esfíncter sem grandes incisões ou
dissecções. E adivinha qual é o aspecto desta anomalia?
Exatamente o da foto da questão! A fístula se abre no
períneo, as vezes é possível ver mecônio eliminado an-
terior ao que seria o ânus, e é comum a associação com
o groove perineal(calha perineal) este aspecto de calha
em que a fístula se apresenta.
A) INCORRETA: Não é necessária colostomia para
tratar fístula retoperineal, esta anomalia é muito
baixa e pode ser corrigida em um único tempo
B) INCORRETA: Não é necessário o Peña para tratar
fístula retoperineal, es anomalia é muito baixa e não
demanda de uma dissecção grande como a do Peña.
C) CORRETA: Alternativa correta da questão.
D) INCORRETA: Dilatar esta fístula não vai fazer
com que esta criança tenha continência, afinal, a
fístula se abre fora do complexo esfincteriano.
Take-Home Message::  Para o tratamento de fístulo
retoperineal - Proctoplastia perineal, para todas as ou-
tras: Anorretoplastia sagital posterior
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QUESTÃO 99
Mulher de 81 anos, portadora de hipertensão arterial
sistêmica de longa data. Relata tabagismo prévio e
abstinente há 10 anos. Chega ao Pronto Atendimento
com sintomas de amaurose fugaz em olho esquerdo (3
episódios nos últimos 2 dias com 3 minutos de duração
cada), e um episódio há 1 hora de perda da capacidade
de fala, com recuperação em 10 minutos. Ao exame
físico as bulhas cardíacas são normofonéticas e o ritmo
é regular. O que se espera encontrar no exame físico
e qual o primeiro exame complementar indicado para
identificar a provável etiologia da doença?
A ) Perda de campo visual e tomografia de crânio.
B ) Sopro cervical à esquerda e ultrassonografia com
doppler de carótidas.
C ) Sopro cervical à direita e ultrassonografia com do-
ppler de carótidas.
D ) Sopro cervical à direita e tomografia de crânio.
Resposta correta: Letra B
 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Comentários:
Nesse caso vemos a descrição de um acidente isquê-
mico transitório, ou seja, um sintoma cerebral isquê-
mico - um déficit focal - que se reverte em menos de
24h. Os descritos para essa paciente foram bem curtos,
duraram minutos, mas poderiam ter durado horas e
ainda teriam essa mesma classificação caso se revertes-
sem completamente.
A amaurose fugaz é um sintoma associado ao território
extracraniano - carotídeo. Trata-se de uma perda de vi-
são súbita e de rápida reversão causada por isquemia da
retina. A retina é irrigada pela artéria oftálmica que é
ramo da carótida. Logo, seja por embolização, seja por
hipofluxo, a artéria oftálmica pode sofrer com a doença
aterosclerótica carotídea. Por ser ramo direto da caróti-
da, e por não envolver a interpretação cortical da visão,
a amaurose fugaz é sempre ipsilateral à carótida doente.
Esse é um dos únicos sintomas visuais que podemos as-
sociar ao território carotídeo. As hemianopsias e outras
alterações visuais, que normalmente estão associadas
com a leitura cortical da visão, são objeto da circulação
cerebral posterior (portanto território não carotídeo, da
artéria basilar, na grande maioria dos casos).
O outro sintoma apresentado foi a perda de capacidade
de fala - que imaginamos que tenha sido uma disartria
ou afasia de expressão, o que também é sintoma asso-
ciado ao território carotídeo esquerdo.
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MAR 22 | 153
Logo, todo o enunciado contrói o quadro clínico de
um paciente que teve um AIT associado a estenose da
carótida esquerda.
No exame físico, já que os déficits já foram revertidos, a
única alteração que poderíamos esperar encontrar seria
o sopro carotídeo, associado a estenose e ao turbilho-
namento de fluxo que ela causa. A investigação com-
plementar poderia incluir angiotomografia ou angio-
ressonância cervical, mas o exame mais barato e menos
invasivo disponível é o Doppler de carótidas.
A) INCORRETA: A perda de campo visual não está
necessariamente associada a amaurose fugaz, que
foi o sintoma apresentado pela pacientE) são coi-
sas diferentes. Perda de campo visual, cegueira, he-
mianopsia, são sintomas associados com circulação
cerebral posterior, e não com o território carotídeo.
A amaurose fugaz é associada não com o processa-
mento cortical da visão, e sim com a isquemia da
retina, irrigada pela artéria oftálmica, que é ramo
da carótida. A angiotomografia de crânio, caso o
paciente tivesse perda de campo visual, poderia
ajudar realmente no diagnóstico, mas no caso do
paciente com isquemia de provável território caro-
tídeo, não vai ajudar a investigar a causa, que está
na região cervical.
B) CORRETA: A amaurose fugaz, como é causada
por isquemia da retina, e não do córtex associado
a visão, sempre é ipsilateral à carótida acometida
(a artéria oftálmica, que é responsável pelo fenô-
meno, é ramo da carótida). Dessa forma o sopro
a esquerda é condizente com o sintoma apresen-
tado, e o Doppler de carótidas vai identificar ate-
rosclerose e estenose que é a provável causa dos
sintomas do paciente. 
C) INCORRETA: A amaurose fugaz é um sintoma
ipsilateral à carótida acometida, logo no caso des-
crito, seria a esquerda.
D) INCORRETA: Errou a lateralidade do sopro e errou
o exame indicado, já que a etiologia da doença pro-
vavelmente é circulação extracraniana (carótidas).
154 | MAR 22 SIMULADO R1 - CIRURGIA GERAL
Take-Home Message::
A ausculta do sopro carotídeo faz parte do exame físi-
co do paciente com suspeita de AVC ou AIT, e ajuda
a identificar se realmente há lesão vascular associada,
uma vez que existem outras causas de AVC, como o
cardioembolismo. A confirmação é através de imagem,
e normalmente a conduta, além do tratamento clínico
otimizado, envolve cirurgia para a prevenção de novos
AVC/ AIT.
QUESTÃO 100
0. Homem de 30 anos refere trauma escrotal em mo-
tocicleta durante frenagem. Após 3 horas, passou a ter
dor local intensa, com aumento de volume da bolsa.
Exame físico: estável hemodinamicamente, sem outros
locais de traumatismo. Exame genital: aumento impor-
tante de volume da bolsa direita, sem definição exata
do testículo e intensa dor local.
Assinale a alternativa correta.
A) Trata-se de um trauma escrotal fechado, e a condu-
ta conservadora é a primeira opção, com analgesia e
compressa fria, sendo a cirurgia reservada em casos
de complicações.
B) A pesquisa de ruptura testicular deve ser realiza-
da e, se persistir a dúvida, a orquiectomia dever
ser indicada.
C) Pequenas hematoceles podem ser manejadas de
forma conservadora; porém, quando de grande
volume, a exploração cirúrgica é aconselhável.
D) A abordagem cirúrgica precoce está associada a
maiores taxas de orquiectomia, quando comparada
à abordagem tardia.
Resposta correta: Letra C
A Ruptura testicular deve ser considerada em todos os
pacientes vítima de trauma escrotal, visto que pode es-
tar presente mesmo em casos em que o exame físico não
apresenta edema ou hematoma exuberante. O exame
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de imagem de escolha é a ultrassonografia, que permite
avaliar corretamente o parênquima testicular e a túnica
albugínea. Em lesões penetrantes no escroto, a explora-
ção cirúrgica é mandatória para adequada avaliação dos
testículos e estruturas do cordão espermático.
A) INCORRETA- A medida inicial no paciente seria
a realização de ultrassonografia para avaliar a exten-
são da lesão, uma vez não se tratar de trauma pene-
trante. Não é possível estabelecer a conduta defini-
tiva (observação versus exploração) apenas com os
dados deste enunciado.
B) INCORRETA- Pela mesma razão elencada no
item A, o ultrassom deve ser realizado e auxiliará na
decisão de melhor conduta. Via de regra, sempre
desejamos manter o testículo, se viável.
C) CORRETA-  A extensão do trauma pode ser uma
indicação cirúrgica para avaliação da viabilidade
do testículo e rafia da túnica albugínea. 
D) INCORRETA- Quando bem indicada, a aborda-
gem cirúrgica se propõe na limpeza, hemostasia e
tentativa de preservação de parênquima testicular e
cordão espermático.
Take-Home Message:
• A ultrassonografia permite avaliar corretamente o
parênquima testicular e a túnica albugínea.
• Em lesões contusas, a avaliação do USG testicular e
da extensão de lesão indicará ou não a exploração
cirúrgica.
• Em lesões penetrantes no escroto, a exploração ci-
rúrgica é mandatória para adequada avaliação dos
testículos e estruturas do cordão espermático.
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