Camille Alves Amaral

AULA 6 (18/03/2016) – Rastreio e Diagnóstico Precoce

Em rastreamento gente, nós vamos falar muita coisa diferente do status quo
usual. E muitas das coisas que eu falo aqui para vocês e que são diferentes do
que deve ser feito, não é da minha cabeça que eu tiro não. É baseado nisso
aqui! É coisa de 1994... 1995! As coisas antigamente eram muito baseadas
simplesmente em achismo... e em 1994 as pessoas começaram a entender
que isso não era coisa da realidade. Apenas pouca coisa da medicina... 5%...
era realmente baseada em evidencia. Metade do que eu aprendi em medicina,
era baseado em opinião... achismo. Agora não é mais assim... Achar não é
permitido ao médico! Ele tem que fazer alguma coisa que realmente tem
base... E é isso que a gente vai tentar mostrar para vocês!
Segundo a OMS, a gente tem que fazer três coisas numa consulta
ginecológica: Resolver o problema da paciente; fazer planejamento familiar,
que vai dar qualidade de vida para ela; e realizar medidas de rastreios, que
serão medidas que irei realizar numa paciente, com ela não sentindo
absolutamente nada.
E a OMS colocou alguns quesitos que devem ser observados todas as vezes
para que você possa indicar uma medida de rastreio para alguém. O primeiro
são as patologias que devem ser consideradas um problema de saúde pública,
quer dizer, você só rastreia algo que seja prevalente, sendo que isso não
significa que vai ser prevalente para todas as populações... assim como
também não vai ser prevalente para todas as fases da vida. A segunda coisa
gente, é que tem que ter programas de tratamento para todos os casos que
sejam detectados. Não é ético chegar par alguém, dar um diagnóstico e depois
dizer que não tem como tratar. Já que eu não vou tratar o paciente, eu não
devo falar para ele que está doente não! No rastreio, você tem que dar
seguimento ao seu paciente!!! Terceiro é que eu tenho que ser capaz de
identificar essa patologia em estado latente... Quando é sintomática, ela não é
mais rastreio! Quarto é que deve ser reproduzível e aceitável pela população. A
gente tem que saber a história natural da doença... a gente não aborda todo
mundo igual, e acha normal. Quando eu era estudante, era extremamente
comum alguém morrer de quimioterapia, e as pessoas achavam isso normal...
Isso acontecia, e falavam que foi porque Deus quis. Não é não gente.
Tratamento não pode ter mais risco de morte que a própria doença! Isso é
inadmissível!!! O último gente, é que eu só vou chamar de rastreio se eu
conseguir fazer com que a pessoa sobreviva. Só se eu for levar à uma repulsão
da mortalidade! Se isso não acontecer, isso não é rastreio!!! Então é aí que
estão as grandes diferenças entre rastreio e diagnostico. O rastreio tem todas
aquelas evidencias, e além disso, eu não vou encontrar uma coisa que eu só
faço o diagnóstico precoce. No diagnóstico precoce, eu vou aumentar a
sobrevida, vou fazer com que ela viva mais anos, mas não vou evitar a morte.
Não vou diminuir a mortalidade!!!
Quando eu estou vendo essas duas coisas aqui, eu preciso conhecer... eu
preciso saber, quando realizar... quando iniciar... a solicitação desses exames.
Se eu tenho uma patologia que é prevalente, eu tenho que saber a partir de
quando ela é prevalente para eu poder instituir um exame naquela paciente. A
partir do momento que eu conheço a história natural da doença, eu vou sabe
quanto tempo o exame hoje negativo, me dá uma segurança, para eu poder
repetir esse exame de tanto em tanto tempo! Eu preciso saber se aquela é uma
 Camille Alves Amaral

doença que se desenvolve rapidamente, ou não... Para saber se eu vou repetir

o exame daqui a três meses, ou daqui a três anos!!!
Uma das melhores aquisições foram as vacinas. Hoje você não vê criança
internada como antes, graças a elas. Algumas dessas vacinações daqui, são
indicadas em qualquer fase da vida, mas especialmente na gestação, para
evitar além de complicação para a mãe, complicação também para o feto.
Vacina para tétano a mulher tem que ser vacinada em qualquer hora... Em
algum momento da vida dela, com 3 doses de tétano, com intervalo de 30 e 60
dias entre elas; e após tomada essas três doses se faz um reforço a cada dez
anos. Na grávida é um momento de se olhar isso, para a prevenção do tétano
neonatal. Então se ela não foi vacinada até hoje, você tem que vaciná-la,
sendo pelo menos duas doses durante a gravidez com a segunda ocorrendo no
máximo até 30 dias antes do parto para garantir que o feto não tenha a doença,
e a última podendo ser depois do parto.
Uma segunda vacinação extremamente importante é rubéola. É obrigação de
todo ginecologista saber o estado vacinal das suas pacientes em relação a
rubéola, sendo que se ela não for vacinada, tem que vacinar; porque fora da
gravidez rubéola passa como urticária simples... Coisa tranquila, tanto para
homem quanto para mulher... E durante a gravidez ela leva a malformação.
Antigamente achava-se que toda paciente com infecção durante a gravidez ia
passar para o feto, porém hoje sabe-se que não é toda infecção que passa
pela placenta, e que as que passam infectam os fetos, mas só algumas terão
consequência. Porem a rubéola passa nas primeiras 8 semanas de gravidez e
leva a 100% de malformação fetal. Em países em que é liberado o aborto, é
indicação de interrupção da gravidez. Se for na 12 semana passa para 30% e
se for acima de 12 semanas é zero. (Obs: é importante saber que IGM demora
4 semanas para positivar. Se uma paciente está com 15 semanas e está com
rubéola, ela adquiriu a doença com 11 semanas, na verdade. Então só a cima
de 16 semanas que não tem mais perigo). Não pode vacinar durante a gravidez
para a rubéola, porém se a paciente foi vacinada inadvertidamente durante a
gravidez você deve explicar para ela que não existe nenhum único caso na
literatura mundial de rubéola congênita por vacinação inadvertida... O que não
quer dizer que não vai acontecer, mas que ainda não existe caso no mundo.
Hepatite B, só passa na gestação durante o parto, então não adianta dosar
no início da gravidez HBSag e sim no final. Se no final der positivo, você deve
orientar o pediatra para que ele dê ao bebe a vacina e a imunoglobulina ao
nascer. No início você deve pedir é o antiHBSag, porque se der positivo ela já
foi vacinada, senão você vai vaciná-la durante a gravidez. Essa vacinação não
garante 100% de imunidade, então todo mundo deve fazer antihbsag após a
vacinação para ver se pegou imunidade.
A vacina da gripe, toda gravida tem que tomar a daquele ano, porque os
grupos virais mais graves têm predileção por gravida e idoso, com a chance de
complicação nesses grupos sendo maior.
Coqueluche é uma vergonha. Em 2014 o país voltou a ter surto de
coqueluche. Então recomenda-se também, a paciente que nunca tomou as
vacinas, tomar as três doses e fazer um reforço, sendo que tem um
questionamento se deve ser a cada 10 anos, ou a cada nova gestação, o que
não há necessidade.
HPV a gente já falou para vocês, que não existe tratamento para o vírus, mas
pode existir prevenção. Nós temos dois tipos de vacina, e um terceiro tipo de
vacina que está em estudo. Tem a vacina bivalente, que pega os vírus 16 e 18;
tem a vacina quadrivalente que pega 6, 11, 16 e 18. O problema gente é que
essa vacina só está pegando dois vírus, dos pelo menos nove que causa
câncer; o que não exclui, não modifica em nada a finalidade de rastreio dela.
Vale ressaltar que HPV não está relacionado com carga viral que nem HIV,
então tomar a vacina não reduz quando a doença já está presente... Não vai
diminuir a lesão! Ela vai proteger principalmente quem nunca teve relação...
Nunca entrou em contato com o vírus, porém pessoas que já tiveram relação
também podem tomar!!! Foi colocado inicialmente três doses, mas há mais de
cinco anos... Mais de oito anos, sabe-se que não são necessárias as três
doses... Apenas duas doses, com intervalo de seis meses entre cada uma
delas.
Câncer do colo gente, é o carcinoma de células escamosas. Representa de
80 a 85% de todos os canceres e é iniciado pelo HPV!!! A indicação do INCA, é
o rastreio a partir dos 25 anos, se houver relação sexual. Se a paciente tiver 30
anos, mas for virgem, você não inicia o rastreio... E se ela tiver 15 anos, e tiver
tido relação sexual, você não inicia o rastreio. Só quando ela tiver 25 anos...
Pelo menos seis meses depois da primeira relação, que é o período de latência
do vírus! Se você coletar o preventivo, você reduz 90% da mortalidade por
esse CA. Não é 100% porque você está rastreando só CCE, enquanto que os
outros tipos de CA de colo você não consegue rastrear. Como já foi dito, hoje o
rastreio para esse CA é indicado para pacientes após a coitarca, com 25 anos
ou mais, anualmente, sendo que se for 3 negativos você faz de 3 em 3 anos,
parando aos 65 se nos últimos 10 anos nenhum deles vier alterado. Tem que
ser anual durante 3 anos porque esse exame tem falso negativo de 25%...
Então se tem 2 consecutivos normais cai para 10%, se tiver 3 negativos cai
para 2%. Após isso faz de 3 em 3 anos porque uma lesão inicial até virar CA
invasor demora 7 a 12 anos em paciente HIV negativo, por isso eu tenho muito
tempo para fazer diagnostico e com pouca chance de falso negativo. Essa
recomendação é do INCA de 2015. É diferente do American Society, que tudo
é igual, só que a idade que diminui para 21 (no Brasil houve uma avaliação em
que 0,1% dos CA invasores ocorreu entre 21 e 25 anos, então em termos de
saúde pública isso não é justificável por ser pouco prevalente).
Outra coisa é o câncer colorretal, que aumenta muito a incidência e
mortalidade depois dos 65 anos de idade, sendo importante seu rastreio. Deve
ser rastreado com colonoscopia e não com pesquisa de sangue oculto nas
fezes, já que pode vir negativo com CA e positivo sem CA. Então não serve
para nada... Não pode ser usado como método de rastreio. Deve ser feito a
partir de 50 anos em todo mundo, de 3 em 3 ou de 5 em 5 (não há consenso)
se tem histórico familiar; e de 10 em 10 sem histórico familiar. Se a paciente
tem a forma genética desse CA, lit 2 (ovário, mama, endométrio e colorretal),
ela deve fazer a colonoscopia 10 anos antes da idade que foi feito o
diagnóstico nos seus parentes.
Câncer de mama, é importante saber que a mamografia não é rastreio porque
não diminui em nada a mortalidade. Mamografia faz diagnóstico precoce,
dessa forma você dá um tratamento menos radical e agressivo, não fazendo
mastectomia; e aí você faz um tratamento conservador, com quadrandectomia
ou tumorectomia, e aumenta sobrevida livre de doença. Alguns médicos falam
que mamografia diminui mortalidade porque diminui o número de morte em 5
anos, mas se você for acompanhar a paciente ao longo de 10-20 anos, 75%
recidiva em 7-12 anos, e morre; sendo que se você fizer uma análise dessa
recidiva, vai ver que é o mesmo tumor que voltou, e ela morre; então não
diminui mortalidade, só aumenta tempo de vida sem doença. Se você retirar
toda a mama, você ainda vai ter um pouco de tecido que vai poder recidivar, e
aí a paciente vai morrer por causa da metástase! A recomendação da
American Society é realizar acima de 40 anos de 2 em 2 anos sem histórico
familiar, anual se tiver histórico; e a partir de 50 anualmente para todo mundo.
A recomendação do (?) que é britânico, é a partir dos 50 anual se houver
histórico familiar e de 3 em 3 anos se não tiver. Já o INCA indica a partir de 50,
de 2 em 2 anos para todo mundo... Só que isso não é lógico, porque de 2 em 2
eu estou fazendo dois erros, já quem precisa de 1 em 1 não está recebendo e
quem podia ficar de 3 em 3 está recebendo mais radiação do que deveria. Obs:
Se fizer fora esse período não é considerado rastreio.
O câncer de vulva demora 20 anos para desenvolver. Isso significa que se eu
pego um câncer de vulva do tipo bowenóide, quer dizer que há anos atrás a
paciente já tinha uma lesão ali, e ela foi várias vezes ao médico, e ele
simplesmente não olhou a vulva dela! Você tem que examinar com cuidado...
olhar!!! É um absurdo!
O CA de endométrio é outra coisa interessante. A OMS coloca a relação
entre o número de câncer de endométrio e de câncer de colo. O câncer de
endométrio ele dá mais em pessoas mais velhas... que é o oposto do câncer de
colo. E a gente pensa que CA de endométrio só dá em paciente pós
menopausa, mas 25% deles na verdade são em pacientes pré menopausa. E o
importante para o diagnóstico precoce é o sangramento... Que aí você vai e faz
biopsia!
Quanto às doenças... Diabetes tipo um o paciente fala o dia e a hora e o local
que começou o diabetes. Diabetes tipo dois não é assim. Geralmente esse
paciente é absolutamente assintomático no início, então você tem que rastrear.
E a vantagem, é que fazendo isso, você vai acabar evitando a lesão de órgãos,
diminuindo assim mortalidade! A prevalência é maior acima de 40 anos,
atingindo 7,5% da população. Acima de 60 anos é 25% e acima de 80 chega a
40%, sem nenhum fator de risco ou histórico familiar. Se tiver, é ainda maior a
porcentagem. E 7,5% já é maior do que os 5% que é considerado desprezível,
ao acaso. Ou seja, faz-se rastreio em todo paciente acima de 40 anos, sendo
que a ADA (American Diabets Association) recomenda que seja feito com
glicemia de jejum (para ele deve ser feito com TOTG, porque a diabetes tipo
dois é caracterizada por aumento da resistência periférica à insulina, e eu vejo
essa resistência melhor dando uma sobrecarga de glicose ao paciente. Com
TOTG eu faço diagnóstico mais precoce 4 a 5 anos antes de se alterar a
glicemia de jejum. Consequentemente, terá menor chance de ter dano em
órgão alvo, principalmente coração, rim e olho. Para prova ele considera os
dois).
Hipotireoidismo... Tanto o hipo, quanto o hiper podem levar à alteração no
ciclo menstrual, sendo que o hipo é muito mais prevalente que o hiper. É até
mais prevalente do que o diabetes, sendo encontrando em 16% das mulheres
acima de 40 anos. O problema é que 80 a 90% se encontra de maneira
subclínica, com o seu tratamento não reduzindo mortalidade, então não justifica
rastrear. Não há indicação de se rastrear hipotireoidismo subclínico!!! Se a
paciente tem sangramento irregular você pede exame de TSH, porque uma das
causas é o hipotireoidismo subclínico... Mas ai não é rastreio, e sim
diagnostico. Hipotireoidismo não é rastreio, então você não trata um subclínico
para evitar que ela tenha um sangramento irregular, por exemplo, porque não
há indicação de entrar com remédio para alguém, para evitar que se tenha
outra coisa; porque isso não reduz mortalidade.
Colesterol é outra coisa interessante para a gente estudar, por ser grande
causa de mortalidade. Está relacionado com patologias cardiovasculares!
Algumas das patologias que mais matam!!! Mas como a gente avalia? Eu tenho
o colesterol bom que é o HDL, e o colesterol ruim que é o LDL. O VLDL não
interessa! O colesterol total é secundário ao somatório do HDL + VLDL + LDL,
sendo ideal abaixo de 200; com o HDL sendo secundário a genética,
estrogênio e exercício físico. Ele é bom acima de 65, mas em paciente na
menacme que faz exercício físico, ele fica bem alto. Ou seja, acima de 80.
Então as vezes a paciente está com colesterol total alterado, mas não é por
nada de mais não. Apenas pelo aumento do HDL! Então não precisa pedir
colesterol total e frações. Só pedir colesterol total e HDL, que então você faz a
relação entre eles. Isso que importa! Se tiver até 4,5, está ótimo... Se estiver
acima de 7,5, está péssimo... E entre os dois, está mais ou menos. Se uma
paciente tem colesterol total acima de 20% do máximo, você não consegue
controlar com dieta, porque 80% é endógeno... Ou seja, acima de 240 ou mais
você não precisa perguntar o que ela come e querer mudar a sua dieta, e sim
receitar de cara a estatina. A dieta você vai perguntar se o TGL estiver
alterado, porque ao contrário do colesterol, 75% dele é exógeno, então se a
pessoa come errado ele aumenta, e você consegue revertê-lo com dieta. Se
não estiver aumentado, também não precisa interferir na dieta dela.
DST gente... Nós vamos ver, que toda pessoa quando tem DST, ela não
pega naquela relação... Ela não pode pegar qualquer DST? Então uma vez que
você fizer o diagnóstico de uma dessas, você tem que solicitar rastreio, para
aquelas DSTs que se manifestam de maneira assintomática... Que estão no
período de latência! E isso você só pode fazer com o consentimento da
paciente. Você não pode pedir rastreio de hiv, sem que seu paciente queira. Se
Camille Alves Amaral
ela não aceitar, não pode. Apenas no caso de gravidez, que leve perigo ao
feto! Fora da gestação não! E é importante não esquecer, que tudo isso deve
ser anotado no prontuário!
Por fim, uma coisa interessante. Todo mundo já ouviu falar que eu não entro
com terapia de reposição hormonal. Mas algumas pessoas entram, e ainda
fazem a besteira de pedir ultrassom para avaliar o útero e endométrio, antes de
entrar com a medicação. Se eu pegar mulheres sem terapia de resposição...
Uma grande parcela vai desenvolver câncer de endométrio. Se eu pego
mulheres que estão em terapia, 70% delas vão desenvolver câncer de
endométrio. Então, o que eu estou dizendo?! Que a terapia de reposição
hormonal é fator de proteção para câncer de endométrio. Simplesmente, não
há necessidade de fazer ultrassom em paciente que usa TRH para ver se tem
câncer de endométrio, porque o uso dele reduz a chance de câncer de
endométrio, como qualquer hormônio progestogenio. Se a paciente que não
está tomando hormônio tem mais chance de ter câncer e não é indicado fazer
ultrassom, eu vou fazer na que está tomando e tem menos chance de ter?
NÃO!
Segundo, coletar preventivo em paciente que fez histerectomia, para patologia
benigna... Não justifica.
Por último, a gente ouve falar que paciente que tem diagnóstico de câncer,
você faz o tratamento e depois dá segmento de 2 em 2 anos... De 3 em 3 anos.
O rastreio de recidivas em pacientes após terem câncer, ele deve ser de 3 em
3 meses por dois anos... 4 em 4 meses no terceiro ano... 6 em 6 meses no
quarto ano... E 1 vez por mês no quinto ano, sendo que a partir daí deve ser 1
vez ao ano, fazendo um exame diferente para cada câncer. (Hoje em dia sabe-
se que isso não adianta porque fazer o diagnóstico precoce e tratar de forma
precoce não diminui mortalidade, porque a maioria dessas recidivas
metastáticas levam a morte independente de quando diagnosticadas e de
quando tratadas, então não diminui mortalidade esse rastreio. Logo, não se
justifica! Ou seja, mesmo com rastreio e pegando mais precoce a recidiva, não
justifica o rastreio porque isso não altera a vida dela.)