Violência sexual

e aborto legal
Sumário
1. Introdução ............................................................... 1

2. Acolhimento de pacientes vítimas

de violência sexual ....................................................... 2
2.1 Procedimentos legais . . . . . . . . . . . . . .................................................. 3
2.2 Profilaxia da gestação . . . . . . . . . . ................................................... 4
2.3 Profilaxia de ISTs não virais . . . ................................................... 5
2.4 Profilaxia de ISTs virais . . . . . . . . . ................................................... 6
2.5 Dúvidas relacionadas com acolhimento .................................. 7

3. Diretrizes legais para o aborto.......................... 10

3.1 Recapitulando todos os passos ............................................... 12
3.2 Dúvidas sobre o aborto legal . ................................................. 14

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1. Introdução
De acordo com o 13º Anuário Brasileiro de Segurança Pública1, em
2018, foram registradas 66.041 vítimas de estupro no Brasil. Deste total,
26,9% das vítimas tinham entra 10 e 13 anos. Em muitos casos, inclusi-
ve, o agressor é conhecido da vítima, por fazer parte do mesmo grupo
familiar. Para abordar essa temática e a realidade dessa situação no
atendimento médico no Brasil, o Prof. Dr Jader Burtet realizou uma
edição especial do projeto MedcelTalks.

O Prof. Dr. Jader Burtet é mestre em Ciências da Saúde pela Universi-

dade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Tem
residência médica em Mastologia, Ginecologia e Obstetrícia pela Uni-
versidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). É
graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Ca-
tólica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Além disso, preceptor da Resi-
dência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-In-
fantil Presidente Vargas, de Porto Alegre/RS.

O professor abordou, ainda, questões sobre a

legislação brasileira em relação ao aborto,
considerando mudanças recentes. Veja, a se-
guir, os principais pontos discutidos na trans-
missão. Para conferir a live a completa, confira
no Instagram da Medcel.

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http://forumseguranca.org.br/publicacoes_posts/13-anuario-brasileiro-de-seguranca-publica/

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2. Acolhimento de
pacientes vítimas de
violência sexual
Para iniciar a conversa, o Dr. Jader Burtet abordou uma questão im-
portante: a definição de estrupo. De acordo com ele, antes, apenas a
conjunção carnal, ou seja, a penetração pênis-vagina, era considerada
estupro. Hoje, no entanto, se trata de qualquer tipo de ato libidinoso
não consentido por uma das partes.

Ao receber uma paciente vítima de estupro no pronto-atendimento, a

forma correta de acolhimento é essencial. Médicos e equipe de aten-
dimento não devem fazer qualquer tipo de julgamento, como a roupa
que a vítima usava ou, mesmo, qualquer outra situação relacionada
com a agressão. “Ela acaba sofrendo uma ‘reviolência’ no ambiente
em que era para ser acolhida”, diz o Dr. Jader Burtet.

Quatro pilares podem ser considerados no momento do

atendimento:

•• procedimentos legais;

•• profilaxia da gestação;

•• profilaxia das ISTs virais;

•• profilaxia das ISTs não virais.

Saiba o que deve fazer em cada um desses protocolos de atendimento.

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2.1. Procedimentos legais

Uma dúvida muito comum que pode surgir nesse tipo de atendi-
mento é sobre o Boletim de Ocorrência (B.O.). De acordo como o Dr.
Jader Burtet, não é necessário exigir da vítima qualquer tipo de B.O.
para realizar o atendimento. No entanto, uma das medidas atualiza-
das em março de 2020, torna obrigatória a notificação para as auto-
ridades policiais sobre o ocorrido.

Outra necessidade no quesito legal é preencher a ficha de notifica-

ção compulsória para todos os casos de estupro e violência sexual. A
notificação deve ser feita para o SINAN, Sistema de Informação de
Agravos de Notificação, órgão que faz a vigilância epidemiológica.

QUESTÃO DE PROVA!

Em quanto tempo a notificação deve ser feita após o

atendimento da vítima? Imediatamente.

Vale ressaltar que são duas notificações diferentes. Como

já falamos, a realizada para o SINAN, um órgão do Ministé-
rio da Saúde, tem objetivo de realizar a vigilância epide-
miológica, diferente do objetivo do comunicado policial.
Quando a vítima tem menos de 18 anos, seja criança ou
adolescente, o conselho tutelar – ou a Vara da infância e da
juventude – também deve ser comunicado.

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2.2. Profilaxia da gestação

O segundo protocolo a ser seguido é relacionado com a possibilida-

de de gravidez. Dessa forma, a prescrição de anticoncepção de
emergência deve ser prescrita: Levonorgestrel 1,5 miligrama, via oral,
em dose única. Esta é um progestogênio sintético, ou seja, a famosa
anticoncepção de emergência, popularmente conhecida por "pílula
do dia seguinte".

QUESTÃO DE PROVA!

Em até quanto tempo depois do crime a anticoncepção

de emergência deve ser prescrita?

Cinco dias, ou seja, 120 horas. A eficácia é maior nos três pri-
meiros no dia. No entanto, até 5 dias após a ocorrência da vio-
lência o levonorgestrel pode ser prescrito. É possível dividir em
duas doses de 0,75 miligramas no intervalo de 12 horas.
Porém, a eficácia da dose única e da fracionada é a mesma.
Por conta disso, a dose única de 1,5 miligrama é mais indicada,
pois aumenta a adesão da paciente ao tratamento.

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2.3. Profilaxia de ISTs não virais

Agora é o momento de pensar nas infecções sexualmente transmis-

síveis não virais que a vítima pode pegar do agressor. Elas são:

•• sífilis;

•• gonorreia;

•• clamídia;

•• tricomoníase.

Muitos alunos questionam porque são chamadas ISTs não virais,

quando poderiam ser chamadas de ISTs bacterianas. Apesar de a
maioria delas ser bactérias, o Trichomonas vaginalis é um protozoário.
Por isso fala-se em ISTs não virais.

Para o Treponema pallidum, a prescrição é de penicilina benzatina

2.400.000 UI intramuscular, uma dose de 1.200.000 UI em cada náde-
ga, dose única.

A profilaxia da gonorreia é ceftriaxona, cefalosporina de terceira gera-

ção, em 500 miligramas intramuscular em dose única.

Para a clamídia, a profilaxia é azitromicina, 1 grama, via oral, também

em dose única. Por fim, para o Trichomonas vaginalis, a profilaxia é
metronidazol, 2 gramas, via oral, dose única.

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2.4. Profilaxia de ISTs virais

Uma vítima de estupro pode contrair, do agressor, ISTs virais, como

HIV e hepatite. Dessa forma, a diretriz do Ministério da Saúde é pres-
crever a profilaxia pós-exposição, um esquema tríplice de anti-retro-
virais: tenofovir, 300 miligramas; lamivudina, 300 miligramas e dolu-
tegravir, um inibidor de integrase, de 50 miligramas. A paciente deve
tomar esses anti-retrovirais por 28 dias.

QUESTÃO DE PROVA!

Em quanto tempo depois da violência sexual os anti-re-

trovirais devem ser prescritos?

Em até três dias, ou seja, até 72 horas. Por conta disso,

deve-se estimular que a vítima procure atendimento
imediatamente.

Muitas vítimas, no entanto, não procuram atendimento por vergo-

nha ou, mesmo, até entender o que aconteceu. Por isso, às vezes,
pode ser tarde demais para prescrever a profilaxia pós-exposição.

A diretriz da hepatite B também sofreu alterações nesse ano. A indica-

ção é que a profilaxia só será feita quando a paciente não for vacinada
ou se o histórico vacinal é desconhecido. Nesses casos, a imunoglobu-
lina da hepatite B será realizada. A equipe médica pode aproveitar, in-
clusive, para oferecer a vacina. Caso a paciente tenha feito apenas uma
dose da vacina, a recomendação é oferecer apenas as demais doses
para completar o esquema vacinal, não a imunoglobulina. Em caso de
paciente com esquema vacinal completo, nada deve ser feito.

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QUESTÃO DE PROVA!

Em resumo, a orientação para hepatite B é a seguinte: em

caso de esquema vacinal incompleto, deve ser completa-
do. Esquema vacinal completo, nada precisa ser feito. Em
caso de esquema vacinal desconhecido ou paciente não é
vacinada, a imunoglobulina deve ser feita, além de ofere-
cer a vacinação.

Além desses quatro pilares, é fundamental confortar, acolher e mos-

trar para essa paciente que ali ela está segura.

“
No ambiente hospitalar, temos que minimizar o dano, porque o
dano maior já aconteceu. Temos que juntar todos os esforços para

”
oferecer segurança para a paciente . (Prof. Dr. Jader Burtet)

2.5. Dúvidas relacionadas com acolhimento

Na doença de médio risco, o Gleason é mais alto, um PSA um pouco

mais elevado e não se pode apenas observar o paciente. Neste con-
texto pode-se optar pela radioterapia associada à hormonioterapia
por pelo menos de 3 a 6 meses.

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Se a paciente tiver laceração?

É preciso avaliar se existe laceração com sangramento ativo que ne-

cessite de intervenção cirúrgica. Em caso positivo, é preciso levar a
paciente para o centro cirúrgico para fazer o reparo imediatamente.

A polícia deve ser chamada durante o atendimento? A autoridade

policial fala com o paciente durante o atendimento?

Sim, o comunicado deve ser feito imediatamente, logo após o aco-

lhimento. O que a polícia vai fazer com a informação, no entanto,
não é uma regra. Alguns conversam com a paciente no hospital,
outros fazem o registro e chamam a paciente para depoimento
depois. O que a polícia vai fazer com a informação não é responsa-
bilidade do médico. A obrigatoriedade do profissional da saúde é
apenas comunicar a autoridade policial.

Quais são as recomendações em relação à abordagem

multidisciplinar?

O ideal é ter uma equipe multidisciplinar, com médico, psicólogo,

enfermeiro. Tudo que for possível para acolher, confortar, ouvir e
oferecer apoio psicológico para a paciente. Na linha de frente, no
entanto, nem sempre isso acontece, já que o sistema não tem
como deixar de plantão uma equipe inteira. Por conta disso, todos
devem estar preparados para acolher e atender essa vítima.

Existe alguma exceção caso a vítima não queira avisar a

autoridade policial?

Não. A comunicação é obrigatória. De acordo com o Dr. Jader, isso é

algo que causa resistência na comunidade médica. Muitas institui-
ções, inclusive, estão tentando derrubar essa obrigatoriedade, como
a FEBRASGO, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia. Mas, até o momento, é a lei e deve ser cumprida.

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O que fazer caso a paciente seja alérgica a penicilina?

A prescrição, nesse caso, deve ser de doxiciclina.

Todos os agravos nesse atendimento são notificáveis?

Sim. O médico não deve realizar exame pericial, esse papel é do pe-
rito. Dessa forma, não é preciso fazer exames minuciosos como se
esse exame fosse usado como uma prova para um eventual proces-
so. Mas, se forem observados outros agravos de notificação compul-
sória no momento do atendimento, devem ser notificados.

Como proceder em relação ao apoio psicológico?

Este aspecto é fundamental. Por isso, após realizar todas as profilaxias,

essa paciente deve ser encaminhado para o apoio psicológico. “Faz
parte do acolhimento e faz parte desse atendimento com carinho,
sem julgamento, que é fundamental”, completa o Dr. Jader Burtet.

É necessário coletar amostra de fluidos?

De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, não é obriga-

tório. Mas, se durante o exame for observado esperma na vagina ou
no períneo, por exemplo, pode ser coletado e fixado em papel fil-
tro. Este material deve ficar junto com o prontuário da paciente.
Dessa forma, fica disponível para ser usado pela polícia caso seja
aberto um inquérito para tentar investigar o criminoso. Mesmo
não sendo obrigatório, caso tenha condições, é algo recomendado
como uma forma de ajudar a paciente do ponto de vista técnico.

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3. Diretrizes legais
para o aborto
Existem três casos em que o aborto é permitido no Brasil:

•• quando há risco de vida da mãe. Ou seja, a gestante tem uma

doença muito grave que pode ser agravada pela progressão da
gestação;

•• anencefalia;

•• ou quando a gestação foi motivada por estupro.

Nessas três situações não há necessidade de uma autorização judi-

cial. O médico tem amparo legal para fazer o aborto.

Uma portaria do Ministério da Saúde de setembro de 2020 relacio-

nada a esse direito, causou polêmica. Nessa alteração, o médico é
obrigado a comunicar à autoridade policial sobre essa paciente
grávida por meio de um estupro que buscava atendimento para
realizar um aborto.

A portaria, porém, apenas diz que deve ser feito o comunicado à

autoridade policial, sem especificar de que forma. Pode ser o médi-
co, enfermeiro, assistente social, psicólogo, o responsável pela insti-
tuição onde a paciente está, mas o comunicado deve ser feito.

Mais uma vez, várias instituições estão se manifestando contra isso

e tentando levar o caso para o Supremo Tribunal Federal (STF) para
que seja revogado. Mas, até o momento (novembro de 2020), essa
obrigatoriedade existe e precisa ser cumprida.

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Mas, afinal, o que essa mulher vítima de estupro precisa fazer para rea-
lizar o aborto legalmente no Brasil? Ela deve fazer um relato circuns-
tanciado do que aconteceu. Esse é um termo jurídico, do qual todos os
profissionais de saúde que acolhem essas vítimas precisam estar a par.
Este relato deve ser feito pela vítima diante de dois profissionais da
saúde, que não precisam ser necessariamente médicos. Este termo de
relato circunstanciado deve ser assinado por esses dois profissionais
que ouviram a vítima, que também assina o documento.

Depois do relato, a vítima passa por um médico para um parecer

técnico. Ou seja, o médico vai avaliar essa vítima, o ultrassom, a data
da última menstruação e da ovulação para definir se a idade gesta-
cional é compatível com o tempo de gestação que ela está referindo.
Esta é mais uma orientação legal que o médico deve fazer.

Em seguida, é feito o termo de aprovação do procedimento. Este

termo de aprovação deve ter a assinatura de três profissionais de saú-
de confirmando que o parecer técnico é compatível com o tempo de
gestação e com a data da história que a paciente conta. Além disso,
confirmando que o termo de relato circunstanciado e que o procedi-
mento está aprovado. Estes três profissionais devem ser, preferencial-
mente, médico, enfermeiro e psicólogo ou assistente social.

A paciente assina ainda o termo de responsabilidade. Este informa

que as informações que foram prestadas são verídicas. Caso contrário,
ela pode sofrer consequências legais.

Por fim, há o termo de consentimento. Neste, a paciente diz que está

ciente do procedimento, que concorda e que quer fazer o procedi-
mento de aborto legal. Assim, depois de cumprir todas essas etapas e
assinar todos esses documentos, o procedimento pode ser realizado.

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3.1. Recapitulando todos os passos

•• comunicado à autoridade policial;

•• termo de relato circunstanciado;

•• parecer técnico;

•• termo de aprovação

•• termo de responsabilidade;

•• termo de consentimento.

QUESTÃO DE PROVA!

Se a vítima for menor de idade, ela consente, mas tam-

bém é preciso consentimento dos responsáveis legais.

Em alguns casos, no entanto, o responsável legal, o pai biológico,

pode ser o autor do crime. Isso pode gerar conflito entre o pai e a
mãe da criança, tendo divergência entre as partes. Nessas situa-
ções, o poder público deve ser acionado para dar um parecer. Ou
seja, será necessário um documento expedido pelo juiz autorizan-
do o procedimento.

Mesmo quando ambos responsáveis são contrários ao procedimen-

to e a vítima declara ser a favor, o poder público deve ser acionado.

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QUESTÃO DE PROVA!

Os profissionais de saúde também contam com uma prer-

rogativa legal, chamada objeção de consciência. Este é
uma garantia dada aos profissionais que não se sentem
confortáveis em fazer o procedimento, seja por crenças
pessoais ou religiosas. Ou seja, ele pode se negar a fazer,
mas deve encaminhar o caso para que outro colega faça, já
que o direito da paciente deve ser garantido. Caso nenhum
profissional desse hospital queira realizar o procedimento,
a instituição deve se responsabilizar por encontrar um pro-
fissional que garanta esse direito para a paciente. O hospi-
tal não pode alegar a objeção de consciência, pois esse
direito só é dado para pessoas, não para instituições.

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3.2. Dúvidas sobre o aborto legal

No caso de vítimas menores de idades, é preciso ter autorização

dos dois responsáveis ou serve apenas de um?

É preciso saber, inicialmente, se a vítima tem dois responsáveis ou

apenas um. Em alguns casos, o pai pode ser falecido ou desconhe-
cido. Por conta disso, é preciso avaliar junto com toda a equipe o
melhor caminho. Se a paciente tem apenas a mãe, a assinatura dela
é suficiente. Se tem o pai, que está em algum lugar desconhecido, e
preciso encontrá-lo para ter a assinatura dele também. Ou seja, de-
pende sempre do contexto do núcleo familiar de cada vítima.

Na notificação para a polícia, é preciso informar o nome da paciente?

Sim, é preciso notificar o nome da paciente.

Essas mudanças já valem em 2020?

Sim, é preciso considerar a atualização do ano. Ou seja, o que vale

em questões de prova de Residência Médica, é o que está em vigor
no dia que a prova é realizada.

É obrigatório realizar o ultrassom transvaginal para que a

paciente veja o feto antes de realizar o aborto?

O ultrassom precisa ser feito para avaliar a idade gestacional no

parecer técnico e, também, decidir qual técnica vai ser usada para
fazer o abortamento. A portaria indica que o médico pode oferecer
para a paciente a possibilidade de ver o exame. Isso, claro, deve ser
feito de forma respeitosa. A paciente tem o direito de decidir se
quer ver o feto no exame ultrassonográfico ou não.

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Qual é a técnica para fazer o abortamento?

A técnica é definida de acordo com a idade gestacional. Com menos

de 12 semanas, não há esqueleto fetal, então pode ser feito um pre-
paro do colo com misoprostol e, então, é feita uma aspiração ma-
nual intrauterina (AMIU). Este processo também pode ser feito por
curetagem tradicional. De acordo com o Dr. Jader, o AMIU costuma
ter menor morbidade para paciente.

Em idade gestacional com 12 semanas ou mais, é preciso usar o mi-

soprostol para que ocorra a eliminação do concepto. Depois disso,
caso tenha sobrado algum resquício, deve ser realizado um procedi-
mento de esvaziamento uterino.

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