AULA ATIVIDADE ALUNO

AULA
ATIVIDADE
ALUNO
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Disciplina: Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente

Teleaula: 02

Prezado (a) aluno(a),

Temos uma situação problema que o aluno deverá propor soluções de acordo com o conteúdo
abordado. Para realizar essa atividade, proponho que os alunos leiam a seguinte Estudo de
Caso:

Contração de equipe de enfermagem em caráter de urgência

João, técnico de enfermagem recém-contratado para trabalhar em um hospital público que

atualmente conta com cerca de 428 leitos, dos quais 60 são de UTI, constitui o maior hospital
geral público que atende o município e região. O hospital precisou aumentar o número de leitos
de enfermaria e UTI devido ao aumento da demanda de atendimento que surgiu com a
pandemia do covid-19. Foi necessário fazer contratação em caráter de urgência de médicos,
enfermeiros e técnicos de enfermagem, assim como toda equipe de apoio. Neste contexto
começaram e ter muitos erros graves na assistência aos pacientes. Após duas semanas de
contratação, certo dia João, que só tinha experiência de trabalho em uma casa de repouso,
estava cuidando de dois pacientes na UTI, e estava sendo treinado pela experiente técnica de
enfermagem Joana que também tinha dois pacientes graves sob seus cuidados. A enfermeira
Adélia, estava responsável por 18 leitos de UTI naquele plantão, pois, a outra enfermeira
positivou para covid-19, e a supervisora geral não conseguiu ninguém para cobertura. João
administrou uma ampola de 10ml de potássio (cloreto de potássio 19,1%), sem diluir, direto na
veia do paciente que estava acordada e reclamou que começou a se sentir muito mal após o
início da administração da medicação. João havia administrado, metade da ampola,
interrompeu a administração devido a queixa da paciente e comunicou a sua colega Joana.

Sugestões materiais de estudo sobre o tema:

Lista de medicamentos de alta vigilância

Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-
farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-
vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf Acesso em: 10 abr. 2023.

Cuidados com medicamentos de alta vigilância

Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=i9YyZNaJZb0 Acesso em: 10 abr. 2023.
(39min24seg)

Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo

coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG
Disponível em: https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf
(46 páginas) Acesso em: 10 abr. 2023. (46 páginas)

Cartilha de Boas Práticas Assistenciais.

Disponível em:
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Segu
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ran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-
67aaaa7863c5 Acesso em: 10 abr. 2023. (15 páginas)
Uso seguro de medicamentos potencialmente perigosos. Protocolo assistencial
multiprofissional
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf Acesso em: 10
abr. 2023. (20 páginas)

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Dupla checagem de medicamentos.

Câmara Técnica. Parecer Coren-SP n° 018/2020.
Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-
SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (10 páginas)

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH). Hospital de Clínicas da

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Setor de Farmácia Hospitalar. Protocolo
assistencial multiprofissional: segurança na prescrição, dispensação e administração de
medicamentos. Uberaba-MG, 2020. 22p.
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-
multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-
0.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (22 páginas)

MAIA, J.L.B. et al. Identificação de riscos e práticas na utilização de medicamentos

potencialmente perigosos em hospital universitário. REME. Belo Horizonte, v. 24, e1311, 2020.
Disponível em: https://reme.org.br/artigo/detalhes/1457 Acesso em: 10 abril 2023.

Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_direitos_usuarios_saude_3ed.pdf Acesso
em: 10 abril 2023.

Agora é com você!

A partir das fontes de pesquisa responda as questões a seguir:

Considerando o tema abordado na aula, temos a seguinte proposta de atividade:

1. Quais são as causas desse erro?

2. Como solucionar essa questão?

3. O que fazer para melhorar a segurança do cuidado?

4. Quais medidas o farmacêutico deve estabelecer para minimizar e evitar erros na

administração de medicamentos?

5. Escolha um profissional e elabore um mapa mental com suas responsabilidades no

controle das medicações de alta vigilância.

6. Com objetivo de dispensação segura de medicamentos pela farmácia, recomenda-se

quais verificações por parte do farmacêutico?
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7. Quais são os 9 Certos para a administração de medicamentos? Justifique pelo menos

dois cuidados de cada “certo”.

8. Quais os riscos administração do cloreto de potássio a 19,1% pode ocasionar no

paciente, no caso de administração de 10ml sem diluir direto na veia (bolus)?

9. Qual a conduta do farmacêutico se ele observar erro na prescrição médica?

10. Se o profissional nutricionista ou fisioterapeuta estiver examinando ou entrevistando

um paciente e observar algum sinal ou sintomas, qual deverá ser a sua conduta?

11. Quais os direitos do paciente em relação ao ocorrido?

12. Como é classificado esse evento?

13. Como engajar paciente e familiares no cuidado seguro?

Bom trabalho!
Profª. Silvia