Manual de Extravasamento de Antineoplásicos PDF

MANUAL DE EXTRAVASAMENTO DE ANTINEOPLÁSICOS 1
Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Regina Célia Popim
2ª edição
revisada e ampliada
2ª edição
revisada e ampliada
Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Regina Célia Popim
MANUAL DE EXTRAVASAMENTO
DE ANTINEOPLÁSICOS
2ª edição
revisada e ampliada
Botucatu
2021
Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu
Apoio:
- Depto. de Gestão de Atividades Acadêmicas:
- Núcleo de Publicação Interna.
Capa e diagramação:
Sandro Richard Martins
Ficha catalográfica elaborada pela:

Seção Técnica Aquisição e Tratamento da informação
Divisão de Biblioteca e Documentação - Campus de Botucatu - Unesp
Bibliotecária responsável: Rosemeire Aparecida Vicente - CRB 8/5651
Freitas, Karina Alexandra Batista da Silva.

Manual de extravasamento de antineoplásicos / Karina Alexandra
Batista da Silva Freitas, Regina Célia Popim. – 2. ed. rev. e ampl. – Botu-
catu: FMB/HC, 2021
PDF
Inclui bibliografia
Disponível em: http://www.hcfmb.unesp.br/biblioteca-virtual
ISBN: 978-65-87884-11-0
1. Câncer – Enfermagem. 2. Oncologia - Manuais, guias, etc. 3. Qui-

mioterapia. 4. Agentes antineoplásicos. 5. Extravasamento de materiais
terapêuticos e diagnósticos. 6. Equipes de saúde. I. Título. II. Popim,
Regina Célia. III. Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita
Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu. IV. Hospital das Clinicas.

CDD 616.99
2021 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu

- HCFMB. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta
publicação pode ser reproduzida por qualquer meio, sem a prévia
autorização do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu.
ISBN: 978-65-87884-11-0
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.

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Telefone: ++55(14) 3811-6000
superintendencia@hcfmb.unesp.br
ELABORAÇÃO
Dr.ª Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem
da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Supervisora Técnica do
Ambulatório de Oncologia do Hospital Estadual Botucatu – Hospital Das
Clínicas de Botucatu – Unesp.
Prof.ª Associada Regina Célia Popim

Professora Associada – Livre Docente do Departamento de Enfermagem
da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.
COLABORADORES
Enf.ª Dr.ª Karen Aline Batista da Silva

Doutora em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Diretora do Departamento
de Logística de Atendimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu.
Enfª Me. Talita Oliveira de Lima

Mestre em enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Botucatu, especialista em oncologia.
Enfermeira assistencial do Ambulatório de Oncologia do Hospital
Estadual Botucatu – Unesp.
Enf.ª Me. Natália Cristina Godinho

Mestre em enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Botucatu, especialista em oncologia.
Enfermeira assistencial do Ambulatório de Oncologia do Hospital
Estadual Botucatu – Unesp.
Enf.ª Esp. Alessandra Passarelli Vigliassi

Especialista em oncologia. Enfermeira assistencial do Ambulatório de
Oncologia do Hospital Estadual Botucatu – Unesp.
Me. Rodolfo Cristiano Serafim

Mestre em enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da Faculdade
de Medicina de Botucatu, especialista em Informática em Saúde. Analista
de Sistemas do Hospital das Clínicas de Botucatu – Unesp.
APRESENTAÇÃO
Este manual é destinado a todas as equipes

multiprofissionais em oncologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e
contém informações explicativas sobre o extrava-
samento de quimioterápicos. Foi elaborado para
servir de apoio e orientar quanto as principais
condutas de atendimento ao paciente.
Traz atualizações quanto ao tratamento de

extravasamento de antineoplásicos com o uso de
Terapia por Fotobiomodulação. É produto de re-
visão e fruto da Tese de Doutorado apresentado
ao Departamento de Enfermagem da Faculdade
de Medicina de Botucatu – Unesp com orienta-
ção da Prof. Associada Regina Célia Popim.
SUMÁRIO
PREFÁCIO.............................................................08
INTRODUÇÃO......................................................09

1. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTINEOPLÁSICOS .......12
2. FATORES DE RISCO........................................15
3. PREVENÇÃO.....................................................17
4. UTILIZAÇÃO DE COMPRESSAS......................... 19
5. ANTÍDOTOS......................................................20
6. MANEJO DO EXTRAVASAMENTO.....................25
7. CLASSIFICAÇÃO DO EXTRAVASAMENTO ......... 30
8. DOCUMENTAÇÃO............................................32
9. AVALIAÇÃO DA ÁREA EXTRAVASADA...............34
BIBLIOGRAFIA......................................................36

PREFÁCIO
Inserir a temática Segurança do Paciente na assistência direta

ou indireta a pacientes/familiares, faz parte do cotidiano de equi-
pes multiprofissionais, especialmente da equipe de enfermagem.
O paciente em atendimento oncológico, com doença em
atividade, apresenta fatores de risco que podem provocar um
evento adverso, agravando seu atual estado de saúde e/ou seu
prognóstico em relação à doença.
O conhecimento de enfermeiros acerca da administração
de quimioterápicos e, principalmente, seus efeitos colaterais e
complicações são de extrema importância para garantir ambientes
seguros e confiáveis.
É necessário destacar o avanço da enfermagem baseada
em evidências, como a Terapia por Fotobiomodulação, que vem
apresentando resultados satisfatórios a curto prazo, com custo
benefício garantido.
Também é necessário enfatizar a importância, o conheci-
mento especializado e competência da equipe de enfermagem
do Ambulatório de Oncologia do HCFMB, tornando-se referência
para todo o país.
Disseminar o conhecimento é proporcionar que mais pacien-
tes possam se beneficiar de técnicas atuais e relevantes, tendo
como ator principal o profissional enfermeiro.
A Enf.ª Dr.ª Karina, é uma das enfermeiras com maior conhe-
cimento a respeito do uso da Terapia por Fotobiomodulação em
pacientes oncológicos do país e vem encorajando os profissionais
enfermeiros a aplicar a tecnologia, levando a enfermagem a pata-
mares assistenciais até então desconhecidos.
Convido a todos a percorrerem as páginas a seguir e, prin-
cipalmente, colocar em prática os conhecimentos que serão
adquiridos.
Dr.ª Karen Aline Batista da Silva

INTRODUÇÃO
De acordo com a estimativa do Instituto Nacional do Câncer

(INCA) estão previstos para o triênio de 2020-2022, aproxima-
damente 650 mil novos casos de câncer ao ano. O câncer de
pele, do tipo não melanoma, será o mais incidente na população
brasileira, seguido pelos tumores de próstata, mama feminina,
cólon e reto, pulmão, estômago e colo do útero.
A quimioterapia antineoplásica (QTA) tem se tornado um
dos tratamentos mais promissores no combate ao câncer, sendo
uma modalidade de tratamento sistêmico em que os agentes
antineoplásicos são tóxicos, causando efeitos colaterais. São
empregadas com finalidade curativa ou paliativa, dependendo do
tipo de tumor, das condições clínicas do paciente e da extensão da
doença. Diversas vias de administração podem ser utilizadas, dentre
elas: oral, subcutânea, intramuscular, endovenosa, intra – arterial,
intratecal, intrapleural, intravesical, intraperitoneal e tópica.
No Brasil, a atuação dos enfermeiros frente a terapia anti-
neoplásica é permitida e difundida pelas Resoluções 210 de 1998
e 569 de 2018 do Conselho Federal de Enfermagem.
A via endovenosa é a mais utilizada para a aplicação desses
agentes, devendo o enfermeiro conhecer a toxicidade dermato-
lógica local de cada antineoplásico, identificando-os de acordo
com seu potencial de causar lesão caso ocorra o extravasamento
e/ou infiltração, contribuindo com a segurança do paciente.
O tema Segurança do Paciente tomou visibilidade com a
publicação To Err is Human, do Institute of Medicine, em 1999,
provocando uma mobilização da classe médica, do público em
geral, de organizações norte-americanas e de diversos países e
considerou que 10% dos pacientes internados em hospitais sofram

eventos adversos evitáveis.
Diante desta complexidade, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) estabeleceu em 2004 a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente (AMSP) com o propósito de definir e
identificar, mundialmente, prioridades na área da segurança do
paciente e definiu como eventos adversos (EA) os incidentes que
resultam em danos não intencionais decorrentes da assistên-
cia e não relacionados à evolução natural da doença de base
do paciente que não estão associados à patologia, devendo ser
notificados.
Na área de oncologia, podemos considerar o extravasa-
mento de agentes antineoplásicos como um evento adverso
importante, causador de um grande problema na qualidade da
assistência prestada caracterizado pela infusão de agentes anti-
neoplásicos vesicantes para fora do vaso sanguíneo, ocasionando
ao paciente danos estéticos e, principalmente, funcionais graves.
Os principais sinais e sintomas estão relacionados à ausência de
retorno venoso, interrupção da infusão, hiperemia local, edema,
a dor pode ou não estar presente. Alguns sintomas como bolhas,
necrose, descamação e eritema podem perdurar por dias depen-
dendo da medicação extravasada. O tratamento requer gastos
excessivos, além de diminuição da qualidade de vida do paciente,
limitando seu prognóstico.
A incidência é, provavelmente, sub-notificada e estimada
em aproximadamente 0,1 a 6% em infusão periférica e 0,3 a 4,7%
em acesso venoso central. Deste total, 0,1 a 1% são de antraciclinas.
A implementação do cuidado baseado em evidências per-
mite ao enfermeiro aplicar a melhor prática clínica, evitando
a maioria dos extravasamentos. O treinamento da equipe de
enfermagem e a implementação de protocolos profiláticos são
cruciais para a prevenção desses eventos.
Diante da problemática apresentada, acreditamos na

importância dos enfermeiros especialistas em oncologia, a fim
de tornar a prática assistencial no manejo do extravasamento
mais avançada e criteriosa.
Os dispositivos utilizados para administração de QTA
endovenosa devem ser criteriosamente selecionados, após
avaliar cuidadosamente a rede venosa.
1
CLASSIFICAÇÃO
DOS ANTINEOPLÁSICOS
Inicialmente, é preciso diferenciar o termo extravasamento

e o termo infiltração de antineoplásicos. Para isso, precisamos
salientar as classificações das quimioterapias de acordo com o
potencial de lesão de pele. Desta forma, são subdivididas em três
categorias: irritantes, vesicantes e não vesicantes.
Os antineoplásicos não vesicantes, não causam dano teci-
dual quando extravasados, já as irritantes podem causar reações
cutâneas como ardor, flebite ou dor mesmo quando infundidas
adequadamente e raramente causam necrose. Por outro lado, as
vesicantes quando extravasadas causam grandes danos ao tecido
subjacente, provocando dor e levando rapidamente à necrose.
Portanto, o extravasamento é caracterizado como o escape
das drogas vesicantes para fora do vaso e tecidos circunvizinhos
e a infiltração é o escape dos medicamentos irritantes e não
vesicantes.
As vesicantes possuem dois grupos de medicamentos, os
ligantes ao DNA e os não ligantes ao DNA. Os não ligantes ao DNA
são representados pelos alcaloides da vinca e taxanos e quando
extravasados, podem causar necrose tecidual, porém como não
se ligam ao DNA celular, apresentam um processo de cicatrização
normal por serem rapidamente inativados ou metabolizados. Já
os ligantes ao DNA são representados pelos antibióticos antitu-
morais, entre eles as antraciclinas.
As antraciclinas (especificamente a doxorrubicina) são as

drogas mais temidas durante um extravasamento de antineoplá-
sicos, sendo considerado emergência oncológica. Seu mecanismo
de ação para lesão tecidual engloba a formação do complexo
DOX-DNA. A doxorrubicina liga-se ao DNA e bloqueia a divisão
e o crescimento celular, provocando a morte da célula e conse-
quentemente necrose. Porém, quando ocorre a morte celular o
complexo DOX-DNA continua ativo e é distribuído para as célu-
las subjacentes, causando um efeito em cascata, levando a uma
necrose crônica, progressiva e aumentada.
Visto isso, pode permanecer recirculando no local por 28
dias, por meio da ligações de DNA, aumentando a lesão em 5 cm
a partir do local do extravasamento. Um dos mecanismos de lesão
induzida por DOX é sugerido ser o estresse oxidativo causado pelo
radical semiquinona de DOX. Acredita-se que o mecanismo para a
ocorrência desse dano tecidual seja a liberação de radicais livres no
tecido. Em geral, o extravasamento da DOX provoca danos ao tecido,
variando desde eritema, edema e dor à necrose e ulceração grave
da pele, alterando gravemente o prognóstico do paciente.
Quadro 1. Classificação das drogas quimioterápicas de acordo com seu poten-

cial de causar lesão de pele. Botucatu, 2021.
VESICANTES IRRITANTES NÃO VESICANTES
Ligantes ao DNA Gencitabina
ANTRACICLINAS AGENTES Asparaginase

ALQUILANTES Bleomicina
Doxorrubicina
Bortezomibe
Daunorrubicina Carmustina
Cladribina
Epirrubicina Ifosfamida
Citarabina
Idarrubicina Dacarbazina
Decitabina
Melfalano
Fludarabina
Methotrexate
ANTIBIÓTICOS ANTRACICLINAS Ciclofosfamida
ANTITUMORAIS Pemetrexede
Daunorrubicina
Dactinomcina Liposomal
Mitomicina C ANTICORPOS
Doxorrubicina
Mitoxantrona* MONOCLONAIS
Lipossomal
Cetuximabe
Não ligantes ao DNA Bevacizumabe
INIBIDORES DA
Pertuzumabe
ALCALÓIDES TOPOISOMERASE II Rituximabe
DA VINCA Etoposideo Trastuzumabe
Vincristina
Vimblastina ANTIMETABOLITOS
Vindesina Fluoruracil
Vinorelbina
DERIVADOS
TAXANOS DA PLATINA
Carboplatina
Docetaxel
Paclitaxel Oxaliplatina
Cisplatina
INIBIDORES DA
TOPOISOMERASE I
Irinotecano
Topotecano
Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology

Nursing 16 (2012) 528 a 534
2
FATORES DE RISCO
Os riscos para extravasamento são multifatoriais e modi-

ficáveis. Estão classificados em: fatores mecânicos, fisiológicos
e farmacológicos. É amplamente reconhecido que os pacientes
estão em grande risco de extravasamento quando expostos a
múltiplos fatores de risco.
Fatores mecânicos
Podem ocorrer durante ou após a punção venosa.

As agulhas de metal não devem ser utilizadas para a
administração de quimioterapia vesicante, pois causam trauma
venoso durante a inserção e não são flexíveis dentro do vaso.
A melhor opção são os cateteres com cânula flexível, onde é
possível retirar a parte metálica (mandril) após punção. A
equipe de enfermagem deve realizar uma avaliação criteriosa
do paciente e de sua rede venosa antes da punção para a melhor
escolha do dispositivo a ser utilizado. Os cateteres periféricos são
a opção mais econômica para a administração de quimioterapia,
porém seu uso requer equipe de enfermagem treinada e
experiente.
Outro ponto importante é a fixação do cateter periférico,
se estiver mal fixado ou molhado, o mesmo pode desprender-se
e causar o extravasamento.
O calibre do cateter escolhido também pode trazer compli-
cações. A escolha de grandes calibres pode ser traumático para
as veias, apesar de menor fluxo os cateteres de pequeno calibre
são os mais indicados.
Fatores farmacológicos
O esquema de administração e frequência podem con-

tribuir para a ocorrência de extravasamento. Muitos agentes
antineoplásicos podem causar toxicidade celular e aumentar o
risco de extravasamentos. Outros fatores como pH e osmolaridade
também estão envolvidos, irritando a parede das veias podendo
causar sua ruptura. Para diminuir a irritação venosa, as soluções
devem ter o pH fisiológico (7,35 – 7,40) e osmolaridade entre 281
– 282 mOsm/L. Extremos de pH podem diminuir a tolerância da
veia e a osmolaridade pode influenciar no grau de lesão do tecido.
Fatores relacionados ao paciente
Os pacientes podem apresentar problemas venosos pré-

-existentes ou situações associadas a uma circulação alterada
ou prejudicada, como diabetes, síndrome de Raynaud, linfe-
dema e síndrome da veia cava, contribuindo certamente para
o aumento do risco de extravasamento.
A idade é um importante fator, onde pacientes idosos e
crianças podem ter problemas na comunicação e não conseguem
relatar o desconforto, além de ter pele e veias frágeis e possível
circulação comprometida por outras morbidades, até mesmo
relacionada ao câncer. Também são condições que interferem
na detecção do extravasamento pelo paciente: deficit sensorial
(doenças vasculares, diabetes, neuropatia) sedação, sonolência,
deficit cognitivo, estado mental alterado, movimento do paciente
durante a administração, veias esclerosadas e móveis e obesidade.
3
PREVENÇÃO
Os enfermeiros responsáveis pela administração de quimio-

terapia devem estar cientes dos riscos, possuir conhecimento e
habilidade técnica e compreender a importância de evitar distra-
ções e interrupções durante a administração de quimioterapia.
Desta forma, elencamos algumas práticas para a prevenção
de extravasamento:
- Realizar a avaliação da rede venosa antes da punção, iden-

tificando potenciais riscos;
- Puncionar as veias a cada 24 horas. Em pacientes com
dificuldade de acesso venoso periférico, deve ser indicado
o cateter venoso central;
- Evitar veias tortuosas e de pequeno calibre;
- Escolher criteriosamente o dispositivo, optando sempre
por cateteres não agulhados e flexíveis. Dispositivos de
infusão com agulhas não devem ser utilizados;
- Evitar punção sobre articulações;
- Preferir punções em veias do antebraço;
- Não administrar em membros inferiores e veia jugular;
- Não administrar em membros com edema e esvaziamento
ganglionar por mastectomia;
- Solicitar acesso venoso central para antineoplásicos vesi-
cantes com infusão acima de 1 hora;
- Testar retorno venoso e realizar flushing com 10 ml de

solução salina antes da administração da quimioterapia
e entre infusões de drogas diferentes;
- Utilizar linha paralela de soro compatível nas infusões em
bolus de drogas vesicantes;
- Garantir uma boa estabilidade do cateter, utilizando de
preferência filmes transparentes para sua fixação;
- Manter monitoramento contínuo do acesso venoso do
paciente;
- Parar a infusão se o paciente precisar se movimentar, tes-
tando o retorno venoso e realizando flushing de 10 ml de
soro fisiológico, antes de reiniciar a quimioterapia;
- Puncionar cateter totalmente implantado com agulha de
Hubber, escolhendo o melhor tamanho de acordo com o
cateter. A agulha deverá ser fixada com filme transparente
e trocada a cada 7 dias, ou antes se apresentar sujidade
ou descolamento;
- A punção do cateter totalmente implantado poderá per-
manecer por 7 dias.
Outra forma de prevenção do extravasamento, é o

envolvimento do paciente por meio de orientações. A equipe
de enfermagem deve criar um relacionamento de confiança
com o paciente e familiares, explicando-lhes todos os riscos da
terapia antineoplásica, inclusive o extravasamento. Devem ser
orientados a entender a gravidade de um extravasamento de
quimioterapia, explicando-lhes os principais sinais e sintomas,
tornando-os participantes ativos em seus cuidados, comunicando
qualquer sinal de dor, edema, hiperemia, parada na infusão.
O enfermeiro oncológico precisa estar preparado, adaptando
seu conhecimento técnico científico para uma linguagem de fácil
entendimento.
4
UTILIZAÇÃO DE COMPRESSAS
As compressas devem fazer parte do gerenciamento do

extravasamento. Porém é necessário o reconhecimento imediato
do tipo de quimioterapia extravasada ou infiltrada, para seu uso
correto.
A aplicação de compressa morna deverá ser realizada
durante 20 minutos, 4 vezes por dia durante 1 ou 2 dias somente
para quimioterapias classificadas como alcaloides da vinca. O
mecanismo de ação é por meio da vasodilatação para facilitar o
aumento da absorção e dispersão do citostático.
O uso das compressas frias é utilizado para diminuir a
velocidade de absorção da droga nos tecidos, causando uma
maior localização e neutralização do quimioterápico extravasado.
Deverão ser utilizadas quando os quimioterápicos envolvidos
forem antibióticos antitumorais- principalmente as antraciclinas-
e os agentes alquilantes, limitando assim a propagação da droga
por meio da vasoconstrição. Deve ser realizada por 20 minutos,
4 vezes ao dia, por 1 a 2 dias.
Porém, não há evidências científicas que a compressa fria
ajude na diminuição da formação de lesões. Seus benefícios
podem ser restritos a reduzir o desconforto local.
Para infiltrações com quimioterápicos irritantes e não vesi-
cantes, também deve ser utilizado a compressa fria local de 15 a
20 minutos, 4 vezes ao dia durante as primeiras 24 horas.
A oxaliplatina apesar de ser classificada como irritante,
deve-se utilizar compressa morna devido à neurotoxicidade
aguda que pode ser causada ou potencializada pelo frio.
5
ANTÍDOTOS
Antídotos são agentes que neutralizam ou diminuem

os efeitos de um veneno ou medicação. Apesar de vários
medicamentos terem sido indicados como tratamento de
extravasamento, sua segurança e eficácia são limitadas.
Cabe ressaltar que no Brasil, não existem medicamentos
cadastrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
como antídotos a extravasamentos, caracterizando seu uso como
off label.
Dexrasoxane
Única medicação aprovada pelo Food and Drugs

Administration (FDA) e pela Comissão Européia para o tratamento
de extravasamento de antraciclinas. Sua eficácia foi confirmada em
ensaios clínicos verificados por biópsia e seu mecanismo de ação
ocorre pelo bloqueio da topoisomerase II para que o tecido não
seja afetado pela antraciclina. As compressas frias deverão ser
evitadas durante a administração de dexrazoxane, suspendendo
seu uso no mínimo 15 minutos antes da infusão. Essa prática
faz-se necessária para evitar a vasoconstrição do local impedindo
que o antídoto chegue corretamente ao local do extravasamento.
Já é utilizado há algum tempo para reduzir a cardiotoxicidade
induzida pela doxorrubicina e mais recentemente foi observado
seu efeito benéfico no tratamento de extravasamento das antra-
ciclinas. A droga liga-se ao ferro impedindo a formação de radicais
livres que tem papel importante na formação de lesões. Como
efeito colateral foram descritos náuseas, vômito, dor discreta no

local da infusão e aumentos reversíveis das enzimas hepáticas.
Os kits são para uso em um único paciente, o que inclui
um tratamento de três dias consecutivos. É administrado por
infusão endovenosa, em uma veia de grosso calibre no braço
oposto, afastado da área de extravasamento. A dose recomen-
dada baseia-se na superfície corpórea do paciente. Deve- se
aplicar no 1° dia 1000 mg/m2, no 2°dia 1000 mg/m2 e no 3° dia
apenas 500 mg/m2. A dose máxima recomendada é de 2000 mg
nos dias 1 e 2 e 1000 mg no terceiro dia. A função renal deve ser
monitorizada em pacientes com alteração de creatinina sendo a
dose reduzida em 50%.
Após a reconstituição a medicação deverá ser diluída em
soro fisiológico em bolsas de 1000 ml e infundida de 1 a 2 horas,
com a primeira infusão em um prazo máximo de 6 horas após o
extravasamento.
Hialuronidase
É uma enzima que modifica a permeabilidade do tecido

por meio da hidrólise do ácido hialurônico e ajuda a dispersar
os alcaloides da vinca do tecido, promovendo a reabsorção. A
recomendação da Oncology Nursing Society é aplicar de forma
subcutânea 1 ml de 150 UI/ml na área de extravasamento. Em dez
minutos ela aumenta a difusão do líquido extravasado em uma
área 3 a 5 vezes maior do que uma área não tratada e a permea-
bilidade do tecido é restaurada de 24 a 48 horas. É indicada pelos
fabricantes de vimblastina e vincristina (não ligantes ao DNA).
Apesar da indicação de aplicação da hialuronidase ser na
forma subcutânea, em nosso protocolo utilizamos a apresentação
tópica, disponível em pomada ou gel de 65 UTR.
Não há contra indicação, podendo ser realizada em crianças

e adultos, também sendo aprovada pelo FDA.
Fotobiomodulação
Atualmente a terapia a LASER (Amplification by Stimulated

Emisson of Radiation) ou Fotobiomodulação (FBM) é muito
utilizada para acelerar o processo cicatricial e em diversas apli-
cações médicas, promovendo melhorias na qualidade de vida
dos pacientes e acelerando os tratamentos.
Sua classificação é de acordo com o comprimento de onda,
podendo distinguir-se em vermelho visível (622-780 nm) e infra-
vermelho (780 a 1.500 nm). É uma fonte de radiação não ionizante
onde ocorre a ativação de componentes celulares e alteração do
metabolismo celular, por meio de reações químicas.
Considerada importante alternativa no tratamento de pro-
cessos cicatriciais, pois possue ação anti-inflamatória, analgésicaa
e de cicatrização. Além disso, não causam efeitos colaterais como
aqueles induzidos por alguns fármacos (por exemplo, os corti-
coides), evidenciando assim, uma melhora do prognóstico do
paciente mais rapidamente.
Para a aplicação da FBM, alguns parâmetros devem ser
considerados como: comprimento de onda, fluência, densidade
de potência e tempo da luz aplicada. A escolha de qual parâme-
tro utilizar vai depender da especificidade de cada tratamento.
Quando utilizamos a FBM partimos do princípio que “menos é
mais”, doses mais baixas de luz são frequentemente mais bené-
ficas que doses altas.
Para que esse processo aconteça é necessário que a luz
seja absorvida e os responsáveis por esta absorção são denomi-
nados cromóforos ou fotorreceptores. Entre eles, destacamos o
citrocomo C oxidase (CCO) que é o principal cromóforo na faixa

do vermelho visível. Está localizado na unidade IV da cadeia
respiratória das mitocôndrias. Durante um processo patológico
(como exemplo, extravasamento), as mitocôndrias produzem
óxido nítrico (NO) em excesso e como consequência, expulsam
o oxigênio da célula, diminuindo consideravelmente a produção
de ATP e do metabolismo. A partir desse momento inicia-se um
processo denominado estresse oxidativo, que causa toxicidade
celular e inibe o processo inflamatório fisiológico, fazendo com
que a lesão não consiga evoluir para as outras fases, não ocor-
rendo o reparo.
Durante a aplicação da FBM, o CCO absorve a energia da
luz laser vermelha causando um fotodesligamento do NO, e o
oxigênio recupera o seu lugar na cadeia respiratória celular. Dessa
forma, ocorre uma redução do estresse oxidativo, um aumento
na produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), ATP e íons
de Ca+, aumentando a diferenciação, proliferação e migração
celular, levando ao reparo da lesão.
A FBM associada à hialuronidase tópica para extravasamen-
tos de antineoplásicos, já é um protocolo validado no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Em pesquisa
retrospectiva que compreendeu o período de janeiro de 2018 a
outubro de 2019, observou-se uma ocorrência de 8 extravasa-
mentos (entre eles 01 de antraciclina) e 7 infiltrações. Todos esses
pacientes foram acompanhados e receberam em média 2 sessões
de FBM (1 joule vermelho – 100 mw) e a hialuronidase tópica
(65UTR) 3 vezes ao dia, por 4 dias. Seguindo esse protocolo, não
houve formação de lesões mesmo no paciente que fez uso de
antraciclina.
Em estudo experimental com extravasamento de doxor-
rubicina em ratos Wistar, pode-se comprovar o benefício da
associação entre a hialuronidase tópica e a FBM, evidenciando
que o uso da associação entre a FBM (660 nm - 1J) com a hialu-

ronidase tópica (65 UTR) sobre a lesão do extravasamento foi
eficaz no processo de cicatrização da ferida e que a FBM isolada
foi capaz de prevenir o aparecimento de lesões.
Porém, levando-se em consideração a eficácia da hialuro-
nidase na diminuição do edema, aconselhamos seu uso tópico,
associado a FBM.
A realização da FBM requer profissionais (enfermeiros, den-
tistas, fisioterapeutas) habilitados e/ou capacitados para seu uso.
O Conselho Federal de Enfermagem em seu parecer 013/2018
autoriza a aplicação da tecnologia pelo enfermeiro.
Porém, ressaltamos que o atendimento ao paciente com
extravasamento deve ser individualizado, levando-se em consi-
deração a medicação extravasada, o peso do paciente, presença
de edema, flebite, entre outros.
Importante salientar que a partir do momento que ocorra a
formação de lesões, deve-se considerar protocolos de tratamento,
associando terapias tópicas e controle de infecção local/sistêmica.
6
MANEJO DO EXTRAVASAMENTO
Para reduzir a morbidade associada ao extravasamento, é

necessário que toda equipe esteja informada e capacitada sobre
o protocolo da Instituição. A gestão do extravasamento continua
sendo um risco conhecido e um dos principais desafios para os
enfermeiros de quimioterapia e para os pacientes que a recebem.
Importante salientar que independente do quimioterápico,
o início precoce do tratamento do extravasamento é obrigatório,
sendo aconselhável a disponibilização de uma maleta com os itens:
- 01 seringa de 10 ml;
- 02 pacotes de compressa de gaze;
- 01 pote de hialuronidase;
- 01 compressa ou bolsa de água quente e fria;
- réguas de papel descartáveis para mensurar a lesão;
- EPIs (luvas de procedimentos, avental impermeável,
máscara facial PFF2 ou N95, óculos de proteção, saco
plástico).
O conhecimento dos enfermeiros que administram quimio-

terapia é necessário no diagnóstico diferencial para não confundir
a infiltração das drogas irritantes com o extravasamento de vesi-
cantes e vice versa.
O reconhecimento imediato do extravasamento é fator
determinante no prognóstico da lesão. Quando ocorre o
extravasamento ou apenas suspeita-se, a primeira medida é parar

a infusão de quimioterapia.
Quando há dúvida no tipo de dor que o paciente está des-
crevendo e a repentina parada do retorno do sangue deve-se
considerar como extravasamento. Nesse momento, deve-se
parar a infusão, não remover o cateter, conectar uma seringa
(preferencialmente de 10 ml) e tentar aspirar a droga extrava-
sada, anotando a quantidade. Elevar o membro do paciente para
facilitar a drenagem, realizar a FBM utilizando laser vermelho
(100 mW) de 1 a 3 joules, aplicação de compressa térmica (gelada
ou morna) e a hialuronidase. A área deverá ser demarcada e se
possível fotografada.
A drenagem linfática com a FBM pode ser realizada no mem-
bro que sofreu extravasamento, se o mesmo apresentar edema
importante. Utiliza-se o laser infravermelho de 4 a 6J, pontual,
seguindo a cadeia de linfonodos posterior do braço acometido.
Não é aconselhado na fase aguda do extravasamento a drenagem
manual com massagens vigorosas, a fim de não aumentar a absor-
ção do quimioterápico pelos tecidos.
A hialuronidase deverá ser utilizada para extravasamentos
e para infiltração de medicamentos irritantes, devido ao edema
formado.
A conduta no extravasamento de quimioterapia em crianças
será o mesmo do adulto, o que pode diferir é a quantidade de joules
da FBM utilizada.
Importante salientar que o setor que não possuir o aparelho
de laserterapia, ou se o extravasamento acontecer em período que
os membros da Comissão de Curativos, capacitados em laserterapia,
não estiverem presentes, o atendimento inicial deverá ser realizado
com hialuronidase e compressas térmicas. A FBM deverá ser
iniciada o mais rápido possível.
Para facilitar o atendimento durante a detecção de um extra-

vasamento, foi elaborado o fluxograma a seguir:
Fluxograma 1. Cuidados de enfermagem realizados durante infiltração e/ou

Fluxograma 1. Cuidados de enfermagem realizados durante infiltração e/ou extravasamento de
extravasamento de antineoplásico em acesso venoso periférico.
antineoplásico em acesso venoso periférico.
Suspeita de extravasamento/infiltração
Parar a infusão do quimioterápico e Conectar a seringa e aspirar o máximo de

não remover o dispositivo quimioterápico possível, retirar a punção
Não Identificar o quimioterápico de acordo Vesicantes

vesicantes com potencial de lesão de pele
Aplicação de Irritantes Ligantes ao Não ligantes

compressas frias DNA ao DNA
20 min 4x/dia
por 24 horas
Fotobiomodulação 1 a 3J Fotobiomodulação 1 a 3J
vermelho (100mw) vermelho (100mw)
Aplicação de Aplicação de
Aplicação de compressas frias compressas fria 20 min compressas mornas 20
20 min 4x/dia por 24 horas 4x/dia por 24 horas min 4x/dia por 2 dias
*Exceto Oxaliplatina
Administrar Administrar
Hialuronidase TO 4x Hialuronidase TO 4x dia,
Aplicação de hialuronidase dia, 30 minutos após a imediatamente após a
compressa fria compressa morna
tópica, 4x dia, 30 minutos
após a compressa fria
Preencher a documentação pós extravasamento

no prontuário do paciente
Realizar interconsulta à Comissão de Curativos
Acompanhar o paciente ambulatorialmente
Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology

Nursing 16 (2012) 528 a 534
Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology Nursing 16 (2012)
528 a 534
Se o extravasamento ocorrer por meio de acesso venoso

central, verificar se há depósito de líquido próximo ao reservatório
dos cateteres totalmente implantados ou na região de saída de
cateteres tunelizados. Tentar aspiração da droga presente no local
e observar regularmente a presença de eritema, endurecimento,
necrose ou queixa de dor local. O médico deverá ser notificado
imediatamente para avaliação e solicitação de RX ou tomografia
de tórax, para poder determinar a localização do extravasamento
e a quantidade de líquido extravasado. Tal fato, é de extrema
importância, pois dependendo do local, (pleura e mediastino)
outras medidas mais invasivas poderão ser realizadas, como
por exemplo toracocentese, toracoscopia e toracotomia. Se o
extravasamento limitar-se ao subcutâneo, poderemos realizar
medidas tópicas, porém, deve ser considerada uma possível
drenagem do líquido, como descrito no fluxograma 2.
Após o extravasamento o enfermeiro responsável pelo aten-
dimento ao paciente, deverá realizar a evolução de enfermagem,
preencher o documento pós-extravasamento de antineoplásicos
e o Formulário Eletrônico de Notificação de Eventos Adversos,
disponíveis no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e Sistema
MV, respectivamente.
Fluxograma
Fluxograma 2.
2. Cuidados
Cuidados de
de enfermagem realizados
enfermagem realizados durante
durante infiltração
infiltração e/ou e/ou
extravasamento deantineoplásico
extravasamento de antineoplásico em acesso
em acesso venosovenoso
central.central.
Suspeita de extravasamento/infiltração
Parar a infusão do quimioterápico e Conectar a seringa e aspirar o máximo de

não remover o dispositivo quimioterápico possível, retirar a punção
Identificar a área extravasada por meio de RX ou tomografia de tórax
Pleura Subcutâneo Mediastino
Considerar drenagem Considerar medidas tópicas e Considerar toracoscopia

torácica urgente possível drenagem de solução e/ou toracotomia
Vesicantes
Não Identificar o quimioterápico de acordo
vesicantes com potencial de lesão de pele
Ligantes ao Não ligantes

DNA ao DNA
Aplicação de
Irritantes
compressas frias
20 min 4x/dia por Fotobiomodulação 1 a 3J
24 horas vermelho (100mw)
Fotobiomodulação 1 a 3J
vermelho (100 mw)
Aplicação de Aplicação de
compressas fria 20 min compressas mornas 20
4x/dia por 24 horas min 4x/dia por 2 dias
Aplicação de compressas frias 20
min 4x/dia por 24 horas
Administrar Administrar
*Exceto Oxaliplatina Hialuronidase TO 4x Hialuronidase TO 4x dia,
dia, 30 minutos após a imediatamente após a
compressa fria compressa morna
Aplicação de hialuronidase
tópica, 4x dia, 30 minutos após a
compressa fria Preencher a documentação pós extravasamento
no prontuário do paciente
Realizar interconsulta à Comissão de Curativos
Acompanhar o paciente ambulatorialmente
Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology Nursing
16 (2012) 528 a 534
7
CLASSIFICAÇÃO DO
EXTRAVASAMENTO
Para uma melhor avaliação dos eventos adversos relacio-

nados a antineoplásicos, utilizamos a escala descrita no Comon
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) – versão 5.0,
desenvolvido pelo National Cancer Institute (NCI) e National
Institute Health (NIH), ambos norte – americanos. Essa última
versão foi lançada em 2017.
De um modo geral a escala foi elaborada de acordo com a
gravidade do evento adverso, descrita da seguinte forma:
Grau 1. Leve: Assintomático, sintomas leves, não é indicada

intervenção, apenas observação clínica ou de diagnóstico;
Grau 2. Moderado: indicado intervenção mínima, local ou não
invasiva, com limitação das atividades apropriadas para
a idade, como preparo de refeições, gerenciamento de
dinheiro, usar telefone;
Grau 3. Grave: mas não imediatamente com risco de morte,
indicada hospitalização, limitando o auto cuidado como
banho, vestir-se, alimentar-se, tomar medicamentos;
Grau 4. Consequências com risco de morte. Indicada interven-
ção urgente.
Grau 5. Morte relacionada ao evento adverso.
Para cada evento adverso é atribuída uma escala específica,

a do extravasamento é classificada da seguinte forma:
Tabela 1. Classificação do extravasamento. Botucatu,

GRAU 2021.
Evento
Adverso 1 2 3 4 5
Eritema Ulceração
associado ou necrose, Consequências
a sintomas grande fatais com
Extravasamento
Edema (exemplo: dano ao rico de morte,
no local de Morte
indolor edema, dor, tecido, indicada
infusão
endure- intervenção intervenção
cimento, cirúrgica urgente
flebite) indicada
Fonte: National Cancer Institute (US). Division of câncer treatament and diagnosis.
Comon Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) – versão 5.0. 2017.
Tradução livre
Importante salientar, que mesmo em extravasamentos grau 1,

deve ser realizada intervenção pela aplicação dos antídotos descritos
no protocolo institucional.
8
DOCUMENTAÇÃO
A documentação do extravasamento é muito importante,

pois fornece informações sobre o evento, demonstra possíveis
deficit no atendimento além de proteger os profissionais envolvi-
dos nas questões legais. Cada incidente de extravasamento deve
ser cuidadosamente documentado, podendo variar de acordo
com a Instituição, porém, alguns itens são obrigatórios, como
por exemplo:
- Nome e registro hospitalar do paciente;

- Data e hora do extravasamento;
- Nome do medicamento extravasado;
- Sinais e sintomas apresentados;
- Local de punção;
- Área do extravasamento
- Antidoto utilizado.
Não realizar a documentação, ou realizá-la de forma

incorreta, pode ser interpretada como o não cumprimento dos
protocolos da instituição, mostrando uma falha na qualidade
do atendimento, comprometendo seriamente a segurança do
paciente.
Figura 1. Modelo de Documentação de Extravasamento de Antineoplásicos.

Botucatu, 2021.
Fonte: Sistema de Prontuário Eletrônico do HCFMB - Unesp

9
AVALIAÇÃO DA
ÁREA EXTRAVASADA
A partir da segunda avaliação do paciente, deve-se seguir

uma observação criteriosa da área do extravasamento, observando
as características do tecido, a presença de inflamação, infecção,
necrose, perda de movimentação, edema. Inicialmente esse
paciente deve ser acompanhado a cada 48 horas.
Para isso, com a intenção de padronizar o atendimento, cria-
mos uma ficha de avaliação a ser utilizada durante os retornos.
Em nossa Instituição, a avaliação e seguimento é realizada
por membros da Comissão de Curativos, que possuem experiência
e habilidade na área.
FICHA DE AVALIAÇÃO DA ÁREA DO EXTRAVASAMENTO
DATA: ____/____/_____
LOCAL EXTRAVASAMENTO:
ANTINEOPLÁSICO EXTRAVASADO:
CLASSIFICAÇÃO CTCAE:
DIMENSÃO DA LESÃO (altura x largura cm) :
CARACTERÍSTICAS DA LESÃO:
PELE ÍNTEGRA
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO:
SANGRAMENTO EDEMA ODOR SECREÇÃO – EXSUDATO CROSTA

ausente ausente não
não ausente
pouco pouco
sim pouco sim
moderado moderado
moderado pouco aderida
acentuado acentuado
acentuado
muita aderida
FLICTEMA HIPEREMIA DESCAMAÇÃO TECIDO DE DOR

GRANULAÇÃO
marginal ausente ausente
íntegro
pouco não pouco
rompido central
moderado sim moderado
generalizada
acentuado acentuado
EXAMES DE SANGUE HEMOGLOBINA: PLAQUETAS:
DATA: ____/____/_____ NEUTRÓFILOS: PCR:
GRAU DE EXTRAVASAMENTO CTCAE - 5.0
1 2 3 4 5
Eritema associado Ulceração ou necrose, Consequências fatais
a sintomas grande dano ao tecido, com risco de morte,
Edema indolor Morte
(ex.: edema, dor, intervenção cirúrgica indicada intervenção
endurecimento, ﬂebite) indicada urgente
Elaborado por Karina A. B. S Freitas

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MANUAL DE EXTRAVASAMENTO DE ANTINEOPLÁSICOS 1

Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Hospital das Clínicas da

Ficha catalográfica elaborada pela:

Freitas, Karina Alexandra Batista da Silva.

1. Câncer – Enfermagem. 2. Oncologia - Manuais, guias, etc. 3. Qui-

2021 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.

Dr.ª Karina Alexandra Batista da Silva Freitas

Prof.ª Associada Regina Célia Popim

Enf.ª Dr.ª Karen Aline Batista da Silva

Enfª Me. Talita Oliveira de Lima

Enf.ª Me. Natália Cristina Godinho

Enf.ª Esp. Alessandra Passarelli Vigliassi

Me. Rodolfo Cristiano Serafim

Este manual é destinado a todas as equipes

Traz atualizações quanto ao tratamento de

Inserir a temática Segurança do Paciente na assistência direta

Dr.ª Karen Aline Batista da Silva

De acordo com a estimativa do Instituto Nacional do Câncer

considerou que 10% dos pacientes internados em hospitais sofram

Diante da problemática apresentada, acreditamos na

Inicialmente, é preciso diferenciar o termo extravasamento

As antraciclinas (especificamente a doxorrubicina) são as

Quadro 1. Classificação das drogas quimioterápicas de acordo com seu poten-

VESICANTES IRRITANTES NÃO VESICANTES

Ligantes ao DNA Gencitabina

ANTRACICLINAS AGENTES Asparaginase

Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology

Os riscos para extravasamento são multifatoriais e modi-

Podem ocorrer durante ou após a punção venosa.

O esquema de administração e frequência podem con-

Fatores relacionados ao paciente

Os pacientes podem apresentar problemas venosos pré-

Os enfermeiros responsáveis pela administração de quimio-

- Realizar a avaliação da rede venosa antes da punção, iden-

- Testar retorno venoso e realizar flushing com 10 ml de

Outra forma de prevenção do extravasamento, é o

As compressas devem fazer parte do gerenciamento do

Antídotos são agentes que neutralizam ou diminuem

Única medicação aprovada pelo Food and Drugs

efeito colateral foram descritos náuseas, vômito, dor discreta no

É uma enzima que modifica a permeabilidade do tecido

Não há contra indicação, podendo ser realizada em crianças

Atualmente a terapia a LASER (Amplification by Stimulated

citrocomo C oxidase (CCO) que é o principal cromóforo na faixa

que o uso da associação entre a FBM (660 nm - 1J) com a hialu-

Para reduzir a morbidade associada ao extravasamento, é

O conhecimento dos enfermeiros que administram quimio-

extravasamento ou apenas suspeita-se, a primeira medida é parar

Para facilitar o atendimento durante a detecção de um extra-

Fluxograma 1. Cuidados de enfermagem realizados durante infiltração e/ou

Parar a infusão do quimioterápico e Conectar a seringa e aspirar o máximo de

Não Identificar o quimioterápico de acordo Vesicantes

Aplicação de Irritantes Ligantes ao Não ligantes

Preencher a documentação pós extravasamento

Realizar interconsulta à Comissão de Curativos

Acompanhar o paciente ambulatorialmente

Fonte: Adaptado de J.A. Pérez Fidalgo et al. / European Journal of Oncology

Se o extravasamento ocorrer por meio de acesso venoso

Parar a infusão do quimioterápico e Conectar a seringa e aspirar o máximo de

Identificar a área extravasada por meio de RX ou tomografia de tórax

DATA: //_ NEUTRÓFILOS: PCR: