EMR CM 2023 - HAS Final02

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memorização.
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seu conhecimento naquele tema.
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ler, para que você entenda como determinados conceitos são cobrados nas provas.
Este símbolo indica uma sugestão de resposta para o caso clínico que traremos no início de cada apostila.
E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ....................................................................................................................................... 6
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) ............................................................................................................................ 7
1 DEFINIÇÃO ......................................................................................................................................................................... 7
2 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO ............................................................................................................................. 7
3 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................................................................... 9
4 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO ...................................................................................................................................... 9
5 QUADRO CLÍNICO E LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO................................................................................................................. 15
6 AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL COMPLEMENTAR .............................................................................................. 17
7 TRATAMENTO ................................................................................................................................................................. 18
7.1 METAS PRESSÓRICAS.............................................................................................................................................. 18
7.2 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO .................................................................................................................. 19
7.3 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO .......................................................................................................................... 20
8 INDICAÇÕES ESPECÍFICAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS.................................................................................................... 22
9 EFEITOS COLATERAIS ...................................................................................................................................................... 24
10 HAS RESISTENTE (HAR) ................................................................................................................................................... 25
11 HAS SECUNDÁRIA ............................................................................................................................................................ 27
12 CRISE HIPERTENSIVA ....................................................................................................................................................... 31
13 DISSECÇÃO DE AORTA..................................................................................................................................................... 34
14 HAS NAS CRIANÇAS E NOS ADOLESCENTES .................................................................................................................... 36
14.1 CLASSIFICAÇÃO ....................................................................................................................................................... 36
14.2 INVESTIGAÇÃO ....................................................................................................................................................... 37
14.3 TRATAMENTO ......................................................................................................................................................... 38
15 REFERÊNCIAS................................................................................................................................................................... 38
16 QUESTÕES EXTRAS .......................................................................................................................................................... 39
16.1 COMENTÁRIOS E GABARITOS................................................................................................................................. 47
Homem de 46 anos, procurou o pronto-socorro por quadro de cansaço progressivo aos esforços por 2 meses,
palpitações e cefaleia. É motorista de caminhão, trabalha muitas horas por dia sentado e refere que, por vezes, joga
futebol com os amigos. É tabagista (20 maços/ano) e portador de dislipidemia e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
Ele refere que, há 1 ano, foi consultado na Unidade de Saúde da Família (USF) do seu bairro, quando houve suspeita de
HAS, porém a confirmação só se deu através da Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Desde então,
medicações anti-hipertensivas foram introduzidas e, no momento, o paciente está em uso regular de três medicações,
em dose máxima tolerada para esse fim — infelizmente, o paciente não lembra o nome das drogas, mas sabe que uma
delas estimula a diurese.
À sua avaliação, o paciente apresenta-se em estado geral regular, taquipneico leve (FR = 21 irpm), corado, hidratado,
afebril, consciente e orientado. Ausculta cardíaca sem alterações (FC = 89 bpm) e ausculta pulmonar limpa. Pulsos
palpáveis e simétricos. Pressão arterial (PA) de 190 x 100 mmHg em ambos os braços. O paciente não apresenta dor
torácica nem sinais neurológicos focais. Glicemia capilar de 110 mg/dL.
Exames laboratoriais evidenciaram hipocalcemia (K+ = 3,0 mEq/dL) e ecocardiograma transtorácico (ECOTT) mostra
hipertrofia ventricular esquerda com função ventricular normal (FE = 55%).
Frente ao quadro clínico descrito, responda aos questiona-

mentos:
1. Quando devemos solicitar medições da PA fora do con-
sultório e quais níveis pressóricos determinam o diagnós-
tico de HAS à MRPA?
2. O paciente apresenta alguma Lesão de Órgão-Alvo (LOA)
como possível complicação da HAS? Se sim, em que dado
você baseia sua resposta?
3. Quais medicações de 1ª linha para HAS o paciente pro-
vavelmente está tomando?
4. Levando em consideração que o paciente apresenta PA
elevada a despeito do uso de três drogas, como devemos
classificar a HAS do paciente?
5. De qual etiologia você suspeitaria a uma possível HAS
secundária ao paciente e quais exames iremos solicitar?
6. No pronto-socorro, qual o diagnóstico e a conduta diante
do quadro clínico descrito?
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CNPJ: 34.730.954/0001-71
• É uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) multifatorial, que cursa com níveis persistentemente elevados da
Pressão Arterial (PA), ou seja, PA Sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA Diastólica (PAD) maior ou igual a
90 mmHg, medida apropriadamente em pelo menos 2 ocasiões diferentes.
• A HAS está relacionada ao aumento do risco de eventos cardiovasculares (morte súbita, doença cerebrovascular,
doença arterial coronariana e doença arterial obstrutiva periférica) e lesão de órgãos-alvo, como insuficiência
cardíaca, doença renal crônica e retinopatia hipertensiva.
VOLUME SANGUÍNEO: FATORES HUMORAIS:

sódio; CONSTRITORES: DILATADORES:
mineralocorticoides; − angiotensina II; − prostaglandinas;
peptídeo natriurético atrial. − catecolaminas; − cininas;
− tromboxano; − óxido nítrico.
− leucotrienos;
− endotelina.
FATORES LOCAIS:
PRESSÃO ARTERIAL DÉBITO CARDÍACO RESISTÊNCIA PERIFÉRICA autorregulação, pH e
hipóxia.
CONSTRITORES: DILATADORES:
FATORES CARDÍACOS:
− -adrenérgicos. − -adrenérgicos.
frequência cardíaca;
contratilidade. FATORES NEURAIS.
Figura 1 – Regulação da pressão arterial. Fonte: Kumar, Abbas e Aster (2013).
• Trata-se de um verdadeiro problema de saúde pública mundial, de alta prevalência e baixa taxa de controle!
− A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, aproximadamente, 1,4 bilhões de pessoas no mundo sofrem de
hipertensão, mas apenas 14% têm níveis pressóricos controlados.
− No Brasil, a HAS acomete cerca de 32,5% dos indivíduos adultos (65% na população acima de 60 anos) e é responsável,
direta ou indiretamente, por 50% das mortes por causa cardiovascular (CV). Dentre os pacientes hipertensos no Brasil,
apenas 40% estão fazendo tratamento — dos quais apenas 35% têm seus níveis pressóricos controlados.
− A HAS é quantitativamente o fator de risco modificável mais importante para doença cardiovascular precoce.
− A prevalência aumenta com a idade. Atualmente, existe também um aumento importante da prevalência de HAS em
crianças e adolescentes, impulsionada por maus hábitos de vida (sedentarismo, alimentação inadequada) e obesidade.
• É normalmente classificada em dois grandes grupos: primária (80–90%) e secundária (10–20%).
− Primária, idiopática ou essencial: Não existe causa identificável. Não há cura, há controle.
− Secundária: É possível identificar um fator causal para a hipertensão. Há chance de cura, se o fator for corrigido.
• Fatores de risco:
− Idade;
− Sedentarismo/sobrepeso/obesidade;
− Dietéticos: alta ingestão de sódio e álcool; baixa ingestão de cálcio e potássio;
− Sexo feminino (nas idades mais avançadas);
− Socioeconômicos (↑ nas classes sociais mais pobres/baixa escolaridade);
− Genéticos/história familiar – podem influenciar os níveis da PA em 30–50%;
− Etnia (↑ em negros, sendo mais grave nessa população);
− Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) – aumento do risco de HAS resistente;
− Uso de determinadas medicações e drogas ilícitas.
É importante destacar que algumas medicações e drogas ilícitas têm potencial de promover elevação da PA ou dificultar
seu controle.
Dentre elas, estão: inibidores da monoaminoxidase, simpaticomiméticos, como descongestionantes nasais (fenilefrina),
antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não
esteroidais, carbenoxolona e liquorice, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina e drogas ilícitas (cocaína, cannabis
sativa, anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina-MDMA).
DETERMINANTES SOCIAIS:
− Riqueza e renda;
− Educação;
− Ocupação/emprego;
− Acesso ao sistema de saúde.
Interação
Gene/
AMBIENTE: GENÉTICA/EPIGENÉTICA:
− Dieta não saudável; Determinantes
− Múltiplos alelos com
 Sódio;
sociais/
poucos efeitos;
 Potássio; Ambiente − Interação gene/gene;
− Sedentarismo; − Mecanismos epigenéticos;
− Sobrepeso/obesidade. − Programação fetal.
Figura 2 – Determinantes genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais que interagem para elevar a PA em hipertensos e na população em geral.
↑Aumentado; ↓Diminuído. Fonte: Calhoun et al. (2008).
ENARE 2023 ACESSO DIRETO. Homem de 44 anos chega para consulta acompanhado da esposa, a qual reclama que ele
ronca muito à noite. Ao final da avaliação, o médico explica que o diagnóstico provável é de apneia obstrutiva do sono.
A orientação do profissional deve ser de que tal condição é fator de risco para:
A. Sinusopatia;
B. Hipertensão arterial sistêmica;
C. Pneumonia;
D. Asma brônquica;
E. Doença pulmonar obstrutiva crônica.
COMENTÁRIO: Questão simples e direta, que aborda um conhecido e importante fator de risco para a HAS: a Síndrome
da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS), que também é considerada um epifenômeno (as duas doenças
ocorrem juntas). Entre os pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a SAHOS é encontrada em mais de 30%
dos casos.
Um dos motivos que relacionam as duas condições é a resposta quimiorreflexa à mudança de conteúdo arterial de
oxigênio e gás carbônico na SAHOS, causando aumento da atividade simpática, da frequência cardíaca, da pressão arterial
e do volume minuto.
RESPOSTA: Letra B.
• A manutenção da Pressão Arterial (PA) sistêmica de forma adequada é essencial para a perfusão dos órgãos e resulta
do produto do Débito Cardíaco (DC) pela Resistência Vascular Periférica (RVP): PA = DC x RVP.
• O DC é determinado pelo volume sistólico (relacionado à contratilidade miocárdica e ao compartimento vascular) e
pela frequência cardíaca. A RVP é determinada pelas alterações funcionais e anatômicas das artérias de pequeno
calibre e das arteríolas. Alterações nessas variáveis podem resultar em Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
Volume Sistólico
Débito Cardíaco
Frequência Cardíaca
Pressão Arterial.
Estrutura Vascular
Resistência Periférica
Função Vascular
Figura 3 – Determinantes da pressão arterial. Fonte: Harrison - Principles of Internal Medicine 21st Edition.
• A PA reage a alterações ambientais para manter a perfusão celular sob diversas condições. Os fatores determinantes
primários da PA são o Sistema Nervoso Simpático (SNS), o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e o
volume plasmático (mediado principalmente pela função renal).
• Diversos mecanismos fisiopatológicos foram identificados na gênese da HAS primária, incluindo:
− Aumento da produção de hormônios retentores de sódio e vasoconstritores;
− Ingestão persistente de sódio; ingestão inadequada de cálcio e potássio;
− Depleção de fatores vasodilatadores (peptídeos natriuréticos e óxido nítrico);
− Alterações vasculares (ex.: aterosclerose e aumento de atividade de fatores de crescimento vascular);
− Alterações dos receptores adrenérgicos que influenciam a frequência cardíaca, a resposta inotrópica e o tônus vascular;
− Lesão renal subclínica – anormalidades dos vasos de resistência.
• Duas teorias são consideradas as peças-chaves para o desenvolvimento da doença:
− Neurogênica: Ativação do sistema nervoso autonômico simpático, com mudança do set point pressórico para um
patamar mais elevado.
− Desbalanço na absorção de sódio e água: Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), principal
mecanismo regulador da PA, promovendo vasoconstrição periférica e retenção de sódio e água, com aumento do
volume circulante efetivo e, consequentemente, da PA. A disfunção renal pode ser tanto uma causa (diminuição da
excreção de sódio, secreção excessiva de renina e superatividade do SNS) para esse desbalanço, como uma
consequência da HAS.
• A medida da PA deve ser feita em toda consulta médica, sempre com o equipamento apropriado. A medição da PA
pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser
validados e sua calibragem deve ser verificada anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada 6 meses, no caso dos
auscultatórios, ou de acordo com as orientações do Inmetro/Ipem.
• Programas de triagem da HAS são recomendados para todos os adultos (≥ 18 anos).
NO CONSULTÓRIO: Para indivíduos com mais de 18 anos, o diagnóstico de HAS é feito quando se obtêm duas ou mais
medidas da pressão arterial, em 2 visitas subsequentes (com intervalos de dias a semanas), iguais ou acima de 140 x 90
mmHg. O diagnóstico pode ser realizado em apenas uma consulta se forem flagrados HAS estágio 3, LOA ou alto risco
cardiovascular.
• Semiologia: Na avaliação inicial, sugere-se que sejam realizadas medidas nos dois braços e seja considerada a medida
maior como referência para as próximas aferições. Em cada consulta, deve-se realizar três aferições da PA:
− Aguardar 1–2 minutos entre cada aferição;
− Se as 2 primeiras medidas diferirem em > 10 mmHg, realizar medições adicionais; na suspeita de coarctação da aorta, a
medida deverá ser realizada também nos membros inferiores;
− A PA do paciente deverá ser a média das duas últimas (descartar a primeira aferição).
• Antes de aferir a PA, existem algumas recomendações:
− Preparo do PACIENTE:
✓ Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo.
✓ Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos ou fumou nos 30 minutos anteriores.
✓ Posicionamento: o paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado
na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração, apoiado e com a palma da mão voltada para cima;
as roupas não devem garrotear o membro.
✓ Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos de ortostase, nos diabéticos, idosos, disautonômicos e em outras
situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada: definida como a queda de ≥ 20 mmHg
na PAS e/ou ≥ 10 mmHg na PAD.
− Etapas para a realização da medição (técnica auscultatória):
✓ Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;
✓ Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
✓ Colocar o manguito sem deixar folgas, com 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
✓ Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
✓ Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;
✓ Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão
excessiva;
✓ Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS, obtido pela palpação;
✓ Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg/seg);
✓ Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após isso, deve-se aumentar ligeiramente a
velocidade de deflação;
✓ Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
✓ Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som, para confirmar seu desaparecimento e, depois, proceder à
deflação rápida e completa;
✓ Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e
anotar valores da PAS/PAD/zero.
Centro de
manguito.
Artéria braquial.
Figura 4 – Itens utilizados na técnica auscultatória. Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.
Fonte: Imagens EMR ©.
A largura da bolsa inflável deve ter 40% da circunferência do braço. Além disso, o comprimento da bolsa deve ter 80–
100% da circunferência do braço. O uso de um manguito inadequado pode subestimar ou superestimar a PA do indivíduo.
Por exemplo, num paciente obeso, se o manguito estiver muito apertado, a PA pode ser superestimada em até 50%.
Figura 5 – Bolsa inflável do esfigmomanômetro.
Fonte: https://www.cirurgicajoinville.com.br/manguito-adulto-c2-tubos-pesfigmomanometro-premium
Sons de Korotkoff:
− 1º som: som nítido (PA sistólica).

− 2º som: som suave (hiato auscultatório nos idosos).
− 3º som: som amplificado.
− 4º som: som abafado.
− 5º som: desaparece (PA diastólica).
Fase I Fase II Fase III Fase IV Fase V
Sons mais
Som de Som Som
SILÊNCIO suaves e SILÊNCIO.
batida. límpido. abafado.
longos.
| | | | |
120 110 100 90 80 0
Pressão sistólica Pressão mmHg Pressão

diastólica
RUÍDO SILÊNCIO
Figura 6 – Sons de Korotkoff. Fonte: Imagens EMR ©.
SUS-SP 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA. A medição da pressão arterial no consultório deve ser cercada de cuidados
preestabelecidos com o intuito de se obter aferições confiáveis. NÃO é quesito anterior ao exame para aferição confiável:
A. Não ter praticado exercício físico.
B. Não ter ingerido bebida alcoólica.
C. Não ter ingerido medicação anti-hipertensiva.
D. Não ter fumado.
E. Ter esvaziado a bexiga.
COMENTÁRIO: A medida da pressão arterial deve seguir um roteiro bem estabelecido, para evitar falsos diagnósticos de
hipertensão arterial sistêmica. Dentre todas as medidas acima citadas, a única que não é recomendada é esta: não ingerir
medicação anti-hipertensiva no dia da consulta. RESPOSTA: Letra C.
• Semiologia da HAS em idosos: podemos observar a presença do chamado hiato auscultatório, que é o
desaparecimento dos sons entre a FASE I (final desta) e FASE III de Korotkoff, podendo subestimar a sistólica ou
superestimar a diastólica. Para evitá-lo, é feito o método palpatório antes do auscultatório. Alguns idosos possuem
artérias muito endurecidas, que não colabam, mesmo com pressões acima da PA diastólica, e mantêm-se abrindo e
fechando, mesmo com pressões acima da PA sistólica. Esse é o fenômeno da pseudo-hipertensão, descrito em cerca
de 5% dos idosos. Ele pode ser detectado pela manobra de Osler, em que se insufla o manguito acima da PA sistólica
(até o desaparecimento do pulso radial), mas continua-se palpando a artéria radial. A medida intra-arterial da PA é a
mais fidedigna nesse caso.
• Há situações em que a medida da PA no consultório não representa, de modo fidedigno, a média da pressão arterial
do paciente, podendo estar falsamente elevada (ex.: decorrente de estresse ou outros fatores), ou falsamente normal,
no indivíduo hipertenso.
• Para os casos em que há dúvida no diagnóstico de HAS, pela medida da PA no consultório, pode-se utilizar:
− Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): É considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de pressão arterial,
pois permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, com o paciente realizando suas atividades
habituais e sendo possível respeitar seus períodos de sono e vigília. Além disso, fornece evidência prognóstica mais
robusta.
Os pontos de corte são: > 135x85 mmHg (média da vigília); > 120x70 mmHg (sono); > 130x80 mmHg (média nas 24h).
− Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA): Média de 5 dias consecutivos da aferição residencial da PA, com
3 medições pela manhã (antes do desjejum) e 3 medições à noite (antes do jantar).
Ponto de corte (média): > 130x80 mmHg.
− Indicações da MAPA/MRPA:
✓ Suspeita de Hipertensão do jaleco branco ou hipertensão mascarada (veja quadro-conceito a seguir);
✓ Identificação do efeito do jaleco branco;
✓ Grande variação da PA no consultório, na mesma consulta ou em consultas distintas;
✓ Hipotensão postural, pós-prandial ou induzida por fármacos;
✓ PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas;
✓ Confirmação de hipertensão resistente;
✓ Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
✓ Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento;
✓ Avaliação do descenso durante o sono, principalmente em indivíduos com diabetes, doença renal crônica e apneia
do sono.
OBS.: Vantagens da MAPA ou MRPA em relação à medida de consultório:
✓ Maior número de medidas obtidas;
✓ Refletem as atividades usuais dos pacientes examinados;
✓ Avaliação da PA durante o sono (MAPA);
✓ Identificação de hipertensão mascarada ou do avental branco;
✓ Abolição ou sensível redução do Efeito do Avental Branco (EAB);
✓ Maior engajamento dos pacientes com diagnóstico e o seguimento;
✓ Identifica efeitos colaterais descritos em casa (ex.: hipotensão).
− Desvantagens:
✓ MAPA: custo elevado; disponibilidade por vezes limitada; pode ser desconfortável;
✓ MRPA: somente PA em repouso; sem leitura noturna; potencial para erro de medição.
OBS.: AMPA é a Automedida da Pressão Arterial. Paciente pode fazer automedida como um “diário”, mas não é um método
validado para o diagnóstico de pressão arterial.
Tabela 1 – Quadro de conceitos: hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada. LOA = Lesão de Órgão-Alvo.
Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.
Hipertensão do jaleco (avental) branco: Hipertensão mascarada:
− Pressão sobe apenas na presença do profissional − Definição: PA de consultório baixa; MAPA/MRPA elevadas.
(PA medida no consultório). − Prevalência em 7–8% dos indivíduos do consultório, atingindo cerca de
− Definição: medidas normais fora do consultório (MAPA/MRPA 15% daqueles com PA normal no consultório.
normais); PA alta no consultório. − Frequente em: idosos, tabagistas, etilistas, obesos e diabéticos.
− Prevalência de 15–19% dos indivíduos do consultório e de 30–40% − Quando suspeitar? PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório ou
naqueles com PA elevada no consultório. PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos, com
− Quando suspeitar? HAS estágio 1 no consultório, sobretudo LOA ou alto risco CV total.
mulheres; PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos, sem − Há estudos que admitem que a hipertensão mascarada eleva o risco
LOA e com baixo risco CV total. de órgãos-alvo em cerca de 2 vezes em relação à população
− Importância: é considerado fator de risco CV intermediário entre pré- normotensa (principalmente quando há hipertensão durante o sono).
hipertensos e hipertensos. − Conduta: realizar MAPA e MRPA na suspeita; tratar conforme
− Conduta: não tratar! Seguimento clínico estrito. indicação e diagnóstico.
Efeito do jaleco branco x Hipertensão do jaleco branco: Efeito do jaleco branco: paciente pode ser hipertenso ou não,
mas a PAS e/ou a PAD são, respectivamente, de 15–20 mmHg e 9–10 mmHg maiores no consultório do que na MAPA e
MRPA, NÃO alterando o diagnóstico de base do paciente. Frequente em: mulheres, sobrepeso/obesos, idosos e brancos.
Hipertensão do jaleco branco: paciente NÃO é hipertenso, mas apresenta valores de hipertensão, nas aferições do
consultório, que não são confirmados na MAPA e/ou MRPA.
ANORMAL
HIPERTENSÃO DO HIPERTENSÃO SUSTENTADA
Pressão medida no
< 140x90 mmHg >

JALECO BRANCO (TRATADA OU NÃO)
consultório
NORMAL
NORMOTENSÃO
VERDADEIRA HIPERTENSÃO MASCARADA
NORMAL < 130x80 mmHg > ANORMAL
MRPA ou MAPA 24h
Figura 7 – Diagnóstico de HAS, HAS mascarada e hipertensão do jaleco branco. Fonte: Barroso et al. (2021).
Ao ler questões que apresentam um paciente com níveis pressóricos normais em consultório, informando, no enunciado,
que o indivíduo tem lesões de órgão-alvo relacionadas à hipertensão arterial sistêmica (retinopatia, cardiopatia,
nefropatia), você deve pensar em hipertensão mascarada, sabendo que, para a confirmação do diagnóstico, deve-se
solicitar uma MAPA/MRPA.
Categoria: PAS (mmHg): PAD (mmHg): Classificação: PAS (mmHg): PAD (mmHg):
Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90 PA ótima < 120 <80
MAPA PA normal 120–129 80–84
Vigília ≥ 135 e/ou ≥ 85 Pré-hipertensão 130–139 85–89
Sono ≥ 120 e/ou ≥ 70 Hipertensão estágio 1 140–159 90–99
24 horas ≥ 130 e/ou ≥ 80 Hipertensão estágio 2 160–179 100–109
MRPA ≥ 130 e/ou ≥ 80 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificação da PA.
Figura 8 – Diagnóstico e classificação da HAS. Fonte: Barroso et al. (2021).
PA ótima
anamnese, exame físico e avaliação laboratorial.
Repetir medidas anualmente.

< 120/80 mmHg.
Medidas de pressão arterial no consultório,
PA ótima
Repetir medidas anualmente.
120–129/80–84 mmHg.
Pré-hipertensão Considerar hipertensão mascarada − MAPA/MRPA normais = NV ou

130–139/85–89 mmHg. (MAPA ou MRPA). HAB e repetir medidas
anualmente.
Hipertensão estágios 1 e 2 Considerar hipertensão do Avental Branco − MAPA/MRPA anormais = HM
140–179/90–109 mmHg. (MAPA ou MRPA). ou HS e iniciar tratamento.
Hipertensão estágio 3 Diagnóstico de hipertensão e

 180/110 mmHg. iniciar tratamento.
Emergência ou urgência Hipertensão confirmada e

Encaminhar ao serviço de emergência.
hipertensiva. iniciar tratamento.
Figura 9 – Triagem e diagnóstico de Hipertensão Arterial. PA: Pressão Arterial; MAPA: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; MRPA:
Monitorização Residencial da Pressão Arterial; NV: Normotensão Verdadeira; HAB: Hipertensão do Avental Branco; HM: Hipertensão
Mascarada; HS: Hipertensão Sustentada. Fonte: Barroso et al. (2021).
Visita 1
Medida da PA
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial
Emergência/urgência PA ≥ 140/90 com risco PA ≥ 140/90 com risco Diagnóstico de

hipertensiva cardiovascular baixo ou SIM
cardiovascular alto ou hipertensão
Encaminhar a serviços de médio PA ≥ 180/110
urgência
Pressão de consultório OU Considerar MAPA OU Considerar MRPA
Visita 2 Visita 2 Visita 2

Visita 2 PAS 24h.
Visita 2 PAS ≥ 140
PA vigília > 130 ou
Visita 2 PAS  135
< 140/90 ou < 135/85 ou
< 135/85 PAD 24h.
PAD  90 > 80 PAD  85
Hipertensão;
Normotensão;
MAPA/MRPA:
MAPA/MRPA: Hipertensão Hipertensão
na suspeita de Diagnóstico de Diagnóstico de
na suspeita de do avental do avental
hipertensão hipertensão. hipertensão.
hipertensão branco. branco.
do avental
mascarada.
branco.
Figura 10 – Fluxograma para o diagnóstico de HAS. Fonte: Malachias et al. (2016).
USP-SP 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Mulher preta de 45 anos vem em tratamento de hipertensão arterial diagnosticada há
5 anos, evoluindo com piora progressiva da pressão arterial. Assintomática. Nega outros antecedentes pessoais. Faz uso
regular de clortalidona 25 mg/d, enalapril 20 mg 2x/d e amlodipina 10 mg. Exame clínico: PA = 156 x 96 mmHg (duas
medidas) e FC = 82 bpm. Fundo de olho sem alterações. Restante do exame normal. Exames: Cr = 0,9 mg/dL e K+ = 4,2
mEq/L. A próxima conduta mais adequada é:
A. Associar hidralazina.
B. Solicitar Doppler de artérias renais.
C. Solicitar monitorização arterial da pressão arterial.
D. Reavaliar em 2 a 4 semanas.
COMENTÁRIO: O risco cardiovascular da paciente é baixo, por não possuir outros fatores de risco e mais comorbidades,
além de não ter lesão de órgão-alvo. Dessa forma, a próxima conduta a ser tomada é solicitar uma MAPA e reavaliar o
esquema terapêutico após a MAPA. Se o resultado for alterado, a quarta droga para o esquema seria a espironolactona.
O Doppler de artéria renal não será necessário, pois a história não é compatível com hipertensão grave, com níveis
tensionais extremos. RESPOSTA: Letra C.
Lembra-se do caso clínico que apresentamos no início da apostila?

1. Quando devemos solicitar medições fora do consultório e quais níveis pressóricos determinam o diagnóstico de HAS
à MRPA?
Devemos considerar a medição da PA fora do consultório, através de MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial)
ou MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial), quando suspeitarmos de hipertensão do jaleco branco ou
hipertensão mascarada, na presença de grande variação da PA medida no consultório e na necessidade de
confirmação de HAS resistente ou da eficácia terapêutica. Além disso, MRPA e MAPA também podem ajudar em
situações de hipotensão postural, pós-prandial, noturna ou induzida por fármacos e na suspeita de pré-eclâmpsia em
grávidas. À MRPA, é necessário que a média das aferições da pressão arterial seja de PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 80 mmHg
para o diagnóstico de HAS.
• A HAS é, geralmente, assintomática. Após anos, ela pode levar à Lesão de Órgão-Alvo (LOA) — coração, cérebro,
retina, rim (as duas grandes causas de doença renal crônica, no mundo, são HAS e diabetes), aorta/arteriopatia.
• A LOA pode ocorrer por dano vascular (ex.: doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, doença arterial
obstrutiva periférica, doença renal crônica) ou por sobrecarga pressórica (ex.: insuficiência cardíaca).
HIPERTENSÃO
 Pós-carga Dano arterial
Disfunção  Demanda de Aterosclerose Paredes dos vasos

sistólica HVE oxigênio no acelerada enfraquecidas
miocárdio
Disfunção Vasos Vasos cerebrais Aorta Vasos cerebrais Vasos renais Vasos
diastólica coronários oftálmicos
Insuficiência  Suprimento Aneurismas e

cardíaca de oxigênio no AVC isquêmico dissecção
miocárdio
Isquemia e infarto do AVC

miocárdio hemorrágico
Nefroesclerose
e insuficiência
renal
Retinopatia
Figura 11 – Fisiopatologia da lesão de órgão-alvo na HAS. AVE = Acidente Vascular Encefálico. HVE = Hipertrofia Ventricular Esquerda.
Fonte: Hammer e McPhee (2016).
• Outras doenças também podem surgir como complicação tardia da HAS: cardiomiopatia hipertensiva, insuficiência
cardíaca com fração de ejeção preservada, fibrilação atrial, cardiopatia valvar, demências e disfunção erétil.
Nefroesclerose hipertensiva:
− Benigna: arrastada; arterioloesclerose hialina; hipertrofia da camada média.
− Maligna: fulminante; arterioloesclerose hipertrófica (“bulbo de cebola”); hiperplasia da camada íntima; necrose fibrinoide.
Camada
média.
Espessamento
concêntrico
da íntima.
LUZ.
Figura 12 – Arteriosclerose hiperplásica ou hipertrófica caracterizada por intensa hiperplasia da íntima das artérias e arteríolas renais. As células se
dispõem concentricamente, semelhante a um “bulbo de cebola” cortado transversalmente, havendo uma grande redução da luz.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/.
Retinopatia hipertensiva:
• A lesão retiniana normalmente é um termômetro de lesão em demais órgãos-alvo. Para fins de questões em prova, a
retinopatia hipertensiva pode ser graduada em quatro estágios de progressão pela classificação de Keith-Wagener-
Barker (KWB):
− Grau I: Estreitamento e tortuosidade arteriolar leves (vasoconstrição e aumento da tortuosidade e do reflexo
arteriolar). Paciente assintomático;
− Grau II: Esclerose moderada-acentuada; reflexo luminoso exagerado; cruzamento arteriovenoso patológico — poucas
lesões de órgãos-alvo associadas;
− Grau III: Combinações de manchas hemorrágicas, edema e exsudatos duros e algodonosos — as demais lesões de
órgãos-alvo possivelmente já manifestas;
− Grau IV: Edema papilar, mais lesões vasculares exsudativas e hemorrágicas dos outros graus e artérias de fio de prata
— maior risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e lesões nos demais órgãos-alvo.
• Em relação aos primeiros graus: consequência do remodelamento vascular crônico.
• Os dois últimos são marcos da hipertensão acelerada maligna, inferindo LOA aguda.
FUNDO DE OLHO NA HIPERTENSÃO
Grau I: Ligeiro estreitamento das Grau II: Esclerose moderada com

artérias da retina em relação às aumento do reflexo luminoso e
veias. compressão das veias no
cruzamento.
Grau III: Edemas, exsudatos e Grau IV: Edema papilar,

hemorragias, artérias hemorragias extensas e
escleróticas e espásticas. exsudatos.
Figura 13 – Classificação de Keith-Wagener-Barker na fundoscopia. Fonte: Imagens-EMR.
USP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 66 anos de idade chega à consulta referindo perda
visual progressiva e indolor de olho há 6 meses. É hipertenso, diabético e dislipidêmico de longa
data, com controle irregular das comorbidades. Realiza o seguinte exame. Selecione a
alternativa com os achados deste exame:
A. Micro-hemorragias e exsudatos duros.
B. Edema de papila e descolamento de retina regmatogênico.
C. Microcalcificações e mácula em cereja.
D. Palidez de papila e exsudatos algodonosos.
COMENTÁRIO: Homem de 66 anos, com queixa de perda visual indolor e progressiva há 6 meses, hipertenso, diabético e
dislipidêmico. Diante disso, podemos pensar em retinopatia tanto hipertensiva como diabética. Realizou uma
fundoscopia e vemos com nitidez a papila ótica; não parece haver edema ou borramento (Letra B, incorreta). Vemos
também alguns pontos amarelados de bordos bem definidos (exsudatos duros), causados por transudatos de
lipoproteínas através dos capilares que irrigam a retina. Além disso, vemos hemorragias em chama de vela de forma
discreta, ou seja, micro-hemorragias (Letra A, correta). Ademais, a mácula em cereja ocorre quando há oclusão da mácula
central da retina ou em doenças de depósito, podendo haver presença de lesão mais avermelhada, semelhante a uma
cereja (Letra C, incorreta). A papila, como já dito, não tem alterações, e não há palidez. O exsudato algodonoso diferente
do duro é de etiologia isquêmica na retina, possui bordos mais brancos e é menos preciso. RESPOSTA: Letra A.
• O indivíduo hipertenso possui maior risco cardiovascular que a população normotensa. Portanto, deve-se procurar
estratificar esse risco e averiguar a presença de lesões de órgãos-alvo no diagnóstico e durante o seguimento clínico.
HAS estágio 1 HAS estágio 2 HAS estágio 3
PAS 130–139 ou
PAS 140–159 ou PAS 160–179 ou PAS  180 ou
PAD 85–89 mmHg
PAD 90–99 mmHg PAD 100–109 mmHg PAD  110 mmHg
Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco moderado Risco alto
1–2 fatores de risco Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco alto
 3 fatores de risco Risco moderado Risco alto Risco alto Risco alto
Presença de LOA, DCV, DRC estágio
Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
III ou DM
* Fatores de risco coexistentes na HAS:
✓ Sexo masculino;
✓ Idade (homem > 55 anos e mulheres > 65 anos);
✓ Tabagismo;
✓ DM;
✓ Dislipidemias: triglicerídeos > 150 mg/dL; LDL > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL em homens e < 46 mg/dL em mulheres;
✓ Obesidade (IMC > 30 kg/m2);
✓ História familiar prematura de doença cardiovascular (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).
• Lesões de órgão-alvo:
Hipertrofia ventricular esquerda:
− ECG: Índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6)  35 mm;
− ECG: RaVL > 11 mm;
− ECG: Cornell voltagem > 2.440 mm.ms;
− ECO: IMVE > 116 g/m2 dos homens ou > 96 g/m2 nas mulheres;
EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea;
VOP carótida femoral > 10 m/s;
ITB < 0,9;
Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30–60 mL/min/1,73m2);
Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina-creatinina urinária de 30 a 300 mg/g.
ECG: Eletrocardiograma; ECO: Ecocardiograma; EMI: Espessura médio-intimal; IMVE: Índice de Massa Ventricular Esquerda;
VOP: Velocidade da Onda de Pulso; ITB: Índice Tornozelo-Braquial; RFG-e: Ritmo de Filtração Glomerular Estimado.
Figura 14 – Lesão de órgão-alvo adicional na avaliação de risco de pacientes hipertensos. Fonte: Barroso et al. (2021).
• Anamnese e exame físico: Buscar outros fatores de risco cardiovascular, com medição da PA nos dois braços,
frequência cardíaca, peso, altura, Índice de Massa Corpórea (IMC), circunferência abdominal, sinais de LOA (CÉREBRO:
déficits motores/sensoriais; RETINA: fundoscopia; ARTÉRIAS: ausência/assimetrias de pulsos; CORAÇÃO: desvio do
ictus, terceira e quarta bulhas, arritmias, edema e congestão) e sinais de HAS secundária (fácies cushingoide, sopro
abdominal, rins aumentados/assimétricos, pulsos femorais diminuídos e diferença da PA nos braços).
• Exames básicos que devem ser solicitados:
− Glicemia de jejum; perfil lipídico; potássio; creatinina; ácido úrico.
− Sumário de urina (urina tipo 1, EAS) e taxa de filtração glomerular estimada.
− Eletrocardiograma (ECG).
− A depender da população:
✓ Radiografia de tórax: Na suspeita clínica de acometimento cardíaco e/ou pulmonar;
✓ Ecocardiograma: Se sinais de sobrecarga ventricular esquerda ao ECG ou suspeita de insuficiência cardíaca;
✓ Pesquisa de proteinúria (albuminúria ou relação proteinúria/creatininúria): Pacientes hipertensos diabéticos, com
síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco;
✓ Ultrassonografia (USG) de carótidas com medida da espessura médio-intimal: Se presença de sopro de carótidas ou
doença aterosclerótica em outro território (quando > 0,9 mm, prediz risco aumentado de AVC ou IAM);
✓ USG renal (com ou sem Doppler): Na presença de massa ou sopro abdominal;
✓ Hemoglobina glicada: Se glicemia de jejum > 99 mg/dL, obesidade, história pessoal ou familiar de diabetes mellitus;
✓ Teste ergométrico: Na suspeita de doença arterial coronariana ou DM;
✓ Ressonância Magnética (RM) do cérebro: Se distúrbios cognitivos e demência (detectar isquemias silenciosas e
micro-hemorragias).
✓ Fundoscopia.
OBS.: A Diretriz Europeia sugere que a proteinúria (relação Alb./Cr. urinária), a HbA1c e o ECOTT devam ser realizados
em todos os pacientes e que a fundoscopia seja realizada na HAS em estágios 2 e 3.
Os pacientes de alto risco são: HAS estágio 2 + fator de risco; DRC estágio 3; HAS estágio 3; DM; doença cardiovascular;
presença de LOA.

2. O paciente apresenta alguma Lesão de Órgão-Alvo (LOA) como possível complicação da HAS? Se sim, em que dado
você baseia sua resposta?
Sim, o paciente apresenta dispneia progressiva aos esforços e evidência de hipertrofia de ventrículo esquerdo ao
ECOTT, sugestiva de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal, muito provavelmente decorrente dos níveis
pressóricos elevados de forma crônica.
• A intensidade do tratamento e o alvo terapêutico serão determinados pelo estágio da hipertensão, pela presença ou
ausência de LOA e pelo risco cardiovascular do paciente.
• Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente hipertenso é obter o controle pressórico, alcançando a meta
de pressão arterial previamente estabelecida. O objetivo final é reduzir morbimortalidade cardiovascular.
• Indica-se sempre o tratamento com medidas não farmacológicas, como orientações dietéticas e estímulo à atividade
física, porém a maioria dos pacientes com HAS primária vai necessitar pelo menos de dois anti-hipertensivos.
Situação: Abrangência: Recomendações: Classe: Nível de evidência:
Início de intervenções no Todos os estágios de hipertensão e pressão arterial
Ao diagnóstico. I A
estilo de vida. 130–139/85–89 mmHg.
Hipertensos estágios 2 e 3. Ao diagnóstico. I A
Hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco
Ao diagnóstico. I B
cardiovascular.
Hipertensos estágio 1 e risco cardiovascular baixo.
Aguardar 3–6 meses pelo efeito de
Indivíduos com PA 130–139/85–89 mmHg e DCV IIa B
intervenções no estilo de vida.
preexistente ou alto risco cardiovascular.
Início de terapia
farmacológica. Hipertensos idosos frágeis e/ou muito idosos. PAS  160 mmHg. I B
Hipertensos idosos hígidos. PAS  140 mmHg. I A
Indivíduos com PA 130–139/85–89 mmHg, sem DCV

preexistente e risco cardiovascular baixo Não recomendado. III
ou moderado.
Figura 15 – Recomendações para início da terapia anti-hipertensiva em indivíduos com HAS. DCV = doença cardiovascular.
Fonte: Adaptado de Barroso et al. (2021).
Risco cardiovascular Meta recomendada Classe Nível de evidência

Baixo/moderado PA < 140/ 90 mmHg I A
Alto PA < 130/80 mmHg I A
Figura 16 – Metas pressóricas a serem atingidas em indivíduos com HAS. Fonte: Barroso et al. (2021).
• Nos indivíduos mais jovens e sem fatores de risco, pode-se atingir metas mais baixas com valores inferiores em cerca
de 130 x 80 mmHg:
PAS de consultório: PAD de consultório:
Condição global1 Limiar de tratamento Meta pressórica4,5 Limiar de Tratamento Meta8
Hígido2  140 (I, A) 130–139 (I, A)6  90 70–79
Idosos frágeis3  160 (I, C) 140–149 (I, C)7  90 70–79
Figura 17 – Metas de tratamento para idosos considerando a condição global e a medida da pressão arterial no consultório. 1: mais importante a
condição funcional que a idade cronológica; 2: incluindo fragilidade leve; 3: fragilidade moderada a severa; 4: incluindo idosos com
comorbidades: DM, DAC, DRC, AVE/AIT (não se refere à fase aguda); 5: avaliar ativamente a tolerabilidade, inclusive possíveis sintomas
atípicos; 6: uma meta mais rígida (125–135 mmHg) pode ser obtida em casos selecionados, especialmente em idosos motivados, com < 80
anos, apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento; 7: limites mais elevados, em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas.
A redução da PA deve ser gradual; 8: PAD = evitar < 65–70 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta. DM = Diabetes Mellitus;
DAC = Doença Arterial Coronariana; DRC = Doença Renal Crônica; AVE = Acidente Vascular Encefálico; AIT = Acidente Isquêmico Transitório.
Fonte: Barroso et al. (2021).
− Restrição salina: 2 g de sódio/dia (5 g de sal de cozinha/dia).

− Controle de peso: manter IMC na faixa normal, entre 18,5 e 24,9 kg/m2, OU Circunferência Abdominal (CA) menor que
90 cm para homens (< 94 cm de acordo com o Ministério da Saúde) e 80 cm para mulheres. Constitui a principal
intervenção não farmacológica.
− Restrição ao álcool: 30 g/dia para homens e 15 g/dia para mulheres.
− Cessação do tabagismo.
− Restrição de sódio (máximo de 2 g/dia = 5 g de NaCl{sal de cozinha}/dia). OBS.: sal rosa do Himalaia e sal marinho
apresentam o mesmo conteúdo de NaCl que o sal de cozinha ou sal grosso apresenta.
− Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
✓ Rica em cálcio, potássio e magnésio: maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura,
cereais integrais e consumo moderado de oleaginosas;
✓ Pobre em gordura saturada, trans e colesterol: redução de doces, bebidas com açúcar e carnes vermelhas.
− Prática de exercício físico regular: 150min/semana (moderada) ou 75min/semana (vigorosa).
− Estimular a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Medida: Recomendações: Redução aproximada da PAS/PAD:
− Manter IMC < 25 kg/m até 65 anos;

2
− Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos; − 20–30% de diminuição da PA para cada 5% de perda
Controle de peso
− Manter CA < 80 cm nas mulheres ponderal.
e < 90 cm nos homens.
Padrão alimentar − Adotar a dieta DASH ou Dieta do Mediterrâneo. − Redução de 6,7/3,5 mmHg.
− Redução da PAS em 2–7 mmHg e da PAD em 1–3

− Restringir o consumo diário de sódio para 2 g, ou
Restrições do consumo de sódio mmHg, com redução progressiva para 2,4 a 1,5
seja, 5 g de cloreto de sódio (sal de cozinha).
g/sódio/dia.
− Limitar o consumo diário de álcool:

Mulheres e pessoas com baixo peso ≤ 1 dose (< 15
Moderação no consumo de álcool − Redução da PAS em 4–5 mmHg.
g/dia);
Homens ≤ 2 doses (<30 g/dia).
− Aeróbica: 150min/sem.;
− Resistência dinâmica: 8–10 exercícios para os − Aeróbica: redução da PAS em 5–7 mmHg;
Atividade física principais grupos musculares; − Resistência isométrica: redução da PAS em 4–5
− Resistência isométrica: 4 séries com 2min de mmHg.
contração isométrica.
Figura 18 – Recomendações dietéticas e de atividade física para indivíduos com HAS. CA = Circunferência Abdominal; DASH: Dietary Approaches to Stop
Hypertension. Fonte: Barroso et al. (2021) e Malachias et al. (2016).
• Ao iniciar a terapia farmacológica, o paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo da medicação
e a eventual necessidade de ajustes de doses, troca ou associação e seus possíveis efeitos adversos. Para um
medicamento ser indicado, deverá, preferencialmente:
− Ter comprovado efeito na redução da morbimortalidade cardiovascular;
− Ser eficaz por via oral e bem tolerado;
− Ser administrado com o mínimo necessário de tomadas por dia (preferência por dose única diária);
− Ser iniciado com as menores doses efetivas;
− Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas antes de modificações.
• Metanálises mostraram que a redução da PAS em 10 mmHg e da PAD em 5 mmHg se acompanha de diminuição no
risco relativo de AVC em 37%, de DAC em 46%, de mortalidade CV em 20% e de mortalidade total em 12%.
• Drogas de 1ª Linha: São drogas que diminuem a pressão arterial e têm comprovado efeito na redução de
morbimortalidade cardiovascular:
− Diuréticos tiazídicos;
− Bloqueadores/Antagonistas dos Canais de Cálcio (BCC) diidropiridínicos;
− Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA);
− Bloqueador do Receptor de Angiotensina 2 (BRA).
OBS.: O uso combinado de IECA e BRA está contraindicado!!
• Drogas de 2ª linha:
− Diuréticos de alça (furosemida) e poupadores de potássio (espironolactona, amilorida);
− Betabloqueadores (reservados para situações específicas – ex.: pós-IAM, angina, ICFEr, controle de FE e mulheres com
potencial de engravidar);
− Bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem — ambos cardiosseletivos, com efeito
cronotrópico e inotrópico negativo);
− Inibidores adrenérgicos de ação central (clonidina, reserpina e metildopa – a última é muito usada em gestantes pelo
perfil de segurança na gestação);
− Vasodilatadores diretos (hidralazina — deve ser usada em associação com diurético de alça; em dose alta, pode causar
lúpus fármaco-induzido);
− Alfa-bloqueadores (doxazosina — iniciar com dose baixa e antes de deitar-se, com aumento progressivo a cada 2 dias
→ evitar hipotensão ortostática);
− Inibidor direto da renina (alisquireno).
HIPERTENSÃO
- Pré-HAS + RCV alto; − Estágio 1 + RCV moderado e alto;

- Estágio 1 + RCV baixo; − Estágios 2 e 3.
- Muito idosos e/ou frágeis.
MEV por 3–6 meses → MONOTERAPIA MEV + farmacoterapia combinada:

- Diurético tiazídico; - Dois fármacos de 1a linha;
- IECA; - Classes diferentes em doses baixas.
- Bloqueador do canal de cálcio;
- BRA.
Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis.
 Dose OU associar 2º OU trocar medicação.  Dose OU associar 3º OU trocar combinação.
Não atingiu metas.
Acrescentar outros anti-hipertensivos. 4° medicação = espironolactona.
Figura 19 – Fluxograma para tratamento farmacológico em indivíduos com HAS. RCV: Risco Cardiovascular; MEV: Modificação no Estilo de Vida; IECA:
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina; BRA: Bloqueador do Receptor de Angiotensina 2. Fonte: Malachias et al. (2016).
Diuréticos tiazídicos.
Bloqueadores dos
receptores da
Betabloqueadores. angiotensina.
− Combinações preferenciais;
− Combinações não recomendadas;
− Combinações possíveis, mas menos testadas.
Outros anti- Bloqueadores

hipertensivos. dos canais de cálcio.
Inibidores da ECA.
Figura 20 – Associação farmacológica ideal em indivíduos com HAS. ECA: Enzima Conversora da Angiotensina.
Fonte: Malachias et al. (2016).
Tabela 2 – Resumo sobre medicamentos. Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.

Resumo da estratégia medicamentosa:
• Medicações: a depender do risco adicional:
− Estágio 1 e baixo risco CV: Modificação de Estilo de Vida (MEV) por 3–6 meses; em caso de não controle, deve-se iniciar a monoterapia;
− Estágio ≥ 2 ou moderado/alto risco: iniciar MEV e dois anti-hipertensivos orais em dose baixa.
• Condutas possíveis em caso de terapêutica inadequada ou (*) efeitos adversos não toleráveis:
− Aumentar a dose (se monoterapia);
− Adicionar segunda ou terceira medicação;
− Trocar medicações (*).

3. Quais medicações de 1ª linha para HAS o paciente provavelmente está tomando?
As drogas consideradas de 1ª linha para o tratamento da HAS têm efetivo controle pressórico e comprovada redução
na morbimortalidade. São elas: Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA); Bloqueador do Receptor de
Angiotensina 2 (BRA); Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos. Assim, o paciente deve estar
tomando um diurético tiazídico, um bloqueador do canal de cálcio e um IECA OU BRA, visto que estes últimos não
podem ser usados de forma concomitante.
SES-PE 2022 ACESSO DIRETO. Um paciente diabético e hipertenso está em fase de recuperação de infarto do miocárdio
e apresenta um bloqueio atrioventricular do 2º grau. De outras comorbidades, ele refere um passado de angioedema e
gota. Qual das drogas anti-hipertensivas abaixo seria a ideal para esse paciente?
A. Losartana;
B. Enalapril;
C. Metoprolol;
D. Verapamil;
E. Hidroclorotiazida.
COMENTÁRIO: Paciente possui como comorbidades diabetes, hipertensão, bloqueio atrioventricular de 2º grau, gota,
passado de angioedema e infarto do miocárdio. Sobre as alternativas:
− Letra A: CORRETA. O BRA pode gerar angioedema, porém com uma probabilidade muito inferior. Além disso, a losartana
pode ser útil na gota devido ao efeito uricosúrico teórico;
− Letra B: INCORRETA. Os IECAs não devem ser realizados nos pacientes com histórico de angioedema, uma vez que são
responsáveis por cerca de 30% dos casos de angioedema na prática clínica;
− Letras C e D: INCORRETAS. O verapamil e o metoprolol bloqueiam o nó AV, sendo contraindicados nos bloqueios de 2º e 3º
grau;
− Letra E: INCORRETA. Hidroclorotiazida não é uma boa opção para pacientes com gota.
RESPOSTA: Letra A.
CONDIÇÃO: ESQUEMA:
IECA ou BRA.
Diabetes mellitus (DM). (2° linha: BCC e/ou diurético)
Evitar Tiazídico + BB.
Doença arterial coronariana. IECA ou BRA + BB (sobretudo se Angina).
IECA/BRA + BB
Insuficiência cardíaca de FE reduzida.
(metoprolol, bisoprolol ou carvedilol).
Doença renal crônica em tratamento IECA OU BRA
conservador. (BCC diidropirimidínico 2ª linha).
IECA OU BRA (3° BCC)
Síndrome metabólica.
Evitar Tiazídico + BB.
Metildopa, nifedipino de ação prolongada e BB
Gestação.
(exceto atenolol) e hidralazina.
Idosos e negros. Diurético tiazídico e BCC.
Figura 21 – Escolha de Classe Farmacológica Guiada por Morbidade.

FE = fração de ejeção; BCC = bloqueador de canal de cálcio; BB = beta-bloqueador.
HAS E GRAVIDEZ:
− A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente, da familiaridade com o
medicamento escolhido e seus possíveis efeitos colaterais. O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina são
contraindicados na gestação; atenolol e prazosin devem ser evitados.
− No Brasil, os medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados são a metildopa, BB (exceto atenolol), hidralazina
e BCC (nifedipino, anlodipino e verapamil). O atenolol está associado à restrição do crescimento fetal e a prazosina pode
causar natimortalidade.
ABC-SP 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Homem de 44 anos é avaliado durante uma consulta de acompanhamento para
tratamento de pressão arterial persistentemente elevada. Ele não toma medicamentos. Ao exame físico: PA: 165 x 102
mmHg; FC: 70 bpm; IMC: 26 kg/m2; cardiopulmonar: normal; extremidades sem edema. ECG: ritmo sinusal; critérios de
voltagem para hipertrofia ventricular esquerda estão presentes. Exames séricos: hemograma e glicemia: normais;
creatinina: 1,3 mg/dL; potássio: 4,1 mEq/L; bicarbonato: 26 mEq/L. Exame de urina: normal. Taxa de filtração glomerular
estimada: > 60 mL/min/1,73 m2. Admitindo-se que não há contraindicações, nesse momento, a melhor conduta é
prescrever:
A. Anlodipina e Enalapril.
B. Atenolol e Clortalidona.
C. Hidroclorotiazida e Carvedilol.
D. Losartana e Ramipril.
E. Linozipril e Diltiazem.
Comentário: Paciente hipertenso apresenta sinais de lesão de órgão-alvo (hipertrofia ventricular), apresentando risco
cardiovascular alto. Logo, deve-se iniciar terapia medicamentosa combinada, mesmo que ele fosse estágio I. As drogas
de 1ª linha são: BRA, IECA, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos tiazídicos. A melhor escolha no caso seria
BRA/IECA + Bloqueador dos canais de cálcio. A meta terapêutica é de 120-129 na PAS e de 70-79 na PAD. Com base nisso,
vamos analisar as alternativas:
− Letra A: CORRETA. É a melhor combinação para o paciente – BCC + IECA.
− Letras B e C: INCORRETAS. Betabloqueador não é droga de primeira linha, de forma geral.
− Letra D: INCORRETA. Não se deve associar BRA e IECA.
− Letra E: INCORRETA. O Diltiazem, apesar de ser um bloqueador do canal de cálcio, é considerado não diidropiridínico e não
é o mais apropriado para tratamento da hipertensão.
RESPOSTA: Letra A.
AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Há diversas classes de anti-hipertensivos disponíveis. Assinale a alternativa em que foi
demonstrado que o uso de uma droga anti-hipertensiva específica melhora os desfechos da doença:
A. O uso de betabloqueadores melhora os desfechos de pacientes com diabetes tipo 1.
B. O uso de bloqueador do receptor de angiotensina melhora os desfechos da doença renal crônica não diabética.
C. O uso de inibidores da ECA melhora os desfechos de pacientes com diabetes tipo 2.
D. O uso de inibidores da ECA melhora os desfechos de pacientes com infarto agudo do miocárdio recente.
COMENTÁRIO: Trata-se de uma questão sobre a escolha de anti-hipertensivos:

A. INCORRETA. Os betabloqueadores (BB) não mais fazem parte do rol das drogas de primeira escolha para tratamento de
hipertensão. Além disso, evitamos o uso de BB em diabetes tipo 1, pois ele pode mascarar os sinais e sintomas de
hipoglicemia.
B. INCORRETA. A evidência que possuímos é de que a melhora dos desfechos da doença renal crônica com uso de BRA ocorre
somente em pacientes diabéticos. Isso acaba extrapolando para o uso em pacientes não diabéticos, porém a evidência é
somente para o grupo de pacientes com diabetes.
C. CORRETA. Possuímos evidência para essa afirmativa. Por isso que, para pacientes com diabetes, especialmente se tiverem
nefropatia diabética, utilizamos o IECA.
D. INCORRETA. Embora as diretrizes indiquem que devamos utilizar IECA após infarto agudo do miocárdio para todo paciente,
a evidência forte que temos aponta somente para os pacientes que evoluem com disfunção ventricular e fração de ejeção
reduzida.
RESPOSTA: Letra C.
Drogas: Principais indicações: Efeitos adversos:
IECA (“prils”) • Nefropatas crônicos (albuminúria > • IECA: tosse crônica por ↑bradicinina (se for uma queixa, aconselha-se trocar os IECAs
(Captopril, enalapril e linosipril) 30 mg/dia). por um BRA, que não apresenta esse efeito); angioedema; etc.
BRA (“sartanas”) • Insuficiência Cardíaca com Fração de • Efeitos teratogênicos.
(Losartana, valsartana e Ejeção Reduzida (ICFER). • Lesão renal aguda, hiperpotassemia. Por essa razão, devem ser evitados em pacientes
olmesartana) • Losartana (uricosúrico para pacientes com:
com gota fora da crise). − Creatinina > 3,0 mg/dL (contraindicação relativa, uma vez que os renais crônicos
• Diabéticos. podem se beneficiar com essas drogas);
• Ateroscleróticos. − K > 5,5 mEq/L;
− Estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único.
− OBS.: os BRAs também podem levar, mais raramente, ao angioedema. O mecanismo
não é dependente da bradicinina, como no IECA.
− Nunca associar IECA + BRA.
− Lactação: BRA está contraindicado; IECA pode ser feito.
Tiazídico • Negros, idosos. • 5 “HIPO”: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia (sempre em casos de hipocalemia,
(Hidroclorotiazida, clortalidona e • Osteoporose (os tiazídicos retêm pensar em uso de tiazídicos), hipomagnesemia e hipofunção sexual.
indapamida) cálcio). • 3 “HIPER”: hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia. Obs.: A presença de qualquer
• Clortalidona: HAS resistente. uma dessas condições não significa contraindicação absoluta para o uso dos tiazídicos;
evitar uso em casos de gota.
• Aumento da intolerância à glicose em casos de hipoK (hipoK reduz a liberação de
insulina).
Diurético de alça • Condições com retenção de sódio e • Hipocalemia e hipovolemia (com ototoxicidade).
(Furosemida) água: DRC, IC e síndrome nefrítica.
Antagonista/Bloqueador dos • Negros, idosos. • “Dipinas”: edema de membros inferiores (principalmente maleolar), cefaleia latejante,
Canais de Cálcio (BCC) • Pacientes com doença arterial tontura e rubor facial.
(Diidropiridínicos: amlodipina, periférica ou DAC (diidropiridínicos). • Diltiazem, verapamil (são mais seletivos para os canais de cálcio do coração):
levanlodipino e nifedipina. • Segunda opção para nefropatia bradiarritmias, BAV, constipação e edema de membros inferiores.
Não diidropiridínicos: verapamil (proteinúria > 30 mg/dia).
e diltiazem.)
Betabloqueador (BB) • Profilaxia de migrânea. • Broncoespasmo, hiperglicemia, hiperlipidemia e disfunção sexual.

(Não cardiosseletivos: • Tremor essencial. • Bradicardia, hipotensão postural.
propranolol. • ICFER (carvedilol, succinato de • Taquicardia reflexa na retirada abrupta.
Cardiosseletivos: atenolol, metoprolol e bisoprolol).
metoprolol, bisoprolol, nebivolol • Contraindicações: BAV de 2º e 3º graus; asma.
e carvedilol.) • DAC. • Contraindicações relativas: DPOC e DAOP.
• Controle de frequência nas • OBS.: Carvedilol e nebivolol são de 3ª geração e não causam hiperglicemia e dislipidemia.
taquiarritmias (conforme indicações
específicas).
Vasodilatadores arteriais diretos • Urgência em gestantes. • Efeito lúpus-like.
(Hidralazina) • Taquicardia reflexa.
• Retenção hídrica.
Alfa-bloqueadores • Hiperplasia prostática benigna. • Hipotensão ortostática, tontura.
(Prazosin e doxazosina) • Feocromocitoma. • Disfunção sexual ou incontinência urinária.
• Sintomas anticolinérgicos.
• OBS.: Fenômeno de tolerância é frequente.
Alfa-2 agonistas centrais • Metildopa: gestantes. • Metildopa: anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática.
(Metildopa e clonidina) • Clonidina: sd. das pernas inquietas, • Clonidina: efeito rebote (na retirada abrupta), sedação, hipotensão ortostática, boca seca
retirada de opioide e menopausa. e disfunção erétil.
Antagonista da aldosterona • Quarto anti-hipertensivo (em casos • Hipercalemia.
(Espironolactona) de HAS resistente). • Ginecomastia.
• Hipocalemia. • Diminuição da libido.
Figura 22 – Indicações específicas dos anti-hipertensivos. BAV: Bloqueio Atrioventricular; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.
AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Relacione a Coluna 1 à Coluna 2, associando a classe de anti-hipertensivos aos eventos
adversos possíveis.
Anti-hipertensivos: Efeitos adversos:
1. Hiperpotassemia ( ) Ramipril.
2. Broncoespasmo ( ) Anlodipino.
3. Edema de membros inferiores ( ) Atenolol.
4. Hiperglicemia ( ) Hidroclorotiazida.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:

A. 4 – 1 – 3 – 2;
B. 1 – 3 – 2 – 4;
C. 3 – 2 – 4 – 1;
D. 3 – 4 – 1 – 2.
COMENTÁRIO: Questão sobre HAS que pede para associar a classe de anti-hipertensivos aos eventos adversos possíveis.
− O anti-hipertensivo que ocasiona hiperpotassemia é o ramipril (1);
− O anti-hipertensivo que ocasiona edema de membros inferiores é o anlodipino (3);
− O anti-hipertensivo que provoca broncoespasmo é betabloqueador e tem como exemplo o atenolol (2);
− O anti-hipertensivo que ocasiona hiperglicemia são os tiazídicos, como a hidroclorotiazida (4).
RESPOSTA: Letra B.
Atenção à associação de drogas:

− Nunca associar IECA + BRA (os efeitos colaterais são potencializados).
− O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito preferencialmente com IECA ou BRA associado ao
diurético tiazídico (ou similar) ou ao bloqueador de canal de cálcio.
− Em pacientes de alto risco CV, é preferível a combinação de um IECA e um bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico.
− Evitar diurético tiazídico + betabloqueador em casos de diabetes, obesidade, dislipidemia ou síndrome metabólica.
• Definição: Pressão arterial não controlada, mesmo com o uso de, pelo menos, três drogas de diferentes classes, nas
doses máximas preconizadas e toleradas, e preferencialmente uma delas correspondendo a um diurético tiazídico;
OU PA controlada à custa do uso de quatro drogas. Ainda temos variantes da HAR:
− HAR controlada (HAR-C): PA controlada com uso de quatro drogas;
− HAR não controlada (HAR-NC): PA não controlada com uso de quatro drogas;
− HAS refratária (HAS-Rf): PA não controlada com uso de cinco ou mais anti-hipertensivos.
Número de
medicamentos.
5 Hipertensão refratária.
Hipertensão resistente controlada.
4
Hipertensão resistente.
3
Hipertensão controlada. 2
Hipertensão não controlada.
1
< 140/90 mmHg Pressão  140/90 mmHg

Hipertensão controlada. arterial. Hipertensão não controlada.
Figura 23 – Classificação da hipertensão arterial de acordo com o número de medicamentos anti-hipertensivos e controle da pressão arterial.
Fonte: Barroso et al. (2021).
• A HAR é mais prevalente em idosos, obesos e afrodescendentes, bem como em pacientes com hipertrofia ventricular
esquerda, diabetes, nefropatia crônica, síndrome metabólica, elevada ingestão de álcool e/ou sal e sedentarismo.
• Sempre diante de pacientes com HAS resistente, devemos:
Primeiro, excluir pseudorresistência:
− Má aderência ao tratamento (incluindo as MEVs);
− Medida inadequada da pressão arterial (avaliar realização de MAPA ou MRPA);
− Efeito jaleco branco (avaliar realização de MAPA ou MRPA);
− Tratamento inadequado (referente às características pessoais e genéticas).
Segundo investigar causas secundárias (na prova, sempre devemos pensar nessa possibilidade):
− Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS), hiperaldosteronismo e estenose da artéria renal;
− Uso de substâncias exógenas hipertensoras.
Classes de medicamentos: Efeito sobre a PA e frequência: Ação sugerida:
Imunossupressores: IECA e BCC (nifedipino/anlodipino);

Intenso e frequente.
Ciclosporina e tacrolimo. Ajustar nível sérico e reavaliar opções.
Anti-inflamatórios:
- Glicocorticoide; → Variável e frequente; → Restrição salina, diuréticos e diminuir dose;
- Não esteroides (inibidores da ciclo-oxigenase 1 e 2). → Eventual e muito relevante com uso contínuo. → Observar função renal e uso por período curto.
Anorexígenos/sacietógenos:
- Anfepramona e outros;
→ Intenso e frequente; → Suspensão ou redução da dose;
- Sibutramina;
→ Moderado e pouco relevante; → Avaliar redução da PA obtida com redução do peso;
- Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot e
→ Variável e transitório. → Usar por período curto determinado.
descongestionantes nasais.
Hormônios:
- Eritropoetina humana;
→ Variável e frequente; → Avaliar hematócritos e dose semanal;
- Anticoncepcionais orais;
→ Variável e prevalência de até 5%; → Avaliar substituição de método com especialista;
- Terapia de reposição estrogênica (estrogênios
→ Variável; → Avaliar riscos e custo-benefício;
conjugados e estradiol);
- GH (adultos). → Variável e dose-dependente. → Suspensão.
Antidepressivos:
- Inibidor da Monoamino-oxidase; → Intenso e infrequente; → Abordar como crise adrenérgica;
- Tricíclicos. → Variável e frequente. → Abordar como crise adrenérgica.
Drogas ilícitas e álcool:

- Anfetamina, cocaína e derivados; → Efeito agudo e intenso e dose-dependente; → Abordar como crise adrenérgica;
- Álcool. → Variável e dose-dependente. Muito prevalente. → Ver tratamento não medicamentoso.
Figura 24 – Medicações e substâncias que podem agravar ou desenvolver HAS.

• Estratégia de tratamento para a HAR:

1º. Associar IECA/BRA + antagonistas dos canais de cálcio + tiazídico + estimular MEV;
2º. Trocar a hidroclorotiazida por clortalidona (tiazídico de meia-vida mais longa e maior efeito hipotensor) ou instituir a
cronoterapia (administrar dose noturna de anti-hipertensivo — sobretudo com BCC);
3º. Adicionar a quarta medicação: espironolactona;
4º. Adicionar a quinta medicação: betabloqueador;
5º. Adicionar sequencialmente simpaticolíticos centrais e vasodilatadores diretos.

4. Levando em consideração que o paciente apresenta PA elevada a despeito do uso de três drogas, como devemos
classificar a HAS do paciente?
O paciente deve ser classificado com HAS resistente, definida como hipertensão não controlada, mesmo com o uso
de três drogas de diferentes classes, nas doses máximas preconizadas e toleradas, e preferencialmente uma delas
correspondendo a um diurético tiazídico.
EXCLUIR PSEUDORRESISTÊNCIA
Posologia Técnica inadequada

Falta de adesão.
inadequada. de medida da PA.
Hipertensão arterial MAPA ou MRPA Excluir efeito do AVENTAL BRANCO. MAPA ou MRPA Hipertensão arterial
resistente. anormal MAPA ou MRPA. normal pseudorresistente.
LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO: ADESÃO. Otimização terapêutica; ESTILO DE VIDA: HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

− Cardiopatia; Combinações sinérgicas; Ingestão de Na+; − Investigação conforme a
Posologia adequada. Etilismo;
− Nefropatia; Obesidade; Diretriz Brasileira de
− Doença Cerebrovascular; Sedentarismo. Hipertensão.
− Vasculopatia.
Protocolo de adesão;
Consultas frequentes;
Internação. Equipe multidisciplinar.
Exames complementares.
Figura 25 – Fluxograma de HAS resistente. Fonte: Yugar-Toledo et al. (2020).
Definição de HAS refratária: PA de consultório não controlada, a despeito do uso de cinco ou mais anti-hipertensivos.
UFES-ES 2022 ACESSO DIRETO. Paciente hipertenso, em uso de losartana 100 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e clortalidona
12,5 mg/dia, mantendo níveis pressóricos elevados e picos hipertensivos recorrentes, apresenta os seguintes resultados
de exames laboratoriais: sódio = 144 mmol/L; potássio = 2,8 mmol/L; creatinina = 0,9 mg/dL; atividade plasmática de
renina = 0,2 ng/mL/h; aldosterona plasmática = 22 ng/dL; ecocardiografia transtorácica: hipertrofia concêntrica de
ventrículo esquerdo; fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 65%; Doppler de artérias renais e tomografia
computadorizada de abdome sem alterações. Assinale a alternativa que corresponde à melhor opção terapêutica para
este paciente.
A. Atenolol.
B. Clonidina.
C. Hidralazina.
D. Espironolactona.
COMENTÁRIO: Paciente hipertenso, com hipocalemia, atividade plasmática de renina baixa e aldosterona plasmática alta
— portanto, deve ter um hiperaldosteronismo hiporreninêmico. Ele apresenta uma TC e um Doppler normais, por isso,
excluímos a estenose de artéria renal, que causaria um hipofluxo renal, culminando em hiperativação do SRAA, com
aumento de renina e de aldosterona (hiperaldosteronismo hiperreninêmico). No caso do paciente, o mais provável é uma
doença da adrenal, com hiperprodução de aldosterona e consequente downregulation dos níveis de renina. Esse
aumento dos níveis de aldosterona cursa com maior reabsorção de sódio e água e queda dos níveis de potássio. Assim,
o tratamento deve ser o bloqueio da aldosterona, sendo o seu antagonista a espironolactona. RESPOSTA: Letra D.
• A principal causa de HAS secundária (HASsec) no nosso meio é controversa, com variações entre as fontes
bibliográficas. No entanto, a Diretriz Brasileira de HAS mais recente (2020) coloca a Síndrome da Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono (SAHOS) e o hiperaldosteronismo primário como as principais causas.
• Os portadores de HASsec apresentam maior risco CV e renal e têm maior frequência de LOA.
• Quando suspeitar de HAS secundária?
✓ HAS estágio 3 em pacientes < 30 ou > 55 anos, ou piora súbita do controle pressórico;
✓ HAS em pacientes < 30 anos sem história familiar de HAS ou obesidade (sobretudo antes da puberdade);
✓ HAS resistente ou refratária;
✓ Uso de medicações que elevam a pressão (ex.: eritropoietina e hormônios exógenos);
✓ Labilidade da pressão arterial + tríade do feocromocitoma: cefaleia, palpitações e sudorese profusa;
✓ Indícios de apneia obstrutiva do sono;
✓ Indícios de endocrinopatias (ex.: fácies cushingoide, exoftalmia, intolerância ao calor e palpitações);
✓ Massa ou sopro abdominal (estenose de artéria renal);
✓ Assimetria de pulsos em membros inferiores (MMII);
✓ Hipocalemia espontânea (hiperaldosteronismo) ou facilmente induzida por diuréticos (K+ < 3,0 mEq/L);
✓ Alterações no sedimento urinário, como proteinúria/hematúria glomerular dismórfica, aumento da creatinina sérica ou
alterações de imagem renal (diferença de tamanho entre os rins de > 1,5 cm).
Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais

Questionário de Berlim, polissonografia ou poligrafia
Ronco, sonolência diurna excessiva, obesidade,
Síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono. residencial com cinco ou mais episódios de apneia e/ou
síndrome metabólica e cefaleia matinal.
hipopneia por hora de sono.
Determinações de aldosterona (> 15 ng/dL).
Aldosterona/atividade da renina plasmática:
Hipertensão arterial resistente e/ou com Hiperaldosteronismo primário < 30 = improvável; > 30 = fazer testes confirmatórios
hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo (hiperplasia = principal causa (teste da infusão salina, do captopril ou da furosemida);
adrenal. Mulheres entre 30–50 anos. ou adenoma). > 100 = hiperaldo → fazer exames de imagem (TC com
cortes finos ou RM) para identificar a causa e realizar o
tratamento adequado.
Edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevados, Exame de urina (hematúria dismórfica), cálculo do TFG
alterações do sedimento urinário e exames de imagem Doença renal parenquimatosa. (< 60 ml/min) - e, US renal e pesquisa de albuminúria ou
renais. proteinúria (> 30 mg/24h).
Sopro abdominal, assimetria renal > 1,5 cm, edema
USG com Doppler renal (assimetria renal) e/ou
agudo de pulmão súbito (por vezes, recorrente) e
Doença renovascular (estenose da artéria renal). renograma, angiografia por RNM ou TC espiral e
alteração da função renal por medicamentos que
arteriografia renal (padrão-ouro).
bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Pulsos em femorais ausentes ou de amplitude
diminuída, PA diminuída em membros inferiores, Ecocardiograma e/ou angiografia de tórax por TC ou RM
Coarctação de aorta.
alterações na radiografia de tórax e sopro sistólico da aorta (padrão-ouro).
interescapular.
Cortisol salivar à meia-noite, cortisol urinário livre de 24
Ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, Síndrome de Cushing
horas e teste de supressão: cortisol matinal (8h); às 24h,
amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias (hiperplasia, adenoma,
administrar dexametasona (1 mg) e dosar cortisol no
purpúreas, obesidade central e hipopotassemia. excesso de produção de ACTH).
dia seguinte às 8h; RM.
Metanefrinas plasmáticas livres, metanefrinas urinárias
HAS paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações. Feocromocitoma.
e catecolaminas séricas. TC, RM ou cintilografia.
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HA diastólica e
Hipotireoidismo. TSH e T4 livre.
fraqueza muscular.
Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações,
exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores e Hipertireoidismo. TSH e T4 livre.
bócio.
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, Hiperparatireoidismo
Cálcio sérico e PTH.
fraqueza ou espasmos musculares, sede e poliúria. (hiperplasia ou adenoma).
Cefaleia, fadiga, problemas visuais e aumento de mãos, IGF-1 e GH basal durante teste de tolerância oral à
Acromegalia.
pés e língua. Paralisia de nervos cranianos e DM. glicose. RM de sela túrcica.
Figura 26 – Principais causas de HAS secundária, achados clínicos e exames adicionais. TC: Tomografia de Crânio; RM: Ressonância Magnética;
DM: Diabetes Mellitus; IGF-1: Fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: Hormônio do crescimento.
• Causas de HAS com potássio baixo (hipocalemia: cãibras, fraqueza, constipação, distensão abdominal etc.):
− Na prática: Paciente já hipertenso em uso de diuréticos (tiazídicos ou de alça);
− Para a PROVA: aldosterona (hiperaldosteronismo primário ou secundário). A diferença está na atividade da renina:
✓ Hiperaldosteronismo secundário (hiperreninêmico): Atividade da renina alta (ex.: hipertensão renovascular).
Tratamento: alisquireno (alto custo e difícil acesso) e IECA/BRA (exceção: estenose bilateral ou unilateral em rim
único).
✓ Hiperaldosteronismo primário (hiporreninêmico): Atividade da renina baixa (ex.: adenoma de suprarrenal [produtor
de aldosterona] e hiperplasia de suprarrenal).
✓ Tratamento: cirurgia para o adenoma e espironolactona para a hiperplasia.
Apesar de as PROVAS apresentarem a hipocalemia no enunciado para chamar a atenção ao diagnóstico de

hiperaldosteronismo primário, na prática clínica, esse achado está presente em apenas 1/3 desses pacientes.
HIPERALDOSTERONISMO HIPERALDOSTERONISMO
ANGIOTENSINOGÊNIO
SECUNDÁRIO PRIMÁRIO
RENINA RENINA - (alisquireno)
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA I
(ECA) - (iECA)
ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINA II - (BRA)
ALDOSTERONA ALDOSTERONA
- (Espironolactona)
(CÓRTEX ADRENAL) (Córtex adrenal)
Figura 27 – Sistema renina-angiotensina-aldosterona e explicação fisiopatológica do hiperaldosteronismo, bem como da ação de drogas anti-
hipertensivas. Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.
• Estenose de artéria renal (hipertensão renovascular):

− Estenose → Hipofluxo renal (↓filtração) → Ativação do SRAA → ↑PA.
− Indicadores clínicos: sopro abdominal, piora rápida e persistente em paciente previamente controlado, EAP de
repetição, atrofia ou assimetria renal não justificada, aumento da Cr ≥ 50% após introdução de IECA/BRA.
− IECA e BRA impedem essa adaptação (aumento da pressão para melhorar a perfusão). Por essa razão, não devemos usá-
los em pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único, sob risco de piora
da função renal.
− Causas:
✓ No idoso: doença aterosclerótica (resposta parcial após o tratamento por angioplastia);
✓ No jovem (principalmente mulher): displasia fibromuscular (ótima resposta após a angioplastia).
• Feocromocitoma (FEO) (raro):
− Tumores das células cromafins do eixo simpático-adrenomedular secretores de catecolaminas;
− Clínica: paciente jovem + HAS (pode ser sustentada em 50–60%) + taquicardia, sudorese e cefaleia (geralmente em crises
– PAROXISMOS);
− Os tumores, geralmente, são restritos à adrenal, unilaterais e benignos, mas sempre devemos lembrar a Regra dos 10%:
em 10% das vezes, o tumor será extra-adrenal, bilateral e maligno.
− Diagnóstico:
a) Confirmar o excesso de catecolaminas: Dosagem das metanefrinas urinárias (teste de screening de escolha: mais
barato, porém menos prático) ou associada à dosagem de catecolaminas urinárias; metanefrinas plasmáticas (maior
sensibilidade, porém mais cara); dosagem do ácido vanilmandélico (em desuso).
b) Localizar o tumor: TC de abdome ou RM (superior para paragangliomas ou metástase linfonodal). Cintilografia de
corpo inteiro com 131-I Metaiodobenzilguanidina (MIBG) se outros exames não identificarem o sítio tumoral
(também é útil em paragangliomas, doença metastática ou múltiplos tumores).
− Conduta: Adrenalectomia (lembrar que, antes desse procedimento, devemos realizar o controle da pressão arterial com
alfa-bloqueadores e, posteriormente, betabloqueadores). Se doença metastática não passível de ressecção: terapia com
MIBG-131. Nas crises hipertensivas paroxísticas do FEO, é necessário tratar com nitroprussiato de sódio e reposição
volêmica, se necessária.
UNICAMP-SP 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Mulher, 44 anos, queixa-se de cefaleia frequente no último mês. Antecedentes
pessoais: hipertensão arterial de difícil controle, atualmente em uso de hidroclorotiazida, besilato de anlodipino, enalapril
e clonidina.
Exame físico: bom estado geral, PA = 168/112 mmHg, FC = 92 bpm e FR = 12 irpm.
Exames laboratoriais: creatinina: 0,7 mg/dL; potássio: 4,0 mEq/L; exame de urina: hemácias 1/campo, leucócitos 2/campo
e proteína ausente; cortisol urinário: 20 nmol/24h; metanefrina urinária: 1450 µg/24h; relação aldosterona/atividade de
renina normal. Tomografia de abdome: massa em região adrenal à direita.
A CONDUTA INICIAL, NA SEQUÊNCIA, É:
A. Espironolactona, dieta hipossódica e betabloqueador.
B. Prazosin, dieta hipersódica (> 5 g/d) e betabloqueador.
C. Betabloqueador, hidratação endovenosa e prazosin.
D. Minoxidil, betabloqueador e dieta hipossódica.
COMENTÁRIO: Paciente com quadro de hipertensão resistente, associada ao feocromocitoma:

A. INCORRETA. É realizada em caso de hiperaldosteronismo;
B. CORRETA. Prazosin é utilizado para bloquear os receptores alfa responsáveis pela resistência vascular periférica que causa
a hipertensão. A dieta hipersódica é necessária, pois, ao bloquear os receptores alfa, a paciente irá cursar com hipotensão,
sobretudo a postural. Dessa forma, com a dieta, evita-se a hipotensão. Os betabloqueadores são utilizados posteriormente
para bloquear os receptores beta e não devem ser administrados imediatamente após o início do prazosin;
C. INCORRETA. O feocromocitoma libera catecolaminas, que vão causar os sintomas cardinais (sudorese, palpitação e
hipertensão resistente). Em caso de betabloquear o paciente, as catecolaminas vão causar vasoconstrição, agravando o
quadro inicial da paciente;
D. INCORRETA. Minoxidil e dieta hipossódica não são recomendados nesse tipo de situação.
RESPOSTA: Letra B.

5. De qual etiologia você suspeitaria para uma possível HAS secundária neste paciente e quais exames devemos solicitar?
Diante de um paciente com HAS resistente, é importante considerar a hipótese de hipertensão secundária.
As principais causas de hipertensão secundária são o hiperaldosteronismo primário, a síndrome da apneia e hipopneia
obstrutiva do sono, a doença renal parenquimatosa, a doença renovascular e outras causas endócrinas, como
feocromocitoma, síndrome de Cushing, tireoidopatias e acromegalia.
Diante do achado de hipocalcemia, devemos pensar na possibilidade de hiperaldosteronismo primário. Devemos
iniciar a investigação através da dosagem de aldosterona sérica e da relação aldosterona/atividade da renina
plasmática. Posteriormente, avaliaremos a solicitação de testes confirmatórios ou diretamente dos exames de
imagem (TC ou RM) da adrenal.
• Condição em que os altos níveis de PA estão levando a sintomas e acarretando, ou podendo acarretar, um prejuízo
agudo ao organismo. É necessário diferenciar emergência hipertensiva x urgência hipertensiva.
URGÊNCIA EMERGÊNCIA
Nível pressórico elevado e acentuado. Nível pressórico elevado e acentuado.
PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mmHg. PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mmHg.
Sem LOA aguda e progressiva. Com LOA aguda e progressiva.
Epistaxe grave, IC e pré-eclâmpsia. Encefalopatia hipertensiva, AVC, EAP, dissecção de aorta, IAM e eclâmpsia.
Sem risco iminente de morte. Com risco iminente de morte.
Combinação medicamentosa oral. Medicamento parenteral.
Acompanhamento ambulatorial precoce (7 dias). Internação em UTI.
Figura 28 – Diferenças de urgência e emergência hipertensiva. LOA: Lesão de Órgão-Alvo. EAP: Edema Agudo de Pulmão. Fonte: Malachias et al. (2016).
• Urgências hipertensivas:
− Conduta: Tratamento iniciado após período de observação em ambiente calmo.
Drogas via oral: captopril (25–50 mg, com pico máximo em 60–90min) e clonidina (0,100 a 0,200 mg, com pico máximo em
30–60min). OBS.: NUNCA usar nifedipina de ação rápida — pode resultar em isquemia tecidual. Se cocaína, podemos lançar
mão de um benzodiazepínico;
− Alvo: PA ≤ 160 x 100 em 24–48h.
• Emergências hipertensivas (EH):
− Não são definidas pelo nível da PA, apesar de frequentemente muito elevada, mas predominantemente pelo status clínico do
paciente. Corresponde a 25% dos casos de crise hipertensiva;
− Lesão AGUDA e progressiva de órgão-alvo;
− A letalidade das emergências hipertensivas, caso não tratadas, chega a ± 80% ao final de um ano;
− Conduta: Drogas intravenosas: nitroprussiato (Nipride®), nitroglicerina (Tridil®), β-bloqueadores (metoprolol, esmolol e
labetalol) e nicardipina (antagonista de canal de cálcio)
O nitroprussiato de sódio (Nipride®) é a droga de escolha para as emergências hipertensivas no Brasil;
− Alvo: reduzir imediatamente a pressão do paciente, sem, necessariamente, normalizar:
1°: Reduzir em 25% na 1ª hora;
2°: PA 160 x 100–110 mmHg nas próximas 2–6h;
3°: PA 135/85 mmHg no período de 24–48h subsequentes.
OBS.: Exceção na dissecção de aórtica → PA deve ser reduzida o máximo possível.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (EH):
CEREBROVASCULARES:
− Encefalopatia hipertensiva;
− Hemorragia intracerebral;
− Hemorragia subaracnoide;
− AVC isquêmico*.
CARDIOCIRCULATÓRIAS:
− Dissecção aguda de aorta;
− Edema Agudo de Pulmão (EAP)*, com insuficiência ventricular esquerda;
− Infarto agudo do miocárdio;
− Angina instável.
RENAIS:
− Lesão renal aguda rapidamente progressiva.
Crises adrenérgicas graves;
Crises do feocromocitoma;
Dose excessiva de drogas ilícitas (Cocaína, CRACK, LSD).
Hipertensão na gestação;
Eclâmpsia;
Pré-eclâmpsia grave;
Síndrome HELLP;
Hipertensão grave em fim de gestação.
Figura 29 – Emergências hipertensivas. *AVCi e EAP são os eventos mais comuns durante uma EH. HELLP: Síndrome Multissistêmica das Formas Graves
Hipertensivas da Gestação, caracterizada pelo acrônimo Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Fonte: Malachias et al. (2016).
PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA: Além das urgências e emergências hipertensivas, devemos lembrar a possibilidade de se
tratar de uma pseudocrise hipertensiva. As características são:
− PA elevada sem nenhum outro sintoma relacionado à PA.
− Paciente clássico: HAS crônica mal controlada + alguma queixa inespecífica (cefaleia, tontura, dor torácica atípica, estresse
psicológico agudo e síndrome do pânico).
− Conduta: Tratar provável sintoma (cefaleia, tontura, ansiedade etc.); medir PA novamente, após repouso; orientar
tratamento regular com anti-hipertensivo.
• Encefalopatia hipertensiva:
− Edema cerebral e hipertensão intracraniana (HIC).
− Diagnóstico de exclusão e retrospectivo.
− Início insidioso de cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, convulsão e coma. Pode haver retinopatia hipertensiva
grau III/IV.
− Diagnóstico: RM de encéfalo → pode ser identificada a síndrome PRES (Síndrome da Leucoencefalopatia Posterior
Reversível).
− Tratamento: Reduzir a pressão arterial em 10–15% em 1h e depois 25% em 24h.
Para a PROVA: HAS acelerada maligna = HAS grave + retinopatia III / IV + lesão renal + microangiopatia trombótica. Pode
apresentar evolução clínica rapidamente progressiva e fatal.
• Investigação complementar:
− Todo paciente com EH deve ter tais exames complementares obrigatórios:
− ECG; radiografia de tórax; sumário de urina (EAS) e teste de gravidez, se apropriado; eletrólitos séricos; creatinina e
marcadores de necrose miocárdica.
− A depender dos sintomas, complementar com os exames detalhados da tabela abaixo:
Tabela 3 – Investigação clínico-complementar de acordo com as lesões de órgãos-alvo das emergências hipertensivas. EH: Emergência Hipertensiva;
FC: Frequência Cardíaca; ECG: Eletrocardiograma; BNP: Peptídeo Natriurético Atrial; TC: Tomografia Computadorizada; RNM: Ressonância
Nuclear Magnética. Fonte: Barroso et al. (2021).
Investigação complementar
Principais lesões nas EH: Sintomas: Exame físico:
a critério clínico:
− FC, ritmo, alteração do pulso,
− ECG, saturação de O2, radiografia de tórax,
galope, estase jugular e congestão
− Dor ou desconforto no tórax, pulmonar, abdominal e periférica;
marcadores de necrose miocárdica, BNP e
Cardiovasculares abdome ou dorso; desidrogenase lática;
− Sopros cardíacos e vasculares;
− Dispneia, fadiga e tosse. − Ecocardiograma;
− Palpação de pulso nos quatro
− Angiotomografia, TC de tórax e RM de tórax.
membros.
− Nível de consciência ou de coma;
− Agitação, delírio ou confusão;
− Tontura;
− Convulsão; − TC de crânio;
Neurológicos − Cefaleia;
− Déficits focais; − RM de crânio.
− Visão, audição ou fala alterada.
− Rigidez na nuca;
− Náuseas ou vômitos.
− Sumário de urina;
− Creatinina;
− Edema ou desidratação;
− Ureia;
− Alteração no volume − Alterações no aspecto da urina
Renais − Na+;
e na frequência miccional. (hematúria);
− K+;
− Massas e sopros abdominais.
− Cloreto;
− Gasometria.
Fundo de olho − Hemorragias em chama de vela, exsudatos duros e algodonosos e PAPILEDEMA (retinopatia grau III/IV).
Exames complementares − ECG, radiografia do tórax, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, creatinina, sumário de
mínimos urina e potássio.
• Tratamento:
− As principais opções de medicações intravenosas, no Brasil, para tratamento de EH são: nitroprussiato de sódio,
nitroglicerina, metoprolol, esmolol, hidralazina, furosemida e enalaprilato.
Tabela 4 – Tratamento de emergências hipertensivas. EH: Emergência Hipertensiva; SCA: Síndrome Coronariana Aguda; EAP: Edema Agudo de
Pulmão. Fonte: São Paulo (2018) e Brasil (2021).
Indicação clínica: Droga de ESCOLHA: Drogas a serem EVITADAS:
EH − Nitroprussiato de sódio.
− Nitroglicerina;
− Hidralazina;
SCA − Betabloqueadores (exceto se
− Nitroprussiato de sódio.
disfunção de VE).
− Nitroprussiato de sódio;
Dissecção de aorta − Hidralazina.
− Esmolol/metoprolol.
− Nitroglicerina;
− Hidralazina;
EAP/insuficiência cardíaca − Furosemida;
− Betabloqueador.
− Nitroprussiato de sódio.
Hipertensão maligna − Nitroprussiato de sódio.
Estados hiperadrenérgicos − 1°: Fentolamina;
− Betabloqueador (em overdose de
(feocromocitoma/overdose de − 2°: Metoprolol ou nitroprussiato de cocaína).
cocaína) sódio.
Eclâmpsia − Hidralazina.

6. No pronto-socorro, qual o diagnóstico e a conduta diante do quadro clínico?
Estamos diante de um paciente com urgência hipertensiva à avaliação inicial, pois, no momento, o paciente não
apresenta sinais progressivos de LOA nem risco iminente de morte. Dessa forma, precisamos deixá-lo em ambiente
calmo e, posteriormente, se a pressão se mantiver elevada, prescrevemos anti-hipertensivos orais, como captopril ou
clonidina, com alvo de PA ≤ 160 x 100 em 24–48h.
PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mm Hg
Nova/progressiva/Piora da Lesão do Órgão Alvo.

SIM NÃO
Emergência Hipertensiva. Elevação Importante da PA.
Introduzir/Readequar Tratamento
Tratamento Hipertensivo.
Antidepressivos.
Crises Catecolaminérgicas,
Acompanhamento Ambulatório Precoce
Edema Agudo do Pulmão,
(07 dias).
Disseção Aguda da Aorta.
SIM NÃO
↓ PAS 25% 1ªh.

↓ PAS < 140 mm Hg na 1ªh.
↓ 160/100-110 mm Hg em 2-6h.
↓ PAS < 120 mm Hg na 1ªh.
↓ Valores Normais em 24-48h.
Figura 30 – Fluxograma de atendimento da crise hipertensiva. Fonte: Adaptado de Wheíton et al., 2018.
Intoxicação pelo nitroprussiato:
• O nitroprussiato é um excelente vasodilatador e anti-hipertensivo venoso, bastante útil para os casos de emergência hipertensiva. Ele é
convertido através de reações de metabolismo celular em cianeto (um composto tóxico), que é convertido no fígado, por sua vez, em
tiocianato e é excretado pelo rim.
OBS.: Essa conversão pode ser acelerada pela luz e, por isso, o equipo da droga deve ser fotoprotegido; caso contrário, o cianeto será
infundido no sangue do paciente.
• A intoxicação com o nitroprussiato é um evento raro, que pode ser suspeito em um paciente que, após estabilizar a pressão, passa a
apresentar um quadro variável de rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, náuseas e acidose lática.
• Fatores de risco: uso prolongado da droga > 48h (geralmente > 3 dias), disfunção renal, disfunção hepática, uso de doses que excedem
a capacidade do corpo de desintoxicar o cianeto (ex.: > 2 mcg/kg/min) e uso da medicação sem fotoproteção. Nunca deve ser prescrito
em grávidas.
• A depender do quadro mórbido do paciente, ele pode cursar com intoxicação por diferentes metabólitos da droga:
− Pacientes com insuficiência hepática → cursam com intoxicação por cianeto;
− Pacientes com insuficiência renal → cursam com intoxicação por tiocianato.
Nitroprussiato
Metabolização/LUZ
Cianeto
Fígado
Tiocianato
Rim
EXCREÇÃO
Figura 31 – Intoxicação pelo nitroprussiato. Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.
• Conduta: suspender ou reduzir a dose do nitroprussiato, utilizar substâncias que neutralizem o cianeto (hidroxicobalamina/vitamina
B12), nitrito de sódio e, em última instância, realizar hemodiálise.
SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 70 anos, hipertenso de longa data, é admitido na emergência com dispneia
aguda. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 220 x 120 mmHg e crepitações pulmonares bilaterais em dois terços
inferiores. Considerando o diagnóstico mais provável, quais medicamentos, dentre os listados abaixo, devem ser
prescritos prioritariamente?
A. Morfina e dobutamina.
B. Morfina e nitroglicerina.
C. Furosemida e dobutamina.
D. Furosemida e nitroglicerina.
COMENTÁRIO: Estamos diante de um paciente de 70 anos que é admitido na emergência com um quadro de dispneia
aguda, apresentando uma PA de 220 x 120 mmHg. Primeiramente, precisamos definir se estamos diante de uma
pseudocrise hipertensiva, urgência ou emergência hipertensiva. O paciente encontra-se com Lesão de Órgão-Alvo (LOA)
aguda e risco iminente de vida (dispneia aguda em um paciente hipertenso com crepitações pulmonares bilaterais em
2/3 inferiores), o que caracteriza Edema Agudo de Pulmão (EAP), uma das emergências hipertensivas. O EAP comporta-
se como uma Insuficiência Cardíaca (IC) perfil B, na qual o paciente encontra-se bem perfundido (quente) e congesto
(úmido). Nesses casos, a conduta inclui diurético (furosemida) e anti-hipertensivo de administração endovenosa
(nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina). RESPOSTA: Letra D.
DeBakey TIPO I TIPO II TIPO III
TIPO A TIPO B
Stanford Proximal ou ascendente Distal ou descendente
Figura 32 – Tipos de dissecção de aorta. Fonte: Imagens EMR ©.

• É a passagem de sangue através de um orifício de entrada na camada íntima, levando à sua dilaceração e criando um
falso trajeto na camada média da aorta, o que causa muita dor. É um processo dinâmico em que sua extensão
aumenta de forma progressiva. Suas principais variáveis para maior dano são:
− Pressão Arterial: Quanto maior for a pressão, maior é a força do sangue ao entrar nesse falso lúmen, piorando a extensão
da lesão;
− Frequência Cardíaca: Quanto mais alta, mais frequente é a ação do sangue nesse falso trajeto.
• Fatores de risco: Idade avançada, sexo masculino, HAS, aneurisma de aorta preexistente e aterosclerose. Para
pacientes com < 40 anos: doenças do tecido conjuntivo, vasculite, valva aórtica bicúspide, coarctação aórtica,
síndrome de Turner, cirurgia valvar aórtica prévia, trauma, levantamento de peso excessivo e uso de cocaína.
• Quadro Clínico: Dor torácica súbita e intensa; irradiação para o dorso/interescapular. Paciente apresenta sintomas de
choque (palidez, sudorese, taquicardia, síncope), porém mantendo a PA elevada.
• Em até 30% dos casos, há diferença de pulso/pressão arterial entre os membros maior que 20 mmHg.
• Aorta ascendente: Pode haver acometimento das coronárias, levando ao infarto agudo do miocárdio e podendo
apresentar-se como infarto agudo com supra do segmento ST (geralmente D2, D3 e AVF = acometimento de parede
inferior = território de coronária direita). Caso acometa a valva aórtica, pode levar à insuficiência aórtica (principal
complicação cardíaca da dissecção tipo A) — pode haver presença de sopro típico de insuficiência aórtica. Outros
órgãos também podem evoluir com isquemia, como o cérebro (AVC).
PARA A PROVA, LEMBRAR:

− Dor torácica + sopro diastólico aórtico (insuficiência aórtica) = dissecção de aorta!
− Dor torácica + diferença de PA em membros = dissecção de aorta!
• D-dímero geralmente é alto. Radiografia de tórax clássica: alargamento do mediastino.
Figura 33 – Alargamento do mediastino – achado radiológico clássico da dissecção de aorta. Fonte: Medicina NET.
• Classificação:
− DeBakey:
✓ Tipo I: ascendente e descendente;
✓ Tipo II: só ascendente;
✓ Tipo III: só descendente.
− Stanford (mais importante!):
✓ Tipo A: acomete ascendente (proximal) e independe de vir junto com a descendente;
✓ Tipo B: só descendente.
OBS.: A tipo A é mais GRAVE e mais comum! Risco de acometer carótidas e coronárias.
• Diagnóstico: Ecocardiograma transesofágico nos pacientes instáveis e angiotomografia/angiorressonância nos
pacientes estáveis.
• Tratamento:
− Controle da dor: morfina pode ser prescrita;
− Controle da FC: alvo < 60 bpm;
− Controle da PA: labetalol (alfa e betabloqueador) – melhor droga: bloqueia beta e alfa-receptores, porém não tem
disponibilidade no Brasil.
✓ Alternativa:
− 1° Betabloqueador venoso (esmolol — meia-vida mais curta — ou metoprolol);
− 2° Nitroprussiato de sódio (nesta ordem, pois a vasodilatação isolada poderá provocar ativação reflexa do SNS,
resultando em aumento da força de contração ventricular e do stress da parede aórtica).
✓ Alvo: PAS reduzida até o menor nível tolerado: geralmente entre 100–120mmHg.
− CirurgiA: Tipo A SEMPRE OPERA!
− Tipo B: Indicada cirurgia para os casos que estão se complicando: dor ou hipertensão refratária, acometimento da artéria
renal, aumento rápido da extensão da dissecção, hemorragia ou ruptura contida e isquemia de órgão distal.
• Prevalência de 3–5% na população infantojuvenil, grande parte relacionada à obesidade infantil. Na maior parte das
vezes, é primária, porém quanto mais jovem e maiores níveis pressóricos, maior a probabilidade de etiologia
secundária. A HAS secundária em crianças está principalmente associada às nefropatias e à estenose da artéria renal
(60–90%).
• Até 40% das crianças hipertensas já apresentam sinais de hipertrofia ventricular esquerda ao diagnóstico.
• Definição e diagnóstico:
− Hipertensão arterial: PAS e/ou PAD > percentil 95, de acordo com idade, sexo e percentil de altura (gráficos do CDC) em,
pelo menos, três ocasiões distintas;
− O termo “pré-hipertensão” foi substituído por Pressão Arterial Elevada (PAE) em 2017.
Tabela 5 – Classificação de HAS. *Todos os percentis para as crianças com idade > 1 ano e < 13 anos estão de acordo com a idade, sexo e altura.
Fonte: FLYNN et al. (2017).
Crianças com Idade > 1 ano e < 13 anos: Para Crianças com Idade ≥ 13 anos:
PA normal < p90* <120/<80 mmHg
≥ p90 e < p95 ou
PA elevada 120/<80 a 129/<80 mmHg
120/80 a < p95*
≥ p95 até p95 + 12 mmHg ou
HAS estágio 1 130/80 a 139/89 mmHg
130/80 a 139/89 mmHg*
≥ p95 + 12 mmHg ou
HAS estágio 2 ≥ 140/90 mmHg
≥ 140/90 mmHg*
HSL-SP 2022 ACESSO DIRETO. Em consulta de rotina, uma paciente de 9 anos de idade, sexo feminino, sem queixas,
apresentou peso de 30 kg, altura de 1,30 m e pressão arterial de 110 × 70 mmHg, aferida adequadamente e confirmada
mais duas vezes. Com base na tabela abaixo, a classificação da pressão arterial dessa paciente é:
Pressão Arterial Sistólica (mmHg) Pressão Arterial Diastólica (mmHg)
Estatura (cm) Estatura (cm)
Estatura (cm) 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1 127,6 131,3 135,6 140,1 144,1
P50 95 97 98 99 100 58 59 60 60 61
9 anos
P90 108 109 111 112 113 71 72 73 73 73

P95 112 113 114 116 117 74 75 75 75 75
P95 + 12 mmHg 124 125 126 128 129 86 87 87 87 87
(Sociedade Brasileira de Pediatria. MANUAL DE ORIENTAÇÃO. Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência 2019.)
A. Pressão arterial elevada.

B. Pressão arterial baixa.
C. Pressão arterial normal.
D. Hipertensão estágio I.
E. Hipertensão estágio II.
COMENTÁRIO: Questão aborda uma paciente de 9 anos, que apresentou peso de 30 kg, altura de 1,30 m e pressão arterial
de 110 x 70 mmHg. A questão traz uma tabela de classificação de pressão arterial para que o candidato marque a
alternativa correta com base no quadro descrito. A definição da hipertensão arterial se dá com a aferição em pelo menos
três ocasiões, em que se colocam os resultados na tabela, que avalia três fatores além da PA (idade, sexo e estatura):
− Se a PA se encontra abaixo do percentil 90, é uma pressão arterial normal;
− Se a PA se encontra entre os percentis 90 e 95, é uma pressão arterial elevada;
− Se a PA se encontra entre os percentis 95 e 95, +12 é classificado como paciente hipertenso estágio 1;
− Se a PA se encontra acima do percentil 95, +12 é classificado como paciente hipertenso estágio 2.
Analisando a Tabela, a criança de 9 anos, sexo feminino, com 1,30 m e com PAS de 110 mmHg se encontra entre os
percentis 90 e 95. A PAD de 70 mmHg classifica a paciente nos percentis 50 e 90. Como a paciente tem uma pressão
arterial que se classifica como pressão arterial normal e outra como pressão arterial elevada, e sabendo que
consideramos a mais grave para efeito de classificação, temos, então, uma classificação de pressão arterial elevada.
RESPOSTA: Letra A.
• Importante na exclusão de causas secundárias, dentre as quais:

− 60–90%: renais → parenquimatosa, renovascular ou obstrutiva;
− 5%: endocrinológicas → hiperaldosteronismo primário, Cushing, feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário;
− 2%: coarctação da aorta;
− 5%: outras etiologias (efeitos adversos de drogas, aumento da pressão intracraniana etc.).
• HAS primária é mais prevalente em crianças (> 6 anos) e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e história familiar
positiva de hipertensão arterial. Por mais que seja o tipo mais comum no adolescente, deve-se sempre descartar
causas secundárias nessa população.
• Medição da PA: recomendada anualmente a partir dos 3 anos de idade, seguindo-se os mesmos cuidados da medição
no adulto (na primeira consulta deve ser realizada nos 4 membros para afastar possibilidade de coarctação da aorta)
e respeitando-se a utilização do método auscultatório como o preferencial.
• Em menores de 3 anos de idade, só está indicada a aferição de PA, com o paciente deitado, em circunstâncias
específicas, como prematuridade, muito baixo peso ao nascer, antecedente de internação em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) e cardiopatias congênitas.
• Identificar presença de fator de risco cardiovascular.
• No exame físico, sempre calcular o IMC.
• Exames complementares: sempre realizados para definição e exclusão de HAS secundária, bem como naquelas
crianças já hipertensas, para caracterização de lesão de órgãos-alvo:
− Hemograma completo;
− Função renal e ionograma (incluindo cálcio, fósforo e magnésio);
− Glicemia de jejum;
− Perfil lipídico;
− Ácido úrico;
− Sumário de urina (EAS) e urocultura;
− Fundoscopia;
− Radiografia de tórax;
− Eletrocardiograma;
− Ecocardiograma;
− USG renal e vias urinárias com Doppler.
− Quanto MAIS jovem e MAIS elevada a PA, maior a chance de HAS secundária.
− ↑ PA SISTÓLICA → maior chance de HAS primária.
− ↑ PA DIASTÓLICA → maior chance de HAS secundária.
− HAS primária é a forma mais comum no adolescente.
• Terapias não farmacológicas (Modificações do Estilo de Vida - MEV): devem ser instituídas em todas as crianças com
PA > p90, incluindo redução do peso, com programação de exercício físico (pelo menos 300 min/semana de atividade
física, atividade aeróbica regular com 30–60min e ≥ 3x/semana de exercício moderado, podendo conter treinamento
resistido, com exceção de levantamento de peso), intervenção dietética e controle de estresse.
• Terapia farmacológica: iniciada sempre se HAS sintomática, secundária, presença de LOA, DM, HAS estágio 2 sem
causa modificável aparente ou nos casos não responsivos à MEV.
− Recomenda-se iniciar um anti-hipertensivo (MONOTERAPIA) de 1ª linha na menor dose, com aumento a cada 2–4
semanas até o alvo (preferência por IECA, BRA, BCC de longa ação ou tiazídicos).
− Se o valor alvo não for obtido, adicionar outra classe de anti-hipertensivo — recomenda-se usar tiazídico como segundo
medicamento (todas as classes parecem seguras na infância, porém é preciso ter cuidado na escolha nos casos de HAS
secundária. Por isso, a medicação deve ser escolhida de acordo com a fisiopatologia envolvida).
• Alvo:
− Crianças e adolescentes < 13 anos de idade: PA < p90, de acordo com idade, sexo e percentil de estatura;
− Adolescentes ≥ 13 anos: PA < 130 x 80 mmHg.
• Seguimento: a cada 3–6 meses, se controle da PA apenas com MEV; a cada 15 dias até determinação de dose ideal,
se uso de anti-hipertensivo; a cada 4–6 meses numa fase intermediária e a cada 3 meses quando HAS controlada.
✓ BARROSO, W. K. S. et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 116, n.
3, p. 516-658, 2021.
✓ BASILE, J.; BLOCH, M. J. Overview of Hypertension in Adults. UptoDate, Waltham, 25 maio 2022.
Disponível em: https://www.medilib.ir/uptodate/show/3852. Acesso em: 16 dez. 2022.
✓ BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Linha de Cuidado do Adulto com Hipertensão Arterial
Sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 85 p.
✓ BROWN, I. Hypertension. World Health Organization.
Disponível em: https://www.who.int/health-topics/hypertension#tab=tab_1. Acesso em: 16 dez. 2022.
✓ CALHOUN, D. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement from the American
Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension, v. 51,
n. 6, p. 1403-1419, jun. 2008.
✓ DINATO, F. J.; DIAS, R. R.; HAJJAR, L. A. Dissecção da Aorta: Manejo Clínico e Cirúrgico. Revista da Sociedade de Cardiologia
do Estado de São Paulo, v. 28, n. 3, p. 260-266, 15 set. 2018.
✓ FLYNN, J. T. et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics, v. 140, n. 3, p. 2017-1904, set. 2017.
✓ HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Fisiopatologia da Doença: Uma Introdução à Medicina Clínica. 7. ed. Porto Alegre: McGraw
Hill, 2016.
✓ KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; ASTER, J. C. Robbins Patologia Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
✓ MALACHIAS, M. et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 107, n. 3, p. 1-83,
set. 2016. Supl. 3.
✓ SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Linha de Cuidado de Hipertensão Arterial Sistêmica: Manual de Orientação
Clínica. 2. ed. São Paulo: Secretaria da Saúde (SES/SP), 2018. 112 p.
✓ WILLIAMS, B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension
(ESH). European Heart Journal, v. 39, n. 33, p. 3021-3104, 1 sept. 2018.
✓ YUGAR-TOLEDO, J. C. et al. Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia, v. 114, n. 3, p. 576-596, mar. 2020.
1. SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA. Sobre a Hipertensão Arterial (HA), é CORRETO afirmar que:
A. Em idosos de até 79 anos, só devem ser iniciados fármacos se PAS > 160, e devem ser mantidas doses menores que as
prescritas para adultos mais jovens.
B. Monoterapia é a estratégia inicial em qualquer estágio de HA, desde que o risco cardiovascular do indivíduo seja baixo
ou moderado.
C. Café e chocolate amargo, devido às concentrações de polifenois, elevam a PA e dificultam o controle, mesmo em
quantidades moderadas, devendo ser recomendada a não ingestão.
D. A associação de HA e diabetes mellitus dobra o risco cardiovascular e deve ser prescrito sempre IECA/BRA como
monoterapia a partir do estágio 2.
E. Nos casos de hipertensão resistente, causas secundárias devem ser lembradas, sendo a mais prevalente a síndrome da
apneia obstrutiva do sono.
2. USPRP-SP 2018 ACESSO DIRETO. Homem, 40 anos, assintomático, procura atendimento médico devido à hipertensão
arterial sistêmica. Em uso de enalapril 10 mg de 12/12h. Exame físico: FC = 80 bpm e pressão arterial aferida no
consultório = 148 x 90 mmHg. Submetido à monitorização ambulatorial da pressão arterial: média das medidas da
pressão arterial nas 24h = 134 x 82 mmHg; na vigília = 136 x 86 mmHg. Qual é o diagnóstico?
A. Hipertensão mascarada.
B. Hipertensão controlada.
C. Hipertensão do avental branco.
D. Hipertensão não controlada.
3. SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO. Paciente com forte suspeita de hiperaldosteronismo. Qual o teste de screening mais
confiável e que apresenta maior sensibilidade diagnóstica?
A. Catecolaminas plasmáticas.
B. Metanefrinas urinárias.
C. Ácido vanilmandélico.
D. Relação aldosterona/renina.
E. Cortisol salivar.
4. SES-PE 2016 R3 CLÍNICA MÉDICA. Sobre as medidas de estilo de vida que mostraram ser capazes de reduzir a pressão
arterial, podemos recomendar:
A. A restrição do cloreto de sódio para 5 g/dia e moderação do consumo de álcool.
B. O elevado consumo de legumes e frutas e dietas isentas de lactose.
C. A redução de peso e aumento na ingesta de ácidos graxos saturados.
D. O exercício físico regular e aumento na ingesta de selênio.
E. A restrição de álcool para 60 g/dia e aumento no consumo de laticínios.
5. SURCE-CE 2019 ACESSO DIRETO. Um senhor de 74 anos, sem história de doenças prévias ou uso de medicações,
fumante de cerca de 5 cigarros por dia, apresentou, em consulta prévia, registro de 2 aferições de PA com média de
136 x 86 mmHg. Trouxe ECG que apresenta padrão strain e evidencia derivação aVL com onda R de 13 mm e derivação
V3 com onda S de 20 mm, associada a componente negativo de onda P em derivação V1 de 2 mm. Ao realizar
fundoscopia direta, observa-se o achado da foto abaixo. O médico insufla o cuff até 160 mmHg, deixando de perceber
pulso radial entre 130 e 140 mmHg, e não consegue palpar artéria radial em 160 mmHg. Após isso, faz 2 medidas de
PA espaçadas com média de 136 x 82 mmHg. IMC = 29 kg/m². Restante do exame físico sem achados relevantes.
LEGENDA: PA: Pressão Arterial; ECG: Eletrocardiograma; IMC: Índice de Massa Corpórea. O médico deve concluir
tratar-se de qual condição?
A. Pré-hipertensão.
B. Pseudo-hipertensão.
C. Hipertensão mascarada.
D. Hiato auscultatório aumentado.
6. SES-PE 2009 ACESSO DIRETO. A respeito da hipertensão arterial sistêmica, é incorreto afirmar que:
A. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina estão contraindicados na gravidez.
B. O edema de membros inferiores secundário ao bloqueador do canal de cálcio responde ao tratamento com diuréticos.
C. Nos pacientes digitalizados, os diuréticos devem ser utilizados com monitorização cuidadosa do potássio sérico.
D. Os diuréticos de alça estão indicados em hipertensos com lesão renal e/ou insuficiência cardíaca, pois apresentam ação
natriurética muito mais potente que os tiazídicos.
E. Os betabloqueadores são contraindicados em pacientes asmáticos, em portadores de DPOC e no bloqueio
atrioventricular de segundo e terceiro graus.
7. UERJ-RJ 2022 ACESSO DIRETO. Mulher de 25 anos, sem comorbidades, compareceu à Unidade Básica de Saúde (UBS)
para atendimento de rotina. Durante a consulta, o médico detectou níveis pressóricos de 160 x 110 mmHg em
membro superior direito e 150 x 100 mmHg em membro superior esquerdo. Iniciou tratamento anti-hipertensivo
com enalapril e solicitou alguns exames. Duas semanas depois, a paciente retornou com os seguintes resultados:
hemoglobina = 12,8 mg/dL, hematócrito = 38%, leucócitos = 4.600/mm³, plaquetas = 180.000/mm³, creatinina = 2,8
mg/dL, ureia = 78 mg/dL, sódio = 134 mEq/L, potássio = 5,8 mEq/L e fósforo = 2,2 mEq/L. Além disso, apresentou uma
ultrassonografia de rins e vias urinárias com o seguinte laudo: rins tópicos, com dissociação corticomedular
preservada, sem cálculos ou dilatação pielocalicial, com medidas no maior eixo de 10 cm (rim direito) e 9 cm (rim
esquerdo). A etiologia mais provável da hipertensão arterial é o (a):
A. Hiperaldosteronismo primário.
B. Estenose da artéria renal.
C. Hipertensão essencial.
D. Doença renal crônica.
8. SES-PE 2015 ACESSO DIRETO. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina são drogas amplamente utilizadas
no tratamento de diversas cardiopatias; no entanto, estão associadas a alguns efeitos colaterais. Para qual dessas
intercorrências a substituição por um bloqueador do receptor da angiotensina é segura e eficaz?
A. Hipercalemia.
B. Tosse crônica.
C. Angioedema.
D. Rash cutâneo.
E. Piora da função renal.
9. SES-PE 2016 ACESSO DIRETO. Um paciente de 70 anos foi recentemente diagnosticado com nefropatia diabética em
fase avançada. Seus níveis pressóricos estão elevados, e ele apresenta o seguinte perfil laboratorial: creatinina = 5,3
mg/dL; sódio = 136 mEq/L; potássio = 5,8 mEq/L; ácido úrico = 8,7 mg/dL; HbA1c = 11,2% e proteinúria = 8,3 g/24
horas. Dentre os agentes anti-hipertensivos abaixo relacionados, qual seria adequado para o caso?
A. Losartan.
B. Enalapril.
C. Hidroclorotiazida.
D. Propranolol.
E. Diltiazem.
10. SUS-SP 2020 ACESSO DIRETO. Um homem de 50 anos, previamente hígido, é diagnosticado com hipertensão primária
estágio 1. O exame físico não mostra outras alterações significativas, e o risco cardiovascular é baixo. Mantém-se
hipertenso, com leve aumento da pressão sistólica e diastólica, mesmo após atingir os objetivos do tratamento não
medicamentoso. O médico decide iniciar terapia com medicação. A escolha MENOS adequada, nesse caso, consiste
no uso de:
A. Diuréticos.
B. Bloqueadores de receptor da angiotensina II.
C. Bloqueadores de canal de cálcio.
D. Betabloqueadores.
E. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
11. SES-PE 2015 R3 CLÍNICA MÉDICA. O hiperaldosteronismo primário tem sido considerado uma das causas mais
frequentes de hipertensão secundária. Com relação a essa condição, assinale a alternativa CORRETA.
A. Hipocalemia é marcador confiável da doença, encontrado em mais de 90% dos casos.
B. A maioria dos casos desenvolve-se antes dos 30 anos.
C. A presença de nódulo adrenal em paciente com hipertensão é indicação de adrenalectomia laparoscópica, já que
raramente essa condição é causada por hiperplasia adrenal.
D. A razão aldosterona/atividade de renina plasmática acima de 67 é muito sugestiva de hiperaldosteronismo primário.
E. A hipertensão geralmente é moderada e parece não provocar aumento da incidência de eventos cardiovasculares.
12. SES-PE 2014 R3 CLÍNICA MÉDICA. De acordo com o último encontro internacional de hipertensão arterial (JNC-8), as
medicações abaixo são consideradas anti-hipertensivos de primeira linha, EXCETO:
A. Betabloqueador.
B. Bloqueador do canal de cálcio.
C. Diurético.
D. Inibidor da ECA (IECA).
E. Bloqueador do Receptor da Angiotensina (BRA).
13. SUS-BA 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 60 anos de idade, é acompanhada na Unidade de Saúde da Família (USF) por
diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica. Na primeira visita à USF, há cerca de 6 meses, a PA estava
em 182 x 100 mmHg. Atualmente, assintomática. Nega outras comorbidades. Em uso regular de metformina 850 mg
2 vezes ao dia, losartana 50 mg de 12/12h e amlodipina 10 mg ao dia, há cerca de 6 meses. Ao exame físico, apresenta-
se em bom estado geral, com FC: 70 bpm, PA: 166 x 96 mmHg em ambos os membros superiores e glicemia capilar
de 110 mg/dL. Pulsos palpáveis e simétricos. Exame segmentar sem alterações. Traz monitorização residencial da
pressão arterial, com PAS entre 140 e 172 mmHg e PAD entre 90 e 96 mmHg. Indique a classificação para a pressão
dessa paciente na primeira visita à Unidade de Saúde da Família.
A. Pressão arterial elevada.
B. Hipertensão arterial sistêmica, estágio 1.
C. Hipertensão arterial sistêmica, estágio 2.
D. Hipertensão arterial sistêmica, estágio 3.
14. SES-PE 2018.2 R3 CLÍNICA MÉDICA. Em paciente diabético e com dislipidemia, qual a classe de medicação hipotensora
mais adequada?
A. Betabloqueador.
B. Diurético de alça.
C. Inibidores da enzima conversora da angiotensina.
D. Diurético tiazídico.
E. Cumarínicos.
15. SES-PE 2013 ACESSO DIRETO. Paciente com forte suspeita de feocromocitoma. Qual o teste de screening mais
confiável e que apresenta maior sensibilidade diagnóstica?
A. Catecolaminas plasmáticas.
B. Metanefrinas urinárias.
C. Ácido vanilmandélico.
D. Catecolaminas livres urinárias.
E. Cortisol salivar.
16. UNIFESP-SP 2020 ACESSO DIRETO. Homem, 60 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular, procurou o pronto-
socorro devido à cefaleia intensa e escótomas. Exame clínico: bom estado geral, hidratado, corado, eupneico e
orientado. PA = 210/128 mmHg e FC = 90 bpm. Fundo de olho mostrando cruzamentos arteriovenosos patológicos,
artérias em fio de cobre e papila bem delimitada. Bulhas cardíacas rítmicas sem sopros ou B3. Pulmões sem ruídos
adventícios. Eletrocardiograma: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda. Assinale a alternativa CORRETA.
A. O paciente mostra urgência hipertensiva, devendo a pressão arterial ser reduzida com medicamentos via oral em 24h.
B. O paciente apresenta urgência hipertensiva, sendo o tratamento ideal, na chegada ao pronto-socorro, a administração
de nifedipina sublingual.
C. O paciente apresenta emergência hipertensiva (encefalopatia hipertensiva), devendo a pressão arterial ser reduzida em
25% na primeira hora, com administração de nitroprussiato de sódio via endovenosa.
D. Após a análise das enzimas cardíacas, os medicamentos indicados são furosemida e benzodiazepínicos via endovenosa.
E. É fundamental realizar tomografia computadorizada de crânio para afastar doença neurológica.
17. UNICAMP-SP 2019 ACESSO DIRETO. Homem, 28 anos, atendido no pronto-socorro com história de dor precordial de
forte intensidade, de início súbito, com irradiação para o dorso há 3 horas. Antecedentes pessoais: síndrome de
Marfan. Exame físico: regular estado geral; pulsos: pulso radial direito mais intenso que o radial esquerdo; sudorese
fria; PA = 90 x 66 mmHg; FC = 98 bpm; coração: abafamento de bulhas com sopro diastólico em foco aórtico
acessório++/4+. Angiotomografia computadorizada abaixo. A conduta é:
A. Tratamento cirúrgico por via endovascular.

B. Tratamento clínico com analgesia e reavaliação em 6 horas.
C. Troca da aorta ascendente em caráter de emergência.
D. Tratamento clínico e controle do duplo-produto.
18. SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO. Qual a droga de escolha no tratamento ambulatorial da hipertensão arterial em um
paciente diabético com nefropatia e macroalbuminúria?
A. Atenolol.
B. Furosemida.
C. Amlodipina.
D. Atensina
E. Ramipril.
19. SES-PE 2012 ACESSO DIRETO. Qual a droga de escolha para o manejo da hipertensão arterial sistêmica durante a
gravidez?
A. Captopril.
B. Hidroclorotiazida.
C. Alisquireno.
D. Losartana.
E. Metildopa.
20. HSL-SP 2021 ACESSO DIRETO. Em relação às crises hipertensivas, é correto afirmar:
A. Nas emergências hipertensivas, há risco iminente de morte e é necessária a redução imediata da pressão arterial, com
medicações via venosa, sendo exemplos pacientes com aneurisma de aorta e a hemorragia subaracnoide.
B. As urgências hipertensivas são situações em que existe risco potencial de lesão aguda de órgãos-alvo, devendo ser
tratadas com medicação oral, como em pacientes com aneurisma de aorta e pré-eclâmpsia.
C. As pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o aumento acentuado da pressão arterial é desencadeado por
dor e ansiedade e há necessidade de uso de anti-hipertensivos.
D. Nas emergências hipertensivas, há risco iminente de morte e é necessária a redução imediata da pressão arterial, com
medicações via oral, sendo exemplos a dissecção aguda de aorta e a hemorragia subaracnoide.
E. As urgências hipertensivas são situações em que existe risco potencial de lesão aguda de órgãos-alvo, devendo ser
tratadas com medicação venosa, como em pacientes com aneurisma de aorta e eclâmpsia.
21. SES-PE 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA. A grande maioria dos indivíduos hipertensos é portadora de hipertensão primária
ou essencial, enquanto a hipertensão secundária é responsável por apenas 5 a 10 por cento da totalidade dos
hipertensos. No entanto, a hipertensão secundária é potencialmente curável, e, por essa razão, diagnosticá-la passa
a ser imprescindível. Os pacientes são portadores de algumas “pistas” clássicas, que permitem o diagnóstico. Um
homem de 36 anos que já faz uso de 4 drogas anti-hipertensivas e, ao exame físico, apresenta pulsos femorais
reduzidos. Qual a principal hipótese, pensando-se em hipertensão secundária?
A. Coarctação da aorta.
B. Hipertireoidismo.
C. Estenose de artéria renal bilateral.
D. Síndrome de Cushing.
E. Hiperaldosteronismo primário.
22. SURCE-CE 2021 ACESSO DIRETO. Qual das seguintes classes farmacológicas NÃO é considerada preferencial em
monoterapia para a HAS primária?
A. Diuréticos tiazídicos.
B. Betabloqueadores.
C. Bloqueadores de canais de cálcio.
D. Inibidores da enzima conversora de angiotensina.
23. SES-PE 2017.2 ACESSO DIRETO. No tratamento da hipertensão arterial sistêmica no paciente com diabetes e
dislipidemia, é importante que a medicação não interfira no perfil metabólico. Todas as drogas abaixo não interferem
na glicemia e colesterol, EXCETO:
A. Hidroclorotiazida.
B. Losartana.
C. Anlodipino.
D. Captopril.
E. Nitredipino.
24. SES-PE 2013 ACESSO DIRETO. Qual a droga de escolha no tratamento das emergências hipertensivas?
A. Atenolol.
B. Furosemida.
C. Nitroprussiato de sódio.
D. Nifedipina.
E. Ramipril.
25. USP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Paulo é um paciente de 48 anos que está em uso de captopril 25 mg a cada 12h há 6
anos e vem à sua primeira consulta ambulatorial. Refere que recebeu o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) no pronto-socorro, após uma forte cefaleia e pressão arterial de 180 x 100 mmHg, quando introduziram a
medicação. Desde então, sua pressão está controlada ao redor de 130 x 80 mmHg. Realizou exames, há 10 meses,
solicitados por outro profissional; todos normais. Ele tem muito medo de um derrame, pois seu pai morreu de um
acidente vascular cerebral aos 72 anos e seu avô aos 78 anos. Nega tabagismo, etilismo, outras doenças ou sintomas.
Qual deve ser a conduta a ser proposta para Paulo nessa consulta?
A. Manter a dose da medicação; solicitar exames de controle para HAS.
B. Suspender a medicação; fazer controle da pressão arterial.
C. Checar a adesão à medicação; solicitar exames de controle para HAS.
D. Reduzir a dose da medicação; solicitar eletrocardiograma.
26. SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de
Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido
pelo médico preceptor da unidade. Em sua primeira participação na reunião de equipe, uma das Agentes
Comunitárias de Saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não
havia procurado a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da
equipe, porque seu finado pai, seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa
tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos
Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar,
aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e
chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de
seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de
violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta
de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimidio esquerdo, desvio de rima labial e
disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante a
hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces:
Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro
AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase 2 meses,
Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua.
Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para a casa de
Edberto, que a acolheu, a despeito da não aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de 6 anos morando
juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em
que Edberto e Vanessa moram quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa,
a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. Durante o exame físico de Edberto, você aferiu PA = 162 x 114
mmHg, IMC = 38 kg/m², circunferência abdominal = 110 cm e glicemia capilar em jejum = 158 mg/dl. A ausculta
cardíaca evidenciou frequência cardíaca de repouso de 120 bpm, ictus deslocado para o 6º espaço intercostal e com
caráter propulsivo. Edberto ficou surpreso com o valor de sua pressão arterial, referindo que, apesar de não se
lembrar quando foi a última vez que teve a pressão arterial aferida, nunca havia chegado a esse nível pressórico. Ele,
então, pergunta qual o significado clínico da sua pressão arterial:
A. Orientar que essa aferição isolada não implica diagnóstico de HAS, mas, em próximo atendimento, caso o nível
pressórico esteja maior que 140 x 90, será dado o diagnóstico de HAS.
B. Orientar que essa aferição isolada não implica diagnóstico de HAS. Solicitar diário pressórico (MRPA) para diagnóstico
de HAS em próximo atendimento.
C. Diagnosticar e comunicar evento de emergência hipertensiva e encaminhar ao serviço de Urgência e Emergência para
controle parenteral.
D. Informar que, mesmo com somente essa aferição isolada, considerando dados clínicos, o paciente tem diagnóstico de
HAS em medição única.
27. UFSC-SC 2021 ACESSO DIRETO. Pré-escolar, 3 anos e 4 meses, sexo feminino, apresenta valores de pressão arterial
aferidos em 3 consultas distintas: 105 x 65 mmHg, 106 x 64 mmHg e 107 x 63 mmHg. Valores de referência: pressão
arterial sistólica (percentil 50: 90 mmHg; percentil 90: 104 mmHg; percentil 95: 108 mmHg); pressão arterial diastólica
(percentil 50: 50 mmHg; percentil 90: 62 mmHg; percentil 95: 66 mmHg). Com base nesse caso, assinale a alternativa
que apresenta a classificação de pressão arterial:
A. Normotenso.
B. Hipertensão estágio 1.
C. Hipertensão estágio 2.
D. Hipertensão estágio 3.
E. Pressão arterial elevada.
28. SUS-BA 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 60 anos de idade, é acompanhada na Unidade de Saúde da Família (USF) por
diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica. Na primeira visita à USF, há cerca de 6 meses, a PA estava
em 182 x 100 mmHg. Atualmente, assintomática. Nega outras comorbidades. Em uso regular de metformina 850 mg
2 vezes ao dia, losartana 50 mg de 12/12h e amlodipina 10 mg ao dia, há cerca de 6 meses. Ao exame físico, apresenta-
se em bom estado geral, com FC: 70 bpm, PA: 166 x 96 mmHg em ambos os membros superiores e glicemia capilar
de 110 mg/dL. Pulsos palpáveis e simétricos. Exame segmentar sem alterações. Traz monitorização residencial da
pressão arterial, com PAS entre 140 e 172 mmHg e PAD entre 90 e 96 mmHg. Determine as metas de pressão arterial
sistólica e diastólica para essa paciente, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Diabetes.
A. PAS < 120 e PAS < 70 mmHg.
B. PAS < 130 e PAD < 80 mmHg.
C. PAS < 135 e PAD < 85 mmHg.
D. PAS < 140 e PAD < 90 mmHg.
29. USPRP-SP 2021 ACESSO DIRETO. Homem, 45 anos, portador de hipertensão arterial há 5 anos em tratamento com
hidroclorotiazida, enalapril e anlodipino em doses máximas, retorna para seguimento com Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA). Queixa-se de episódios de elevação de pressão arterial em domicílio, apesar
da aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico, e nega uso de outras medicações. Exame físico sem
alterações, PA: 143 x 91 mmHg, FC: 73 bpm, peso: 80 kg e altura: 1,6 m. MAPA (figura) com média das pressões em
24 horas de 135 x 86 mmHg. Qual é a condição clínica
mais provável neste caso?
A. Síndrome da apneia obstrutiva do sono.
B. Feocromocitoma.
C. Estenose de artéria renal.
D. Hipertireoidismo.
30. SUS-BA 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 64 anos de idade, negro, é atendido no pronto atendimento queixando-se de
dispneia aos esforços, progressiva, há 2 meses, atualmente aos mínimos esforços, associada à dispneia paroxística
noturna e à ortopneia. Nega antecedentes conhecidos. Ao exame físico, apresenta FC: 110 bpm, PA: 180 x 126 mmHg
e glicemia capilar: 80 mg/dl. À ausculta cardíaca, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros.
Ausculta respiratória com estertores crepitantes em bases. Abdome com hepatomegalia discreta e edema 3+/4+ em
membros inferiores. Realizada fundoscopia, com achado de estreitamento arteriolar difuso, focos de hemorragias
superficiais e microaneurismas, com papilas normais. Realizado eletrocardiograma, com sobrecarga de ventrículo
esquerdo. Em relação à fundoscopia, pode-se afirmar que o paciente possui:
A. Retinopatia hipertensiva grau II.
B. Retinopatia hipertensiva grau III.
C. Retinopatia hipertensiva grau IV.
D. Retinopatia hipertensiva grau II associada à retinopatia diabética.
31. SUS-BA 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 64 anos de idade, negro, é atendido no pronto atendimento queixando-se de
dispneia aos esforços, progressiva, há 2 meses, atualmente aos mínimos esforços, associada à dispneia paroxística
noturna e à ortopneia. Nega antecedentes conhecidos. Ao exame físico, apresenta FC: 110 bpm, PA: 180 x 126 mmHg
e glicemia capilar: 80 mg/dl. À ausculta cardíaca, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros.
Ausculta respiratória com estertores crepitantes em bases. Abdome com hepatomegalia discreta e edema 3+/4+ em
membros inferiores. Realizada fundoscopia, com achado de estreitamento arteriolar difuso, focos de hemorragias
superficiais e microaneurismas, com papilas normais. Realizado eletrocardiograma, com sobrecarga de ventrículo
esquerdo. Em relação à conduta terapêutica, é correto afirmar:
A. O paciente deve ser internado e receber vasodilatadores de ação imediata, como o nitroprussiato de sódio.
B. Deve-se evitar combinar três ou mais anti-hipertensivos nesse caso, pelo risco de efeitos adversos.
C. Está indicada a terapia de substituição renal, já que os diuréticos estão contraindicados.
D. Como a pressão arterial está abaixo de 200 x 130 mmHg, o tratamento inicial poderá ser via oral.
32. UFRJ-RJ 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 59 anos, com encefalopatia hipertensiva, é admitida com pressão arterial (PA)
= 190 x 130 mmHg. Iniciou-se nitroprussiato de sódio endovenoso e, 30 minutos depois, PA = 160 x 110 mmHg. A
conduta mais adequada neste momento, para essa paciente, é:
A. Suspender o nitroprussiato de sódio.
B. Aumentar a dose de nitroprussiato de sódio.
C. Diminuir a dose de nitroprussiato de sódio.
D. Manter a dose de nitroprussiato de sódio.
33. HOS-SP 2021 ACESSO DIRETO. Homem de 64 anos de idade apresenta exacerbação de gota envolvendo o pé direito.
Ele relata sua dor como 9 em 10, apesar de ter tomado naproxeno. Nega dor torácica, dispneia, cefaleia, alteração
visual ou sintomas urinários. Não há outros antecedentes patológicos além de gota. Exame físico: alerta, orientado e
consciente; afebril, eupneico, corado e anictérico; pressão arterial: 200 x 105 mmHg, pulso: 82 bpm e frequência
respiratória: 16 irpm; cardiopulmonar: nada digno de nota; pulsos palpáveis e simétricos. Em relação ao caso clínico
descrito, constitui uma afirmação correta acerca do manuseio inicial:
A. Iniciar anti-hipertensivo parenteral e solicitar internação na Unidade de Terapia Intensiva.
B. Prescrever 100 mg de cetoprofeno parenteral e 0,6 mg de clonidina oral.
C. Prescrever colchicina, prednisona e captopril sublingual.
D. Prescrever 100 mg de tramadol intravenoso e 50 mg de captopril oral.
E. Não há indicação de medicação anti-hipertensiva nesse momento.
34. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. É uma droga utilizada no tratamento de hipertensão arterial sistêmica que deve ser
evitada em paciente com diagnóstico de gota:
A. Hidroclorotiazida.
B. Enalapril.
C. Losartana.
D. Anlodipino.
E. Ramipril.
35. AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Relacione a coluna 1 à coluna 2, associando a classe de anti-hipertensivos aos
eventos adversos possíveis:
Efeito adverso: Medicamento:
1. Hiperpotassemia ☐ Ramipril
2. Broncoespasmo ☐ Anlodipino
3. Edema de membros inferiores ☐ Atenolol
4. Hiperglicemia ☐ Hidroclorotiazida
A. 4-1-3-2;
B. 1-3-2-4;
C. 3-2-4-1;
D. 3-4-1-2.
36. SES-PE 2020 ACESSO DIRETO. Uma paciente procura o ambulatório com queixas de tosse seca há 4 meses. É
hipertensa, controlada com enalapril 20 mg/dia e refere fumar um maço de cigarros/dia há 20 anos. Ao exame físico,
a ausculta pulmonar é normal e a PA = 140 x 90 mmHg. Assinale a melhor conduta para o caso nesse momento.
A. Associar hidroclorotiazida ao esquema anti-hipertensivo.
B. Trocar o enalapril por losartana.
C. Associar amlodipina ao esquema.
D. Associar omeprazol, já que a tosse provavelmente deve ser secundária a refluxo gastroesofágico.
E. Associar beta-2-agonista, já que a tosse deve ser manifestação de DPOC incipiente.
37. ENARE 2021 ACESSO DIRETO. Paciente, masculino, 63 anos, obeso e sedentário, vai à consulta de avaliação de rotina
pelo Programa Saúde da Família. Durante a anamnese, o paciente se queixa de edema de membros inferiores, poliúria
e crise de dor em hálux e tornozelos, com diagnóstico de artrite gotosa. Nega outras doenças ou uso de medicação
contínua. Ao exame físico, apresenta-se corado, hidratado, com PA: 190 x 110 mmHg, FC: 88 bpm, FR: 16 irpm, SO2:
98% em ar ambiente, ausculta pulmonar sem alterações, hiperfonese de B2 em foco aórtico e edema de membros
inferiores ++/4+. Referente a esse caso, qual é a conduta mais adequada?
A. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar diurético tiazídico.
B. Diagnosticar síndrome metabólica e iniciar hipoglicemiante biguanida.
C. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e solicitar monitorização ambulatorial da pressão arterial sistêmica.
D. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida, diagnosticar hipertensão arterial sistêmica e iniciar inibidor da enzima
conversora de angiotensina.
E. Orientar sobre cuidados e hábitos de vida e orientar retorno em 3 meses para reavaliação.
38. UNESP-SP 2021 ACESSO DIRETO. Tercípara, portadora de HAS sob controle, em uso de inibidor de receptor de
angiotensina (IECA) e hidroclorotiazida (HCTZ), em consulta de rotina com clínico geral, refere que pretende
engravidar e quer orientação sobre os medicamentos que está usando, a qual deve ser:
A. Substituir o IECA por alfametildopa e manter a HCTZ.
B. Manter os medicamentos em uso, pois a PA está sob controle.
C. Substituir o IECA por bloqueador do receptor de angiotensina.
D. Substituir os medicamentos em uso por levomepromazina.
39. SES-PE 2021 R3 CLÍNICA MÉDICA. Em relação à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), assinale a alternativa INCORRETA.
A. Um inibidor da ECA ou BRA deve ser usado para monoterapia inicial em pacientes com nefropatia diabética ou doença
renal crônica não diabética, complicada por proteinúria.
B. A combinação inicial de terapia anti-hipertensiva com 2 agentes de 1ª linha de classes diferentes é sugerida em qualquer
paciente cuja pressão arterial seja mais de 20 mmHg sistólica ou 10 mmHg diastólica acima da meta de pressão arterial.
C. A hipertensão renovascular tem, como causa mais comum, a displasia fibromuscular.
D. Cerca de 90% dos pacientes com HAS são assintomáticos.
E. A prevalência de hiperaldosteronismo primário é mais alta em hipertensos de difícil controle.
40. REVALIDA 2022. Uma mulher previamente hígida, de 72 anos, compareceu a unidade básica de saúde, apresentando
pressão arterial (PA) de 162 × 90 mmHg, já confirmada em outras duas medidas. Não apresentava sintomas, nem
comorbidades. A melhor opção terapêutica e a meta de PA para essa paciente são, respectivamente:
A. Diurético tiazídico; PA < 150 × 90 mmHg.
B. Mudança de estilo de vida; PA < 140 × 90 mmHg.
C. Monitorização ambulatorial da pressão arterial; PA < 120 × 80 mmHg.
D. Combinação de bloqueador de canal de cálcio e bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona; PA <
130 × 80 mmHg.
1. COMENTÁRIO: Analisando cada alternativa:
A. INCORRETA: a PA deve ser tratada sempre que estiver em limites superiores da normalidade, devendo ser considerados
casos individuais, como idosos frágeis, com alto risco de hipotensão, alvos mais permissivos. A 7a Diretriz Brasileira de
Hipertensão coloca pontos de corte de < 140 x 90 mmHg (< 80 anos) e < 160 x 90 mmHg (≥ 80 anos). A 8ª Diretriz separa
os idosos mais pela funcionalidade do que pela idade cronológica de forma isolada.
B. INCORRETA: a partir do estágio II, devemos associar duas drogas em doses baixas, para o melhor controle pressórico.
C. INCORRETA: chocolate amargo possui menor ação sobre os níveis pressóricos; pode ser ingerido de forma moderada.
D. INCORRETA: IECA ou BRA são terapias de escolha em pacientes diabéticos com nefropatia, entretanto, a partir do estágio
II, devemos iniciar terapia combinada.
E. CORRETA. Apneia obstrutiva do sono é uma causa frequente de hipertensão resistente, chegando a estar presente em
30–54% dos pacientes hipertensos.
RESPOSTA: Letra E.
2. COMENTÁRIO: Paciente HAS, em uso de IECA, que retorna ao consultório com PA ainda elevada, não controlada
(B, incorreta) e não mascarada (A, incorreta). Submetido à MAPA, que confirmou que os níveis pressóricos realmente
estão elevados também fora do consultório (PA média > 130 x 80 mmHg) (C, incorreta). RESPOSTA: Letra D.
3. COMENTÁRIO: Todos os portadores de HAR devem ser avaliados quanto à ocorrência de hiperaldosteronismo
primário. A triagem inclui avaliação da razão aldosterona plasmática/atividade da renina plasmática, método com
grande sensibilidade para o diagnóstico. Se a relação estiver > 30, temos a grande chance de hiperaldosteronismo
primário; temos que lançar mão de exames para avaliação do eixo renina-aldosterona (prova de infusão de volume e
uso de diuréticos — furosemida). Se a relação for > 100, o diagnóstico está confirmado e devemos, então, solicitar
exames de imagem (TC com cortes finos ou RNM), procurar as causas e fazer tratamento correto. RESPOSTA: Letra D.
4. COMENTÁRIO:
A. CORRETA. A restrição de sódio é capaz de reduzir PAS e PAD.
B. INCORRETA: não existe orientação para dietas isentas de lactose no tratamento da HAS. A orientação é para manter
dieta rica em cálcio, potássio e magnésio (frutas e hortaliças, oleaginosas e grãos) e pobre em gorduras saturadas e
colesterol (dieta DASH).
C. INCORRETA: a recomendação é uma dieta pobre em gordura saturada.
D. INCORRETA: a atividade física regular é altamente recomendada (pelo menos 30min ao dia, 5–7 vezes/semana),
porém não existe recomendação de aumento de ingesta de selênio.
E. INCORRETA: a restrição de álcool é de 30 g/dia para homens e de 15 g/dia para mulheres.
RESPOSTA: Letra A.
5. COMENTÁRIO: Questão interessante! Observe que o paciente em questão, apesar de apresentar sinais de lesões de
órgãos-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda no ECG (infra de ST padrão strain e critério de Cornell positivo –
onda R de AVL + S de V3 > 24 mm e R de AVL > 11 mm —) e retinopatia (observe na imagem o cruzamento AV
patológico nessa fundoscopia), não tem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em medidas de consultório.
Qual a principal possibilidade para o paciente em questão? Sem dúvidas, a hipertensão mascarada, sendo mandatória
a realização da MAPA ou MRPA para esse diagnóstico. RESPOSTA: Letra C.
6. COMENTÁRIO:
A. CORRETA: os IECAs são teratogênicos, sendo contraindicados na gravidez.
B. INCORRETA: os BCC estão associados a edema de membros inferiores (principal efeito colateral), por sua ação
vasodilatadora. Logo, não têm indicação de diuréticos, visto que não são ocasionados por hipervolemia. A opção, nesses
casos, seria trocar por um BCC de nova geração ou suspender a droga.
C. CORRETA: a hipocalemia, um dos principais efeitos colaterais dos diuréticos, pode potencializar a toxicidade dos
digitálicos.
D. CORRETA: em pacientes com DRC e IC que apresentem hipervolemia, os diuréticos de alça são mais potentes que os
tiazídicos; sendo assim, são a terapia de escolha.
E. PARCIALMENTE CORRETA: os betabloqueadores constituem uma contraindicação relativa para pacientes com DPOC leve
à moderada. Nessa situação, devemos utilizar os cardiosseletivos (atenolol, bisoprolol e metoprolol). Para as outras
situações citadas na alternativa, o BB é contraindicação absoluta.
RESPOSTA liberada pela Banca: Letra B.
7. COMENTÁRIO: É importante que você reconheça a “cara da questão” de hipertensão arterial sistêmica secundária.
Geralmente, é um paciente que foge do perfil do idoso, sem fatores de risco para aterosclerose e sem grandes
achados que indiquem causas secundárias. Aqui, veja que temos uma mulher jovem, com história de introdução
recente de enalapril (inibidor da enzima conversora de angiotensina) e alteração de função renal aguda (sugerida pelo
achado de rins de tamanho normal e com relação corticomedular preservada) e de eletrólitos, cursando com discreta
hiponatremia, hiperpotassemia, alteração de ureia e creatinina e discreta hipofosfatemia. Vamos ignorar o fato de só
termos a medida da pressão arterial em uma consulta — isso é comum nas questões. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Apesar do hiperaldosteronismo primário ser uma causa de hipertensão arterial sistêmica secundária, você
precisa lembrar que os marcadores laboratoriais são a hipopotassemia (e não hiperpotassemia) e alcalose metabólica,
pois, no túbulo coletor, a bomba Na/K ATPase, quando estimulada pela aldosterona, coloca sódio “para dentro” e
potássio ou hidrogênio “para fora”.
B. CORRETA. Vamos analisar com calma! Na estenose da artéria renal, devido a uma barreira na perfusão, o rim tenta se
proteger, aumentando a produção de angiotensina, que estimula diretamente o túbulo coletor também de forma
indireta, pois aumenta a produção de aldosterona, bem como realiza uma constrição na aferente, para aumentar a
pressão de perfusão do glomérulo. Esperaríamos, portanto, o mesmo quadro laboratorial do hiperaldosteronismo. No
entanto, foi prescrita uma medicação que “quebrou” exatamente o mecanismo de compensação do rim sofrido. Agora,
ele começa a ficar hipoperfundido e apresenta falência renal aguda, que cursa exatamente com aumento de ureia e
creatinina, hiperpotassemia e hiponatremia, que é o que está acontecendo.
C. INCORRETA. Temos uma causa para a hipertensão no momento.
D. INCORRETA. Não se trata de uma disfunção renal crônica, pois vemos dimensões renais normais e dissociação
corticomedular preservada.
RESPOSTA: Letra B. Como um extra, lembre-se de que as principais causas de estenose de artéria renal são
aterosclerose (idoso, homem, mais comum) e displasia fibromuscular (jovem, mulher, menos comum).
8. COMENTÁRIO: Os IECAs possuem vários efeitos colaterais: angioedema, anafilaxia, hipercalemia, piora da função
renal, alteração do paladar, leucopenia e rash cutâneo. A tosse seca pode estar presente em até 15% dos pacientes e
ocorre em decorrência do acúmulo plasmático da bradicinina, substância metabolizada pela ECA. Os BRAs
compartilham a maior parte dos efeitos colaterais, exceto a tosse, visto que sua atuação é diretamente no receptor
da angiotensina, não propiciando acúmulo de bradicinina. Interessante lembrar que os BRAs também podem levar ao
angioedema, sendo mais raro e com mecanismo não relacionado à bradicinina. RESPOSTA: Letra B.
9. COMENTÁRIO:
− Letra A e B. INCORRETAS: paciente tem contraindicação às medicações, pois apresenta hipercalemia e disfunção renal
importante.
− Letra C. INCORRETA: pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min têm uma resposta menor aos diuréticos
tiazídicos. Além disso, essa medicação está associada ao pior controle metabólico, não sendo uma boa opção para a
paciente.
− Letra D. INCORRETA: o propranolol é um betabloqueador; essa classe de drogas não é considerada terapia de 1ª linha
no tratamento da HAS. Ademais, pode reduzir as manifestações adrenérgicas relacionadas à hipoglicemia (mascarando
os sintomas em uma eventual hipoglicemia).
− Letra E. CORRETA: o diltiazem é um BCC não diidropiridínico. É mais seletivo para os canais de cálcio do coração,
entretanto, possui ainda efeito vasodilatador periférico e antiproteinúrico, sendo uma opção para o tratamento da
paciente em questão.
RESPOSTA: Letra E.
10. COMENTÁRIO: Questão recorrente em provas de residência médica, que aborda quais são os anti-hipertensivos de
1ª linha. Vamos lá: bloqueadores do canal de cálcio (p. ex., amlodipina), diuréticos tiazídicos (p. ex., clortalidona e
hidroclorotiazida), IECA (p. ex., enalapril e ramipril) ou BRA (p. ex., losartana e valsartana) fazem parte do tratamento
de 1ª linha. Os betabloqueadores NÃO são terapia de 1ª linha, de uma maneira geral. Em situações específicas, tais
como ICFER, profilaxia de migrânea e taquiarritmias, eles podem ser considerados. RESPOSTA: Letra D.
11. COMENTÁRIO:
A. INCORRETA: a hipocalemia está presente em cerca de 1/3 dos pacientes com hiperaldosteronismo.
B. INCORRETA: apresenta-se de modo mais frequente em mulheres entre 30–50 anos de idade.
C. INCORRETA: a principal causa de hiperaldosteronismo primário é justamente a hiperplasia adrenal idiopática.
D. CORRETA: o rastreio é realizado pela dosagem de aldosterona e atividade de renina plasmática, sendo uma relação entre
as duas > 30 muito sugestiva.
E. INCORRETA: a HAS normalmente é grave e refratária, sendo a manifestação clínica mais comum.
RESPOSTA: Letra D.
12. COMENTÁRIO: Questão recorrente em provas de residência médica, que aborda as classes dos anti-hipertensivos de
1ª linha. Vamos lá: bloqueadores do canal de cálcio (p. ex., anlodipino), diuréticos tiazídicos (p. ex., clortalidona e
hidroclorotiazida), IECA (p. ex., enalapril e ramipril) ou BRA (p. ex., losartana e valsartana). Os betabloqueadores NÃO
são terapia de 1ª linha, de uma maneira geral. Em determinados casos, tais como Insuficiência Cardíaca com Fração
de Ejeção Reduzida (ICFER), profilaxia migrânea e taquiarritmias, eles podem ser considerados. RESPOSTA: Letra A.
13. COMENTÁRIO: Esta questão é importante, pois você precisa dominar a classificação da hipertensão arterial sistêmica
em estágios. Vamos relembrar na tabela abaixo, de acordo com a última diretriz de Hipertensão Arterial Sistêmica –
HAS/2020. PAS = Pressão Arterial Sistólica. PAD = Pressão Arterial Diastólica. Caso a PAS esteja em um estágio e a PAD
em outro estágio, sempre consideramos o mais avançado:
Estágio: PAS: PAD:
Pré-hipertensão 130–139 85–89
Estágio 1 140–159 90–99
Estágio 2 160–179 100–109
Estágio 3 > 180 > 110
Portanto, como a pressão arterial estava 182 x 100 mmHg na primeira consulta, pela PAS, teríamos estágio 3,
enquanto pela PAD teríamos estágio 2. Dessa forma, ficaremos com o “mais grave”, classificando a HAS em estágio 3.
Uma maneira fácil de você gravar é que a PAS muda de categoria a cada 20 mmHg; já a PAD, a cada 10 mmHg, ambas
começando do valor que consideramos hipertensão: 140 x 90 mmHg. RESPOSTA: Letra E.
14. COMENTÁRIO: Pacientes com síndrome metabólica devem preferencialmente ser tratados com IECA/BRA OU BCC.
OS IECAs/BRAs têm papel comprovado na redução da proteinúria e no retardo da progressão da doença renal
relacionada ao diabetes. Deve ser evitado o uso de diuréticos tiazídicos ou betabloqueadores, se possível, por estarem
envolvidos em piora de perfil lipídico e glicídico. RESPOSTA: Letra C.
15. COMENTÁRIO: O feocromocitoma é uma neoplasia rara de células cromafins. Todo paciente jovem, com HAS (pode
ser sustentada) + taquicardia e cefaleia (geralmente em crises), deve ter esse diagnóstico como suspeita. O exame de
screening mais confiável é a dosagem das metanefrinas urinárias (mais sensível – 97% — e mais barato), sendo, assim,
o teste de escolha. RESPOSTA: Letra B.
16. COMENTÁRIO: Para classificar o paciente em questão com uma emergência hipertensiva, nós precisaríamos de uma
HAS grave associada à lesão aguda de órgão-alvo, com ameaça à vida e/ou função desse órgão. A encefalopatia
hipertensiva é uma situação clínica bem mais grave, e, além de cefaleia, teríamos achados de hipertensão
intracraniana (descartada pela papila normal no fundo de olho) e alterações neurológicas difusas (rebaixamento do
sensório e crises convulsivas). Os cruzamentos arteriovenosos patológicos e artérias em fio de cobre são achados
relacionados à retinopatia hipertensiva crônica. Sendo assim, temos uma urgência hipertensiva (PAD > 120 mmHg) e
o tratamento deve ser feito com drogas orais de meia-vida curta (p. ex., captopril ou clonidina), com o objetivo de
trazer os níveis para em torno de 160 mmHg dentro de 24–48 horas. Não é preciso realizar imagem do crânio, visto
que o paciente não apresenta déficits neurológicos focais que possam sugerir um AVE. RESPOSTA: Letra A.
17. COMENTÁRIO: Paciente com dor precordial de forte intensidade + súbita + irradiação para dorso. Temos como
obrigação pensar em dissecção aórtica. A questão ainda coloca que o paciente tem síndrome de Marfan (fator de
risco para doenças da aorta), corroborando nossa hipótese diagnóstica. A tomografia realizada confirma, ao mostrar
o sinal clássico, o flap médio-intimal ou intimal (sinal do duplo lúmen aórtico), encontrado na aorta ascendente.
A classificação do nosso paciente, baseada em Stanford, é tipo A (acomete ascendente, independentemente de vir
junto ao acometimento de descendente). Qual o tratamento para essa situação? Tipo A é IGUAL à cirurgia de correção.
RESPOSTA: Letra C.
18. COMENTÁRIO: Todo paciente diabético com nefropatia, mesmo que incipiente (níveis de albuminúria  30 mg de
alb./dia), deve ter IECA ou BRA no seu arsenal terapêutico, uma vez que o uso dessas medicações está associado à
diminuição na progressão de nefropatia, por diminuir os níveis de albuminúria. RESPOSTA: Letra E.
19. COMENTÁRIO: O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é contraindicado na gestação; atenolol e prazosin devem
ser evitados. No Brasil, os medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados durante a gestação são a
metildopa, BB (exceto atenolol), hidralazina e BCC (nifedipino, anlodipino e verapamil). RESPOSTA: Letra E.
20. COMENTÁRIO: Questão importante para que você revise o conceito das diferentes crises hipertensivas — urgência,
emergência e pseudocrise. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. A alternativa ia muito bem, porém citou, como exemplo, aneurisma de aorta. O simples fato de ter um
aneurisma não é uma emergência. A presença de pressão arterial elevada pode ser um fator de risco para a ruptura do
aneurisma, ou seja, é um risco potencial, sendo mais bem caracterizada como urgência.
B. CORRETA. Esse é o conceito de urgência hipertensiva e a medicação deve ser feita por via oral.
C. INCORRETA. Apesar de não ser isso que se vê na prática médica, em muitos casos, conceitualmente você deve agir na
causa da pseudocrise (ex.: ansiedade e dor), e não no efeito (pressão arterial elevada).
D. INCORRETA. A medicação na emergência hipertensiva deve ser feita via parenteral.
E. INCORRETA. Deve ser feita medicação via oral para urgência hipertensiva, mas eclâmpsia é uma emergência
hipertensiva, não uma urgência.
RESPOSTA: Letra B.
21. COMENTÁRIO: Todos os pacientes HAS, principalmente se for resistente, com pulsos femorais ausentes ou amplitude
diminuída, PA diminuída em membros inferiores e alterações na radiografia de tórax devem ser avaliados para a
possibilidade de coarctação da aorta. No hipertireoidismo, teríamos achados como intolerância ao calor, exoftalmia,
perda de peso e tremores (letra B, incorreta). Nos casos de estenose de artéria renal (hipertensão renovascular), a
grande pista que a questão pode nos fornecer é a presença de sopro abdominal, o que não foi citado na questão
(letra C, incorreta). Na síndrome de Cushing, é esperado o achado de ganho ponderal, fácies em lua cheia, hirsutismo
e obesidade central (letra D, incorreta). Nossa suspeita recairá sobre o hiperaldosteronismo primário, principalmente
quando estivermos diante de um quadro de HAS de difícil controle em paciente com hipopotassemia (letra E,
incorreta). RESPOSTA: Letra A.
22. COMENTÁRIO: Questão simples, mas que traz um conceito muito importante que você precisa ter na cabeça: quais
as medicações anti-hipertensivas são consideradas de 1ª linha no tratamento da HAS. Apesar de você provavelmente
já ter visto muitos pacientes hipertensos usando atenolol como medicação, os betabloqueadores não são
considerados de 1ª linha. Então, cuidado para não se enganar! Na 1ª linha, temos: diuréticos tiazídicos, Bloqueadores
de Canais de Cálcio (BCC), Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) e Bloqueadores dos Receptores
de Angiotensina (BRA). RESPOSTA: Letra B.
23. COMENTÁRIO: Dentre os anti-hipertensivos em questão, apenas a hidroclorotiazida (diurético tiazídico) interfere no
perfil metabólico. Lembrar-se dos 3 “HIPER” relacionados a essa classe de medicações: hiperuricemia, hiperglicemia
e hiperlipidemia; além dos 5 “HIPO”: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia (sempre em casos de hipocalemia,
pensar em uso de tiazídicos), hipomagnesemia e hipofunção sexual. Os principais efeitos colaterais dos IECAs/BRAs
são hipercalemia, risco de angioedema e, especificamente para os IECAs, tosse crônica. No caso dos BCCs, os principais
efeitos colaterais são cefaleia e edema de membros inferiores. RESPOSTA: Letra A.
24. COMENTÁRIO: Um paciente com emergência hipertensiva apresenta elevados níveis pressóricos associados à lesão
aguda de órgão-alvo e, como consequência, risco iminente de morte. Diante da necessidade de baixar a pressão
arterial desse paciente, rapidamente devemos utilizar drogas parenterais, com alto poder anti-hipertensivo, início de
ação rápida e meia-vida mais curta. A melhor droga para essas situações é o nitroprussiato de sódio, que é um
excelente vasodilatador arterial e venoso. RESPOSTA: Letra C.
25. COMENTÁRIO: Essa questão quer induzir o candidato a partir do pressuposto de que Paulo é hipertenso e, com base
nisso, analisar se a hipertensão está bem controlada ou não. No entanto, você precisa lembrar que, de acordo com
as diretrizes mais recentes de hipertensão arterial sistêmica (a brasileira é de 2020), o diagnóstico, quando utiliza o
critério de medidas de consultório, só pode ser dado quando há medições repetidas em duas ou mais visitas médicas,
com intervalo de dias ou semanas. Sabendo disso, o Paulo pode ter tido uma cefaleia por conta de um estresse
naquele dia, por exemplo, que fez com que a pressão subisse. Desde então, foi categorizado como hipertenso,
quando, na verdade, ele pode ser até um indivíduo hígido. Ele poderia, em uma situação hipotética, ser caracterizado
como hipertenso independentemente disso, caso houvesse lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular, mas não é
o caso — os exames laboratoriais estão normais, assim como o exame físico. Dessa forma, como os medicamentos
não são isentos de efeitos colaterais, precisamos primeiro ver se Paulo é mesmo hipertenso. Faremos isso
suspendendo a medicação e aferindo, de maneira adequada, a pressão arterial. Caso em 2 ou mais medidas ele
apresente pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg, será considerado
hipertenso e necessitará de tratamento adequado. RESPOSTA: Letra B.
26. COMENTÁRIO: Questão extensa, que dá sono e que traz uma reviravolta no fim: o enunciado não pergunta sobre
Vanessa, apesar de ter falado da vida dela por inteiro, e sim sobre o pai (Edberto) de seu futuro filho. Observe que
Edberto apresenta pressão arterial elevada (162 x 114 mmHg) e outros comemorativos da síndrome metabólica —
glicemia de jejum alterada, aumento de circunferência abdominal e IMC configurando obesidade grau II.
Além disso, a partir do exame físico, podemos deduzir possível lesão de órgão-alvo, haja vista que o coração apresenta
provável aumento de dimensões (está no 6º espaço intercostal) e há frequência cardíaca alterada — critérios de
Framingham para insuficiência cardíaca. Portanto, Edberto, para ver seu filho crescer, precisa começar a se tratar,
pois ele tem, sim, hipertensão arterial sistêmica com Lesão de Órgão-Alvo (LOA). Quando há LOA, já podemos dar
esse diagnóstico, mesmo com apenas uma medida de pressão arterial. Por fim, não há emergência hipertensiva, pois,
de acordo com a última diretriz brasileira, ela é definida como uma “situação clínica sintomática, em que há elevação
acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAS > 180 e/ou PAD > 120 mmHg), com LOA aguda e progressiva,
com risco iminente de morte”. RESPOSTA: Letra D.
27. COMENTÁRIO: Continuando no hall de questões sobre a definição de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), agora
estamos diante de uma criança. O conceito de HAS depende da análise da pressão arterial da criança e da comparação
com os percentis. Observemos que a média da pressão arterial sistólica da menina (106 mmHg) está entre os percentis
90 e 95 para a idade, sexo e altura, e a média da pressão arterial diastólica (64 mmHg) está também entre os percentis
90 e 95 para idade, sexo e altura. Portanto, a criança apresenta pressão arterial elevada. Hipertensão arterial estágio
1 seria entre o p95 e p95 + 12 mmHg ou entre 130 x 80 até 139 x 89 mmHg, enquanto hipertensão arterial estágio 2
seria a partir do p95 + 12 mmHg ou a partir de 140 x 90 mmHg. A PA normal é quando se encontra abaixo do p90 para
idade, sexo e altura. RESPOSTA: Letra E.
28. COMENTÁRIO: Paciente com HAS descontrolada e diabética. Podemos dizer que ela apresenta alto risco
cardiovascular e, sabendo disso, de acordo com a Sociedade de Diabetes e de Cardiologia, as metas devem ser mais
restritas: PA < 130 x 80 mmHg. De acordo com a diretriz americana, todos deveriam objetivar PA < 130 x 80 mmHg.
Porém, de acordo com as diretrizes brasileiras, em geral, o alvo é PA < 140 x 90 mmHg, mas, nos casos de alto risco
cardiovascular, devemos objetivar PA < 130 x 80 mmHg. RESPOSTA: Letra B.
29. COMENTÁRIO: A primeira coisa que precisa vir à sua cabeça é que estamos diante de um paciente hipertenso,
relativamente jovem, com aparente hipertensão resistente — em uso de três classes, sendo uma delas tiazídico, com
PA ainda elevada, além do controle ideal. Quando isso acontece, precisamos nos lembrar de causas secundárias.
Porém, dentre as alternativas, qual será que é a causa secundária do nosso paciente? Para isso, vamos tentar eliminar
algumas alternativas antes de analisar a figura da MAPA.
− Letra D: INCORRETA. Em casos de hipertireoidismo, esperaríamos uma ativação adrenérgica de maneira geral, incluindo
taquicardia, tremores e perda de peso (IMC do paciente é 31,25 kg/m²).
− Letra C: INCORRETA. Não há menção de quadro laboratorial que sugira estenose de artéria renal, como hipopotassemia
ou alcalose metabólica. Tampouco é citado sopro em território de artérias renais ao exame físico.
− Letra B: INCORRETA. O feocromocitoma é caracterizado por uma tríade clássica: episódios de cefaleia, sudorese profusa
e hipertensão arterial.
− Sobra-nos, portanto, a letra A: síndrome da apneia obstrutiva do sono. Podemos perceber, na MAPA, que a PAS está
mais alterada durante o período de sono. Outros dados sugestivos poderiam ter sido incorporados no enunciado para
aumentar a sua chance de acertar o diagnóstico, como sono de má qualidade, com roncos e despertares noturnos.
RESPOSTA: Letra A.
30. COMENTÁRIO: Homem idoso com quadro que sugere a presença de lesões de órgão-alvo: insuficiência cardíaca
congestiva e alterações no fundo de olho. Observe que a glicemia capilar é de 80 mg/dL. Portanto, vamos considerar
que o indivíduo não é diabético. A questão pergunta sobre a retinopatia hipertensiva. Então, vamos relembrar:
− Grau I – Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar.
− Grau II – Cruzamento arteriovenoso patológico.
− Grau III – Exsudatos e hemorragias.
− Grau IV – Grau III + edema de papila.
A retinopatia diabética até cursa com alguns achados em comum, como microaneurismas, hemorragias superficiais e
exsudação. No entanto, o paciente aqui não é diabético. Como ele apresenta estreitamento arteriolar difuso e
hemorragias, estamos diante de uma retinopatia hipertensiva grau III, já que não tem edema de papila (pois seria IV
nessa situação). RESPOSTA: Letra B.
31. COMENTÁRIO: Estamos diante de uma emergência hipertensiva — insuficiência cardíaca congestiva descompensada
e retinopatia hipertensiva grau III, além de PA 180 x 126 mmHg (pela diretriz, para a definição de emergência
hipertensiva, o valor arbitrariamente decidido foi 180 x 120 mmHg). Vamos às alternativas:
A. CORRETA. Diante da gravidade e do risco iminente de morte, há necessidade de intervenção imediata com drogas
efetivas e com rápido início de ação. Portanto, medicações anti-hipertensivas via parenteral (e não via oral) devem ser
feitas, como o nitroprussiato de sódio.
B. INCORRETA. O paciente provavelmente necessitará de um ajuste e otimização do tratamento domiciliar para
hipertensão arterial e lesões de órgão-alvo, e não há impedimento para o uso de três medicações anti-hipertensivas.
C. INCORRETA. Não há contraindicação ao uso de diuréticos nesse caso. Além disso, provavelmente, a furosemida deve ter
sido prescrita para o quadro congestivo do paciente, pensando em uma melhora sintomática. A terapia de substituição
renal ainda não está indicada, pois não preenche critérios, como hipervolemia refratária, hiperpotassemia refratária,
síndrome urêmica, entre outros.
D. INCORRETA. O valor para definição de emergência hipertensiva, de acordo com a última diretriz da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (2020), é 180 x 120 mmHg. Diante de uma emergência hipertensiva, deve-se priorizar medicação via
parenteral.
RESPOSTA: Letra A.
32. COMENTÁRIO: Mais uma questão sobre crise hipertensiva. Neste caso, uma emergência hipertensiva. A encefalopatia
hipertensiva é caracterizada por uma quebra do mecanismo de autorregulação do fluxo arterial cerebral, podendo
cursar com diminuição da perfusão cerebral. O início é insidioso e evolui com cefaleia, náuseas ou vômitos. Podem
existir alterações visuais, confusão mental, coma, crises convulsivas generalizadas e hiper-reflexia. O tratamento
objetiva diminuir a PA de forma lenta, porque reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral.
Os objetivos são: reduzir PA em 25% na primeira hora, baixar a PA para 160/100–100 mmHg em 2–6 horas e atingir
valores normais em 24–48 horas. Observe que a redução observada foi de aproximadamente 15–16% na PAS e PAD
em 30 minutos. Portanto, ainda estamos em direção ao nosso alvo de 25% na primeira hora. Dessa forma, o correto
é manter a dose de nitroprussiato de sódio, pois ainda há tempo para chegarmos a esse objetivo. RESPOSTA: Letra D.
33. COMENTÁRIO: Paciente com quadro clínico típico de episódio agudo de artrite gotosa — podagra, que está com uma
dor intensa, caracterizada como 9/10. Apesar da pressão arterial elevada (lembre: ele está com MUITA dor. Impossível
estar com pressão normal desse jeito!), o paciente não apresenta nenhum sinal clínico sugestivo de urgência ou
emergência hipertensiva. Estamos diante, portanto, de uma pseudocrise hipertensiva. Precisamos tratar o episódio
agudo de gota; então, naturalmente, essa pressão arterial vai baixar. O tratamento de gota deve ser realizado com
anti-inflamatório não esteroidal, de preferência, e colchicina, reservando os corticoides para casos em que há
contraindicação aos AINEs ou casos refratários. Não há necessidade de medicação anti-hipertensiva no momento.
RESPOSTA: Letra E.
34. COMENTÁRIO: Muitas questões que abordam a temática da hipertensão arterial sistêmica adoram abordar a terapia
medicamentosa, tanto quanto as indicações em relação aos efeitos colaterais. Portanto, você não pode ir à prova sem
saber os principais efeitos colaterais! É tema clássico! A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que age na inibição
de reabsorção de sódio na porção inicial do túbulo contorcido distal do rim, aumentando sua excreção, e, por
conseguinte, na inibição de reabsorção de água, justificando seu efeito diurético. Para memorizar os efeitos colaterais,
grave como os 5 “HIPO” e os 3 “HIPER”: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia (sempre em casos de hipocalemia,
pensar em uso de tiazídicos), hipomagnesemia e hipofunção sexual; hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperuricemia
(pelo fato de poder causar hiperuricemia, a hidroclorotiazida deve ser evitada em pacientes com gota). Enalapril e
ramipril são inibidores da ECA. Losartana é um bloqueador do receptor de angiotensina. Anlodipino é um bloqueador
de canais de cálcio. RESPOSTA: Letra A.
35. COMENTÁRIO: Os efeitos adversos dos fármacos anti-hipertensivos são muito abordados nas provas de residência.
Ramipril é um inibidor da ECA e, como tal, pode cursar com hiperpotassemia, acidose metabólica, lesão renal aguda
e tosse crônica. Anlodipino é um bloqueador dos canais de cálcio e, como tal, pode causar edema de membros
inferiores, cefaleia, tontura e rubor facial. O atenolol é um betabloqueador não cardiosseletivo e, como há receptores
beta nos brônquios (que são responsáveis pela broncodilatação), quando inibidos, podem levar ao broncoespasmo.
A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico e pode cursar com os 5 “HIPO” e os 3 “HIPER” — hipovolemia,
hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia e hipofunção sexual; hiperuricemia, hiperlipidemia e hiperglicemia.
RESPOSTA: Letra B.
36. COMENTÁRIO: Paciente hipertensa, porém não considerada de alto risco cardiovascular. Logo, o alvo pressórico deve
ser PA < 140 x 90 mmHg, que está compatível com o que atualmente encontramos. Dessa forma, não precisamos
acrescentar medicações. No entanto, a paciente queixa-se de tosse seca há 4 meses, e temos o uso de uma medicação
da classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (enalapril) que, sabidamente, pode causar tosse seca,
devido à diminuição na depuração da bradicinina, que pode ser a responsável pela tosse implicada no uso dos IECAs.
Caso a tosse mantenha-se, mesmo com a substituição dessa medicação por outra de classe diferente, deveremos
investigar outras causas. Porém, nesse momento, nosso primeiro passo será substituir a medicação, já que há uma
medicação sabidamente causadora de tosse seca. RESPOSTA: letra B.
37. COMENTÁRIO: A questão quer saber se você sabe os critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica. De
acordo com a diretriz brasileira, possivelmente, esse paciente não teria ainda o diagnóstico. No entanto, de acordo
com a diretriz americana — American Heart Association (AHA) — de hipertensão arterial sistêmica, podemos, sim,
dar o diagnóstico de HAS quando o indivíduo apresenta PA > 180 x 110 mmHg, mesmo que em uma visita. Portanto,
incorpore mais esse conceito aos seus critérios diagnósticos de HAS. Como o indivíduo apresenta artrite gotosa, a
hidroclorotiazida deve ser evitada, já que cursa com hiperuricemia, e devemos preferir outras classes de 1ª linha,
como IECA (ou BRA) e bloqueador de canais de cálcio. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Diurético tiazídico não é ideal nesse caso, por causa da artrite gotosa, já que a hidroclorotiazida pode levar
à hiperuricemia.
B. INCORRETA. Não temos critérios suficientes para diagnosticar síndrome metabólica.
C. INCORRETA. Já temos o diagnóstico de HAS, não havendo necessidade de solicitar MAPA (Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial) para fins diagnósticos.
D. CORRETA.
E. INCORRETA. Já temos o diagnóstico de HAS e precisamos iniciar o tratamento.
RESPOSTA: Letra D.
38. COMENTÁRIO: Questão que aborda o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica no contexto de
gestação. Sabemos que, na gestação, não podemos usar IECA, BRA ou espironolactona. As demais medicações podem
ter seu uso continuado enquanto se tenta engravidar e, posteriormente, revisa-se o esquema. Portanto, devemos
trocar o IECA e podemos manter a HCTZ. Vamos às alternativas:
A. CORRETA.
B. INCORRETA, pois, apesar do bom controle pressórico, o IECA não pode ser utilizado.
C. INCORRETA. Substituir IECA por BRA nesse contexto é o mesmo de não fazer nada!
D. INCORRETA. Não podemos deixar de tratar a hipertensão e suspender os anti-hipertensivos.
RESPOSTA: Letra A. Como curiosidade, algumas medicações que podem ser utilizadas na gestação, como tratamento
de manutenção, são estas: metildopa, hidralazina e pindolol; na crise, podemos lançar mão de hidralazina IV, labetalol
IV e nifedipina VO. Devemos evitar diurético, IECA e propranolol durante a gestação.
39. COMENTÁRIO: Vamos às alternativas:

A. CORRETA. Tanto os IECAs quanto os BRAs, por diminuírem a pressão de filtração glomerular, diminuem a quantidade de
proteína que passa pelo glomérulo. Sabidamente, a proteinúria é responsável por aumentar o dano renal.
B. CORRETA. A tendência é começar com, pelo menos, dois anti-hipertensivos para a grande maioria dos hipertensos. A
monoterapia só é indicada em indivíduos com hipertensão estágio 1 de baixo risco, idosos frágeis e indivíduos de alto
risco cardiovascular pré-hipertensos.
C. INCORRETA. A principal causa de hipertensão renovascular é aterosclerose, que tem o perfil de homem idoso, com os
fatores de risco que sabemos. A displasia fibromuscular é menos comum que a aterosclerose; o perfil clássico é mulher
jovem.
D. CORRETA. A maior parte dos pacientes hipertensos é assintomática, tendo seu diagnóstico em consultas ao acaso.
E. CORRETA. A incidência de causas de hipertensão arterial sistêmica secundária é mais comum em pacientes com
hipertensão arterial sistêmica refratária ou de difícil controle, em geral; hiperaldosteronismo primário é uma das
principais causas.
RESPOSTA: Letra C.
40. COMENTÁRIO: Paciente com PA de 162 x 90mmHg, confirmada por mais de 2 aferições, é classificada com hipertensão
arterial sistêmica em estágio 2 (PAS 160-179 e/ou PAD 100-109 mmHg). O tratamento nesses casos compreende
mudança no estilo de vida + início de duas drogas anti-hipertensivas. Por se tratar de uma idosa hígida, o alvo
pressórico é PA < 140 x 80 mmHg (lembrar que pra idosos frágeis, a meta pressórica é PA < 150 x 80 mmHg). Como
não há essa opção dentre as alternativas descritas, a QUESTÃO FOI ANULADA.

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Frente ao quadro clínico descrito, responda aos questiona-

EMR – Eu Médico Residente Ensino Ltda © 2023

VOLUME SANGUÍNEO: FATORES HUMORAIS:

Figura 1 – Regulação da pressão arterial. Fonte: Kumar, Abbas e Aster (2013).

− 1º som: som nítido (PA sistólica).

Pressão sistólica Pressão mmHg Pressão

Figura 6 – Sons de Korotkoff. Fonte: Imagens EMR ©.

< 140x90 mmHg >

NORMAL < 130x80 mmHg > ANORMAL

MRPA ou MAPA 24h

Repetir medidas anualmente.

Pré-hipertensão Considerar hipertensão mascarada − MAPA/MRPA normais = NV ou

Hipertensão estágio 3 Diagnóstico de hipertensão e

Emergência ou urgência Hipertensão confirmada e

Emergência/urgência PA ≥ 140/90 com risco PA ≥ 140/90 com risco Diagnóstico de

Pressão de consultório OU Considerar MAPA OU Considerar MRPA

Visita 2 Visita 2 Visita 2

Figura 10 – Fluxograma para o diagnóstico de HAS. Fonte: Malachias et al. (2016).

Lembra-se do caso clínico que apresentamos no início da apostila?

 Pós-carga Dano arterial

Disfunção  Demanda de Aterosclerose Paredes dos vasos

Insuficiência  Suprimento Aneurismas e

Isquemia e infarto do AVC

FUNDO DE OLHO NA HIPERTENSÃO

Grau I: Ligeiro estreitamento das Grau II: Esclerose moderada com

Grau III: Edemas, exsudatos e Grau IV: Edema papilar,

Figura 13 – Classificação de Keith-Wagener-Barker na fundoscopia. Fonte: Imagens-EMR.

Lembra-se do caso clínico que apresentamos no início da apostila?

Hipertensos idosos hígidos. PAS  140 mmHg. I A

Indivíduos com PA 130–139/85–89 mmHg, sem DCV

Risco cardiovascular Meta recomendada Classe Nível de evidência

Condição global1 Limiar de tratamento Meta pressórica4,5 Limiar de Tratamento Meta8

Hígido2  140 (I, A) 130–139 (I, A)6  90 70–79

Idosos frágeis3  160 (I, C) 140–149 (I, C)7  90 70–79

− Restrição salina: 2 g de sódio/dia (5 g de sal de cozinha/dia).

Medida: Recomendações: Redução aproximada da PAS/PAD:

− Manter IMC < 25 kg/m até 65 anos;

− Redução da PAS em 2–7 mmHg e da PAD em 1–3

− Limitar o consumo diário de álcool:

- Pré-HAS + RCV alto; − Estágio 1 + RCV moderado e alto;

MEV por 3–6 meses → MONOTERAPIA MEV + farmacoterapia combinada:

Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis.

 Dose OU associar 2º OU trocar medicação.  Dose OU associar 3º OU trocar combinação.

Não atingiu metas.

Acrescentar outros anti-hipertensivos. 4° medicação = espironolactona.

Outros anti- Bloqueadores

Tabela 2 – Resumo sobre medicamentos. Fonte: Os Autores – Eu Médico Residente ©.

Lembra-se do caso clínico que apresentamos no início da apostila?

Doença arterial coronariana. IECA ou BRA + BB (sobretudo se Angina).

Idosos e negros. Diurético tiazídico e BCC.

Figura 21 – Escolha de Classe Farmacológica Guiada por Morbidade.

COMENTÁRIO: Trata-se de uma questão sobre a escolha de anti-hipertensivos:

Betabloqueador (BB) • Profilaxia de migrânea. • Broncoespasmo, hiperglicemia, hiperlipidemia e disfunção sexual.

A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:

Atenção à associação de drogas:

< 140/90 mmHg Pressão  140/90 mmHg

Imunossupressores: IECA e BCC (nifedipino/anlodipino);

Drogas ilícitas e álcool:

Figura 24 – Medicações e substâncias que podem agravar ou desenvolver HAS.

• Estratégia de tratamento para a HAR: