Capítulo

RADIOGRAFIA DO ABDOME
20

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Primeiro exame de imagem na suspeita de abdome agudo perfurativo ou obstrutivo.

u Em ortostase e em decúbito dorsal + PA do tórax ou das cúpulas diafragmáticas, se hipótese de abdome
perfurativo.
u Abdome perfurativo: presença de ar entre o fígado e o diafragma com o paciente em ortostase.
u Abdome obstrutivo:
• alças de menor calibre de distribuição central com sinal de “moedas empilhadas” correspondem ao
intestino delgado, e indicam obstrução alta
• alças calibrosas de distribuição periférica (moldura cólica) são provavelmente alças do intestino grosso.
u Histerossalpingografia: procura alterações da cavidade uterina e das tubas. É utilizada na investigação de
infertilidade ou de malformações.
u EED: na acalasia, costumeiramente vemos o “bico de pássaro”.
u Enema opaco: sinal da “maçã mordida” no tumor de cólon.
u No abdome, a presença de calcificação é mais comum na nefrolitíase e nas calcificações vasculares.

V Ao atingir o anodo, interações entre os elétrons

   BASES DA MEDICINA em movimento e o metal de anteparo metálico
geram os Raios. X
W 1) Como é formado o Raio X?
V Filamento no cátodo é aquecido por corrente
elétrica.
V O aquecimento do filamento leva a emissão de
elétrons.
V Esses elétrons são acelerados devido a uma dife-
rença de potencial (KV) estabelecida entre o cátodo
e o anodo.

401

Ap01_Extras.indb 401 11/11/21 16:09

 Radiografia do Abdome Radiologia

Fonte: arquivo Sanar.

W 2) Quais são as quatro densidades básicas que encontramos na radiografia?

Fonte: arquivo Sanar.

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Ap01_Extras.indb 402 11/11/21 16:09

 Radiografia do abdome Cap. 20

u instussuscepção: principalmente crianças

1. A BDOME AGUDO
u íleo biliar
u fecaloma
Quando solicitar radiografia (RX) de abdome no
u síndrome de Ogilvie.
contexto de abdome agudo:
Quadro clínico:
u abdome agudo obstrutivo
u dor insidiosa, em cólica, difusa
u abdome agudo.
u distensão abdominal
Quais as incidências a utilizar ao radiografar o
paciente: u náuseas e/ou vômitos (não obrigatórios)
u AP (anteroposterior) do abdome em decúbito u parada de evacuação/eliminação de gases
dorsal u exame físico: aumento dos RHA, hipertimpanismo.
u AP do abdome em ortostase: Achados na radiografia (AP decúbito em ortostase
u PA (posteroanterior) do tórax/cúpulas diafrag- e decúbito dorsal):
máticas. u distensão de alça
u nível líquido
1.1. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO u ausência ou não de gás no reto: presença de
gás no reto indica que NÃO há obstrução total,
Causas: já que o gás conseguiu chegar até lá.
u brida (obstrução alta) u fecaloma?
u tumores u volvo?
u hérnias u local da obstrução: distensão alta ou baixa?
u volvos: delgado, ceco ou sigmoide

Quadro 1

Fonte: Autor

403

Ap01_Extras.indb 403 11/11/21 16:09

 Radiografia do Abdome Radiologia

Obstrução alta (distensão de delgado):

Figura 1. Obstrução de delgado. Observe a presença de alças dilatadas em posição mais central e com
sinal do empilhamento de moeda, representando as pregas coniventes do intestino delgado

Fonte: Arquivo Sanar

Obstrução baixa: Figura 3. Obstrução de cólon. Observe a dilatação mais

grosseira do intestino grosso, tendendo a ser mais
periférica, diferente da obstrução do intestino delgado.
Figura 2. Obstrução de cólon

Fonte: Arquivo Sanar

404

Ap01_Extras.indb 404 11/11/21 16:09

 Radiografia do abdome Cap. 20

1.2. ABDOME AGUDO PERFURATIVO

2. R ADIOGRAFIA DE ABDOME
Causas: EM OUTROS CONTEXTOS
u úlcera perfurada: incomum hoje em dia, por causa
do uso de IBPs (inibidores da bomba de prótons) 2.1. CALCIFICAÇÕES
u doença diverticular
u doenças inflamatórias intestinais As principais causas são: litíase urinária e calcifi-
u corpo estranho. cação vascular.
Quadro clínico:
Figura 5. Cálculo coraliforme em rim direito
u SÚBITO
u dor não localizada
u irritação peritoneal generalizada/abdome em tábua
u sinal de Jobert: ausência de macicez hepática
(por conta do pneumoperitônio).
Achados na radiografia:
u RX em ortostase: presença de ar no espaço sub-
frênico à direita (pneumoperitônio).

Figura 4. Pneumoperitôneo - Presença de ar

entre a linha do diafragma e a linha do fígado

Fonte: Arquivo Sanar

Figura 6. Aneurisma de aorta abdominal calcificado

Fonte: Dietrich1

Fonte: Arquivo Sanar

405

Ap01_Extras.indb 405 11/11/21 16:10

 Radiografia do Abdome Radiologia

2.2. HISTEROSSALPINGOGRAFIA Figura 8. Obstrução da tuba à direita.

Caracterizada por não observarmos contraste
extravasando na região anexial direita
A histerossalpingografia é uma técnica que consiste
na obtenção de imagens radiográficas da região pél-
vica durante a injeção de contraste via endocervical.
O contraste, então, evidenciará a anatomia da cavi-
dade uterina e a permeabilidade das tubas.
Principais indicações do exame:
u investigação de infertilidade: principal
u investigação de malformações do sistema re-
produtor.

DICA
Melhor dia para realização do exa-
me é o sétimo dia do ciclo menstrual: en-
Fonte: Rosa Filho2
dométrio proliferativo e chance de gravidez
baixa (suspeita de gestação contraindica
o exame).
2.3. ESÔFAGO-ESTÔMAGO-
DUODENOGRAFIA (EED)

Figura 7. Histerossalpingografia normal

É um exame contrastado que utiliza um meio de
contraste via oral para estudo do esôfago, do estô-
mago e do duodeno.
Uma das indicações para o EED é a acalasia.
Acalasia: é um distúrbio nervoso caracterizado pela
ausência de relaxamento do esfíncter esofágico
inferior. Por conta da dificuldade de relaxamento
do EIE, com o passar do tempo, pode ocorrer dila-
tação do esôfago.
Achados de imagem:
u afilamento do esôfago distal, alteração também
chamada de “bico de pássaro”. E, em fases mais
Fonte: Arquivo Sanar avançadas, observa-se o aumento do calibre
esofágico.
No contexto de um caso de infertilidade:
u caso uma das tubas ou as duas tubas não fo-
rem opacificadas pelo contraste, pressupõe-se
a existência de uma obstrução tubária.

406

Ap01_Extras.indb 406 11/11/21 16:10

 Radiografia do abdome Cap. 20

Figura 9. Acalasia. Observe a dilatação do esôfago, que Figura 10. Adenocarcinoma cólon. Imagem mostrando
apresenta contraste no seu interior, e afilamento abrupto cólon com contraste no seu interior, com afilamento
na sua porção mais distal (sinal do “bico do pássaro”). abrupto representado pelo sinal de maçã mordida

Fonte: Arquivo Sanar

   DIA A DIA MÉDICO

Fonte: Arquivo Sanar

Na prática quais as principais indicações de se solicitar
radiografia (RX) de abdome?
W abdome agudo obstrutivo
2.4. ENEMA OPACO
W abdome agudo perfurativo

O contraste é administrado via retal. W suspeita corpo estranho.

Ele é útil para avaliar algumas alterações no cólon,
como, por exemplo, a presença de um tumor, que
se mostra no enema opaco com aspecto de uma
maçã mordida.
Como pedir a radiografia de abdome nestas situações?
W AP (anteroposterior) do abdome em decúbito dorsal
W AP do abdome em ortostase:
W PA (posteroanterior) do tórax/cúpulas diafragmáticas

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Ap01_Extras.indb 407 11/11/21 16:10

 Radiografia do Abdome Radiologia

Mapa mental. Raio X

RAIO X DO ABDOME

Incidências Abdome obstrutivo Abdome perfurativo Exames contrastados

- Histerossalpingografia:
Abdome obstrutivo: procura alterações
- AP abdome – - Abdome perfurativo: 1) sinal de “moedas da cavidade uterina
decúbito dorsal presença de ar empilhadas” e das tubas.
- AP abdome- entre o fígado >intestino delgado, - uEED: na acalasia,
ortostase e o diafragma 2) alças calibrosas costumeiramente vemos
- PA do tórax/cúpulas com o paciente de distribuição o “bico de pássaro”.
diafragmáticas em ortostase periférica > alças do - Enema opaco: sinal
intestino grosso. da “maçã mordida”
no tumor de cólon

408

Ap01_Extras.indb 408 11/11/21 16:10

 Radiografia do abdome Cap. 20

REFERÊNCIAS

1. Dietrich A. Pneumoperitônio. Sociedade Brasileira de

Cirurgia Cardiovascular. [Internet]. [acesso em 2020].
Disponível em: http://www.sbccv.org.br/residentes/Pneu-
moperitonio.asp.
2. Rosa Filho R. Histerossalpingografia. Mater Prime. [Inter-
net]; 2017. [acesso em 2020]. Disponível em: http://www.
materprime.com.br/o-que-e-histerossalpingografia/.

409

Ap01_Extras.indb 409 11/11/21 16:10

 Radiografia do Abdome
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2019) Homem de 46
anos, vítima de ferimento por projétil de arma de
fogo, com lesão exclusiva de coluna torácica, evo-
luiu com déficit neurológico motor e sensitivo com-
pleto em nível de T11. Tratamento cirúrgico para
retirada de fragmentos ósseos do canal medular.
Encontra-se no quinto dia pós-operatório com dis-
tensão abdominal, sem evacuar e eliminar gases
desde o procedimento. Ao exame físico afebril,
normotenso, eupneico, corado e hidratado. Abdome
com importante distensão, timpânico, sem irritação
peritoneal. Toque retal com gás na ampola e sem
fezes. Exames laboratoriais: Hb 9,7g/dl, leucócitos
11,33 mil/mm³ (sem desvio), PCR 78, RX simples
de abdome apresentado.
Qual o tratamento neste momento?
⮦ colonoscopia
⮧ laparoscopia
⮨ lavagem intestinal
⮩ colectomia.
410
Ap01_Extras.indb 410
Radiologia
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RI-
BEIRÃO PRETO DA USP - SP - 2019) Recém-nascido prema-
turo, 880 g de peso ao nascimento. Com sete dias
de vida passou a apresentar distensão abdominal,
secreção esverdeada pela sonda gástrica e ente-
rorragia. Achados físicos: dor abdominal à digito-
-palpação superficial e massa palpável em fossa
ilíaca direita. Foi submetido à radiografia simples
de abdome e iniciado tratamento clínico com sonda
gástrica em drenagem, jejum com nutrição paren-
teral e antibióticos.
Quais o diagnóstico provável, o achado de ima-
gem e a conduta mais adequados neste caso,
respectivamente?
11/11/21 16:10
 Radiografia do abdome
⮦ megacólon congênito / pneumoperitônio /
cirurgia
⮧ enterocolite necrotizante / pneumoperitônio /
cirurgia
⮨ enterocolite necrotizante / obstrução intestinal
/ tratamento clínico
⮩ megacólon congênito / obstrução intestinal /
tratamento clínico.
Questão 3
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2019) Paciente
masculino de 67 anos, com dor abdominal há três
dias, acompanhada de distensão abdominal e vômi-
tos, foi submetido ao exame radiológico, conforme
imagem mostrada aqui.
Em relação ao exame complementar demonstrado,
o que se evidencia?
⮦ pneumatose e edema de alça compatível com
isquemia
⮧ ascite e distensão compatível com inflamação
⮨ pilhas, moedas e níveis compatíveis com obstrução
⮩ afilamento e espessamento compatível com
neoplasia
⮪ retro e pneumoperitôneo compatíveis com per-
furação.
Ap01_Extras.indb 411
Cap. 20
Questão 4
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - BELÉM - 2018) Uma
senhora de 90 anos dá entrada em um setor de
urgência de hospital público de poucos recursos,
com queixa de dor abdominal por três dias, prin-
cipalmente em hipocôndrio esquerdo, piora pro-
gressiva, queda do estado geral. A família procu-
rou atendimento pois a idosa começou também
a apresentar febre. Nega comorbidades, refere
apenas constipação crônica. No exame físico
apresentava dor em hipocôndrio esquerdo com
descompressão brusca positiva, febril ao toque,
FC 120 bpm e PA 100 x 60 mmHg. Realizou rotina
radiológica de abdome agudo.
Com a imagem abaixo, sobre o caso clínico acima,
é correto afirmar:
⮦ A paciente deve ser orientada a iniciar antibio-
ticoterapia via oral com ciprofloxacina e pode
receber alta da unidade de emergência.
⮧ Deve-se complementar o estudo de imagem com
tomografia de abdome para melhor elucidação
do quadro e conduta.
⮨ Provável diagnóstico de tumor colorretal, de-
vendo a paciente ser encaminhada ao serviço
de oncologia para terapia neoadjuvante e pos-
terior cirurgia.
⮩ O RX mostra Pneumonia de base esquerda, de-
vendo o médico plantonista entrar com antibió-
tico e alta com orientações de retorno caso a
febre não melhore.
⮪ Trata-se de abdome agudo perfurativo com in-
dicação de laparotomia.
411
11/11/21 16:10
 Radiografia do Abdome
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES - ES -
2018) Em relação à imagem abaixo podemos afirmar:
⮦ Trata-se de um volvo de sigmoide.
⮧ A colonoscopia está contraindicada nesses ca-
sos.
⮨ Trata-se de um tumor de reto obstrutivo.
⮩ A tomografia é o melhor exame para elucidação
do diagnóstico.
Questão 6
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU - MG - 2018) Paciente não
identificado, sexo masculino, com idade aparente
de cerca de 50 anos, foi levado ao pronto-socorro
pelos bombeiros após ter sido encontrado caído no
chão, gemente, em posição antálgica, nitidamente
alcoolizado em via pública. Segundo as pessoas
presentes no local, o paciente apresentou vários
episódios de vômitos. Foi realizado RX de tórax,
cuja imagem está apresentada a seguir.
Diante do caso apresentado, qual é a conduta mais
adequada?
412
Ap01_Extras.indb 412
Radiologia
⮦ antibioticoterapia com ceftriaxone e clindamicina
⮧ endoscopia digestiva alta
⮨ laparotomia exploradora
⮩ broncofibroscopia.
Questão 7
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RI-
BEIRÃO PRETO DA USP - SP - 2018) Mulher, 67 anos, quei-
xa-se, há quatro dias, de dor abdominal difusa, em
cólica. Refere que há dois dias não evacua e não
elimina flatos, além de apresentar náuseas e vômi-
tos nas últimas 24 horas. Hipertensa e diabética,
com bom controle das doenças. Antecedentes ci-
rúrgicos: histerectomia há 25 anos, por miomato-
se uterina. Ao exame físico apresenta temperatura
axilar de 36,1°C, frequência cardíaca de 85 bati-
mentos por minuto, frequência respiratória de 14
incursões por minuto, pressão arterial de 130 x 90
mmHg, abdome distendido, doloroso difusamente
à palpação profunda, sem sinal de piora da dor à
descompressão brusca, timpânico à percussão e
com ruídos hidroaéreos aumentados. Presença de
cicatriz mediana infraumbilical antiga. Toque retal:
ausência de massas palpáveis, sem sangue em dedo
de luva, sem fezes na ampola retal. A radiografia de
abdome pode ser vista na figura abaixo.
Qual a conduta terapêutica mais adequada?
11/11/21 16:10
 Radiografia do abdome Cap. 20

⮦ colonoscopia para descompressão dos cólons

⮧ lavagens intestinais repetidas até resolução do
quadro intestinal
⮨ descompressão (passagem de sonda nasogás-
trica), hidratação, observação
⮩ laparotomia exploradora.

Questão 8

(USP – SP – 2021) Neonato prematuro com idade ges-

tacional de 30 semanas e peso de nascimento de
1.200g apresenta no quarto dia de vida quadro de ⮦ Indicar uma laparotomia exploradora.
hipoatividade, vômitos biliosos e distensão abdominal
⮧ Realizar uma tomografia de abdome.
importante. Estava extubado, sem droga vasoativa,
com boa perfusão periférica e diurese. Houve ainda ⮨ Repetir a radiografia de abdome em 6 horas.
evacuação com pequena quantidade de sangue. O ⮩ Iniciar jejum, antibioticoterapia de largo espectro
exame abdominal revelava abdome distendido e do- e observar a evolução.
loroso à palpação, com discreta hiperemia perium-
bilical. Foi então submetido a uma radiografia de
abdome que revelou a seguinte imagem: A conduta
mais adequada neste momento seria:

413

Ap01_Extras.indb 413 11/11/21 16:10

 Radiografia do Abdome
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. Paciente com lesão neurológi-
ca recente ou cirurgia de grande porte, por exemplo, e
abdome agudo obstrutivo sem causa mecânica apa-
rente: lembrar sempre de pseudobstrução instestinal,
ou síndrome de Ogilve, tratada com neostigmine e co-
losnoscopia descompressiva na maioria dos casos.
Alternativa B: INCORRETA. A laparoscopia não tra-
ria nenhum benefício diagnóstico ou terapêutico
e ainda apresentaria o risco de lesão acidental na
passagem dos trocartes.
Alternativa C: INCORRETA. A lavagem intestinal seria
menos eficiente que a colonoscopia, não sendo in-
dicada no caso.
Alternativa D: INCORRETA. Conduta reservada apenas
para casos de perfuração ou iminência de rotura do
ceco, por exemplo.
✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade:  
Comentário: A enterocolite necrotizante é caracterizada
pela presença de distenção abdominal e enterorragia
principalmente em paciente prematuro. Na radiografia
de abdome podemos confirmar a doença pela presença
de gás na parede do intestino. O tratamento é baseado
em antibióticoterapia e jejum, mas como esse paciente
apresenta um pneumoperitônio evidenciado no RX de
abdome, devemos indicar a cirurgia.
✔ resposta: B
Questão 3 dificuldade: 
Comentário: O abdome agudo obstrutivo (AAO) é
uma síndrome decorrente da interrupção do fluxo
414
Ap01_Extras.indb 414
Radiologia
intraluminal intestinal, que pode ser de natureza
funcional (por anormalidade na função intestinal)
ou mecânica (por presença de estenose, compres-
são extraluminal ou corpo intraluminal). A dor é em
cólica e difusa em todo abdome. Além da cólica, o
paciente apresenta distensão abdominal, que é mais
intensa quanto mais distal for a obstrução no trato
digestivo. Apresenta ainda, parada de eliminação
de gases e fezes, náuseas e vômitos consequentes
à obstrução. Quanto aos vômitos, se eles forem bi-
liosos precoces e importantes, com pouca disten-
são abdominal, são sugestivos de obstrução alta.
Se forem vômitos tardios fecalóides ou ausentes,
com distensão abdominal importante, são suges-
tivos de obstrução baixa. A radiografia simples do
abdome continua sendo a principal ferramenta para
o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO).
A imagem apresentada é uma radiografia do abdo-
me mostrando dilatação de alças intestinais, com
presença de níveis hidroaéreos, e o padrão radio-
lógico de empilhamento de moedas.
resposta: C
✔
dificuldade: 
Questão 4
Comentário: Temos uma paciente de 90 anos com
quadro de dor abdominal há três dias e apresentan-
do sinais de peritonismo no exame físico. O raio X
revelou um sinal clássico de pneumoperitônio, que
traduz a presença de ar na cavidade abdominal.
Não há necessidade de realizar TC de abdome, uma
vez que a conduta nos casos de abdome perfura-
tivo é, sem dúvida, laparotomia ou laparoscopia
exploradora.
✔ resposta: E
11/11/21 16:10
 Radiografia do abdome
Questão 5 dificuldade: 
Comentário: Para responder a questões com exames
de imagem é necessário o conhecimento prévio de
alguns sinais radiológicos clássicos. Essa questão
traz um deles que é o sinal do U invertido ou do grão
de café, compatível com volvo de sigmoide.
Alternativa A: CORRETA. Vide Comentário.
Alternativa B: INCORRETA. A colonoscopia está indi-
cada tanto para investigação do volvo quanto para
tentativa de desfazê-lo e restabelecer o trânsito
intestinal.
Alternativa C: INCORRETA. O volvo de sigmoide pode
surgir a partir de megacólon, constipação crônica,
neoplasia, dismotilidade colônica, cirurgia abdomi-
nal prévia e demência, entre outras causas. Entre-
tanto, com essa radiografia não podemos afirmar
com certeza que este volvo é secundário a tumor
de reto obstrutivo.
Alternativa D: INCORRETA. O melhor exame neste
caso é a colonoscopia.
✔ resposta: A
dificuldade: 
Questão 6
Comentário: Paciente em posição antálgica, com
episódios de vômitos e pneumoperitôneo demons-
trado em radiografia. A suspeita diagnóstica é de
um abdome agudo perfurativo. A perfuração de vís-
ceras ocas pode ocorrer devido a processos infla-
matórios (úlceras pépticas, doenças inflamatórias
intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho
digestivo ou a uso de medicamentos (anti-inflama-
tórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de
corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias. A
intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro
clínico dependerão do local e do tempo de evolução
da perfuração, do tipo de secreção extravasada e
das condições do doente. Geralmente se apresenta
como uma dor súbita, de forte intensidade, sinais
de sepse, hipotensão e choque, peritonite, ausência
de macicez hepática – sinal de Jobert e ausência
de ruídos hidroaéreos. A questão não traz muitas
informações do paciente, mas diz que estava al-
coolizado, levando a uma hipótese de história de
abuso de álcool, que é um fator de risco para úlcera
péptica. (Álcool, em altas concentrações, danifica
Ap01_Extras.indb 415
Cap. 20
a barreira da mucosa gástrica.) O tratamento do
abdome agudo perfurativo consiste em aborda-
gem cirúrgica. A depender do status do paciente e
do sítio da perfuração, a operação pode envolver
ressecção do segmento perfurado ou mesmo rafia
da lesão, devendo passar pela drenagem da secre-
ção depositada na cavidade abdominal. As demais
alternativas não configuram o manejo adequado
para esse paciente.
✔ resposta: C
Questão 7 dificuldade: 
Comentário: Paciente de 67 anos chega com história
de cirurgia abdominal prévia, evolui com um quadro
de obstrução intestinal confirmada pela radiografia
de abdome que revelou distensão das alças com si-
nal do empilhamento de moeda e nível hidroaéreo,
provavelmente causado pela formação de brida na
cirurgia prévia. A conduta frente a um caso de obs-
trução por brida é conservadora, com descompres-
são com sonda nasogástrica, hidratação venosa e
observação. Caso a paciente evolua com piora está
indicada a laparotomia.
resposta: C
✔
Questão 8 dificuldade:  
Comentário: Neste contexto clínico o diagnóstico
mais provável é o de enterocolite necrotizante. Um
indicio radiológico deste achado é a presença de
pneumatose intestinal, que consiste em vermos ar
na parede das alças intestinais, achado que indica
sofrimento de alca intestina. Além desse achado, no
presente exame também vemos ar entre o diafragma
e o fígado, achado sugestivo de pneumoperitoneo.
Logo, diante de um quadro de possível perfuração
intestinal, o melhor tratamento seria cirúrgico.
✔ resposta: A
415
11/11/21 16:10
 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

416

Ap01_Extras.indb 416 11/11/21 16:10

 Capítulo
ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOME
21

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Abdome agudo inflamatório: em alguns casos, o USG pode servir como exame inicial (por exemplo, em
casos de apendicite ou colecistite aguda).
u Colecistite aguda: mais comumente de etiologia calculosa.
u Apendicite: USG usado apenas nos casos de dúvida diagnóstica.
u FAST: feito no paciente traumatizado instável. Procuramos sinais de sangue (anecogênico) em quatro
regiões: no pericárdio, no espaço hepatorrenal, no espaço esplenorrenal e na pelve.
u Nefrolitíase: para, principalmente, avaliar hidronefrose, secundariamente pesquisa de cálculo (sensibili-
dade de 24%).

   BASES DA MEDICINA

W Quais os tipos de transdutores utilizamos em aparelhos

de ultrassonografia?
V convexo: utilizado para exames como abdome
total, permite avaliar imagens mais profundas,
porém com menor resolução espacial
V linear: utilizado para exames de estruturas superfi-
ciais (mama, tireoide, bolsa escrotal, parede abdo-
minal), não permite avaliar estruturas profundas,
mas apresenta maior resolução espacial

417

Ap01_Extras.indb 417 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome Radiologia

V endocavitário: utilizado principalmente para ultras- V anecogenica: lesões totalmente pretas (esse tipo
sonografia transvaginal. de lesão contém líquido no seu interior).

Fonte: arquivo Sanar.

1. CÓLICA BILIAR

Vamos relembrar alguns conceitos relacionados a

colecistopatias?

1.1. COLECISTOLITÍASE

Presença de cálculo na vesícula.

Cálculos no USG: aparecem como imagens de limi-
tes bem definidos, hiperecogênicas, com sombra
acústica posterior.
Fonte: arquivo Sanar

W Qual nomenclatura utilizamos para descrever as lesões

pela ultrassonografia?
V isoecogenica: lesões com a mesma ecogenicidade
do meio em que ela se encontra
V hiperecogenica: lesões mais ecogênicas (mais
claras) que as do meio em que ela se encontra

418

Ap01_Extras.indb 418 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome
Figura 1. Cálculos na vesícula biliar
A vesícula biliar é caracterizada por imagem ovalada
com conteúdo ecogênico (preto) representando a
bile (líquido). O cálculo e caracterizado por estrutura
hiperecogênica (branca) com sombra acústica posterior
Fonte: Arquivos Sanar
1.2. COLECISTITE AGUDA
Principal causa: calculosa (ou seja, causada por
obstrução da saída da vesícula por cálculos).
No USG podem aparecer alguns sinais de CCA,
dentre os quais:
u parede da vesícula biliar com espessura > 3 mm
u presença de líquido perivesicular
u distensão vesicular.
Figura 2. Colecistite
Paredes espessadas e com cálculos no seu interior
Fonte: Patel.
1 u
Ap01_Extras.indb 419
Cap. 21
O que é a lama biliar?
u Material um pouco mais hiperecogênico no inte-
rior da vesícula (mas não tão ecogênico quanto
um cálculo) e móvel.
2. APENDICITE
Diagnóstico é CLÍNICO.
O USG (e, em alguns casos, a tomografia) fica restrito
aos casos de dúvida diagnóstica, mais comumente
em mulheres e crianças.
Figura 3. Apendicite
Estrutura tubular com fundo cego, representando
o apêndice, que se encontra espessado
e com dimensões aumentada.
Fonte: Patel2
Mas o que podemos observar através do USG na
apendicite?
u parede espessada do apêndice
u apêndice não compressível: ao pressionarmos a
região da fossa ilíaca direita com o transdutor,
em pacientes normais, vemos que o apêndice
é comprimido. Isso já não ocorre se houver um
processo inflamatório nesse órgão, em virtude
do edema
u linfonodos aumentados na região: indicativos de
processo infeccioso inflamatório local
u hiperecogenicidade da gordura
líquido livre.
419
11/11/21 16:10
 Ultrassonografia do abdome Radiologia

Figura 5. Cálculo na pelve renal direita

3. TRAUMA
Imagem hiperecogênica e com sombra acústica posterior

No contexto de paciente instável, é possível realiza-

ção do FAST (Focused Assessment with Sonography
for Trauma).
O FAST nada mais é que a pesquisa, por meio do US,
de líquido livre em certas regiões do abdome, indi-
cando sangramento de algum órgão intraperitoneal.

DICA
Lembrar que, ao USG, sangue apa-
rece anecogênico. Fonte: Patel4

Os locais de pesquisa do FAST são:    DIA A DIA DO MÉDICO

u pericárdio
W A principal indicação do uso da ultrassonografia de
u espaço hepatorrenal abdome, num contexto de abdome agudo, é na cole-
u espaço esplenorrenal cistite. Neste caso, sua utilização supera o uso da
tomografia de abdome.
u pelve.
W A sensibilidade do USG para detecção de cálculos
renais é baixa, sobretudo para cálculos pequenos.
4. NEFROLITÍASE Num contexto de cólica renal sua principal indicação
é para pesquisa de hidronefrose.
W USG de abdome superior comtempla o estudo de
A sensibilidade do USG para detecção de cálculo
baço, fígado, pâncreas e aorta.
é baixa (24%); porém, é um importante exame para
pesquisa de hidronefrose. W USG de rins e vias urinárias contempla o estudo de
rins e bexiga.

Figura 4. Hidronefrose W USG do abdome total contempla o estudo do abdome

superior + rins e vias urinárias.
W USG da parede abdominal é indicado para pesquisa de
hérnias de parede abdominal ou diástase muscular.
W USG de região inguinal é mais específico para pesquisa
de hérnias inguinais.

Fonte: Di Muzio3

420

Ap01_Extras.indb 420 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome Cap. 21

Mapa mental. Ultrassonografia do abdome

ULTRASSONOGRAFIA
DO ABDOME

Nomenclatura Vesícula biliar Trauma Litíase

e apêndice

• Palavra chave:
ecogenicidade • Colelitíase: Procurar líquido • USG tem baixa
• Anecóico: imagem branca em 4 regiões: sensibilidade
totalmente (hiperecogenica) • Pericárdico na detecção
preto, • Colelicistite: • Espaço de cálculos
geralmente vesícula biliar perirrenal pequenos
representa hiperdistendica, • Espaço • Importante na
líquidio com paredes esplenorrenal detecção de
• Hiperecogenico: espessadas. • Pelve hidronefrose
mais escurto • Apendicite:
• Isoecogenico: Sinal do alvo,
mesma dimensões e
ecogenicidade fluxo vascular
• Hiperecogenico: aumentado
mais ecogênico.

421

Ap01_Extras.indb 421 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome Radiologia

REFERÊNCIAS

1. Patel MS. Acute cholecystitis. Radiopaedia.org. [Internet].

[acesso em 2020]. Disponível em: https://radiopaedia.org/
cases/acute-cholecystitis-9?lang=us.
2. Patel MS. Stump appendicitis. Radiopaedia.org. [Internet].
[acesso em 2020]. Disponível em: https://radiopaedia.org/
cases/stump-appendicitis?lang=us.
3. Di Muzio B. Hydronephrosis due to ureteral stones. Radio-
paedia.org. [Internet]. [acesso em 2020]. Disponível em:
https://radiopaedia.org/cases/hydronephrosis­- due-to-
ureteral-stones?lang=us.
4. Patel MS. Pelvic Kidney. Radiopaedia.org. [Internet]. [acesso
em 2020]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/pelvi-
c-kidney?lang=us.

422

Ap01_Extras.indb 422 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome Cap. 21

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 radiografia simples de abdome, que foi inespecífica,

e ultrassonografia de abdome total, que mostrou
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE
anéis concêntricos de camadas hipoecoicas e hi-
- MG - 2017) Lactente de sete meses, previamente
perecoicas alternantes, com porção central hipe-
hígida, iniciou há cerca de três dias com quadro de
recoica (sinal da “rosquinha/alvo/olho de boi”). Foi
diarreia aquosa e febre baixa. Foi iniciado tratamento
encaminhado ao centro cirúrgico para laparotomia.
com dipirona e soroterapia oral. Desde a véspera,
Baseado nos sintomas apresentados, o quadro
tem choro alto e constante, vômitos e eliminando
descrito é compatível com abdome agudo, tendo
fezes com aspecto de geleia de groselha. Ao exame,
como causa:
criança irritada, massa palpável mal definida abdo-
minal e extremamente dolorosa. Exame de urina ⮦ volvo do intestino médio
normal, global de leucócitos de 13.500 bastonetes ⮧ hérnia inguinal estrangulada
3%, segmentados 48%, linfócitos 44%, monócitos
⮨ divertículo de Meckel
4%, eosinófilos 1%, plaquetas 280.000, atividade
de protrombina 80%, radiografia de abdômen com ⮩ intussuscepção intestinal
níveis hidroaéreos. ⮪ oclusão intestinal por Ascaris lumbricoides.
Baseado no caso descrito, assinale a alternativa
que corresponda ao laudo do ultrassom abdomi-
Questão 3
nal esperado:
3- (FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO
⮦ presença de líquido livre na cavidade abdominal
PRETO - SP - 2018) Paciente de 50 anos vai à unidade
e apêndice aumentado de tamanho
básica de saúde (UBS) e o médico faz diagnóstico
⮧ cadeia de linfonodos mesentéricos aumentados de cirrose, sem etiologia definitiva ainda. A ele é
de tamanho dada a orientação para fazer um exame de ultras-
⮨ imagem de intestino em alvo ou casca de cebola som com doppler de seis em seis meses.
⮩ presença de grande quantidade de gases no intes- O objetivo deste médico é detectar precocemente:
tino, prejudicando o exame, mas sem alterações.
⮦ início da hipertensão portal
⮧ aparecimento de icterícia
Questão 2
⮨ aparecimento de nódulo hepático
(REVALIDA NACIONAL - INEP - DF - 2011) Um lacten- ⮩ aparecimento de ascite
te, com nove meses de idade, foi levado ao pronto
atendimento porque, há cinco horas, apresenta
Questão 4
choro inconsolável, vômitos, fezes com sangue e
distensão abdominal. A mãe refere que a criança (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SP - 2016) Uma senho-
ficou gripada há uma semana. Durante o exame fí- ra de 55 anos, assintomática, fez ultrassonografia
sico, o pediatra palpou massa abdominal e solicitou

423

Ap01_Extras.indb 423 11/11/21 16:10

 Ultrassonografia do abdome
de abdome que mostrou um pólipo de 0,5 cm na
vesícula biliar.
Conduta:
⮦ colecistectomia videolaparoscópica
⮧ seguimento com colangiorressonância
⮨ ecoendoscopia com biópsia do pólipo
⮩ colecistectomia aberta, com ressecção do seg-
mento IV do fígado
⮪ repetir o ultrassom em seis meses.
Questão 5
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE
PERNAMBUCO - PE - 2017) Mulher, 22 anos, procu-
ra o ambulatório de cirurgia, encaminhada pelo
clínico. Há quatro anos, vem acompanhando uma
lesão cística no corpo pancreático de 2,3 cm (1,5
cm à esquerda da veia mesentérica). Traz ultras-
sonografia recente que evidencia lesão cística de
8,9 cm, com componente sólido. Cromogramina A
e CA 19,9 normais.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
⮦ tumoração cística mucinosa do pâncreas
⮧ tumoração cística serosa do pâncreas
⮨ tumor de Frantz
⮩ tumor neuroendócrino
⮪ cistadenocarcinoma.
Questão 6
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PES-
SOA - PB - 2016) Com relação ao trauma abdominal
em crianças:
I. A maioria dos traumas abdominais é fechada,
pois a parede abdominal não oferece proteção e o
diafragma é mais horizontalizado.
424
Ap01_Extras.indb 424
Radiologia
II. O baço é o órgão mais acometido e o sinal clás-
sico da presença de sangue no espaço subfrênico
esquerdo é o sinal de Kehr, que é a dor localizada
em ombro esquerdo.
III. A imagem radiológica do trauma esplênico pode
mostrar bolha gástrica desviada medialmente.
IV. O ultrassom de abdome é o exame mais sensí-
vel para o diagnóstico e classificação das lesões
esplênicas.
V. A maioria dos pacientes evolui sem necessida-
des de cirurgia. A abordagem cirúrgica depende
de parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos. A
esplenectomia só é indicada nos casos de lesões
extensas ou com comprometimento do hilo em
crianças críticas.
É (são) CORRETA(S):
⮦ I, II, III, IV
⮧ I, II, III
⮨ I, III e IV
⮩ I, II, III e V
⮪ I, II e V
Questão 7
(USP – SP – 2021) Mulher de 62 anos de idade reali-
zou um ultrassom de abdome superior no qual se
evidenciou um pólipo em vesícula biliar de 1,5 cm,
com fluxo sanguíneo detectado ao doppler. Não tem
sintomas. Qual é a melhor conduta para o caso?
⮦ Colecistectomia por via videolaparoscópica.
⮧ Colecistectomia por via aberta.
⮨ Repetir ultrassom de abdome superior em 6
meses.
⮩ Repetir ultrassom de abdome superior em 12
meses.
11/11/21 16:10
 Ultrassonografia do abdome
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Comentário: O enunciado apresenta uma lactente de
sete meses com um quadro sugestivo de invagina-
ção intestinal, aqui caracterizado pela presença de
intensa irritabilidade, eliminação de sangue pelo
reto com aspecto de geleia de framboesa/groselha/
morango e massa palpável dolorosa no abdome. A
ultrassonografia abdominal auxilia nesta definição,
sendo, por isso, o exame complementar de escolha.
A demonstração da típica imagem tubular (pseu-
dorrim) no corte longitudinal e a imagem em “alvo”
no corte transversal sugerem o diagnóstico.
✔ Resposta: C
Questão 2 dificuldade: 
Comentário: Paciente lactente em prova de clínica,
cada vez mais frequente e com patologias pertinen-
tes! A queixa é de choro inconsolável, provavelmen-
te devido a dor intensa, associada a vômitos, fezes
com sangue e distensão abdominal. Ou seja, temos
sintomas gastrointestinais e provavelmente uma
patologia desse sistema. Existe uma massa abdo-
minal palpável com RX inespecífico, porém a USG
auxiliou bastante no diagnóstico ao visualizar “anéis
concêntricos de camadas hipoecoicas alternadas
com hiperecoicas”, com um “sinal da rosquinha” ou
“sinal do alvo”. Ainda há o dado de síndrome gripal
precedendo o quadro. Juntando os dados – lac-
tente (faixa etária típica) + síndrome gripal prévia
(fator de risco) + dor abdominal, distensão, vômi-
tos e fezes com sangue (sintomas compatíveis) +
massa abdominal palpável (achado típico ao exame
físico) + imagem sugestiva –, a principal suspeita é
de INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL. A intussucep-
ção é uma invaginação do intestino para dentro de
Ap01_Extras.indb 425
Cap. 21
si próprio, cursando com obstrução mecânica. Ge-
ralmente ocorre após infecções virais respiratórias
ou gastrointestinais, e acredita-se que, por conta
da hipertrofia linfoide secundária à infecção, ocor-
ra esse quadro. É a principal causa de obstrução
intestinal nessa faixa etária, com relatos de asso-
ciação à vacina do rotavírus.
✔ Resposta: D
Questão 3 dificuldade:  
Comentário: O paciente com cirrose tem o principal
fator de risco para o desenvolvimento do carcino-
ma hepatocelular (CHC), o principal tumor maligno
primário do fígado. Existem estudos observacionais
que sugerem benefício de redução da mortalidade
do rastreamento de CHC no paciente com cirrose
usando USG doppler de seis em seis meses, mas
essa evidência é fraca.
Alternativa A: INCORRETA. Não fazemos o rastreio de
hipertensão portal. Já que não temos tratamento
específico para ela, intervimos apenas na vigência
de complicações.
Alternativa B: INCORRETA. Não vamos diagnosticar
icterícia com USG.
Alternativa C: CORRETA. Existe uma recomendação
de se fazer o rastreamento de CHC em pacientes
de alto risco com USG doppler a cada seis meses.
Alternativa D: INCORRETA. Não temos grandes bene-
fícios em “rastrear” ascite no paciente com cirrose.
✔ Resposta: C
425
11/11/21 16:10
 Ultrassonografia do abdome Radiologia

Questão 4 dificuldade:   com pulverização esplênica, o tratamento cirúrgi-

co está indicado.
Comentário: A conduta adequada é repetir o ultras-
✔ Resposta: D
som em seis meses. A colecistectomia profilática
só está indicada para os pacientes com alguma des-
sas características: idade acima de 60 anos, com Questão 7 dificuldade:  
vários cálculos coexistindo, tamanho do cálculo
superior a um centímetro ou aumentando, paciente Comentário: Pólipos a partir de 1 cm apresentam
sintomático, paciente com colangite esclerosante. risco aumentado de serem neoplásicos, por isso a
conduta cirúrgica pode ser considerada. Para pó-
✔ Resposta: E
lipos maiores que 2,0 cm, prefere-se a via aberta
pelo maior risco de malignidade. No nosso caso te-
Questão 5 dificuldade:   mos um pólipo de 1,5 cm então podemos escolher
a videolaparoscopia.
Comentário: O tumor sólido-cístico pseudopapilar do
✔ Resposta: A
pâncreas (TSPP), também conhecido como tumor
de Frantz, é um tumor raro encontrado na maioria
dos casos em adolescente do sexo feminino. Ma-
nifesta-se mais frequentemente no corpo ou na
cauda pancreáticos, sendo considerado uma neo-
plasia com pequeno grau de malignidade, desde
que passível de ressecção cirúrgica completa, o
que é possível na maioria dos casos. A manifesta-
ção clínica mais frequente é a massa abdominal.
Os marcadores tumorais negativos corroboram
essa hipótese.
✔ Resposta: C

Questão 6 dificuldade:   

Comentário: O trauma abdominal fechado é o tipo

de trauma abdominal mais comum em crianças.
Quando há lesão esplênica com sangramento in-
tracavitário, geralmente o sangue é acumulado no
espaço esplenorrenal/subdiafragmático esquerdo,
responsável pela irritação do nervo frênico, sendo
traduzido clinicamente por dor referida no ombro
esquerdo. Devido a este sangramento, o estôma-
go pode ser empurrado para a direita, apresentan-
do desvio da bolha gástrica ao RX. O exame mais
sensível para classificar as lesões esplênicas é a
tomografia. O tratamento, na grande maioria das
vezes, é conservador, pois sabemos que a esple-
nectomia pode trazer complicações graves, como a
sepse fulminante pós-esplenectomia. Na presença
de instabilidade hemodinâmica ou lesões graves

426

Ap01_Extras.indb 426 11/11/21 16:10

 Capítulo
TOMOGRAFIA DO ABDOME
22

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Abdome agudo inflamatório: primeiro exame é o USG de abdome em vários casos; a TC também é um
exame importante para avaliação secundária do quadro, permitindo diagnóstico de complicações.
u Pancreatite aguda: USG para avaliar possível causa biliar. TC com contraste a partir do quinto ou sétimo
dia de doença, para procurar complicações.
u Diverticulite aguda: TC pode evidenciar complicações como abscesso ou fístula.
u Abdome agudo vascular: principalmente, procurar sinal de obstrução da artéria mesentérica superior. A
pneumatose intestinal é sinal de sofrimento de alça.
u Aneurisma de aorta: importante avaliar o diâmetro do aneurisma e se há sinais de rotura.
u Lesões hepáticas: TC de abdome com contraste trifásico é a melhor modalidade imagenológica para
investigação.
u Nódulo hepático em paciente cirrótico é provável hepatocarcinoma.
u Em paciente assintomático, um incidentaloma é, até que se prove o contrário, benigno.
u Litíase urinária: TC de abdome sem contraste é o exame de primeira escolha.
u Trauma: realiza-se TC para pesquisa de lesão (principalmente de órgãos parenquimatosos), principalmente
nos pacientes estáveis.

hipervasculares como algumas metástases (mama,

   BASES DA MEDICINA
W 1) Quais as fases de uma tomografia de abdome?
Durante a realização de uma tomografia de abdome, a
depender do tempo em que fizermos a aquisição, nós
teremos uma fase diferente:
V sem contraste: principal indicação, a nefrolitíase
V arterial (20 a 30 segundos): ideal para estudo
dos vasos arteriais e, também, de lesões
tumores neuroendócrios)
V portal (70 a 80 segundos): ideal para estudo venoso
e dos órgãos parenquimatosos (fase ideal para
estudo do abdome agudo inflamatório)
V excretora (3 a 5 minutos): nessa fase o contraste
é excretado pelas vias urinárias, que ficam em
evidência (ideal para estudo das vias urinárias)

427

Ap01_Extras.indb 427 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

Fonte: arquivo Sanar.

W 2) Anatomia básica na TC de abdome

Fonte: arquivo Sanar.

428

Ap01_Extras.indb 428 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

Figura 1. Pâncreas aumentado de volume

1. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO e com densificação da gordura adjacente,
inferindo processo inflamatório agudo

1.1. QUANDO SUSPEITAR DE ABDOME

AGUDO INFLAMATÓRIO?

u Dor: inicialmente difusa, depois localizada

u Irritação peritoneal
u Sinais de infecção/sepse

1.2. QUAL EXAME COMPLEMENTAR

SOLICITAR?

u USG: primeiro exame em vários casos (apendi-

cite e colelitíase)
u TC: o principal sinal de inflamação no abdome
é a densificação de gordura adjacente ao local
acometido e o aumento do órgão acometido
u Alguns casos permitem o diagnóstico sem neces-
sidade de exame de imagem, como na apendicite.
Fonte: Arquivo Sanar
Na segunda semana do quadro, pode-se pedir uma
TC para pesquisar complicações, sendo as prin-
cipais: coleção, necrose, pseudocisto e necrose
infectada.

Figura 2. Imagem hipodensa (densidade

de líquido) na sexta semana do início dos
2. PANCREATITE AGUDA sintomas, inferindo pseudocisto

u Exames de imagem são pouco úteis nos primei-

ros cinco a sete dias a partir do início do quadro.
u É possível realizar uma ultrassonografia de abdo-
me superior caso a suspeita seja de uma causa
biliar para a pancreatite aguda – mas não é um
exame que precise ser feito de urgência.

Fonte: Arquivo Sanar

429

Ap01_Extras.indb 429 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

u c) Obstrução arterial
3. DIVERTICULITE AGUDA
W obstrução da artéria mesentérica superior
W quadro mais grave do que na obstrução venosa
Resulta da inflamação decorrente da (micro)perfu-
W consequência: sofrimento de alças intestinais
ração de um divertículo obstruído. Perfuração de
um divertículo.
Figura 4. Falha de enchimento na artéria
mesentérica superior. Repare que ela se
Figura 3. Cólon esquerdo com espessamento parietal apresenta sem contratação no seu interior
e densificação da gordura adjacente associado a
divertículos de permeio, inferindo diverrticulite

Fonte: Arquivo Sanar

O melhor exame para investigação e diagnóstico de

um quadro de diverticulite aguda é a TC de abdome
Fonte: Kui1
com contraste.
As principais complicações que podemos obser- u d) Sinais de sofrimento de alças intestinais:
var à tomografia são: abscesso, fístula, obstrução
colônica e peritonite generalizada.
W distensão de alças
W espessamento de parede
W pneumatose/aeroportia (tardiamente)
4. ABDOME AGUDO VASCULAR W líquido livre abdominal

u a) Quando suspeitar de abdome agudo vascular?

W dor súbita, intensa e difusa
W dor desproporcional aos achados do exame
físico
W história sugestiva: arritmias, coronariopatias,
doenças vasculares, trombofilias
u b) Qual exame complementar solicitar?
W TC com contraste: principal exame para diag-
nóstico
W USG com doppler: pode mostrar trombose da
veia mesentérica superior

430

Ap01_Extras.indb 430 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome
Figura 5. Pneumatose intestinal. Caracterizado
por gás na parede das alça intestinal,
inferindo sofrimento isquêmico
Fonte: Sravani2
u e) obstrução venosa
W Condições clínicas associadas: lúpus, síndrome
antifosfolípide, pós-operatório de esplenecto-
mia/ressecção pancreática.
Figura 6. Trombose venosa. Falha de
enchimento e dilatação da veia porta
Fonte: Arquivo Sanar
Ap01_Extras.indb 431
Cap. 22
5. ANEURISMA DE AORTA
No geral, o diâmetro da artéria aorta abdominal é
considerado normal até dois centímetros. Denomi-
namos aneurisma a dilatação focal da aorta a partir
de três centímetros de diâmetro.
Figura 7. Aneurisma da aorta
abdominal com trombo mural
Fonte: Arquivo Sanar
u f) Qual exame complementar solicitar?
W Ultrassonografia de abdome (USG): exame
preferencial para triagem e acompanhamento
W recomendada realização de ao menos uma
USG para pesquisa de aneurisma de aorta
abdominal em pessoas de 65 a 75 anos, com
história de tabagismo
W tomografia computadorizada de abdome com
contraste (TC): para aneurismas a partir de
quatro centímetros e se houver sintoma/sus-
peita de rotura.
431
11/11/21 16:10
 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

Figura 8. Aneurisma da aorta abdominal. Tabela 1

Características
Conduta
do aneurisma

Diâmetro da aorta:
• USG de 3 em 3 anos
3,0 a 3,9 cm

Diâmetro de • TC de abdome com contraste

4,0 a 4,9 cm • USG de 12 em 12 meses

• TC de abdome com contraste

Diâmetro de
• Homens: USG de 6 em 6 meses
5,0 a 5,4 cm
• Mulheres: cirurgia eletiva

Diâmetro ≥ 5,5 cm • Correção eletiva

Aneurisma sacular • Correção eletiva

Sintomas: dor • TC de abdome para investigação

abdominal/ dorsal • Correção

Aneurisma roto • Correção

Fonte: Autor.

6. LESÕES HEPÁTICAS

Dos nódulos hepáticos, 90% são assintomáticos e

acabam sendo achados em exames incidentais (os
chamados “incidentalomas”).
Um nódulo em um paciente com doença hepática
crônica é, até que se prove o contrário, um hepa-
tocarcinoma.
Em outros pacientes, um nódulo visto incidental-
mente em um exame de imagem é, muito prova-
velmente, benigno.
Para diagnóstico de um nódulo hepático, o exame
mais recomendado é uma tomografia computado-
rizada de abdome superior com contraste, trifásico.

Fonte: Arquivo Sanar

W Conduta: vai depender, basicamente, do diâ-

metro do vaso (que está relacionado ao risco
de rotura) e dos sintomas do paciente.

432

Ap01_Extras.indb 432 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

DICA 7. HEPATOCARCINOMA (CHC)

O QUE É UMA TC COM CONTRASTE
TRIFÁSICA?

Nesta metodologia de exame, obtemos
imagem da região de interesse mais de
uma vez, em tempos determinados a partir
da injeção do contraste.
As fases para obtenção das imagens no
caso de investigação de tumores hepáti-
cos são:
W fase pré-contraste
W fase arterial
W fase venosa (portal)
W fase de equilíbrio.
Tipicamente, o CHC capta muito contraste na fase
arterial e, na fase venosa, o tumor logo “some” (cla-
reamento do contraste) – fenômeno este conhecido
como wash-out.
Isso ocorre porque o carcinoma hepatocelular é
muito vascularizado; então ele capta o contraste
rapidamente e também o elimina rapidamente.

Figuras 9A e 9B.
Fase arterial Fase venosa

Fonte: Arquivo Sanar.

433

Ap01_Extras.indb 433 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

Figuras 10A e 10B.

Fase arterial Fase de equilíbrio

Fonte: Arquivo Sanar.

Terapêutica ideal: transplante hepático nos pacien-
tes bem selecionados (já que, no geral, trata-se de
um fígado cirrótico).
Para saber se o paciente é elegível para transplante,
utilizamos os chamados critérios de Milão.
Lembrar também que, se houver invasão vascular
pelo tumor e/ou se paciente tiver metástases, o
transplante fica contraindicado.
Mas, se o nódulo for único, se a função hepática
do paciente ainda estiver preservada e os critérios
de Milão não forem preenchidos, pode-se tentar
ressecção do segmento acometido.
Há outras modalidades de tratamento, como a
radiofrequência e a quimioembolização.
por contraste de dentro para fora progressivo e
persistência do realce na fase de equilíbrio.
9. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Esta é uma lesão mais comum em mulheres jovens,
em geral única.
Na fase pré-contraste, aparece isoatenuante ou
levemente hipoatenuamente.
Na fase arterial, apresenta realce homogêneo pelo
contraste, com possível área central estrelada não
contrastada.

8. HEMANGIOMA

É o tumor hepático benigno mais comum.

O aspecto na USG é bem característico: nódulo
hiperecogênico, homogêneo e bem delimitado.
Na TC com contraste, apresenta realce periférico da
lesão nas fases arterial e portal, com preenchimento

434

Ap01_Extras.indb 434 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

Figura 11. Nas fases portal e de equilíbrio Figura 12. Cálculo (branco) renal bilateral
há clareamento rápido do contraste

Fonte: Arquivos Sanar.

10. ADENOMA HEPÁTICO

Fonte: Autor.
Usualmente encontrado em mulheres em uso de
contraceptivo oral. No exame de imagem, queremos obter as seguintes
Na TC contrastada, podemos ver uma lesão bem informações:
delimitada e, às vezes, encapsulada. Tipicamente u localização do cálculo
pode ter gordura (hipoatenuante) ou focos hemor-
u tamanho
rágicos intralesionais (hiperatenuantes).
u composição
u dilatação de vias urinárias a montante.
11. LITÍASE RENAL
Figura 13. Hidronefrose à direita

O exame de escolha para avaliação de quadro de

litíase renal é a tomografia de abdome sem contraste
– sem contraste, pois cálculos são hiperatenuantes.

Fonte: Autor.

435

Ap01_Extras.indb 435 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

Figura 16. Trauma esplênico com

12. TRAUMA extravasamento de contraste.

A preferência é de tomografia para pacientes está-

veis hemodinamicamente.
Em politraumatizados, são feitas todas as fases
pós-contraste.
Os principais órgãos que podem apresentar lesão
são os parenquimatosos: baço (mais comum),
fígado, rim, pâncreas.

Figura 14. Trauma hepático. Laceração hepática.

Fonte: Di Muzio3

   DIA A DIA MÉDICO

Como pedir tomografia de abdome?

W TC DE ABDOME SEM CONTRASTE: nefrolitíase.
Fonte: Autor. W TC DE ABDOME COM CONTRASTE: trauma, abdome
agudo, neoplasias.

Figura 15. Trauma renal direito

Fonte: Autor.

436

Ap01_Extras.indb 436 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

Mapa mental. TC Abdome

TOMOGRAFIA
DO ABDOME

Abdome Abdome
Fases na TC
Inflamatório Vascular

- TC s/contraste: ideal
na pesquisa de litíase. - O que a pancreatite,
- Arterial: estudar vasos a apendicite e a
arteriais e metástases Diverticulite tem em
hipervasculares comum na TC? R: sinais Principais diagnósticos:
de inflamação na TC - Aneurisma
- Portal: boa fase para
avaliação dos orgaos - Sinais de inflamação - Trombose arterial
maciços abdominais na TC de abdome: e venosa
Aumento do órgão
- Excretora: boa fase - Dissecção
+ densificação da
para estudar o sistema
gordura adjacente
coletor (vemos o
contraste sendo
excretado pelo mesmo
.

437

Ap01_Extras.indb 437 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

REFERÊNCIAS

1. Kui I. Radiopaedia.org. Superior mesenteric artery

thrombosis. Internet]. [acesso em 2020]. Dispo-
nível em: ht tps://radiopaedia.org/cases/supe -
rior-mesenteric-artery-thrombosis-1?lang=us
2. Sravani N. Pneumatosis intestinalis. Radiopaedia.org.
[Internet]. [acesso em 2020]. Disponível em: https://radio-
paedia.org/cases/pneumatosis-intestinalis-10
3. Di Muzio B. Splenic trauma. Radiopaedia.org. [Internet].
[acesso em 2020]. Disponível em: https://prod-images.
static.radiopaedia.org/articles/splenic-trauma?lang=us

438

Ap01_Extras.indb 438 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 centímetros, hiperecogênico. A tomografia com-

putadorizada (imagem apresentada) demonstrou
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR - 2018) A pancreatite
enchimento globuliforme da periferia do nódulo,
aguda consiste na inflamação do pâncreas causada
após injeção de contraste, e seu enchimento pelo
pela liberação de enzimas pancreáticas ativadas.
contraste no tempo portal.
As causas mais comuns são colelitíase e ingestão
Qual é o diagnóstico?
excessiva de álcool. O quadro clínico pode variar
de leve a grave, com necrose pancreática, proces-
so inflamatório sistêmico com choque e falência
de múltiplos órgãos.
Em relação ao diagnóstico desta patologia, analise
as asserções abaixo e a relação proposta entre elas:
I. A realização precoce de tomografia computado-
rizada de abdome com contraste endovenoso per-
mite a confirmação diagnóstica, porém não altera ⮦ hemangioma hepático
o prognóstico e a sobrevida.
⮧ metástase hepática
PORTANTO
II. Ela deve ser solicitada em todos os casos para ⮨ hiperplasia nodular focal
auxiliar na definição do tratamento a ser instituído. ⮩ carcinoma hepatocelular.

⮦ As duas assertivas são proposições verdadei-

ras, e a segunda é uma justificativa correta da
primeira.
⮧ As duas assertivas são proposições verdadeiras,
mas a segunda não é uma justificativa correta
da primeira.
⮨ A primeira assertiva é uma proposição verdadei-
ra e a segunda é falsa.
⮩ A primeira assertiva é uma proposição falsa e a
segunda é verdadeira.
⮪ As duas assertivas são proposições falsas.
Questão 3
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - SP - 2019) Homem,
23 anos, procura o pronto-socorro com quadro de
dor em região abdominal difusa acompanhada de
náuseas e inapetência. Encontra-se hemodinami-
camente estável e afebril. Realizou tomografia de
abdome que é mostrada a seguir.
O diagnóstico correto para tal quadro é:

Questão 2

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2019) Mulher de 47

anos, assintomática, realizou ultrassonografia ab-
dominal que identificou nódulo hepático de seis

439

Ap01_Extras.indb 439 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome Radiologia

⮦ obstrução intestinal Questão 5

⮧ tiflite (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RJ - 2018) Mu-
⮨ apendicite aguda lher, 40 anos, com dor lombar à direita e infecção
⮪ ileíte. urinária de repetição.
Os achados radiológicos, significativos, para esta
paciente, são:
Questão 4

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - SP - 2019) Homem,

46 anos, sabidamente portador de doença diver-
ticular, procura o pronto-socorro com queixa de
dor em região da fossa ilíaca e flanco esquerdos
associada a febre e calafrios. Nega parada de eva-
cuação e está eliminando gases. Pressão arterial
é de 160 x 90 mmHg, pulso de 102 batimentos/
minuto, frequência respiratória de 18 incursões/
minuto e temperatura axilar de 39°C. O exame ab- ⮦ dilatação e retardo na excreção do meio de con-
dominal mostra dor localizada na região citada pelo traste pelo rim direito
paciente sem sinais de peritonite. A tomografia ⮧ cálculo renal com hidronefrose à direita asso-
computadorizada de abdome é mostrada a seguir. ciada a abscesso hepático
A hipótese diagnóstica e o melhor tratamento são, ⮨ cálculo coraliforme no rim direito e estrias den-
respectivamente: sas na gordura perirrenal
⮩ rim esquerdo reduzido de tamanho sem excre-
ção de meio de contraste.

Questão 6

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2018) Homem de 70

anos de idade, hipertenso e tabagista, realizou con-
sulta ambulatorial de rotina na qual foi constatada
uma massa pulsátil indolor em mesogástrio. Foi
solicitado exame de imagem, cujo resultado está
apresentado nas fotos a seguir.
Dentre as alternativas abaixo, qual está CORRETA
sobre o caso?

⮦ diverticulite aguda tipo Hinchey Ib / drenagem

percutânea por tomografia computadorizada
⮧ diverticulite aguda não complicada / medicação
sintomática, antibioticoterapia e acompanha-
mento ambulatorial
⮨ diverticulite aguda tipo Hinchey Ib / laparotomia ⮦ Trata-se de aneurisma da aorta abdominal cujo
exploradora e retosigmoidectomia à Hartmann reparo pode ser feito por técnica cirúrgica con-
⮩ diverticulite aguda tipo Hinchey III / laparotomia vencional ou endovascular.
exploradora, ressecção do segmento e anasto- ⮧ Trata-se de aneurisma da aorta abdominal e
mose primária. a presença de trombo pode ser indicação de

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Ap01_Extras.indb 440 11/11/21 16:10

 Tomografia do abdome Cap. 22

iminência de rotura e, portanto, deve ser opera-

do imediatamente.
⮨ Trata-se de aneurisma na transição toracoabdo-
minal da aorta e seu tratamento deve ser feito
por reparo convencional com toracofrenolapa-
rotomia.
⮩ Trata-se de aneurisma da aorta abdominal porém
não tem indicação cirúrgica devido ao tamanho.

Questão 7

(USP – SP – 2021) Homem de 62 anos de idade realizou

a tomografia de abdome abaixo para a investigação
de pneumatúria. É tabagista, com carga tabágica de
30 maços-ano. Tem antecedente de infecção urinária
de repetição. Qual é o diagnóstico mais provável?

⮦ Tumor urotelial da bexiga avançado

⮧ Cistite enfisematosa com abscesso
⮨ Doença diverticular complicada
⮩ Tumor de reto avançado.

441

Ap01_Extras.indb 441 11/11/21 16:10

 Tomografia Computadorizada do Abdome
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Resolução: Questão sobre pancreatite. Vamos analisar:
Assertiva I: FALSA. A TC de abdome não deve ser
realizada precocemente. Deve ser solicitada após
de 48 a 72 horas para visualizar alterações.
Assertiva II: FALSA. O diagnóstico da pancreatite pode
ser fechado apenas pelo quadro clínico caracterís-
tico (dor abdominal continua “em barra”), associa-
do a aumento das enzimas pancreáticas (amilase
e lipase) em três vezes o seu valor de referência.
A TC é mais útil em casos graves, principalmente
para avaliar complicações associadas.
✔ resposta: E
dificuldade:   
Questão 2
Comentário: Lembre-se: o hemangioma é uma le-
são de influxo venoso, diferente das outras lesões
hepáticas focais
Alternativa A: CORRETA. Por apresentar enchimento
na fase portal, conseguimos inferir que essa lesão
apresenta influxo venoso e, portanto, característi-
ca do hemangioma, assim como a configuração
globuliforme.
Alternativa B: INCORRETA. A metástase hepática
normalmente apresenta-se de maneira hipodensa,
arredondada e bem delimitada.
Alternativa C: INCORRETA. A hiperplasia nodular focal
classicamente caracteriza-se por uma lesão que
capta contraste na fase arterial, mas apresenta uma
cicatriz central. Importante diferenciar da presença
de conteúdo gorduroso no interior da lesão, típica
dos adenomas.
Alternativa D: INCORRETA. O CHC apresenta-se prin-
cipalmente como lesões com rápido influxo de
442
Ap01_Extras.indb 442
Radiologia
contraste na fase arterial (wash-in) e esvaziamento
na fase venosa (wash-out).
✔ resposta: A
Questão 3 dificuldade:  
Comentário: Paciente jovem com quadro de dor ab-
dominal súbita que se inicia periumbilical, concen-
trada principalmente em quadrante inferior direito,
podendo se tornar difusa, com náusea, inapetência,
mas estável e afebril ou com febre baixa, deve tra-
zer a suspeita de apendicite aguda. Como podemos
observar no exame de imagem fornecido (TC com
contraste) vemos um apêndice com características
claramente inflamatórias, alargamento da espessu-
ra da parede e aumento do tamanho do apêndice.
Temos, portanto, um quadro de apendicite aguda.
Alternativa A: INCORRETA. Não há indícios de obstru-
ção intestinal na imagem.
Alternativa B: INCORRETA. Não há indícios de infla-
mação do ceco.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA.
✔ resposta: C
Questão 4 dificuldade:   
Comentário: A questão nos traz o caso clínico de
um paciente com doença diverticular aguda que
se apresenta estável, sem sinais francos de pe-
ritonite e sem gravidade, fazendo-nos pensar em
um quadro de diverticulite aguda não complicada.
Entretanto, ao exame tomográfico, podemos ob-
servar a presença de um abscesso mesentérico
de importante tamanho, levando-nos a classificar
11/11/21 16:10
 Tomografia do abdome
a diverticulite em complicada, podendo ser classi-
ficada como Hinchey Ib. Nesse caso, demanda-se
o suporte clínico com antibioticoterapia associado
a drenagem percutânea guiada por TC.
✔ resposta: A
dificuldade:  
Questão 5
Comentário: A paciente apresenta quadro de infecção
urinária de repetição, com aparente acometimento
renal (por conta da dor lombar). Fatores de risco
para infecção urinária de repetição em mulheres
incluem vida sexual ativa, gravidez, disfunções mic-
cionais (como o resíduo pós-miccional) e fatores
obstrutivos. Algumas bactérias causadores de in-
fecções do trato urinário são produtoras da enzima
urease, como as do gênero Proteus. Esta enzima
degrada a ureia e provoca alcalinização da urina,
situação que favorece a precipitação de magnésio,
cálcio e amônia, formando cálculos de estruvita que
frequentemente apresentam aspecto coraliforme.
Este cálculo é classificado como infeccioso. O cál-
culo infeccioso apresenta-se clinicamente de for-
ma incomum, com dor leve a moderado em flanco,
hematúria e infecção do trato urinário. Em exames
de imagem, apresenta-se como um cálculo renal
complexo pouco radiopaco.
Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de rea-
lização de exames contrastados para o diagnósti-
co de litíase urinária ou infecção do trato urinário.
Além disso, nossa suspeita é de um cálculo cora-
liforme, que não está frequentemente associado à
obstrução completa e, portanto, não é frequente a
obstrução completa e hidronefrose.
Alternativa B: INCORRETA. Seguindo a lógica da Alter-
nativa A, a hidronefrose não é um achado esperado
neste caso. Além disso, não há associação entre
nossa suspeita diagnóstica e abscessos hepáticos.
Alternativa C: CORRETA. O cálculo de estruvita tem
feitio coraliforme e as estrias de gordura perirrenal
estão associadas à pielonefrite aguda.
Alternativa D: INCORRETA. Nada nos leva a suspeitar
de alterações morfofuncionais no rim esquerdo.
✔ resposta: C
Ap01_Extras.indb 443
Cap. 22
Questão 6 dificuldade:   
Comentário: Aneurisma de aorta abdominal (AAA) é
caracterizado por uma dilatação no calibre normal
da aorta, que atinge um diâmetro 50% maior do que
o esperado (geralmente acima de três centímetros
em adultos). São encontrados incidentalmente com
frequência, sobretudo na população idosa, sendo
outros fatores de risco para seu surgimento o sexo
masculino, o tabagismo, as alterações do colágeno,
a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial e o his-
tórico familiar. É assintomático na maioria dos casos
ou pode se manifestar como uma massa pulsátil ab-
dominal ou levar a quadros mais graves, como isque-
mia de membros inferiores e até romper, gerando um
quadro de extrema urgência e elevada mortalidade.
Alternativa A: CORRETA. Pela TC, vemos que o aneu-
risma do paciente passa de seis centímetros. Devi-
do ao maior risco de rompimento em aneurismas
grandes, o tratamento cirúrgico é indicado quando
seu diâmetro atinge 5,5 centímetros ou mais, mes-
mo em pacientes assintomáticos. Nesse caso, o
tratamento endovascular com colocação de endo-
prótese é mais recomendado, mas também poderia
ser feito por meio aberto.
Alternativa B: INCORRETA. O trombo pode estar as-
sociado ao crescimento acelerado do aneurisma
e ao aumento de eventos cardiovasculares, porém
não sugere risco de ruptura imediata.
Alternativa C: INCORRETA. O aneurisma tem localiza-
ção infrarrenal, como evidenciado pela TC.
Alternativa D: INCORRETA. O tamanho superior a 5,5
centímetros é indicativo de cirurgia.
✔ resposta: A
dificuldade:   
Questão 7
Comentário: Observamos sigmoide com espessamen-
to parietal, densificação da gordura ao seu redor e
divertículos (bolinhas pretas na parede do cólon).
Esses achados sugerem processo inflamatório/ Di-
verticulite. Além disso observamos comunicação
da alça de sigmoide com a bexiga, que nesse con-
texto de pneumatúria e Diverticulite, sugere fistula
colovesical.
✔ resposta: C
443
11/11/21 16:10
 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS

Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS

Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!

444

Ap01_Extras.indb 444 11/11/21 16:10