Centro Universitário Uninovafapi - Enfermagem

Disciplina: Semiologia e Semiotécnica

Docentes: Carolinne Kilcia e Juliana Macedo
Gabriela Gouveia de Alencar
3° período

4. Possuir conhecimento
Semana 2 científico;
Anamnese e entrevista do
5. Ser receptivo;
paciente
6. Estabelecer comunicação
 Objetivos: Compreender sobre a com o paciente para que
importância da anamnese e as ele se sinta à vontade em
informações que deverão conter em responder as perguntas.
cada etapa da entrevista.
 A anamnese é dividida em 3 fases:

Anamnese e Entrevista 1. A introdução: O enfermeiro

Anamnese (entrevista) é a primeira etapa do
deverá identificar-se ao
processo de enfermagem paciente, chama-lo pelo
nome e explicar o objetivo
da entrevista;
 A entrevista é uma forma de coletar
informações subjetivas do paciente 2. Corpo da entrevista: Nessa
e uma forma de estabelecer o fase, o profissional deverá
primeiro contato (profissional x conhecer detalhadamente a
paciente) e permite a leitura queixa do momento/ queixa
imediata das informações obtidas principal, história da doença
pela comunicação verbal e não atual (HDA), história
verbal. pregressa e familiar, uso de
medicamentos, as
necessidades
 Deve ser mais que um diálogo psicossociais, psicológicas
organizado e exige habilidades do e psicoespirituais;
enfermeiro, como:
3. Fechamento da entrevista:
1. Saber ouvir, deixando o Esse é o momento em que
paciente conversar à o enfermeiro deve mostrar
vontade e entender a ao paciente que a
linguagem falada; entrevista está finalizando,
dando-lhe oportunidade
2. Saber explorar os dados para expor algo que ainda
que o paciente traz; não foi relatado e que seja
importante ser registrado.
Além da conduta do
3. Demonstrar interesse pelo enfermeiro, onde ele deve
paciente, e não somente dar ao paciente um
pelos problemas feedback que pode ser: um
apresentados por ele; encaminhamento para um
especialista, uma

1
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solicitação de exames, uma
medicação ou orientações.
Etapas da Anamnese
Etapas Informações a serem
coletadas
Nome completo; data de
nascimento; idade; raça;
1.Identificaç estado civil; filhos;
ão do escolaridade; ocupação;
paciente nacionalidade;
naturalidade e endereço.
(O que fez o senhor
2.Queixa procurar atendimento?)
principal
Caracterização dos
sintomas (cronologia1,
3.História da localização corporal2,
doença qualidade3, quantidade4,
atual (HDA) circunstância5), fatores
atenuantes ou
agravantes,
manifestações
associadas.
Doenças prévias:
sarampo, varicela,
coqueluche, caxumba,
moléstia reumática,
amigdalites, pneumonia,
hepatite, malária, pleurite,
4.História tuberculose, diabetes...
pregressa (doenças agudas e
crônicas), alergias e suas
características,
traumatismos, gestações,
cirurgias, hospitalizações,
imunizações, uso de
medicamentos.
Estado de saúde,
presença de doenças
5.História crônicas e falecimento
familiar dos pais, irmãos, tios,
conjugue e filhos.
6.Antecedên DUM (data da última
tes menstruação, menarca,
2
ginecológic vida sexual, parceiro fixo
os ou múltiplos, menopausa,
reposição hormonal,
anticoncepcional, ciclo,
filhos, doenças, citologia,
autoexame.
Casa própria ou aluguel,
como é a casa,
7.História saneamento, qts
socioeconô cômodos, quantos
mica (HSE) banheiros, qts residentes,
filtro, renda per capita,
filhos, animais de
estimação.
Oxigenação: respira ar
ambiente/ajuda de
aparelhos; Dificuldade de
respirar; Tosse
(frequência,
produtiva/seca); Ingesta
hídrica: consumo de água
(tratada); quantidade
diária; Nutrição: rotina/ing
esta alimentar
(quantidade, tipos de
alimentos); peso;
desconforto após a
alimentação; presença de
8.Necessida prótese, dificuldade na
des mastigação, higiene
psicobiológi oral; Eliminações:
cas urinarias: frequência,
(Hábitos) quantidade, coloração.
Intestinal: frequência e
características das
fezes; Sono e
repouso: horas de sono,
se são suficientes para
descanso, sonolência
durante o dia, agitação,
alteração de humor,
dificuldade para
dormir; Preservação da
higiene corporal;
Integridade da pele;
Percepção sensorial: dor,
acuidade visual e
auditiva; Atividade física
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e
mobilidade: deambula/mo
vimenta com ou sem
ajuda limitação do
movimento; Prática de
atividade física;
Abrigo: tipo de habitação,
tipo de construção,
condições, quantidade de
cômodos, com quem
mora, saneamento
básico.
Segurança:
verbaliza/manifesta:
ansiedade, medo,
agressividade, aflições e
auto percepção do seu
estado; Comunicação:
verbal, por gesto, escrita,
tom de vós alto/baixo,
forma: clara, dificuldade
para verbalizar; Interação
social: gosta de
comunicar com outras
pessoas, participa de
atividades com
9.Necessida amigos/familiares, recebe
des visitas; Lazer e
psicossociai recreação; Auto estima:
s (Hábitos) sentimentos em relação a
si mesmo, satisfação com
sua vida, relacionamento
com a família, passou por
momentos angustiantes
ou estressantes; Auto
realização: expectativa
de vida e se a doença
afeta sua vida.
10.Necessid
ade Crença e se participa de
psicoespirit alguma atividade
uais religiosa
(Hábitos)
11.Exame Exame céfalo-caudal
físico descrevendo aspectos
fisiológicos e patológicos
3
Atividade semana 2:
“Paciente, J. C. L, nascido em 1957, 59
anos, pardo, casado, 4 filhos, analfabeto,
autônomo (trabalha na roça), brasileiro,
nascido em Lajes e mora há 4 meses em
Uruan – MG. Foi admitido na Clínica
Cirúrgica do HRAN no dia 23/09/2016 com
diagnóstico médico de Megaesôfago.
Paciente relata que há mais ou menos 6
meses apareceu com quadro de disfagia,
para alimentos sólidos, paralelamente
apresentou tontura, dispneia e cansaço aos
pequenos esforços. Relatou emagrecimento
de mais ou menos 30 kg nos últimos 3
meses. Refere internações prévias. Há 08
meses atrás foi internado com quadro de
pneumonia. Refere ser portador de doença
de chagas e hipertenso, nega diabetes,
nefropatias, alergias medicamentosas.
Tabagista há mais de 40 anos (fuma cigarro
de palha). Etilismo “social”. Faz uso em
casa de propanalol 25 mg duas vezes ao
dia (manhã e noite), hidroclorotiazida uma
vez ao dia e digoxina uma vez ao dia
(manhã). Dorme bem (6 horas). Relata
possuir bons hábitos alimentares (costuma
comer verduras plantadas na roça, carne de
porco e galinha criados na roça). Pais
falecidos (mãe AVC e pai chagas), 10
irmãos (todos vivos). Relata morar em casa
com reboco, sem rede de esgoto (fossa),
água encanada e com energia. Mora com
esposa e 1 filho (18 anos). Atualmente
recebe 1 salário mínimo mais a
aposentadoria da esposa. Refere que nos
últimos anos a vida sexual não está ativa.
Não costuma sair da roça, por isso não
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possui lazer. Não realiza atividade física
(somente na lida da roça). Se sente ansioso
e com medo de morrer por causa da
doença. Relata ainda que possui pouco
conhecimento sobre a doença (somente o
que o médico explicou).
Ao Exame: PAS: 130 mmHg e PAD: 90
mmHg. FC: 42 bpm, rítmico e pulso radial
cheio. FR: 18 rpm, profundidade: moderada
e rítmica. Temp. axilar: 35, 8ºC. Peso: 40
kg, Altura: 1,55 m2, IMC: 16,64 (baixo peso)
e RCQ: 0,80 (abaixo do normal para idade).”
A PARTIR DO CASO CLÍNICO
RESPONDA:
1. Identifique a partir do caso clínico
as etapas da anamnese.
Resposta:
a) Identificação do paciente: “J. C. L,
nascido em 1957, 59 anos, pardo,
casado, 4 filhos, analfabeto,
autônomo (trabalha na roça),
brasileiro, nascido em Lajes e mora
há 4 meses em Uruan – MG.”
b) Queixa principal: “Diagnóstico
médico de Megaesôfago. ”
c) HDA: “Paciente relata que há mais
ou menos 6 meses apareceu com
quadro de disfagia, para alimentos
sólidos, paralelamente apresentou
tontura, dispneia e cansaço aos
pequenos esforços. Relatou
emagrecimento de mais ou menos
30 kg nos últimos 3 meses. ”
d) História Pregressa: “Refere
internações prévias. Há 08 meses
atrás foi internado com quadro de
pneumonia. Refere ser portador de
4
doença de chagas e hipertenso,
nega diabetes, nefropatias, alergias
medicamentosas. “
e) História familiar: “Pais falecidos
(mãe AVC e pai chagas), 10 irmãos
(todos vivos). “
f) Antecedentes ginecológicos:
“Refere que nos últimos anos a vida
sexual não está ativa. “
g) História socioeconômica: “ Relata
morar em casa com reboco, sem
rede de esgoto (fossa), água
encanada e com energia. Mora com
esposa e 1 filho (18 anos).
Atualmente recebe 1 salário mínimo
mais a aposentadoria da esposa. “
h) Hábitos: “Tabagista há mais de 40
anos (fuma cigarro de palha).
Etilismo “social”. Faz uso em casa
de propanalol 25 mg duas vezes ao
dia (manhã e noite),
hidroclorotiazida uma vez ao dia e
digoxina uma vez ao dia (manhã).
Dorme bem (6 horas). Relata
possuir bons hábitos alimentares
(costuma comer verduras plantadas
na roça, carne de porco e galinha
criados na roça). Não costuma sair
da roça, por isso não possui lazer.
Não realiza atividade física
(somente na lida da roça). “
i) Necessidades psicossociais: “Não
costuma sair da roça, por isso não
possui lazer. Não realiza atividade
física (somente na lida da roça). “
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2. A anamnese desse cliente está

completa? Dê sua opinião e
complete-o se necessário.
Resposta: Sim, porém eu teria completado
perguntando se o paciente pratica alguma
atividade religiosa e, claro, finalizado com
as condutas corretas para o caso.
Referências:
https://afya.instructure.com/courses/51707/p
ages/semana-2-entrevista-e-anamnese-do-
paciente?module_item_id=2217425
https://br.pinterest.com/pin/3386848344887
56261/

Sumário:
1. Cronologia: época do
aparecimento dos sinais/sintomas.

2. Localização corporal: local de

origem do desconforto; regiões
aonde eventualmente erradia.

3. Qualidade: paciente descreve a

sensação que percebeu e alteração
do aspecto físico.

4. Quantidade: nº, frequência,

duração, intensidade dos episódios,
intervalo entre eles e etc.

5. Circunstância: identificação das

condições ambientais ou fatores
que levaram modificações nos
hábitos de vida do paciente.