Profa. Dra. Cíntia Melo – Propedêutica – UESPI – 2022.

Entrevista Médica – Anamnese & Prontuário

Entrevista, Comunicação e Habilidades Interpessoais

Dentre os muitos motivos

para escolher ser médico ,
construir relacionamentos
efetivos e curativos é
primordial
Entrevista, Comunicação e Habilidades Interpessoais

Pacientes podem
transmitir, em suas
expressões sentimentos
inconscientes, que são
fundamentais para a
compreensão de suas
enfermidades.
Entrevista, Comunicação e Habilidades Interpessoais

É importante ser
cuidadoso com o que se
diz, mas é igualmente
importante ser cauteloso
em como se dizem as
coisas.
Entrevista, Comunicação e Habilidades Interpessoais

Linguagem estigmatizante
pode distanciar e
traumatizar os pacientes,
criar barreiras para os
pacientes que procuram
ajuda.
Comunicação Verbal Apropriada

É importante ser cuidadoso com o que se diz,

mas é igualmente importante ser cauteloso em
como se dizem as coisas

Linguagem compreensível usa palavras

simples, reconhecíveis e claras

Palavras simples evitam o uso de jargões

médicos, abreviações ou quaisquer palavras ou
frases complexas. Evite dizer “A dor irradia?”

Se você se perceber usando jargão médico ou

palavras complexas, peça desculpas e explique
imediatamente
Comunicação Não Verbal Apropriada

Assim como você observa o paciente, o

paciente também observará você

Postura, gestos, contato visual e tom de voz

transmitem a extensão de seu interesse,
atenção, aceitação e compreensão.

O entrevistador habilidoso parece calmo e sem

pressa, mesmo quando o tempo é limitado.

Pacientes são sensíveis a qualquer

desaprovação implícita, constrangimento,
impaciência, tédio ou comportamentos que
criticam ou menosprezam.
 “É preciso manter a entrevista centrada no paciente
enquanto aprende e pratica a obtenção de
informações relacionadas ao formato da
anamnese”

É uma conversa Cada estágio da É importante para

com um propósito, consulta clínica tem organizar o relato do
realizada com base um propósito que e paciente em etapas:
em um conjunto de se desdobra em presente, passado e
metas e prioridades. uma sequência à saúde familiar.
lógica.
IMPORTANTE
Diferentes Tipos de Anamnese

“Um especialista pode precisar de uma anamnese mais abrangente para avaliar
um problema com várias causas possíveis.”

Abrangente Para novos pacientes

Focada Atendimento com queixas

específicas

Orientada por Problema Distúrbios contínuos ou crônicos

E como fazer a escolha certa?
Você ajustará sua anamnese à situação em questão,
mantendo vários fatores em mente:
• a magnitude e a gravidade dos problemas do paciente;
• a necessidade de meticulosidade;
• o ambiente clínico – paciente interno ou externo, atenção
primária ou subespecializada;
e o tempo disponível.
 Importa Lembrar:

Especialidade 1
Vamos Começar?

ANAMNESE ABRANGENTE:
█ Identificação
█ Queixa principal (QP)
█ História de doença atual
(HDA)
█ História patológica
pregressa (HPP)
█ História familiar
█ Histórias pessoal e
social
█ Revisão de sistemas
 O Que Identifica Você?
Porto Battes

Nome, idade, sexo Data e hora

Cor, etnia
Profissão, local de trabalho Nome, idade, sexo

Religião
Naturalidade, procedência Fonte da informação

Convênio
Nome da mãe Confiabilidade
 Queixa Principal

QP
Queixa
Termo usado para Primária
descrever o problema Motivo da
ou a condição
primária do paciente
É o ponto de partida Consulta
que desencadeia o
que determinou a início da coleta de Deve ser descrita com
busca por assistência informações pelo
médica (motivo da as palavras do
médico. Geralmente,
consulta). Alguns paciente,
há uma queixa especialmente se
preferem o termo mais primária com outros
neutro “preocupação forem descritivas,
sintomas menores que incomuns ou únicas.
principal”. o acompanham. Se o paciente não tiver
Pacientes com queixas queixa específica,,
múltiplas, uma delas relate o motivo da
pode predominar. consulta como “Eu vim
para o meu check-up
regular.
História da Doença Atual - HDA

A HDA é a
caracterização
meticulosa da
QP, descrevendo
seus atributos

Descrição concisa, É o relato daquilo

clara e cronológica que trouxe o
Lembre-se de que
do motivo da paciente a buscar a informação flui
consulta: o médico. espontaneamente
• Início do Deve incluir as do paciente, mas a
problema, respostas do tarefa de organizar
• cenário em que paciente aos seus
dados e escrita é
se desenvolveu sintomas e qual sua.
• manifestações efeito a doença
e quaisquer teve na vida do
tratamentos paciente.
até o momento.
IMPORTANTE
IMPORTANTE
 História Patológica Pregressa

Inclui todos doenças

clínicas/cirúrgicas do
paciente, ativos ou não . Deve incluir doenças da
e suas quatro áreas: infância, doenças de
adultos, alergias

Informações sobre
Informações clínicas, as imunizações;
cirúrgicas, psiquiátricas, medidas preventivas
obstétricas/ginecológicas.. adequadas à idade,
como colonoscopia
Pode perguntar:
“Ao longo da sua
vida, como você
descreveria o seu
estado de saúde?
História Familiar

Diabetes & Hipertensão

Neoplasias

Doenças Mentais

Informações de saúde do paciente e de seus

parentes diretos. São registradas a idade e as
condições de saúde, ou a idade e a causa da
morte, de cada parente direto, incluindo pais,
avós, irmãos, filhos e netos. .
Aborda personalidade e
interesses, estilo de
História Pessoal & Social
enfrentamento, pontos
fortes e preocupações.

Relações interpessoais ,
incluindo segurança
nesses relacionamentos;
e sistemas de apoio
social.

Ambiente doméstico,
incluindo família e
composição familiar;
atividades de lazer;
sexualidade, espiritualidade;

Experiências de vida:
serviço militar, histórico de
trabalho, aposentadoria;
situação financeira
O nível basal de função, ou
as atividades da vida diária
E Como Abordar a Intimidade do Paciente?

Relação Médico-
Paciente

Confiança / Empatia
A Entrevista Acabou…
Onde Registrar?
Importância do Prontuário
Assistência

Pesquisa & Gestão

Ensino Financeira

Legal Epidemiológica
Composição do Prontuário
(Resolução CFM 1638/2002)

Identificação do Paciente

Anamnese

Exame Físico & Exames Complementares

Hipótese Diagnóstica

Diagnóstico Definitivo / Tratamento / Evolução

E Será Que Vou
Acertar a Registar?

Praticar Praticar Praticar

Exemplos, ajudam

HDA
Paciente relata que estava com sua saúde normal até 3
meses antes da consulta, quando começou a apresentar
episódios de cefaleia. Esses episódios ocorrem em região
frontal, sem qualquer irradiação. Eles são latejantes e de
intensidade leve a moderada (classificada como 3 a 6 de
10 na escala de dor de 10 pontos). A duração é, em geral.
de 4 a 6 horas. Evolui com aumento da frequência de
crises – começou com dois episódios por mês, mas agora,
em média, uma vez/semana. Os episódios geralmente
estão relacionados ao estresse. As dores são aliviadas
pelo sono e pela colocação de uma toalha úmida e fria
sobre a testa. Há pouco alívio com o paracetamol.
Dúvidas????
 Referências

Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman

RM. Bates - Propedêutica
Médica. (13th edição). São
Paulo: Grupo GEN; 2022.

Porto CC. Semiologia Médica,

8ª edição. São Paulo: Grupo
GEN; 2019
 Obrigada!!!!

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