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ANAMNESE

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: Data : / /

Sexo:() M ()F Idade: Data de Nascimento: / /

Estado Civil: Naturalidade: Moradia:

Religião: Escolaridade: Profissão:

Endereço:

Bairro: Cidade: Telefone:

O que fez com que você procurasse a Psicóloga?

DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

Idade e ocupação de cada um?

Como você avalia as relações familiares?

Como é a relação com cada membro da família?

Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?

Trauma(abuso sexual, psicológico, maus tratos)?

Perdas significativas?

CONDIÇÃO ATUAL
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Alguém possui alguma doença na família? Qual?

Em caso positivo,como convive com a doença?

Quais os interesses(coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?

Atualmente trabalha/outra atividade?Se sente satisfeito?

Já pensou em se matar?Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?

DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO (PROBLEMA)

Sintoma se quando iniciou,onde o corre,com que frequência:

O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

Lhe causa mal estar físico(estados fisiológicos)?

O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito?Exemplo?

Atualmente, o mesmo faz uso de alguma medicação?Como se sente quando faz uso?

Quais as conseqüências positivas(ganho secundário)e negativas do comportamento-problema?

]

O que o problema o impede de fazer?

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HISTÓRIADEVIDA

1. Históriapréeperinatal

a) Gestação
Planejada? Desejada? Pré-natal?
Como foi agestação (Ocorrência de eventos importantes)?

Doenças/hospitalizações:

A mãe fez uso de drogas,medicação? Especificar:

Abortos? Quantos? Causa:

b) Parto

()Normal()Cesariana

Relação conjugal dos pais nesse período:

2. Desenvolvimento do(a) adolescente

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento.

Como foi a entrada na escola?

Como são as relações sociais?

Perdas/separações/distanciamentos?

3. Momento atual

Funções básicas

Alimentação:

Hábitosde higiene:
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4. História escolar

Dificuldades:

Repetência (quantas vezes?Em qual série/ano?):

Relações interpessoais na escola:

5. História familiar
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais?

Relação com irmãos, colegas, amigos e família:

Como o(a)adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?

Ambiente doméstico
Com o é a casa?

Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?

O(a) adolescente tem privacidade?

Onde ele(a)gosta de estar?Com quem?

Ele(a)realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto,ajudar na limpeza e organização,etc)

Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):

Interessessociais,culturaisedelazer(Gostadepassarotempocomoutraspessoas?Oquefazparasedivertir?Comquefrequência?)

Relaçõescompessoasdo mesmosexooucomsexooposto:
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Liderançanosgruposaquepertence:

Houvemudançasdeinteresses,devestuário,deatenção,dememória,deconcentração,defala,decaráter,dehumor?Em
queperíodo?

Qualidadesp o s i t i v a s enegativasqueospaisoup e s s o a s próximasrelatamsobreadolescente:

Questõesespecíficasdaadolescência
Fugadecasa:

Álcool/cigarro/outrasdrogas(quedrogas? Comquefrequência?):

Obesidade:

Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar

periódica):Sentimentosdeinferioridade:

Rebeldia:
Rejeição
Sepresentescomoospais ouresponsáveisreagem(reagiram)anteessasquestões?

Descrevaarotinado(a) adolescentedurante asemanae ofim desemana

TRATAMENTOANTERIOR

Fezalgumtratamento? JÁFEZTERAPIA?

Comofoiotratamentoanterioreorelacionamentocomoterapeuta?
 METAS

METASDOTRATAMENTO:

HABILIDADESDAFAMÍLIAPACIENTE: