Quais os primeiros sinais de anormalidade que foram detectados:

Data: _________________________
Tipo:____________________________________________________________________________
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Reação:
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Sobre a evolução dessas anormalidades:
Qual o tempo de duração: _______________
Ocorrências importantes e descrição detalhada das alterações
atuais;___________________________________________________________________________
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Doenças pregressas, ( ) sim ( ) não

( ) acidente vascular cerebral (AVC) , ( ) cardiopatias, ( )diabetes, ( ) depressão ( )
doenças neurológicas ( ) desmaios, ( )convulsões,
( ) quedas com contusão craniana, ( ) quedas suspeitadas não testemunhadas; outros
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Cirurgias feitas:_________________________________________________
Medicações utilizadas _____________________________________________________________
Efeito da medicação: ____________________________________________

Memória 

• O paciente está com dificuldades nessa área?

( ) Sim ( ) Não

• Encontra desculpas poucos razoáveis para os problemas que vêm enfrentando com a memória?

( ) Sim ( ) Não
Comportamento

• O paciente tem explosões de raiva sem motivo relevante? ( ) Sim ( ) Não

• Observam-se mudanças bruscas de comportamento? ( ) Sim ( ) Não

• Tem estado deprimido? Desinteressado? Agressivo? ( ) Sim ( ) Não

• Houve mudança marcante na personalidade prévia? ( ) Sim ( ) Não

• Age antissocialmente? ( ) Sim ( ) Não

• Apresenta comportamento sexual inadequado? ( ) Sim ( ) Não

• Sente-se perseguido? ( ) Sim ( ) Não

Roubado? ( ) Sim ( ) Não

Tem visões? ( ) Sim ( ) Não

Ouve vozes? ( ) Sim ( ) Não

Comunicação e autonomia

• Tem dificuldade para encontrar palavras? ( ) Sim ( ) Não

• Apresenta problemas nas tarefas cotidianas? ( ) Sim ( ) Não

Recorda Recados telefônicos, ( ) Sim ( ) Não

vestir-se sozinha ( ) Sim ( ) Não

Tem controle do saldo bancário? ( ) Sim ( ) Não

banhar-se? ( ) Sim ( ) Não

Orientação

• Apresenta dificuldades na orientação temporoespacial? ( ) Sim ( ) Não

• Confunde dias e horários? ( ) Sim ( ) Não

• Já se perdeu? ( ) Sim ( ) Não

• Parece não saber onde está?( ) Sim ( ) Não

Hábitos
• Hábitos que o paciente mantém ou manteve:

Álcool, ( ) Sim ( ) Não

Fumo, ( ) Sim ( ) Não

Drogas ilícitas ( ) Sim ( ) Não

Contato profissional com tóxicos ( ) Sim ( ) Não

Como é o padrão de sono ( ) Bom ( ) Ruim

Tem promiscuidade sexual etc. ( ) Sim ( ) Não

OBS.:
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