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MODELO PROPOSTA DE PREENCHIMENTO DO ENCAMINHAMENTO

Nome do estabelecimento ou servio de


sade
Nome do logradouro, nmero, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato,
CNPJ

ENCAMINHAMENTO
(AO): [nome do profissional, especialidade ou servio]
Prezado(a) Dr(a):
Encaminho o(a) paciente [nome completo] que informa/apresenta [os seguintes dados
subjetivos e objetivos mais relevantes ao motivo do encaminhamento, em especial
descreva os sinais de alerta e as condies especiais, quando houver] para avaliao.
disposio para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

XXXXXXXXXXX
Assinatura
[Nome completo e nmero de inscrio do farmacutico no
CRF/UF (carimbo, impresso ou de prprio punho)]