FICHA DE ENCAMINHAMENTO

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

FICHA DE ENCAMINHAMENTO – Modelo I

Nome:

Sexo: Data de Nascimento:

Nível Escola:

Motivo do Encaminhamento:

(Exposição dos motivos)

Queixa demanda da família e conforme avaliação, João da Silva vem

apresentando falta de concentração durante as aulas, atividades
propostas; Apresenta dificuldade na leitura e escrita o que impossibilita
interpretação e execução das atividades, etc

Medidas Tomadas:

Foram realizados, durante processo de avaliação com esta profissional, testes

tais, tais e tais, atividades estas, aquelas e demais.

___________________________________________________________

Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão
ou de próprio punho)]

27
 ENCAMINHAMENTO

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

FICHA DE ENCAMINHAMENTO – Modelo II

À (AO): [nome do profissional, especialidade ou serviço]

Prezado(a) Dr(a):

Encaminho o(a) paciente/aprendente [nome completo] que

informa/apresenta [os seguintes dados subjetivos e objetivos mais
relevantes ao motivo do encaminhamento, em especial descreva os
sinais de alerta e as condições especiais, quando houver] para
avaliação.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

________________________________________________________

Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão
ou de próprio punho)]

28
 ENCAMINHAMENTO/ENTREVISTA INICIAL COM O PROFESSOR

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

ENCAMINHAMENTO – Modelo III - ENTREVISTA INICIAL COM O

PROFESSOR

A informação do professor possui um valor incomparável, portanto é

extremamente necessário o preenchimento da folha de
encaminhamento que constitui no primeiro passo do processo
diagnóstico, por ser um instrumento que solicita do professor um
esforço em observar e fazer uma reflexão prévia sobre o aluno que
motivou a queixa. De acordo com Bassedas e col. (1996), “a folha de
encaminhamento é o instrumento para concretizar e centralizar o
problema por parte do professor
[...]”. Em seguida é realizada a entrevista com o professor visando obter
o máximo de informações sobre o aluno, ou seja, a ampliação dos dados
registrados na ficha de encaminhamento. Outra etapa fundamental é a
avaliação destas informações, considerando a necessidade de delinear a
problemática particular do aluno.

29
 ENCAMINHAMENTO – Modelo IV

Data de hoje ____/____/_______ Turma:________________

Série:__________ Turno:________

Nome do
aluno(a):________________________________________________________
_________

Idade:_______________ Sexo:__________________________
Nacionalidade:________________

Nome do professor
(a):____________________________________________________________
_

Desde que série frequenta esta

escola?_________________________________________________

Repetiu algum ano?____________________________.

Qual?_______________________________________.

Nome do Professor(a):_________________________.

O que mais o preocupa neste aluno(a) neste momento?

a) Aspectos de relacionamento:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

b) Aspectos de compreensão geral e raciocínio:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

c) Área de aprendizagem específica:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

30
Observações (se houver alguma):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Hipóteses (sobre a problemática do aluno(a)):
_______________________________________________________________
______________________________________________________________.

_____________________________________
Psicopedagogo(a)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de
Inscrição da ABPp (carimbo, impressão ou de próprio punho)]

31
ENCAMINHAMENTO

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato,
CNPJ

ENCAMINHAMENTO – Modelo V

No final da devolução, quando surge a necessidade de um entendimento, nova

questão se impõe: como fazer o encaminhamento quando outro profissional assumirá o
paciente? Sempre que é possível promovo um encontro com os pais, o paciente e o novo
terapeuta e assim tento fazer a passagem nesta reunião conjunta, e muitas variáveis
interferem nesse caso:

• O tipo de problema encontrado

• A idade do paciente
• As questões familiares
• O nível de aceitação do paciente e dos pais
• A confiança dos pais nas diferentes formas de tratamento
• O tipo de escola
• O local de residência
• Os recursos financeiros disponíveis

OBS: Um problema importante surge quando há necessidade de encaminhamento para

vários atendimentos. Nesta situação, que inclui a possibilidade de atendimento
simultâneo ou sucessivo, deve ser pensada pelo terapeuta e discutida com a família, pois
levanta questões como:

• a realidade sócio-econômica só permite um atendimento de cada vez;

• atendimentos simultâneos podem submeter o paciente a enquadramentos
diferentes, exigindo recursos diversos como, por exemplo, uma psicoterapia que
trabalhe com a regressão, e um atendimento psicopedagógico em que haja um
reforço permanente no sentido do crescimento da autonomia no momento
presente;
• o reforço na idéia da doença, e não na de saúde. Transformar o paciente em um
“cabide” de profissionais e aumentar, para ele, a visão de que “eu sou doente”,
“eu sou diferente”. Tal fato é inquestionável apenas no caso de deficiências físicas
gerais e neurológicas, que tem sua especialidade própria, e cuja discussão foge ao
âmbito desse trabalho.

À disposição para qualquer esclarecimento.

32
Atenciosamente,
[LOCAL/DIA/ANO ]

________________________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão ou de
próprio punho)]

33
 ENCAMINHAMENTO

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

ENCAMINHAMENTO – Modelo VI

AO
RESPONSÁVEL:________________________________________________________
______

Encaminho o(a) paciente referido acima que apresenta as seguintes condições

___________

___________________________________________________________Sendo assim,
necessita da avaliação dos seguintes profissionais: Psicólogo, Fonoaudiólogo e
Neurologista.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data]

__________________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABPp (carimbo, impressão
ou de próprio punho)]

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