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1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nasc.: Idade:
Contato: Escolaridade:
Naturalidade:
Diagnóstico: Responsável:
Co-morbidades:
2. QUEIXA PRINCIPAL
(descrever as queixas principais descritas pelos familiares e paciente em avaliação
inicial)
3. DEMANDAS OCUPACIONAIS
(elencar as demandas ocupacionais descritas e observadas em avaliação)
8. RECURSOS TERAPÊUTICOS:
(descrever possíveis recursos que poderão ser utilizados como ferramenta de
intervenção)
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Acadêmico de Terapia Ocupacional
Universidade Federal do Pará
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Terapeuta Ocupacional
Docente responsável
Universidade Federal do Pará