FICHA DE AVALIAÇÃO MOTORA NO AUTISMO

Nome da criança:________________________________________________________
Data de nascimento: ____/___/_____ Idade: _________________ Sexo: M ( ) F ( )
Nome do Responsável: ____________________________________________________
Diagnóstico Clínico: ______________________________________________________
Medico Responsável:_____________________________________________________
Dispositivos auxiliares: ( ) cadeira de rodas ( ) muletas axilar ( ) muleta canadense ( )bengala
( ) andador ( ) Outros:_______________

HISTORICO DE PARTO DA MÃE/PAI

Idade materna que engravidou :______ Idade Paterna que engravidou: ______
Fez acompanhamento medico – Pré natal? Sim ( ) Não ( )
Intercorrências na gestação? ( ) Sim ( ) Não
Quais? Como foi gestação?
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Fez utilização de medicamentos durante a gestação? Sim ( ) Não ( ) Quais?
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Teve abortos anteriores ? Sim ( ) Não ( )
Qual tipo de parto realizado: ( ) Cesarea ( ) Parto normal
Durante o parto, foi realizado utilização de instrumentos (Fórceps)? ( ) Sim ( ) Não

HISTORICO DA CRIANÇA

Nasceu de quantas semanas?_____________________________________________________

Quantos Kg? _________ Comprimento?___________ APGAR:____________________
Precisou de UTINEO? ( ) Sim ( ) Não Por quanto tempo:_________________________
Necessitou de incubadora?( ) Necessitou de Oxigenio ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo? _________________________________________________________
Intercorrências pós parto:__________________________________________________
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Periodo de permanencia hospitalar da mãe:___________________________________
Periodo de permanencia hospitalar da criança:_________________________________
Apresenta problemas de visão ou audição? ( ) sim ( ) não
Convulsões? ( ) sim ( ) não Medimentos?___________________________________________
A criança foi submetida a alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
Quais:________________________________________________________________________
Alguém da família apresenta algum tipo de problema semelhante ao seu (sua) filho(a)?
( ) sim ( ) não Grau de parentesco:________________________________________________
Frequenta a escola? ( ) Sim ( ) Não Desde que idade?________ Tempo que permanece
na escola:______

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

Com quantos meses controlou a cabeça? ___________________________________________

Com quantos tempo rolou?_______________________________________________________
Com quantos tempo se arrastou?__________________________________________________
Com quantos tempo sentou com apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo sentou sem apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo engatinhou?__________________________________________________
Com quanto tempo sentou sem apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo ficou em pé com apoio?_________________________________________
Com quanto tempo ficou começou a andar?_________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
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PADRÕES COMPORTAMENTAIS

Qual o meio de comunicação com a criança em casa?

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Obdece a comandos verbais?

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A criança possui comportamentos atipicos? Quais? (é agressiva, chora, grita...)

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A criança possui algum tipo de reforçador em casa? O que? (algo que ela goste muito).
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Qual a brincadeira favorita da criança? Com o que ela mais gosta de brincar?

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Aceita brincar com objetos/brinquedos com diferentes texturas? O que?

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Como é a alimentação da criança em casa e fora de casa?

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Maior dificuldade dos pais/Responsáveis em casa

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HABILIDADES E INABILIDADES DA CRIANÇA

(Habilidades: descrever atividades funcionais que a criança realiza sem ajuda.)
(Inabilidades: descrever o que a criança não consegue fazer em tal postura, posição)
(analise todas as posturas se houver necessidade, ex uma criança com paralisia
cerebral + TEA)

SUPINO
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PRONO
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SENTADA
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GATAS
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AJOELHADO
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SEMI-AJOELHADO
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EM PÉ
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( ) Ultrapassa obstaculos sem comandos verbais ( ) Tropeça em obstaculos
A criança consegue brincar sozinha? Em quais posturas?
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Obs:
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O que a criança necessita de ajuda: ( comer, tomar banho, subir e descer degraus…)
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AVALIAÇÃO DO TONUS MUSCULAR

( )Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Espasticidade

Principais musculos / Membros afetados:

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ANALISE POSTURAL DA CRIANÇA – ALINHAMENTO BIOMECANICO

Cabeça: ( ) flexão ( ) Extensão ( ) Rotação lateral ( ) E ( ) D
Ombros: ( ) Protusos ( ) Elevados ( ) D ( ) E
Cotovelos: ( ) Hiperextensão de cotovelos ( ) D ( ) E
Quadril: ( ) Anteroversão ( ) retroversão ( ) Rotação int. ( ) Rotação Ext. ( ) D ( ) E
Joelhos: ( ) Hiperextensão de joelhos ( ) Rotação Int. ( ) Rotação ext. ( ) D ( ) E
Tornozelo: ( ) Pés pronados ( ) Pé equino
Coluna: ( ) Hipercifose ( ) Escoliose
Mantem pontas dos pés persistente? ( ) Sim ( ) Não
Faz busca sensorial a todo instante? ( ) Sim ( ) Não

Observações:____________________________________________________________
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Quando tem alterações de comportamento, ativa ponta dos pés? ( ) Sim ( ) Não
Possui encurtamento muscular? ( ) Sim ( ) Não Quais musculos?
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Obs:___________________________________________________________________
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ANALISE DA MARCHA
VISTA ANTERIOR
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VISTA LATERAL
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PRINCIPAL QUEIXA DOS RESPONSÁVEIS
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RESULTADO DE ESCALAS ANEXAS
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DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL

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PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
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Data da Avaliação:____/___/___
Profissional:__________________________
Assinatura: ___________________________