Você está na página 1de 9

Ficha de Anamnese

Criana enviada por: ____________________________________________________


Pessoa(s) entrevistada(s): ________________________________________________
Motivo da consulta: _____________________________________________________
Data do exame: ___/___/___

1. Identificao da criana
Nome: _______________________________________________________________
Nome pelo qual tratam habitualmente a criana:
_____________________________________________________________________
Data de nascimento: __/__/__
Escolaridade: __________________________________________________________
Nacionalidade: ________________________________________________________
Morada: ______________________________________________________________
Cdigo-postal: ______________________ Telefone: __________________________
Moradas anteriores: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Agregado Familiar
Me:
Nome: _______________________________________________________________
Idade: ________ Telefone: _____________________
Profisso: _____________________________________________________________
Habilitaes Literrias: __________________________________________________
Estado Civil: ____________________________
Pai:
Nome: _______________________________________________________________
Idade: ________ Telefone: _____________________
Profisso: _____________________________________________________________

Habilitaes Literrias: __________________________________________________


Estado Civil: ____________________________
Irmos:
Tem irmos? Sim ____ No ____
Se sim, quantos? ____
Nome(s):______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Idade(s): _____________________________________________________________
Algum deles apresenta alguma dificuldade ou problema? Se sim, quais?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Constituio do agregado familiar atual:
Pai : ______ Me: ______ Irmo(s):_______________________________________
Outros:______________________________________________________________

3. Habitao e conforto
Caractersticas da habitao:
Moradia

Lar

Andar

Barraca

Quarto Alugado

Nmero de divises da habitao: ________


Quais so?_____________________________________________________________
A criana habitualmente dorme:
Quarto individual:
Quarto dos pais:
Conjuntamente com irmos:
Com outras pessoas:
Quem?________________________________
4. Antecedentes pessoais
Conceo:
A me era saudvel? _____________ Se no, qual o motivo?_________________

O pai era saudvel? _____________ Se no, qual o motivo?__________________


Quantas gravidezes (anteriores e posteriores) teve a me? ____________________
Houve alguma complicao em alguma das gravidezes? _____________________
Se sim, que tipo? ____________________________________________________
Gravidez:
Em que fase da vossa relao, surgiu a gravidez do(a) ____________?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Estado de sade da me ao longo da gravidez - complicaes ocorridas: (acidentes,
operaes, hemorragias,): ___________________________________________
__________________________________________________________________
Houve vigilncia ao longo da gravidez? __________________________________
Consumos de substncias desaconselhveis (lcool, tabaco, drogas, caf, ):
__________________________________________________________________
Como recorda a gravidez? _____________________________________________
__________________________________________________________________
Nota: Pedir o consentimento dos pais, para contactar o mdico de famlia e para
consultar o boletim de vacinas e de sade da criana.

Parto:
Tempo da gravidez: ________________________________________________
Local de nascimento da criana: ______________________________________
Teve acompanhamento mdico durante a gravidez? _______________________
Se sim, quais? ____________________________________________________
O parto foi provocado? _____________________________________________

Momento do 1 choro: ______________________________________________


Peso/estatura nascena: ____________________________________________
Como recorda o parto? ______________________________________________

5. Histria do desenvolvimento e estado atual


Alimentao
Tipo de aleitamento e at que idade:
Materno ___________________
Misto _____________________
Artificial ___________________
Houve dificuldades na alimentao? _______ Se sim, quais? ________________
_________________________________________________________________
Comportamento actual relativo a alimentao (se toma todas as refeies, se tem
uma alimentao sadavel,) _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sono:
Hora de deitar: ______________ Hora de levantar: ________________________
Comportamentos relacionados com o deitar (se tem medo do escuro, se adormece
com os pais, se dorme com algum objeto, .) _____________________________
__________________________________________________________________
Comportamentos relacionados com o sono: (sonambulismo, sono agitado, terrores
noturnos) __________________________________________________________
Tem dificuldades ao acordar? __________________________________________
Psicomotricidade:
1 Sorriso __________________ meses
Segurou a cabea _____________ meses
Sentou-se ___________________ meses
Gatinhou ____________________ meses
Ficou de p com apoio ______________ meses
Ficou de p sem apoio _________________ meses
Deu os primeiros passos _________________ meses
Problemas relacionados com a motricidade:
Apatia_______________
Inrcia _______________
Passividade ____________

Movimentos anormais como balanceamentos, tiques, etc _______________


Ri as unhas ______________________________
Qual a lateridade? Destro ____________ Esquerdino __________
Quando foi definida a lateridade? _____________________
Linguagem:
Balbuciou com ____ meses
Pronunciou a primeira palavra com ____ meses
Pronunciou a primeira frase com ____ meses
Tem/teve algum problema ou dificuldade na linguagem? Se sim, quais? ________
__________________________________________________________________
Observaes: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Controlo de esfncteres
Controlo diurno da urina com ____ meses.
Controlo noturno da urina com ____ meses.
Controlo diurno das fezes com ____ meses.
Controlo noturno das dezes com ____ meses.
Comeou a usar o bacio com ____ meses.
Houve alguma complicao no controlo de esfncteres? Se sim, quais e com que
idades? (regresses, manipulao de fezes,) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaes: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Comportamentos scio afetivos:


Pessoas com as quais a criana gosta de se relacionar:
Adultos
Crianas
Ambos
Pessoas com as quais a criana evita relacionar-se:
Adultos
Crianas
Ambos
Situaes e locais preferidos para brincar _________________________________
__________________________________________________________________
Atividades e interesses: _______________________________________________
__________________________________________________________________

Tem algum animal de estimao? Se sim, qual(ais)?________________________


__________________________________________________________________
Tem amigos? (especifique a idade,): ___________________________________
__________________________________________________________________
uma criana:
Calma
Nervosa
Superactiva
ciumento? _________ Faz birras frequentemente? _______
Chora frequentemente? ___________ Tem medos? __________
Observaes: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Estado de Sade
A criana saudvel? ___________
Sofre de alguma doena crnica? _____ Se sim, qual(ais)? __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Deficincias sensoriais: _______________________________________________
H algum na famlia com alguma doena/perturbao psiquitrica? ___________
Observaes: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nota: Pedir o consentimento dos pais, para contactar o mdico de famlia e para
consultar o boletim de vacinas e de sade da criana.
8. Escolaridade

Frequentou o Jardim de Infncia? ________ Se sim, com que idade?___________


At essa idade esteve a cargo de quem? __________________________________
Teve problemas de adaptao? ______ Se sim, quais? _______________________
__________________________________________________________________
Gosta de ir para a escola? _________ Gosta de aprender coisas novas? _________
Gosta de estudar? ________
Quais as disciplinas que mais e menos gosta? _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Recebe ajuda no estudo? _____ Se sim, de quem? __________________________

Qual o seu comportamento na sala de aula? _______________________________


__________________________________________________________________
Houve repetncias? ______ Se sim, em que ano(s)? ________________________
Frequentou vrias escolas? ________ Se sim, qual o motivo? _________________
__________________________________________________________________
Tem algumas dificuldades especficas? _______ Se sim, quais? _______________
__________________________________________________________________
9. Atitudes pedaggicas dos pais
Quem se costuma ocupar da criana? ____________________________________
Utilizam recompensas? __________ Se sim, quais? _________________________
__________________________________________________________________
Com que frequncia? ________________________________________________

Em que ocasies? ___________________________________________________


Utilizam punies? ____________ Se sim, quais? __________________________
__________________________________________________________________
Com que frequncia? ________________________________________________
Em que ocasies? ___________________________________________________
Os pais costumam-se mostrar de acordo quanto s atitudes educativas? _________
__________________________________________________________________
Como que ela se comporta face autoridade, disciplina e afeto? _____________
Houve algum perodo de separao ou conflito significativo? _________________
Como o seu relacionamento com pares, vizinhos, etc.? _____________________
__________________________________________________________________
Como que os pais caracterizam o seu humor habitual? _____________________
__________________________________________________________________
E a sua personalidade (agressiva, dominante, tmido, envergonhado, isolado)? ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Observaes finais


Comentrios sobre o comportamento do(s) interlocutor(es) durante a entrevista :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Comentrios sobre o comportamento da criana durante a entrevista: ___________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como se apresentou a teia de relaes familiares: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Opinies iniciais sobre a situao problemtica: ___________________________
Estratgia(s) de interveno que possvel apontar, desde j: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informaes teis que escapam anamnese efetuada: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________