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Dra.Jessica de Sá
N° do Pront.:
_____________ Nome Criança:
____________________________________________________________________ DN: ____/
____/___ Idade: ________________ Nome do
Responsável: ___________________________ Grau de Parentesco:_____________ Telefone
do Responsável: ( ) ______________________________________________________ Nome da
mãe: ______________________________________________ Idade: _____________
Escolaridade da mãe: ______________________________________________________________
Nome do pai: _______________________________________________ Idade: _____________
Escolaridade do pai: _______________________________________________________________
Diagnóstico de Clínico: _____________________________________________________________
Data da Aplicação: ____/____/____
Avaliador (a): _____________________________________________________________________
Supervisor Responsável: ____________________________________________________________
1
Gestações anteriores? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Quantas? ___________________________________
__________________________________
2
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
Qual foi o período de permanência ___________________________________
hospitalar: __________________________________
Da mãe? Apresenta problemas de visão ou
_________________________________ audição?
Da criança? ( ) sim ( ) não
_______________________________ Quais?_____________________________
Fez exame do pezinho? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Teve alteração? Convulsões?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Quando?
_____________________________________ _________________________________
Medicação
3. DESENVOLVIMENTO ___________________________________
3.1 Saúde ___________________________________
Sofreu algum acidente ou submeteu-se a ___________________________________
alguma cirurgia? Alguém da família apresenta algum tipo
( ) sim ( ) não de problema semelhante ao seu(sua)
Quais? filho(a)?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Qual?______________________________
_____________________________________ ___________________________________
Apresenta problemas respiratórios? ___________________________________
( ) sim ( ) não
Quais?_______________________________ 3.2 Alimentação
_____________________________________ Foi amamentado(a) pela mãe?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
Quais as doenças infecto-contagiosas que Até quando?
o(a) seu (sua) filho(a) teve ? (Ex: Sarampo, ____________________________
catapora, meningite). Usou ou usa mamadeira?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Quais?_______________________________ Até quando?
_____________________________________ ______________________________
Em caso afirmativo, qual foi a Qual a via de alimentação?
conduta?_____________________________ ( )oral ( )enteral ( )parenteral
3
Qual o tipo de alimento ingerido?
Arrastou? ______________________
( ) Líquido ( ) Pastoso ( ) Sólido Por quanto tempo? _______________
É forçada a se alimentar? Como? ________________________
( ) sim ( ) não
Engatinhou? ____________________
ajuda?_______________________________
Ficou em pé sem apoio?___________
_____________________________________
Andou com apoio? _______________
_____________________________________
Andou sem apoio? _______________
( ) sim ( ) não
Urinário _________________________
E atualmente?_________________________
Anal ____________________________
Acordava muitas vezes durante a noite? Tem preferência para o uso das mãos e
Acorda e vai para o quarto dos pais? Teve costume de bater um objeto no
Sentou sem apoio? ______________
4
Qual? _______________________________ Quando falou?
____________________________________ _____________________________
É lento(a) para realizar alguma tarefa? Teve algum problema com a fala?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Veste-se sozinho? Qual? ______________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Calça-se sozinho? ___________________________________
( ) sim ( ) não A criança sabe o seu nome?
Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Atende quando é chamada?
Sabe amarrar sapatos? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não É capaz de nomear objetos e pessoas?
Fez uso de chupeta ou chupou o dedo? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Quando usou as primeiras palavras com
Qual e até quando? ___________________ significado?
___________________________________ _________________________________
Cai com freqüência? Gagueja?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Se cansa muito rápido? Troca letras quando fala?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Como é o comportamento da criança em Relata fatos vivenciados?
casa? ( ) sim ( ) não
_____________________________________
_____________________________________ 3.6 Escolaridade
_____________________________________ Freqüentou ou freqüenta alguma creche?
Realiza alguma atividade doméstica? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Com que idade começou a freqüentar?
Qual? _______________________________ ___________________________________
_____________________________________ Se parou com que idade? ____________
_____________________________________ Porque? ____________________________
___________________________________
3.5 Linguagem ___________________________________
A criança sorri em resposta as pessoas? ___________________________________
( ) sim ( ) não Como foi o seu comportamento na
Reagia a sons e ruídos? creche? ____________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
___________________________________
5
A criança vai à escola? 3.7 Sociabilidade
( ) sim ( ) não A criança tem amigos?
Em que ano? ( ) sim ( ) não
______________________________ De que idade?
Gosta de ir à escola? ___________________________________
( ) sim ( ) não Prefere brincar com amigos ou isolada?
Teve problemas para se adaptar? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Se distrai com facilidade? Prefere brincar com crianças maiores ou
( ) sim ( ) não menores que ela? ____________________
Tem interesse pelas atividades escolares? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
criança? ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
___________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas
___________________________________
na escola? ___________________________
_____________________________________ Como é o estado emocional da criança?
_____________________________________ ___________________________________
6
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
Gostaria de acrescentar mais alguma coisa? ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
Medicações em uso: ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
___________________________________
Observações: ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
7
Bibliografia básica:
MATTOS, V; KABARITE, A. Perfil psicomotor – um olhar para além do desempenho. 3. Ed. Rio