Dra.

Jessica de Sá
Fisioterapeuta Uroginecológica

FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROGINECOLOGIA

PRONTUÁRIO: ..........................

IDENTIFICAÇÃO ANAMNESE
Nome:.................................................................................................................................... Idade: ...............
Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado civil:..............................................
Peso: ........... Altura: ........... IMC .............. BP (<18.5) N (18.5 -24.9) S (25-29.9) O (>30)
Grau de instrução: ...............................Profissão: .................................... Ocupação:......................................
Endereço: ..........................................................................................................................................................
Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:......................... CEP:.......................
Telefones:............................./ .............................../............................. Contato: ..............................................
Diagnóstico de origem: ............................................................ Encaminhado por: ..........................................
Médico assistente: .............................................Tipo de cirurgia/tempo: .........................................................
pré-operatório pós operatório outros:...............................................................................................

HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal/duração ..................................................................................................................................
HDA: .................................................................................................................................................................
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Antecedentes Pessoais patológicos: diabetes HAS obesidade cardiopatias ..................................
pneumopatias ....................................... câncer ....................................................... QT RT HT
desordens psicológicas ............................... outros .................................................................................
Antecedentes cirúrgicos: ...................................................................................................................................
Antecedentes neurologicos: ..............................................................................................................................
Antecedentes familiares: ...................................................................................................................................
Sintomas urinários
Fase de enchimento: urgência urge-incontinência enurese noctúria IUE polaciúria
Fase de esvaziamento: hesitação esforço miccional interrupções jato fraco SEVI disúria
Gotejamento pós-miccional outros:............................................................................................................
ITU ....................................................................... sensibilidade .................................................................

Perdas
tosse espirro agachar erguer peso riso caminhando nas mudanças de posição
outras circunstâncias (especificar) ...................................................................................................................
Perdas durante o esforço: sincrônicas defasadas
perdas ao contato com a água aumento das perdas no período menstrual
Qualidade da perda urinária: em gotas em jato contínua
Quanto tempo iniciou os sintomas?............................
Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica?.......................
Desde que começaram os sintomas o seu estado.... está igual melhorou piorou
Freqüência urinária: ............... dia .................... noite não sabe explicar

Proteções: absorvente feminino fraldas forro outros ...............................número de trocas/dia .........

Função Intestinal
normal constipação digitalização hemorróidas incontinência anal
Freqüência evacuatória todos os dias ........ x ao dia ....... x por semana
Necessita de alguma manobra especial para evacuar?........................................................................................
Cirurgia colorretal? .......................................medicamento para evacuar?...........................................................

Medicações em uso:..............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................................................
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Antecedentes Ginecológicos
Menarca ............ anos Menopausa ........................ TRH: .............. anos DUM ......./......./........
GPA ........................ Partos: ( ) vaginais ( ) cesareana ( ) outros..............................................
Complicações puerperais: infecção ................................... incontinência DIP deiscência
Cirurgias ginecológicas: sim não quantas? ............ Descrição...............................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
DST´s .................................................... Corrimentos vaginais com freqüência?..........................................
miomatose cisto ovariano Contracepção: tipo....................................................... tempo..................
História sexual
ativa tempo .................... inativa tempo ................... virgem
Desejo sexual ......................................................... Excitação ...............................................................................
Orgasmo ............................................................ Dispareunia ............................................................................
Incontinência na relação sexual perda urinária perda de flatos Momento das perdas ................................
Sente desejo de urinar durante a relação sexual?.......... Urina antes da relação com medo de perder?...............
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina? sim não O que? ..........................................
.................................................................................................................................................................................

Suporte emocional
O parceiro tem conhecimento do problema da paciente ? sim não Apóia o tratamento? sim não
.................................................................................................................................................................................
Estado emocional.....................................................................................................................................................

Hábitos de vida: Tabagismo .........................................................................................................................

Etilismo freqüência ........................ Exercício físico regular ..................................................................
restrição dietética: .........................................................................................................................................
Uso freqüente de: café chá preto bebidas carbonadas comidas apimentadas chocolate
frutas cítricas
Restrição do consumo de líquidos? sim não

Renda familiar ....................... salários mínimos

Últimos exames complementares:

Urocultura data: ......../........./.......... laudo: ..........................................................................................................
Biópsia data: ......../........./.......... laudo: ................................................................................................................
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Ultrassonografia data: ......../........./.......... laudo: ....................................................................................................
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Uretrocistoscopia data: ......../........./.......... laudo: ..................................................................................................
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Estudo Urodinâmico
Fluxometria .............................................................................................................................................................
Cistometria / Estudo miccional ...............................................................................................................................
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Outros: ....................................................................................................................................................................
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 EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
Cicatrizes .........................................................................................................................................................
Trofismo genital ................................................................................................................................................
Abertura vulvo-vaginal 0 + ++ +++
Trofismo MMII ........................................................... Contração voluntária dos MAP presente ausente
Uso de músculos acessórios: abdominais adutores glúteos Apnéia: presente ausente
Deslocamento de CP: sim não Contração do EAE: à tosse durante estímulo nociceptivo
Aspecto da urina (coletor) ................................................................................................................................
Avaliação postural..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

PALPAÇÃO
Tônus do corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( ) Tônus de MMII ( ) ...........................................
Legenda N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico)
Força muscular (AFA) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenação presente ausente
Estudo dos feixes bilaterais simetria assimetria predominância ...........................................................
Sensibilidade: ...................................................................................................................................................
Pontos dolorosos: ................................................................................................................... Whitmore:........

TESTES DIAGNÓSTICOS
Teste de esforço: sem perdas perdas em gotejamento perdas em jato perda contínua
Descrever posição que desencadeou as perdas no teste de esforço ..............................................................
PAD TEST .........g STOP TEST ...... Perineomanometria ......../...... ../....... média ......... mmHg SRS
Ex. neurológico: RAC (S3-S5) ..... RClit (S2-S4) ...... Patelar (L2-L4)...... Aquileu(S1) ...... Geigel (L1-L2) .....
Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (não observado) NA (não avaliado)
POPQ

Estadiamento:...............................................................

Marcha: .............................................................................................................................................................
Outros dados relevantes: ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Avaliador(es):...................................................................................
João Pessoa, .........../......../............
.........................................................................................................
 Ocasionalmente
Quase nunca
QUESTIONÁRIO GRISS

Geralmente

Sempre
Nunca
1 Você sente desinteresse por sexo?
2 Você pergunta ao seu parceiro o que ele gosta ou não na vida sexual de vocês?
3 Existem semanas em que você não tem nenhuma relação sexual?
4 Você se excita facilmente?
5 Você está satisfeita com a duração das carícias iniciais antes da penetração?
6 Você acha que sua vagina é tão apertada que o pênis de seu parceiro não pode
entrar?
7 Você tenta evitar sexo com o seu parceiro?

8 Você consegue ter orgasmo com seu parceiro?

9 Você gosta de abraçar e acariciar o corpo de seu parceiro?

10 Você acha satisfatória a vida sexual com seu parceiro?

11 É possível colocar o dedo na sua vagina sem desconforto?
12 É desagradável tocar e acariciar o pênis de seu parceiro?
13 Você fica tensa e ansiosa quando seu parceiro quer fazer sexo?
14 Você acha impossível ter um orgasmo?
15 Você tem relação sexual mais que duas vezes por semana?
16 Você acha difícil dizer ao seu parceiro o que você gosta ou não na vida sexual
de vocês?
17 Seu parceiro consegue por o pênis na sua vagina sem que você sinta
desconforto?
18 Você sente que falta amor e afeto na vida sexual com seu parceiro?
19 Você gosta de ter seu sexo tocado e acariciado por seu parceiro?
20 Você recusa-se a fazer sexo com seu parceiro?
21 Você consegue ter orgasmo quando seu parceiro estimula seu clitóris durante
as carícias iniciais?
22 Você se sente insatisfeita com a duração da penetração?
23 Você sente aversão/repugnância pelo que você e seu parceiro fazem durante a
relação sexual?
24 Você acha que sua vagina é tão apertada que o pênis de seu parceiro não pode
penetrar muito fundo?
25 È desagradável ser abraçada e acariciada por seu parceiro?
26 Sua vagina fica molhada durante a relação sexual?
27 Você gosta de ter relação sexual com seu parceiro?
28 Acontece de você não ter orgasmo durante a penetração?