Data da Avaliação:

Avaliação Fisioterapêutica

Dados pessoais:

Nome:....................................................................................................................... Idade: ..............................

Data de nascimento:.................................................................... Apgar ao nascer:..........................................
Idade cronológica:...................... peso..........kg
Prematuridade: ( ) sim ( ) não idade gestacional:................. semanas
Idade corrigida:.........................
Nome da Responsável: ............................................................................. Idade: .........................

Anamnese:

Diagnostico Clínico:
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Queixa Principal:
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HDA:
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Doenças Associadas:
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Medicações em uso:
.......................................................................................................................................................................................
 Informações Gerais:

Apresenta problemas de visão ou

audição?

sim ( ) não ( )
Quais?........................................................................................................................

Convulsões?
sim ( ) não( )
Toma medicação para controle? ........................................................................................................................

Alguém da família apresenta diagnóstico de TEA ( ) sim ( ) não

Grau de parentesco: .....................................................................................................................................................

A sua criança já fez acompanhamento multidisciplinar?Se sim, quais áreas?

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Como é a rotina da criança?

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Informações gerais ( sono, escola, alimentação)

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Preferências ( jogos, brincadeiras, brinquedos)
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Lazer (parques, praia, passeios) Como a criança age nesses ambientes, explora o
ambiente e seus recursos ?
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 Gestação:

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Gestações anteriores? ( ) Sim ( ) Não

Idade materna quando engravidou? ..........................................

Intercorrências durante a gravidez? ( ) sim ( ) não

....................................................................................................................................................................................

Doenças durante a gestação? ( ) sim ( ) não

Realizou transfusão de sangue? ( ) sim ( )

não

Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( ) sim ( ) não

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Houve abortos anteriores? ( ) sim ( ) não

Quantos?..............................................................

Realizou o pré-natal? ( ) sim ( ) não

Quando sentiu a criança se mexer? .................................................

 Nascimento:

Qual o tipo de parto realizado? ( ) Cesária ( ) Normal

Utilizaram instrumentos (Fórceps) ? ( ) Sim ( ) Não

Nasceu de quantos meses/semanas?

.....................................................................................

Peso e comprimento:
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Apresentou coloração: ( ) normal ( ) cianótico ( ) vermelho ( ) icterícia

Precisou ficar na UTI?
( ) sim ( ) não
Por quanto tempo? ...........................
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não
Por quanto tempo? ...........................

Apresentou problemas cardíacos, respiratórios ou

outros? ( ) sim ( ) não
Quais?.......................................................................................................................................................

Qual foi o período de permanência hospitalar:

Da mãe? .................................................. Da criança? .................................................

Fez exame do pezinho? ( ) sim ( ) não

Teve alteração? Se sim, qual? .................................................................................................
 Desenvolvimento motor

Controle cervical ( ) 3 meses ( ) 4 meses ( ) 5 meses ou + ( )não realizou

Sentar com apoio ( ) 5 meses ( ) 6 meses ( ) 7 meses ou + ( ) não realizou
Rolar ( ) 5 meses ( ) 6 meses ( ) 7 meses ou + ( ) não realizou
Sentar sem apoio( ) 6 meses ( ) 7 meses ( ) 8 meses ou + ( ) não realizou
Engatinhar ( ) 8 meses ( ) 9 meses ( ) 10 meses ou + ( ) não realizou
Pivotear ( ) 5 meses ( ) 6 meses ( ) não realizou
Ficou em pé com apoio ( ) 9 meses ( ) 10 meses ( ) + de 11 meses
Marcha lateral ( ) 9 meses ( ) 10 meses ( ) 11 meses ou +
Marcha com apoio ( ) 10 meses ( ) 11 meses ( ) 12 meses
Marcha sem apoio ( ) 11 meses ( ) 12 meses ( ) 18 meses ( ) 24 meses
Subir e descer escadas com apoio ( ) 12 meses ( ) 18 meses ( ) 24 meses ( ) +
Subir e descer escadas sem apoio ( ) 12 meses ( ) 18 meses ( ) 24 meses ( ) +
Correr ( ) 18 meses ( ) 24 meses ( )+
Ultrapassar obstáculos no chão ( ) sim ( ) não ( ) com alteração limitação
Jogar uma bola ( ) sim ( ) não ( ) com alteração / limitação
Aremessar uma bola com as mãos ( ) sim ( ) não
Pular ( ) sim ( ) com alteração/ limitação ( ) não
Escalar ( ) sim ( ) não ( ) com alteração /limitação

Avaliação Motora e Musculo Esquelética:

Movimentação Involuntária
( ) Nenhuma ( ) Atetose ( ) Distonia/Coréia ( ) Ataxia

Movimentação espontânea
( ) Ativa ( ) Hipoativa; ( ) Simétrica ( )Assimétrica:
MMSS..................... MMII...................

Desenvolvimento postural:
Postura ortostática: ( ) Independente ( ) Com apoio ( ) Ausente
Marcha: ( ) Independente ( ) Com apoio ( ) Ausente ( ) Não se aplica
Trocas posturais:
...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

Equilíbrio:

Sentado: ................................................... Ajoelhado: ................................................ De pé: .........................................

Semi ajoelhado ............................. Marcha sobre linha reta: ................................. Equilibrio unipodal:
.....................................

Habilidades locomotoras

Iniciativa locomotora ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular

Planejamento motor ( ) presente ( )ausente ( ) parcial ( ) total
Noção corporal ( ) presente ( ) ausente () parcial ( ) total ( )

Habilidades manuais
Preensão manual ( ) ótimo ( ) regular ( ) bom
Motricidade fina ( ) ótimo ( ) regular ( ) bom
Coordenação motora membros superiores ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular

Força muscular:
Tônus muscular : ( ) hipotonia global ( ) hipotonia em membros superiores ( ) hipotonia em membros
inferiores ( ) hipertonia global ( ) hipertonia em membros superiores ( ) hipertonia em membros
inferiores

Membros superiores:
Flexores de ombro: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Extensores de ombro: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Flexores de punho: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Extensores de punho: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Membros inferiores: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Flexores de joelho: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Extensores de joelho: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Plantiflexores: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Dorsiflexores: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Abdutores de quadril: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Adutores de quadril: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Edema/ Encurtamentos / Deformidades:
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 Avaliação Sensorial:

Orientação visual: ( ) Foca o estímulo ( ) Não foca o estímulo (

) Segue com os olhos ( ) Segue com os olhos e cabeça
( ) Somente horizontal ( ) Horizontal e vertical
Orientação auditiva: ( ) Reage ao som ( ) Não reage ao som
( ) Movimenta os olhos para o som ( ) Movimenta os olhos e a cabeça para o som

Objetivos da família:
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Diagnostico Cinético - Funcional:

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Planejamento terapêutico:

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Assinatura e carimbo profissional:

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Assinatura do responsável:

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Data: