Anamnese Escolar

Fase I
(Maternal I ao 5º ano)

Nome do aluno: Turma: Ano letivo:

 Caro responsável,

Encaminhamos este questionário com o objetivo de obter informações indispensáveis

sobre a criança que está no nosso convívio diário: o nosso aluno do Futuro VIP.

Os dados aqui registrados são sigilosos e de grande importância, pois propiciarão à

escola o conhecimento inicial da vida do estudante. Certamente servirão como referência e
orientação para estreitar os vínculos entre escola, família e aluno.

Solicitamos, portanto, o cuidadoso preenchimento deste documento e aproveitamos a

oportunidade para desejar um ano letivo de grandes conquistas e realizações.

Prazo de entrega: em até 07 dias após o recebimento.

Favor entregar na secretaria da escola ou via agenda.

Atenciosamente,
Coordenação Pedagógica
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ............................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ........ / ........ / ..............
Ano letivo: ….................. Série: ….................. Turma: …..................

Se você identificar que, ao Iongo do relatório, mais de uma opção é cabível nas perguntas de múltipla
escolha, sinta-se à vontade em assinalá-las.

 AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Informações sobre os pais:
Mãe: ..............................................................................................................................................................................
Idade: ............................... Profissão: ...................................................................................................................
Telefones de contato: ………………………..................………………………………………………..….…………………...............................
E-mail: ………………………………………….............................................……………………………………………………....……...……..........
Trabalha? [ ] Sim [ ] Não
Horário: …………......…............. Empresa: ...............................................................................................................
Estuda? [ ] Sim [ ] Não
Horário: …........................................................………….....................................…………………..................................……….
Costuma viajar a trabalho? [ ] Frequentemente [ ] Esporadicamente [ ] Não

Pai: ……...........................................................................................................................................................................
Idade: ............................... Profissão: ...................................................................................................................
Telefones de contato: ………………………..................………………………………………………..….…………………...............................
E-mail: ………………………………………….............................................……………………………………………………....……...……..........
Trabalha? [ ] Sim [ ] Não
Horário: …………......…............. Empresa: ...............................................................................................................
Estuda? [ ] Sim [ ] Não
Horário: …........................................................………….....................................…………………..................................……….
Costuma viajar a trabalho? [ ] Frequentemente [ ] Esporadicamente [ ] Não

lrmãos:

ALUNA(O) DO IRMÃ(O) POR

NOME IDADE ESCOLARIDADE
FUTURO VIP? PARTE DE
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

Com quem fica a criança quando os pais não estão em casa?

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Como a criança se relaciona com os pais?
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
E com os irmãos (se for o caso)?
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tem contato com outras crianças fora da escola? [ ] Sim [ ] Não
Há um local para brincar? [ ] Sim [ ] Não
Descreva em síntese como transcorrem os finais de semana da criança:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

2. DADOS INICIAIS
2.1 CONCEPÇÃO
A gravidez foi: [ ] Intencional [ ] Não planejada

2.2 GESTAÇÃO
O clima emocional vivido pela mãe foi tranquilo? [ ] Sim [ ] Não
A condição física da mãe foi saudável? [ ] Sim [ ] Não

2.3 PARTO
ldade gestacional: [ ] A termo [ ] Pré-termo
Tipo de parto: ................................................................................................................................................................

2.4 NASCIMENTO
Peso da criança ao nascer (kg): .............................. Comprimento ao nascer (cm): …………….................
Sinais de sofrimento fetal: [ ] Sim [ ] Não
Quais? ...........................................................................................................................................................................
lncubadora: [ ] Sim [ ] Não
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

3. EM CASO DE ADOÇÃO
Que idade tinha a criança? ............. anos .............. meses
Motivo da adoção: ........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

A criança sabe que é adotada? [ ] Sim [ ] Não

Quem a informou? [ ] Pais adotivos [ ] Outros
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Como reagiu a esse fato? [ ] Aceitou [ ] Rejeitou [ ] Revoltou-se

[ ] Entristeceu-se [ ] Indiferente [ ] Outros

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Pais biológicos conhecidos? [ ] Sim [ ] Não
Convivem com a criança? [ ] Sim [ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Pais adotivos e/ou a criança realizam algum tipo de acompanhamento terapêutico? [ ] Sim [ ] Não
Em caso afirmativo, informe nome, endereço, e-maiI e telefone deste profissional:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

4. EM CASO DE SEPARAÇÃO
Que idade tinha a criança? .......... anos ........... meses
Como reagiu/reage a esse fato? [ ] Aceitou [ ] Rejeitou [ ] Revoltou-se
[ ] Entristeceu-se [ ] Indiferente [ ] Outros

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

Há filhos de outro(s) relacionamento(s)? [ ] Sim [ ] Não

Em caso afirmativo, esclarecer idades e tipos de convivência: .....................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Tipo de guarda: [ ] Exclusiva da mãe [ ] Exclusiva do pai [ ] Compartilhada [ ] Outros

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Impedimento legal referente ao contato:

[ ] Sim, ao pai
EM CASO AFIRMATIVO, FAVOR ANEXAR A ESTE DOCUMENTO DECISÃO JUDICIAL
[ ] Sim, a mãe
EM PAPEL TIMBRADO ASSINADA PELO JUIZ.
[ ] Não

Há segunda união por parte: Da mãe? [ ] Sim [ ] Não

Do pai? [ ] Sim [ ] Não
Reação da criança: [ ] Aceitou [ ] Rejeitou [ ] Revoltou-se
[ ] Entristeceu-se [ ] Indiferente [ ] Outros

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

5. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Desfralde: [ ] Já aconteceu [ ] Em processo [ ] Ainda não aconteceu

Como foi o processo de desfralde? [ ] Houve grande resistência

[ ] Há grande resistência
[ ] Sem resistência

Desmame: [ ] Já aconteceu [ ] Em processo [ ] Ainda não aconteceu

Mamadeira: [ ] Sim [ ] Não
Horário: [ ] Manhã [ ] Para dormir

Desmame total: ldade: ………………......... anos ........................meses

Quais os alimentos inicialmente introduzidos? ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Como foi a aceitação: [ ] Boa [ ] Difícil [ ] Rejeição
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

Caso não se Iembre da idade, escreva se foi cedo, tarde, ou na idade prevista que:

Controlou a enurese noturna: ................................................... Abotoou roupas: .....................................................

Sentou-se sem apoio: ................................................................ Engatinhou: ............................................................

Ficou em pé sem apoio: ............................................................. Andou sozinho: .......................................................

Disse as primeiras palavras: ...................................................... Amarrou sapatos: ...................................................

Usou chupeta: ........................................................................... Alternou os pés para subir e descer as escadas:

.................................................................................

6. SONO

Dorme em quarto separado dos pais? [ ] Sim [ ] Não Desde quando? ............................

Tem sono tranquilo? [ ] Sim [ ] Não

Pesadelo ou sobressalto? [ ] Sim [ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Resiste com frequência ao sono? [ ] Sim [ ] Não

A que horas se deita? .......…….......................................... E se levanta? .......……..........................................

Necessita de alguma condição especial para
[ ] Sim [ ] Não
conciliar o sono?
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Dorme de dia? [ ] Sim [ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

7. DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL
Seu filho prefere brincar sozinho? [ ] Sim [ ] Não
Adapta-se ao grupo com facilidade? [ ] Sim [ ] Não
Em suas brincadeiras mostra-se: [ ] Passivo [ ] Líder [ ] lsolado [ ] Agressivo
[ ] Criativo [ ] Outros: ........................................................................
.............................................................................................................................
 ANAMNESE ESCOLAR
FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

Durante as brincadeiras envolve-se em conflitos: [ ] Sempre [ ] Às vezes

[ ] Raramente [ ] Nunca
Onde e com quem costuma brincar?.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Quais são seus principais interesses?............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Além dos pais, alguém mais participa da educação da criança? [ ] Sim [ ] Não
Quem? ...........................................................................................................................................................................
Qual a relação da criança com essa pessoa? [ ] Amigável [ ] Amorosa [ ] Agressiva
[ ] Indiferente [ ] Dependente
[ ] Outros: ..........................................................................................
................................................................................................................
Como são estabelecidos os limites para a criança?
[ ] Conversa [ ] Punição [ ] Outros: .....................................................................................................
Há perseverança na colocação de limites? [ ] Sim [ ] Não
Ao ser contrariada, a criança reage com: [ ] Agressividade [ ] Choro [ ] Compreensão
[ ] Desprezo [ ] lnstabilidade emocional
Apresenta medos? [ ] Sim [ ] Não
Quais: ………....................................................................................................................................................................
Mostra-se inconsequente e impulsiva mesmo diante do perigo? [ ] Sim [ ] Não
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Todos apresentamos, em algum momento, características em nosso comportamento como as que estão listadas
abaixo. Marque as que você observa com mais frequência em seu filho:
[ ] Agitação [ ] Agressividade [ ] Alegria [ ] Cacoetes/Tiques
[ ] Ciúmes [ ] Colaboração [ ] Curto tempo de atenção [ ] Dependência
[ ] Docilidade [ ] Falta de iniciativa [ ] lmpulsividade [ ] lndependência
[ ] Manias [ ] Negativismo [ ] lnstabilidade emocional [ ] Perseverança
[ ] Preguiça [ ] Teimosia [ ] Tristeza

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

8. TECNOLOGIA E AMBIENTES VIRTUAIS

Como seu filho se posiciona sobre as novas tecnologias, em especial aos ambientes virtuais?
Faz uso com frequência? [ ] Sim [ ] Não

A dependência virtual existe e pode afetar a rotina familiar, caso não haja um meio de controlar o uso da
internet e dos jogos eletrônicos.

Há um horário combinado para o uso do computador e dos jogos eletrônicos? [ ] Sim [ ] Não
Há indícios de que o hábito virtual esteja prejudicando a rotina de estudos e outras atividades da vida do aluno?
[ ] Sim [ ] Não
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

9. DESENVOLVIMENTO ESCOLAR
Qual a Instituição de Ensino de origem do seu filho? …….....................................……………………………………………………..
A experiência foi positiva? [ ] Sim [ ] Não
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Já refez algum período escolar? [ ] Sim [ ] Não
Qual? …...................................................................……………….................................

A que você atribui esse fato? [ ] Falta de adequação ao projeto pedagógico [ ] Problemas de saúde
[ ] Falta de motivação e dedicação aos estudos [ ] Separação dos pais
[ ] Perda na família
[ ] Outros: .................................................................................................................
Como reagiu? ................................................................................................................................................................
Quanto ao desempenho escolar, há alguma outra característica marcante em seu filho que gostaria de ressaltar?
.......................................................................................................................................................................................
Qual sua expectativa para o ano letivo que se inicia?
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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10. SAÚDE GERAL

Apresenta necessidade especial? [ ] Sim [ ] Não
[ ] Auditiva [ ] Cognitiva [ ] Emocional
[ ] Linguística [ ] Mental [ ] Motora Visual

Faz uso de algum aparelho corretivo? [ ] Sim [ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

É alérgico a alguma substância ou medicamento? [ ] Sim [ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

O aluno iniciou ou mantém algum tipo de acompanhamento com especialista? [ ] Sim [ ] Não
Quem o encaminhou e por qual motivo?
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Assinale os especialista(s) consultado(s):

[ ] Psicomotricista [ ] Psicopedagogo [ ] Fonoaudiólogo [ ] Psiquiatra

[ ] Psicólogo [ ] Neurologista [ ] Outros

 Nome do especialista: ….............................………........................................................................................................

Telefone: ............................................................ E-mail: .................................................................................

 Nome do especialista: ….............................………........................................................................................................

Telefone: ............................................................ E-mail: .................................................................................

 Nome do especialista: ….............................………........................................................................................................

Telefone: ............................................................ E-mail: .................................................................................

 Nome do especialista: ….............................………........................................................................................................

Telefone: ............................................................ E-mail: .................................................................................
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FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Faz uso de algum medicamento com frequência? [ ] Sim
[ ] Não

Em caso afirmativo, qual? .............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Para tratamento de que diagnóstico? ...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Histórico de convulsões? [ ] Sim

[ ] Não

Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Cite as doenças ocorridas até hoje: ..............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Histórico de cirurgias? [ ] Sim

[ ] Não
Comentários: .................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

 INFORMAÇÕES DE MEDICAMENTOS
Em caso de febre:
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... Deverá vir em
receituário do
.....................................................................................................................................
O que médico que
ministrar? Em caso de dor: acompanha o
aluno.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 NÃO MINISTRAREMOS MEDICAÇÃO ALGUMA SEM RECEITUÁRIO MÉDICO.

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FASE I – MATERNAL I AO 5º ANO

11. EMERGÊNCIA HOSPITALAR

Em caso de urgência avisar:
a) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... Telefones: ...........................................................................

b) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... Telefones: ...........................................................................

c) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... Telefones: ...........................................................................

12. PESSOAS AUTORIZADAS A BUSCAR O ALUNO NA ESCOLA

Além dos pais, alguém mais poderá retirar a criança da escola? [ ] Sim [ ] Não
a) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... RG nº: .................................................................................

b) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... RG nº: .................................................................................

c) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... RG nº: .................................................................................

d) Nome: ………............................................................................................................................................................
Grau de parentesco: ...................................... RG nº: .................................................................................

13. TRANSPORTE
Condução da escola? [ ] Sim [ ] Não
Em quais dias? ...............................................................................................................................................................
[ ] Ida e volta [ ] Só ida [ ] Só volta
Nome da outra empresa terceirizada: ............................…………...................................................................................
Em que dias? .................................................................................................................................................................
Nome da pessoa ou empresa autorizada: .....................................................................................................................
RG nº: .................................................................... Telefones: …........................................................................

Data: ........ / ........ / ..............

Assinatura do Responsável