Anamnese Adulto

Nome: ...................................................................................................................................................
Data de nascimento: ...................................... Gênero: .................................
CPF: ........................................................... Identidade (RG): ..............................................................
Endereço: ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Bairro: ....................................................... Cidade: ............................................................................
Telefones para Contato: ........................................................................................................................
Telefone de outra pessoa para emergência: ...........................................................................................
Religião: ...................................................... Escolaridade: ................................................................
Filhos (nome, idade e sexo): .................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Profissão: ...............................................................................................................................................
Estado Civil: ..............................................
Cônjuge (nome, idade, profissão, escolaridade): ..................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Queixa principal: ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Possibilidade de horários: ......................................................................................................................
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando): .................................................................................
................................................................................................................................................................
Expectativas e objetivos do paciente: ....................................................................................................
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Sintomas apresentados: .........................................................................................................................

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Doenças físicas: .....................................................................................................................................

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Estressores psicossociais (valores ou circunstâncias do ambiente em que o indivíduo está inserido
capazes de perturbar seu comportamento normal ou exacerbar um transtorno psíquico): ....................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Transtornos psiquiátricos anteriores: .....................................................................................................

Transtornos psiquiátricos familiares: ....................................................................................................

Doenças importantes que teve: ..............................................................................................................

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Medicação que está tomando: ...............................................................................................................

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.): .....................................................................................
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Aplicação de Testes? Se sim, qual teste e o resultado: ..........................................................................

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Histórico da Queixa
Quando se iniciou: .................................................................................................................................
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Eventos traumáticos de vida: .................................................................................................................
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Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises: ..............................................................................

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Uso de drogas? .....................................................................................................................................

Tentativa de suicídio? ...........................................................................................................................
Focos de intervenção psicoterápica: ......................................................................................................
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Relacionamentos Importantes

Cônjuge: ................................................................................................................................................
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Mãe: .......................................................................................................................................................
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Pai: .........................................................................................................................................................
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Irmãos: ...................................................................................................................................................
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Filhos: ....................................................................................................................................................
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Outros importantes: ...............................................................................................................................

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Observações sobre dinâmica familiar atual: ..........................................................................................

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Infância (quando sua mãe esteve gravida de você – converse com ela para buscar informações)

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas: ...........................................................

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Amamentação: .......................................................................................................................................
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Treinamento de Higiene (uso de
fraldas): ..................................................................................................................................................
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Estressores na infância, crises: ..............................................................................................................

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Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem): ......................................................................................................................................
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Outros comentários: ...............................................................................................................................

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Adolescência

Experiências afetivas marcantes: ...........................................................................................................

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Experiências sexuais marcantes: ...........................................................................................................

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Independência/ primeiros empregos: .....................................................................................................

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Círculo de amizades: .............................................................................................................................

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Vida Adulta

Relacionamento com parceiro (a): .........................................................................................................

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Vida sexual atual: ................................................................................................................................

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Situação financeira: ..............................................................................................................................

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Abortos espontâneos/provocados: .........................................................................................................
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Apoio social disponível: .......................................................................................................................

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Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques, etc.): ..................................................................

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Principais lazeres, vida social: ...............................................................................................................

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Exame psíquico - (PARA O PSICÓLOGO preencher):

Aparência: ............................................................................................................................................
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Comportamento: ....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente ( ) negação

Orientação:
( ) autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a patologia
....................................................................................................................................................................
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Atenção:
Vigilância: .................................................................................................................................................
Perseverança: ............................................................................................................................................

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Memória: .................................................................................................................................................
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Inteligência: ..........................................................................................................................................
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Sensopercepção:
( ) normal ( ) alucinação ( ) fantasia ( ) delírio

Pensamento:
( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição ( ) letárgico

Conteúdo:
( ) Obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios ( ) medos ( ) estresse

Expansão do eu:
( ) grandeza ( ) reinvindicação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) ideias fantásticas ( )excessiva
de saúde ( ) capacidade física ( ) beleza ( ) outros: .....................................................................

Retração do eu:
( ) prejuízo ( ) auto referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão ( ) humildades
( ) experiências apocalípticas ( ) outros: ............................................................................................

Negação do eu:
( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( ) culpa ( ) ruína
( ) tendência ao suicídio ( ) outros: ...................................................................................................

Linguagem:
( ) linguagem adequada – ao contexto de comunicação formal/informal;
( ) disartrias (má articulação);
( ) verbigeração (repetição insistente de palavras ou frases sem sentido);

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( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos);
( ) neologismo (atribuir novos significados (ou sentidos) a palavras que já existem;
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo);
( ) logorréia (fluco incessante e incoercível de palavras);
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem relação com o que foi
perguntado.
( ) outros: ................................................................................................

Afetividade: ...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) disfórico ( ) irritável ( ) quebra súbita da
tonalidade do humor durante a entrevista

Consciência da patologia atual:

( ) sim ( ) não ( ) parcialmente

Observações: .......................................................................................................................................
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Hipótese diagnóstica: ...........................................................................................................................

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