FATORES PSICOLÓGICOS NA GÊNESE E NA MANUTENÇÃO DO

TOC

(Capítulo 3 do livro “TOC” 2a Edição: Artmed, 2014).

Aristides Volpato Cordioli

OBJETIVOS:

Conhecer e avaliar criticamente as teorias psicológicas sobre a origem

e a manutenção dos sintomas do TOC:
• A teoria psicodinâmica da neurose obsessiva;
• Aprendizagens erradas no TOC; a origem e a manutenção dos
sintomas OC de acordo com o modelo comportamental;
• Avaliações e interpretações erradas, pensamentos e crenças
disfuncionais no TOC; o modelo cognitivo-comportamental.

INTRODUÇÃO
Um dos pioneiros em propor modelos explicativos para gênese do
TOC foi Freud, ainda no início do século passado. Devemos a ele uma
minuciosa e detalhada descrição das manifestações clínicas da então
denominada “neurose obsessiva” que segue atual em muitos aspectos.
No entanto sua proposição de que o TOC seria o resultado de conflitos
inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento
psicossexual, não mais se sustenta, em razão das evidências que apoiam
fatores neurobiológicos, comportamentais e cognitivos na gênese e na
manutenção do transtorno.
O modelo comportamental surgiu nos anos 60 e 70 em grande parte
pelas falhas do modelo psicodinâmico de Freud, especialmente a
ineficácia da psicanálise e da terapia psicodinâmica em tratar o TOC.
Propôs uma explicação para os fenômenos OC, com base nas teorias da
aprendizagem, segundo a qual existe uma relação funcional, de reforço,
das compulsões em relação às obsessões. Essa hipótese teve como
principal apoio o sucesso da terapia de exposição e prevenção de
resposta (EPR) em tratar os sintomas OC. Pela primeira vez se tinha uma
terapia, que em muitos casos eliminava por completo os sintomas OC e
cujos pacientes não recidivavam mesmo vários anos após o término do
tratamento. Mas o modelo também apresentou problemas. Um número
significativo de pacientes não conseguia se beneficiar da terapia de EPR.
Muitos tinham dificuldade em aderir aos exercícios. Outros abandonavam
precocemente o tratamento.
Essas dificuldades chamaram a atenção para o possível papel de
erros de avaliação e crenças distorcidas subjacentes aos sintomas e que
poderiam ser os responsáveis pelas dificuldades observadas. E de fato,
tanto a prática clínica como as pesquisas tem confirmado a presença em
maior ou menor grau de crenças disfuncionais na maioria dos indivíduos
com TOC. A identificação dessas crenças permitiu uma compreensão
mais ampla e mais profunda da finalidade da execução dos
comportamentos compulsivos destinados, não somente a aliviar
ansiedades ou desconfortos como propunha o modelo comportamental,
mas também para reduzir ameaças, riscos e responsabilidades
imaginárias. Pesquisas clínicas, por outro lado, comprovaram que a cor-
reção dessas crenças distorcidas por meio da chamada terapia cognitiva
eliminava os sintomas do TOC. Como resultado, técnicas cognitivas vêm
sendo incorporadas à terapia de EPR: psicoeducação, experimentos
comportamentais, estratégias para reduzir a hipervigilância e potencializar
a exposição, e técnicas cognitivas de correção de crenças disfuncionais.
Em razão desses acréscimos a terapia para o TOC vem sendo
denominada de terapia cognitivo-comportamental (TCC).
No presente capítulo serão revisadas as teorias psicológicas
propostas para explicar a gênese e a manutenção dos sintomas OC, em
particular as que embasam a TCC para o TOC. Serão destacadas as
evidências a favor bem como as limitações ou lacunas de cada modelo,
para que o leitor possa desenvolver um ponto de vista crítico.

FREUD E O MODELO PSICODINÂMICO DO TOC

Freud em 1909, em um dos seus casos mais conhecidos - “O Homem
dos Ratos”, propôs uma explicação para a chamada ”neurose obsessiva”,
como o TOC era conhecido na época, que se manteve até recentemente.
Descreveu de forma minuciosa as manifestações do referido quadro:
imagens e pensamentos indesejáveis de conteúdo agressivo (ratos
cavando um caminho no anus, pensamentos de cortar a garganta com
uma lâmina); pensamentos supersticiosos; medos, dúvidas e proibições;
onipotência (poder) dos pensamentos e compulsões. Algumas das
características que destacou como o poder do pensamento, a indecisão
(ambivalência), o controle, a anulação (neutralização), o perfeccionismo, a
escrupulosidade e a mesquinhez são considerados até hoje como
fazendo parte das manifestações de transtorno e foram retomados e
valorizados particularmente pelas teorias cognitivas. Vale a pena um
breve resumo do “Homem dos Ratos”, pois sintomas semelhantes
atormentam muitos pacientes nos dias atuais.

O homem dos ratos

Freud tratara um jovem de educação universitária que apresentava

obsessões desde sua infância e com maior intensidade nos últimos 4
anos de vida. A experiência que determinara a primeira consulta ocorrera
quando estava em manobras em uma unidade militar. Ouvira um oficial
descrevendo uma forma de tortura que o deixara muito impressionado,
na qual o prisioneiro ficava sentado, nu, amarrado sobre um recipiente
contendo ratos, que buscavam escavar o ânus em busca de uma saída.
Após ouvir o relato, a imagem da cena passara a invadir sua mente sem
que ele fosse capaz de evitá-la, o que lhe causava grande aflição.
Imaginava a mesma cena acontecendo com uma jovem de quem gostava
e com seu pai. Além disso, era atormentado por impulsos de natureza
agressiva – como cortar a própria garganta com uma lâmina e por
temores de que algo ruim acontecesse à sua noiva ou ao pai. Ao tropeçar
numa pedra na rua, ocorria-lhe que talvez alguém pudesse se acidentar
com a referida pedra e, em função disso, sentia-se compelido a voltar e
recolocá-la na posição original. Passara muitos anos combatendo essas e
outras ideias, perdendo muito tempo de sua vida e realizando vários
tratamentos sem resultado (Freud, 1909).
Para a teoria psicanalítica os sintomas OC seriam resultantes de
conflitos inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento
psicossexual, centrados no erotismo anal - relacionado ao prazer de
reter ou expelir as fezes, e no sadismo anal - relacionado ao controle e à
expressão de impulsos agressivos deslocados para as fezes. Os conflitos
típicos da fase envolveriam passividade/atividade, amor e ódio, controle
dos pais, além da separação, individuação e independência. Defesas
típicas da fase seriam a ambivalência, a intelectualização, o isolamento
dos afetos, a anulação, o deslocamento, a formação reativa (adoção de
traços de caráter opostos aos impulsos temidos). Essas defesas,
utilizadas cronicamente poderiam se transformar em traços de caráter,
eventualmente patológicos, como preocupação com ordem e limpeza,
obstinação, parcimônia, mesquinhez, frugalidade, teimosia, inflexibilidade,
meticulosidade ou tendências sadomasoquistas (Gabbard, 2000).
Algumas dessas características correspondem a traços obsessivo-
compulsivos da personalidade e podem estar presentes numa dimensão
do TOC - o colecionamento (ou no transtorno do colecionamento).

Comentários críticos
A ineficácia da psicanálise e das terapias de orientação analíticas em
tratar os sintomas OC, a não comprovação do papel de conflitos
inconscientes na sua gênese, as evidências a favor de um papel
importante de fatores biológicos, comportamentais e cognitivos e,
sobretudo, sua resposta rápida à terapia de EPR e à TCC acabaram por
minar o modelo psicodinâmico. Acreditava-se ainda que sem um
tratamento em profundidade dos conflitos inconscientes, a simples
remoção dos sintomas OC por técnicas mais superficiais (como as
técnicas comportamentais) inevitavelmente levaria à sua substituição. Da
mesma forma acreditava-se que os pacientes poderiam ter um
desequilíbrio grave, caso lhes fosse solicitado que se abstivessem de
executar rituais. Na prática esses pressupostos não se confirmaram.
Por último é importante destacar que interpretar para o paciente que
obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo, dúvidas
obsessivas em relação à orientação sexual poderiam ser expressão de
impulsos e desejos inconscientes, ou ainda de um lado oculto, secreto
ou reprimido da personalidade, além de ser uma explicação sem
evidências de ser verdadeira, agrava ainda mais tais sintomas pois
estimula o paciente a vigiar seus pensamentos, tentar afasta-los ou
suprimi-los provoca o efeito paradoxal de aumentar sua intensidade e
frequência.

O MODELO COMPORTAMENTAL DO TOC

Apesar das limitações do modelo proposto por Freud ele preponderou
até meados dos anos 70 como explicação para os fenômenos obsessivos
e como fundamento para o tratamento psicoterápico para o TOC que era
realizado através da psicanálise ou psicoterapia de orientação
psicanalítica. Havia, no entanto, uma insatisfação com a ineficácia e com
duração desses tratamentos. Na época havia também um grande
interesse na busca de métodos alternativos, que fossem mais breves e
mais efetivos, e que focassem mais diretamente nos sintomas. Pesquisas
com animais de laboratório, que se apoiavam nos princípios da
aprendizagem tinham tido sucesso em desenvolver as chamadas
“neuroses artificiais”, em particular comportamentos evitativos bem como
métodos (comportamentais) efetivos para trata-los. Um desses
experimentos reproduzia de certa forma os sintomas do TOC.

Modelo animal de TOC

Richard Solomon e seus colegas criaram um elegante, mas muitas
vezes esquecido, modelo animal de TOC. Trabalhavam com cães em
caixas utilizadas para transporte (conteiners) divididas em dois
compartimentos por um obstáculo sobre o qual o animal podia saltar.
Cada metade da caixa estava equipada com uma grelha eléctrica que
poderia ser independentemente eletrificada, para dar um choque eléctrico
nas patas do animal. Além disso, uma luz servia como um estímulo
condicionado. O procedimento para produzir o comportamento do tipo
ritual compulsivo era o de parear a luz com um choque elétrico (o choque
ocorria 10 segundos após a luz ter sido acesa). O cão logo aprendia a
saltar para o outro compartimento da caixa que não fora eletrificado,
sempre que recebia um o choque. Depois de várias tentativas, aprendia
a evitar com sucesso o choque, saltando em resposta à luz (isto é, dentro
de 10 segundos). Uma vez que esta resposta condicionada havia sido
aprendida a eletricidade era desligada e o cão não recebia mais nenhum
outro choque. No entanto continuava a saltar através da barreira cada
vez que a luz acendia mesmo depois de centenas de testes e apesar de
não haver nenhum risco real de choque. Aparentemente havia adquirido
um hábito obsessivo-compulsivo de saltar o obstáculo sempre que a luz
era acesa, o que reduzia seu medo condicionado de choque, e assim se
mantinha, por reforço negativo (a remoção do estresse emocional
associado a um estímulo aversivo condicionado)(Solomon, 1953;
Abramowitz, 2006). Este modelo pode servir como um análogo animal
para o TOC humano onde o comportamento compulsivo é desencadeado
por medo associado a situações ou estímulos tais como banheiros, pisos,
ou até mesmo a pensamentos obsessivos indesejáveis (estímulos
condicionados) e que é reduzido por evitação e rituais compulsivos. Ao
proporcionarem alívio esses comportamentos são reforçados
negativamente (isto é, tornam-se habituais). (Abramowitz, 2006).
Experimentos com voluntários humanos também foram cruciais para
uma nova compreensão do TOC com base nos princípios da
aprendizagem e serão descritos a seguir.

Experimentos com voluntários humanos

Autores ingleses, particularmente Hogdson, Röper e Rachman,
realizaram a partir do início dos anos 70, uma série de experimentos em
laboratório e nas situações reais em que “lavadores” e “checadores” eram
compelidos a realizar seus rituais e que contrariavam radicalmente as
concepções vigentes até então sobre o TOC.(Hogdson e Rachman,1972;
Roper, 1973).
Num primeiro estudo Hogdson e Rachman observaram 12 pacientes
com obsessões de limpeza e rituais de lavagem. Verificaram que eles
apresentavam uma imediata e acentuada elevação da ansiedade quando
eram convidados a tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual
diminuía com a execução de uma lavagem “satisfatória” (Hogdson e
Rachman, 1972). Num experimento semelhante 12 pacientes
“verificadores” foram solicitados a abster-se de realizar seus rituais
(como abster-se de verificar a conta do restaurante depois de pagar, ou
deixar uma faca numa posição perigosa) em situações nas quais eram
compelidos a realiza-los. Da mesma forma, constataram um aumento da
ansiedade, seguido de uma diminuição após a execução dos rituais,
embora o fenômeno não fosse tão intenso como nos “lavadores” (Röper
et al.,1973). Observaram ainda que o impulso de executar as compulsões
decaia espontaneamente depois de um período entre 15 e 180 minutos
caso os pacientes se abstivessem de realizar os rituais ou
permanecessem em contato com os objetos ou situações evitados.
(Röper e Rachman, 1976; Rachman, de Silva 1976; Likierman e
Rachman, 1980).

A relação funcional entre compulsões e obsessões

As observações citadas levaram seus autores a formular uma hipótese
que modificava completamente as concepções vigentes até então sobre
os fenômenos obsessivo-compulsivos: a função dos rituais compulsivos
era reduzir a ansiedade e o desconforto associados às obsessões. Esse
alívio reforçava tais comportamentos (reforço negativo) e era o
responsável pela sua perpetuação. Esta seria a razão de sua existência.
Observaram ainda que nos verificadores o aumento da ansiedade era
bem maior quando o exercício era feito no ambiente natural e sem a
presença do observador, e menor quando o observador estava presente
(Hogdson e Rachman, 1972; Rachman e de Silva et al., 1976). Os
resultados destes experimentos abriram caminho para o tratamento do
TOC através de métodos relativamente simples como a exposição in vivo
e a prevenção de rituais (prevenção de resposta). Possibilitou também a
proposição de um modelo comportamental para a origem e a
manutenção do TOC.

O modelo comportamental do TOC

O modelo comportamental para o TOC é uma adaptação do modelo
proposto por Mowrer em 1939 para explicar as origens do medo e dos
comportamentos de esquiva nos transtornos de ansiedade e que se
tornou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois estágios.
 Num primeiro estágio (condicionamento clássico) objetos, lugares,
pessoas, situações que eram neutros para a maioria das pessoas, se
tornam condicionados, isto é: adquirem a propriedade de provocar
medo, ansiedade ou nojo, em razão de sucessivos pareamentos com
essas emoções desagradáveis. Tornam-se estímulos aversivos que
provocam comportamentos evitativos. Por exemplo, medos de
contaminação e ansiedade se tornam associados a banheiros,
maçanetas, botões de elevador, dinheiro e são estendidos a todos os
estímulos semelhantes (generalização) .
Num segundo estágio (condicionamento operante ou reforço
negativo) o indivíduo adota medidas para aliviar a ansiedade e o
desconforto como as evitações ou os rituais compulsivos. O sucesso
dessas medidas em produzir alívio, aumenta sua frequência e
intensidade. Tais comportamentos se tornam estereotipados, repetitivos e
frequentes, perpetuando o TOC (Salkovskis,1998; Salkovskis,1999; Clark,
2007).
Em resumo: o comportamento compulsivo e as evitações persistem
porque tem sucesso em reduzir a ansiedade, e desta forma o TOC se
consolida. O modelo também prevê que, caso sejam suprimidos os
mecanismos que perpetuam ou reforçam os sintomas OC, eles tenderão
a se extinguir, efeito constatado de forma consistente na prática com a
terapia de EPR.

Comentários críticos

O grande mérito do modelo é ter dado origem à terapia de EPR que

tem se revelado efetiva em eliminar os sintomas OC através da exposição
e abstenção de executar rituais, fatores, que segundo a teoria, seriam
os responsáveis pela manutenção do TOC. O alívio obtido com a
execução dos rituais compulsivos e com os comportamentos evitativos é
relatado no dia a dia da prática clínica pela grande maioria dos
pacientes, como a principal razão para executarem seus rituais.
O modelo não é consistente em sua explicação para a origem dos
sintomas OC. Não oferece uma explicação plausível sobre a hipótese de
um condicionamento clássico, o primeiro fator, na origem dos sintomas. O
modelo não explica porque certos objetos ou lugares, situações que são
neutros para a maioria das pessoas adquiriram a propriedade de provocar
ansiedade (se tornam aversivos) em certos indivíduos. Na verdade essa
lacuna será sanada, pelo menos em parte, com a proposição de os
pensamentos invasivos de natureza catastrófica ou negativos, ativados de
forma repetida pelos diversos estímulos e situações seriam os
verdadeiros eventos aversivos responsáveis por provocar as referidas
reações emocionais e os comportamentos de segurança (rituais,
evitações, hipervigilância, neutralizações) (Clark e Purdon 1993; Purdon
e Clark,1999). O modelo cognitivo propõe ainda que as obsessões
clínicas se originariam de pensamentos intrusivos involuntários normais,
que em razão dessas avaliações negativas se transformariam em
obsessões, como será visto a seguir.
O modelo comportamental também não explica a natureza dimensional
e a diversidade de sintomas do TOC num mesmo indivíduo, e porque os
costumam mudar ao longo do tempo. Seria complicado ocorrer
pareamentos para uma gama tão ampla de manifestações patológicas. E
como explicar que eles se modificam ao longo do tempo?

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TOC

O modelo comportamental (ou da aprendizagem) prevaleceu até o
início dos anos 90 do TOC e a terapia de EPR como tratamento de
primeira escolha. A terapia entretanto apresentava algumas limitações, na
medida em que não explicava, por exemplo, porque certos pacientes não
melhoravam, tinham grande dificuldade em aderir aos exercícios. Além
disso era de difícil aplicação quando o paciente apresentava
predominantemente obsessões. A atenção dos clínicos e pesquisadores
foi voltada para a observação de que os indivíduos com TOC com muita
frequência apresentavam erros de avaliação e de interpretação que se
manifestavam sob a forma de pensamentos intrusivos catastróficos ou
negativos, que provavelmente seriam os verdadeiros responsáveis pelo
medo, ansiedade ou desconforto que os atormentam. Essas observações
deram origem à uma ampliação do modelo comportamental para incluir
elementos cognitivos no que se tornou conhecido como o modelo
cognitivo-comportamental do TOC.

As premissas do modelo cognitivo-comportamental do TOC

O modelo cognitivo-comportamental do TOC baseia-se em algumas
premissas que podem ser assim resumidas:
1)Pensamentos intrusivos indesejáveis fazem parte da atividade
cognitiva normal e são ativados ao longo do dia pelos mais diversos
estímulos e pelas mais variadas circunstancias; são neutros para a
maioria das pessoas e desaparecem espontaneamente;
2) Em indivíduos com TOC transformam-se em obsessões em razão de
avaliações e interpretações negativas a eles associadas;
3) Avaliações erradas expressas sob a forma de pensamentos
catastróficos ou negativos, são as responsáveis pelas alterações
emocionais (medo, ansiedade, culpa) e por impelirem o indivíduo a adotar
medidas para afastar ou eliminar a ameaça percebida através de rituais,
evitações, neutralizações e hipervigilância;
5) O alívio obtido com a execução dos rituais e com os comportamentos
evitativos reforça a necessidade de executá-los (reforço negativo),
valida as crenças distorcidas subjacentes e perpetua os sintomas OC;
4)Crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas (excesso de risco e
responsabilidade, intolerância a incerteza, acreditar no poder do
pensamento, perfeccionismo) representam o fator de risco para que
certos indivíduos tenham obsessões e façam avaliações ou
interpretações distorcidas dos pensamentos intrusivos;
6) A hipervigilância contribui para a manutenção e a saliência das
obsessões. (Rachman, 1997; Salkovskis, 1998; Clark , 2007).

INSERIR AQUI A FIGURA - O modelo cognitivo comportamental do

TOC

As origens das obsessões de acordo com o modelo cognitivo

Mas o que originaria as obsessões? Porque pensamentos intrusivos
normais se transformariam em obsessões? Porque motivo certos
indivíduos, em determinado momento, passam a ser atormentados por
pensamentos intrusivos cujo conteúdo, ou cuja simples presença são
interpretados como ameaça, enquanto que para outras pessoas esses
mesmos pensamentos não tem qualquer significado? Procurando
responder a essas perguntas, Rachman e De Silva propuseram uma
explicação para a origem das obsessões que teve grande impacto nos
anos que se sucederam e que ficou conhecido como o modelo cognitivo
das obsessões ou modelo da avaliação errada ou modelo do significado (
Rachman e De Silva, 1978; Clark, 2007).

O modelo cognitivo das avaliações erradas ou do significado negativo de

Rachman e de Silva
De acordo com Rachman e de Silva em 1978 pensamentos, imagens
ou impulsos intrusivos impróprios fazem parte da experiência humana
normal e estão presentes na população em geral. As evidências para
essa premissa advieram de uma pesquisa realizada com estudantes
universitários, profissionais liberais e da área da saúde, entre outros.
Esses autores constataram que pensamentos intrusivos de conteúdo
considerado impróprio eram relatados por 79,8% dos indivíduos e eram
muito semelhantes em conteúdo aos que eram relatados por indivíduos
com TOC. Praticar sexo violento, introduzir objetos no ânus ou na vagina,
ferir ou atacar alguém de forma violenta outra pessoa, ferir ou ser violento
com crianças, especialmente com bebês, empurrar alguém da plataforma
para os trilhos do trem, empurrar alguém para fora da multidão, dizer
grosserias ou coisas impróprias em público (coisas erradas no lugar
errado), foram alguns dos pensamentos intrusivos relatados pelos
entrevistados. (Rachman e De Sillva, 1978).
A partir dessas observações os autores formularam a hipótese de que
as obsessões clínicas se originariam de pensamentos intrusivos normais
em razão de avaliações e interpretações negativas ou catastróficas a
eles associadas. Enquanto a maioria das pessoas simplesmente ignora
tais pensamentos por reconhecer que eles não têm nenhuma importância,
indivíduos com TOC atribuem a eles um significado altamente negativo
ou catastrófico, como pessoalmente relevantes, imoralmente inaceitáveis
ou imorais, ou contendo uma ameaça pela qual se sentem responsáveis:
“ter esses pensamentos significa que posso ser um homicida em
potencial”, ou “que eu tenho um desvio moral”, ou ainda “como me
passam pela cabeça esses pensamentos de abusar de minha filha,
posso, um dia, praticá-los. Quem garante que não?” (Rachman e De Silva
1978; Rachman 1997). Essas avaliações negativas provocariam
ansiedade e medo e o indivíduo avalia como sendo sua a
responsabilidade por fazer algo para sentir-se seguro de que tais
tragédias não venham acontecer.
Dentre as estratégias adotadas as mais comuns são lutar contra,
procurar suprimir e afastar os pensamentos, evitar o contato com objetos,
pessoas ou locais que provocam as intrusões como, por exemplo,
afastar-se das pessoas em razão de pensamentos indesejáveis de agredi-
las, não chegar perto da filha para não molestá-la. No longo prazo tais
estratégias são ineficazes, provocam um aumento do monitoramento dos
pensamentos, da vigilância sobre os estímulos ou situações que os
provocam, dos rituais e das evitações, e consequentemente da sua
intensidade e frequência, (Clark e Purdon 1993; Rachman 1997;
Salkovskis 1999).

Comentários críticos
O modelo da avaliação errada (ou do significado) proposto por
Rachman e De Silva, produziu um forte impacto tanto no campo teórico
como na pesquisa, ao atribuir um papel importante para as avaliações
erradas ou catastróficas para a origem e a manutenção dos fenômenos
obsessivos. O modelo foi ampliado com a melhor discriminação das
crenças disfuncionais envolvidas, como o excesso de responsabilidade, o
poder do pensamento, a fusão do pensamento e ação, etc. Tem se
revelado útil especialmente na compreensão e no tratamento de
pacientes que apresentam obsessões proeminentes (Whittal, 2010), com
obsessões de conteúdo repugnante, nos quais as interpretações
distorcidas exercem um papel fundamental, dificilmente abordáveis por
técnicas de EPR, mas acessíveis a intervenções cognitivas.
O modelo apresenta, entretanto, algumas limitações. A premissa
central de que o conteúdo dos pensamentos intrusivos é idêntico em
indivíduos normais e em pessoas com TOC tem recebido apoio modesto
da pesquisa e até tem sido questionado (Julien, 2007; Rassin, 2007;
Corcoran, 2008). Uma questão em aberto é explicar porque
determinados indivíduos interpretam os pensamentos intrusivos de forma
negativa ou catastrófica enquanto que outros não o fazem. Alguns
autores sugerem que há formas etiologicamente distintas de TOC e as
crenças disfuncionais podem desempenhar um papel importante na
mediação dos sintomas para algumas formas (por exemplo: obsessões
sobre a possibilidade de causar da danos aos outros) e não ter nenhum
papel em outras (por exemplo: ordem/alinhamento) (Taylor et al., 2006).
O modelo é insuficiente para abarcar a ampla gama de manifestações
clínicas do TOC (dimensões): obsessões e ou compulsões por
contaminação/limpeza, dúvidas/verificações, pensamentos repugnantes,
simetria/alinhamento, colecionamento e especialmente quando não estão
presentes obsessões mas apenas experiências do tipo “not just right”.

Ampliações do modelo das avaliações erradas

Diversos autores ampliaram o modelo proposto inicialmente por
Rachman e de Silva. Salkovskis destacou o papel do excesso de
responsabilidade como um fator crucial para que pensamentos intrusivos
normais se transformem em obsessões (Salkovskis, 1985; 1989). O
próprio Rachman e outros destacaram a chamada fusão do pensamento e
da ação (em inglês, thought-action fusion) segundo a qual pensar
equivale moralmente a praticar (Rachman 1993; Rassin 1999; Shafran,
2004), que pensar pode influenciar a ocorrência de eventos, que
pensar pode provocar desgraças ou ainda, faz acontecer (Purdon, 2004).
Outros autores focaram no papel das metacognições, avaliações que o
indivíduo faz dos próprios pensamentos e dos processos de pensamento
(por exemplo sobre a necessidade de vigiar os pensamentos e de
controla-los) como componentes críticos para a o surgimento e a
manutenção dos sintomas (Clark e Purdon, 1995; Myers, 2005; Wells,
2009). Sobretudo teve um forte impacto tanto nas pesquisas como na
prática clínica um modelo cognitivo mais geral que preconizou a
existência de crenças disfuncionais de várias dimensões em indivíduos
com TOC as quais são fatores moduladores para a intensidade dos
sintomas.

O MODELO DAS CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO TOC

No início dos anos 90 um grupo de especialistas, denominado

Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) reuniu-se
em 4 ocasiões, entre 1995 e 1996, para estabelecer, por consenso, quais
seriam as crenças disfuncionais no TOC. bem como oferecer uma
definição operacional de cada uma delas. Esse grupo de trabalho propôs
o que chamou de domínios de crenças que seriam comuns em indivíduos
com TOC (OCCWG,1997). Por ser mais amplo e mais geral, o modelo
proposto apresentou uma maior flexibilidade para se adaptar à
heterogeneidade do TOC A proposta teve um grande impacto nas
pesquisas nos anos que se seguiram, na elaboração de instrumentos de
pesquisa como Obsessive Beliefs Questionaire (OBQ) e outros mais
específicos para cada um dos construtos teóricos (OCCWG, 2005).
Permitiu a formulação e teste de hipóteses do modelo das crenças
disfuncionais e a elaboração de experimentos em populações clínicas e
não clínicas que possibilitaram o refinamento do modelo.
Em sua sistematização o grupo propôs os seguintes domínios de
crenças disfuncionais como característicos do TOC: avaliar de forma
excessiva o risco, avaliar de forma excessiva a responsabilidade, valorizar
de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los;
intolerância à incerteza e perfeccionismo (OCCWG, 1997). Desde a
proposição inicial, de 6 domínios, ficou a impressão de havia
sobreposição de conteúdos em alguns desses domínios. Na verdade há
ainda controvérsia sobre o número de domínios. Uma reanálise recente
propôs a redução de 6 domínios para 3: 1) responsabilidade e estimação
de risco; 2) importância e controle dos pensamentos, e 3) perfeccionismo
e intolerância a incerteza (OCCWG, 2005). Um estudo mais recente, no
entanto, com uma amostra de 573 indivíduos com TOC não clínicos
propôs um modelo de 8 fatores como a melhor solução fatorial:
responsabilidade excessiva, importância excessiva dos pensamentos,
fusão de probabilidade do pensamento-ação, fusão de moralidade do
pensamento-ação, a importância do controle do pensamento,
superestimação da ameaça, intolerância à incerteza e perfeccionismo
(Beloch 2010). A seguir uma breve descrição bem como as definições
operacionais dos diferentes domínios de crenças disfuncionais com
exemplos práticos.

Responsabilidade excessiva

De acordo com Salkovskis (1985, 1989) avaliações disfuncionais

envolvendo responsabilidade seriam cruciais para a origem e persistência
dos fenômenos obsessivos. Elas ativariam respostas emocionais de
ansiedade, medo, culpa que impeliriam o indivíduo a realizar atos
compulsivos ou rituais e neutralizações como forma de reduzir a ameaça
para si e para os outros. Esses atos contribuiriam para a manutenção do
transtorno, na medida em que a sua execução diminui o nível de
responsabilidade percebida e, dessa forma, seriam reforçados.
(Rhéaume e Freeston, 1995; Salkovskis e Shafran, 1999; Rachman
2002).

Excesso de responsabilidade - conceito

É a crença do indivíduo de ter um poder que é decisivo para provocar
ou impedir que aconteçam desfechos negativos considerados como
críticos de serem prevenidos. Os desfechos podem ser tanto reais, isto
é: tendo consequências no mundo real ou resultantes de uma falha moral.
(Salkovskis 1989; Salkovkis 1999; OCCWG,1997. Rachman 1997;
Rhéaume 1995; Franklin 2009). A distorção cognitiva mais típica é
acreditar que qualquer influência que se possa ter sobre um desfecho
equivale a ter responsabilidade total pelo mesmo, e de que é tão grave

cometer um ato quanto se omitir especialmente quando um evento

desastroso pode ser previsto, mesmo que impedi-lo esteja fora do alcance
do indivíduo. Crença típica derivada do excesso de responsabilidade:
“Não agir para evitar um evento que cause dano é tão condenável quanto
cometê-lo”, ou que falhar em prevenir equivale moralmente a causar
deliberadamente o dano. Por exemplo: “não remover uma pedra na
calçada na qual uma pessoa idosa pode tropeçar é tão condenável
quanto colocar uma pedra deliberadamente para que se machuque”. O
senso comum de responsabilidade considera mais grave cometer do que
omitir-se (Franklin, 2009).
A hipótese de uma relação entre um senso excessivo de
responsabilidade e os sintomas OC tem sido apoiada de forma
consistente em pesquisas envolvendo tanto amostras clínicas como não
clínicas e em experimentos de manipulação experimental de
responsabilidade (Lopakata, 1995; Rheaume e Ladouceur, 1995;
Ladouceur et al., 1995; Arntz 2006). Crenças direta ou indiretamente
relacionadas com responsabilidade são mais prevalentes em pacientes
obsessivos do que em controles (Salkovskis et al. 2000).
O excesso de responsabilidade correlaciona-se com vários sintomas
do TOC, em especial com as compulsões de verificação (Foa 2001;
Rachman, 2002), com compulsões de limpeza e com repetições
relacionadas à necessidade de evitar possíveis falhas, ao perfeccionismo
e a checagens (Wheaton 2010; Yorulmás, 2006). Correlaciona-se ainda
com outras crenças disfuncionais como avaliação excessiva do risco
(contrair doenças, ou cometer falhas), com a intolerância à incerteza
(dúvidas e repetições para não cometer falhas) (Julien, 2006), (com
acreditar no poder do pensamento e na necessidade de controla-los), com
pensamento mágico (executar rituais de caráter supersticioso para
prevenir desgraças pelas quais a pessoa se sente responsável). No caso
das obsessões de conteúdo violento ou sexual a avaliação excessiva da
reponsabilidade se manifesta na necessidade de prevenir as
consequências imaginárias que poderiam ocorrer, e pelas quais o
indivíduo se sente moralmente responsável (cometer um ato violento ou
sexual repugnante, tornar-se homossexual). A forma de prevenir é vigiar
os pensamentos, tentar suprimi-los para não praticá-los, procurar afastar-
se de objetos, pessoas, ou lugares que provocam as obsessões (por
exemplo: não chegar perto dos filhos ou de pessoas queridas).
 Por todas as razões apontadas não há dúvidas de que o excesso de
responsabilidade desempenha um papel importante no TOC. Questiona-
se essa a crença disfuncional é de fato crucial para todos os subtipos de
sintomas do TOC como pretendia Salkovskis se for levada em conta a
diversidade das apresentações clínicas do TOC (Clark, 2007).
O excesso de responsabilidade não é uma exclusividade do TOC; foi
constatado em outros transtornos como por exemplo em pacientes com
TAG (Foa et al. 2001).

Avaliar de forma exagerada o risco

É a tendência a superestimar a probabilidade de que um evento
catastrófico venha a acontecer e/ou o grau do seu impacto. Um evento
altamente improvável embora de grande impacto, causa eventualmente
mais aflição do que outro bem mais provável, mas de impacto menor.
Pode estar presente ainda um senso excessivo de vulnerabilidade
pessoal tanto em relação a ameaças ou perigos internos (sentimentos),
como externos (doença, acidente). Ocorrem ainda crenças distorcidas
sobre a capacidade de lidar com as ameaças, baixa tolerância à
ambiguidade e à incerteza e baixa tolerância à ansiedade e ao
desconforto (OCCWG,1997). Os riscos ou ameaças podem se referir a
um futuro distante (ir para o inferno em virtude de pensamentos
obscenos ou ter câncer no futuro em razão do contato com
contaminantes). Desconfirmar a crença nesses casos é difícil ou
impossível.
Exagerar o risco é uma dimensão que em geral se sobrepõe ao
excesso de responsabilidade. Uma análise fatorial recente concluiu pela
dificuldade em separar essas duas dimensões e propôs que sejam
consideradas um único fator (OCCWG, 2005).
Existe uma unanimidade entre os diferentes autores em considerar o
a avaliação excessiva do risco como uma crença disfuncional típica do
TOC (Salkovskis, 1985; 1989; Rachman 2002). Ela é muito comum em
pacientes com obsessões de contaminação e compulsões de lavagens
(Wheaton 2010), em checagens e repetições de pacientes perfeccionistas
(risco de ocorrerem falhas), em pacientes com pensamentos inaceitáveis
(risco moral de cometer um pensamento de conteúdo violento ou de
tornar-se homossexual no futuro).

Intolerância à incerteza

É a dificuldade de tolerar a possibilidade de que eventos negativos

possam ocorrer no futuro, independentemente de quão pequena seja a
probabilidade. Três tipos de crenças caracterizam esse domínio: 1)
crenças sobre a necessidade de se ter certeza; 2)Crenças de que se tem
pouca capacidade de lidar com mudanças imprevisíveis e, 3) crenças
sobre a dificuldade de funcionar adequadamente em situações
inerentemente ambíguas: “Se eu não estiver absolutamente seguro de
algo, inevitavelmente vou cometer erros” (OCCWG,1997).
A intolerância à incerteza está associada a diversas manifestações do
TOC em especial às dúvidas e verificações, às ruminações obsessivas,
à indecisão e protelações, a checagens mentais, a repetições de
perguntas e a obsessões e compulsões por alinhamento/simetria
(Wheaton 2010). Está relacionada com outras crenças disfuncionais como
responsabilidade excessiva e o perfeccionismo, visto que os indivíduos
com TOC acreditam que, tendo certeza não cometem falhas. Uma das
suas manifestações mais típicas é a hipervigilância.
A intolerância a incerteza não é exclusiva do TOC. Está fortemente
relacionada ao medo patológico, aos sintomas do TAG (Holaway, 2006)
e aos outros transtornos de ansiedade; está presente em transtornos de
personalidade como o TPOC (controle), no transtorno de personalidade
dependente (dificuldade de tomar decisões sem um aconselhamento e
apoio).

Avaliar de forma exagerada a importância e o poder dos

pensamentos e a necessidade de controla-los
É a crença de que a mera presença de um pensamento indica que ele
é importante: “eu penso a respeito de um pensamento porque ele é
importante, e é importante porque eu penso sobre ele”, “esses
pensamentos indicam minha real natureza” ou “ter pensamentos de
conteúdo violento indica que eu posso vir a cometê-los” (OCCWG,
1997). Implícita a estas crenças está a de que cada um é responsável
pelos seus pensamentos (e pelas suas consequências).
Acreditar na importância e no poder do pensamento implica em
diversas outras crenças associadas: 1) é importante estar vigilante e
monitorar os eventos mentais; 2) deve-se controlar (ou vigiar) os
pensamentos para reduzir a possibilidade de danos e, consequentemente
a angústia; 3) o indivíduo é responsável por um eventual dano que ocorra
em razão dos seus pensamentos; 4) o indivíduo é responsável
moralmente por não controlar os pensamentos; 5) é possível se ter
sucesso, especialmente no longo prazo, em controlar por completo os
pensamentos para reduzir a possibilidade de desastres ou danos e
diminuir a angústia (Clark e Purdon 1993; OCCWG 1997). Dentro do
domínio acreditar no poder do pensamento inclui-se a fusão do
pensamento e ação e o pensamento mágico.

Fusão do pensamento e da ação

Fusão do pensamento e da ação (FPA) (em inglês - thought/action
fusion) é a crença de que ter certos pensamentos implica no aumento da
probabilidade de que ocorram eventos catastróficos ou na imoralidade do
próprio caráter da pessoa. Refere-se, portanto, à tendência de assumir de
forma incorreta uma relação causal entre os próprios pensamentos e a
realidade externa (Rachman, 1993; Shafran 2004; Berle, 2005).
São descritas duas modalidades de FPA: 1) FPA de probabilidade:
acreditar que ter um pensamento negativo sobre um determinado evento
aumenta a probabilidade de que ocorra, ou de que pensar positivo diminui
essa possibilidade. Por exemplo: pensar que o avião em que o pai está
viajando poderá cair e acreditar que esse pensamento aumenta a
probabilidade de que ocorra o desastre; 2) FPA moral: acreditar que ter
um pensamento inaceitável equivale moralmente a praticá-lo ou que
pensar equivale a agir, desejar ou cometer (Shafran 2004; Amir, 2001;
Franklin 2009).
A FPA está associada com pensamentos obsessivos, especialmente
pensamentos inaceitáveis (Wheaton 2010) mas não é específica do TOC.
É prevalente em outros transtornos de ansiedade; está moderadamente
associada com sintomas depressivos e com os transtornos alimentares
Rassin, 1999; Berle,2005). O conceito é de grande utilidade no
tratamento de pacientes com pensamentos indesejáveis de conteúdo
violento, sexual ou blasfemo como já foi comentado

Pensamento mágico e as leis do contato e da semelhança

Indivíduos com TOC se preocupam com eventos não só improváveis

como também implausíveis. O evento é implausível porque não existe
nenhuma conexão possível entre o desfecho temido e a suposta causa,
por exemplo, um pensamento. Conexões desse tipo, nas quais
pensamentos e eventos externos são ligados de uma forma que não pode
ser explicada por leis naturais ou da física ou por explicações
culturalmente aceitáveis são conhecidas como pensamento mágico que
baseia-se na ideias primitivas de causa/consequência em razão do
contato e da semelhança que regem a magia simpática.
De acordo com a lei do contato certas propriedades maléficas ou
benéficas se transmitem pelo simples contato. No caso do TOC pessoas,
objetos, roupas, móveis, etc., que em algum momento entraram em
contato com uma pessoa ou um objeto adquirem as propriedades dessa
pessoa ou objeto as quais se mantém mesmo depois de separadas. Uma
roupa que tocou numa determinada pessoa “maligna” pode permanecer
“contaminada” por anos a fio. O contato pode ser apenas visual (ver certa
pessoa na TV), através do telefone (falar com alguém que está
telefonando de um hospital ou cemitério) ou apenas a proximidade física.
A lei do contato vale não só para germes e substâncias contaminantes
mas também para características negativas ou “malignas” mais subjetivas
e abstratas e para a sensação de nojo. Ou seja: uma vez em contato,
sempre em contato.
De acordo com a lei da semelhança coisas perceptualmente
semelhantes produzem efeitos semelhantes: por exemplo o vermelho
lembra sangue e usar uma roupa vermelha pode fazer com que uma
pessoa da família se acidente; pronunciar a palavra “câncer” pode atrair
doenças; pessoas com alguma semelhança com indivíduos “malignos”
podem assumir as mesmas propriedades e passarem a transmiti-las. As
semelhanças podem ser decorrentes de características físicas (possuir a
mesma cor do cabelo ou dos olhos) ou ser originário da mesma cidade.
Nesse caso nenhum contato físico é necessário.
No pensamento mágico o indivíduo não distingue causalidade de
correlação acredita e que é possível exercer um efeito a distância, ou agir
no futuro e que os pensamentos intrusivos podem predizer ou pressagiar
alguma catástrofe que pode ser prevenida através de rituais ou
manobras de neutralização como pronunciar uma palavra, tocar num
determinado objeto ou repetir um determinado ato, numa certa sequencia
ou horário (Bocci e Gordon, 2007).

Crenças sobre a importância de controlar os próprios pensamentos

Se a pessoa acredita que maus pensamentos levam inevitavelmente a

más ações, conclui que é importante controla-los. Consequentemente
também ocorrem interpretações negativas quando o indivíduos falha
nesse controle. Controlar significa ser capaz de afastar completamente
os pensamentos indesejáveis, sempre que eles aparecem. Os pacientes
acreditam que tal controle não só é possível, como desejável e que não
controlar os pensamentos pode ter consequências morais (fusão do
pensamento e ação de moralidade) comportamentais (pode vir a praticá-
los) e que conseguir controlar os pensamentos significa ser uma pessoa
(moralmente) melhor. Entretanto, a moderna psicologia demonstrou que
vigiar os pensamentos, tentar afastá-los provoca o efeito paradoxal de
aumentar sua frequência e a intensidade dos pensamentos - o chamado
efeito Urso Branco descrito mais adiante.

Perfeccionismo

Designa a tendência em acreditar que existe uma solução perfeita para

cada problema e que fazer algo perfeitamente (i.e. sem falhas), não só é
possível, mas necessário, e mesmo erros menores podem ter
consequências sérias. É a tendência a comportar-se de acordo com um
padrão muito elevado de exigências e de intolerância a falhas
(OCCWG,1997; Rhéaume,1995). São exemplos de crenças disfuncionais
relacionadas ao perfeccionismo: “se meu trabalho tem alguma falha,
perde totalmente seu valor”, “uma falha sempre representa um fracasso
ou um desastre”, “a falha sempre é imperdoável, mesmo se involuntária
ou não intencional”, “é possível, então devo ser perfeito” ou ainda “falhar
em parte é tão ruim quanto falhar por completo”.
O perfeccionismo está associado a compulsões por limpeza,
alinhamento/simetria, verificações, repetições, postergações decorrentes
da necessidade de fazer as coisas de forma perfeita, completa ou sem
falhas(Wheaton 2010). Estudo recente apoia uma relação do
perfeccionismo com checagens e com obsessões “not just right” (Moretz,
2009).
As crenças disfuncionais descritas, entre elas o perfeccionismo, não
são especificas do TOC. Elas estão presentes em outros transtornos de
ansiedade, exceto a necessidade de controlar os pensamentos (Tolin,
Worhunsky, e Maltby, 2006). O perfeccionismo pode fazer parte da
psicopatologia de vários transtornos: da personalidade obsessivo-
compulsiva (TPOC), TAG, distimia, fobia social, transtorno do pânico,
etc. É um dos critérios diagnósticos para TPOC (DSM IV).

Comentários críticos sobre o modelo das crenças disfuncionais

O modelo cognitivo das crenças disfuncionais contempla a
heterogeneidade das obsessões e compulsões do TOC. Apoia ainda a
existência de crenças específicas para cada indivíduo que o tornariam
vulnerável a alguns temas mas não a outros. Por exemplo, uma pessoa
religiosa pode se tornar muito perturbada com a presença de obsessões
de conteúdo religioso ou blasfemo. Esse tipo de contexto pessoal,
entretanto, não conferiria riscos para obsessões de simetria ou
alinhamento.
O modelo não explica porque nem todos os indivíduos com TOC
apresentam altos escores de crenças disfuncionais. Com exceção dos
que apresentam obsessões de conteúdo agressivo que em geral
apresentam escores elevados, outros indivíduos podem apresentar
escores baixos, independentemente do tipo de sintomas (Taylor, 2006).
Em alguns tipos de sintomas as crenças disfuncionais podem não estar
presentes ou não serem identificadas.
O modelo não oferece uma explicação para o que torna um indivíduo
vulnerável a um ou mais tipos de crenças disfuncionais. Também não
está confirmado o quanto a existência de crenças disfuncionais é um
fator preditivo para o desenvolvimento de TOC, e mais ainda: de um tipo
específico de sintomas. Essa questão se insere dentro de uma outra
ainda mais geral ainda em aberto: o quanto fatores biológicos como a
genética, o temperamento, traços do caráter adquiridos através da
interação com o ambiente, aprendizagens e crenças disfuncionais
resultantes da convivência familiar, da educação, tornariam um
indivíduo mais vulnerável ou mais resiliente para o desenvolvimento do
TOC.

O MODELO METACOGNITIVO DO TOC

O modelo metacognitivo ampliou um aspecto do modelo cognitivo ao
propor como uma questão central no TOC as meta-cognições -
avaliações e interpretações que o indivíduo faz dos próprios pensamentos
intrusivos (pensamentos sobre os pensamentos) atribuindo a elas um
papel relevante e único no TOC. (Clark e Purdon, 1993, 1995; Purdon e
Clark 1999; Wells e Cartwright-Hatton, 2004; Myers, 2005; Wells,2009).
O termo meta-cognição refere-se ao processo de pensar sobre o
“pensamento” e de pensar sobre a habilidade de controlar os
pensamentos. Refere-se a estruturas psicológicas, conhecimentos e
processos envolvidos no controle, modificação e interpretação do próprio
pensamento (Wells e Cartwright-Hatton, 2004) Envolve portanto
afirmativas sobre a ocorrência em si, sobre o conteúdo dos pensamentos
e imagens intrusivas, sobre o que significam e sobre as possíveis
consequências de tê-los.
As meta-cognições são decorrentes de um processo muitas vezes
automático de avaliação no qual os pensamentos acabam sendo
rotulados de “involuntários”, “importantes” ou “perigosos: “ter
pensamentos significa que eu estou fora de controle” ou “significa que
eu posso vir a praticá-los...”. Elas envolvem crenças disfuncionais
denominadas de fusão do pensamento e ação (crença de que pensar
equivale a praticar, ou risco de praticar); crenças sobre a necessidade de
executar um ritual compulsivo, e critérios sobre quando se deve
interromper os rituais compulsivos. Por exemplo, o pensamento de ferir
uma criança pode se tornar ameaçador se a pessoa avalia que ter esses
pensamentos indica que podem vir a acontecer. Crenças sobre rituais
referem-se a pressupostos sobre a necessidade de executar um ritual: “se
eu mantiver as facas guardadas numa gaveta não vou ferir meus filhos”.
Referem-se ainda um critério interno subjetivo ou um sinal de quando
devem ser interrompidos como: “ter feito de forma correta”, ou “ter uma
memória completa do ato” ou “devo limpar até sentir que está
completamente limpo”. As meta-cognições influenciariam tanto a origem
como a manutenção dos fenômenos OC (Clark e Purdon 1993; Clark e
Purdon 1999).
O modelo meta-cognitivo teve o mérito de destacar os fatores
metacognitivos para o os problemas obsessivos. Ampliou a compreensão
do TOC e apontou novos rumos para o tratamento. A terapia baseada no
modelo reduziu os sintomas OC em séries de casos num ensaio clínico
aberto. Parece ainda de ser efetiva em crianças e adolescentes com TOC
(Rees, 2008).
O modelo pode ser de grande ajuda em particular no tratamento de
pacientes que apresentam obsessões de conteúdo repugnante, onde o
efeito patogênico das interpretações erradas dos pensamentos intrusivos
é notável. Como os demais modelos, é insuficiente para abranger a
amplitude das manifestações do TOC.

O EFEITO URSO BRANCO

Tentar suprimir um pensamento ou imagem produz um efeito
paradoxal de aumentar ainda mais sua frequência e intensidade. Essa
observação deu origem à teoria da supressão do pensamento, proposta
pelo dr. Daniel Wegner em seu livro “White bears and other unwanted
thoughts” (Wegner 1994). O nome foi criado a partir de uma história
relatada pelo escritor russo Leon Tolstoi, que, quando jovem, foi
desafiado por seu irmão mais velho a permanecer em uma esquina até
que conseguisse parar de pensar em ursos brancos. Relatou que quanto
mais se esforçava para parar de pensar em ursos brancos mais intensos
tais pensamentos intrusivos se tornavam. Wegner propôs que tentar
suprimir um pensamento provoca o efeito paradoxal de fazer com que
retorne com maior intensidade e com maior frequência (Wegner 1994).
As estratégias utilizadas para tentar suprimir pensamentos indesejáveis
são: o monitoramento; a distração (envolver-se em atividades ou
pensamentos agradáveis); focar em outros medos ou preocupações; o
controle social (falar para outras pessoas sobre os pensamentos);
punições (ficar com raiva de si mesmo, punir-se), e reavaliar a validade
dos pensamentos (Rassin, 2003).
Em pacientes com TOC o fracasso em suprimir pensamentos
indesejáveis é acompanhado de uma avaliação negativa desse fracasso
que é interpretada como perda de controle mental ou de a pessoa está
enlouquecendo, podendo provocar emoções e cognições negativas como
culpa, e raiva de si mesmo. Um estudo verificou que a autopunição foi a
estratégia mais utilizada para suprimir pensamentos indesejáveis
(Rassin, 2003).O fracasso na supressão tem como consequência o
aumento da vigilância e a confirmação de que os pensamentos
intrusivos são de fato importantes e requerem controle. Mantém as
crenças relacionadas à ameaça que os pensamentos representam, sobre
a responsabilidade por suprimi-los e interferem na habituação natural
(Najmi 2009, 2010).
Os resultados das pesquisas são ainda inconsistentes em relação à
teoria do efeito paradoxal da supressão de pensamentos indesejáveis e
quanto à efetividade das técnicas usadas para suprimi-los, em grande
parte porque foram realizadas com amostras não clínicas. Pesquisas com
participantes não clínicos comprovaram que tentar suprimir pensamentos
em certas circunstancias, paradoxalmente aumenta a frequência desses
pensamentos (Salkovskis e Campbell, 1994; Marcks e Woods, 2007).
Tentar suprimir os pensamentos intrusivos inaceitáveis tem um efeito
paradoxal de aumentar sua frequência, tanto em pacientes clínicos como
em indivíduos normais (Salkovskis e Campbell,1994). O efeito de reforçar
é pequeno ou moderado (Abramowitz, 2001). Indivíduos com TOC
tendem a dar mais importância e a suprimir seus pensamentos do que
indivíduos com depressão (Wegner e Zanakos, 1994). Como corolário
da teoria da supressão dos pensamentos, no início da terapia é usual
orientar-se o paciente para que não lute contra os pensamentos
repugnantes, não tente afastá-los ou suprimi-los, como forma de
favorecer a exposição, a habituação e o seu desaparecimento.

SUMÁRIO E DESTAQUES
1.Freud propôs que os sintomas OC eram originários de conflitos
inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento
psicossexual. Entretanto o insucesso das terapias baseadas no modelo,
bem como a não confirmação da existência de conflitos inconscientes
causadores dos sintomas OC, a evidência da participação de fatores
biológicos, comportamentais e cognitivos no surgimento e na manutenção
do transtorno fizeram com que o modelo fosse abandonado.
2. O modelo comportamental considera os sintomas OC resultantes de
aprendizagens disfuncionais. Estímulos neutros como pensamentos
intrusivos, locais, objetos, pessoas e emoções negativas se tornam
associados a medos através do condicionamento clássico e se
generalizam. Os sintomas se mantém em razão do alívio obtido com a
realização das compulsões, evitações e neutralizações (condicionamento
operante).
3. O modelo cognitivo propõe que as obsessões se originam de
pensamentos intrusivos normais em razão de serem avaliados e
interpretados de forma negativa ou catastrófica: A interpretação negativa
seria a responsável pelo medo e pela ansiedade e por impelir o indivíduo
a adotar medidas para afastar a ameaça: vigiar, tentar afastar ou suprimir
os pensamentos, executar rituais e evitar os objetos, situações ou
pessoas que os ativam.
4. Crenças disfuncionais tornariam os indivíduos propensos a avaliar de
forma negativa pensamentos intrusivos normais transformando-os em
obsessões. As mais comuns são: 1)avaliar de forma excessiva o risco e a
responsabilidade; 2)valorizar de forma excessiva os pensamentos e a
necessidade de controlá-los, e 3) intolerância à incerteza e
perfeccionismo.
5.O modelo cognitivo-comportamental integra o papel as avaliações e
interpretações disfuncionais do modelo cognitivo para a origem dos
pensamentos obsessivos e o papel de reforço dos rituais compulsivos e
das evitações para a perpetuação dos sintomas OC.
6. Tentar suprimir os pensamentos intrusivos produz o efeito paradoxal
de aumentar sua frequência e intensidade (Efeito Urso Branco).
7. O modelo metacognitivo atribui um papel central no TOC às avaliações
negativas ou erradas dos próprios pensamentos intrusivos
(metacognições).

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Figura 1 - O modelo cognitivo-comportamental do TOC