Vamos iniciar com um roteiro com algumas perguntas sobre você, tudo bem?

ROTEIRO PARA ANAMNESE PSICOLÓGICA

Data: Finalidade:

I. IDENTIFICAÇÃO (Dados pessoais)

Nome: ..........................................................................................................Sexo:.......................Idade:....................
EstadoCivil:...............................................Naturalidade:...............................................Religião: ..........................
Escolaridade:......................................................Ocupação Atual:..........................................................................
Residência(bairro).........................................Filhos:.....................................................................................

NÚCLEO FAMILIAR QUE MORA COM VOCÊ(Pais, Irmãos, Cônjuge)

Nome Parentesco Sexo Idade Profissão

II. MOTIVO DA CONSULTA (Queixa Principal) – O que te trouxe aqui ?

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL / HISTÓRIA DA SITUAÇÃO ATUAL (Tempo de duração,

Forma de início, Sintomas principais e secundários, Situações de risco, Reincidências, Recursos
utilizados anteriormente)

III.1 - Por quanto tempo você tem se sentido assim?(Tempo de Duração)

.......................................................................................................................................................................................
III.2- Como começou, ou o que lhe ocasionou?

.......................................................................................................................................................................................
III.3Me fale 3 dificuldades atuais da sua vida:

..........................................................................................
..........................................................................................

...........................................................................................

IV. HISTÓRICO DE SAÚDE (Antecedentes familiares, Antecedentes Clínicos, Uso de Medicamentos,

Recursos terapêuticos utilizados)

Como está sua saúde atualmente?

Usa algum tipo de medicamento?

Historico familiar de saúde?

Algum quadro psicológico ou psiquiátrico na família?

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

V. HISTÓRIA PESSOAL (Gestação, Infância, Adolescência e Juventude, Escolaridade, Sexualidade,

Hábitos e interesses sociais, Atitudes, Relacionamento Familiar e Conjugal, Vínculos de Amizade,
Religiosidade, História socioeconômica e ocupacional, Projetos Futuros)

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

(Ler termo de compromisso psicoterapêutico na primeira sessão)

Vamos iniciar com um roteiro com algumas perguntas sobre você, tudo bem?

VI. EXAMES COMPLEMENTARES (Testes psicológicos, exames clínicos, laboratoriais, de imagem,

psiquiátricos etc.)

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

VII. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS / CONCLUSÃO / PARECER PSICOLÓGICO

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

VIII. CONDUTA

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

IX. EVOLUÇÃO

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................