ANAMNESE PSICOSSOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

Nome: Apelido:
Endereço:
Ponto de Referência: Telefone:
Idade: Sexo:
Escolaridade Data de Nascimento:
Naturalidade:

2. IDENTIFICAÇÃO DA FAMÌLIA

Pai:
Endereço:
Data de Nascimento: Escolaridade:
Ocupaçã o: Renda:
Mã e:
Endereço:
Data de Nascimento: Escolaridade:
Ocupaçã o: Renda:
Responsá vel:
Endereço:
Data de Nascimento: Escolaridade:
Ocupaçã o: Renda:

3. VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:

Escola:
Serie: Turno:
Houve abandono: sim nã o Quando:
Apresenta alguma dificuldade: nã o sim

4. SITUAÇÃO SOCIO ECONOMICA E CULTURAL:

Posiçã o C/A na prole N° irmã os Irmã os paternos Irmã os maternos

Com quem mora: N° pessoas

SITUAÇÃO MEMBROS DA CASA

Nome Idade Parentesco Estuda Trabalho/ocupaçã o renda

Outras consideraçõ es

5. ASPECTOS TOXICOLÓGICOS:

Faz uso de drogas Tempo de uso Tipo de droga

sim nã o
Histó rico de familiares usuá rios de droga sim nã o Parentesco
Tempo de uso Tipo de droga
 6. DINAMICA FAMILIAR:

Infância e adolescência da vitima (se foi desejada, amada)

.
Pais separados sim nã o Motivo:

Relacionamento conjugal dos pais:

Relaçã o pai/filho
Relaçã o mãe/filho
Relaçã o irmã o/irmã
Atribuiçã o/papeis de cada membro da família nas tarefas domesticas:

Possui avó s sim nã o Paternos Maternos

Como se dá a relaçã o:

Quais os costumes e brincadeiras diá rias

Comportamento da vitima antes da violência:

Comportamento da vitima durante a violência:

Comportamento da vitima depois da violência:

Sentimento da vida em relaçã o ao agressor medo pavor raiva carinho indiferença

outros

Sentimento e comportamento da vitima em relaçã o aos outros membros da família

Queixa principal:

7. HISTÓRICO SOBRE A QUEIXA:

Data / mês/ ano/ É poca em que ocorreu a violência

Idade da vitima na época

Como e onde ocorreu a violência

Qual a freqü ência da violência?

Em quais momentos ocorria a violência

Como teve conhecimento da ocorrência da violência

Possui desconfiança do risco enfrentado pela vitima na companhia do agressor?

O agressor possui comportamento violento? Sabe ou imagina as razõ es?

Qual a reaçã o ao tomar conhecimento da violência?

Como reagiram os outros membros da família ao tomarem conhecimento da violência?

O entrevistado acreditou no relato da vítima?

Quais as providencias adotadas?

Registrou queixa em algum ó rgã o ou possui interesse em registrar?

O que pensa em relaçã o à violência ocorria?

Deseja a puniçã o do agressor?

Outras consideraçõ es:

8. ATITUDE DA FAMILIA DIANTE DO PROBLEMA:

Qual o sentimento e posiçã o da família com relaçã o ao agressor?

9. CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA:

Já sofreu violência anterior?

Como ocorreu?

Foi registrado em ó rgã o oficial? Que ó rgã o?