PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE CIDADANIA, ASSISTÊNCIA E INCLUSÃO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE OPERAÇÕES DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
COORDENADORIA SETORIAL DE ACOLHIMENTO E REFERENCIAMENTO SOCIAL

FICHA DE INGRESSO - CASA ABRIGO

DATA DA ENTRADA: DATA DA SAÍDA: Nº PRONTUÁRIO: CASO ENCAMINHADO POR:

TÉCNICO RESPONSÁVEL:

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME:

DOCUMENTO E Nº: ENDEREÇO COMPLETO:

FILIAÇÃO: PAI:

MÃE:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE: CIDADE: ESTADO:

COR: RELIGIÃO: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

ESTADO CIVIL: TEMPO: ESTADO CIVIL DE FATO: TEMPO:

Nº DE FILHOS POR SEXO E IDADE:

2. DADOS DO AGRESSOR
NOME:

IDADE: TIPO DE VINCULO: TEMPO: COR:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: SITUAÇÃO ATUAL:

SALÁRIO: LOCAL DE TRABALHO:

É VIOLENTO COM OUTRAS PESSOAS? NA RUA NO TRABALHO COM A FAMÍLIA DE ORIGEM

POSSUI ANTECEDENTES CRIMINAIS?

VÍCIOS: ALCOOLISMO DROGA / TIPO:

JOGO / TIPO:
3. DADOS SOBRE A DENÚNCIA
PROBLEMAS APRESENTADOS:
RESPONDER A ALTERNATIVA CORRETA: H ( HOMEM ) M ( MULHER ) OU A ( AMBOS )

FÍSICO SEXUAL

AGRESSÃO FÍSICA FRIGIDEZ HOMOSSEXUALISMO

AGRESSÃO C/ LESÃO IMPOTÊNCIA DST / AIDS

TENT. HOMICÍDIO ESTUPRO, QUEM?

OUTROS:

PSICOLÓGICO SOCIAL

ABANDONO DO LAR DROGADIÇÃO

INTIMIDAÇÃO INFIDELIDADE
ALCOOLISMO JOGOS DE AZAR
OFENSAS AMEAÇA DE MORTE
OUTROS:

SAÚDE FILHOS

DOENÇA QUAL? REJEIÇÃO ABUSO SEXUAL

DEFICIÊNCIA FÍSICA QUAL? ESPANCAMENTO INCESTO

OUTROS:

PSIQUIÁTRICO

Nº DE OCORRÊNCIAS NA DELEGACIA: PASSOU POR EXAME DE CORPO DELITO?

RESULTADO DO ECD:

4. SITUAÇÃO DE APOIO

COM QUEM PODE CONTAR E QUAL O VÍNCULO:

ENDEREÇO COMPLETO E TELEFONE:

POSSUI PARENTES QUE RESIDEM EM CAMPINAS?

A FAMÍLIA ESTÁ SOFRENDO ALGUM TIPO DE AMEAÇA?

SAÚDE

POSSUI ALGUM TIPO DE DOENÇA?

FAZ ALGUM TRATAMENTO?

TOMA ALGUM MEDICAMENTO?

PASSOU POR ALGUMA INTERNAÇÃO?

PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA?

GRAVIDEZ PARTOS: ABORTOS:

NORMAL CESÁRIA NATURAL PROVOCADO

TEM ALGUM TIPO DE VÍCIO? CIGARRO BEBIDA DROGAS OUTROS:

TEVE ALGUMA DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL?

RELACIONAMENTO SEXUAL: GOSTA NÃO GOSTA SENTE DOR FREQUENTE

SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA SEXUAL?

INCESTO ESTUPRO ASSÉDIO SEXUAL RELAÇÃO FORÇADA DENTRO DO CASAMENTO

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

DADOS ANTECEDENTES

BREVE HISTÓRICO DA FAMÍLIA DE ORIGEM:

MULHER

HOMEM

SITUAÇÃO SOCIAL

MORADIA

PRÓPRIA ALVENARIA BARRACO EM TERRENO DA PREFEITURA ALUGADA

CASA DE OUTROS /

TRABALHO

POSSUI CARTEIRA ASSINADA

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

NUNCA TEVE EMPREGO REGISTRADO ESTÁ TRABALHANDO SEM REGISTRO

LOCAL DE TRABALHO

SALÁRIO TRABALHO INFORMAL:

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

FILHOS

DATA DOCUMENTOS
NOME SEXO IDADE (CERTIDÃO, VACINA, ETC.) OBSERVAÇÃO: (NOME DO PAI, ETC...)
NASCIMENTO

SITUAÇÃO ESCOLAR:

FILHOS EM IDADE ESCOLAR NOME DA ESCOLA / TELEFONE SÉRIE OBSERVAÇÃO: (CASO ESTEJA FORA)

SITUAÇÃO DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL:

NOME DOENÇA / DEFICIÊNCIA VIOLÊNCIA SOFRIDA OBSERVAÇÃO: (COMPORTAMENTO)

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

HISTÓRICO:

FO365/AGO/02/SMCAIS - ALTERADO 05/05 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 28506