FICHA DE INGRESSO - CASA ABRIGO

DATA DA ENTRADA: DATA DA SAÍDA: Nº PRONTUÁRIO: CASO ENCAMINHADO POR:

TÉCNICO RESPONSÁVEL:

1. IDENTIFICAÇÃO NOME:

DOCUMENTO E Nº: ENDEREÇO COMPLETO:

FILIAÇÃO: PAI:

MÃE:

DATADE NASCIMENTO: IDADE: CIDADE: ESTADO:

COR: RELIGIÃO: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

ESTADO CIVIL: TEMPO: ESTADO CIVILDE FATO: TEMPO:

Nº DE FILHOS POR SEXO E IDADE:

2. DADOS DO AGRESSOR
NOME:

IDADE: TIPO DE VINCULO: TEMPO: COR:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: SITUAÇÃOATUAL:

SALÁRIO: LOCALDETRABALHO:

É VIOLENTO COM OUTRAS PESSOAS? NARUA NOTRABALHO COMAFAMÍLIADE ORIGEM

POSSUIANTECEDENTES CRIMINAIS?

VÍCIOS: ALCOOLISMO DROGA/TIPO:

JOGO /TIPO:
3. DADOS SOBRE A DENÚNCIA PROBLEMAS APRESENTADOS:
RESPONDERAALTERNATIVACORRETA: H ( HOMEM ) M ( MULHER ) OUA(AMBOS )

FÍSICO SEXUAL

AGRESSÃO FÍSICA FRIGIDEZ HOMOSSEXUALISMO

AGRESSÃO C/ LESÃO IMPOTÊNCIA DST/AIDS

TENT. HOMICÍDIO ESTUPRO, QUEM?

OUTROS:

PSICOLÓGICO SOCIAL

ABANDONO DO LAR DROGADIÇÃO

INTIMIDAÇÃO INFIDELIDADE
ALCOOLISMO JOGOS DEAZAR
OFENSAS AMEAÇADE MORTE
OUTROS:

SAÚDE FILHOS

DOENÇA QUAL? REJEIÇÃO ABUSO SEXUAL

DEFICIÊNCIAFÍSICA QUAL? ESPANCAMENTO INCESTO

OUTROS:

PSIQUIÁTRICO

Nº DE OCORRÊNCIAS NADELEGACIA: PASSOU POR EXAME DE CORPO DELITO?

RESULTADO DO ECD:

4. SITUAÇÃO DE APOIO COM QUEM PODE CONTAR E QUAL O VÍNCULO:

ENDEREÇO COMPLETO E TELEFONE:

POSSUI PARENTES QUE RESIDEM?

A FAMÍLIA ESTÁ SOFRENDO ALGUM TIPO DE AMEAÇA?

SAÚDE POSSUI ALGUM TIPO DE DOENÇA?

FAZ ALGUM TRATAMENTO?

TOMAALGUM MEDICAMENTO?

PASSOU POR ALGUMA INTERNAÇÃO?

PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA?

GRAVIDEZ PARTOS: ABORTOS:

NORMAL CESÁRIA NATURAL PROVOCADO

TEMALGUMTIPO DE VÍCIO? CIGARRO BEBIDA DROGAS OUTROS:

TEVE ALGUMA DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL?

RELACIONAMENTO SEXUAL: GOSTA NÃO GOSTA SENTE DOR FREQUENTE

SOFREUALGUMTIPO DE VIOLÊNCIASEXUAL?

INCESTO ESTUPRO ASSÉDIO SEXUAL RELAÇÃO FORÇADADENTRO DO CASAMENTO

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

DADOS ANTECEDENTES

BREVE HISTÓRICO DA FAMÍLIA DE ORIGEM:

MULHER
HOMEM

SITUAÇÃO SOCIAL

MORADIA

PRÓPRIAALVENARIA BARRACO EMTERRENO DAPREFEITURA ALUGADA

CASADE OUTROS /

TRABALHO

POSSUI CARTEIRAASSINADA

NUNCATEVE EMPREGO REGISTRADO ESTÁTRABALHANDO SEM REGISTRO

LOCALDETRABALHO

SALÁRIO TRABALHO INFORMAL:

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

FILHOS
 DATA DOCUMENTOS
NOME SEXO IDADE (CERTIDÃO,
VACINA,
ETC.) OBSERVAÇÃO:
(NOMEDOPAI,ETC
NASCIMENTO

SITUAÇÃO ESCOLAR:

FILHOS EM IDADE ESCOLAR NOME DAESCOLA/TELEFONE SÉRIE OBSERVAÇÃO:(CASO ESTEJAFORA)

SITUAÇÃO DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL:

NOME DOENÇA/ DEFICIÊNCIA VIOLÊNCIASOFRIDA OBSERVAÇÃO:(COMPORTAMENTO)

NOME: PRONTUÁRIO Nº:

HISTÓRICO:
FO365/AGO/02/SMCAIS - ALTERADO 05/05 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 28506