AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DA CRIANÇA:

IDADE: DATA DE NASCIMENTO: ______/_______/________
SEXO: ( ) M ( )F
ENDEREÇO:

NOME DA MÃE: IDADE:

TELEFONE:
ATUAÇÃO PROFISSIONAL NA ÉPOCA DA GRAVIDEZ:
ATUAÇÃO PROFISSIONAL ATUAL:

NOME DO PAI: IDADE:

TELEFONE:
ATUAÇÃO PROFISSIONAL ATUAL:
ATUAÇÃO PROFISSIONAL NA ÉPOCA DA GRAVIDEZ:

HISTÓRICO FAMILIAR DA CRIANÇA

FAMÍLIA MATERNA: ( ) DIABETES ( ) HAS ( ) CARDIOPATIA ( ) ETILISMO

( )TABAGISMO ( ) ESQUIZOFRENIA ( ) AUTISMO
( ) TDAH ( ) TRANSTORNO BIPOLAR ( ) SÍNDROMES QUAL (IS)______________
OUTROS:

FAMÍLIA PATERNA: ( ) DIABETES ( ) HAS ( ) CARDIOPATIA ( ) ETILISMO

( )TABAGISMO ( ) ESQUIZOFRENIA ( ) AUTISMO
( ) TDAH ( ) TRANSTORNO BIPOLAR ( ) SÍNDROMES QUAL (IS)______________
OUTROS:

QUEIXA PRINCIPAL DA FAMILIA:

HISTÓRICO DA GESTAÇÃO

GRAVIDEZ PLANEJADA: GRAVIDEZ DESEJADA:

COMO A FAMÍLIA RECEBEU A NOTÍCIA DA GRAVIDEZ?
IMPLANTAÇÃO NATURAL OU FIV? QUANTOS EMBRIÕES?
HISTÓRICO DE ABORTO:
ACOMPANHAMENTO DE PRÉ NATAL: QUANTAS CONSULTAS?
USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GRAVIDEZ? QUAIS?
HEMORRAGIA DURANTE A GRAVIDEZ?
DOENÇAS DURANTE A GRAVIDEZ? QUAL(IS)?
TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO?
FEZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA?
FAZIA USO DE MÉTODO CONTRACEPTIVO? QUAL?
SOFREU TRAUMA FÍSICO OU PSICOLÓGICO DURANTE A GESTAÇÃO?

HISTÓRICO DO PARTO

TRABALHO DE PARTO: ( ) ESPONTÂNEO ( ) INDUZIDO

CONTE UM POUCO DE COMO FOI:

NASCEU COM QUANTAS SEMANAS DE IG? PERDA DE LÍQUIDO PRÉVIA?

COMO ESTAVA POSICIONADO: ( ) CEFÁLICO ( ) PÉLVICO ( ) TRANSVERSO
CIRCULAR DE CORDÃO: ( ) SIM ( ) NÃO NECESSITOU O2: ( ) SIM ( ) NÃO
CHOROU AO NASCER: ( ) FORTE ( ) FRACO ( ) NÃO APGAR: ( )
REANIMAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO UTI: ( ) SIM ( ) NÃO PORQUE:
CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO ICTERÍCIA: ( ) SIM ( ) NÃO PESO:

HISTÓRICO DA CRIANÇA
MAMOU NO PEITO: POR QUANTO TEMPO: SUCÇÃO EFETIVA:
INTERAGIA COM A MÃE DURANTE AS MAMADAS:
SUGA: MASTIGA: ENGASGA:
ALERGIAS ALIMENTARES:
SELETIVIDADE ALIMENTAR:
QUAL A COMIDA PREDILETA:
MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
OBJETO DE FIXAÇÃO/HIPERFOCO?
COMO FOI O DESENVOLVIMENTO MOTOR:

COMO FOI O DESENVOLVIMENTO SOCIAL E DA LINGUAGEM:

COMO FOI O DESENVOLVIMENTO DA ALIMENTAÇÃO:

SE ALIMENTA SOZINHA?

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

QUAL A REAÇÃO DA FAMÍLIA AO RECEBER O DIAGNÓSTICO:

OUVE: ENXERGA: FALA: ANDA: USA FRALDA:

COMO É O PADRÃO DO SONO:

COMO CARACTERIZA O TEMPERAMENTO:

FREQUENTA A ESCOLA: QUAL:

COMO ESTÁ NA ESCOLA:

QUANTAS HORAS DO DIA PAI E MÃE SE DEDICAM À CRIANÇA:

POSSUI IRMÃOS: QUAL A DIFERENÇA DE IDADE:
COMO OS PAIS OBSERVAM O BRINCAR DA CRIANÇA:
QUAL O BRINQUEDO OU BRINCADEIRA PREDILETA:

PARTICIPA DE ATIVIDADES FAMILIARES: QUAIS:

PARTICIPA DE ATIVIDADES COMUNITÁRIAS: QUAIS:

FAZ ALGUM ESPORTE: QUAL(IS):

COMO SE COMPORTA COM OUTRAS CRIANÇAS:
COMO CLASSIFICA O CONVÍVIO FAMILIAR:
HISTÓRICO DE CARDIOPATIAS:
HISTÓRICO DE AFECÇÕES RESPIRATÓRIAS:

EXAME FÍSICO

SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO

COLORAÇÃO DA PELE: EXTREMIDADES AQUECIDAS AO TOQUE:
EXTREMIDADES PERFUNDIDAS:
SINAIS DE CANSAÇO AOS MÍNIMOS ESFORÇOS FÍSICOS:
SINAIS DE DISPNÉIA OU FALTA DE AR:

SISTEMA NEUROLÓGICO
SENSIBILIDADE AO TOQUE PRESERVADA:

MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS: ( ) ATIVO ( ) HIPOATIVO ( )SIMÉTRICO

( ) ASSIMÉTRICO

MOVIMENTAÇÃO INVOLUNTÁRIA: ( ) NENHUMA ( ) ATETOSE ( ) DISTONIA ( ) ATAXIA

PRESENÇA DE REFLEXOS PRIMITIVOS:

TÔNUS: ( ) HIPOTÔNICO ( ) NORMOTÔNICO ( )HIPERTÔNICO

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
FORÇA MUSCULAR: ( ) MRC
CONDIÇÃO DAS ARTICULAÇÕES:

ENCURTAMENTO MUSCULAR:

DEFORMIDADE OSTEOMIOARTICULAR:

DESENVOLVIMENTO POSTURAL
CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( ) AUSENTE
CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( ) AUSENTE

TRANSFERÊNCIAS: SOLO:

TRANSFERÊNCIAS ANTIGRAVITACIONAIS:

POSTURA ORTOSTÁTICA: ( ) INDEPENDENTE ( ) COM APOIO ( ) AUSENTE

MARCHA: ( ) INDEPENDENTE ( ) COM APOIO ( ) AUSENTE

ANDA DE BICICLETA: ANDA DE PATINETE:

USO DE ÓRTESES: ( ) AFO FIXA ( ) AFO ARTICULADA
( ) POSICIONAMENTO DE MMSS ( ) ABDUTOR DO POLEGAR ( ) TALAFIX
OUTORS:

USO DE CADEIRA DE RODAS: TEM INDICAÇÃO:

USO DE ANDADOR OU OUTRO DISPOSITIVO AUXILIAR DE MARCHA:
TEM INDICAÇÃO:
( ) PARAPÓDIO

COMPORTAMENTO E AVALIAÇÃO SENSORIAL

ORIENTAÇÃO VISUAL: ( ) FOCA O ESTÍMULO ( ) NÃO FOCA O ESTÍMULO
( ) SEGUE COM OS OLHOS ( ) SEGUE COM OS OLHOS E CABEÇA
( ) SOMENTE HORIZONTAL ( ) HORIZONTAL E VERTICAL
ASSIMETRIAS:

ORIENTAÇÃO AUDITIVA: ( ) REAGE AO SOM ( ) NÃO REAGE AO SOM

( ) MOVIMENTA OS OLHOS PARA O SOM ( ) MOVIMENTA OS OLHOS E CABEÇA
PARA O SOM
ASSIMETRIAS:

ATITUDES DE CONSOLABILIDADE
IRRITABILIDADE: ( ) AUSENTE ( ) MAIOR PARTE DA AVALIAÇÃO
( ) METADE DA AVALIAÇÃO
CHORO: ( ) NÃO CHOROU ( ) FRACO ( ) FORTE
O QUE IRRITA?
O QUE ACALMA?

OUTROS
ESTEREOTIPIAS:

QUAIS OS PRINCIPAIS REFORÇADORES?

QUEM ENCAMINHOU À FISIOTERAPIA: PORQUE:

QUAIS PROFISSIONAIS ACOMPANHAM A CRIANÇA:

FONOAUDIÓLOGA:
TERAPEUTA OCUPACIONAL:
PSICOMOTRICISTA:
PSICOPEDAGOGO:
PSICÓLOGO:
NUTRICIONISTA:
EDUCADOR FÍSICO:
MUSICOTERAPEUTA:
ASSITENTE TERAPÊUTICO:
PEDIATRA:
NEUROLOGISTA/NEUROPEDIATRA:
REALIZA ALGUMA TERAPIA ALTERNATIVA?

OBSERVAÇÕES:

FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL POR IDADE

0 A 2 ANOS: 120 A 140 BPM
2 A 7 ANOS: 100 A 120 BPM
8 A 17 ANOS: 80 A 100 BPM

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL POR IDADE

0 A 2 MESES: 30 A 60 IPM
2 MESES A 1 ANO: 30 A 50 IPM
1 A 3 ANOS: 24 A 40 IPM
4 A 5 ANOS: 22 A 34 IPM
6 A 12 ANOS: 18 A 30 IPM
13 A 18 ANOS: 12 A 16 IPM

ESCALA DE ASWORTH MODIFICADA

0: TÔNUS NORMAL
1: AUMENTO DE TÔNUS NO INÍCIO OU FINAL DO ARCO DO MOVIMENTO
1+: AUMENTO DE TÔNUS EM MENOS DA METADE DO ARCO DO MOVIMENTO,
MANIFESTADO POR TENSÃO ABRUPTA E SEGUIDO POR RESISTÊNCIA MÍNIMA
2: AUMENTO DE TÔNUS EM MAIS DA METADE DO MOVIMENTO
3: PARTES EM FLEXÃO OU EXTENSÃO E MOVIDOS COM DIFICULDADE
4: PARTES RÍGIDAS EM FLEXÃO OU EXTENSÃO