1- IDENTIFICAÇÃO

NOME
DATA DE NASCIMENTO SEXO NATURALIDADE
RESPONSÁVEL PARENTESCO
ENDEREÇO

DIAGNÓSTICO MÉDICO

DATA DA AVALIAÇÃO

2- ANAMNESE
HISTÓRICO GESTACIONAL

3- HISTÓRICO DO NASCIMENTO
TIPO DE PARTO APGAR
DURAÇÃO
TIPO DE CHORO
DIFICULDADE DE SUCÇÃO. (. ). SIM (. ) NÃO
RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL. (. ). SIM ( . ) NÃO TEMPO-

MOVIMENTOS OCULARES ANORMAIS

PARALISIAS

ICTERÍCIA
(. ). SIM (. ) NÃO. TEMPO-

APRESENTOU DEFORMIDADES (TIPO):

CABEÇA:
TRONCO:
MEMBROS:

4- HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:
QUANDO E COMO OS PAIS NOTARAM O PROBLEMA?

AQUISIÇÕES MOTORAS:
COM QUE IDADE A CRIANÇA:
SORRIU
SUSTENTOU A CABEÇA:
ALCANÇOU DE SUPINO:
ALCANÇOU DE PRONO:
ROLOU:
ARRASTOU:
SENTOU SEM APOIO:
ENGATINHOU:
FICOU EM PÉ:
ANDOU SEM APOIO:

PERÍMETRO CEFÁLICO:
BI-AURICULAR: ANTERO-POSTERIOR:

5- EXAME FISIOTERAPÊUTICO
PADRÕES POSTURAIS

SUPINO:

PRONO:

SENTADO:

EM PÉ:

ATIVIDADE SENSORIAL E PSICOAFETIVA:

MOBILIDADE OCULAR:
DIREITO ESQUERDO:
VOCALIZAÇÃO. (TIPO):
JOGOS DE MÃOS (. ) PRESENTE. (. ) AUSENTE
INTERESSE PELO OBJETO (. ) PRESENTE. (. ) AUSENTE
ATENÇÃO: ( . ) PRESENTE. (. ) AUSENTE
MÃOS FECHADAS: ( . ) PRESENTE. (. ) AUSENTE

MIMICA POBRE OU INADEQUADA:

CHORO:

TÔNUS (TIPO E DISTRIBUIÇÃO):

ATIVIDADE REFLEXA:

SUCÇÃO. (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE

PREENSÃO PALMAR. (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
PREENSÃO PLANTAR. (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
PONTOS CARDEAIS. (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
MARCHA REFLEXA. (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
MORO (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
RTCA (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
RTCS (. )PRESENTE. (. ) AUSENTE
Clínica de Fisioterapia UNISA
Avaliação Fisioterapêutica

PUXADO PARA SENTAR:

CABEÇA:
TRONCO:
QUEDA EM FLEXÃO
QUEDA EM EXTENSÃO
OPSTOTONO:

REAÇÃO DE EQUILÍBRIO:
PRONO:
SUPINO:
SENTADO:
GATO:
AJOELHADO:
EM PÉ:

REAÇÃO DE PROTEÇÃO:
ANTERIOR:
LATERAL:
POSTERIOR:

AVALIAÇÃO DA MARCHA:

DEFORMIDADES FIXAS:

PROBLEMAS ASSOCIADOS:

NISTAGMO. (. ) SIM. (. ) NÃO

ESTRABISMO. (. ) SIM. (. ) NÃO
CONVULSÕES. (. ) SIM. (. ) NÃO
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS. . (. ) SIM. (. ) NÃO

APARELHOS - (ORTESE, PRÓTESE, VÁLVULA, ENTRE OUTROS)

TEMPO DE USO

CIRÚRGIA

6- OUTRAS PATOLOGIAS

7- MEDICAÇÃO EM USO

Diagnóstico Fisioterapêutico Funcional:

 Clínica de Fisioterapia UNISA
Avaliação Fisioterapêutica

PLANO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos Condutas

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
Aluno/estagiário Profissional supervisor

X
Nome Completo:
RA: