GINECOLOGIA

1) ABORDAGEM
 Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata, a médica que vai realizar o
atendimento.
 Pergunta:
 Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão, estado civil e naturalidade?

2) ANAMNESE
A. MOTIVO DA CONSULTA(QUEIXA PRINCIPAL):“O que te trouxe aqui hoje?”  Sinais e sintomas
B. CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS):
 A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?)
 L: localização
 I: intensidade (de 0 a 10)
 C: caráter (Tipo)
 I: irradiação (Vai para algum lugar?)
 D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores?
 A: atenuantes
 E: exacerbantes

DERRAME PAPILAR RASTREIO DST’s Corrimento ITU

Espontâneo Uso preservativo Cor Disúria
Uni ou bilateral Uso contraceptivo Cheiro Polaciúria
Coloração IST’s prévias Aderido ou não Dor lombar
Agua de rocha Quantidade parceiros Coceira Perda urinária
Sanguinolento Vesículas Sangramentos
Lesões
C. SINTOMAS ASSOCIADOS:
Dores..
D. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS:
 Antecedentes ginecológicos:
 Menarca?
 Ciclo menstrual ( Regular? Duração? Fluxo?)
 DUM?
 Última Consulta Ginecológica (Colpocitologia? Mamografia? USG?)
 Vida sexual: Sexarca, N° de Parceiros, Preservativo
 Queixa Urinária
 IST, Leucorreia
 Método contraceptivo (manter ou indicar)
 Vacinas

 Antecedentes obstétricos: gestações, partos, abortos, doenças gestacionais.

E. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:

 CA mama, CA ovário, CA endométrio, DM, HAS.
F. HÁBITOS DE VIDA
 Alimentação, atividade física, tabagismo, etilismo, hábitos fisiológicos, medicações, alergias.
G. PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PARA RELATAR
 3) EXAME FÍSICO
1.º.Pedir Autorização/ Permissão
2.º.Explicar Procedimento
3.º.Chamar uma auxiliar na sala
4.º.Lavar as Mãos (Antes e Após)
5.º.Orientar paciente a tirar roupa, colocar avental e se deitar na maca
 Exame físico geral(Ectoscopia) Avaliar o estado geral, pele, mucosas e extremidades
 Sinais vitais: PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, antropometria (altura, peso, IMC)
 Exame físico segmentar: AR, ACV, ABD
 Exame físico Ginecológico:
a) Mamas:
 Inspeção estática
 Inspeção dinâmica
 Palpação dos linfonodos: cervicais, axilares, supra e infra claviculares
 Palpação das mamas (paciente deitada com as mão atrás da cabeça)
 Expressão papilar
b) Inspeção vulvar
c) Exame especular (paciente posição supina, cabeceira 30ª e pernas em posição de litotomia) Pedir para
paciente esvaziar a bexiga:

1.Colocar a luva de procedimento

2.Posicionar o foco de luz
3.Fazer a inspeção da área da vulva, lábios maiores e menores
4.Introduzo especulo a 45ª e horizontalizo, abro e visualizo as paredes vaginais e o colo uterino
5.Coleta do colpocitológico Lâmina, lápis preto número 2, fixador, espátula de ayre: coleta ectocervical,
escova: coleta endocervical, tubos para colocar o material. Identifica a lâmina e tubos
6. Fecho o especulo não por completo, e retiro protegendo a uretra.
d) Toque vaginal: calçar luvas e lubrificar dedos indicador e médio.

4) EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma completo, anti-HIV, VDRL, HbsAg, sorologia toxoplasmose, EAS, tipagem sanguínea, fator
RH, teste de COOMBS, glicemia de jejum, USG, USG transvaginal, exame de urina, proteinuria de 24h,
sorologia toxoplasmose (IgG, IgM, teste avidez), Mamografia (50-69 anos), Papanicolau (25-64 anos),
perfil lipídico, sangue fezes.
 Explicar resultados dos exames à paciente.

5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
 Comunicar e explicar ao paciente
 Lembrar dos diagnósticos diferenciais

6) CONDUTA-TRATAMENTO
 Explicar que será internado e o porquê:
 MOV: Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico)
 Explicar que será internado para fazer cirurgia e o porquê:
 Pedir para assinar o termo de consentimento
  Jejum, repouso no leito, hidratação EV, analgesia, antibiótico (a depender do caso)
 Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê:
 Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente consegue
ler e entender as instruções)
 Explicar que será encaminhado e o porquê:

7) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED:
 Chamar responsável / acompanhante / familiares:
 Para explicar quadro
 Para serem avaliados busca ativa de contactantes
 Planejar acompanhamento, explicar complicações e retirar duvidas
 Marcar retorno Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, se não
consegue se alimentar, febre alta e persistente) / Persistência do quadro/ Por demanda espontânea OU
Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF) + Notificar caso (SINAN, conselho tutelar, CAT)
 Extrapolar motivo atual da consulta: atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis
 Despede-se e Desfaz dúvidas