ROTEIRO – ANAMNESE

Prof. Roberta Moreira

Data:
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome (RG e social):
Nome da mãe:
Endereço:
Idade:
Data de nascimento: __/___/___
Naturalidade:
Sexo:
Estado civil:
Escolaridade:
Raça:
Profissão usual e atual:
Local de trabalho e de residência (Avaliar riscos):
Religião:
2. QUEIXA PRINCIPAL (Por que procurou o serviço? Qual o principal sintoma? O
que lhe traz aqui?)

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Localização (Aonde dói?)
Cronologia (Quando sentiu a primeira vez? Quanto tempo durou? Com que frequência
ocorre?)
Região ou irradiação (Irradia para algum lugar?)
Fatores atenuantes ou desencadeantes (O que desencadeia o sintoma? O que o leva a
melhorar ou piorar? Surgiu depois de alguma atividade específica?)
Intensidade (dê uma nota de 0 a 10, quanto a intensidade?)
Qualidade (como é esse sintoma? Tipo de dor? Consistência das evacuações?)
Manifestações concomitantes (tem algum outro sintoma concomitante?)
Intervenções (Já tomou algum medicamento para esse sintoma?)

Referência: PORTO, C.C; PORTO, A.L. Semiologia médica. 7 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2014. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto.
Porto Alegre: Artmed, 2016.
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Gestação e nascimento (Você nasceu de parto normal ou cesária? Com quantos meses?
Teve alguma complicação no parto da sua mãe? alguma complicação?, quantidade de
irmãos)
Desenvolvimento psicomotor e neural (E no seu desenvolvimento foi tudo normal?
demorou a falar, nascer dentes, engatinhar, andar?)
Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca)
Doenças na infância (sarampo, varicela, amigdalite, febre reumática..?)
Traumas ou acidentes
Doenças graves ou crônicas anterior e atual (HAS, DM, hepatite, pneumonia,
osteoporose...)
Cirurgias:
Transfusões sanguíneas, Internações:
História obstétrica:
Alergias:
Medicamentos em uso atual ou por longo período anterior:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Doença dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, cônjuge e filhos)?
Investigar: diabetes, hipertensão arterial sistêmica, tuberculose, câncer, acidente vascular
cerebral (AVC), alergias, obesidade, transtornos mentais, miopia, depressão, neoplasia.
Óbito? Motivo?
6. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Estado geral: febre, sudorese, mal estar, astenia, edema...
Pele: prurido, icterícia, palidez, dormência, alterações na sensibilidade, alterações nas
unhas...
Cabeça: cefaleia, enxaqueca, tonturas, traumas.
Olhos: lacrimejamento, prurido, diplopia, nistagmo, secreção, diminuição da acuidade
visual, fotofobia.
Ouvidos: dor auricular, otorreia, otorragia, acuidade auditiva diminuída, vertigem,
prurido.
Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstrução nasal, coriza, epistaxe, alterações
do olfato.

Referência: PORTO, C.C; PORTO, A.L. Semiologia médica. 7 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2014. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto.
Porto Alegre: Artmed, 2016.
Cavidade bucal e anexos: sialorreia, halitose, sangramentos, aftas, uso de próteses
dentarias, dor na articulação temparomandibular (ATM).
Faringe: dor de garganta, pigarro, odinofagia.
Laringe: dor e alteração de voz.
Vasos e linfonodos: pulsações, turgência jugular, adenomegalias.
Mamas: dor, nódulos, retrações, secreção papilar.
Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração,hemoptise, dispneia, cianose.
Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia ao esforço, ortopneia,
edemas, síncope, cianose, sudorese.
Sistema digestório: alterações do apetite, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitações,
eructações, soluções, dor abdominal, dispepsia, náuseas, vômitos, ritmo intestinal,
distensão abdominal, flatulências, sangramento anal, prurido anal.
Sistema urinário: dor lombar, disúria, anúria, poliuria, nictúria, incontinência urinaria,
retenção urinária, hematúria, edema, anasarca.
Sistema genital masculino: dor testicular, priapismo, corrimento uretral, fimose,
disfunções sexuais.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual, sintomas na TPM, corrimento vaginal, prurido
vaginal, disfunções sexuais, uso de anticoncepcional ou outro meio de contracepção.
Sistema osteomuscular: dor óssea, deformidades ósseas, dor, edema, rigidez articular,
atrofia muscular, espasmos musculares, mialgia, fraqueza muscular.
Exame psíquico e condições emocionais: Consciência, Atenção, Sensopercepção,
Orientação, Memória, Inteligência e Afetividade, PEnsamento, JUizo crítico, COnduta,
Linguagem.
7. HÁBITOS DE VIDA
Alimentação (Como é sua alimentação? Boa, como? Come muita comida gordurosa?
Come com o saleiro na mesa? Come muito doce? Costuma comer frutas? E verduras?
Bebe água? Quanto por dia?)
Atividades físicas (Você pratica atividade física? Qual? Quantas vezes na semana? Por
quanto tempo?)
Atividade sexual (uso de preservativos? Parceiro fixo?)
Consumo de bebida alcoolica ou outra substância psicoativa (tipo, quantidade e
frequência)
Condições socioeconômicas e culturais (moradia, saneamento básico: A sua casa é feita
de que material? Tijolo? Taipa? Palha? Tem quantos cômodos? Possui água encanada?
Ou é em poço? Possui rede de esgoto? Ou é fossa? Possui luz elétrica?)

Referência: PORTO, C.C; PORTO, A.L. Semiologia médica. 7 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2014. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto.
Porto Alegre: Artmed, 2016.
Contato com animais (onde, quando e duração)
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência financeira: Quantas pessoas
moram com você? Quem são? A relação entre você é boa? Quem são as pessoas que
contribuem no orçamento familiar? Qual valor aproximado do orçamento?)

Referência: PORTO, C.C; PORTO, A.L. Semiologia médica. 7 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2014. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto.
Porto Alegre: Artmed, 2016.