Anamnese

 Reconstrução dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente

relacionados com uma situação anormal da vida do paciente.
 Bom dia, qual o seu nome? Me chamo Hitallo, sou estudante de medicina, e
vim conversar com a senhora pra poder discutir o seu caso com o médico.
 De cara identifique, dor, sono, ansiedade, irritação, triteza. Só se acha o que
se procura e só se procura o que se conhece.
 Técnicas: O que fez com que o senhor procurasse o hospital de trauma? O
que o senhor sentiu naquele momento? Estava com quem? Fazendo o que?
Quem lhe levou pro hospital? Usou que transporte pra chegar aqui?
 “Eu compreendo” “Entendo” “Balançar a cabeça levemente”
 Reflexão = repetir as palavras que o médico considerar mais significativas
no relato do paciente.
 Esclarecimento = Definir de maneira mais clara o que o paciente está
dizendo.
Identificação, QPD, HDA, IS, antecedentes pessoais (Fisiológicos, patológicos)
familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais.
IDENTIFICAÇÃO
1. Nome, 2. idade, 3. Sexo/Gênero (Hemofilia, só em homens), 4. Cor/etnia (Branca
– câncer de pele, parda, negra – anemia falciforme), 5. estado civil, 6. profissão e
local de trabalho (pneumoconiose – doença profissional), (Hábitos de vida –
ocupação atual e ocupação anteriores*), 7. Naturalidade, 8. procedência, 9.
residência (Endereço do paciente), 10. Nome da mãe, 11. Religião, 12. Plano de
saúde.
QUEIXA PRINCIPAL
Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo se possível as
expressões por ele utilizadas.
Evitar rótulos diagnósticos.
O que mais lhe incomoda no momento (motivo principal)
Duração.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Registro cronológico e detalhado.
Sintoma Guia – queixa de mais longa duração, relato da queixa principal.
Como evoluiu o sintoma
Como está presente no momento.
Esquema para análise de um sintoma:
 Início (Súbito ou gradativo, o que desencadeou) – Quando surgiu? Como
começou?
 Características do sintoma (Localização, duração, intensidade, frequência,
tipo) – Onde dói? A dor anda? Quando tempo dura? Como é essa dor?
 Fatores de melhora ou de piora. - o que melhora a dor? O que piora a dor?
 Relação com outras queixas.
 Evolução. Essa dor se modificou nesses 3 dias?
 Situação atual. Como está a dor agora?
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Revisão dos sistemas

1. Sintomas gerais 9. Coluna vertebral, articulaões,

2. Pele e fâneros ossos e extremidades
3. Cabeça e pescoço 10. Músculos
4. Tórax 11. Artérias, veias, linfáticos e
5. Abdome microcirculação
6. Sistema Geniturinário 12. Sistema Nervoso
7. Sistema Hemolinfopoético 13. Exame psíquico
8. Sistema endócrino
1. Sintomas gerais: Febre, Calafrios, sudorese, astenia, mal-estar, edema,
Alterações de peso, Cãibras*.
2. Pele e fâneros:
Afirma:
Nega: Alterações na cor, umidade, textura, sensibilidade, prurido e lesões.
Queda de cabelo, pelos faciais em mulheres e alterações na unhas.
3. Cabeça
Afirma:
Nega: Dor na cabeça,
3.1 Olhos:
3.2 Nariz
3.3 Orelhas
3.4 Boca
3.5 Pescoço