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Manual Prático
para Diagnóstico
e
Tratamento
das Cefaléias

Wilson Farias da Silva

Sociedade Brasileira de Cefaléia


Brazilian Headache Society

Rio de Janeiro
2001
SUMÁRIO

I. Introdução, 7

II. Anamnese, 9

III. Quadros clínicos e esquemas terapêuticos, 17

IV. Drogas: apresentações, doses, reações adversas e contra-indicações, 51


V. Referências bibliográficas, 79
I. INTRODUÇÃO
Este manual tem por finalidade possibilitar aos não-especialistas diagnosticar e tratar de uma
maneira correta as cefaléias. Para tal, após uma breve revisão dos quadros clínicos, mencionam-
se as possibilidades terapêuticas. É necessário, todavia, ter em mente que algumas vezes as
histórias clínicas não preenchem os enunciados para as diversas modalidades de cefaléias,
situações nas quais os diagnósticos podem se tornar bastantes difíceis. Espera-se que nestas
circunstâncias, em um primeiro atendimento, tenha-se o bom senso de encaminhar o paciente
para um cefaliatra, isto é, para alguém que seja mais versado no diagnóstico e manuseio de
pacientes cefaleicos.
Outrossim, quer para o diagnóstico nosológico quer para o diagnóstico diferencial,
devem ser solicitados apenas os exames que sejam realmente pertinentes com a hipótese
diagnóstica formulada. Exames complementares não fazem o diagnóstico; em pacientes bem
examinados, a contribuição efetiva dos exames por neuroimagem para os diagnósticos é da
ordem de 2%. Solicitar variados exames não é indicativo de sapiência, muito pelo contrário,
denota insegurança ou mesmo ignorância.
Para o êxito do tratamento é mister, além da capacidade de fazer um diagnóstico
correto, estar apto para manusear diferentes drogas conhecendo suas indicações, contra-
indicações, doses, reações adversas e o momento adequado de utilizá-las. Com freqüência, há
necessidade do uso simultâneo de diferentes categorias de drogas, o que exige estar ciente das
interações medicamentosas. No tocante à dosagem, há referências a uma posologia média
para adultos, o que significa dizer que doses maiores ou menores podem ser prescritas.
Por outro lado, em certos grupos de medicamentos, várias drogas podem estar
inclusas e, nestes casos, procurou-se mencionar todas elas. Ressaltamos que a ordem de
listagem não significa grau de eficácia nem mesmo as preferências do autor; espera-se que
cada um, através de sua experiência pessoal, faça sua opção pelos medicamentos que irá
prescrever.

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Todos devem estar bem conscientes de alguns postulados básicos:
1. Não existe nenhuma medicação que seja totalmente eficaz para todos os
pacientes ou, pelo menos, em todas as ocasiões.
2. Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de contra-indicações.
3. Não existe nenhuma medicação que seja totalmente isenta de efeitos colaterais.
4. Deve-se ter cuidado com as possíveis interações medicamentosas.
5. Sempre que possível, deve-se iniciar o tratamento com monoterapia,
associações sendo feitas quando absolutamente necessário e de modo paulatino;
nestes casos, associar drogas com diferentes mecanismos de ação.
Uma última consideração: nenhuma medicação, nenhum procedimento terapêutico
substitui uma boa relação médico-paciente. Ganhar a confiança do paciente é imprescindível
para que êxitos sejam obtidos.

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II. ANAMNESE
A anamnese é a única maneira de se chegar ao correto diagnóstico nosológico, permitindo,
ademais, que se detecte a coexistência de mais de uma modalidade de cefaléia. Por outro lado,
considerando-se serem as cefaléias primárias as mais freqüentes na prática diária, ela permite
que se prescinda, na maioria dos casos, de solicitar exames complementares ou, por
possibilitarem uma suposição diagnóstica bem fundamentada, que se peça apenas os exames
subsidiários realmente pertinentes ao caso.
Deve-se considerar:
a) Sexo: todas as modalidades de cefaléias acometem ambos os sexos, salvo, obviamente,
alguns subtipos hormônio-relacionados como a migrânea menstrual e a cefaléia em
relação com o uso de anticoncepcionais orais, por exemplo. O que se encontra é a
predominância por um dos sexos, o que é bem evidente nas cefaléias primárias (migrânea,
cefaléia do tipo tensional e hemicrânia paroxística crônica têm maior incidência entre as
mulheres; cefaléia em salvas predomina no sexo masculino) mas pode ser visto também
entre as cefaléias secundárias, mesmo porque elas podem ser sintomáticas de patologias
ou de hábitos de vida mais freqüentes em um dos sexos.
b) Idade de início: também é um dado de relativo valor; praticamente todas as modalidades
de cefaléias podem acometer pacientes de qualquer idade, muito embora algumas delas
mostrem preferência por determinado grupo etário, salvo a cefaléia hipnica, a arterite
temporal e as neuralgias craniofaciais essenciais, que são algias do idoso.
c) Idade do paciente: de valia apenas quando se coteja com a idade de início, determinando-
se o tempo de doença como fator decisivo para se considerar uma cefaléia como crônica
(ocorrendo há mais que 12 meses), além de que, do ponto de vista prático, uma cefaléia
que vem se manifestando há anos não deve ser conseqüente a uma patologia orgânica.
Deve-se lembrar, contudo, quando estiver tomando a história, que a cefaléia atual pode
não ser a mesma que vinha acometendo o paciente: uma patologia nova, que também

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evolui com dor de cabeça, pode estar superimposta.
d) Distribuição temporal: se for o primeiro episódio doloroso, vai ser de fundamental
importância determinar como ele se instalou, se abrupta ou insidiosamente, e neste
último caso se o curso posterior foi de agravação progressiva, o que se assinala nas lesões
expansivas, ou se a cefaléia se mantém com a mesma intensidade (oscilações para mais
ou para menos podendo ocorrer), de modo contínuo ou subcontínuo, como é visto nas
cefaléias do tipo tensional.
Nos casos de instalação aguda, podemos assinalar:
- se é um episódio isolado que pode evoluir para cura ou, ao contrário, para o
êxito letal como acontece nas hemorragias intracranianas e tromboembolias
e, não tão agudamente, nas meningites e meningoencefalites e nas tromboses
e tromboflebites de veias e seios venosos encefálicos;
- se episódios similares (crises) já ocorreram anteriormente, agrupadas (salvas)
em períodos de dor separados por períodos assintomáticos ou os ataques
ocorrem apenas se o paciente se expõe a determinadas situações ou faz uso de
específicos medicamentos ou alimentos ou sobrevêm de maneira aleatória
ao longo do tempo, por vezes estando presente um fator facilitador para o
desencadear da crise.
e) Pródromos: das cefaléias primárias, apenas na migrânea, sintomas variados (mudanças
do humor, alterações do raciocínio, anorexia ou bulimia, retenção urinária, bocejos)
podem ser percebidos pelos pacientes algumas horas antes da instalação da crise. Nas
dores de cabeça sintomáticas, habitualmente sintomas inespecíficos, tais como mal-
estar indefinido, astenia, calefrios e horripilação, entre outros, precedem o aparecimento
do quadro clínico. Na arterite temporal, o envolvimento da artéria pode ser antecedido de
dias por anorexia, perda de peso, sudorese, febrícula vespertina, artralgias, polimialgia
e claudicação intermitente da mandíbula.
f) Sintomas iniciais: dizem respeito a manifestações clínicas de indiscutível origem no
córtex ou no tronco cerebral. É necessário determinar não apenas a qualidade dos
distúrbios, mas também a velocidade com a qual eles se instalam e por quanto tempo
persistem. É a presença destas manifestações, aqui denominadas de auras, que diferencia
as duas grandes formas clínicas da migrânea: sem aura e com aura, esta última com
subtipos. Por outro lado, a aura da migrânea tem um início insidioso e uma evolução
lentamente progressiva, o que é importante para o diagnóstico diferencial com algumas
crises epilépticas parciais e com ataques isquêmicos transitórios, condições nas quais
surgem sintomas assemelháveis, porém de instalação aguda, com duração efêmera nas
crises epilépticas e prolongadas, mas menor que 24 horas nos ataques isquêmicos
transitórios. Em raros casos de cefaléia em salvas, a instalação da dor vem precedida por
sensação de ardência na narina ou de desconforto na região periorbitária no lado que vai
ser sede da algia.

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g) Modo de instalação da dor: este aspecto tem mais a ver com as modalidades de cefaléias
que evoluem por crises. Em alguns tipos, a dor atinge sua intensidade máxima
rapidamente, em segundos (início agudo), como ocorre nas neuralgias craniofaciais
essenciais e nas hemorragias intracranianas, no Jabs and Jolts e na síndrome SUNCT
(shortlasting unilateral neuralgiform cephalalgia with tearing); em outras, o ápice da
dor acontece após alguns minutos (início subagudo), como se observa na hemicrânia
paroxística crônica, na cefaléia em salvas e em várias das cefaléias sintomáticas. Uma
terceira possibilidade é que a algia se agrave progressivamente, em horas (início insidioso),
o protótipo sendo a migrânea entre as cefaléias primárias. Já entre as que não evoluem
por crises, o início costuma ser insidioso, com piora progressiva nos tumores e
hidrocefalias, ou mantendo a mesma intensidade, com oscilações para mais ou para
menos, nas cefaléias do tipo tensional.
h) Caráter da dor: variável em função da modalidade da cefaléia, predominando as
pulsáteis. Na migrânea, a dor pode não ser pulsátil desde o início ou pode ter inicialmente
este caráter para, no evoluir, tornar-se contínua, em peso. Na cefaléia em salvas, a dor
é de grande intensidade, dita terebrante ou excruciante, sendo descrita como em facada
nas neuralgias e em ardência no herpes zoster. Em cefaléias sintomáticas outras, as
dores podem ser pulsáteis ou contínuas.
i) Localização da dor: as dores de projeção nas regiões anteriores, frontais e temporais
predominam sobre as posteriores, parietais e occipitais. Por outro lado, algias bilaterais
localizadas ou difusas, sempre ou alternando com dores de um só lado, são bem mais
freqüentes que as dores exclusivamente unilaterais. Poucas condições evoluem com
cefaléia estritamente unilateral e sempre do mesmo lado: hemicrânia paroxística crônica,
cefaléia pós-endarterectomia carotídea, carotidínia, síndrome SUNCT e cefalalgia
disautonômica pós-traumática. Outras poucas modalidades de cefaléias cursam com
dores quase que exclusivamente de um só e mesmo lado, raramente havendo alternância
de lado e excepcionalmente a dor sendo bilateral: cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica
e neuralgia do trigêmeo. Outra possibilidade de dor unilateral diz respeito àquelas que
são sintomáticas de uma patologia orgânica localizada.
j) Duração da dor: a persistência por horas ou dias que ocorre nas cefaléias secundárias
e, entre as primárias, na chamada cefaléia do tipo tensional (episódica ou crônica),
contrasta com a duração de segundos, minutos ou poucas horas que acontece nas
cefaléias que evoluem por crises. Determinar a duração exata de cada ataque é um dos
dados de fundamental importância para o diagnóstico diferencial entre diversas
modalidades de cefaléias que têm em comum a localização da dor e os sintomas
acompanhantes, diferindo entre si na duração das crises. É o que ocorre, por exemplo
entre síndrome SUNCT, hemicrânia paroxística crônica, cefaléia em salvas e, de uma
certa maneira, neuralgia essencial do primeiro ramo do trigêmeo e neuralgia pós-
herpes zoster oftálmico.

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k) Freqüência das crises: naqueles casos nos quais os episódios dolorosos estão intimamente
ligados a um fator desencadeante específico (ingestão ou supressão de substâncias, tosse,
esforço físico, pressão localizada, contato com frio extremo, ingestão de alimentos ou
bebidas geladas), estes só ocorrem se o paciente ficar exposto à causa determinante. Nas
cefaléias primárias, a freqüência das crises varia de uma modalidade para outra, sendo,
de um modo geral, inversamente proporcional à duração; isto é, as mais freqüentes são
as de menor duração. Um exemplo bem patente dessa afirmação é observado entre duas
variantes da cefaléia em salvas: a hemicrânia paroxística crônica e a cefaléia em salvas
clássica. Na primeira condição, ocorrem 10 até 20 crises por dia, cada uma tendo
duração de 10 a 20 minutos; na segunda, 2 a 8 ataques por dia, com duração média de
30 a 90 minutos cada um.
l) Horário das crises: pode auxiliar na elaboração do esquema terapêutico, a medicação
sendo administrada em função do horário previsto para a ocorrência dos paroxismos.
m) Periodicidade: refere-se à existência de períodos de dor alternando com períodos
assintomáticos, o que permite individualizar duas formas clínicas da cefaléia em salvas:
a episódica e a crônica, existindo na primeira períodos de remissões com duração igual
ou superior a 14 dias, o que não se observa na forma crônica. Alguns tentam ver algo
similar na migrânea, descrevendo o que chamam migrânea em salvas ou cíclica.
n) Sintomas acompanhantes: vômitos por vezes em jato, sem náuseas, estão presentes nos
casos de hipertensão intracraniana, qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos
do sistema nervoso central temos náuseas, vômitos, fotofobia, irritabilidade. Na arterite
temporal, claudicação intermitente da mandíbula, febrícula, mialgia, artralgia, suores
vespertinos. Durante crises de migrânea, são registrados, com grande freqüência, vômitos,
náuseas, palidez, suores, foto e fonofobia. Distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorréia, obstrução nasal e síndrome de Horner) são contemporâneos
da dor nos ataques de cefaléia em salvas e de síndrome SUNCT e parcialmente na
cefalalgia disautonômica pós-traumática, podendo ser vistos, também, na cefaléia
cervicogênica e na lesão em chicotada da coluna cervical.
o) Fatores de melhora: na migrânea e nas cefaléias que têm como mecanismo fisiopatogênico
uma dilatação das artérias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de
sangue para o segmento cefálico (escalda pés, compressão digital da artéria carótida
externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor) minoram a dor de
cabeça. Alguns pacientes com cefaléia em salvas referem que exercícios físicos vigorosos
podem melhorar ou mesmo abortar um ataque. Na síndrome de hipotensão intracraniana,
a cefaléia nitidamente melhora ou mesmo desaparece com o decúbito. A cefaléia do mal
das montanhas pode melhorar, pelo menos temporariamente, com a ingestão de líquidos
gelados.
p) Fatores de piora: a dor da migrânea se acentua com os esforços físicos, o balanceio
brusco da cabeça, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem

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o fluxo sangüíneo cerebral, o que acontece também nas cefaléias que têm como causa
um aumento da pressão intracraniana. A posição ortostática agrava a dor de cabeça da
hipotensão intracraniana.
q) Fatores desencadeantes: de acordo com descrições, verifica-se que algumas dores de
cabeça episódicas estão diretamente relacionadas a um procedimento (esforço físico,
tosse, espirro, acesso de riso, coito) ou à ingestão (glutamato monossódico, tiramina,
nitritos ou nitratos, líquido gelados, sorvete) ou à supressão (cafeína, ergotamina,
analgésico) de substâncias específicas para cada uma das modalidades. O sono e o uso
de bebidas alcoólicas são reconhecidos fatores desencadeadores de crises de cefaléia em
salvas. O estresse facilita o aparecimento de episódios álgicos na cefaléia do tipo tensional.
Pacientes com migrânea com freqüência atribuem suas crises a diversificadas e
habitualmente múltiplas causas facilitadoras dos ataques, as mais mencionadas sendo:
problemas emocionais, sono prolongado ou encurtado, jejum, chocolate, alimentos
gordurosos, bebidas alcoólicas, frutas cítricas e estímulos sensoriais olfativos ou visuais
ou auditivos.
r) Influência hormonal: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrânea
habitualmente se iniciam na puberdade, só ocorrem ou são mais intensas nas fases
menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposição
hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com gravidez, esta última inter-relação
sendo assinalada, também, em algumas pacientes com hemicrânia paroxística crônica.
s) Antecedentes pessoais: na migrânea, encontra-se história pregressa de vômitos cíclicos
quando criança, vertigem paroxística benigna e enjôo de viagem. Um passado renal pode
explicar a hipertensão arterial atual. Crises convulsivas, principalmente se ocorrendo
durante esforço físico, ou cefaléias abruptas mal diagnosticadas sugerem a presença de
uma malformação vascular intracraniana. A existência de traumas cranianos, da coluna
cervical ou do pescoço são a chave para o diagnóstico das várias formas clínicas das
cefaléias pós-traumáticas. Antecedentes de infecção sinusal ou do ouvido podem levar à
suspeição de uma tromboflebite de veias ou seios venosos encefálicos ou de abcesso
cerebral. Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higiênico-dietéticos devem ser
pesquisados, pois podem permitir o correto diagnóstico.
t) Antecedentes hereditários: história familial de cefaléia similar é referida por cerca de
70% dos migranosos, percentual que vai a 100% quando se trata de migrânea hemiplégica
familial.
A anamnese é complementada pelo exame clínico-neurológico, que vai levar ao
diagnóstico de certeza e/ou alertar para a possibilidade de se estar diante de uma cefaléia
secundária.
Dentro do universo das cefaléias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e
subtipos diferentes, dois grandes grupos são encontrados:

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1. CEFALÉIAS PRIMÁRIAS: acolhem as dores de cabeça sem substrato orgânico.
Na prática diária, as mais freqüentes são a migrânea em suas diversas
formas clínicas, a cefaléia do tipo tensional episódica e crônica, a cefaléia em
salvas episódica e crônica, a hemicrânia paroxística episódica e crônica, a
hemicrânia contínua e a cefaléia tenso-vascular.
Os dois últimos tipos não estão contemplados na classificação da Sociedade
Internacional de Cefaléia mas são reconhecidos por muitos e serão descritos dentro das
cefaléias não-classificadas (item 13).
Na quase totalidade dos casos enquadrados nas modalidades acima referidas,
exames subsidiários são desnecessários, havendo apenas algumas situações em que eles se
tornam indispensáveis. Os diagnósticos de migrânea hemiplégica e migrânea oftalmoplégica,
especialmente se os pacientes são vistos na primeira crise, só podem ser firmados após exames
complementares, primordialmente por neuroimagem, a fim de afastarem de maneira indiscutível
outras condições.
2. CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS: a doença primária pode estar relacionada com
variadas etiologias: infecciosa, inflamatória, parasitária, traumática, vascular,
tumoral e desmetabólica.
Neste grupo, os exames complementares são imprescindíveis. Qual ou quais deles
devem ser solicitados e em que ordem, tudo isto está na dependência da doença causal. Pode
ser algo tão simples como a determinação da glicemia ou da VSH ou, ao contrário, exames de
alta complexidade, inclusive com utilização de técnicas invasivas.
Quando suspeitar da organicidade de uma cefaléia?
1) Quando o início tiver sido abrupto, mormente se for o primeiro episódio.
Suspeita: hemorragia subaracnóidea, parenquimatosa ou intratumoral; tumores
intracavitários (em válvula) e da fossa posterior.
Exames: neuroimagem, punção lombar.
2) Quando vier acompanhada por distúrbio de consciência, febre e/ou rigidez de nuca.
Suspeita: meningites, meningoencefalite, neuroparasitose, neurotuberculose, doença
de Lyme, infecção sistêmica, doença do colágeno, SIDA.
Exames: punção liquórica, testes no sangue e no LCR, neuroimagem.
3) Quando vier acompanhada de sinais e/ou sintomas neurológicos irritativos ou deficitários.
Suspeita: tumores, tromboflebite, acidente vascular cerebral, malformação
arteriovenosa, doença do colágeno, neuroparasitose e neurotuberculose.
Exames: neuroimagem, testes no sangue e no LCR, eletrencefalograma.
4) Quando apresentar paulatino incremento na intensidade e/ou freqüência.
Suspeita: tumor, hematoma subdural, hidrocefalias.
Exames: neuroimagem.
5) Quando tiver início após os cinqüenta anos.
Suspeita: arterite temporal, tumor, hematoma subdural.

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Exames: VSH, leucograma, protidograma, biópsia arterial, neuroimagem.
6) Quando vier acompanhada por distúrbio endócrino e/ou hipertensão arterial.
Suspeita: tumor de hipófise, tumor da pineal, hipertensão arterial sistêmica,
feocromocitoma (evoluindo por surtos hipertensivos ou com hipertensão arterial
sustentada).
Exames: neuroimagem, dosagens hormonais, determinação da excreção urinária
de catecolaminas, determinação dos níveis plasmáticos de adrenalina e
noradrenalina, ultra-sonografia de abdômen, testes no sangue, estudo da função
renal.
7) Quando estiver diretamente relacionada com tosse ou esforço físico.
Suspeita: lesão expansiva intracraniana, hematoma subdural, cefaléia cardíaca
(em idosos com doença coronariana).
Exames: neuroimagem, avaliação cardiológica.
8) Quando for desencadeada por atividade sexual, principalmente se for acompanhada de
vômitos e persistir por horas.
Suspeita: hemorragia subaracnóidea.
Exames: neuroimagem, exame de LCR.
9) Quando houver mudança no padrão de uma cefaléia preexistente.
Suspeita: concomitância de outra doença.
Exames: neuroimagem ou outros consentâneos com a suposição diagnóstica.
10) Quando não preencher os requisitos para migrânea, cefaléia do tipo tensional ou
cefaléia em salva.
Suspeita: pode ser qualquer uma das condições acima referidas.
Exames: neuroimagem ou outros na dependência da hipótese diagnóstica
formulada.

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III. QUADROS CLÍNICOS E
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

1. Migrânea
É uma modalidade de cefaléia primária, habitualmente começando na infância ou adolescência,
predominando no sexo feminino.
Caracteriza-se pela evolução por crises com duração de 4 a 72 horas, freqüência
média de 4 a 6 por mês e intensidade moderada a severa, variáveis de um paciente para outro
e, num mesmo paciente, de um período de vida para outro. A dor é unilateral e pulsátil, pelo
menos no início das crises ou em alguma crise; piora com os esforços físicos ou com
quaisquer manobras ou fatores outros que aumentem o fluxo sangüíneo cerebral, melhorando
com as condições que diminuam o afluxo de sangue ao segmento cefálico. Acompanhando a
dor registra-se, com grande freqüência, palidez, suores, anorexia, náuseas e vômitos, foto e
fonofobia e, mais raramente, distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
rinorréia, obstrução nasal). Muitos pacientes referem fatores desencadeantes, variados e
habitualmente múltiplos, que englobam: distúrbios emocionais, modificações no padrão de
sono (dormir mais ou menos que o usual, sesta), jejum, chocolate, estímulos sensoriais
(olfativos, visuais, auditivos), ingestão de bebidas alcoólicas, sendo os mais mencionados. Por
outro lado, embora com menor freqüência, sintomas prodrômicos (modificações do humor
ou do curso do pensamento, oligúria, anorexia ou desejo de ingerir doces, bocejos) são
identificados por alguns pacientes.
Nas mulheres, as crises usualmente têm início na puberdade, só ocorrem ou são
mais intensas nos períodos menstruais, melhoram ou mesmo desaparecem na gravidez (em
geral após o primeiro trimestre) e pioram com o uso dos anticoncepcionais orais. Um outro
dado a assinalar é que em mais de 60% dos casos existe história familial de quadro clínico
similar.

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Diversas formas clínicas de migrânea são reconhecidas:
1. Migrânea sem aura: corresponde ao quadro acima descrito.
2. Migrânea com aura: a cefaléia e as demais manifestações clínicas componentes
das crises de migrânea são precedidas e/ou acompanhadas por sintomas de
indiscutível origem no córtex ou no tronco cerebral. Predominam as queixas
visuais (imagens em fortificação, fosfenos, escotomas cegos, turvação visual)
mas podem ser sensoriais outras, sensitivas, motoras, vestibulares, atáxicas
ou distúrbios da linguagem e mesmo perturbações psíquicas.
3. Migrânea com aura típica: os sintomas da aura, homônimos quando visuais,
desenvolvem-se gradualmente em mais de 5 minutos e não perduram por
mais de 60 minutos.
4. Migrânea com aura prolongada: nesta modalidade, as manifestações da
aura persistem por mais de 60 minutos até 7 dias.
5. Migrânea hemiplégica familial: a aura é representada por um déficit motor;
outros sintomas podem estar presentes, podendo persistir além da fase de dor,
em geral regredindo completamente ao fim de algumas horas ou de uns
poucos dias. Para o enquadramento nosológico, é indispensável história
idêntica em pelo menos um parente em primeiro grau.
6. Migrânea basilar: os sintomas da aura dizem respeito a distúrbios funcionais
em nível do tronco cerebral ou dos pólos occipitais.
7. Aura migranosa sem cefaléia: nestes casos os sintomas da aura não são
seguidos por dor de cabeça.
8. Migrânea com aura de instalação aguda: o que caracteriza esta modalidade
é que a instalação e a duração dos sintomas da aura se fazem em apenas 5
minutos.
9. Migrânea retiniana: a cefaléia está associada com escotoma ou cegueira
monocular com duração menor que uma hora.
10. Migrânea oftalmoplégica: paralisia de oculomotores, mormente do III nervo
craniano, instala-se na vigência da dor; o habitual é a recuperação total após
horas ou dias.
11. Estado migranoso: a dor de cabeça persiste por mais de 72 horas de maneira
contínua ou sem que tenha havido um intervalo de tempo maior que 4 horas
sem dor (não considerar os períodos de sono).
12. Infarto migranoso: as alterações neurológicas perduram por mais de 7 dias
e/ou exames por neuroimagem demonstram a existência de um infarto
isquêmico.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial:


Em geral, os pacientes chegam ao médico após já terem sido acometidos por várias
crises, o que ajuda para o diagnóstico. Todavia, em algumas formas clínicas, principalmente
quando se trata do primeiro ataque, o diagnóstico pode ser difícil.

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Diferenciar migrânea sem aura de cefaléia do tipo tensional episódica pode ser
bastante embaraçoso: a presença de náuseas, vômitos, foto e fonofobia e o caráter pulsátil da
dor falam em favor de migrânea, porém nem sempre todos ou pelo menos alguns deles estão
presentes. Na cefaléia do tipo tensional, a dor não pode ser pulsátil, náuseas mas não vômitos
raramente são referidos, foto ou fonofobia, porém não os dois, ocasionalmente são registrados.
Nas migrâneas com aura, a usual insidiosa, lenta e progressiva evolução dos
sintomas facilita o diagnóstico que se torna difícil na migrânea com aura de instalação aguda
e na aura migranosa sem cefaléia, condições nas quais deve ser feito, inclusive com a
realização de exames complementares vários, o diagnóstico diferencial com ataque isquêmico
transitório e crise epilética parcial.
Os diagnósticos de migrânea hemiplégica familial e migrânea oftalmoplégica só
podem ser firmados após exames complementaras por neuroimagem afastarem de modo
definitivo outras patologias.
No tocante ao infarto migranoso, outros fatores causais de acidente vasculares
cerebrais isquêmicos devem ser pesquisados e descartados.

Tratamento:
Costuma-se detectar, quando da anamnese, fatores, em geral múltiplos para um
mesmo paciente, ditos provocadores das crises de migrânea. Eles devem ser, desde que seja
factível, afastados ou corrigidos.
Os medicamentos que são eficazes no tratamento das crises de migrânea são
agonistas de receptores 5-HT 1B e 1D, enquanto que aqueles que se mostram eficientes na
profilaxia dos ataques são antagonistas 5HT 2 e 5HT 3.
Deve-se considerar o tratamento abortivo e o profilático.
(1) Tratamento Abortivo
Quando há crises com vômitos desde o início, a presença precoce de náuseas e
vômitos desaconselha o uso de ergotamina ou dihidroergotamina, drogas que têm náuseas
como um de seus efeitos colaterais mais freqüentes. Temos algumas opções:
a) Utilizar um triptano (ver Quadro 1) por via subcutânea.
b) b.1) Metoclopramida 10mg, IM ou Domperidona (não existe injetável);
b.2) Um antiinflamatório não-esteróide por via intramuscular (IM) ou retal
(VR) (ver Quadro 2).
c) Dipirona, 1.000mg, IV diluído em soro fisiológico. Máximo 2 g/dia.*
d) Clonixinato de lisina, 200ml IV diluído em 20ml de soro fisiológico. Máximo
500mg ao dia.*

*Associar sempre metoclopramida 10mg IM.

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A via de introdução, se retal ou parenteral, é escolhida em função da comodidade
e da preferência do paciente. Em caso de necessidade uma segunda dose de uma das drogas do
item b2 pode ser feita após um intervalo de 4 horas.

Quadro 1 – TRIPTANOS
Drogas Dose Via T.Resposta Meia vida Mx/dia
Suma 6mg SC 10-20min 2h 12mg
10mg IN 15-30min 2h 40mg
20mg IN 15-30min 2h 40mg
25mg VO 30-60min 2h 300mg
50mg VO 30-60min 2h 300mg
100mg VO 30-60min 2h 300mg
Riza 10mg VO 30-60min 2-3h 30mg
5mg VO 30-60min 2-3h 30mg
10mg RPD VO 30-60min 2-3h 30mg
Zolmi 2,5mg VO 45-60min 3h 15mg
Nara 2,5mg VO 60-180min >6h 5mg
Eli 40mg VO 30-60min 4-5h 40mg

Nos pacientes tomando propanolol, a dose de rizatriptano deve ser de 5mg por vez.
O sumatriptano, se administrado precocemente, por via subcutânea, durante a fase de aura,
tem eficácia similar à de placebo. Caso haja cefaléia de rebote, uma segunda dose do triptano
pode ser tomada após duas a três horas. Não associar triptano com ergotamina. Os triptanos
não são recomendados nos casos de migrânea hemiplégica familial, migrânea basilar e
migrânea com aura prolongada.

Quadro 2 – ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES


Drogas Dose Via
Cetoprofeno 50-100mg VO
50-100mg VR
100mg IM
Diclofenato Potássico 50-100mg VO
75mg VR
75mg IM
Diclofenato Sódico 50-100mg VO
50mg VR
75mg IM
Ibuprofeno 400-600mg VO
Indometacina 25-50mg VO
100mg VR
Meloxican 7,5-15mg VO
15mg VR
15mg IM
Naproxeno 250-500mg VO
Piroxican 20mg VO
40mg IM

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Nas crises sem vômitos, temos três alternativas:
a) Um triptano por qualquer via (ver Quadro 1).
b) b.1) Metoclopramida ou Domperidona, 10mg, VO.
Após 20-30 minutos:
b.2) Uma das seguintes opções:
- Mesilato de dihidroergotamina, “spray” nasal, 1mg.
- Tartarato de ergotamina, VR ou sublingual, 1-2mg.
- Tartarato de ergotamina (1mg) ou mesilato dihidroergotamina (1mg) +
analgésico + cafeína, 2 comprimidos ou drágeas.
- Isometepteno (30mg) + analgésico + cafeína (2 drágeas).
- Paracetamol 500mg + cafeína 65mg, 2 comprimidos.
Após 60-90 minutos, se necessário:
b.3) Um antiinflamatório não-esteróide, VR ou IM (ver Quadro 2).
c) Oxigênio a 100%, 8 litros por minuto, durante 30 minutos, através de
máscara facial.
Os triptanos têm a vantagem de atuarem sobre todos os sintomas (cefaléia, náuseas,
vômitos, fotofobia e fonofobia) das crises de migrânea e de serem eficazes em qualquer
momento do ataque. Têm como desvantagem o fato de apresentarem maior recorrência de
cefaléia de rebote; os ergóticos, além de induzirem náuseas (exigem uso prévio de antieméticos
/ gastrocinéticos) são eficazes apenas se administrados precocemente; no caso da
metoclopramida, esta atravessa a barreira hematoencefálica, o que pode induzir, particularmente
em pacientes jovens, o aparecimento de manifestações extrapiramidais; quanto ao oxigênio,
que tem se mostrado extremamente eficaz no tratamento abortivo das crises de cefaléia em
salvas, tem propiciado resultados medíocres quando se trata de crises de migrânea.
Fica evidente que o esquema é maleável, devendo ser adaptado para cada paciente e,
num mesmo paciente, para cada crise. Havendo intolerância ao uso dos ergóticos ou do
isometepteno, os quatro primeiros itens de b2 são suprimidos. Prescrito ergotamina ou
dihidroergotamina, um triptano só deve ser tomado após, pelo menos, 24 horas; na situação
inversa, o ergótico pode ser utilizado após 4 horas.
O repouso psicosensorial é de grande valia para o tratamento das crises de migrânea,
os pacientes sendo instruídos para que, se possível, procurem guardar o leito em ambiente
silencioso e com temperatura amena. Caso os doentes se mostrem ansiosos ou insones (o sono
é um fator resolutivo de ataques de migrânea, mormente em crianças), um benzodiazepínico
pode ser administrado.
Em três situações a hospitalização torna-se imprescindível:
a) Vômitos profusos, quando se faz necessário reposição hidroeletrolítica por venóclise.
b) Estado migranoso, onde o uso de corticosteróides por via parenteral (dexametasona,
dose inicial de 6mg IM ou IV e a seguir 6mg IM a cada 4 ou 6 horas) é o tratamento de
escolha.

21
c) Infarto migranoso, que deve ser tratado de modo análogo aos AVC.

(2) Tratamento Profilático


É prescrito para aqueles pacientes que têm mais que duas crises por mês ou que,
tendo apenas duas, ou mesmo somente uma, estas sejam extremamente severas e/ou demoradas,
ou , ainda, naqueles casos que não respondem de modo satisfatório à terapêutica abortiva.
Outrossim, três modalidades de migrânea justificam tratamento profilático independentemente
da freqüência ou severidade das crises: as migrâneas hemiplégica familial, da artéria basilar
e com aura prolongada.
Vários medicamentos têm sido propostos (ver Quadro 3), o que significa dizer que
a droga ideal, aquela que seria eficaz em 100% dos pacientes, ainda não foi descoberta.

Quadro 3
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO PROFILÁTICO
Drogas Dose Via
Propanolol 60-120mg/dia VO
Amitriptilina 25-75mg/dia VO
Nortriptilina 25-75mg/dia VO
Flunarizina 5-10mg/dia VO
Pizotifeno 1,5mg/dia VO (dose única, noturna)
Metisergida 4-8mg/dia VO
Nefazodona 150-300mg/dia VO
Fluoxetina 20mg/dia VO
Sertralina 50mg/dia VO
Mirtazapina 15-30mg/dia VO
Clonidina 75-150ug/dia VO
Valproato de sódio 600-1.000mg/dia VO
Gabapentina 600-1.800mg/dia VO

Obs.: Quando as crises de migrânea passam a ser do despertar usar como terapêutica coadjuvante o
carbonato de lítio, 300-600mg, em dose única noturna.

As diversas drogas até agora estudadas estão indicadas para o tratamento profilático
da migrânea, independentemente da forma clínica apresentada pelos pacientes, apenas uns
poucos estudiosos sugerindo evitar beta bloqueadores na migrânea com aura, temendo risco
de aumentar a possibilidade de hipoperfusão severa e enfarte migranoso.
Obedecidas as contra-indicações, a escolha do medicamento pode ser norteada por
doenças concomitantes (propanolol, nos hipertensos; amitriptilina ou nortriptilina, nos
deprimidos) ou, até mesmo, aproveitando algum efeito colateral que seria indesejável em
outras situações: tricíclicos e flunarizina propiciam ganho de peso, sendo, portanto, úteis em
pessoas magras e contra-indicados para os obesos.
Especial menção deve ser feita à síndrome de tensão pré-menstrual e à migrânea

22
menstrual, para cujos tratamentos se propõe:
a) Implante subcutâneo de cápsulas contendo 100mg de estradiol.
b) Aplicação sobre a pele de gel contendo 1,5mg de estradiol, 48 horas antes da
data prevista para a menstruação (para migrânea menstrual).
c) Triptanos: como abortivo das crises, um dos que dão resposta rápida (Suma,
Riza, Zolmi, Ele); como profilático, um que tenha maior meia-vida (Nara),
administrado a cada 8-12 horas, 1 a 2 dias antes até 1 a 2 dias depois do fluxo
menstrual. **
d) Bromoergotriptina 2,5-5mg, em doses fracionadas, durante alimentação, do
14º dia do ciclo ao 1º dia de fluxo menstrual. Repetir nos três ou quatro ciclos
subseqüentes; fazer uma interrupção e reiniciar, se necessário.
e) Vitamina B6, 600mg ao dia do 14º dia do ciclo ao 1º dia de menstruação.
Repetir nos três ou quatro ciclos subseqüentes; fazer uma interrupção e reiniciar,
se necessário.
f) Diuréticos, na semana que precede à menstruação.
g) Antiinflamatórios não-esteróides, 1-2 dias antes do dia previsto para
aparecimento da cefaléia até um dia após o possível término da mesma.

2. Cefaléia do tipo tensional


Trata-se de uma modalidade de cefaléia primária, de longa evolução, com maior
incidência no sexo feminino e início habitual após os 20 anos.
A dor, mais freqüentemente difusa ou bilateral localizada, com predomínio frontal
ou nucal, pode, num pequeno número de casos, ser unilateral e limitada. O caráter é
constritivo, de pressão ou ardência; a intensidade leve ou moderada, não se agravando com os
esforços físicos. Pode evoluir de modo contínuo ou intermitente, aqui podendo ser desencadeada
por problemas emocionais no mais das vezes facilmente identificáveis. Dificuldade de
concentração, distúrbio do humor ou do sono, ansiedade e fotofobia podem ser mencionados
pelos pacientes. Relaxamento físico e psíquico e ingestão de bebidas alcoólicas são fatores de
melhora desta modalidade de cefaléia.
Em função do número de dias com dor, reconhece-se uma forma episódica (até 15
dias por mês ou 180 dias por ano) e uma forma crônica (mais que 15 dias por mês ou 180 por
ano), pretendendo-se discernir, em ambas as variantes, quadros com e sem contratura da
musculatura do escalpo.

** Em fase de estudo. O eletriptano ainda não está disponível entre nós.

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Diagnóstico e diagnóstico diferencial:
O diagnóstico depende única e exclusivamente da história clínica. No tocante ao
diagnóstico diferencial, na forma episódica o mais difícil é com a migrânea sem aura, como
foi discutido anteriormente (ver migrânea). Na forma crônica, seria com as outras modalidades
de cefaléias crônicas diárias (migrânea transformada, hemicrânia contínua, cefaléia por
abuso de drogas) e com as lesões expansivas intracranianas e as hidrocefalias; mas, nestas
condições, a dor tem a característica de se agravar paulatinamente, salvo peculiaridades
evolutivas (ver hipertensão intracraniana).

Tratamento:
Na cefaléia do tipo tensional episódica, as ocasionais dores de cabeças podem ser
tratadas com paracetamol associado com cafeína; dipirona ou clonixinato de lisina ou outro
analgésico.
Para o tratamento de base, preconiza-se, para ambas as modalidades:
a) Amitriptilina, 50-75mg/dia, VO.
b) Nortriptilina, 50-75mg/dia, VO.
c) Amitriptilina, 12,5mg + Clordiazepóxido, 5mg, 3-4 vezes ao dia, principalmente
para aqueles casos que associam insônia e/ou ansiedade.
d) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: fluoxetina, nefazodona,
sertralina, mirtazapina (para doses, ver migrâneas).
e) TENS (estimulação elétrica transcutânea), 2-3 sessões semanais de 30 minutos
cada.
f) Clorpromazina, 12,5mg até 100mg/dia, em dose única noturna.
Qualquer que seja a medicação escolhida, iniciar com dose baixa, preferentemente
em tomada noturna, acréscimos sendo feitos, paulatinamente, até que se atinja a dose
terapêutica. Tentar evitar o uso de analgésicos.

3. Cefaléia em salvas
Cefaléia primária com maior incidência no sexo masculino, início habitual no
adulto jovem, evoluindo por crises com duração média de 30-90 minutos, que se repetem
várias vezes ao dia (salvas).
A dor é de grande intensidade (terebrante) e localização preferencial frontorbitária,
daí podendo se irradiar para o hemicrânio e/ou hemiface ipsilateral. Na grande maioria dos
casos, a dor é estritamente unilateral e sempre do mesmo lado, mas pode haver mudança de
lado, e até mesmo dor bilateral. Com grande freqüência, a dor vem acompanhada por
distúrbios autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstrução nasal, rinorréia
e síndrome de Horner parcial), usualmente do mesmo lado da dor, mas que podem ser
bilaterais (inclusive com dor unilateral) ou mesmo, excepcionalmente, do lado oposto ao da
algia.

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A ingestão de bebidas alcoólicas desencadeia e/ou agrava os ataques. Há certo
predomínio para as crises ocorrerem à noite, acordando o paciente, além de que se registra
tendência para elas eclodirem na mesma hora do dia e na mesma época do ano.
Três formas clínicas são descritas:
1. Cefaléia em salvas episódica: as crises se repetem de uma a cada 2 dias até
8 vezes ao dia (as salvas), por semanas ou meses, no máximo um ano,
separadas por períodos assintomáticos, que podem ser de dias, meses ou
anos, não menores, contudo, que 14 dias.
2. Cefaléia em salvas crônica: os ataques vêm se repetindo há mais de um ano
sem que tenha havido nenhum período sem dor com duração igual ou maior
que 14 dias. Pode ser crônica desde o início ou pode ter sido proveniente de
uma episódica.
3. Hemicrânia paroxística crônica: o quadro geral é similar àquele das formas
clínicas anteriormente descritas, salvo por algumas peculiaridades:
- predomínio absoluto no sexo feminino;
- crises mais freqüentes, 15 até 20 ao dia;
- crises de mais curta duração 10-20 minutos;
- resposta absoluta e exclusiva à indometacina;
- em alguns pacientes os ataques podem ser precipitados por movimentos da
cabeça;
- as crises podem diminuir ou mesmo desaparecer durante gestações;
- pode haver uma fase episódica precedendo a fase crônica.
Os quatro primeiros postulados acima mencionados são os fundamentais para o
diagnóstico, chegando-se a admitir que a ausência de resposta terapêutica à indometacina
excluiria o diagnóstico.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial:


Os aspectos clínicos são tão marcantes que na quase totalidade dos casos o diagnóstico
torna-se fácil. No que diz respeito ao diagnóstico diferencial, pode-se considerar aqueles
quadros que cursam com dores na região frontorbitária: oftalmoplegias dolorosas (síndromes
de Raeder, Tolosa Hunt, Foix, Jaccod e Gradenigo); a neuralgia do trigêmeo; a síndrome
SUNCT; a neuralgia pós-herpética; a cefalalgia disautonômica pós-traumática; a lesão em
chicotada da coluna cervical; a neuralgia de Sluder; as sinusites frontal e esfenoidal e a cefaléia
cervicogênica. As diversas condições listadas não evoluem por crises e/ou não apresentam os
aspectos de salvas e de períodos com e sem dor; em geral, evoluem com anormalidades
detectadas pelo exame neurológico, ou têm história pregressa de traumatismo da coluna
cervical ou do pescoço, além de que os exames por imagem demonstram a organicidade dos
quadros.

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Tratamento:
De maneira análoga ao procedido com a migrânea, considera-se o tratamento
abortivo das crises, que é o mesmo para as formas episódica ou crônica, com restrições
existindo em função da freqüência das crises e do tempo de doença, e o tratamento profilático,
esse tendo alguma especificidade na decorrência da modalidade apresentada pelo paciente.
(1) Tratamento abortivo das crises
Temos três opções:
a) Sumatriptano, 6mg, subcutâneo ou 10 ou 20mg intranasal.
b) Tartarato de ergotamina, 2mg por via sublingual.
c) Oxigênio a 100%, 8 litros por minutos, durante 20 minutos, através de máscara
facial.
As três alternativas têm praticamente a mesma eficácia terapêutica, porém, cefaléia
de rebote é mais freqüente com o oxigênio e o sumatriptano. Em contrapartida, o oxigênio é
destituído de contra-indicações e de reações adversas. É cabível associar ergotamina com
oxigênio, o que reduz de modo bastante significativo a possibilidade de cefaléia de rebote.
(2) Tratamento profilático
Formas episódicas:
a) Verapamil, 80mg 3-4 vezes ao dia, VO.
b) Valproato de sódio, 600-1.000mg/dia, VO, em doses fracionadas.
c) Prednisona, 1mg por kg/peso (máximo 60mg) ao dia por 3 dias; reduzir em
5-10mg a cada 3 dias, VO.
d) Metisergida, 4-6mg/dia, aumento progressivo, VO, doses fracionadas.
Têm-se preconizado doses de verapamil de até 600mg ao dia, nesta forma clínica de
cefaléia em salvas. Nada impede associar verapamil com prednisona. Como a metisergida será
prescrita por poucos dias, não há perigo de reações adversas mais graves. A retirada total de
qualquer uns dos medicamentos é feita após pelo menos sete dias sem crises.
Em alguns pacientes as crises tendem a ocorrer na mesma hora do dia e, nestes
casos, pode-se prescrever, no início do tratamento, enquanto se espera a resposta à medicação
profilática, um dos três medicamentos abaixo:
a) Naratriptano, 2,5mg, VO, 2-3 horas antes daquela prevista para o ataque
ocorrer. **
b) Eletriptano, 40mg, VO, 30-60 minutos antes da hora prevista para a crise
eclodir. **
c) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO, 1-2 horas antes da presumida.

** Em estudo: o eletriptano deve estar disponível no mercado dentro de pouco tempo.

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Uma outra situação que permite, aproveitando as características farmacológicas
das drogas, uma prescrição racional, adicional àquela de base, são as crises noturnas, para o
tratamento das quais dispõe-se de 3 opções:
a) Carbonato de lítio, 300-600mg à noite, em dose única, VO.
b) Naratriptano, 2,5mg, 2 horas antes de deitar, VO (em fase de estudo).
c) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, ao deitar, VO, como será utilizada por curto
prazo não há risco de intoxicação medicamentosa.
Formas crônicas:
a) Carbonato de lítio, 300mg 2 a 3 vezes ao dia, VO.
b) Verapamil, 80mg, 3-4 vezes ao dia, VO.
c) Valproato de sódio, 600-1.000mg/dia, doses fracionadas, VO.
A medicação deve ser mantida por longo período de tempo. A dose de lítio é
controlada mantendo-se o nível plasmático entre 0,8 e 1,2 mE/l. Têm-se sugerido dose de
verapamil de até 1200mg nesta modalidade da cefaléia em salvas.
Hemicrânias paroxísticas crônicas:
a) Indometacina, 75-150mg/dia, em 3 a 4 tomadas, VO.
Obs.: Manter por longo período de tempo.

4. Cefaléias não-associadas com lesão estrutural


4.1 Cefaléia idiopática em facada
São dores agudas, em pontadas, de curtíssima duração, restritas a pequena área do
crânio, nem sempre a mesma, preferencialmente mas não exclusivamente situadas no território
de inervação do primeiro ramo do nervo trigêmeo. As dores podem ocorrer isoladas ou em
salvas, irregularmente distribuídas ao longo do tempo. São mais freqüentes entre migranosas,
porém, podem ser o único tipo de dor que vem acometendo o paciente.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial:


O diagnóstico é feito pelas características clínicas. No tocante ao diagnóstico
diferencial, deve levar em consideração as neuralgias do trigêmeo e do nervo occipital (nas
dores posteriores) e as lesões do tegumento e/ou osso subjacente à área dolorida.

Tratamento:
a) Indometacina, 25mg 3vezes ao dia, VO.
Quando as dores são esporádicas, não há necessidade de tratamento. Quadro
assemelhável foi descrito com o nome de Jabs and Jolts.

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4.2 Cefaléia por compressão externa
É uma dor contínua localizada nas áreas cujos nervos cutâneos estão sendo
submetidos à pressão. Persistirá e até mesmo se acentuará enquanto o fator causal não for
afastado, providência que se constitui na única medida terapêutica necessária.

4.3 Cefaléia por aplicação externa de um estímulo frio


Quando a cabeça é exposta a temperaturas abaixo de zero ou submergida em água
gelada, pode sobrevir dor holocraniana, contínua, de intensidade correlacionada com a
severidade e a duração da agressão. O retorno às condições de normalidade térmica usualmente
é suficiente para a resolução do quadro mas, se for necessário, pode ser prescrito um analgésico
do tipo paracetamol, dipirona ou clonixinato de lisina.

4.4 Cefaléia por ingestão de um estímulo frio


A ingestão rápida de alimentos ou bebidas gelados pode induzir o aparecimento de
dor intensa, aguda, referida a porção mediana da região frontal e que cede espontaneamente
em menos que 5 minutos.

4.5 Cefaléia benigna da tosse


É uma cefaléia de predomínio no sexo masculino, que se instala de modo súbito
durante ou imediatamente após um acesso de tosse. A dor, que pode ser de grande intensidade,
dura poucos minutos e tem caráter pulsátil ou terebrante. Pode ser localizada, mas usualmente
é referida à região occipital, de onde se irradiaria para as demais regiões do crânio. Náuseas
podem estar presentes, os vômitos sendo excepcionais. Em alguns pacientes, o quadro clínico
teve início após uma infecção respiratória. Remissão espontânea após intervalo de tempo
variável é o habitual.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial:


O quadro clínico é bastante característico em face do seu fator desencadeante. Deve-
se procurar afastar a existência de uma lesão expansiva intracraniana mormente da fossa
posterior ou nas vizinhanças do forame magno.

Tratamento:
a) O tratamento eficaz e racional é o de suprimir a tosse.
b) Indometacina, 25mg 3 vezes ao dia, VO, por pouco tempo.
c) Em alguns pacientes, a cefaléia desapareceu rapidamente após extração de
dentes com abcessos apicais.

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4.6 Cefaléia benigna do esforço
A dor que aparece após um esforço físico ou um acesso de riso tem caráter pulsátil,
intensidade moderada a severa, distribuição difusa, muito embora possa ser predominantemente
occipital. Tem duração de 5 minutos até 24 horas e pode vir acompanhada de náuseas e,
excepcionalmente, de vômitos.
Além da forma clássica acima referida descreve-se três outras modalidades:

4.6.1 Migrânea de esforço agudo


É mais freqüente em pessoas jovens e não-treinadas. O início é abrupto, após um
breve período de atividade física, e pode vir precedida por aura, isto é, um aspecto similar ao da
migrânea (com ou sem aura), dela diferindo apenas na curta duração.

4.6.2 Migrânea de esforço prolongado


Surge após exercício físico mais demorado. A cefaléia é pulsátil, difusa ou localizada
na região frontal ou occipital e tem início agudo. Como nas outras modalidades, as náuseas
seriam relativamente freqüentes, porém, os vômitos excepcionais. Desidratação, calor,
hipoglicemia e prévia ingestão de bebidas alcoólicas seriam fatores facilitadores desta modalidade
de cefaléia de esforço.

4.6.3 Cefalalgia cardíaca


Descrita mais recentemente, é assemelhável à forma clássica, ocorrendo porém em
pacientes idosos com insuficiência coronariana e desaparecendo com tratamento cirúrgico
(revascularização ou angioplastia).
O diagnóstico evidentemente depende da história clínica e o diagnóstico diferencial
implica em afastar uma patologia orgânica intracraniana.
Para mais detalhes, ver o item 13.4.

Tratamento:
a) Evitar exercícios físicos, principalmente em grandes altitudes.
b) Tartarato de ergotamina, 1mg, VO, aproximadamente 2 horas antes daquela
prevista para o exercício.
c) Propanolol, 40mg, VO, 30-60 minutos antes de iniciar o esforço físico.
d) Metisergida, 1-2mg, VO, na noite que precede o dia da atividade programada.
e) Indometacina, 25-50mg, VO, nos 30-60 minutos que antecedem a atividade
física.

4.7 Cefaléia associada à atividade sexual


Reconhece-se três modalidades que se expressam em diferentes momentos do
intercurso sexual e evoluem com dores de variadas características, todas se instalando de
maneira aguda.

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4.7.1 Tipo peso
Esta cefaléia tem início no momento de máxima excitação sexual e é em peso ou
constritiva, de localização occipital ou nucal bilateral; a intensidade é moderada ou severa e a
duração é curta.

Tratamento:
Interromper o ato sexual e procurar relaxar a musculatura (músculos do escalpo
e da nuca) é suficiente para resolução da dor.

4.7.2 Tipo explosivo


A dor se instala de modo abrupto durante o orgasmo, intensa, pulsátil, habitualmente
nucal ou occipital bilateral, porém, pode ser da região frontotemporal e, até mesmo, o que é
muito raro, unilateral. A duração em geral é curta, poucos minutos, mas pode persistir,
embora com menor intensidade, por 3-4 horas e, excepcionalmente, até 24 horas. Náuseas e
vômitos podem estar presentes em uns poucos casos. Na literatura, há referência a parestesias
perioral e dos membros superiores.
O diagnóstico diferencial mais importante é com um sangramento subaracnóideo
por ruptura de aneurismas ou malformações arteriovenosas. Nesses casos, a cefaléia é bem
mais intensa e mais freqüentemente acompanhada por náuseas e vômitos; sinais meníngeos
se fazem presentes nas poucas horas seguintes. Em caso de dúvida, exame do LCR, tomografia
computadorizada e arteriografia podem ser necessários.

Tratamento:
a) Interromper o ato sexual ao menor indício da cefaléia aborta ou minimiza
significativamente a algia.
b) Abster-se de intercursos sexuais por alguns dias é um bom procedimento
profilático.
c) Propanolol, 40-60mg, VO, 2-3 horas antes da atividade sexual programada.
d) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO, 1-2 horas antes do intercurso sexual.
e) Indometacina, 25mg, VO, 2-3 vezes ao dia, por curto prazo.

4.7.3 Tipo postural:


A dor se instala após o orgasmo, é suboccipital bilateral, em peso, intensidade
moderada ou severa e se acentua com a posição ortostática. Tonturas e náuseas podem estar
presentes.

Tratamento:
Repouso em decúbito dorsal, por 20-30 minutos, em geral é o suficiente para fazer
desaparecer a dor.

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A cefaléia ligada à atividade sexual pode ocorrer em qualquer época da vida, não
aparece necessariamente em todas as oportunidades de prática do coito e independe da técnica
sexual usada ou das condições em que se processar. É, conseqüentemente, uma patologia de
aparecimento irregular e imprevisível, o que dificulta sobremodo o estabelecimento de uma
programação profilática.

5. Cefaléias associadas com traumas


Traumatismos do crânio, da coluna cervical ou do pescoço podem se fazer seguir de
dores de cabeça de variados matizes. Não se vai tratar aqui dos hematomas intracerebrais ou
sub ou extradurais, cujos diagnósticos suspeitados pela clínica são facilmente confirmados
pelos exames de neuroimagem, o tratamento exigindo, na maioria dos casos, procedimentos
neurocirúrgicos. Julga-se que, à luz dos conhecimentos atuais, as dores de cabeça que se
seguem a traumas não podem ser classificadas com precisão.
Pretende-se identificar seis diferentes tipos de cefaléia pós-traumática:

5.1 Vascular intracraniana


Trata-se de uma cefaléia pulsátil, difusa, que aparece pouco tempo após o trauma,
se acentua com esforços físicos, balanceio da cabeça, tosse e espirros e ocasionalmente se faz
acompanhar de vertigem posicional benigna. Esta cefaléia, muito embora auto-remissível,
pode persistir por meses.

Tratamento:
a) Tartarato de ergotamina associado com pequenas doses de fenobarbital.

5.2 Vascular extracraniana


Dor de cabeça pulsátil, evoluindo por crises, localizada na área de distribuição do
vaso comprometido pelo trauma. As crises podem ocorrer com a periodicidade da migrânea e
a dor vir acompanhada por náuseas e fotofobia. Pode-se detectar cicatrizes nas partes moles
suprajacentes ao vaso afetado.

Tratamento:
Das crises:
a) Triptano, VO por IN ou SC (ver Quadro 1, em migrânea).
b) Tartarato de ergotamina, 1-2mg, VO ou VR.
c) Mesilato de dihidroergotamina, 1-2mg, VO ou 1mg, IN, “spray”.
d) Antiinflamatório não-esteróide (para doses, ver migrânea).
Profilático:
e) Propanolol 60-120mg/dia, VO.

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Procedimento cirúrgico, para eliminar aderências cicatriciais ou seccionar nervos
e vasos afetados, pode ser cogitado em uns poucos casos.

5.3 Migrânea pós-traumática


Crises típicas de migrânea, com ou sem aura, podem surgir após traumas cranianos
mas é difícil afirmar ter sido o trauma o fator causal; o mais provável é que ele apenas tenha
facilitado (ou antecipado) o aparecimento do quadro migranoso. O único dado registrado e
que pode falar em favor da etiologia traumática de alguns casos de migrânea sem aura é que,
no grupo dos traumatizados, a história familial de migrânea tem prevalência bem mais baixa
do que a esperada.

Tratamento:
Similar ao da migrânea.

5.4 Cefalalgia disautonômica pós-traumática


Pacientes que sofreram traumatismo no pescoço com envolvimento da artéria
carótida podem passar a apresentar, meses após o trauma e ipsilateral a ele, cefaléia paroxística
de caráter pulsátil e grande intensidade, localização temporofrontal ou hemicraniana. A
evolução é por crises com duração de 8 a 36 horas e repetitivas 1-2 vezes por mês. Durante a
fase álgica, registra-se, do lado da dor, midríase e hiper-hidrose da fronte; no pós-crise,
encontra-se miose e semiptose.

Tratamento:
a) Abortivo: infiltração anestésica da região pericarotídea.
b) Profilático: propanolol 60-120mg/dia, VO.

5.5 Lesão em chicotada da coluna cervical


Após trauma de pescoço com brusco movimento em flexão-extensão, podem surgir
crises de dor unilateral, habitualmente sempre do mesmo lado, iniciada na região suboccipital,
daí se irradiando para as regiões anteriores, configurando uma distribuição hemicraniana.
Há tendência aos ataques se iniciarem à noite, terem duração variável de poucos minutos até
várias horas, em média 2-3 horas. Acompanhando a dor e do mesmo lado dela, é freqüente
referência a lacrimejamento, obstrução nasal, rubor facial e desidrose e, mais raramente,
sensações vertiginosas, desequilíbrio de marcha e vômitos.
No diagnóstico diferencial, considerar cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica e
hemicrânia paroxística crônica.

32
Tratamento:
O proposto é a secção das raízes cervicais superiores, a qual deve ser precedida por
teste terapêutico: desaparecimento da dor após bloqueio anestésico da raiz C2.
É uma condição de discutível enquadramento nosológico, de maneira análoga à
cefaléia cervicogênica, com a qual apresenta semelhanças.

5.6 Cefaléia do tipo tensional


Dor preferencialmente difusa, intensidade leve a moderada, de caráter constritivo
ou em peso, contínua ou subcontínua. Ao quadro cefalálgico associam-se, freqüentemente,
dificuldade de concentração e sensação de instabilidade.

Tratamento:
a) Amitriptilina, 25 a 50mg/dia, VO.
b) Nortriptilina, 25 a 50mg/dia, VO.

6. Cefaléias associadas a distúrbios vasculares


As condições aqui inclusas evoluem com cefaléias sintomáticas, a maioria delas
exigindo internação hospitalar e, algumas, tratamento cirúrgico. A terapêutica é sempre
direcionada para a patologia de base, os analgésicos sendo prescritos como medicação
sintomática.

6.1 Ataque isquêmico transitório e acidentes


tromboembólicos
A dor é pulsátil, usualmente de intensidade leve ou moderada e curta duração, nem
sempre guardando estreita relação com a artéria comprometida. Pode surgir concomitantemente
à instalação dos sintomas deficitários ou precedê-los de uns poucos minutos. Quando
necessário, analgésicos do tipo paracetamol ou dipirona, em doses adequadas, podem ser
prescritos.

6.2 Hematoma intracerebral


O quadro tem instalação aguda com cefaléia de grande intensidade, difusa, mas
podendo ser mais intensa na região frontal ou occipital, surgindo simultaneamente aos sinais
e sintomas neurológicos deficitários focais.
O tratamento pode ser cirúrgico e analgésicos podem ser usados.

33
6.3 Hematomas extra e subdurais
A quase totalidade dos casos é conseqüência de traumatismos cranianos e a
precocidade de aparecimento da cefaléia guarda relação com a localização extra ou subdural
e com a fonte arterial ou venosa do sangramento. A dor freqüentemente difusa tende a se
tornar progressivamente mais intensa, fazendo-se acompanhar de distúrbios da consciência
de variados graus e de sintomas motores contralaterais à coleção sanguínea.
O antecedente de trauma facilita o diagnóstico cuja suspeição clínica é facilmente
confirmado através exames com neuroimagem.
O tratamento quase sempre é cirúrgico, uns poucos casos de hematomas
principalmente subdurais sendo de pequeno volume e se reabsorvendo espontaneamente.

6.4 Hemorragia subaracnóidea


Na quase totalidade dos casos têm como origem a ruptura de um aneurisma ou de
um angioma, raramente sendo decorrente de trauma ou sintomática de uma discrasia
sanguínea ou de uma arterite. As hemorragias subaracnóideas podem ocorrer em qualquer
idade mas o pico de sangramento fica entre os 50 e os 60 anos, não havendo predomínio de
sexo. A dor de cabeça tem instalação aguda e caráter pulsátil, é difusa e se acentua com os
movimentos da cabeça e os esforços físicos. Vômitos e fotofobia são sintomas freqüentes e
obnubilação da consciência pode se fazer presente. Nas horas subseqüentes à instalação do
quadro aparecem rigidez de nuca e hipertermia moderada. Nos dias seguintes ao sangramento,
os pacientes podem se queixar de raquialgia ou lombociatalgia que em raros casos se constituem
nos únicos sintomas. Não é raro que os angiomas, antes de sangrarem, tenham se manifestado
por crises convulsivas focais por vezes de tipo bravais-jacksoniana. O diagnóstico de hemorragia
subaracnóidea é bastante difícil quando o quadro se instala de modo atípico, sem cefaléia,
expressando-se por vertigens, estado confusional ou delirante ou crise convulsiva seguida de
coma ou por lombociatalgia.
O diagnóstico é confirmado pela tomografia e /ou exame do líquido
cefalorraquidiano, ao que se segue angiografia cerebral, que mostra o tipo e a localização da
malformação e é imprescindível ao planejamento cirúrgico.
Terapêutica de suporte e utilização de analgésicos são necessários enquanto se
aguarda o momento da cirurgia.

6.5 Arterite temporal (arterite de células gigantes)


É uma doença praticamente inexistente antes dos 50 anos e que para alguns
autores predomina no sexo feminino. A dor tem instalação aguda ou subaguda, é moderada
ou severa, contínua mas com oscilações em sua intensidade, podendo se agravar por exposição
ao frio. É localizada na área correspondente ao vaso acometido, unilateral no início, mas
tendendo a bilateralidade caso haja acometimento de outros segmentos arteriais. As artérias

34
afetadas encontram-se salientes, endurecidas, sem batimentos e extremamente dolorosas à
palpação, recobertas por uma pele hiperemiada e com temperatura aumentada. Precedendo a
cefaléia, aparecem manifestações sistêmicas tais como perda de peso, anorexia, febrícula
vespertina, suores noturnos, artralgias, polimialgias e, o que seria quase patognomônico,
claudicação intermitente da mandíbula. Em mais de 50% dos casos não precocemente tratados
há envolvimento da artéria oftálmica ou da artéria central da retina com conseqüente perda
total ou parcial da visão.
O diagnóstico de certeza seria feito pela biópsia da artéria comprometida ao
demonstrar reação inflamatória perivascular, infiltração da camada média por células gigantes
multinucleadas e espessamento da íntima com obstrução do lúmen do vaso. Um outro
elemento altamente significativo é o aumento da velocidade de sedimentação dos eritrócitos,
sempre acima de 50mm/h, em geral associado com leucocitose por polimorfonucleares e
discreta anemia hipocrômica. O protidrograma mostra diminuição da albumina com aumento
das alfa2 e betaglobulinas.

Tratamento:
Prednisona, 1mg/kg/dia (dose máxima de 60mg) por 7 dias, com posterior redução
paulatina da dose, até se chegar a uma dose de manutenção de 10-20mg ao dia. O tratamento
deve ser mantido por longo prazo, por 12 a 18 meses. A resposta clínica e a VSH são os
parâmetros usados para encontrar a dose de manutenção adequada.

6.6 Carotidínia
Seria, em sua forma habitual, uma variante da enxaqueca na opinião de alguns
autores. Pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais freqüente dos 40 aos 60 anos e
apresenta nítido predomínio no sexo feminino. A dor moderada e latejante pode perdurar por
semanas; o habitual, contudo, é a evolução por crises com duração de poucos minutos até
algumas horas, repetitivas a intervalos de tempo de dias ou semanas. A localização da dor é ao
longo do trajeto da artéria carótida externa, englobando a face lateral do pescoço, mandíbula
e região retroauricular ipsilateral. Os sintomas são unilaterais mas pode haver
comprometimento da carótida contralateral. A artéria mostra-se tensa e extremamente dolorosa
à palpação.
Nesta forma clínica o tratamento é o mesmo indicado para as migrâneas: ergóticos
como abortivo das crises e propanolol para a profilaxia.
Uma outra forma clínica tem início agudo em pacientes jovens com dor unilateral,
daí se irradiando para a hemiface ipsilateral, a carótida sendo sensível ao toque. O quadro é
autoremissível em menos que 2 semanas e o único tratamento proposto é o uso de analgésicos.

35
6.7 Cefaléia pós-endarterectomia carotídea
Muito particularmente em pacientes migranosos, a endarterectomia carotídea
pode induzir o aparecimento de dor de distribuição hemicraniana, porém, com predomínio
frontal, pulsátil, precedida por sintomas neurológicos focais, evoluindo por crises com duração
de 1 a 3 horas, náuseas sendo freqüentes. A cefaléia que surge 36 a 72 horas após a intervenção
cirúrgica é ipsilateral à carótida operada.
O quadro tem remissão espontânea após um intervalo de tempo variável entre 1 e
6 meses. Para o tratamento das crises, prescrever um analgésico e, para a profilaxia, o
propanolol na dose de 60 a 80mg ao dia.

6.8 Tromboses venosas


As tromboses e tromboflebites das veias e seios venosos encefálicos habitualmente
evoluem com síndrome de hipertensão intracraniana associada, em relação a qual seio ou veia
está acometido, com crises convulsivas, déficits neurológicos focais e paralisias de nervos
cranianos. Em geral, o quadro é secundário a uma infecção sistêmica ou das partes moles da
face, a um abcesso dentário, sinusites ou otites.
O tratamento implica o uso de antibióticos e anticoagulantes, por vezes sendo
necessários procedimentos cirúrgicos.

6.9 Crises hipertensivas e hipertensão arterial maligna


A evolução se faz com cefaléia de instalação aguda, com intensidade moderada a
severa, caráter pulsátil e distribuição difusa, podendo ser predominante na região occipital.
Náuseas, turvação visual e sinais neurológicos focais podem estar presentes.
Todo tratamento é direcionado no sentido de trazer a pressão arterial para níveis de
normalidade. Suspeitada a presença de um feocromocitoma, confirmar o diagnóstico, localizar
o tumor e intervir cirurgicamente. Nos pacientes tomando IMAO, proibir alimentos contendo
tiramina e medicamentos com componentes com ação simpaticomimética em sua formulação.

7. Cefaléia associada a distúrbio intracraniano


não-vascular
7.1 Hipertensão intracraniana
O quadro clássico é constituído por cefaléia, vômitos e estase de papila. A cefaléia de
início insidiosa, intermitente e de pequena intensidade, paulatinamente vai se tornando mais
intensa e mais freqüente até se fazer contínua e severa. Habitualmente é difusa podendo,
todavia, ter predomínio frontal ou occipital. Em alguns casos ela é localizada em área bem

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circunscrita que, se dolorosa à palpação, sugere a existência de um tumor subjacente. Este
padrão evolutivo clássico foi ultimamente contestado por alguns autores que o encontraram
em apenas 17% dos casos, nos demais a dor sendo do tipo tensional ou semelhante à da
migrânea e, quando unilateral, coincidindo com o lado do tumor. Adite-se que nos casos de
hipertensão intracraniana a cefaléia pode melhorar, embora de modo pouco evidente, com a
posição ortostática e piorar com o decúbito, os esforços físicos, tosse, ato de defecar, coito,
compressão das jugulares e manobra de Valsalva.
Diagnosticada a síndrome, o problema a seguir é determinar o fator causal que, na
maioria dos casos, é um tumor cerebral ou cerebelar mas que pode ser um abcesso, a
obstrução ao fluxo ou a reabsorção do líquido cefalorraquidiano, uma tromboflebite e outras.
Importante é diagnosticar uma possível hipertensão intracraniana benigna, um pseudotumor,
que pode decorrer do uso de anticoncepcionais orais, tetraciclina, ácido nalidíxico ou doses
altas de vitamina A, gravidez, doença de Pickwick, doença de Addison e hipocalcemia. Nos
casos de pseudotumor, a tomografia pode mostrar ventrículos pequenos, não deformados,
nem deslocados.

Tratamento:
O tratamento é cirúrgico ou clínico, em função do fator etiológico. Para o tratamento
clínico, lançar mão de:
7.1.1 Hipertensão intracraniana benigna
a) Afastar o fator causal, quando existente.
b) Punções lombares repetidas.
c) Acetazolamida, 1.000mg (4 comprimidos), ao dia, VO.
d) Dexametasona, 10mg IV iniciais seguindo-se 6mg IM a cada 4-6 horas.
e) Procedimentos cirúrgicos.
7.1.2 Hidrocefalia de pressão elevada
a) Tratar o edema cerebral sendo necessária a monitorização da pressão
intracraniana.
b) Procedimentos neurocirúrgicos.

7.2 Hipotensão intracraniana


Evolui com dor de cabeça difusa porém mais intensa nas regiões anteriores ou
posteriores, pulsátil ou contínua, de intensidade moderada a severa podendo vir acompanhada
por náuseas, vômitos e tonturas. A cefaléia se acentua com a posição ortostática e melhora ou
mesmo desaparece com o decúbito, a compressão das jugulares e a manobra de Valsalva.
O diagnóstico suspeitado pela clínica é facilmente confirmado pela aferição da
pressão liquórica que se mostra muito baixa podendo ser de zero.
A hipotensão liquórica mais freqüentemente se manifesta após punção lombar, em

37
conseqüência à fístula liquórica espontânea ou secundária, a traumatismo craniano ou
raquiano ou como complicação de intervenção neurocirúrgica. Uma outra causa possível
seria uma aliquorréia (ou hipoliquorréia) que pode ser secundária a traumatismo
craniencefálico ou a meningoencefalites ou a uso excessivo de solutos hipertônicos ou pode
não ter um fator causal, aliquorréia idiopática, esta mais freqüente em mulheres de meia
idade.

Tratamento:
a) Repouso em leito de preferência na posição de Trendelenburg e em decúbito
ventral se é secundária à punção lombar.
b) Aumentar a oferta de líquidos, por venóclise se necessário.
c) Cafeína, 100mg, VO, 3 vezes ao dia.
d) Injeção no espaço epidural de sangue autólogo, quando pós-punção.
e) Intervenção neurocirúrgica.

7.3 Cefaléias secundárias a infecções, infestações ou


processos inflamatórios inespecíficos intracranianos
As dores de cabeça neste grupo são difusas, contínuas, acompanhadas por náuseas
e vômitos e por sintomas e sinais de irritação meníngea, tais como fotofobia, rigidez de nuca,
opistótono, sinais de Kernig e Brudizinki. Estariam inclusos: meningites, meningoencefalites,
abcessos cerebrais, empiema subdural, sarcoidose, neurocisticercose, neuroturbeculose,
criptococose e outras.

Tratamento:
É direcionado à patologia primária, podendo ser clínico ou cirúrgico, analgésicos
sendo usados como medicação sintomática.

7.4 Cefaléia relacionada a injeções intratecais


Pode estar diretamente relacionada com a própria substância injetada ou ser
conseqüente a uma meningite química. Em ambas as condições há dor de cabeça difusa que
não se atenua com o decúbito, é de aparecimento mais precoce e auto-remissiva dentro de 2
semanas na primeira situação e é de aparecimento mais tardio, após 5-72 horas da injeção
intratecal e acompanhada de pleiocitose liquórica no caso de meningite química.

Tratamento:
Consiste no uso de analgésico, a utilização de antiinflamatórios e corticosteróides
podendo ser cogitada.

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8. Cefaléia associada ao uso de uma substância ou a
sua retirada
8.1 Cefaléia em razão de uso ou exposição a
substâncias
O uso ou a exposição pode ser aguda e ocasional (nitritos e nitratos, glutamato
monossódico, monóxido de carbono, álcool e outras) ou crônica e freqüente (ergotamina,
dihidroergotamina, analgésicos do grupo da aspirina e analgésicos narcóticos e outras).

8.2 Cefaléia em razão da supressão de uma


substância
Ela é conseqüente à supressão de uma substância que vem sendo aguda (álcool) ou
cronicamente (ergotamina, dihidroergotamina, cafeína, narcóticos ou outras) utilizada. Este
grupo abrigaria também cefaléias ligadas ao uso de anticoncepcionais orais ou estrógeno,
modalidades que ainda encontram-se em discussão.

Tratamento:
Em ambas as situações, o fundamental é evitar a ingestão ou a exposição ao fator
causal, o que nem sempre é possível, podendo exigir internação para “desmame”. O uso de
tricíclicos, especialmente a amitriptilina na dose de 75 a 100mg ao dia, é de grande valia. No
caso da abstinência de opiáceos, o uso da clonidina na dose 150 ug/dia tem propiciado bons
resultados.

9. Cefaléia associada a infecção sistêmica


Os processos infecciosos viróticos ou bacterianos costumam evoluir com cefaléia
difusa e pulsátil sem características próprias, salvo o fato de haver uma relação mais ou
menos estreita entre a intensidade da dor e o grau de elevação da temperatura.
O tratamento, quando existe, é o específico para o microorganismo responsável,
analgésicos que também são antitérmicos sendo prescritos como medicação de suporte.

10. Cefaléia associada a distúrbio metabólico


Aqui se incluem cefaléias pulsáteis e difusamente distribuídas, de intensidade leve
ou moderada e que têm como causa um distúrbio metabólico, a correção dos mesmos sendo
o tratamento eficaz. Quando se trata da cefaléia da apnéia do sono, o tratamento pode ser
cirúrgico ou necessitar do uso de respirador auxiliar (CPAP).

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10.1 Cefaléia das alturas
Também cognominada de cefaléia do mal das montanhas. É uma dor de cabeça
que praticamente é uma constante em pessoas não-aclimatadas que se deslocam para altitudes
superiores a 3.000 metros. A dor é difusa e pulsátil, agravada pelos esforços físicos e surge após
permanência de mais de 6 horas em grandes alturas. Em alguns casos, a cefaléia se faz
acompanhar de hipóxia, oligúria, edema pulmonar e cerebral, hipertensão intracraniana e
turvação visual.

Tratamento:
Preventivo:
a) Acetazolamida, 250mg, VO, 2 vezes ao dia.
b) Furosemida, 40mg/dia,VO.
Agudo:
a) Furosemida, 40mg/dia, VO associado a corticosteróides.

10.2 Cefaléia da hipoglicemia


Quando o nível de glicemia cai abaixo de 2,2m mol/l pode aparecer cefaléia pulsátil
e difusa, habitualmente acompanhada por sudorese, palpitações, ansiedade e irritabilidade,
distúrbios de conduta e de consciência, crises convulsivas e até mesmo coma e morte nos casos
de maior gravidade. Além do jejum, várias outras causas de hipoglicemia são relatadas: dose
excessiva de insulina, tumor das células de Langerhans, doença de Addison, hipopituitarismo,
gastrectomia e secreção excessiva e retardada de insulina.
O diagnóstico é confirmado pela determinação da glicemia e o tratamento consiste
em administrar glicose IV para o episódio agudo, corrigir a endocrinopatia quando existir e
dieta pobre em carboidratos e rica em proteína com alimentos ingeridos a intervalos de tempo
regulares, nos demais casos.

10.3 Cefaléia da hemodiálise


A maioria dos pacientes que se submete a diálises queixa-se de cefaléia, que em
alguns é difusa e em pressão, enquanto que em outros é pulsátil, ocasionalmente acompanhada
por náuseas e vômitos. A dor começa durante ou algumas horas após o término da diálise e
sua intensidade parece guardar relação com o nível tensional prévio e a queda ocorrida na
pressão arterial, e também seria mais freqüente se o intervalo entre as sessões fosse maior que
48 horas.

Tratamento:
a) Ajustar os parâmetros das diálises.
b) Tartarato de ergotamina, 2,5mg, VO, 30-60 minutos antes da sessão. Pode
causar vasoespasmo no curto-circuito arteriovenoso induzindo redução ou
parada do fluxo sangüíneo.

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11. Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do
crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios
paranasais, dentes, boca ou outras estruturas da face
e crânio
11.1 Coluna cervical
Dor cervical que, a depender da altura da lesão, pode se irradiar para o crânio indo
até a região frontorbitária ou para o ombro e membro superior. A dor é precipitada ou
agravada por movimentos do pescoço ou manutenção de posições antifisiológicas do segmento
cefálico. O habitual é o achado de uma síndrome músculo-esquelética localizada e constando
de contratura da musculatura cervical, limitação dolorosa dos movimentos do pescoço, crepitação
e dor à pressão das espinhosas cervicais.
O diagnóstico clínico encontra respaldo no estudo radiológico da coluna cervical
que pode mostrar fraturas, lesões osteolíticas, o mais freqüente sendo evidências de
espondilodiscoartrose ou apenas retificação da lordose fisiológica ou bloqueio segmentar.

Tratamento:
a) Analgésicos associado a miorelaxantes.
b) Medidas fisioterápicas.
c) Em raros casos, cirurgia.

11.2 Tendinite retrofaríngea


Dor contínua, uni ou bilateral, localizada na região cervical posterior, de onde se
irradia para a região occipital ou mesmo para toda a cabeça. A dor se acentua significativamente
com a retroflexão cefálica e, também, com rotação da cabeça e deglutição. O usual é a evolução
com febre e aumento da VSH.
A suspeita clínica encontra respaldo no exame por Raios-X que evidencia aumento
da massa tissular paravertebral cervical e calcificações estas melhor visualizadas com a
tomografia computadorizada.

Tratamento:
a) Antiinflamatórios não-esteróides.

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11.3 Síndrome de Eagle ou estilocarotidiana ou das
apófises estilóides anormalmente longas
Evolui com dor no fundo da garganta, daí se irradiando para o território de uma
ou de ambas as carótidas.
A apófise alongada pode ser palpada ao nível da loja amigdaliana e o estudo
radiológico confirma o diagnóstico ao demonstrar a existência de uma apófise estilóide
bastante longa.

Tratamento:
O de escolha consiste na ressecção cirúrgica da peça óssea.

11.4 Glaucoma
Dor no olho e retro ou periorbitária de intensidade moderada a severa, que pode se
fazer acompanhar de náuseas, evoluindo com distúrbios visuais, hiperemia conjuntival e
lacrimejamento, o globo ocular mostrando-se tenso à palpação.

11.5 Erros de refração


Dor de tipo constritiva ou em peso, localização peri ou supraorbitária, que surge
com o esforço visual, tendendo a aumentar de intensidade se ele persiste, quando então pode
se irradiar para a fronte, as têmporas e o vértex do crânio.

11.6 Heteroforia ou Heterotropia


Dor constritiva ou em peso, na região frontal, que aparece após algum tempo de
leitura acentuando-se caso o paciente persista na atividade, quando pode se fazer acompanhar
por turvação visual, ardência nos olhos e diplopia.
O tratamento destas três últimas condições é da alçada do oftalmologista.

11.7 Ouvido
Infecção das células da ponta do rochedo (petrite), evolui com dor de grande
intensidade referida profundamente no ouvido de onde se irradia para as regiões temporoparietal,
retrocular e mandibular. Concomitantemente à algia, registra-se supuração auricular e
paralisia do VI nervo ipsilateral. Este conjunto de sinais e sintomas perfaz a síndrome de
Gradenigo.

11.8 Nariz e seios da face


As sinusites agudas evoluem com dores de cabeça que habitualmente são mais
intensas pela manhã ao despertar e pioram com a tosse e o abaixar da cabeça. Nos casos de

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sinusites frontal ou maxilar, a palpação e a percussão do seio acometido normalmente é
dolorosa. A intensidade, duração e localização da dor são variáveis em função do seio interessado:
1. Frontal – dor na região frontal ou supraciliar isolada ou associada com
cefaléia difusa acompanhada de descarga nasal mucopurulenta.
2. Etmoidal – a queixa é de dor na pirâmide nasal e/ou no canto interno da
órbita com ocasional irradiação para região parietal, piorando com os
movimentos do globo ocular.
3. Esfenoidal – a dor localiza-se no vértex do crânio, na região parietal ou é
descrita como retrocular podendo ser sentida. também, na região mastóidea
do mesmo lado do seio infectado.
4. Maxilar – a algia projeta-se na região geniana e/ou na arcada dentária
superior; descarga mucopurulenta podendo ocorrer.
O diagnóstico deve ser confirmado através exames complementares: Raios-X simples,
CT ou RNM e transiluminação.
O tratamento das patologias do ouvido nariz e seios da face associa antibióticos
com antiinflamatórios; em alguns casos, o tratamento cirúrgico está indicado. Qualquer que
seja a conduta necessária, ela deve ser orientada por um otorrinolaringologista.

11.9 Doença da articulação temporomandibular


Cursa com dor de leve a moderada intensidade, localizada na articulação
temporomandibular, e que se acentua com os movimentos mastigatórios. A articulação é
dolorosa à palpação e, durante sua movimentação, percebe-se ressaltos e crepitação.
O diagnóstico deve ser confirmado por estudo com imagem e o tratamento é da
responsabilidade do odontólogo.

12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e


dor de deaferentação
12.1 Neurite óptica e neurite retrobulbar
Quadro clínico de instalação aguda com dor no globo ocular que se agrava com a
movimentação ou a palpação do olho. Há baixa visual que progride rapidamente. Ao exame
detecta-se um escotoma central ou paracentral. O reflexo fotomotor direto está diminuído (ou
abolido em caso de amaurose) no lado comprometido. Quando a cabeça do nervo óptico é a
sede do processo inflamatório, vamos ter discreto papiledema; fala-se, então, em neurite óptica
com papilite.
Para o tratamento que deve ser supervisionado por um oftalmologista faz-se mister
o uso de corticosteróides.

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12.2 Neurite diabética
Em pacientes diabéticos pode se instalar, de maneira súbita, dor frontorbitária
acompanhada por paralisia total ou parcial do nervo óculo-motor, a motricidade pupilar
normalmente sendo respeitada.
Para o tratamento, além dos cuidados específicos para o diabetes, utiliza-se
analgésicos e, de resultados duvidosos, vitaminas do complexo B e drogas com ação
vasodilatadora. Nos casos de dores persistentes tem-se preconizado carbamazepina, 500-
1.000mg/dia e gabapentina, 900-1.800mg/dia.

12.3 Herpes zoster e neuralgia pós-herpética


Na fase aguda da infecção pelo vírus do herpes zoster há dor no território de
distribuição do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, intensa, com caráter de queimação,
seguida de poucos dias pela erupção de vesículas. Quando a agressão é ao gânglio geniculado,
as vesículas e, posteriormente, as cicatrizes se distribuem no pavilhão auricular e no conduto
auditivo externo, a dor é no ouvido e/ou em suas vizinhanças, uma cefaléia generalizada
podendo estar presente. A este quadro álgico-cutâneo associa-se paralisia facial periférica,
hipoacusia e tonturas (por comprometimento do VIII nervo craniano) configurando a síndrome
de Ramsay-Hunt. Quando a dor persiste por mais que seis meses rotula-se de neuralgia pós-
herpética, quadro que é significativamente mais freqüente nos idosos.

Tratamento:
a) Aciclovir, 800mg (2 comprimidos de 400mg), 5 vezes ao dia, durante 7 dias.
b) Amantadina, 100mg, 2 vezes ao dia.
c) Amitriptilina, 25mg, 3 vezes ao dia.
d) Capsaicina, 0,75mg, sobre a área cutânea afetada, após as vesículas terem
sido substituídas por cicatrizes.

12.4 Síndrome de Tolosa Hunt ou oftalmoplegia


dolorosa recidivante
É uma condição clínica decorrente de um processo granulomatoso inespecífico da
órbita, mais freqüente após os 50 anos e com maior incidência no sexo feminino, que cursa
com dor retro e periocular que habitualmente precede a instalação da oftalmoplegia. A
paralisia do III nervo é uma constante, à qual pode se associar paralisia dos IV e VI nervos e
sofrimento do ramo oftálmico do trigêmeo e, muito raramente, acometimento do nervo
óptico. Tanto as fibras simpáticas como as parassimpáticas são comprometidas.
O diagnóstico é clínico. A venografia orbitária pode demonstrar oclusões de estruturas
venosas mas não determina a etiologia do processo. Aceita-se que se os exames clínico,
bioquímico, hematológico e radiológico afastarem outros diagnósticos a biópsia é desnecessária.

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Podem haver remissões espontâneas em dias ou semanas, a recuperação sendo
total ou persistindo seqüelas.

Tratamento:
a) Prednisona: 1mg/k peso, durante 4-6 semanas.
Quatro outras condições evoluem com dor no território do ramo oftálmico do
trigêmeo e paralisia de nervos cranianos: do VI (síndrome de Gradenigo); dos III, IV e VI
(síndrome da parede externa do seio cavernoso de Foix); dos III, IV e VI com amaurose e surdez
tubária (síndrome da encruzilhada petroesfenoidal de Jacod) e do simpático ocular (síndrome
de Raeder). Trata-se porém de síndromes que servem como indicadoras da topografia da lesão
não sendo, conseqüentemente, entidades nosológicas.

12.5 Síndrome pescoço-língua


Movimentos abruptos de rotação da cabeça, mormente quando há subluxação da
articulação atlanto-axial, podem ser seguidos por dor cervical e dor e parestesias na língua.
O tratamento é cirúrgico.

12.6 Neuralgia do trigêmeo


É uma afecção dolorosa da face que predomina no sexo feminino e habitualmente
tem início após os 50 anos. As dores são descritas como em punhalada ou em choque elétrico,
com duração de uns poucos segundos mas repetitivas a curtíssimos intervalos de tempo. A dor
é de grande intensidade e localizada no território de um, ou mais que um, dos ramos do
trigêmeo, o segundo e o terceiro sendo os mais freqüentemente acometidos. Raramente os 3
ramos estão simultaneamente envolvidos e excepcionalmente a neuralgia é bilateral. As dores
ocorrem espontaneamente ou podem ser desencadeadas por estímulos externos, sempre os
mesmos para cada paciente. A estimulação da zona gatilho pode ocorrer através do ato de
mastigação ou de falar ou da estimulação tátil de limitada área da pele ou da mucosa. Após
uma série de dores a zona gatilho torna-se inexcitável. Excepcionalmente há dissociação entre
a área de excitação e o local da dor. No fim dos paroxismos álgicos, pode-se registrar hiperemia
conjuntival e lacrimejamento. Períodos de remissões espontâneas podem ocorrer no início da
doença.
Quando se trata de neuralgias sintomáticas, as dores são contínuas e se evoluem
em forma de paroxismos, há sensações parestésicas entre os períodos de dor perfazendo um
fundo doloroso contínuo. Nas neuralgias sintomáticas não há zona gatilho e o exame clínico
demonstra distúrbio das sensibilidades, podendo haver acometimento da função motora. Na
evolução e na dependência do fator causal, outros nervos cranianos da proximidade podem ser
envolvidos.

45
Tratamento:
É cirúrgico para as neuralgias sintomáticas e para aquelas essenciais que deixaram
de responder ao tratamento clínico, para o qual se pode prescrever:
a) Carbamazepina, 600-800mg ao dia, VO.
b) Clonazepam, 1 a 1,5mg ao dia, VO.
c) Baclofeno, 40-80mg ao dia, VO.
d) Gabapentina, 900-1.800mg ao dia, VO.
e) Difenilhidantoína, 100-300mg ao dia, VO.

12.7 Neuralgia do glossofaríngeo


É um quadro clínico extremamente raro que cursa com dores intensas, unilaterais,
com início na base da língua ou na loja amigdaliana, daí se irradiado para o ouvido ou para
região inframandibular ipsilaterais. Os paroxismos podem ser espontâneos ou provocados por
tossir, deglutir ou falar. Quando a neuralgia é do ramo timpânico do nervo glossofaríngeo, a
dor é no conduto auditivo externo e a zona gatilho fica na orelha. Durante os paroxismos
dolorosos pode haver rubor da hemiface e lacrimejamento, secura de boca ou, ao contrário,
sialorréia. A evolução é em geral intermitente, com períodos de dor de duas semanas de
duração intercalados com períodos assintomáticos que podem perdurar por anos.
Também aqui encontramos uma neuralgia essencial e outra sintomática, esta
última com dores contínuas, ausência de zona gatilho e exame mostrando anormalidades:
distúrbios sensitivos e hipogeusia no 1/3 posterior da hemilíngua correspondente e diminuição
do reflexo nauseoso e na dependência do fator causal paralisia dos nervos XI e XII e sinais de
acometimento das longas vias.
Nas neuralgias essenciais, a carbamazepina pode atuar; porém, na grande maioria
dos casos, a solução é cirúrgica.

12.8 Neuralgia do intermediário de Wrisberg


A neuralgia essencial do nervo intermediário é uma condição estritamente rara,
com dores paroxísticas referidas à parede anterior do conduto auditivo externo, os paroxismos
podendo ser tão freqüentes que os pacientes passam a falar em dor contínua.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a neuralgia do nervo de Jacobson, que
também evolui com dor no ouvido; porém, nesta condição, a manobra de Valsalva provoca ou
acentua a dor.
O tratamento desta modalidade é sempre cirúrgico.

12.9 Neuralgia do nervo laríngeo superior


Pode ser essencial, o que é extremamente raro, ou ser sintomática de uma lesão da
laringe. O quadro clínico é constituído por dores na garganta, com irradiação para a orelha
freqüentemente acompanhadas por tosse similar a das quintas da coqueluche. A deglutição

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pode atenuar a dor e em alguns casos a estimulação táctil do conduto auditivo pode desencadear
um acesso de tosse.
O tratamento sintomático é similar ao da neuralgia do trigêmeo, a cirurgia
podendo estar indicada.

12.10 Neuralgia occipital


De modo análogo ao que ocorre com as outras neuralgias craniofaciais, também
aqui temos modalidades essenciais e sintomáticas. As dores são unilaterais, de intensidade
moderada a severa, iniciadas na região suboccipital com irradiação para região retromastóidea
ou para a região parietal. Os paroxismos podem ser espontâneos ou provocados por estímulos
cutâneos tais como colocar chapéu, pentear os cabelos, movimentos de flexão ou rotação da
cabeça ou por pressão exercida sobre a região occipital. Hiperestesia do couro cabeludo que
recobre a área afetada pode ser encontrada. A evolução é irregular, com períodos álgicos
intercalados com longos períodos de latência sendo o usual.
Na modalidade sintomática, as dores persistem por horas ou dias; há dor à pressão
do nervo occipital e detecta-se hipoestesia no território de inervação neural. Vertigens, náuseas
e vômitos ocasionalmente acompanham a dor.
O diagnóstico da patologia causal pode exigir estudos por neuroimagem do crânio
e da coluna cervical e exame do LCR.
O tratamento das neuralgias essenciais é similar ao das outras neuralgias, a
carbamazepina sendo a droga de escolha. Para as neuralgias sintomáticas, o tratamento é
função da etiologia, podendo exigir cirurgia ou medidas ortopédica e fisioterápica.

12.11 Anestesia dolorosa


Mais freqüentemente surge em seqüência a procedimentos cirúrgicos envolvendo o
gânglio do trigêmeo e raramente em conseqüência de trauma ou patologia vascular, interessando
as vias trigeminais centrais. Dores ou disestesias bastantes desagradáveis são referidas em
áreas onde a sensibilidade dolorosa é diminuída e que corresponde ao território de distribuição
de um ou mais ramos do trigêmeo.
Esta condição é considerada como intratável, as várias tentativas terapêuticas tendo
se mostrado ineficazes. Pode-se tentar:
a) Clorpromazina, 25-100mg/dia.
b) Amitriptilina, 25-100mg/dia.

12.12 Dor talâmica


Lesões talâmicas ou do trato trigeminotalâmico podem resultar em dores e disestesia
extremamente incomodativas faciais unilaterais, podendo envolver tronco e membro inferior

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do mesmo lado. Hipoestesia térmica e dolorosa podem ser encontradas no lado afetado onde
estimulação táctil desperta dor (hiperpatia talâmica). O quadro pode resultar de um acidente
vascular cerebral, de uma doença desmielinizante e mais raramente ter como causa uma
cavidade siringomiélica ou um glioma.
O tratamento é difícil. Alguns bons resultados têm sido obtidos com:
a) Carbamazepina, 800-1.000mg/dia.
b) Clonazepam, 1-1,5mg/dia.
c) Baclofeno, 40-80mg/dia.
d) Valproato de sódio, 600-1.200mg/dia.

13. Cefaléias não-classificadas


13.1 Cefaléia hípnica
Descrita há poucos anos, seria uma modalidade de cefaléia do paciente idoso. O
sono é interrompido por uma dor de cabeça pulsátil e difusa, de mediana intensidade, sem
sintomas acompanhantes e que desapareceria ao fim de 15-60 minutos.
O diagnóstico é clínico e para o diagnóstico diferencial pode-se cogitar a cefaléia da
apnéia do sono e a migrânea do despertar.

Tratamento:
a) Carbonato de lítio, 300-600mg, VO, em tomada única à noite.

13.2 Hemicrânia contínua


Cefaléia primária evoluindo com dor contínua estritamente unilateral e sempre do
mesmo lado, com distribuição hemicraniana. A dor, quando mais severa, pode adquirir um
caráter pulsátil e ser acompanhada por náuseas e distúrbios autonômicos unilaterais.
O diagnóstico baseia-se na história clínica.

Tratamento:
a) Indometacina, 25-100mg/dia, VO.
Para alguns, a resposta à indometacina é absoluta e específica, mas há casos na
literatura que responderam a outros antiinflamatórios não-esteróides e um paciente do autor
respondeu à amitriptilina.

13.3 Síndrome SUNCT (cefaléia neuralgiforme


unilateral de curta duração com hiperemia
conjuntival e lacrimejamento)
Dor unilateral de curtíssima duração mas repetitiva até trinta ou mais vezes numa

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mesma hora. Durante os paroxismos e ipsilateral à dor assinala-se hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorréia e hiper-hidrose da face. Bradicardia tem sido registrada. Até o
momento nenhum dos tratamentos propostos se mostrou eficaz.

13.4 Cefalalgia cardíaca


É uma modalidade de cefaléia de esforço específica do paciente de meia idade e com
insuficiência coronariana. Após esforço de razoável vigor, aparece cefaléia de localização no
vértex do crânio, pulsátil, de intensidade moderada a severa, raramente acompanhada por
vômitos ou mal-estar gástrico e torácico. A dor, que surge após 10 a 15 minutos de iniciado o
exercício, se agrava com a persistência do esforço e desaparece minutos ou poucas horas após
cessada a atividade física.
Abster-se de exercícios é uma medida racional. A cura clínica que, ao mesmo
tempo, demonstra a certeza do diagnóstico é o desaparecimento dos sintomas com a
revascularização do miocárdio.

13.5 Cefaléia cervicogênica


Dor de cabeça unilateral e sempre do mesmo lado, de intensidade moderada, com
localização temporofrontal ou orbitária e ocasionalmente na hemiface ipsilateral e no pescoço,
podendo se irradiar para o ombro e membro superior do mesmo lado. Quando as dores são
mais severas podem ser sentidas, embora com menor intensidade, no lado oposto. A evolução
é por crises (em alguns pacientes podendo permanecer um fundo de dor contínua) com
remissões e exacerbações, cada crise perdurando de 1 a 3 dias. As crises podem ser precipitadas
por movimentos do pescoço, com manutenção de atitudes antifisiológicas do segmento cefálico,
tosse, espirro, compressão no lado da dor do nervo occipital maior, da raiz C2 e das apófises
transversas de C4 e C5. Durante as crises podem surgir distúrbios autonômicos (lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, rinorréia), rubor da face, turvação visual, vertigens, disfagia, náuseas,
anorexia, foto e fonofobia. Ao exame pode-se detectar, mesmo nos intervalos entre os ataques,
contratura da musculatura cervical, limitação dolorosa dos movimentos do pescoço e crepitação.
O diagnóstico é feito com a história e os elementos encontrados no exame clínico,
sendo necessário descartar outras condições que evoluem com quadro de dor unilateral como
migrânea, cefalalgia disautonômica pós-traumática e lesão em chicotada da coluna cervical
sendo os principais.

Tratamento:
As propostas terapêuticas são não apenas variadas, mas díspares:
a) Bloqueio anestésico da raiz C2.
b) Eletrocoagulação por radiofreqüência na área do nervo occipital maior.
c) Avulsão no nervo occipital maior.

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d) Secção intradural da raiz sensitiva de C2.
e) Secção das raízes sensitivas C2 e C3.
f) Infiltração de corticosteróides.
g) Uso da toxina botulínica.

13.6 Cefaléia tenso-vascular


Cefaléia primária, crônica diária, evoluindo com dor leve ou moderada, em aperto
ou pressão, ocorrendo, em dados momentos, aumento na intensidade da cefaléia, que passaria
a ter caráter pulsátil. Constituiria um grupo intermediário entre cefaléia do tipo tensional e
migrânea.
O diagnóstico depende exclusivamente da anamnese.

Tratamento:
a) Amitriptilina ou nortriptilina (25-75mg) associado a propanolol (10-40mg).

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IV. DROGAS: APRESENTAÇÕES,
DOSES, REAÇÕES ADVERSAS E
CONTRA-INDICAÇÕES
Acetazolamida
Apresentação:
Comprimidos com 250mg
Dose:
1 comprimido ao dia

Ácido acetilsalicílico
Droga com propriedades analgésica, antitérmica e antiagregante das plaquetas,
que tem ação antiprostaglandina e inibidora da prostaglandina sintetase.
Apresentação:
- Comprimidos com 100, 325 e 500mg
- Comprimidos efervescentes com 500mg
- Gotas com 200mg em 35 gotas
Doses:
500-1.000mg por vez, máximo 6.000mg
Reações adversas:
Dores epigástricas, hemorragia digestiva, sufusões hemorrágicas de pele e mucosas.
O uso prolongado e/ou abusivo pode estar associado ao desenvolvimento de cefaléia
crônica diária.

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Contra-indicações:
Reconhecida sensibilidade à droga (pode induzir crises de asma, urticária e rinite),
úlcera gástrica, discrasia sangüínea, hemorragias e gravidez.
Até o momento, não se encontrou evidências de que drogas do tipo da aspirina, em
doses moderadas, causem dano ao feto, porém há referências de que mulheres que
fizeram uso de aspirina de modo crônico tiveram filhos com baixo peso. Por outro
lado, existem provas de que seu uso prolongado pode provocar aumento da
mortalidade perinatal e da incidência de anemias, hemorragias pré e pós-parto e de
partos complicados, podendo ainda prolongar a gestação. Outrossim, a aspirina
tem ação inibitória da prostaglandina sintetase, o que a faz contra-indicada para
ser usada no último trimestre da gestação, em face do risco de provocar fechamento
prematuro do canal arterial e/ou inércia uterina.

Aciclovir
Apresentações:
Comprimidos: 200 e 400mg
Dose:
400mg 5 vezes ao dia
Em pacientes com insuficiência renal, ajustar a dose.
Reações adversas:
Erupções cutâneas, náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais.

Amantadina
Apresentação:
Comprimidos com 100mg
Doses:
100 a 300mg ao dia
Reações adversas:
Ansiedade, dificuldade de concentração, disartria, hipotensão postural, vertigens,
retenção urinária, ataxia, depressão, letargia. Em casos isolados foram relatados
vômitos, anorexia, secura de boca, erupções cutâneas, leucopenia, alucinações e
confusão mental. Em geral, estes efeitos são transitórios e desaparecem com a
suspensão do tratamento.
Contra-indicações:
Úlcera gastroduodenal e epilepsia.

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Amitriptilina
Ver, também, antidepressivos tricíclicos.
Apresentação:
Comprimidos com 25 e 75mg
Doses:
50 a 100mg ao dia
Reações adversas:
As mais freqüentes são aumento de peso, secura da boca, constipação intestinal,
alteração da libido, hipotensão postural, aumento da perspiração, palpitações e,
muito raramente, retenção urinária. Sonolência inicial é bastante freqüente
(começar com dose baixa e aumentar a cada 4 dias).
Contra-indicações:
Gravidez, hipertrofia da próstata, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência
cardíaca, arritmias cardíacas. Não deve ser usada concomitantemente com inibidores
da monoaninooxidase.

Analgésicos
Ver: Ácido acetilsalicílico
Antiinflamatórios não-esteróides
Clonixinato de lisina
Dipirona

Anticonvulsivantes
Ver, também, antiepilépticos, divalproato sódico, gabapentina, valproato de sódio.
Mecanismos variados são responsáveis pela atuação dos anticonvulsivantes: bloqueio
dos canais de cálcio (carbamazepina, clonazepam, fenitoína, gabapentina, valproato
de sódio); inibindo a liberação de glutamato (carbamazepina, fenitoína, gabapentina,
valproato de sódio); através o ácido gama amino butírico (clonazepam,
gabapentina).
Da ação medicamentosa resulta diminuição do glutamato, redução da atividade
dos receptores NMDA, aumento do GABA, estabilização de membrana no que diz
respeito aos canais de NA, CA e K.

Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos atuam inibindo a recaptação pré-sináptica de serotonina
e noradrenalina (efeito antidepressivo) sendo que em relação à migrânea sua

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eficácia decorre não apenas da inibição da recaptação da serotonina mas, também,
por serem antagonistas 5-HT 2. Do grupo apenas duas drogas têm se mostrado
eficientes no tratamento profilático da migrânea: a amitriptilina e a nortriptilina.
O problema com os tricíclicos é que sua atuação não se restringe aos sistemas
serotoninérgico e noradrenérgico; eles interferem, também, sobre outros
neurotransmissores e sobre mecanismos enzimáticos, induzindo o aparecimento
de importante reações adversas e justificando as contra-indicações:
- Agravamento de glaucoma de ângulo fechado, secura de boca, constipação
intestinal, retenção urinária, aumento de freqüência cardíaca e delírio em
conseqüência do bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos. Não devem
ser prescritos, portanto, para pacientes com glaucoma de ângulo fechado,
que tenham hipertrofia da próstata ou outra condição favorecedora de retenção
urinária ou para pacientes com arritmia cardíaca.
- Sonolência e ganho de peso, por bloqueio de receptores histamínicos. Devem
ser evitados em obesos e em pessoas cujas atividades exijam elevado nível de
vigília.
- Hipotensão postural na decorrência de bloqueio de receptores adrenérgicos
alfa-1. Exige, pois, cautela no seu uso em pessoas idosas, as quais em geral
já padecem de síndrome de má-adaptação postural, e naqueles com hipotensão
arterial importante.
- Retardo na condução cardíaca intraventricular, por sua ação inibitória sobre
a ATPase sódio-potássio. Evitá-los em casos de bloqueios auriculoventricular
ou de ramo. Por outro lado este efeito colateral pode ser útil para o tratamento
de extra-sístole ventricular.

Antiinflamatórios não-esteróides
Os antiinflamatórios não-esteróides são drogas que têm propriedades anti-reumática,
antiinflamatória, antipirética e analgésica cujo mecanismo de ação se faz através
do bloqueio da síntese das prostaglandinas, por inibirem a ciclooxigenase, sendo
que algumas delas também inibem a 5-lipooxigenase, o que leva a uma redução da
síntese dos leucotrienos. No grupo, há drogas que também agem como antagonistas
diretamente sobre receptores prostaglandínicos.
Apresentação e doses:
Ver: Cetoprofeno
Diclofenaco potássico
Diclofenaco sódico
Ibuprofeno
Meloxicam
Naproxeno
Piroxicam

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Reações adversas:
A listagem das possíveis reações adversas, que são praticamente as mesmas para
todas as drogas incluídas no grupo dos antiinflamatórios não-esteróides (AINE),
é bastante extensa, incluindo desde reações de pequena monta, tais como náuseas
e dores epigástricas, até quadros gravíssimos do tipo agranulocitose e anemia
aplástica.
Os efeitos colaterais mais freqüentemente referidos são: náuseas, vômitos, dores
epigástricas, diarréia, tonturas, vertigens e cefaléia. Mais raramente erupção cutânea,
exantema, edema dos membros inferiores, insônia ou sonolência e irritabilidade.
Foram descritos raros casos de convulsões, síndrome de Stevens-Johnson e Lyell e
hepatite (com ou sem icterícia). Sangramento gastrintestinal, queda dos cabelos,
fotossensibilidade, trombocitopenia e leucopenia têm sido esporadicamente
mencionados.
É uma listagem desanimadora, porém as reações adversas mais graves são realmente
de aparecimento muito raro e habitualmente correlacionadas com o uso por longo
período de tempo. No que diz respeito ao tratamento de cefaléias, salvo na hemicrânia
contínua e na hemicrânia paroxística crônica, que exigem o uso de indometacina
por vários meses, nas outras modalidades os AINE são administrados de modo
intermitente (tratamento abortivo das crises) ou por curto prazo, o que diminui o
risco do aparecimento de reações adversas de maior gravidade. Ter presente que o
uso abusivo dos AINE, assim como de analgésicos narcóticos ou não, AAS inclusive,
associado ou não a ergóticos, pode transformar uma cefaléia intermitente numa
cefaléia crônica diária.
Contra-indicações:
Em casos de úlcera péptica em atividades ou de insuficiência hepática ou renal
graves. Naqueles pacientes cujas crises de asma, urticária ou rinite são precipitadas
por AAS ou outros inibidores da prostaglandina sintetase. No primeiro trimestre da
gravidez, pelo risco de teratogenia e no último trimestre, pela possibilidade da
ocorrência de inércia uterina e de fechamento prematuro do canal arterial (inibem
a prostaglandina sintetase). Por fim, a formulação em supositórios não é
recomendável para pacientes com proctite.

Antiprostaglandinas
Ver: Antiinflamatórios não-esteróides
Ácido acetilsalicílico

Anti-serotoninérgicos
Em realidade, eles agem como anti-serotoninérgicos apenas sobre receptores
periféricos, tendo ação agonista em nível central.

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O antagonismo periférico se faz sentir sobre 3 ações da serotonina que são de
grande importância na fisiopatogenia das crises de migrânea: o aumento da
permeabilidade vascular, o abaixamento do limiar para a dor e o aumento da
sensitividade dos vasos à ação das aminas algógenas.

Baclofeno
Apresentação:
Comprimidos com 10mg
Doses:
40 a 80mg ao dia. Iniciar com doses baixas, aumento progressivo.
Reações adversas:
Sedação diurna, náuseas, depressão respiratória, tonturas, confusão mental,
vertigens, cefaléia e insônia. Muito raramente: euforia, depressão, mialgias,
parestesias, tremores, ataxia, alucinações, pesadelos, hipotensão arterial e
abaixamento de limiar convulsivo.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga.

Bromoergocriptina
A bromoergocriptina (ou bromocriptina) é um agonista da dopamina e inibidor da
secreção de prolactina, cujas maiores indicações seriam o tratamento da doença de
Parkinson, da acromegalia, da infertilidade feminina e dos tumores da hipófise
secretantes de prolactina. Utilizar a droga no tratamento da migrânea menstrual
e da síndrome de tensão pré-menstrual. Nestes casos a bromocriptina atuaria
aumentando o fluxo sangüíneo renal e a diurese, seja por ação predominantemente
dopaminérgica (doses baixas) seja por ação beta adrenérgica (doses médias).
Apresentação:
- Comprimidos com 2,5mg
- Cápsulas SRO com 2,5 e 5mg
Doses:
1,5mg (1/2 comprimido), 3 a 4 vezes ao dia
Reações adversas:
Náuseas, vômitos, tonturas, hipotensão postural, sonolência, obstrução nasal e
anorexia são os mais freqüentes. Incidindo de modo esporádico têm sido relatadas:
confusão mental, agitação psicomotora, alucinações, discinesias, secura de boca,

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cãibras nas pernas e palidez dos dedos das mãos e pés, reações cutâneas alérgicas
e queda de cabelos.
Nos casos de síndrome de tensão pré-menstrual e de migrânea menstrual, a
bromoergocriptina vai ser usada de modo intermitente e por uns poucos dias de
cada vez (do 14º dia do ciclo ao início da menstruação). Nestes casos, iniciar com
dose baixa, 1,25mg, e fazer aumentos também em pequenas doses, 1,25mg a cada
2 a 3 dias até 1,25mg 3 a 4 vezes ao dia. Ao fracionar a dose, diminui-se
significativamente a intensidade das reações adversas, especialmente se o
medicamento for ingerido com a alimentação.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga ou a outros alcalóides do esporão de centeio, hipertensão
arterial não controlada, hipertensão na gravidez (inclusive eclâmpsia e pré-
eclâmpsia) ou no pós-parto e puerpério, coronariopatia, cardiopatia grave e psicoses.

Cafeína
Disponível no comércio em doses de 40, 75 e 100mg, sempre em associações com
analgésicos e/ou ergotamina (1mg) ou dihidroergotamina (0,5 ou 1mg). Pode-se
mandar preparar cápsulas com 100mg. A indicação para uso no tratamento
abortivo das crises de migrânea foi inicialmente apoiada na melhoria do
esvaziamento gástrico. Modernamente sabe-se que a cafeína atua em nível central
inibindo a fosfodiesterase com o que impede a degradação do AMP cíclico que age
como segundo mensageiro nos receptores serotoninérgicos. Induz, também,
vasoconstrição arterial intracerebral provavelmente por bloquear os receptores da
adenosina.

Capsaicina
Apresentação:
Creme tópico com 0,25 e 0,75mg
Reações adversas:
Após a aplicação, sensação de queimação no local que, em geral, desaparece em
poucos dias.

Carbamazepina
Ver, também, anticonvulsivantes.
Apresentação:
- Comprimidos com 200 e 400mg
- Suspensão com 100mg por ml

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Doses:
600 a 1.000mg ao dia
Reações adversas:
As mais freqüentes são náuseas, sonolência, vertigens, fadiga, cefaléia, ataxia e
diplopia, em geral iniciais e que tendem a desaparecer com continuação do
tratamento. Outras manifestações tais como rash cutâneo, dermatite esfoliativa e
síndrome de Stevens-Johnson são extremamente raras.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à carbamazepina ou drogas estruturalmente relacionadas
(antidepressivos tricíclicos, por exemplo), bloqueio auriculoventricular, porfiria
aguda intermitente e uso de IMAO.

Carbonato de lítio
Está indicado para o tratamento da forma crônica e das crises noturnas da cefaléia
em salvas, da cefaléia hípnica e da migrânea do despertar. Seu mecanismo de ação
não está devidamente esclarecido, reconhecendo-se ser o lítio eficaz nas doenças
que têm evolução cíclica. O lítio inibe a ação da prolactina, atuando ainda sobre as
monoaminas, o AMP-cíclico, as plaquetas e o sono. Em relação ao sono, ele
aumenta a latência do primeiro período e reduz o percentual de sono REM, já
estando demonstrado que as crises de cefaléias em salvas ocorrem em correlação
com as fases de sono REM. Uma outra propriedade do lítio é a de estabilizar a
neurotransmissão serotoninérgica em nível de sistema nervoso central.
Apresentação:
Comprimidos com 300 e 450mg
Doses:
300 a 900mg ao dia
É necessário controle do nível sérico, mantendo-o entre 0,8 e 1,2 mE/L.
Reações adversas:
São variadas e algumas bastante preocupantes. As mais freqüentes são náuseas,
vômitos, sudorese e cãibras. As mais graves são confusão mental, letargia, ataxia,
turvação visual, convulsões e sinais extraprimaridais. Edema, retenção de sódio e
diabete insípida têm sido mencionados de modo esporádico. Em 5% dos casos (10
vezes mais freqüente em mulheres) têm sido relatados hipotireoidismo e aumento
indolor da tireóide, reversíveis com a suspensão da droga, o que torna recomendável
dosagens de TSH, T3 e T4 a cada 6 meses.
Contra-indicações:
Gravidez e amamentação. Não deve ser usado concomitantemente com diurético e
dieta hipossódica.

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Cetoprofeno
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Cápsulas com 50mg
- Comprimidos com 100mg
- Comprimido “retard” com 200mg
- Solução com 20mg por ml
- Ampolas com 100mg em 2 ml
- Supositórios com 100mg
Doses:
50-100mg, VO, ou
100mg IM, ou
50-100mg VR
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Clonazepan
Ver, também, anticonvulsivantes.
Apresentação:
Comprimidos com 0,5 e 2,0mg
Doses:
1,0 a 1,5mg por dia
Reações adversas:
Fadiga, sonolência, hipotonia muscular ocasional, distúrbios visuais e da
coordenação, que tendem a ocorrer no início do tratamento, desaparecendo com a
continuação. Raramente foram observados: urticária, prurido, rash cutâneo,
alopecia, náuseas, cefaléia, plaquetopenia, diminuição da libido, impotência sexual,
incontinência urinária.
Contra-indicações:
Não administrar nos 3 primeiros meses de gravidez; evitar durante a amamentação
e em mulheres com risco de procriar.

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Clonidina
É um agonista específico de receptores alfa-2 que inibe os reflexos vasomotores
centrais e diminui a reatividade vascular e cuja maior indicação é o tratamento da
hipertensão arterial. Em relação a migrânea sua ação far-se-ia ao nível do “locus
ceruleus” impedindo uma excessiva liberação de noradrenalina.
Apresentação:
Comprimidos com 75, 100 e 150 mcg
Reações adversas:
Sonolência e hipotensão postural.
Contra-indicações:
Hipotensão arterial.

Clonixinato de lisina
Ver, também, antiinflamatório não-esteróide.
Apresentação:
- Comprimidos com 125mg
- Ampolas com 200mg
Doses:
125mg, VO, até 3 a 4 vezes ao dia
200mg, IM, até 4 vezes ao dia
200mg, IV (diluir em 20ml de soro fisiológico) até 4 vezes ao dia
Reações adversas:
Ocasionalmente e em altas doses, náuseas, vômitos, gastrite e sonolência.
Contra-indicações:
Úlcera péptica em atividade, hemorragia gastroduodenal, gravidez (não
recomendada).

Clortalidona
Ver, também, diuréticos.
Apresentação:
Comprimidos com 12,5mg; 25mg e 50mg
Doses:
12,5 ou 25mg ao dia

60
Dexametazona
Apresentação:
- Frasco-ampola com 2mg por ml
- Frasco-ampola com 4mg por ml
Doses:
6mg, IV, inicial e 6mg IM a cada 4 ou 6 horas

Diclofenaco potássico
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Drágeas com 50mg
- Gotas com 15mg por ml
- Ampolas com 75mg em 3 ml
- Supositórios com 12,5 ou 75mg
Doses:
50-100mg VO ou
75mg IM ou
75mg VR
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Diclofenaco sódico
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Comprimidos com 50mg
- Comprimidos SR com 75mg
- Comprimidos “retard” com 100mg
- Suspensão oral com 15mg por ml
- Ampolas com 75mg em 3 ml
- Supositórios com 50mg
Doses:
50-100mg, VO ou

61
75mg IM, ou
50mg VR
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Dihidroergotamina (mesilato)
Tem as mesmas indicações e contra-indicações da ergotamina, as reações adversas
sendo menos freqüentes e menos severas; todavia, é menos potente.
Apresentação:
Em associações:
a) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + paracetamol, 450mg + cafeína 40mg
b) Mesilato de dihidroergotamina 0,5mg + propifenazona, 125mg + cafeína
40mg
c) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + paracetamol 450mg + cafeína 75mg +
metoclopramida 10mg
d) Mesilato de dihidroergotamina 1mg + dipirona sódica 350mg + cafeína
100mg
Doses:
As associações limitam o uso. Sugere-se tomar como parâmetro a dihidroergotamina
e fazer 2 ou no máximo 3 drágeas (ou comprimidos), isto é, 1,5 a 2mg de
dihidroergotamina.
De modo análogo à ergotamina, a dihidroergotamina deve ser administrada
precocemente.

Dipirona
Apresentação:
- Comprimidos com 500mg
- Solução oral com 500mg por ml
- Ampolas com 500mg por ml
- Supositórios com 500mg
Doses:
500 a 1000mg por vezes
Contra-indicações:
Reconhecida sensibilidade à droga.

62
Diuréticos
Ver, também, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida.
Contra-indicações:
Anúria, hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia sintomática,
hipertensão durante gravidez, insuficiência hepática ou renal grave.

Divalproato de sódio
Ver, também, anticonvulsivantes e valproato de sódio.
Apresentação:
Comprimidos com 250 e 500mg
Doses:
250 a 1.000mg
Reações adversas:
Diarréia, sonolência, astenia, tremores, dores abdominais, alopecia, erupções
cutâneas, cãibras, trombocitopenia, leucopenia, aumento das transaminases.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga, discrasias sangüíneas, hepatopatia.

Domperidona
Além de antiemético, é também gastrocinético, agindo centralmente como
antagonista de receptores dopaminérgicos, extrabarreira hematoencefálica. Como
praticamente não ultrapassa a barreira hematoencefálica, só excepcionalmente
induz o aparecimento de reações extrapiramidais sendo, ao nosso ver, o antiemético
(e gastrocinético) de preferência para ser utilizado em pacientes jovens.
Apresentação:
- Comprimidos com 10mg
- Suspensão oral com 1mg por ml
- Gotas com 10mg por ml
Doses:
10mg, VO
Reações adversas:
Já nos reportamos à raridade de reações extrapiramidais. Como estimula a liberação
de prolactina, pode provocar galactorréia e ginecomastia. Descreveram-se
complicações cardíacas por arritmia ventricular em pacientes cancerosos em uso
de citostático, assim como em cardíacos graves que receberam a droga por via
intravenosa.

63
Contra-indicações:
Não deve ser prescrita quando o aumento da motilidade gástrica for perigoso
(hemorragia gastrintestinal, obstrução mecânica ou perfuração do estômago), em
casos de tumores da hipófise secretante de prolactina.
Eletriptano
Ver, também, triptanos.
Apresentação:
Comprimidos com 40mg
Doses:
40mg (a melhora da eficácia terapêutica com administração de uma segunda dose
é discreta, não compensando o significativo incremento das reações adversas).
Dose máxima diária, 40mg
Reações adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicações:
Ver triptanos.

Ergotamina (tartarato)
É uma droga com mecanismo de ação bastante complexo e de funcionamento um
tanto imprevisível, não apenas em relação à resposta terapêutica mas, também, no
tocante a sua toxicidade.
Sua ação sobre o tono arterial depende da resistência preexistente do leito vascular:
se a resistência é baixa ela atua como vasoconstritora; se a resistência está aumentada
ela age como vasodilatadora. Tem potente ação vasoconstritora sobre a artéria
carótida externa e seus ramos e deve atuar diretamente sobre os receptores
serotoninérgicos arteriais visto que, nas doses clinicamente prescritas, há apenas
discreto bloqueio alfa-adrenérgico.
Tem ainda a propriedade de fechar curto-circuitos arteriovenosos que se abrem
durante os ataques de migrânea. Por fim, bloqueia o desenvolvimento da inflamação
neurovascular no sistema trigeminovascular, inibindo a transmissão nas fibras C
mielinizadas. Quando utilizada no momento adequado (início da crise) e na dose
correta, ela é eficiente para abortar as crises de migrânea e de cefaléia em salvas em
mais de 70% dos ataques.
Apresentação:
Comprimidos sublinguais com 2mg

64
Em associações:
a) Tartarato de ergotamina 1mg + cafeína 100mg + paracetamol 220mg +
sulfato de hioscianina 87,5mg + sulfato de atropina 12,5mg
b) Tartarato de ergotamina 1mg + cafeína 100mg + ácido acetilsalicílico 350mg
+ metilbrometo de homatropina 1,2mg
c) Comprimido tamponado com: tartarato de ergotamina 1mg + cafeína 100mg
+ ácido acetilsalicílico 350mg + metilbrometo de homatropina 1,2mg +
carbonato de magnésio 107,5mg + acetato de alumínio 48,7mg
É possível formular supositórios com 1 ou 2mg.
Doses:
Devem ser individualizadas. Iniciar com 2mg, com dose de repetição após cada 1-
2 horas até um máximo de 6mg ao dia. Dose máxima semanal 12mg.
Reações adversas:
São bastante variadas, incluindo: náuseas, parestesias distais e periorais, diarréia,
cãibras, dores abdominais, vertigem, síncope, tremores, dispnéia, angina e
claudicação arterial dos MMII. Complicações severas (tais como gangrena dos
MMII, neurite óptica isquêmica e convulsões) em geral só aparecem com o uso
prolongado da medicação e são raras.
Em realidade, a ergotamina é um tanto imprevisível no tocante às reações adversas.
Há registros de pacientes que a utilizaram por longo período de tempo, e por vezes
em doses altas sem nenhum problema. Existem, contudo, relatos na literatura de
graves complicações (infarto do miocárdio ou cerebral, estenose de artérias renais)
advindas com o uso por curto tempo.
Nem sempre o médico generalista ou o paciente têm consciência dos possíveis
riscos dos ergotamínicos. Aceita-se que a ergotamina não deve ser utilizada durante
gravidez mas em realidade não há evidências suficientes para uma contra-indicação
formal. A possibilidade da indução de aborto só foi observada com o uso de altas
doses de ergotamina. Experimentos em animais evidenciaram aumento da
mortalidade fetal, da mortalidade neonatal e de malformações, porém com doses
bastante altas. Determinou-se, também, que a passagem placentária de ergotamina
é mínima, mas deve-se considerar a possibilidade de que a embriotoxicidade
decorra da diminuição do fluxo sangüíneo (em decorrência da constrição de
artérias uterinas).
Contra-indicações:
Desnutrição, hipertireoidismo, sepse, hepatopatia, nefropatia, doença coronariana,
arteriopatias e gravidez.

65
Fenitoína
Ver, também, anticonvulsivantes.
Apresentação:
Comprimidos com 100mg
Doses:
200 a 300mg ao dia
Reações adversas:
Erupções cutâneas, anorexia, hiperplasia gengival, hepatopatia.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga, bloqueio auriculoventricular, bradicardia sinusal,
síndrome de Adams-Stocks.

Flunarizina
A flunarizina tem atividade anti-serotonina e anti-histamina e protege o cérebro
contra a anóxia; é um potente antivasoconstritor e favorece o fluxo sangüíneo por
reduzir a viscosidade do sangue, aumentar a deformabilidade das hemácias e
diminuir a ativação das plaquetas.
Apresentação:
- Comprimidos com 10mg
- Cápsulas com 10mg
- Gotas com 5mg porml (20 gotas)
Doses:
5 ou 10mg, à noite
Reações adversas:
As mais freqüentes são: sonolência, aumento de peso, boca seca, astenia, dores
musculares e, excepcionalmente, parestesias. A sonolência habitualmente é apenas
inicial e minimizada iniciando-se o tratamento com dose baixa (5mg). O uso
prolongado, principalmente em pacientes idosos, pode acarretar o aparecimento de
depressão e quadros extrapiramidais.
Contra-indicações:
Depressão, doença de Parkinson e outras síndromes extrapiramidais, obesidade.

Fluoxetina
Ver, também, inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

66
Apresentação:
- Comprimidos com 20mg
- Cápsulas com 20mg
- Solução oral com 20mg em 5 ml
Doses:
20mg ao dia
Reações adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Contra-indicações:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Furosemida
Ver, também, diuréticos.
Apresentação:
- Comprimidos com 40mg
- Ampolas com 20mg em 2 ml
Doses:
40mg ao dia, VO
Contra-indicações:
Ver diuréticos.

Gabapentina
Ver, também, anticonvulsivantes e antiepilépticos.
Apresentação:
Comprimidos com 300 e 400mg
Doses:
600 a 1.800mg ao dia
Reações adversas:
Sonolência, fadiga, vertigens, incoordenação motora, movimentos oculares
incoordenados, aumento de peso, erupções cutâneas, náuseas, vômitos, vista
embaçada, tremores, fala pastosa.

Hidroclorotiazida
Ver, também, diuréticos.

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Apresentação:
Comprimidos com 25 e 50mg
Doses:
25 ou 50mg
Contra-indicação:
Ver diuréticos.

Ibuprofeno
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Cápsulas com 400mg
- Drágeas com 600mg
Doses:
400 a 600mg ao dia, VO
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatório não-esteróide.

Indometacina
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Cápsulas com 25mg e 50mg
- Supositórios com 100mg
Doses:
50mg VO
100mg VR
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

68
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Trata-se de uma nova categoria de antidepressivos, que atuam inibindo de modo
seletivo a recaptação pré-sináptica de serotonina (ISRS) alguns sendo, também,
antagonistas de receptores 5-HT 2.
Habitualmente são bem tolerados, porém reações adversas variadas podem advir,
as mais freqüentemente referidas sendo: insônia, anorexia, perda ou ganho de
peso, náuseas, sonolência, diminuição da libido, secura da boca, vômitos, ansiedade,
acatisia, tremores e diarréia. Distúrbios dos movimentos, retardo da ejaculação,
diminuição da libido e ausência de orgasmo (em mulheres) têm sido registrada
num pequeno número de pacientes. Na maioria dos casos, estes efeitos colaterais
são de pequena intensidade e transitórios, mas algumas vezes são suficientemente
intensos para justificar a interrupção do tratamento.
Contra-indicações:
Não devem ser prescritos em associação com inibidores da monoaminooxidase, em
alcoólatras crônicos, durante gravidez e aleitamento, em portadores de glaucoma
ou se houver previsão de anestesia. Usar com cautela em pacientes com insuficiência
hepática ou renal ou com arritmias cardíacas.

Isometepteno (mucato ou cloridrato)


Analgésico e antiespasmódico dotado de ação simpática vasoconstritora; este último
mecanismo de ação explica porque a droga é eficaz no tratamento abortivo das
crises de migrânea.
Apresentação:
- Drágeas com mucato de isometepteno 30mg + dipirona sódica 300mg +
cafeína anidra 30mg
- Solução com cloridrato de isometepteno 50mg + dipirona sódica 300mg +
cafeína anidra 30mg
Doses:
2 drágeas ou 60 gotas por vez, 3 a 4 tomadas ao dia
Reações adversas:
Raramente reações de hipersensibilidade cutânea, ocular ou nasofaríngea. Com o
uso prolongado pode surgir discrasia sangüínea. Descreveu-se vários casos de
aplasia medular.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à dipirona, porfiria aguda intermitente, doença coronariana,
cardiopatia, doença vascular periférica, glaucoma, hepatopatia. Usar com cautela
em casos de hipertensão arterial.

69
Meloxicam
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Comprimidos com 7,5 e 15mg
- Supositórios com 15mg
- Ampolas com 15mg
Doses:
7,5 a 15mg ao dia
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Mesilato de dihidroergotamina
Ver dihidroergotamina.

Metisergida
Ver, também, anti-serotoninérgicos.
É um derivado semi-sintético da ergonovina, um potente antagonista das ações
periféricas da serotonina e com efeito potencializador dos estímulos vasoconstritores.
Apresentação:
Drágeas com 1mg
Doses:
3 a 6mg ao dia
Reações adversas:
Metade dos pacientes relatam náuseas, vômitos, desconforto abdominal, dores
epigástricas, cãibras, diarréia ou constipação e, menos freqüentemente, insônia,
sensação de irrealidade, confusão mental, ansiedade, depressão, astenia, artralgia
e ganho de peso.
Aproximadamente 10% dos pacientes vão apresentar vasoconstrição periférica com
palidez distal, claudicação intermitente arterial e angina do peito, sintomas que
desaparecem com a suspensão da droga ou, nos casos de pouca gravidade, com
associação de um vasodilatador.
Reações adversas graves, tais como fenômenos isquêmicos (coronariano, retiniano

70
e das extremidades dos membros) e fibrose inflamatória (pleuropulmonar, cardíaca
e retroperitonial) foram detectadas com o uso prolongado da droga, razão pela
qual é imprescindível fazer interrupções no tratamento a cada 6 meses, a retirada
da medicação devendo ser lenta e gradual para evitar fenômenos de rebote.
Contra-indicações:
Gravidez, lactação, hipertensão arterial, doença vascular periférica ou coronariana,
lesões das válvulas do coração, história de flebite ou celulite dos MMII, doença
obstrutiva do trato urinário superior, sepse.

Metoclopramida
É uma droga com propriedades antiemética e gastrocinética, daí agir não apenas
coibindo os vômitos mas, também, facilitando o esvaziamento do estômago sem
modificar o volume ou a acidez gástrica. Atua aumentando a ação da acetilcolina
nas sinapses muscarínicas e ao nível do sistema nervoso central tem ação antagonista
da dopamina.
Apresentação:
- Comprimidos com 10mg
- Solução oral com 1mg por ml
- Gotas com 4mg porml (20 gotas)
- Ampolas com 10mg em 2ml
Doses:
10mg,VO ou IM, por vez
Reações adversas:
A metoclopramida atravessa a barreira hematoencefálica, o que pode induzir,
particularmente em pacientes jovens, importantes reações adversas. Inquietude
motora, sonolência, lassidão e fadiga ocorrem em cerca de 10% dos casos. Mais
raramente, se tem relatado tonturas, náuseas, insônia, cefaléia, galactorréia,
ginecomastia, rash cutâneo, urticária e distúrbios gastrintestinais.
Manifestações extrapiramidais do tipo movimentos de membros e face, torcicolos,
crises oculógiras, protusões rítmicas da língua, trismo e discinesia tardia ocorrem
ocasionalmente, principalmente em crianças e adolescentes.
Contra-indicações:
Doenças extrapiramidais, feocromocitoma, epilepsia, gravidez, em associação com
anticolinérgicos e quando há contra-indicação à estimulação da atividade gástrica
(hemorragia, obstrução mecânica, perfuração gástrica ou intestinal).

71
Mirtazapina
Ver, também, inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Apresentação:
Comprimidos com 30 e 45mg
Doses:
30 a 45mg ao dia. Dose única noturna.
Reações adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Contra-indicações:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Naproxeno
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Comprimidos com 250 e 500mg
- Suspensão com 25mg por ml
Doses:
250 a 500mg, por vez, VO
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Naratriptano
Ver, também, triptanos.
Apresentação:
Comprimidos com 2,5mg
Doses:
2,5mg e repetir após 4 horas, se necessário.
Dose máxima diária 5mg
Reações adversas:
Ver triptanos.

72
Contra-indicações:
Ver triptanos.

Nefazodona
Ver, também, inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Apresentação:
Comprimidos com 100 e 150mg
Doses:
100 a 150mg 2 vezes ao dia
Reações adversas:
Ver inibidores seletivos de recaptação de serotonina.
Contra-indicações:
Ver inibidores seletivos de recaptação de serotonina.

Nortriptlina
Ver, também, antidepressivos tricíclicos.
Apresentação:
- Cápsulas com 10, 25, 50 e 75mg
- Solução com 2mg por ml
Doses:
25 a 100mg ao dia
Reações adversas e contra-indicações:
As mesmas da amitriptilina.

Oxigênio
Tem ação vasoconstritora mas, também, aumenta de modo significativo os níveis
cerebrais de serotonina cuja síntese ao nível do cérebro é dependente do oxigênio
molecular. Demonstrou-se que a inalação de oxigênio a 100 % induz constrição
dos vasos cerebrais com redução do fluxo sangüíneo intra e extracerebral.

Paracetamol
Apresentação:
Comprimidos com 500 e 750mg

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Doses:
750 a 1.000mg por vez máximo de 3g ao dia
Contra-indicações:
Reconhecida a sensibilidade à droga.

Piroxicam
Ver, também, antiinflamatórios não-esteróides.
Apresentação:
- Cápsulas com 10 e 20mg
- Comprimidos com 20mg
- Supositórios com 20mg
- Ampolas com 40mg em 2ml
Doses:
20mg VO ou VR
40mg, IM
Reações adversas:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.
Contra-indicações:
Ver antiinflamatórios não-esteróides.

Pizotifeno
Ver, também, anti-serotoninérgicos.
É um derivado do benzociclohepatofeno com propriedades inibitórias sobre a
serotonina, a histamina e a triptamina, estimula o apetite e tem leve ação
antidepressiva.
Apresentação:
Drágeas com 0,5mg
Doses:
1,5 a 3mg ao dia
Reações adversas:
Sonolência e aumento de peso são as mais freqüentes; raramente náuseas, secura
de boca e vertigens.
Contra-indicações:
Não tem contra-indicações absolutas, mas sua prescrição deve ser bem ponderada
durante gravidez e amamentação, em casos de glaucoma de ângulo fechado e de
hipertrofia da próstata.

74
Prednisona
É um gliclocorticóide sintético com potente ação antiinflamatória, anti-reumática
e antialérgica, cujo mecanismo de ação na cefaléia em salvas é meramente
especulativos.
Apresentação:
Comprimidos com 5 e 20mg
Doses:
Iniciar com 1mg/kg de peso (até 60mg), redução progressiva.
Reações adversas:
A listagem é bastante longa e inclui, entre outras: retenção de sódio e água, perda
de potássio, alcalose hipocalêmica, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca,
miopatia, osteoporose, necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero, úlcera
gástrica, esofagite ulcerativa, pancreatite, hipertensão intracraniana, convulsões,
vertigens, cefaléia, distúrbios mentais, aumento da necessidade de insulina.
Habitualmente estas manifestações, pelo menos as mais graves, só aparecem com
o tratamento prolongado.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga ou a outros corticosteróides, infecção por fungos.

Propanolol
Dos bloqueadores beta adrenérgicos, é o mais utilizado e o que tem dado melhores
resultados no tratamento profilático da migrânea atuando, possivelmente, por
inibir a liberação de serotonina do neurônio pré-sináptico para a fenda sináptica.
Apresentação:
Comprimidos com 10,40 e 80mg
Doses:
60 a 120mg ao dia
Reações adversas:
As mais freqüentes são hipotensão arterial, bradicardia, insônia, pavores noturnos,
astenia e tendência à broncoespasmo.
Contra-indicações:
Insuficiência cardíaca, bloqueio auriculoventricular, bradicardia e hipotensão
arterial, asma brônquica e DPOC.

Rizatriptano
Ver, também, triptanos.

75
Apresentação:
- Comprimidos com 5 e 10mg
- Comprimidos de rápida dissolução (RPD) com 10mg
Doses:
Iniciar com 10mg e repetir após 2 horas, se necessário.
Nos pacientes em uso de propanolol recomenda-se metade da dose.
Dose máxima diária: 30mg.
Reações adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicações:
Ver triptanos.

Sertralina
Ver, também, inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Apresentação:
Comprimidos com 50mg
Doses:
50mg ao dia
Reações adversas:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Contra-indicações:
Ver inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Sumatriptano
Ver, também, triptanos.
Apresentação:
- Comprimidos com 25, 50 e 100mg
- Solução nasal com 10 e 20mg
- Ampolas com 6mg
Doses:
Comprimidos: 25, 50 ou 100mg (individualizar a dose) repetindo-se, caso necessário,
após 2 horas. Dose máxima diária: 300mg.
Solução intranasal: 10 ou 20mg (individualizar a dose) com repetição, se preciso,
após 2 horas. Dose máxima diária 40mg.
Injetável: 6mg, SC, repetir após uma hora se necessário. Dose máxima diária
12mg.
Reações adversas:
Ver triptanos.

76
Contra-indicações:
Ver triptanos.

Tartarato de ergotamina
Ver ergotamina.

Triptanos
Ver também: eletriptano, naratriptano, rizatriptano, sumatriptano e zolmitriptano.
Os triptanos são agonistas de receptores 5-HT1b (vascular) e 5-HT1d (neuronal)
agindo, pois, tanto central como perifericamente. Têm características gerais comuns
diferindo entre si pela maior ou menor biodisponibilidade, rapidez de ação, tempo
de atuação, meia vida, qualidade e intensidade das reações adversas.
As reações adversas são, em geral transitórias e pouco severas, as mais freqüentemente
referidas sendo: sonolência, astenia, sensação de opressão torácicas e cervical,
náuseas e vômitos, rubor, dor no local da injeção e distúrbio do paladar (quando
por via nasal).
Estão contra-indicados na vigência de hipertensão arterial não controlada, doença
coronariana, angina de Prinzmetal, uso de inibidores da monoaminooxidase, uso
de inibidores seletivos da recaptação de serotonina, uso de lítio ou em associação
com ergotamina. Não devem ser prescritos, também, na migrânea hemiplégica
familial, na migrânea da artéria basilar e na migrânea com aura prolongada. Não
é recomendado durante gravidez e quando de amamentação e em pacientes com
mais de 65 anos.
Tem sido observado que alguns pacientes que não responderam quando da primeira
tomada podem fazê-lo em usos subseqüentes. Outrossim, o fato de não haver
resposta a um triptano não indica que necessariamente todos os outros são,
também, ineficazes.

Valproato de sódio
Ver, também, anticonvulsivantes.
Apresentação:
- Comprimidos com 250mg, 300mg, e 500mg
- Drágeas com 200 e 500mg
- Solução oral com 200mg por ml
Doses:
600 a 1.200mg ao dia

77
Reações adversas:
Têm sido relatadas reações adversas variadas e relacionadas com distúrbios da
função hepática, alterações da menstruação, trombocitopenia, alopecia, aumento
de peso, aumento do tempo de sangramento, estados confusionais e sensações
vertiginosas.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade à droga, hepatopatia e história familial de hepatite
medicamentosa.

Verapamil
Apresentação:
- Comprimidos com 80mg
- Comprimidos AP com 120mg
- Drágeas com 80 e 120mg
- Drágeas “retard” 240mg
- Ampolas com 5mg em 2 ml
Doses:
80mg, 3 a 4 vezes ao dia
Reações adversas:
Aparecem em menos que 8% dos casos. Têm sido mencionadas: hipotensão arterial,
bradicardia, edema periférico, bloqueio auriculoventricular, insuficiência cardíaca
congestiva, tonturas, cefaléia, astenia, náuseas e constipação.
Contra-indicações:
Bloqueio auriculoventricular, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão arterial
e bradicardia acentuadas.

Zolmitriptano
Ver, também, triptanos.
Apresentação:
Comprimidos com 2,5mg
Dose:
Iniciar com 2,5mg e repetir após 2 horas, se necessário. Dose máxima diária
15mg.
Reações adversas:
Ver triptanos.
Contra-indicações:
Ver triptanos.

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V. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

AD HOC Comitê da Sociedade Brasileira de Cefaléia. Recomendações para o tratamento da


crise migranosa. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaléia. Arq. Neuropsiquiat.
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