vol 15 n 1 Jan/Fev/Mar 2014
Revista
DOR
Pesquisa, Clnica e Teraputica
Revista da
Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor
Volume 15 n 1
Janeiro a Maro 2014
Publicao Trimestral
DIRETORIA SBED
Binio 2013-2014
Presidente
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Vice-Presidente
Durval Campos Kraychete
Diretor Cientfico
Alexandre Annes Henriques
Diretor Administrativo
Irimar de Paula Posso
Tesoureiro
Patrick Stump
Secretria
Monica Levy Andersen
Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor
Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937
Cj. 2 Vila Mariana
04014-012 So Paulo, SP
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As citaes da Revista Dor,
Pesquisa, Clnica e Teraputica
devem ser abreviadas para Rev Dor
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no geram conflitos de interesse.
Indexada na SciELO Indexada na LILACS
Publicao editada e produzida pela
MWS Design Fone: (11) 3399-3028
Jornalista responsvel
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Diretora de arte
Anete Salviano
SUMRIO
EDITORIAL
Orofacial pain and the International Year_______________________________________1
As dores orofaciais e o Ano Mundial
Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira
ARTIGOS ORIGINAIS
Viscosupplementation as a treatment of internal derangements of the temporomandibular
joint: retrospective study____________________________________________________2
Viscossuplementao como tratamento das alteraes internas da
articulao temporomandibular: estudo retrospectivo
Daniel Bonotto, Eduardo Machado, Rafael Schlogel Cunali, Paulo Afonso Cunali
Importance of evaluating the presence of temporomandibular disorders in chronic pain
patients__________________________________________________________________6
A importncia da avaliao da presena de disfuno
temporomandibular em pacientes com dor crnica
Luci Mara Frana Correia, Wagner Hummig, Tasa Adamowicz, Daniel Benzecy de Almeida
Influence of cryotherapy application time on skin sensitivity _______________________9
Influncia do tempo de aplicao da crioterapia na sensibilidade cutnea
Odair Aparecido Gregrio, Reywerson Cavalheiro, Rodrigo Tirelli, Andersom Ricardo Frz,
Marinz Boeing Ruaro, Joo Afonso Ruaro
Osteomuscular disorders and associated factors among solid waste collectors of two
middle-sized cities from the South of Brazil ____________________________________13
Distrbios osteomusculares e fatores associados em coletores de lixo
de duas cidades de porte mdio do sul do Brasil
Rodrigo Kohn Cardoso, Airton Jos Rombaldi, Marcelo Cozzensa da Silva
Prevalence of pain and associated factors in venous ulcer patients___________________17
Prevalncia de dor e fatores associados em pacientes com lcera venosa
Marina de Ges Salvetti, Isabelle Katherinne Fernandes Costa, Danielle Vieira Dantas, Camylla
Cavalcante Soares de Freitas, Quinidia Lcia Duarte de Almeida Quith de Vasconcelos,
Gilson de Vasconcelos Torres
Posteroanterior lumbar spine mobilizations in healthy female volunteers. Evaluation of
pain to cold and pressure: crossover clinical trial________________________________21
Mobilizaes pstero-anteriores na coluna lombar em voluntrias saudveis.
Avaliao da dor ao frio e presso: ensaio clnico cruzado
Jhenifer Karvat, Juliana Sobral Antunes, Gladson Ricardo Flor Bertolini
Comparison between Comfort-Behavior and Ramsay scales in a pediatric intensive care
unit ____________________________________________________________________25
Comparao entre as escalas de Comfort-Behavior e Ramsay
em uma unidade de terapia intensiva peditrica
Indexada na Latindex
Marcella Zuliani Lopes Soares, Andra Gomes da Costa Mohallem, Simone Brandi, Mariana
Lucas da Rocha Cunha
Chronic pain portrait: pain perception through the eyes of sufferers_________________30
Retrato de dores crnicas: percepo da dor atravs do olhar dos sofredores
Adrianna Loduca, Barbara Maria Mller, Roberta Amaral, Andrea Cristina Matheus da Silveira
Souza, Alessandra Spedo Focosi, Claudio Samuelian, Lin Tchia Yeng, Marcia Batista
 EDITOR CIENTFICO
Joo Batista Santos Garcia
Universidade Federal do Maranho, So Luiz, MA Brasil.
EDITORA EXECUTIVA
Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Postoperative analgesia by non-specialists in pain_______________________________36
Analgesia ps-operatria por no especialistas em dor
Beatriz Locks Bidese, Karinne Akemi Sakuma, Ayrton de Andrade Jnior, Maria Cristina
Sartor

CONSELHO EDITORIAL
Adrianna Loduca Difficult situation in cancer pain: breakthrough pain_____________________________41
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Situao difcil em dor oncolgica: dor do tipo breaktrhrough
So Paulo, SP Brasil.
Andra Golfarb Portnoi Rafael Toledo Enes Nogueira, rica Brando de Moraes Vieira, Luis Henrique Albuquerque
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. Sousa, Joo Batista Santos Garcia
ngela Maria Sousa
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
ARTIGOS DE REVISO
Cinara Maria Camparis Influence of chronic pain on functional capacity of the elderly _____________________48
Universidade Estadual Paulista. Araraquara, SP Brasil.
Dirce Maria Navas Perissinotti
Influncia da dor crnica na capacidade funcional do idoso
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. Brbara Kayser, Cascieli Miotto, Vinicius Dal Molin, Julia Kummer, Sueln Roberta Klein, Lia
Durval Campos Kraychete
Universidade Federal do da Bahia, Salvador, BA Brasil.
Mara Wibelinger
Eduardo Grossmann
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Brasil.
Erich Talamoni Fonoff Psychological assessment of chronic pain patients: when, how and why refer? _________51
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. Avaliao psicolgica de pacientes com dor crnica: quando, como e por que encaminhar?
Hazem Adel Ashmawi
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. Jos Luiz Dias Siqueira, Marcia Carla Morete
Irimar de Paula Posso
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Ismar Lima Cavalcanti Intravenous lidocaine to treat postoperative pain _______________________________55
Instituto Nacional de Cncer e Universidade Iguau,
Rio de Janeiro, RJ Brasil. Lidocana intravenosa no tratamento da dor ps-operatria
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira Tnia Cursino de Menezes Couceiro, Luciana Cavalcanti Lima, La Menezes Couceiro,
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Josenlia Maria Alves Gomes Marcelo Moraes Valena
Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE Brasil.
Levi Higino Jales Jnior
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN Brasil. Complementary techniques to control cancer symptoms__________________________61
Li Shih Min
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC Brasil.
Tcnicas complementares para controle de sintomas oncolgicos
Lin Tchia Yeng Aline Isabella Saraiva Costa, Paula Elaine Diniz dos Reis
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Luiz Fernando de Oliveira
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Brasil. Recommendations for the use of opioids in Brazil: Part II. Use in children and the
Manoel Jacobsen Teixeira
Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Brasil. elderly__________________________________________________________________65
Marcelo Henrique Mascarenhas Recomendaes para uso de opioides no Brasil: Parte II. Uso em crianas e idosos
Associao Brasileira de Odontologia, Seo Minas
Gerais, Belo Horizonte, MG Brasil. Durval Campos Kraychete, Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira, Joo Batista Santos Garcia e
Maria Beln Salazar Posso Grupo de Especialistas
Universidade do Vale do Paraba, So Jos dos Campos, SP Brasil.
Miriam Seligman de Menezes
Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS Brasil.
Mirlane Guimares de M. Cardoso RELATO DE CASO
Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM Brasil. Laser acupuncture to manage pain in child with sickle cell disease. Case report _______70
Onofre Alves Neto
Universidade Federal de Gois, Goinia, GO Brasil. Acupuntura a laser no tratamento da dor em criana com anemia falciforme. Relato de caso
Oscar Csar Pires Carla Vernica Paixo Marques
Universidade de Taubat, Taubat, SP Brasil.
Osvaldo Jos Moreira do Nascimento
Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ Brasil.
Osvandr Luiz Canfield Lech
INSTRUES AOS AUTORES_____________________________________________74
Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS Brasil.
Paulo Cesar Rodrigues Conti
Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP Brasil.
Rogrio Teixeira da Silva
Coordenador do NEO Ncleo de Estudos em
Esportes e Ortopedia, So Paulo, SP, Brasil.
Ruth Guinsburg
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP Brasil.
Sergio Henrique Ferreira
Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP Brasil.

INTERNATIONAL BOARD
Allen Finley
Dalhousie University, Halifax Canad.
Antoon De Laat
Catholic University of Leuven Blgica.
Gary M. Heir
Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey EUA.
Jeftrey P. Okeson
Kentucky University, Lexington EUA.
Jos Manoel Castro Lopes
Universidade do Porto, Porto Portugal.
Lee Dongchul
Department of Anesthesiology and Pain Medicine
Guwol Dong Mamdong-gu, Incheon Korea.
Mark Jensen
Washington University, Washington USA.
Ricardo Plancarte Snchez
Instituto Nacional de Cancerologia, Mxico Mxico

COORDENAO EDITORIAL
Os artigos devero ser enviados atravs de submisso online:
Evanilde Bronholi de Andrade http://www.sgponline.com.br/dor/sgp/.
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):1 EDITORIAL

Orofacial pain and the International Year

As dores orofaciais e o Ano Mundial
DOI 10.5935/1806-0013.20140017

Caros leitores,

Estamos no Ano Mundial contra a Dor Orofacial. Sem dvida uma das reas que mais apresenta diagnsticos relacionados ao sintoma
lgico, pois h mais de 300 causas. Apresenta prevalncia que varia entre 10 e 30% na populao geral e, no bastasse isso, inclui estru-
turas anatmicas e histolgicas de alta complexidade e de importncia para o convvio social e para a sobrevivncia, o que faz com que
sejam necessrios diversos especialistas como cirurgies-dentistas, otorrinolaringologistas, oftalmologistas, fonoaudilogas, alm de outros
profissionais que fazem parte das equipes interdisciplinares para a dor1.
Apesar desta relevncia, ainda so pobres os currculos acadmicos para a formao de profissionais da sade em dor ainda na graduao,
e a Odontologia no diferente neste aspecto. Neste Ano, temos pela primeira vez uma disciplina optativa que contempla o assunto na
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, resultado da viso do Prof. Victor Arana Chavez sobre esta necessidade. Dese-
jamos que esta iniciativa se torne obrigatria e se espalhe por todas as universidades.
A Revista Dor tradicionalmente reserva seu espao para a Dor Orofacial, e em particular as disfunes temporomandibulares (DTM)
esto contempladas por dois artigos nesta edio. Trata-se de um grande grupo de doenas relacionadas ao aparelho mastigatrio, mus-
culares, articulares ou mistas, que perdem apenas para as dores dentoalveolares em prevalncia. Podem afetar diversas faixas etrias e so
comorbidades de outros diagnsticos como neuralgia do trigmeo, pulpites, migrnea e fibromialgia2,3. Assim, precisam de avaliao
cuidadosa para o diagnstico preciso e escolha das teraputicas com evidncia cientfica.
Dentre os tratamentos, h procedimentos invasivos e no invasivos, que incluem placas de mordida, acupuntura, fisioterapia, frmacos,
terapia cognitivo comportamental, cirurgias e viscossuplementao. Quando bem indicados, os tratamentos so eficazes, e assim destaco
o estudo retrospectivo sobre a viscossuplementao, tcnica importante no tratamento de desarranjos internos da articulao temporo-
mandibular (ATM)4.
Comorbidades psicolgicas e psiquitricas tambm fazem parte do conjunto de morbidades associadas dor na face, e ateno aos sofre-
dores necessria no papel do cuidar. A dor facial atpica, por exemplo, apresenta alta frequncia de sintomas emocionais associados, que
precisam ser abordados5. Os pacientes com neuralgia do trigmeo ficam frequentemente isolados e acabam por apresentar depresso. E
dor de dente comum, quando referida, pode demorar meses para ser diagnosticada e levar o paciente ao afastamento total de todas as suas
atividades familiares, profissionais e de lazer, mesmo em to pequeno espao de tempo.
No deixo de destacar o papel importante que a dor no idoso apresenta em uma sociedade atual em processo de envelhecimento, e que
busca por qualidade de vida em qualquer faixa etria. Idosos e crianas so grupos especiais que precisam de cuidados apropriados condi-
o clnica que apresentam, e por vezes tratamentos como a acupuntura podem auxiliar no alvio de sintomas com poucos efeitos adversos.
Por fim, desejo boa leitura, e que muitos avanos cientficos e acadmicos possam acontecer no universo da Dor Orofacial neste Ano
Mundial.
Um abrao!

Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira

Editora Executiva

REFERNCIAS

1. Teixeira MJ, Siqueira SRDT, Kosminsky M, Monteiro AA. Epidemiologia da dor. In: Teixeira MJ e Siqueira JTT. Dores orofaciais: diagnstico e tratamento. So Paulo: Artes Mdicas; 2012.
46-59p.
2. de Siqueira SR, da Nbrega JC, Teixeira MJ, de Siqueira JT. Masticatory problems after balloon compression for trigeminal neuralgia: a longitudinal study. J Oral Rehabil. 2007;34(2):88-96.
3. Bernstein JA, Fox RW, Martin VT, Lockey RF. Headache and facial pain: differential diagnosis and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):242-51.
4. Long X, Chen G, Cheng AH, Cheng Y, Deng M, Cai H, et al. A randomized controlled trial of superior and inferior temporomandibular joint space injection with hyaluronic acid in
treatment of anterior disc displacement without reduction. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(2):357-61.
5. Madland G, Feinmann C. Chronic facial pain: a multidisciplinary problem. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(6):716-9.

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

1
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):2-5
Viscosupplementation as a treatment of internal derangements of the
temporomandibular joint: retrospective study*
Viscossuplementao como tratamento das alteraes internas da articulao
temporomandibular: estudo retrospectivo
Daniel Bonotto1, Eduardo Machado1, Rafael Schlogel Cunali1, Paulo Afonso Cunali1
*Received from Federal University of Paran, Curitiba, PR, Brazil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are many non
invasive treatment modalities for internal temporomandibu-
lar joint derangements described in the literature, including
counseling, drug therapy, physical therapy and interocclusal
devices. However, some patients become refractory to con-
servative treatments and procedures such as arthrocentesis,
arthroscopy and temporomandibular joint surgery are indi-
cated. Viscosupplementation is a less invasive, low cost ap-
proach with good short and long term results. This study
aimed at discussing viscosupplementation to treat internal
temporomandibular joint alterations with results after four
months of follow-up.
METHODS: Participated in the study 55 patients with re-
ducing and non reducing disc displacement and osteoarthritis
refractory to conservative treatments who were submitted to
sodium hyaluronate infiltrations. There has been statistically
significant pain improvement for all groups.
RESULTS: Patients with non reducing disc displacement and
osteoarthritis had significant mouth opening improvement.
Such results were constant along the four months of follow-up.
CONCLUSION: Viscosupplementation with sodium hyal-
uronate may be considered a good alternative to function-
ally reestablish temporomandibular joint in the short term
in patients with internal alterations refractory to conservative
treatments.
Keywords: Hyaluronic acid, Temporomandibular joint,
Treatment.
1. Federal University of Paran, Curitiba, PR, Brazil.
Submitted in May 16, 2014.
Accepted for publication in January 27, 2014.
Conflict of interests: none.
Correspondence to:
Paulo Afonso Cunali
Rua Cel. Napoleo Marcondes Frana, 360
80040-270 Curitiba, PR, Brasil.
E-mail: pacunali10@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
2
ORIGINAL article
DOI 10.5935/1806-0013.20140001
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As formas de tratamento
consideradas no invasivas para as alteraes internas das articu-
laes temporomandibulares descritas na literatura so muitas,
incluindo aconselhamento, farmacoterapia, fisioterapia e dis-
positivos interoclusais. No entanto, alguns pacientes tornam-
se refratrios aos tratamentos conservadores, sendo indicados
procedimentos como artrocentese, artroscopia e cirurgias das
articulaes temporomandibulares. A viscossuplementao
uma abordagem pouco invasiva, de baixo custo e com bons
resultados em curto e mdio prazo. O objetivo deste estudo
foi discutir a viscossuplementao no tratamento das alteraes
internas da articulao temporomandibular com os resultados
depois de quatro meses de acompanhamento.
MTODOS: Cinquenta e cinco pacientes com deslocamento
de disco com reduo, deslocamento de disco sem reduo
e osteoartrite refratrios a tratamentos conservadores foram
submetidos a infiltrao com hialuronato de sdio. Foi obser-
vada melhora estatisticamente significativa para dor nos trs
grupos.
RESULTADOS: Pacientes com deslocamento de disco sem
reduo e osteoartrite apresentaram aumento significativo da
abertura bucal. Estes resultados se mantiveram constantes ao
longo dos quatro meses de acompanhamento.
CONCLUSO: A viscossuplementao com hialuronato de
sdio pode ser considerada uma boa alternativa no reestabe-
lecimento funcional da articulao temporomandibular em
curto prazo em pacientes com alteraes internas refratrias a
tratamentos conservadores.
Descritores: cido hialurnico, Articulao temporoman-
dibular, Tratamento.
INTRODUCTION
Among temporomandibular disorders (TMD), the derange-
ment of the condyle-disc complex derives from the collapse
of the normal rotational function of the disc on the condyle.
Usually this situation occurs with elongation of the discal
collateral ligaments and the inferior retrodiscal lamina. This
group of articular TMD includes reducing and non-reducing
disk displacement. These disorders are, many times, associat-
ed with inflammatory alterations such as synovitis, capsulitis
 Viscosupplementation as a treatment of internal derangements
of the temporomandibular joint: retrospective study
and retrodiscitis or degenerative alterations like osteoarthrosis
and osteoarthritis1.
Generally the primary protocol to control TMD prioritizes
the simplest measures, which are reversible and less invasive1.
However since intracapsular dysfunctions are often a result
of pathologies of the articular surface, that is, of existing
structural alterations, the conservative treatment sometimes
proves to be ineffective. Several forms of treatment for inter-
nal dysfunctions of the temporomandibular joint (TMJ) are
supported by the literature: functional rest, non-steroid anti-
inflammatory drugs, oral splint, physical therapy support ex-
ercises, intra-articular corticosteroid injection, arthrocentesis,
arthroscopy, open joint surgery for TMJ, among others.
Viscosupplementation with intra-articular injection of sodi-
um hyaluronate (SH) the sodium salt of the hyaluronic acid
(HA) was first used as a treatment for traumatic arthritis
on racehorses2, subsequently used in humans to treat osteoar-
thritis in large joints such as knees, hips and shoulder. At In
1979, sodium hyaluronate started to be indicated for internal
TMJ alterations3, and since then some studies have tried to
assess the effectiveness of the technique, as well as to establish
a protocol to its utilization.
A multicenter randomized double blind and placebo-con-
trolled study with 121 patients has presented promising re-
sults4. A group of 80 patients received SH injections (35 had
reducing disk displacement (RDD), 8 presented non-reduc-
ing disk displacement (NRDD), and 37 with degenerative
alterations of TMJ), while 41 patients received injection with
saline solution (15 with RDD, 6 with NRDD and 20 with
degenerative alterations of TMJ). Results showed that for pa-
tients with RDD, joint sounds were subjectively reduced in
both groups, without statistically significant difference, but
the degree and importance of the mandibular deviation im-
proved significantly in the SH group. Patients with NRDD
treated with SH presented an improvement of mouth open-
ing in the first five weeks when compared to the group treated
with placebo, however, statistically there was no significant
difference. Regarding pain assessment with visual analogue
scale (VAS), results indicated that the group treated with SH
obtained significant improvement in comparison to placebo
group.
Other study5 performed a retrospective study comparing the
effectiveness of intra-articular injection of SH to the absence
of treatment in patients with disk NRDD. A group of 60
patients with NRDD was submitted weekly to an injection
of 1ml of SH during 5 weeks. A second group of 76 patients
diagnosed with NRDD was only monitored without receiv-
ing any treatment (control group). During a period of two
years, patients were examined monthly regarding mandibular
movement range and joint pain. After this period, 82.3% of
patients from the SH group presented an improvement (de-
fined by the authors as mouth opening range over 35mm and
absence of joint pain) against 64.7% from the control group,
indicating statistically significant difference. Furthermore, it
was observed that patients from the SH group presented fast
remission of the symptomatology when compared to untreat-
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):2-5
ed patients, concluding that SH appears to be an effective
method for the treatment of NRDD.
Other authors have assessed the efficacy of intra-articular
injection of SH in 38 patients presenting RDD by a ran-
domized placebo-controlled clinical trial 6. Patients from
SH group received two SH injections in the upper com-
partment of the affected TMJ while control group patients
received saline solution injection. SH group presented sta-
tistically significant improvement for all evaluated aspects,
while the placebo group presented significant improve-
ment only for pain. It was concluded that SH injection is
an efficient therapeutic option for the treatment of RDD
in a six month period 6.
Comparison of injections of corticosteroid (CO) and sodium
hyaluronate (SH) in 33 patients with arthralgia and RDD un-
responsive to conservative treatments was also performed. In
that controlled double-blind study, 18 patients received two
infiltrations with 0.5mL SH 1% with a two weeks interval,
while 15 patients received corticosteroid injection (0.5mL of
bethametasone). Evolution was assessed using a questionnaire
regarding pain, functional limitation, articular sounds and
symptoms persistence, and a clinical evaluation. VAS indi-
cated significant improvement, with a reduction of the initial
algic condition of 30% for SH group and of 40% for the CO
group7.
A randomized controlled clinical trial with 67 patients with
RDD, NRDD or degenerative alteration of TMJ compared
injections of sodium hyaluronate and corticosteroid. The
work group received 0.5mL of SH associated to 1ml
bupivacaine 1% once a week totalizing from three to four
injections. Control group received 0.5mL of prednisolone
2.5% with 1ml of bupivacaine 1% once a week, total of
three or four injections. During 5 weeks monitoring period
both groups presented significant improvement of pain
and function, with no statistically significant difference
between them 8.
A randomized double-blind clinical trial evaluated 41 pa-
tients with rheumatoid arthritis in the temporomandibular
joints, dividing them in three groups: 14 individuals were
treated with intra-articular SH injections; 14 with corticoste-
roid injections; 13 with saline solution injection. Monitoring
period was of four weeks, and an improvement of symptoms
and in the clinical indexes of dysfunction was observed in
all groups. Better results were observed in the groups treated
with SH and CO9.
One study reports that 6 patients (7.5% of the sample) pre-
sented reactions such as discomfort and edema at the injec-
tion site4. Other author claims that 13 patients (37.1% of
the sample) who received SH injection complained of pain
during the procedure and within three days, 3 patients (8.5%
of the sample) presented acute malocclusion at the injection
side and muscular strength reduction8.
This study aimed to at discussing and evaluating the visco-
supplementation technique with SH injection as an alterna-
tive for the treatment of TMJ internal alterations by means of
55 case reports.
3
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):2-5 Bonotto D, Machado E, Cunali RS and Cunali PA

METHODS

This is a retrospective study performed by assessment of medi- 50 50

cal records of patients treated at the TMD and Orofacial Pain

Clinic of the Federal University of Paran (UFPR) and at pri-

Before treatment (mm)

After treatment (mm)

40 40
vate clinic. Fifty five patients with articular TMD diagnosis
RDD, NRDD and osteoarthritis (OA) and unresponsive to
30 30
conservative treatments, such as occlusal splints and mandible
exercises, received viscosupplementation on the affected TMJ.
Diagnostic clinical criteria on RDC/TMD were followed by 20 20
two specialists in TMD and orofacial pain throughout the as-
sessment of all patients. The technique described by Bonotto, 10 10
Custodio and Cunali10 for sodium hyaluronate 1mL infiltra- RDD NRDD OA RDD NRDD* OA*
tion was utilized in every procedure. Two specialists in TMD
and orofacial pain performed all procedures during the period Figure 1. Interincisal opening average pre and post treatment for the
from February 2006 to March 2011. Both examiners were three groups
calibrated to data collection, and executed the technique. All RDD: reducing disc displacement; NRDD: non-reducing disc displacement; OA:
osteoarthritis.
patients have received from one to three infiltrations of SH
*Statistical difference was observed in patients with NRDD and OA using Wilco-
with at least 10 days between them. Throughout the post- xon signed rank test (p<0.001).
operative period patients were instructed to continue with
routine conservative treatment, oral splint and/or mandibular
exercises. Non-steroid anti-inflammatory drug was prescribed 10 10
for the three days subsequently to the procedure.
Patients evolution regarding temporomandibular pain com-
8 8
plains, was assessed using a VAS before and 4 months after
VAS before treatment

VAS after treatment

the procedure. To evaluate alteration concerning mandibular
6 6
function, measurements of interincisal opening were also per-
formed with the same interval. The same professionals that
4 4
had executed previous procedures performed all assessments.
In order to compare average mouth opening and average in-
dexes of the VAS, before and after treatment, the Wilcoxon 2 2

signed rank test was applied. A 95% confidence interval was

considered. 0 0

This study was approved by the Ethics Committee, Federal RDD NRDD OA RDD NRDD* OA*

University of Paran under number 1245.170.11.2010.

RESULTS
From the 55 evaluated patients, 46 were females (83.64%)
and 9 were males (16.36%). Average age was 32.9815.84
Figure 2. TMJ pain intensity measured by visual analog scale (0-10
scale) before and after treatment for all groups
RDD: reducing disc displacement; NRDD: non-reducing disc displacement;
OA: osteoarthritis
*Statistically significant difference was observed for all groups at Wilcoxon
signed rank test (p<0.001).

years. After clinical assessment using RDC/TMD criteria, di-

agnosis was RDD for 21.8% (12 patients), NRDD for 54.5%
(30 patients) and OA for 23.6% (13 patients). Table 1 shows
mouth opening and VAS data at baseline.
Figure 1 indicates patients evolution for mandibular function
before and after the viscosupplementation treatment. Statistic
significant improvement of the mandibular function was ob-
served in patients with RDD and OA (p<0.001).
Figure 2 shows the improvement for temporomandibular dis-
orders pain complaint, which was statistically significant for
all groups: RDD, NRDD and OA.

Table 1: Mouth opening (in millimeters) and visual analogue scale (0-10 scale) at baseline for the three groups
Mouth opening at baseline VAS at baseline
Medium Minimum Maximum Medium Minimum Maximum
RDD 35.5 11.0 51.0 4.2 1 10
NRDD 24.3 9.0 38.0 6.5 2 10
OA 26.0 11.0 40.0 7.1 2 10
Total 27.1 6.1
RDD: reducing disc displacement; NRDD: non-reducing disc displacement; OA: osteoarthritis

4
 Viscosupplementation as a treatment of internal derangements
of the temporomandibular joint: retrospective study
Complaints of mild discomfort in the first 48 hours were re-
ported by 9% of patients, while 7.2% of them have experi-
enced an open bite in the injection side.
DISCUSSION
There is no precise indication for viscosupplementation in the
literature, however there seems to be a consensus on its uti-
lization in cases of internal symptomatic alteration of TMJ,
specially in the presence of limited range of movement. Dur-
ing the monitoring of the reported cases, viscosupplementa-
tion demonstrated to be an efficient treatment to control pain
in patients with RDD, NRDD and OA. This result is con-
sonant with those presented by several authors4,6-9. Further-
more, viscosupplementation improved mandibular function
of patients with limited mouth opening caused by RDD and
OA, corroborating others5,9.
Results regarding improvement of mandibular function ob-
served in this study may be considered expressive, since they
refer to patients who did not respond to conservative treat-
ment. However it must be highlighted that this is a retrospec-
tive study based on chart review with short term follow-up
and that the same examiners have performed both treatment
and postoperative assessment procedures. Therefore some
obliquity may be considered in the interpretation of results.
Maintenance of conservative treatment during the follow-up
period may have contributed to improvement of patients.
However, these patients were refractory to conservative ther-
apy alone. Furthermore, in clinical practice viscosuplementa-
tion should be associated with conservative treatment.
HA is a mucopolysaccharide acid and an essential component
of animal tissues. HA is composed by multiple alternating
units of D-glucuronic acid and N-acetylglucosamine, form-
ing highly viscous gelatinous solution due to its elevated hy-
drophilicity11. It is the major component of the synovial fluid
and plays an important role in the articular tissues lubrication
due to its high molecular weight11. Inflammatory and degen-
erative alteration of the joints reduces the concentration and
molecular weight of HA11,12.
SH injection increases the concentration and molecular
weight of HA at the synovial fluid, associated to the relief of
pain13. By clearing the adherence zones between articular disk
and the mandibular fossa, the articular mobility is enlarged
allowing a better circulation of the synovial fluid.
It was verified the presence of Prostaglandin E2 and Leukotri-
ene B4 in the synovial fluid of patients with TMD suggesting
that these mediators are among the factors able to generate
joint pain14. It is also suggested that the analgesic effect of
viscosupplementation may occur by blocking receptors and
endogenous algic substances in the synovial tissues.
A strictly mechanic mechanism by the interruption of trauma
caused by mechanic block of the disk or of both adherence
zones was also suggested4, what could explain the effects of
therapy in medium and long term, because although the in-
jected HA is kept on the joint only for a few days the results
last for months15,16.
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):2-5
Only two articles reported side effects of the technique, which
seem to be brief and self-limiting4,8. During the follow-up of
the cases reported in this study, no severe side-effect was ob-
served. Most common complaints were mild soreness, edema
and open bite at the injection side. However in all cases side-
effects were self-limiting confirming other authors findings8.
According to results of this study, viscosupplementation can
be considered an efficient alternative for the management
of pain and function improvement in patients with RDD,
NRDD and OA refractory to conservative treatments.
CONCLUSION
After the monitoring of clinical cases it is possible to conclude
that viscosupplementation with SH may be an interesting
proposal to reduce TMJ pain and improve mouth opening.
Controlled clinical trials with significant samples and longer
monitoring period are required to evaluate real effectiveness
of viscosupplementation technique and to establish an objec-
tive protocol.
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5
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):6-8
Importance of evaluating the presence of temporomandibular disorders
in chronic pain patients*
A importncia da avaliao da presena de disfuno temporomandibular em pacientes com
dor crnica
Luci Mara Frana Correia1, Wagner Hummig1, Tasa Adamowicz1, Daniel Benzecry de Almeida1
*Recebido do Instituto de Neurologia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic pain patients
have lower pain threshold, thus having pain in other parts of the
body. This study aimed at evaluating the presence of temporoman-
dibular disorders in patients with chronic pain in different parts of
the body comparing them to a pain-free control group. In addition,
we tried to determine which group had more temporomandibular
disorder symptoms and myofascial changes in masticatory muscles.
METHODS: Sample was made up of 180 individuals divided in
2 groups, being 90 patients with chronic pain in different parts of
the body: study group, and 90 pain-free patients: control group.
The questionnaire proposed by the American Academy of Orofacial
Pain was used to diagnose temporomandibular disorder symptoms.
A directed and validated physical evaluation was performed. Analy-
ses were done to determine the frequency of temporomandibular
symptoms both in the control group and the study group, and the
presence of muscular temporomandibular disorders in both groups.
RESULTS: Among chronic pain patients, 70% had temporoman-
dibular disorder symptoms and in the control group they were 55%.
Patients with symptoms were physically evaluated and it was obser-
ved that 45% had masticatory muscles myofascial pain as compared
to 28% in the control group.
CONCLUSION: The prevalence of temporomandibular disorder
symptoms and masticatory muscles pain was higher among chronic
pain patients as compared to the control group and should be taken
into consideration when the proposal is to evaluate and control all
pains of such patients.
Keywords: Chronic pain, Facial pain, Temporomandibular joint
disorder syndrome.
1. Instituto de Neurologia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.
Apresentado em 03 de setembro de 2013.
Aceito para publicao em 29 de janeiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Luci Mara Frana Correia
Rua Paraba 2902 Bairro Guara
80630-000 Curitiba, PR, Brasil.
E-mail: draluci.dor@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
6
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140002
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pacientes com dor crnica
apresentam um menor limiar dor apresentando dessa forma dores
em outras topografias. O objetivo deste estudo foi avaliar a presena
de disfuno temporomandibular em pacientes com dor crnica em
diversas partes do corpo comparando com um grupo controle sem
sintomatologia dolorosa. Alm disso, buscou-se verificar qual dos
grupos apresentou mais sintomas de disfuno temporomandibular
e alterao miofascial nos msculos da mastigao.
MTODOS: A amostra foi composta por 180 indivduos, dividi-
dos em 2 grupos, sendo 90 pacientes com dor crnica em diversas
partes do corpo: grupo estudo, e 90 pacientes sem sintomatologia
dolorosa: grupo controle. Para o diagnstico da sintomatologia de
disfuno temporomandibular foi utilizado o questionrio proposto
pela Academia Americana de Dor Orofacial. Foi realizada uma ava-
liao fsica dirigida e validada. Anlises foram feitas para verificar a
frequncia de sintoma de disfuno temporomandibular tanto no
grupo controle quanto no grupo estudo e a presena de disfuno
temporomandibular muscular em ambos os grupos.
RESULTADOS: Entre os pacientes com dor crnica 70% apre-
sentaram sintomatologia para disfuno temporomandibular e no
grupo controle 55%. Os pacientes que apresentaram sintomatologia
foram avaliados fisicamente e constatou-se que 45% apresentaram
dor miofascial nos msculos da mastigao, contra 28% no grupo
controle.
CONCLUSO: A presena de sintomatologia de disfuno tempo-
romandibular e dor muscular nos msculos da mastigao foi maior
em pacientes com dor crnica em relao ao grupo controle e deve
ser levada em considerao quando se prope avaliar e controlar to-
das as dores nesses pacientes.
Descritores: Dor crnica, Dor facial, Sndrome da disfuno da ar-
ticulao temporomandibular.
INTRODUO
As disfunes temporomandibulares (DTM) so um subgrupo das
dores orofaciais caracterizado por um conjunto de alteraes cra-
niofaciais de etiologia multifatorial, com sintomas que incluem
limitao de movimento e dor na regio pr-auricular, articulao
temporormandibular (ATM), msculos da mastigao e estruturas
musculoesquelticas relacionadas cabea e pescoo. A sintomatolo-
gia dolorosa de qualquer natureza provoca hiperatividade do sistema
 A importncia da avaliao da presena de disfuno Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):6-8
temporomandibular em pacientes com dor crnica

nervoso neurovegetativo e aumento do tnus muscular e conse-
quente instalao de dor miofascial1.
A dor pode surgir de maneira sbita ou progredir com frequncia e
intensidade flutuantes ao longo de meses ou anos, com a caracters-
tica de uma doena crnica. O clique, a crepitao, o travamento, a
limitao de abertura ou o desvio do movimento da mandbula, e a
dor de cabea tambm esto associados DTM1.
Estudos clnicos tm demonstrado que pacientes com dor orofacial
muitas vezes apresentam algias em outras reas do corpo alm do
sistema mastigatrio, como braos, mos, regio cervical, dorsal,
lombar e membros inferiores2-4. Alm disso, alguns trabalhos tm
sugerido que a dor em outras partes do corpo pode representar um
fator de risco para o desenvolvimento das DTM5,6, podendo tam-
bm contribuir para a persistncia da dor miofascial dos msculos
da mastigao7,8, dificultando ainda mais o controle da dor nesses
pacientes com quadro crnico.
Baseado nas informaes apresentadas, este estudo teve como obje-
tivo avaliar a frequncia de DTM de origem muscular, em pacientes
com dor crnica (DC) em outras partes do corpo e que procuraram
atendimento multidisciplinar com queixas dolorosas no relaciona-
das primariamente ATM.
DTM e de diagnsticos de DTM muscular entre os dois grupos.
O teste Qui-quadrado tambm foi aplicado para verificar diferen-
as das frequncias dos locais de dor nos voluntrios do GC entre
aqueles que receberam ou no o diagnstico de DTM. O nvel de
significncia considerado para os testes foi de 0,05.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Insti-
tuto de Neurologia de Curitiba, PR, sob n 074/2011.
RESULTADOS
Na avaliao da sintomatologia de DTM, 50 pessoas do GC respon-
deram positivamente a pelo menos um dos sintomas do questionrio
e 63 do GE apresentaram pelo menos um dos sintomas. Por meio da
aplicao do teste de Qui-quadrado foi possvel observar que o GE
apresentou mais sintomas de DTM que o GC (p=0,045) (Tabela 1).
Tabela 1. Sintomas de disfuno temporomandibular
Com sintomas de DTM Sem sintomas de DTM
Grupo estudo 63 27
Grupo controle 50 40
Teste Qui-quadrado p=0,045.

METODOS
Em relao presena de DTM muscular o GE tambm apresen-
tou maior nmero de indivduos, sendo a associao significativa
Foi realizado um estudo transversal observacional, no perodo de (p=0,02) (Tabela 2).
agosto de 2011 a maio de 2012, em que 90 pacientes portadores
de DC foram avaliados por dois cirurgies-dentistas do grupo da Tabela 2. Diagnstico de disfuno temporomandibular muscular
dor no ambulatrio do Instituto de Neurologia de Curitiba, PR
Com DTM muscular Sem DTM muscular
(INC). Compuseram o grupo estudo (GE) 90 pacientes, maiores
Grupo estudo 40 50
de 18 anos, com diagnstico de dor nociceptiva miofascial crnica,
baseado na presena de dor localizada ou difusa associada a presena Grupo controle 25 65
de pontos-gatilho miofasciais palpao por um perodo de pelo Teste Qui-quadrado p=0,02.

menos seis meses, em diversas partes do corpo e em acompanha-

mento pelo grupo da dor do INC. Ao mesmo tempo, esses pacientes Dos 90 pacientes do GE que estavam em tratamento para DC, 13
no poderiam apresentar diagnstico de nenhum tipo de neuralgia. apresentavam dor miofascial em regio cervical, 14 apresentavam
Para compor o grupo controle (GC) foram selecionados indivduos dores miofasciais na regio superior do corpo, ou seja, alm da cervi-
maiores de 18 anos, que pertenciam ao corpo de funcionrios do cal havia tambm o envolvimento dos membros superiores, 19 apre-
INC, acompanhantes ou familiares dos pacientes sem histria de sentavam dor miofascial em membros inferiores, 20 foram diagnos-
dor aguda ou crnica. ticados com dor miofascial na regio lombar, 14 com dores difusas e
Os dois grupos foram pareados por gnero e idade. Os grupos foram 10 com diagnstico de cefaleias. De acordo com a anlise descritiva
compostos por 90 indivduos, sendo 65 mulheres e 25 homens, com dos dados da tabela 1, a presena da dor miofascial na face, caracteri-
idade mdia de 47 anos. Para a avaliao da possvel presena de zando a DTM muscular, avaliada nesses pacientes demonstrou que
DTM, todos os 180 indivduos preencheram o questionrio para a relao de DTM neste estudo foi maior nos casos de dores difusas,
triagem de dor orofacial e DTM recomendado pela Academia Ame- descritas na tabela 3.
ricana de Dor Orofacial (AAOP), que composto por 10 questes
Tabela 3. Frequncia de locais dolorosos no grupo de estudo n(%)
com respostas dicotmicas (sim e no), que abordam os sinais e sin-
Regio dolorosa Pessoas Pessoas Valor de p
tomas mais frequentes dessas alteraes. Quando havia uma resposta
com DTM sem DTM
positiva no questionrio, o indivduo era submetido a uma avaliao (n=40) (n=50)
fsica baseada no critrio de diagnstico validado: o Research Diag- Cervical 7 (7,78) 6 (6,67) 0,46*
nostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Essa
Membros superiores 7 (7,78) 7 (7,78) 0,65*
avaliao fsica foi realizada por dois cirurgies-dentistas, previamen-
Membros inferiores 7 (7,78) 12 (13,33) 0,45*
te treinados, e compreendeu a palpao das regies dos msculos
masseter e temporal dos lados direito e esquerdo, com presso equi- Lombar 4 (4,44) 16 (17,78) 0,011**
valente a cerca de 1kgf. Dor difusa 10 (11,11) 4 (4,44) 0,027**
A anlise dos dados foi realizada por meio da utilizao do teste Qui- Dor de cabea 5 (5,56) 5 (5,56) 0,71*
-quadrado de Pearson para comparar as frequncias de sintomas de *teste Qui-quadrado, **teste Exato de Fisher.

7
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):6-8 Frana-Correia LM, Hummig W, Adamowicz T e Almeida DB
DISCUSSO
No presente estudo observou-se que pacientes com DC em outras
partes do corpo tm maior possibilidade de apresentar sintomatolo-
gia na regio orofacial e dor miofascial nos msculos da mastigao,
quando comparados a um grupo controle.
Um estudo9 relatou essa relao e encontrou compartilhamento de
sintomatologias em diversas partes do corpo quando avaliados pa-
cientes com DC. O inverso tambm parece ser verdadeiro. Outro
estudo realizado3 encontrou que 76% dos pacientes com diagnsti-
co de DTM tambm apresentaram relato de dor em outras partes do
corpo; 50% dos pacientes adultos com dor orofacial apresentavam
tambm dores difusas10.
O grande desafio dos profissionais de sade est no gerenciamento
desses pacientes, pois a dor em uma localidade pode estar influen-
ciando a outra e vice versa, comprometendo o controle do sinto-
ma. Indivduos que apresentam dor miofascial e uma histria de
dor generalizada parecem ter dor persistente com maior frequncia,
comparados a pacientes sem histria de dor generalizada7. Esse dado
fortalece a necessidade de se compreender as reas envolvidas pela
dor em cada paciente.
Curiosamente, em um estudo de fibromialgia, os pesquisadores
descobriram que a dor facial, cefaleias, fadiga e limitao funcio-
nal do movimento mandibular foram prevalentes entre os pacientes
com fibromialgia, e sugerem que a fibromialgia comea em outras
partes do corpo e depois se estende para a regio orofacial.
Nos achados deste estudo a maior prevalncia de DTM muscular
foi encontrada entre os pacientes com dores difusas, corroborando
com o fato de as dores se somarem, havendo assim a necessidade de
reconhec-las para que possam ser controladas. Nas demais locali-
dades de dor o GE apresentou de forma praticamente equilibrada a
presena ou no de DTM, havendo resultado significativo da rela-
o no grupo que apresentou dores em vrias partes do corpo, o que
difere da grande maioria dos estudos na literatura. Muitos trabalhos
apresentam a cervicalgia com uma estreita ligao com a DTM12,13.
Esse fato traz a necessidade de se realizar um estudo com uma quan-
tidade maior de indivduos em cada grupo para que aumente o po-
tencial de comparao das reas de dor no corpo e a presena de
DTM muscular concomitante.
O conhecimento sobre a DC e como ela se comporta em cada
indivduo ainda motivo de muito estudo e observao, assim
como a etiologia das DTM ainda no est totalmente esclarecida.
Conhecer essa inter-relao faz-se necessrio para o controle da
8
dor dos pacientes com essas disfunes.
Os resultados deste estudo mostram a importncia da avaliao total
dos indivduos com DC, pois pacientes com dores em outras partes
do corpo apresentam em maior proporo dores miofasciais nos ms-
culos da mastigao quando comparados a um grupo controle. Esse
fato importante para o gerenciamento desses pacientes, confirmando
a real necessidade de um enfoque multiprofissional na busca do resta-
belecimento fsico completo e global desses indivduos.
CONCLUSO
A frequncia de sintomas de DTM e dor miofascial nos msculos da
mastigao nos pacientes em tratamento para dor muscular crnica
em outras partes do corpo foi maior que no grupo sem sintomato-
logia dolorosa e deve ser levada em considerao na avaliao fsica
geral desses pacientes.
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):9-12
Influence of cryotherapy application time on skin sensitivity*
Influncia do tempo de aplicao da crioterapia na sensibilidade cutnea
Odair Aparecido Gregrio1, Reywerson Cavalheiro1, Rodrigo Tirelli1, Andersom Ricardo Frz2, Marinz Boeing Ruaro3, Joo
Afonso Ruaro2
*Recebido da Clnica-Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano, Foz do Iguau, PR, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cryotherapy is a treat-
ment modality with several therapeutic effects, of low cost and easy
to apply and access. This study aimed to observing whether there are
changes in sensitivity according to cryotherapy application time, in
addition to skin sensitivity behavior after treatment.
METHODS: Participated in the study 21 individuals (14 females
and 7 males, mean age 23.84 years) who were randomly distribu-
ted in three groups with 7 individuals each. Groups received cryo-
therapy application for 10, 20 or 30 minutes and were called groups
C10, C20 and C30, respectively. All participants were previously
submitted to skin sensitivity evaluation by Semmes-Weinstein mo-
nofilament and were evaluated immediately after cryotherapy appli-
cation, 5, 10 and 15 minutes after application. Data were analyzed
with Friedmans test complemented by multiple comparisons post-
-test (Dunns post hoc).
RESULTS: All individuals had hypoesthesia in the evaluation im-
mediately after cryotherapy application. There has been significant
difference in sensitivity recovery of group C20 as compared to C10
and C30 10 minutes after the intervention (p=0.0498). For groups
C10 and C30, sensitivity has returned 15 minutes after the end of
application.
CONCLUSION: There has been lack of tactile sensitivity five mi-
nutes after the end of application, regardless of intervention time.
Normal sensitivity recovery was observed after 10 minutes when
cold was applied for 20 minutes, and after 15 minutes when cold
was applied for 10 or 30 minutes.
Keywords: Cryotherapy, Hypoesthesia, Pain, Tactile perception.
1. Faculdade Anglo-Americano, Foz do Iguau, PR, Brasil.
2. Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, PR, Brasil.
3. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Santa Cruz, RN, Brasil.
Apresentado em 21 de outubro de 2013.
Aceito para publicao em 10 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h Fontes de fomento: no h.
Endereo para correspondncia:
Joo Afonso Ruaro
Rua Simeo Camargo Varela de S, 03
85040-080 Guarapuava, PR, Brasil.
E-mail: joaoruaro@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140003
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A crioterapia uma modalida-
de de tratamento com inmeros efeitos teraputicos, de baixo custo,
de fcil aplicao e acesso. Os objetivos deste estudo foram verificar
se existe alterao na sensibilidade de acordo com o tempo de aplica-
o da crioterapia alm do comportamento da sensibilidade cutnea
ps-aplicao.
MTODOS: Vinte e um sujeitos (14 mulheres e 7 homens, idade
mdia 23,84 anos) foram divididos aleatoriamente em 3 grupos,
com 7 sujeitos cada, tendo recebido aplicao da crioterapia por 10,
20 ou 30 minutos, denominados respectivamente grupos C10, C20
e C30. Todos foram previamente submetidos avaliao da sensibi-
lidade cutnea com monofilamento de Semmes-Weinstein, e ava-
liados imediatamente ao trmino da aplicao da crioterapia, 5, 10
e 15 minutos aps a aplicao. Para anlise dos dados foi utilizado
o teste de Friedman complementado pelo ps-teste de comparao
mltipla (post hoc de Dunn).
RESULTADOS: Na avaliao imediatamente aps a aplicao da
crioterapia todos os sujeitos apresentaram hipoestesia. Observou-se
diferena significativa no retorno da sensibilidade do grupo C20 em
relao aos demais, aps 10 minutos da interveno (p=0,0498).
Para os grupos C10 e C30, o retorno da sensibilidade ocorreu aps
15 minutos do trmino da aplicao.
CONCLUSO: Cinco minutos depois do trmino da aplicao
da crioterapia observou-se ausncia de sensibilidade ttil, indepen-
dentemente do tempo de interveno. O retorno da sensibilidade
normal foi observado depois de 10 minutos quando se aplicou o
frio por 20 minutos, e depois de 15 minutos quando aplicado por
10 ou 30 minutos.
Descritores: Crioterapia, Dor, Hipoestesia, Percepo do tato.
INTRODUO
Investigar mtodos que proporcionem alvio da dor fundamental
para o avano da cincia. Nesse contexto, a crioterapia vem sendo
utilizada h vrios anos como forma de tratamento de leses mus-
culoesquelticas por ser uma modalidade teraputica de baixo custo,
de fcil aplicao e acesso. Essa tcnica tem como objetivo o alvio da
dor e diminuio do edema e das sequelas relacionadas ao processo
de leso, reduzindo a rea de leso secundria1-3.
O uso do frio como terapia provoca alteraes neuromusculares im-
portantes, pois o resfriamento aumenta a rigidez tecidual e, por con-
seguinte, reduz a viscoelasticidade dos tecidos4, alm dos reconhe-
9
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):9-12 Gregrio OA, Cavalheiro R, Tirelli R, Frz AR, Ruaro MB e Ruaro JA
cidos benefcios na recuperao e tratamento das leses do sistema
neuromusculoesqueltico5. Tambm ocorre reduo na velocidade
de transmisso do impulso nervoso, que diminui, gradativamente,
conforme a temperatura diminui, at o momento em que a condu-
o fique completamente bloqueada3. H aumento da durao do
potencial de ao do nervo sensitivo, pelo aumento dos perodos
refratrios absoluto e relativo.
Como resultado da associao entre a diminuio da velocidade de
transmisso do impulso e o aumento do limiar necessrio para a es-
timulao do nervo, pode ocorrer perda da sensibilidade cutnea2,6.
Portanto, quando se associa essa a qualquer outra terapia que neces-
site da sensibilidade preservada, pode-se precipitar leso cutnea ou
at ineficcia da terapia combinada pelo simples conflito das vias7.
Umas das formas de analisar essas alteraes na sensibilidade cutnea
por meio da aplicao do estesimetro, o qual consiste de mo-
nofilamentos de nylon com espessuras diferentes. O dimetro e o
coeficiente de deformao so pr-definidos e, quando aplicados
adequadamente, representam a oferta de presso recebida pela pele
(podendo variar de 0,05g a 300g), refletindo, assim, diferentes nveis
de sensibilidade2.
Como a crioterapia oferece os inmeros benefcios j apresentados,
h necessidade de quantificar a resposta da alterao da sensibilidade
aps aplicao dessa tcnica, pois os profissionais da sade utilizam
alguns recursos que exigem a reduo da sensibilidade; entretanto,
em algumas situaes, a reduo da sensibilidade expe o paciente
a riscos. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram verificar se
existe alterao na sensibilidade de acordo com o tempo de aplicao
da crioterapia, como tambm verificar se o tempo de retorno da
sensibilidade normal est relacionado com o tempo de aplicao da
crioterapia.
MTODOS
Trata-se de uma pesquisa experimental, sem grupo controle, realiza-
da na Clnica-Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-America-
no, em Foz do Iguau, PR. Para recrutar os voluntrios os pesquisa-
dores convidaram todos os acadmicos do curso de Fisioterapia da
instituio, informando todos os procedimentos da pesquisa.
Trinta acadmicos compareceram para a avaliao inicial. Todos
foram novamente informados a respeito dos objetivos e procedi-
mentos da pesquisa e assinaram o Termo do Consentimento Livre
e Esclarecido de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade. Nessa avaliao foi investigado se os sujeitos
apresentavam algum dos fatores de excluso da pesquisa: hiper-
sensibilidade ao frio, sndrome de Raynaud, disfuno neurolgica
central ou perifrica, diabetes mellitus, hansenase, presena de ci-
catriz e/ou histrico de fraturas na regio do antebrao, tratamen-
to farmacolgico atual com uso de analgsicos e/ou tratamento
fisioteraputico atual para disfunes do membro superior e/ou da
coluna cervical.
Na sequncia foi realizada a avaliao da sensibilidade com o
sujeito em decbito dorsal e com o antebrao na posio su-
pina, seguindo as diretrizes recomendadas8. Com um lpis
dermatogrfico foi marcado como referncia o tendo do ms-
culo bceps braquial na linha articular do cotovelo e o tendo
do msculo palmar longo na linha articular do punho. Com
10
uma fita mtrica, mensurou-se a distncia entre os dois pontos,
dividindo-a em trs partes. Assim, o antebrao foi dividido em
trs partes iguais: proximal, mdia e distal. Em cada uma dessas
partes foi marcado o ponto central. Esses trs pontos foram
considerados para avaliao da sensibilidade, a qual foi reali-
zada utilizando um monofilamento de Semmes-Weinstein de
0,05 gramas, previamente aferido em uma balana de preciso.
A escolha desse monofilamento justifica-se por essa gramatura
indicar sensibilidade normal2.
Com o sujeito vendado, foi aplicado o monofilamento de forma
perpendicular duas vezes em cada ponto de forma aleatria. Aps
cada aplicao o voluntrio teve cinco segundos para indicar de for-
ma verbal onde sentiu a presso.
Os sujeitos que apresentaram sensibilidade normal foram subme-
tidos ao teste de sensibilidade ao frio para avaliar a presena de hi-
persensibilidade. Aplicou-se um cubo de gelo na regio anterior do
antebrao durante 30 segundos. Aps a retirada do gelo observou-
-se durante cinco minutos a manifestao de sinais de urticria, os
quais, se presentes, foram considerados fatores de excluso da pes-
quisa. Nesse caso o voluntrio ficaria em observao at o desapare-
cimento dos sinais e seria excludo da pesquisa.
Seis sujeitos foram excludos por apresentarem reao ao teste de
sensibilidade e trs no compareceram no dia da interveno. Dessa
forma, a amostra foi composta por 21 sujeitos, os quais foram divi-
didos aleatoriamente em 3 grupos, com 7 sujeitos cada: grupo C10,
que recebeu aplicao da crioterapia por 10 minutos; grupo C20,
por 20 minutos; e grupo C30, por 30 minutos.
No dia seguinte avaliao o antebrao foi novamente marcado de
acordo com os padres j descritos. Logo aps a marcao foi rea-
lizada a aplicao da crioterapia utilizando uma bolsa de gel, marca
Chattanooga, com dimenso de 34,3x36,5 cm, a -5 C, a qual foi
aplicada na regio anterior do antebrao, de acordo com o tempo
especfico de cada grupo. Imediatamente ao trmino da aplicao
da crioterapia, 5, 10 e 15 minutos depois da aplicao, avaliou-se
novamente a sensibilidade seguindo o mesmo procedimento da ava-
liao inicial.
Para anlise dos dados foi utilizado o teste de Friedman para an-
lise da varincia no paramtrica, complementado pelo ps-teste
de comparao mltipla (post hoc de Dunn). Em todos os testes
considerou-se o nvel de significncia de 5%. Utilizou-se o programa
GraphPad Instat 3.0.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Facul-
dade Assis Gurgacz (CEP/FAG), parecer n 350/2008.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta a caracterizao da amostra estratificada por
grupo. No foram observadas diferenas entre os grupos.
Tabela 1. Caracterizao da amostra
Grupo C10 Grupo C20 Grupo C30 Valor de p
Idade (anos) 25,74,3 22,74,2 23,13,5 0,2034
Gnero
Feminino 5 4 5 0,3679
Masculino 2 3 2
 Influncia do tempo de aplicao da crioterapia na sensibilidade cutnea Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):9-12

Na avaliao imediatamente aps a aplicao da crioterapia, todos os Esperava-se que no grupo que recebeu a crioterapia por 10 minutos
sujeitos apresentaram hipoestesia. Todos os sujeitos do grupo C20 houvesse o retorno da sensibilidade de forma mais precoce em rela-
apresentaram retorno da sensibilidade na avaliao realizada 10 mi- o aos demais, como analogamente esperava-se que o grupo que
nutos aps a interveno. Nos grupos C10 e C30 a sensibilidade recebeu a interveno por 30 minutos demorasse mais para o retor-
normal de todos os sujeitos s foi observada na avaliao de 15 mi- no da sensibilidade. Entretanto, diferentemente destas suposies, o
nutos aps a aplicao. Na anlise estatstica observou-se diferena grupo que recebeu a crioterapia por 20 minutos foi o que apresen-
significativa (p=0,0498) na comparao intergrupos aps 10 minu- tou a normalizao da sensibilidade mais precocemente, 10 minu-
tos da interveno (Tabela 2). tos aps a crioterapia. Diferentemente desses resultados observados,
Carvalho e Chieritch2 afirmam que aps cinco minutos de aplicao
Tabela 2. Nmero de sujeitos estratificado por grupo de acordo com da bolsa de gel pode-se aplicar outra tcnica que necessite de sensi-
o tempo de retorno da sensibilidade. Anlise intergrupo e intragrupos,
depois da aplicao da crioterapia
bilidade preservada do paciente. Ademais, a reduo da temperatura
cutnea aps a crioterapia perdura por pelo menos 15 minutos e,
Retorno Grupo Grupo Grupo p-valor2
sensitivo C10 C20 C30
aps 30 minutos de retirada, a temperatura restabelecida aos nveis
normais10.
Imediato 0 0 0 -
Um fator que pode influenciar o retorno da sensibilidade o gnero
5 minutos 1 1 0 0,3679 do sujeito, pois aps processos de resfriamento com compressa de
10 minutos 5 7 3 0,0498* gelo, observou-se maior temperatura cutnea no gnero masculino,
15 minutos 7 7 7 - fato que sugere a participao dos hormnios sexuais nos processos
p-valor1 0,0013* 0,0003* 0,0009* de controle e ajuste da termorregulao perifrica11. No presente es-
1
p-valor para anlise intragrupo; 2p-valor para anlise intergrupo; *significativo. tudo essa anlise por gnero no foi realizada, entretanto todos os
grupos foram compostos por homens e mulheres e no apresenta-
No ps-teste foram realizadas comparaes intragrupos de acordo ram diferena entre eles (p=0,3679).
com as avaliaes realizadas. Observou-se diferena significativa em Sabe-se tambm que caminhar aps a aplicao da crioterapia ace-
todos os grupos quando comparada a avaliao 15 minutos aps a lera o processo de recuperao da conduo nervosa sensitiva e mo-
crioterapia em relao avaliao imediatamente aps. No grupo tora12; entretanto, no presente estudo os sujeitos permaneceram em
C20 tambm se observou diferena na comparao entre a avaliao repouso depois da crioterapia. Alm disso, a crioterapia melhora o
10 minutos aps a crioterapia e a avaliao imediatamente aps, e no grau de satisfao dos pacientes quando comparada a outras moda-
grupo C30 entre a avaliao realizada 15 minutos aps a crioterapia lidades analgsicas13.
e a avaliao 5 minutos aps a crioterapia (Tabela 3). Nesta pesquisa optou-se pela bolsa de gel, devido praticidade e
disponibilidade no servio. Contudo, segundo Enwemeka et al.14,
Tabela 3. Comparao intragrupo de acordo com o momento da ava- a bolsa de gel depois de colocada na pele vai perdendo seu poder
liao aps a crioterapia de resfriamento tecidual, pois no tem um ponto de fuso para ser
Grupo C10 Grupo C20 Grupo C30 superado antes de aquecer.
5 minutos vs. imediato p>0,05 p>0,05 p>0,05 Como limitaes do estudo, pode-se mencionar o no monitora-
10 minutos vs. imediato p>0,05 p<0,05 *
p>0,05 mento da temperatura da bolsa de gel durante a aplicao. Alm
disso, h escassez de estudos referentes avaliao da sensibilidade
15 minutos vs. imediato p<0,05* p<0,05* p<0,05*
ttil aps a crioterapia, o que dificulta a comparao dos resultados
10 minutos vs. 5 minutos p>0,05 p>0,05 p>0,05
desta pesquisa.
15 minutos vs. 5 minutos p>0,05 p>0,05 p<0,05*
15 minutos vs. 10 minutos p>0,05 p>0,05 p>0,05 CONCLUSO
significativo.
*

Considerando-se as condies experimentais descritas, at cinco mi-

DISCUSSO
Todos os sujeitos apresentaram reduo da sensibilidade aps a apli-
cao da bolsa de gel, permitindo, assim, a avaliao do retorno da
sensibilidade. Sugere-se que as alteraes de sensibilidade encontradas
neste estudo decorrem das alteraes neurolgicas provocadas pela
crioterapia, pois o uso da mesma pode levar ao aumento do limiar
e da tolerncia dor no local da aplicao e tambm distalmente ao
local de aplicao9. Aps a aplicao do frio mantm-se o potencial de
ao com aumento do perodo refratrio, reduzindo a velocidade de
conduo. Dessa forma, a percepo sensorial transmitida de forma
reduzida, associando-se s mudanas da sensibilidade3, ou seja, essas
alteraes modificam as vias que captam, transformam e conduzem os
impulsos nervosos, alterando assim a percepo do estmulo aplicado2.
nutos aps o trmino da aplicao da crioterapia observa-se ausncia
de sensibilidade ttil, independentemente do tempo de interveno.
J o retorno da sensibilidade normal pode ser observado depois de
10 minutos do trmino quando se aplica o frio por 20 minutos, e
15 minutos aps o trmino da aplicao da crioterapia por 10 ou
30 minutos.
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11
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):9-12 Gregrio OA, Cavalheiro R, Tirelli R, Frz AR, Ruaro MB e Ruaro JA

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12
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):13-6
Osteomuscular disorders and associated factors among solid waste
collectors of two middle-sized cities from the South of Brazil*
Distrbios osteomusculares e fatores associados em coletores de lixo de duas cidades de
porte mdio do sul do Brasil
Rodrigo Kohn Cardoso1, Airton Jos Rombaldi1, Marcelo Cozzensa da Silva1
*Recebido da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Solid waste collectors are
constantly exposed to high physical demands and precarious ergo-
nomic conditions at work. This study aimed to identify the preva-
lence of osteomuscular disorders and associated factors among solid
waste collectors of two middle-sized cities from Southern Brazil.
METHODS: Thys was a observational cross-sectional census study.
Population was made up of all solid waste collectors of the cities of
Pelotas and Rio Grande, RS. Data were collected through a ques-
tionnaire with sociodemographic, economic, nutritional and beha-
vioral variables. Prevalence of osteomuscular disorders was evaluated
with the Nordic Questionnaire for Osteomuscular Symptoms.
RESULTS: All 127 solid waste collectors were interviewed. Prevalence
of osteomuscular disorders in the last 12 months was 88.2%. Among
affected workers, 94.5% reported no pain before starting collecting
solid waste. Most affected body regions were legs, knees and lumbar
spine, respectively. After multivariate analysis, only body mass index
remained associated to osteomuscular disorders.
CONCLUSION: The prevalence of osteomuscular symptoms
among solid waste collectors in Southern Brazil is high. Adequate
prevention strategies are needed.
Keywords: Cumulative traumatic disorders, Occupational diseases,
Occupational health, Solid waste collection, Workers.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os coletores de lixo esto cons-
tantemente expostos a alta exigncia fsica e condies ergonmicas ambiental e, consequentemente, para a sade pblica: o recolhimen-
precrias no trabalho. O objetivo deste estudo foi verificar a preva-
1. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
Apresentado em 12 de setembro de 2013.
Aceito para publicao em 11 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Marcelo Cozzensa da Silva
Rua Luis de Cames, 625
96055-630 Pelotas, RS, Brasil.
E-mail: cozzensa@terra.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140004
lncia de distrbios osteomusculares e fatores associados em coleto-
res de lixo de duas cidades de porte mdio do sul do Brasil.
MTODOS: Este estudo caracterizou-se como observacional
transversal do tipo censo. A populao foi composta por todos
os coletores de lixo das cidades de Pelotas e Rio Grande, RS. A
coleta de dados foi realizada por meio de um questionrio con-
tendo questes relativas a variveis sociodemogrficas, econmi-
cas, nutricionais e comportamentais. A prevalncia de distrbios
osteomusculares foi avaliada atravs do Questionrio Nrdico de
Sintomas Osteomusculares.
RESULTADOS: Foram entrevistados todos os 127 coletores de
lixo. A prevalncia de distrbios osteomusculares nos ltimos 12
meses foi de 88,2%. Dentre os trabalhadores acometidos, 94,5%
no apresentavam qualquer dor antes de exercerem a atividade de
coleta de lixo. As regies do corpo mais acometidas foram pernas,
joelhos e coluna lombar, respectivamente. Aps anlise multivarivel
apenas o ndice de massa corprea permaneceu associado aos distr-
bios osteomusculares.
CONCLUSO: A prevalncia de sintomas osteomusculares entre
coletores de lixo do sul do Brasil alta. Estratgias adequadas de
preveno so necessrias.
Descritores: Coleta de resduos slidos, Doenas profissionais, Sade
ocupacional, Trabalhadores, Transtornos traumticos cumulativos.
INTRODUO
Os coletores de lixo, popularmente chamados de garis e/ou lixeiros,
so responsveis por um servio pblico essencial para a preservao
to dos lixos domiciliar e comercial. Estima-se que mais de 90.000
pessoas realizam esse trabalho no Brasil1 e durante sua atividade la-
boral, ficam expostas a riscos fsicos, qumicos, biolgicos e psicosso-
ciais2. A jornada de trabalho dos coletores de lixo apresenta elevada
carga de trabalho, com demanda fsica intensa, dentre as quais esto
caminhar, correr, subir e descer ladeiras e levantar e transportar peso
ao longo do dia, entre outros1.
A exposio a altos nveis de exigncia fsica pode desencadear uma
srie de agravos sade, como o aparecimento de sintomas osteo-
musculares, tecnicamente chamados de Distrbios Osteomuscula-
res Relacionados ao Trabalho (DORT)3. Segundo o Ministrio da
Sade, os DORT so leses musculoesquelticas, consequncia da
excessiva utilizao de tais estruturas, associadas uma recuperao
insuficiente. Caracterizam-se pelo aparecimento de sintomas como
13
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):13-6 Cardoso RK, Rombaldi AJ e Silva MC
dor, parestesia, sensao de peso e fadiga, concomitantemente ou
no. Abrangem quadros clnicos do sistema musculoesqueltico,
adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas condies
de trabalho4.
Nos Estados Unidos, os DORT so responsveis por mais da me-
tade das doenas beneficiadas pelo Seguro de Compensao dos
Trabalhadores5 e no Brasil, 48,2% dos benefcios previdencirios
concedidos em 2006 foram por consequncia dessas morbidades6.
De acordo com o Sistema de Informaes em Sade do Trabalhador,
51,2% das doenas notificadas no estado do Rio Grande do Sul,
estado do extremo sul do Brasil, em 2008 foram DORT. Assim, fica
claro que os DORT so um problema de sade pblica.
Existem poucos estudos publicados avaliando a sade osteomuscu-
lar de coletores de lixo em todo o mundo. Estudo avaliando fatores
relacionados coleta de lixo encontrou que apenas 3% desses estu-
dos investigaram leses osteomusculares7. Outro estudo realizado na
Flrida, Estados Unidos, encontrou prevalncia de 75% de leses
osteomusculares nos ltimos 12 meses entre coletores de lixo slido
domiciliar8. No Brasil, poucos estudos foram encontrados analisan-
do essa temtica.
Diante da gravidade da problemtica que envolve a sade do traba-
lhador, bem como pela existncia de uma lacuna no conhecimento
sobre prevalncia de distrbios osteomusculares entre os coletores
de lixo, justifica-se a realizao deste estudo, que objetiva investigar
a prevalncia de distrbios osteomusculares e fatores associados em
coletores de lixo de duas cidades de porte mdio do extremo sul do
Brasil.
MTODOS
O presente estudo, caracterizado como observacional de delinea-
mento transversal do tipo censo, foi realizado nas cidades de Pelotas
e Rio Grande. Pelotas uma cidade com 328.864 habitantes e, de
acordo com o Servio Autnomo de Saneamento de Pelotas (SA-
NEP), so recolhidos cerca de 160 toneladas de lixo por dia na zona
urbana da cidade. Rio Grande possui 198.048 habitantes e produz
cerca de 130 toneladas de lixo por dia, de acordo com a Secretaria
Municipal de Servios Urbanos.
As informaes foram coletadas atravs de questionrio que conti-
nha 50 perguntas, avaliando caractersticas sociodemogrficas (esco-
laridade em anos de estudo, estado civil, cor da pele); econmicas
(nvel econmico, atravs do instrumento da Associao Brasileira
de Empresas de Pesquisa (ABEP) e renda familiar em reais); com-
portamentais (tabagismo e ingesto de bebidas alcolicas) com a
utilizao do questionrio CAGE, constitudo por quatro questes
referentes ao anagrama Cut down, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-
-opener (Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a
quantidade de bebida alcolica ou parar de beber?) Cut down; as
pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebi-
da alcolica? Annoyed by criticism; o(a) senhor(a) se sente chateado(a)
consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alco-
licas? Guilty; costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para di-
minuir o nervosismo ou ressaca? Eye-opener; antropomtricas (peso
e altura autorrelatadas); caractersticas do trabalho (tempo de traba-
lho em meses e perodo de trabalho dirio em horas). O desfecho,
prevalncia de distrbios osteomusculares nos ltimos 12 meses, foi
14
avaliada atravs do Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomus-
culares (QNSO), instrumento de medida da ocorrncia de sintomas
nas diversas regies anatmicas, validado no Brasil em 2002 por Pi-
nheiro, Trccolia e Carvalho9.
Os questionrios foram aplicados por entrevistadores, os quais
passaram por um treinamento com durao de 12 horas, no qual
foram abordadas questes referentes a tcnicas de entrevistas, co-
nhecimento do questionrio e simulao da entrevista. A entrevista
teve durao mdia de aproximadamente 30 minutos. O controle
de qualidade foi realizado pelo pesquisador principal atravs da re-
aplicao de um questionrio contendo cinco questes-chave a 5%
dos trabalhadores de cada cidade.
Os questionrios foram duplamente digitados no programa EPI-
DATA 3.1. Para a anlise estatstica utilizou-se o programa STATA
10.0. Foi realizada a anlise univariada de todas as informaes co-
letadas, com clculo das medidas de tendncia central e disperso
para descrever as variveis contnuas e de propores para as variveis
categricas. Utilizaram-se os testes de Qui-quadrado e de tendncia
linear para analisar associao entre o desfecho e os preditores em
estudo. Foi realizada anlise por meio de Regresso de Poisson para
verificar a associao entre variveis independentes e desfechos con-
trolados para possveis confundidores. O nvel de confiana estabe-
lecido para o estudo foi de p<0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola
Superior de Educao Fsica da Universidade Federal de Pelotas, n
003/2011.
O consentimento desse comit precedeu o incio da coleta de dados.
Os princpios ticos foram assegurados s empresas e aos funcio-
nrios, de modo que todos consentiram em participar do estudo
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Foram entrevistados os 127 coletores de lixo, todos do gnero mas-
culino, vinculados empresa responsvel pela coleta de lixo nas cida-
des estudadas, durante o ms de dezembro de 2011, estando na ativa
ou no (frias e/ou licena mdica). A maioria dos indivduos era de
cor da pele no branca (57,5%), casados/viviam com companhei-
ra (70,1%), com mdias de idade e escolaridade, respectivamente,
de 26,25,4 anos, variando de 18 a 45 anos, e 6,22,33 anos de
estudo. Setenta e cinco por cento dos entrevistados pertenciam ao
nvel econmico C de acordo com a ABEP e 55,9% trabalhavam na
empresa por perodo igual ou menor que um ano. Oitenta por cento
dos trabalhadores foram classificados na categoria de normalidade
segundo o ndice de massa corprea (IMC). Trinta e quatro por
cento relataram fumar atualmente e 15,1% apresentaram indicativo
para alcoolismo. No houve perdas ou recusas no estudo. A tabela
1 apresenta a descrio sociodemogrfica, econmica, nutricional e
comportamental da populao.
Um total de 112 trabalhadores (88,2 %) relatou sentir algum tipo de
dor ou desconforto osteomuscular em uma ou mais regies do corpo
no ltimo ano. Informao importante a ser descrita que, do total
de coletores, 94,5% relatou no ter apresentado dores musculoes-
quelticas antes de iniciar no servio de coleta.
A anlise estratificada por cidade demonstrou que a prevalncia de
dor em, pelo menos, alguma regio corporal nos ltimos 12 meses foi,
 Distrbios osteomusculares e fatores associados em coletores Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):13-6
de lixo de duas cidades de porte mdio do sul do Brasil

Tabela 1. Prevalncia de variveis sociodemogrficas, econmicas,

50
nutricionais, comportamentais e caractersticas do trabalho dos cole-
tores de lixo das cidades de Pelotas e Rio Grande/RS, 2013 (n=127) 45

40
Variveis Prevalncia
n (%) 35

30
Idade (anos)
18-21 26 (20,5) % 25
22-25 39 (30,7) 20 Pelotas
26-29 29 (22,8) 15
Rio Grande
30 ou mais 33 (26,0)
10
Cor da pele
5
Branca 54 (42,5)
No branca 73 (57,5) 0
Pernas Joelhos Coluna Coluna Ombros Coxas
lombar torcica
Escolaridade
Fundamental incompleto 87 (68,5)
Fundamental completo 23 (18,1) Figura 1. Prevalncia de regies do corpo mais acometidas por dis-
Mdio 15 (11,8) trbios osteomusculares nos ltimos 12 meses de coletores de lixo
Superior incompleto 2 (1,6) das cidades de Pelotas e Rio Grande/RS, 2013 (n=127)

Classe econmica Tabela 2. Anlise bruta e ajustada da associao entre distrbios

B 11 (8,7) osteomusculares e preditores em coletores de lixo de Pelotas e Rio
C 96 (75,6) Grande/RS, 2013 (n=127)
A 20 (15,7)
Anlise bruta Anlise ajustada
Situao conjugal
Variveis Distrbios Valor RP (IC95%) Valor
Casado/com companheira 89 (70,1)
musculares p p
Solteiro/sem companheira 38 (29,9)
(%)
Tabagismo Cor da pele 0,44* 0,46
Nunca fumou 66 (52,0) Branca 90,7 1,0
Ex-fumante 18 (14,0) No branca 86,3 0,9 (0,8 -1,1)
Fumante 43 (34,0)
Idade (anos) 0,05** 0,60
Indicativo para alcoolismo (CAGE) At 21 88,5 1,0
Negativo 107 (84,9) 22-25 87,2 1,0 (0,8 1,2)
Positivo 19 (15,1) 26-29 100,0 1,1 (1,0 1,3)
30 ou mais 78,8 0,9 (0,8 1,1)
ndice de massa corprea (kg/m)
Normal 103 (81,7) Situao conjugal 0,76** 0,80
Sobrepeso/obesidade 24 (18,3) Com companheira 88,8 1,0
Sem companheira 86,8 0,8 (0,8 1,1)
Tempo de trabalho (meses) Escolaridade (anos) 0,34** 0,50
Menos de 1 22 (17,3) At 4 80,7 1,0
1-12 49 (38,6) 5-8 91,1 1,1 (0,9 -1,3)
13-60 38 (29,9) 9 ou mais 88,2 1,1 (0,8 - 1,4)
Mais de 60 18 (14,2)
Classe econmica 0,20** 0,20
B 100,0 1,0
C 88,8 1,0 (0,8 1,2)
respectivamente, em Pelotas e Rio Grande, de 85,5 e 92,2%. Quando D 83,3 1,2 (1,0 1,3)
estudados aqueles trabalhadores que exerciam essa funo h at um Tabagismo 0,26** 0,20
No fumante 85,7 1,0
ano e que no apresentavam dor antes do seu incio, 81,8% em Pelo- Fumante 93,0 1,1 (1,0 1,2)
tas e 93,7% em Rio Grande vieram a ser acometidos por dor. Ingesto de lcool 0,13* 0,20
Em relao ao turno de trabalho, indivduos que trabalhavam Sim 91,8 1,0
noite apresentaram uma prevalncia de distrbios osteomusculares No 83,0 1,1 (1,0 1,3)
de 91,1% seguido de 85,3% entre os que trabalhavam de dia. As ndice de massa 0,05** 0,05
corprea
regies do corpo mais afetadas por distrbios osteomusculares nos Peso normal 85,4 1,0
ltimos 12 meses foram, respectivamente, as pernas (40,9%), os jo- Sobrepeso/obeso 95,8 1,1 (1,1 1,2)
elhos (36,2%), a regio lombar (35,4%) e a coluna torcica (34,7%) Turno de trabalho 0,41** 0,23
(Figura 1). Diurno 85,3 1,0
Noturno 91,1 1,1 (0,9 1,2)
Na anlise bivariada as variveis cor da pele, idade, escolaridade, clas-
Tempo de trabalho 0,60** 0,28
se econmica, fumo, situao conjugal, turno de trabalho e tempo (meses)
de trabalho no apresentaram associao com DORT. Apenas in- Menos de 1 90,9 1,0
gesto de bebidas alcolicas e IMC foram identificadas como fatores 1-12 87,8 0,9 (0,8 1,1)
13-24 94,7 1,1 (0,9 1,3)
associados aos distrbios osteomusculares. Na anlise multivarivel 25-48 100,0 1,1 (0,9 1,3)
apenas relativo a sobrepeso/obesidade permaneceu associado aos dis- 49 ou mais 75,0 0,8 (0,6 1,1)
trbios osteomusculares (Tabela 2). RP: razo de prevalncia; * teste Qui-quadrado; **teste Exato de Fisher.

15
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):13-6 Cardoso RK, Rombaldi AJ e Silva MC
DISCUSSO
A problemtica das leses osteomusculares que acometem traba-
lhadores vem sendo bastante descrita nas mais diversas ocupaes.
Estudos descrevendo a prevalncia de DORT em coletores de lixo
foram realizados em vrios pases, como Egito10, Estados Unidos11
Taiwan12, entre outros. Entretanto, poucos estudos foram encontra-
dos com coletores de lixo do Brasil.
A prevalncia de sintomas osteomusculares encontrada nos coletores
de lixo durante os ltimos 12 meses (88,2%) foi superior descrita
em outras regies do mundo nessa mesma populao8,10,13. Estudo10
encontrou prevalncia de distrbios osteomusculares de 60,8%
entre coletores de lixo de Mansoura, Egito10, enquanto que Mehr-
dad et al.13 relataram 65% de distrbios entre coletores de lixo de
Tehran. A elevada prevalncia encontrada no presente estudo pode
ser explicada pela forma como se realiza a coleta do lixo, a qual ,
ainda, predominantemente manual, como na maioria dos pases em
desenvolvimento10. Outro fator que pode contribuir para estes acha-
dos a carga horria de trabalho qual essa populao est sujeita,
em mdia de 8,5 horas. Em dias de grande volume de lixo, essa carga
de trabalho, segundo os coletores, chega prximo a 14 horas, caso
das segundas-feiras e aps datas comemorativas.
Diferentemente de achados de outros estudos com coletores de
lixo10,13, a regio das pernas e joelhos foram os locais mais prevalentes
de sintomatologia musculoesqueltica entre os participantes deste
estudo. O excesso de movimentos repetitivos e de carga durante o
trabalho, a realizao de corridas, agachamentos, bem como os cons-
tantes saltos para subir e descer do caminho podem ser os principais
responsveis por essa alta prevalncia. Alm disso, o calado utiliza-
do (coturnos sem um bom sistema de amortecimento) durante o
trabalho, possivelmente seja mais um dos fatores contribuintes para
o alto relato de dores nas pernas e joelhos.
Outra regio bastante acometida foi a coluna lombar. Mais de um
tero dos trabalhadores relataram sentir dores nessa regio, dados
que esto de acordo com achados de outros estudos com essa po-
pulao10,12,13. Autores destacam como possveis fatores associados
para a prevalncia de dor lombar a realizao de movimentos re-
petitivos, levantamento e carregamento de cargas, flexes, giros,
vibrao e alta exigncia fsica no trabalho14, fatores presentes na
rotina da coleta de lixo.
As variveis cor da pele, escolaridade, classe econmica, fumo, inges-
to de bebidas alcolicas, situao conjugal, turno de trabalho e tem-
po de trabalho no apresentaram associao com os distrbios oste-
omusculares na anlise bivariada. Na anlise multivarivel a idade
perdeu associao com o desfecho, permanecendo, somente, o IMC
relacionado ao mesmo. A associao entre IMC e distrbios osteo-
musculares vm sendo apresentada em estudos prvios com outras
populaes15. O IMC elevado se soma s exposies s cargas fisio-
lgicas, favorecendo o aparecimento de problemas musculoesque-
lticos. Esse dado indicativo de que o aumento do IMC aumenta
tambm a vulnerabilidade para os distrbios osteomusculares, uma
vez que ao sobrecarregar as estruturas osteomusculares, pode provo-
car dores, especialmente nos joelhos e na coluna lombar16.
Algumas limitaes do estudo precisam ser relatadas. O tempo de
recordatrio de 12 meses para a determinao da prevalncia de
sintomas osteomusculares pode levar a uma subestimao dos valo-
16
res encontrados devido a dificuldade de lembrana do acontecido,
principalmente se a dor apresentou baixa intensidade. Como outros
estudos com trabalhadores, o vis do trabalhador sadio no pode ser
deixado de lado. Entretanto, pela forma como o questionrio foi
aplicado, por entrevistadores bem treinados, com ateno especial
s variveis que envolviam tempo de recordatrio, bem como por
se ter entrevistado todos os coletores de lixo, inclusive aqueles que
se encontravam em licena mdica, acredita-se que os dados coleta-
dos refletem a realidade da prevalncia de sintomas osteomusculares
desses trabalhadores. Alm disso, a inexistncia de perdas e recusas,
a qual foi resultado de uma logstica eficiente, e o ineditismo desse
tipo de estudo na regio sul do Brasil so pontos a serem destacados
nesse estudo.
CONCLUSO
A prevalncia de sintomas osteomusculares entre coletores de lixo
na regio sul do Rio Grande do Sul alta, assim como a apresenta-
da nos pases desenvolvidos. Assim, sugere-se a implementao de
estratgias adequadas de preveno, como a utilizao de calados
que permitam um melhor sistema de amortecimento, a introduo
de sistemas educativos de posturas e movimentos ergonomicamente
menos agressivos ao corpo, bem como a realizao de programas
com o intuito de preparar, compensar e relaxar o indivduo antes,
durante e depois da jornada de trabalho, como a ginstica laboral.
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):17-20
Prevalence of pain and associated factors in venous ulcer patients*
Prevalncia de dor e fatores associados em pacientes com lcera venosa
Marina de Ges Salvetti1, Isabelle Katherinne Fernandes Costa1, Danielle Vieira Dantas1, Camylla Cavalcante Soares de Freitas1,
Quinidia Lcia Duarte de Almeida Quith de Vasconcelos1, Gilson de Vasconcelos Torres1
*Recebido do Hospital Universitrio Onofre Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a very frequent
symptom in venous ulcer patients and may be persistent and/or exa-
cerbated during dressing change. Pain affects quality of life and may
negatively impact wound healing. This study aimed at identifying
the prevalence of pain and at evaluating major pain-associated fac-
tors in venous ulcer patients.
METHODS: This is a transversal study carried out in a Teaching
Hospital of Natal, RN. Convenience sample was made up of 100
venous ulcer patients seen by the angiology ambulatory of this hos-
pital. A structured interview form with socio-demographic and
health characteristics, and assistance and injury characteristics was
used, in addition to two questions about pain from the Medical
Outcome Study Short Form 36 (SF-36). Mann-Whitney test was
used to compare categorical variables. Significance level was p<0.05.
RESULTS: Pain was referred by 86% of evaluated patients. Patients
with profession/occupation, low income and who did not smoke/
drank, using compressive therapy, who were oriented about using
compressive therapy and leg lifting, with minor injuries, in epithe-
lialization stage, with no odor and without signs of infection had
lower pain intensity and lower impact of pain on daily life activities.
CONCLUSION: Socio-demographic factors and aspects regarding
assistance and injury have influenced venous ulcer-related pain.
Interventions aiming at influencing such factors might help con-
trolling these patients pain.
Keywords: Leg ulcer, Nursing care, Pain, Varicose ulcer.
1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Hospital Universitrio Onofre Lopes,
Departamento de Enfermagem, Natal, RN, Brasil.
Apresentado em 16 de outubro de 2013.
Aceito para publicao em 11 de fevereiro de 2014.
Conflitos de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Marina de Goes Salvetti
Rua Paulino H de Campos, 106 Centro
18130-385 So Roque, SP, Brasil.
E-mail: mgsalvetti@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140005
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor um sintoma muito fre-
quente em pacientes com lceras venosas e pode ser persistente e/ou
ser exacerbada durante as trocas de curativo. A presena de dor afeta
a qualidade de vida e pode influenciar negativamente a cicatrizao
da ferida. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalncia de dor
e verificar os principais fatores associados dor em pacientes com
lceras venosas.
MTODOS: Estudo transversal, desenvolvido em um Hospital
Universitrio em Natal, RN. A amostra, de convenincia, foi cons-
tituda por 100 pacientes com lcera venosa atendidos no ambula-
trio de angiologia do referido hospital. Utilizou-se um formulrio
estruturado de entrevista com caractersticas sociodemogrficas e de
sade, caractersticas da assistncia e da leso, alm de duas questes
sobre dor do Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36). Para
a comparao das variveis categricas, foi utilizado o teste Mann-
-Whitney. O nvel de significncia estabelecido foi p<0,05.
RESULTADOS: A dor esteve presente em 86% dos pacientes ava-
liados. Pacientes com profisso/ocupao, de baixa renda e que no
fumavam/bebiam, que usavam terapia compressiva, que receberam
orientaes sobre uso de terapia compressiva e elevao de membros
inferiores, com leses menores, em fase de epitelizao, sem odor
e sem sinais de infeco apresentaram menor intensidade da dor e
menor impacto da dor nas atividades do dia a dia.
CONCLUSO: Fatores sociodemogrficos, relacionados assis-
tncia e leso influenciaram a dor relacionada a lceras venosas.
Intervenes que visem influenciar esses fatores tem potencial para
auxiliar no controle da dor desses pacientes.
Descritores: Cuidados de enfermagem, Dor, lcera de perna, l-
cera varicosa.
INTRODUO
As lceras venosas (UV) so um problema de sade pblica e cau-
sam considervel impacto econmico, pois afetam pessoas de dife-
rentes faixas etrias e muitas vezes provocam absentesmo ou per-
da do emprego1-3. Os ndices de recidiva das lceras so elevados,
o tratamento complexo e a presena da leso causa sofrimento e
prejuzos qualidade de vida3-7.
A prevalncia das UV vem crescendo nos ltimos anos, como um
reflexo do envelhecimento da populao4,6,8-10. No Brasil, embora se-
jam escassos os registros dos atendimentos, as UV contribuem para
onerar os gastos do Sistema nico de Sade (SUS) e interferem na
17
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):17-20 Salvetti MG, Costa IK, Dantas DV,
Freitas CC, Vasconcelos QL e Torres GV
qualidade de vida dos portadores e de seus familiares3,11.
A dor um sintoma muito frequente em pacientes com UV e sua
prevalncia varia entre 80 e 96% nesse grupo de pessoas12-14. Pode
ser persistente e/ou ser exacerbada durante as trocas de curativo13,15.
Ainda, a presena de dor afeta negativamente a qualidade de vida,
gera instabilidade de humor, provoca alteraes no sono, altera a
mobilidade e a deambulao, aumentando o risco de quedas12,16,17.
A dor pode tambm influenciar negativamente a cicatrizao, pois
o estmulo doloroso est associado liberao de mediadores infla-
matrios, que potencialmente reduzem a reparao tecidual e a re-
generao15.
Apesar da relevncia desse sintoma, poucos estudos tm explorado a
dor em pacientes com UV.
O objetivo deste estudo foi identificar a prevalncia de dor e verifi-
car os principais fatores associados dor em pacientes com lceras
venosas.
MTODOS
Estudo transversal, desenvolvido no Hospital Universitrio Onofre
Lopes (HUOL), referncia terciria do SUS vinculado ao com-
plexo de sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN), situado em Natal/RN, Brasil.
A populao alvo da pesquisa foi constituda por pacientes com UV
atendidos nesse servio de sade no perodo de junho a novembro
de 2011. A amostra, de convenincia, foi composta por 100 usu-
rios do ambulatrio de angiologia do HUOL.
Os critrios de incluso foram apresentar leso de origem venosa;
ter mais de 18 anos e ser atendido em consulta de retorno ou de
primeira vez no ambulatrio de angiologia do HUOL. Os critrios
de excluso foram lcera de origem arterial ou mista e no ter con-
cludo o preenchimento das informaes dos instrumentos da coleta
de dados.
Os pacientes foram informados sobre os objetivos do estudo e os que
aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
Os instrumentos de pesquisa utilizados foram um formulrio estru-
turado de entrevista com caractersticas sociodemogrficas e de sa-
de, incluindo caractersticas da assistncia e da leso, alm de duas
questes sobre dor do instrumento de qualidade de vida relacionado
sade, Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36).
O SF-36 um questionrio multidimensional, formado por 36
itens englobados em oito componentes e avalia tanto os aspectos
negativos (doena), quanto os positivos (bem-estar)18. Nesse ques-
tionrio, a dor avaliada por duas questes (7 e 8) que representam
a intensidade da dor e o seu impacto no desempenho das atividades
dirias e/ou profissionais. A questo 7 avaliou a intensidade da dor
que o indivduo sentiu nas ltimas 4 semanas e a pontuao va-
riou de 1,0 (dor muito intensa) a 6,0 (dor nenhuma) e a questo
8 avaliou quanto a dor interferiu no trabalho e atividades de casa
e a pontuao variou de 1,0 (interferiu extremamente) a 6,0 (no
interferiu). O escore do domnio dor varia de 0 a 100 e calculado
a partir da seguinte frmula:
Domnio = valor obtido na questo 7 + questo 8 limite inferior x 100
variao do escore
18
O limite inferior para o domnio dor igual a 2. A variao do escore
para o domnio dor igual a 10. Escores baixos no domnio dor
indicam maior intensidade da dor e maior impacto da dor nas ativi-
dades; escores elevados no domnio dor indicam menor intensidade
da dor e menor impacto da dor nas atividades.
Os dados coletados foram transferidos para um banco de dados na
planilha do Microsoft Excel 2007 e, aps correo, exportados e
analisados no programa Statistical Package for Social Science (SPSS)
verso 15.0 Windows. No programa, SPSS 15.0, foram realizadas
as anlises descritivas com frequncias absolutas e relativas, mdia
dos escores das variveis e anlise inferencial nos cruzamentos das
variveis. Para a comparao das variveis categricas, foi utilizado o
teste Mann-Whitney. O nvel de significncia estatstica estabelecido
foi p<0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital
Universitrio Onofre Lopes/Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (HUOL/UFRN), respeitando a normalizao da Resolu-
o CONEP 466/12, no que se refere aos aspectos ticos observados
quando da realizao da pesquisa envolvendo seres humanos, n do
protocolo 279/2009.
RESULTADOS
A caracterizao sociodemogrfica dos pacientes com UV mostrou
predomnio de pessoas acima de 60 anos, do gnero feminino, casa-
das, ou com unio estvel. A maioria dos pacientes tinha baixa esco-
laridade (83%), profisso/ocupao (56%) e renda menor que um
salrio mnimo (76%). A prevalncia de dor entre os participantes
deste estudo foi de 86%.
A anlise da relao entre as variveis sociodemogrficas e a dor mos-
trou associao significativa do domnio dor com: profisso/ocupa-
o (p=0,001), renda (p=0,042) e etilismo/tabagismo (p=0,013). Os
pacientes que tinham profisso, baixa renda e que no eram etilistas
nem tabagistas apresentaram melhores ndices de qualidade de vida
no domnio dor, ou seja, menor intensidade da dor e menor impac-
to da dor nas atividades do dia a dia (Tabela 1).
Alm de explorar os fatores sociodemogrficos, a presente pesquisa
investigou se a dor apresentava alguma associao com variveis rela-
cionadas assistncia ou com caractersticas da leso (Tabelas 2 e 3).
Em relao assistncia, observou-se que a dor apresentou associao
significativa com: uso de terapia compressiva (p=0,002), orientao
para uso de terapia compressiva (p=0,030) e orientao para eleva-
o dos membros inferiores (p=0,002). Os pacientes que faziam uso
de terapia compressiva, que receberam orientao sobre o seu uso e
sobre elevao dos membros inferiores apresentaram menor inten-
sidade da dor e menor impacto da dor nas atividades dirias. Esses
achados mostram que a assistncia prestada tem influncia sobre a
dor relacionada lcera.
A anlise das variveis relacionadas leso mostrou que a dor apre-
sentou associao significativa com: a condio do leito da ferida
(p=0,011), odor da UV (p=0,009), rea da UV (p=0,001) e sinais
de infeco (p=0,001). Os pacientes que apresentavam UV com pre-
domnio de tecido de granulao ou epitelizao, ausncia de odor,
que tinham leses pequenas (<50mm) e sem sinais de infeco apre-
sentaram menor intensidade da dor e menor impacto da dor nas
atividades dirias.
 Prevalncia de dor e fatores associados em pacientes com lcera venosa Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):17-20

Tabela 1. Associao entre o domnio dor e variveis sociodemogr- Tabela 3. Associao entre o domnio dor e as variveis relacionadas
ficas. Natal, 2011 s caractersticas da leso. Natal, 2011

Escore Valor de p Escore Valor de p

Domnio dor (SF-36) Domnio dor (SF-36)
Gnero Recidivas da UV

Feminino 51,87 1 recidiva 48,53

0,478 0,223
Masculino 47,45 Nenhuma 56,75
Faixa etria Tempo da UV atual

60 anos 46,55 > 6 meses 50,68

0,129 0,919
< 60 anos 55,33 At 6 meses 50,02
Estado civil Condio do leito da UV

Solteiro/vivo/divorciado 54,96 Fibrina e/ou necrose 45,21

0,225 0,011
Casado/unio estvel 47,77 Granulao/epitelizao 61,02
Escolaridade Quantidade do exsudato da UV

At ensino fundamental 48,07 Mdia a grande 45,02

0,062 0,068
Ensino mdio/superior 62,38 Pequena (at 3 gazes) 55,51
Profisso/ocupao Odor do exsudato da UV

Presente 59,10 Presente 37,69

0,001 0,009
Ausente 39,56 Ausente 54,62
Renda Perda tecidual provocada pela UV

< 1 salrio mnimo 53,79 Graus III e IV 49,47

0,042 0,994
1 salrio mnimo 40,08 Graus I e II 49,52
Doenas crnicas rea da UV

Presente 46,64 Mdia a grande 40,68

0,101 0,001
Ausente 56,29 Pequena (<50 mm) 60,72
Sono Sinais de Infeco

< 6 horas 40,86 Presente 41,98

0,053 0,001
6 horas 53,71 Ausente 61,34
SF-36: Medical Outcome Study Short Form 36; UV: lcera venosa.
Etilismo/tabagismo
Presente 36,67
0,013
Ausente 54,18
SF-36: Medical Outcome Study Short Form 36. DISCUSSO

Tabela 2. Associao entre o domnio dor e variveis relacionadas As caractersticas sociodemogrficas observadas confirmam resulta-
assistncia. Natal, 2011 dos de outras pesquisas que relatam predomnio de mulheres, com
Variveis Escore Valor de p baixa renda e baixa escolaridade em pacientes com lcera venosa, em
Domnio dor (SF-36) diferentes contextos19,20.
Uso de terapia compressiva A prevalncia de dor entre os participantes deste estudo foi elevada
Ausente 45,05 (86%) e semelhante ao observado por outros estudos que avaliaram
0,002
Presente 65,22 pacientes com UV e encontraram prevalncia entre 80 e 96%12-14.
Orientao para uso da terapia compressiva A observao de que pacientes com profisso/ocupao apresenta-
Ausente 43,44 ram menor intensidade da dor relacionada lcera pode ser explica-
0,030
Presente 56,04 da pela Teoria do Controle do Porto21,22, que explica que as pessoas
Orientao para elevao de membros inferiores que mantm suas atividades esto expostas a maior quantidade de
Ausente 35,21 estmulos sensoriais, tendem a focar menos ateno e perceber me-
0,002
Presente 55,87 nos a sensao dolorosa. Por outro lado, pacientes que permane-
Orientao para exerccios regulares cem em casa e/ou no tm atividades laborais tendem a focalizar sua
Ausente 48,35 ateno na presena da dor.
0,310
Presente 54,49 O fato de pacientes com renda mais baixa terem apresentado menor
Consultas com o angiologista intensidade da dor e menor impacto da dor nas atividades do dia a
< de 4 consultas por ano 50,76 dia no era esperado, mas esses pacientes podem ter demonstrado
0,835
de 4 consultas por ano 49,13 maior resilincia frente dor, considerando a falta de opes no con-
Referncia e contrarreferncia texto em que vivem. Outra possibilidade que pacientes com baixa
Ausente 45,35 renda no tenham outra opo, seno manter suas atividades em
0,120 casa e no trabalho, o que poderia interferir na ateno dispensada
Presente 54,39
SF-36: Medical Outcome Study Short Form 36. sensao dolorosa. Esses pacientes podem considerar tambm que

19
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):17-20 Salvetti MG, Costa IK, Dantas DV,
Freitas CC, Vasconcelos QL e Torres GV
a dor faz parte do quadro da UV, o que pode afetar a avaliao que
fazem desse sintoma.
J a observao de que pacientes fumantes/etilistas apresentassem
maior intensidade e impacto da dor no dia a dia era esperada, visto
que a dor relacionada a UV apresenta componentes neuropticos
importantes, que podem ser agravados com o consumo dessas subs-
tncias. A relao entre o hbito de fumar e a dor crnica conhecida
e o tabagismo considerado um fator de risco para a dor crnica23.
Na presente pesquisa os pacientes com leses menores apresentaram
menor intensidade dolorosa e menor impacto da dor na qualidade
de vida. Estudo que comparou a intensidade da dor em pacientes
com lceras cicatrizadas e abertas mostrou que os pacientes com l-
ceras cicatrizadas apresentavam menor intensidade da dor15, confir-
mando estes achados.
Este estudo encontrou associao entre a dor relacionada UV e as-
pectos da assistncia e da leso, o que sugere que intervenes focadas
nesses fatores podem contribuir para o controle da dor desses pacien-
tes. Essa hiptese, no entanto, deve ser testada em futuros estudos.
O controle eficaz da dor traz benefcios inquestionveis qualidade
de vida dos pacientes com UV e h estudo indicando que o adequa-
do controle da dor contribui tambm para a cicatrizao das lceras,
o que deve ser testado em futuros estudos15.
CONCLUSO
A dor um sintoma muito frequente em pacientes com lcera ve-
nosa e sua presena afeta negativamente a qualidade de vida. Pa-
cientes com profisso/ocupao, renda baixa e que no fumavam/
bebiam apresentaram menor impacto da dor na qualidade de vida.
Do mesmo modo, pacientes que usavam terapia compressiva, que
receberam orientaes sobre o seu uso e elevao de membros infe-
riores, com leses menores, em fase de epitelizao, sem odor e sem
sinais de infeco apresentaram menor intensidade da dor e menor
impacto da dor nas atividades do dia a dia.
Esses achados permitem afirmar que fatores sociodemogrficos rela-
cionados assistncia e leso esto associados dor de UV. Inter-
venes que visem reduzir o consumo de tabaco e lcool, estimular
atividades ocupacionais/laborais, fornecer orientaes sobre terapia
compressiva e elevao de membros inferiores e melhorar as condi-
es do leito da ferida tm potencial para auxiliar no controle da dor
desses pacientes.
AGRADECIMENTOS
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(CAPES), pelo apoio recebido para o desenvolvimento deste estudo.
20
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):21-4 ARTIGO ORIGINAL

Posteroanterior lumbar spine mobilizations in healthy female volunteers.

Evaluation of pain to cold and pressure: crossover clinical trial*
Mobilizaes pstero-anteriores na coluna lombar em voluntrias saudveis. Avaliao da dor
ao frio e presso: ensaio clnico cruzado
Jhenifer Karvat1, Juliana Sobral Antunes1, Gladson Ricardo Flor Bertolini1

*Recebido do Laboratrio de Estudo das Leses e Recursos Fisioteraputicos da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE),
Cascavel, PR, Brasil.

DOI 10.5935/1806-0013.20140006

ABSTRACT de todas as vrtebras lombares. Assim, o objetivo deste estudo foi

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain is a public
health problem and among physiotherapeutic treatment modalities
there are joint mobilizations, such as central posteroanterior joints.
However, there is a gap with regard to mobilization of all lumbar
vertebrae. So, this study aimed at evaluating the effects of different
Maitland mobilizations levels, in all lumbar spine vertebrae, in heal-
thy volunteers, to assess pain intensity to cold and pressure.
METHODS: This was a crossover clinical trial, with 15 female
volunteers who received posteroanterior mobilizations, varying the
level between I-IV. In one of the weeks, volunteers received no mo-
bilization. Studied variables were pain intensity to cold and pain
threshold to pressure, previous to mobilization (AV1), 5 (AV2) and
35 minutes after mobilization (AV3).
RESULTS: It was observed that 35 minutes after mobilization for
levels II and III there has been significant pain intensity decrease to
cold as compared to AV1, what was also true for levels III and IV
as compared to AV2. There have been no significant differences in
pressure threshold evaluation.
CONCLUSION: Mobilizations have produced as from LII signifi-
cant decrease in pain intensity to cold, but there has been no effect
with regard to pain to pressure.
Keywords: Physiotherapy modalities, Therapy with exercises, Spine.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor lombar um problema
de sade pblica e dentre as formas de tratamento fisioteraputico
so utilizadas as mobilizaes articulares, como as pstero-anterio- diagnstico e tratamento da mobilidade articular. Assim, fisiotera-
res centrais. Contudo, h uma lacuna com relao mobilizao peutas que utilizam tcnicas manuais correlacionam os achados do
1. Universidade Estadual do Oeste do Paran, Cascavel, PR, Brasil.
Apresentado em 10 de setembro de 2012.
Aceito para publicao em 14 de janeiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Gladson Ricardo Flor Bertolini
Rua Universitria, 2069 Jardim Universitrio
85819-110 Cascavel PR, Brasil.
E-mail: gladson_ricardo@yahoo.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
analisar os efeitos de diferentes graus das mobilizaes de Maitland,
em todas as vrtebras da coluna lombar, em voluntrios saudveis,
avaliando a intensidade de dor ao frio e presso.
MTODOS: O estudo caracterizou-se como clnico e cruzado e
composto por 15 voluntrias que receberam mobilizaes pstero-
-anteriores, variando-se o grau entre I-IV e tambm em uma das
semanas no receberam mobilizao. As variveis analisadas foram a
intensidade de dor ao frio e o limiar de dor presso, prvio mobi-
lizao (AV1), cinco (AV2) e 35 minutos aps a mobilizao (AV3).
RESULTADOS: Foi possvel observar que aps 35 minutos da mo-
bilizao para os graus II e III houve diminuio significativa da
intensidade de dor ao frio ao comparar com AV1, o que tambm
ocorreu para os graus III e IV ao comparar com AV2. Na avaliao
do limiar de presso no houve diferenas significativas.
CONCLUSO: As mobilizaes produziram a partir do grau II
reduo significativa na intensidade de dor ao frio, mas no houve
efeito com relao dor presso.
Descritores: Coluna vertebral, Modalidades de fisioterapia, Terapia
por exerccio.
INTRODUO
A dor lombar (DL) reconhecida como um problema de sade
pblica global e produz significantes custos sociais e para a sade.
Dentre as formas de tratamento fisioteraputico h grande varieda-
de, sendo mais facilmente observado o uso de terapia manual com
mobilizaes e manipulaes, eletroestimulao e orientaes1.
Existem tcnicas dentro da terapia manual que so aplicadas no
exame com a natureza e a distribuio dos sintomas para chegar a
um diagnstico e poder selecionar um tratamento mais adequado2.
Essas tcnicas manuais podem ser efetivas no controle da dor, pois o
toque na pele pode ser um poderoso meio de modulao da dor, e a
velocidade dos estmulos proprioceptivos pode facilitar a inibio de
estmulos dolorosos no sistema nervoso central (SNC)3.
Muitas das tcnicas em terapia manual, por estarem associadas
aplicao de cargas atravs das mos dos fisioterapeutas, dependem
do treinamento da percepo manual de cada profissional. Um m-
todo bastante conhecido na terapia manual a mobilizao articular
de Maitland. Esse mtodo compreende uma srie de manobras uti-

21
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):21-4 Karvat J, Antunes JS e Bertolini GR
lizadas na avaliao e tratamento de disfunes do sistema muscu-
loesqueltico. Durante sua utilizao, so aplicadas cargas de forma
oscilatria para a produo de movimento acessrio intra-articular.
Nesse mtodo existe uma diviso da aplicao das cargas em graus
de movimento. Porm, esses graus so definidos em termos quali-
tativos, o que pode fazer com que ocorra grande variabilidade na
aplicao das cargas em cada grau4.
Os graus I e II da mobilizao de Maitland correspondem apli-
cao dos movimentos oscilatrios, com ritmo lento no inicio da
amplitude do movimento acessrio da articulao, livre da resistn-
cia oferecida pelos tecidos e so indicados nos casos de processos
dolorosos articulares. Os graus III e IV so manobras que se caracte-
rizam por movimentos oscilatrios realizados no final da amplitude
do movimento acessrio ou a partir da resistncia dada pelos tecidos
periarticulares5. A carga imposta durante a manobra grau III e IV
promove a adaptao viscoelstica dos tecidos conectivos e, portan-
to, indicada para recuperar os movimentos acessrios quando exis-
tir uma restrio a esse mesmo movimento6.
Uma das tcnicas de mobilizao articular utilizada em avaliaes e
tratamentos de disfunes na coluna vertebral a tcnica de presso
pstero-anterior (PA) central. Nessa tcnica, o avaliador atravs do
osso pisiforme aplica uma carga oscilatria sobre o processo espi-
nhoso de uma vrtebra de um paciente deitado em decbito ventral.
Apesar de existirem trabalhos utilizando a mobilizao PA na coluna
lombar, h uma lacuna com relao mobilizao de todas as vrte-
bras deste segmento.
O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos de diferentes graus das
mobilizaes de Maitland, em todas as vrtebras da coluna lombar,
em voluntrios saudveis, avaliando a intensidade de dor ao frio e
presso.
MTODOS
O estudo caracterizado como ensaio clnico cruzado e transversal.
A amostra foi composta por 15 voluntrias, adultas jovens, do gne-
ro feminino, alunas da Universidade Estadual do Oeste do Paran
(UNIOESTE), campus Cascavel, com idade de 21,270,88 anos,
altura de 1,670,06 metros e peso de 57,934,83kg. Tal nmero de
amostra foi calculado baseado em estudos anteriores com uso de do-
lormetro de presso para um desvio padro de 4,5, e diferena a ser
detectada de 5Kgf, com nvel de significncia de 5% e poder de 85%.
No primeiro contato, foi explicado a cada voluntria as intenes e
procedimentos, bem como foram questionadas sobre seu interesse
em participar da pesquisa. Sendo aceito o convite e assinado o Ter-
mo de Consentimento Livre e Esclarecido iniciaram-se as avaliaes
e tcnicas de mobilizao. As voluntrias no deveriam apresentar
DL (crnica e/ou aguda), cirurgias sobre a coluna, distrbios sensiti-
vos locais e/ou em membros inferiores, infeces, gestao, traumas
recentes; deveriam ter sensibilidade preservada e comparecer nos
momentos e datas importantes para avaliao.
Momentos de avaliao
As voluntrias do estudo participaram do projeto uma vez por se-
mana, durante cinco semanas. Durante quatro semanas, aleatoria-
mente, receberam um grau diferente de mobilizao (GI, GII, GIII,
GIV) juntamente com as avaliaes, e em uma semana s recebe-
22
ram a avaliao sem a mobilizao (G0). Os momentos de avalia-
o ocorreram em 3 vezes para cada dia: momento pr-mobilizao
(AV1), 5 (AV2) e 35 minutos aps a mobilizao (AV3).
Avaliao da intensidade de dor ao frio
A voluntria imergiu o p dominante, at a regio mais distal do
malolo medial, em um recipiente contendo gua e gelo a 5 C
1, mantidos por 30 segundos, sendo o controle de temperatura
realizado com o auxilio de um termmetro de mercrio da marca
Incoterm. Depois de 30 segundos a voluntria foi questionada
quanto intensidade de dor, por meio da escala analgica visual
(EAV). Tal escala consistiu de um aparato de madeira, que de um
lado apresentava um cursor metlico mvel, em que a voluntria
marcava a posio entre 0 (sem dor) e 10 (mximo de dor ima-
ginvel), e no outro lado havia uma rgua disposta inversamente,
permitindo quantificar em centmetros a intensidade indicada pela
participante.
Avaliao do limiar de dor presso
Para avaliao da dor presso foi utilizado um dolormetro de pres-
so (Kratos), com capacidade de produzir at 50 Kgf, com ponta
circular de 1cm2, o qual foi aplicado sobre o processo espinhoso da
3 vrtebra lombar do indivduo, logo aps a avaliao pela EAV.
Protocolo de mobilizao
Para a mobilizao as voluntrias receberam a tcnica PA central em
todos os processos espinhosos da coluna lombar, por um minuto
cada. Duas terapeutas realizaram as mobilizaes, porm, visando
evitar vieses, no havia revezamento nas voluntrias, ou seja, mobili-
zavam sempre os mesmos indivduos.
As voluntrias permaneceram em prono, com os braos ao lado do
corpo. A terapeuta ficou do lado esquerdo e posicionou a borda
ulnar da mo esquerda, regio dos ossos pisiforme e hamato, em
contato com o processo espinhoso da vrtebra a ser mobilizada. A
mo esquerda foi ento reforada pela direita em forma de concha
com a aproximao das eminncias tnar e hipotenar, em cima da
superfcie radial da outra mo. Assim, deixando os dedos mdio,
anular e mnimo direitos entre o indicador e polegar esquerdos, e
fazendo com que o indicador e o polegar esquerdos fiquem por
cima do dorso da mo esquerda, obteve-se estabilidade seguran-
do a palma da mo esquerda entre a eminncia tnar e os dedos
mdios, anular e mnimo da mo direita. Os ombros do terapeuta
ficaram em equilbrio por cima do paciente, com cotovelos ligei-
ramente flexionados.
O estudo foi realizado em cinco semanas, sendo que em quatro se-
manas a voluntria recebeu graus intercalados de mobilizao e em
uma semana ela foi somente avaliada, de forma aleatria, sendo que
em cada semana havia trs voluntrias para cada subgrupo, sorteadas
aleatoriamente. Os graus de mobilizao foram:
Grau I movimento de pequena amplitude prxima posio ini-
cial do percurso;
Grau II movimento de grande amplitude dentro do percurso. Ele
pode ocupar qualquer parte do percurso que estiver livre de qual-
quer rigidez ou espasmo muscular;
Grau III movimento de grande amplitude, porm dentro de rigi-
dez ou espasmo muscular, no final da amplitude;
 Mobilizaes pstero-anteriores na coluna lombar em voluntrias Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):21-4
saudveis. Avaliao da dor ao frio e presso: ensaio clnico cruzado

Grau IV movimento de pequena amplitude executado for- da criao de depresso em longo prazo da funo sinptica do SNC,
adamente dentro da rigidez ou espasmo muscular, no final da alm da melhora da amplitude de movimento da coluna lombar10,11.
amplitude. No presente estudo, foi utilizada a tcnica PA em todo o segmento
As voluntrias receberam as mobilizaes logo aps o primeiro lombar, a qual produziu uma reduo da intensidade de dor ao frio.
momento de avaliao (AV1) e depois ocorreram as avaliaes Um estudo anterior, tambm utilizando a mobilizao PA, mas em
como j descrito. pacientes com DL, mostrou que a mobilizao pode reduzir a in-
Para a anlise dos dados utilizou-se o teste ANOVA para medidas tensidade da dor quando o paciente se move ativamente, sendo que
repetidas, com ps-teste de Bonferroni, com nvel de significncia o protocolo utilizado foi de trs repeties de um minuto cada e a
de =5%. magnitude da fora de mobilizao foi selecionada pelo terapeuta de
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Uni- acordo com o paciente12.
versidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE) sob parecer De forma concordante, foi observado no presente estudo que a in-
n 242/2011. tensidade de dor ao frio foi reduzida com a aplicao das mobili-
zaes, a partir do grau II, fato no observado tanto para o grupo
RESULTADOS controle (G0) quanto para o grau I. Os mecanismos exatos para
alvio da dor ainda no so estabelecidos, mas possveis explicaes
Para a avaliao de dor ao frio, realizada com a EAV, foi possvel ob- so teorias como a das comportas e de supresso descendente me-
servar diminuio da intensidade da dor apenas para a ltima avalia- diada pela substncia cinzenta periaqueductal. Em estudo que uti-
o, quando utilizada a mobilizao a partir de GII. Na comparao lizou mobilizaes PA sobre L3, com variaes na presso entre 50
entre os grupos no houve diferenas significativas (Tabela 1). e 200N, sendo que estas alternaram desde grandes at semiestticas
oscilaes, os autores observaram como resultados reduo no limiar
Tabela 1. Intensidade de dor ao frio, de acordo com a escala analgi- de dor presso em todas as variaes13.
ca visual, em todos os graus das trs avaliaes
Tal resultado no foi observado na avaliao do limiar de dor pres-
Graus AV1 AV2 AV3 so no presente estudo, porm, vale novamente salientar que foram
G0 3,94 2,09 4,19 2,17 3,33 2,64 mobilizadas todas as vrtebras lombares o que pode ter gerado des-
GI 4,95 3,08 4,79 3,08 3,70 2,86 conforto pela presso ter ocorrido em mais de um segmento. Ainda,
Escala
analgica GII 4,70 2,98 4,50 2,64 3,36 2,58 * deve-se levar em considerao que, no presente estudo, as mobili-
visual zaes foram realizadas por duas acadmicas, que apesar de terem
GIII 4,75 2,37 4,65 2,72 2,84 2,13 *
recebido treinamento, apresentavam pequena experincia com o
GIV 3,90 2,35 4,36 2,69 2,86 2,42
uso da tcnica, a qual mesmo para terapeutas experientes, segun-
*Diferena significativa ao comparar, dentro do grupo, com AV1; Diferena
significativa, dentro do grupo, ao comparar com AV2.
do estudos, h pobre confiabilidade no desempenho dos graus de
mobilizao5,14. Outra limitao do estudo foi o fato de ter sido um
Limiar de dor presso estudo cruzado, o que pode gerar efeito do carregamento, apesar de
Na avaliao do limiar de dor presso, em nenhum dos grupos foi que para tentar diminuir tal efeito havia um intervalo de sete dias
possvel observar diferenas significativas (Tabela 2). Entre os grupos entre as mobilizaes.
tambm no houve diferena significativa. Sugere-se assim que novas pesquisas possam ser realizadas com tera-
peutas mais experientes avaliando a ao das mobilizaes em mais
Tabela 2. Resultados do limiar de dor presso, sobre L3, de acordo de um segmento. Salienta-se ainda que a ausncia de alteraes na
com os graus utilizados das trs avaliaes dor induzida pelo frio para o grau I no significa que este no pos-
Graus AV1 AV2 AV3 sa produzir efeitos hipolgicos15, mas, que para indivduos sem dor
G0 774,0 400,4 604,7 455,0 596,7 333,5 prvia, tal estmulo mostrou-se insuficiente para gerar mecanismos
atenuadores, assim tornam-se relevantes pesquisas com mobilizaes
GI 522,0 259,0 620,7 384,6 519,3 319,7
Limiar em mais de um segmento em portadores de dor lombar aguda e
GII 630,7 383,2 544,7 326,0 485,3 238,4
de dor crnica.
GIII 572,0 254,2 574,0 331,1 477,3 275,7
GIV 638,7 359,2 591,3 329,9 588,0 327,3 CONCLUSO

As mobilizaes oscilatrias sobre vrtebras lombares de indivdu-

DISCUSSO
A terapia manual um instrumento eficaz no tratamento de DL7.
Terapeutas buscam em sua avaliao sinais de rigidez na coluna de
pessoas com lombalgia, objetivando trat-la8. Porm, existem contro-
vrsias no que diz respeito rigidez predizer resultados clnicos como
dor e incapacidade9. Contudo, apesar das controvrsias, as mobiliza-
es da coluna apresentam como principais resultados a inibio da
dor induzida por um estimulo mecnico, que pode ocorrer por meio
os saudveis produziram, a partir de GII, reduo significativa na
intensidade de dor ao frio, mas no houve efeito com relao dor
presso.
AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgi-
co (CNPq) e Fundao Araucria pelo apoio com bolsas de inicia-
o cientfica na modalidade Aes Afirmativas.

23
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):21-4 Karvat J, Antunes JS e Bertolini GR
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):25-9
Comparison between Comfort-Behavior and Ramsay scales in a
pediatric intensive care unit*
Comparao entre as escalas de Comfort-Behavior e Ramsay em uma unidade de terapia
intensiva peditrica
Marcella Zuliani Lopes Soares1, Andra Gomes da Costa Mohallem2, Simone Brandi1, Mariana Lucas da Rocha Cunha2
*Recebido da Faculdade de Enfermagem, Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP, Brasil.
Trabalho de Concluso de Curso de Graduao em Enfermagem.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Studies have tried to
compare sedation scales, however time spent with their application
has not been studied. This study aimed at checking sedation level
of patients admitted to the pediatric intensive care unit according
to Comfort-Behavior and Ramsay scales, comparing sedation score
and time spent to apply both scales.
METHODS: This prospective study has involved patients aged
from one day of life until 18 incomplete years, admitted to the pe-
diatric intensive care unit, submitted or not to mechanical ventila-
tion, who needed analgesic and/or sedative therapy and after accep-
tance of legal representatives. Exclusion criteria were patients under
neuromuscular blockers and in process of extubation. A checklist
developed by the authors was used to collect dada. Data were collec-
ted in four observations per patient (14h, 16h, 18h and 20h), in a
total of 48 observations. Sample was made up of six patients.
RESULTS: In 22 observations there have been high sedation levels
in both scales. Moderate sedation was found in one observation for
both scales. No evaluation has shown low sedation levels. Mean time
using Comfort-Behavior scale was longer as compared to Ramsay
scale (p=0.019). There has been no significant variation among pa-
tients and among observers.
CONCLUSION: Evaluated scores had similar results; however
mean time for Comfort-Behavior scale was longer than for Ramsey
scale without variation among patients or among observers.
Keywords: Deep sedation, Method, Nursing, Pain measurement,
Pediatric intensive care unit, Physiological monitoring.
1. Hospital Israelita Albert Einstein, Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, So Paulo,
SP, Brasil.
2. Faculdade Israelita das Cincias da Sade Albert Einstein, Hospital Israelita Albert Ein-
stein, So Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 19 de dezembro de 2012.
Aceito para publicao em 17 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Marcella Zuliani Lopes Soares
Rua Bartira 485/71 Bloco 1 - Perdizes
05009-000 So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: marcellasoares803@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140007
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos buscaram comparar
escalas de sedao, porm o tempo gasto na sua aplicao no tem
sido pesquisado. Os objetivos deste estudo foram verificar o nvel
de sedao de pacientes internados na unidade de terapia intensiva
peditrica de acordo com as escalas de Comfort-Behavior e Ramsay,
comparando o escore de sedao e o tempo gasto na aplicao das
duas escalas.
MTODOS: Este estudo prospectivo englobou os pacientes a partir
de um dia de vida at 18 anos incompletos, internados na unidade
de terapia intensiva peditrica, submetidos ventilao mecnica
ou no, que necessitaram de terapia analgsica e/ou sedativa e com
aceite do responsvel legal. No foram includos pacientes em uso
de bloqueador neuromuscular e em processo de extubao. Para o
levantamento dos dados, foi utilizado um formulrio do tipo Check
List, elaborado pelas autoras. A coleta de dados foi realizada em qua-
tro observaes por paciente (14h, 16h, 18h e 20h), totalizando 48
observaes. A amostra foi composta por seis pacientes.
RESULTADOS: Em 22 observaes foram constatados nveis altos
de sedao em ambas as escalas. Nveis moderados de sedao foram
encontrados em uma observao de ambas as escalas. Em nenhuma
das avaliaes foram observados nveis baixos de sedao. O tempo
mdio usando a escala de Comfort-Behavior foi maior que o da es-
cala de Ramsay (p=0,019). No houve variao significativa entre os
pacientes assim como entre os observadores.
CONCLUSO: Os escores avaliados apresentaram equivalncia nos
resultados, entretanto o tempo mdio usando a escala Comfort-Beha-
vior foi maior que o da escala de Ramsay, no tendo sido encontrada
variao entre os pacientes, assim como entre os observadores.
Descritores: Enfermagem, Mensurao da dor, Mtodo, Monito-
rizao fisiolgica, Sedao profunda, Unidade de terapia intensiva
peditrica.
INTRODUO
Na unidade de terapia intensiva peditrica (UTIP), o paciente
constantemente exposto a intenso impacto psquico causado pela
ansiedade, medo, distrbios do sono e viglia, imobilidade no leito,
manipulao desconfortvel e procedimentos invasivos como intu-
bao traqueal, punes venosas ou arteriais e drenagem de trax.
Um dos principais objetivos dos profissionais de sade no cuidado
25
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):25-9 Soares MZ, Mohallem AG, Brandi S e Cunha ML
criana internada na UTIP realizar tratamento que implique na
menor agresso possvel, a fim de evitar maior sofrimento fsico e
emocional para a criana e seus familiares1,2.
Esse cenrio, de intenso impacto psquico associado necessidade de
suporte ventilatrio mecnico, est entre as indicaes mais comuns
para a utilizao de analgesia e/ou sedao nesses pacientes. Anal-
gesia e sedao, alm de otimizarem o tratamento, proporcionam
conforto, controlam a dor e atenuam o nvel de ansiedade e agitao
apresentado por eles1,2.
Apesar dos benefcios do uso de frmacos vasoativos e analgsicos
em pacientes graves, a utilizao excessiva est associada a aumento
do tempo de internao, do risco de infeco e da taxa de morta-
lidade, alm da probabilidade de desenvolvimento de sintomas de
abstinncia no momento da sua suspenso, que podem variar em
qualidade e intensidade1-4.
O uso da sedoanalgesia deve ser criteriosamente avaliado pela equipe
mdica, por meio dos nveis de sedao atingidos, a fim de se utilizar
a menor dose possvel e minimizar os riscos de efeitos adversos, prio-
rizando a manuteno de uma sedao ideal. Deve-se manter uma
sedao profunda somente nos casos necessrios, reduzindo-se, dessa
forma, o tempo de suporte ventilatrio mecnico e diminuindo-se
consequentemente os custos com a internao hospitalar. Preconiza-
-se tambm, evitar uma sedao insuficiente, que causaria sofrimen-
to ao paciente, alm de colocar sua segurana em risco1-4.
A tendncia atual est voltada para a individualizao do tratamento
do paciente, o que torna imprescindvel a avaliao contnua da dor,
monitorizao da sedao e da analgesia. O Consenso Brasileiro para
Sedao e Analgesia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sugere
que a avaliao peridica da intensidade e qualidade da analgesia e
sedao deva ser incorporada rotina da monitorizao clnica em
UTI de adultos5.
A dor representa uma experincia subjetiva e considerando-se a rea
peditrica, a criana deve ser avaliada por meio de instrumentos
adequados e tratada de acordo com a faixa etria, o desenvolvimen-
to cognitivo e as condies clnicas apresentadas por ela. Por esse
motivo, a avaliao muito mais complicada e difcil, sobretudo
naqueles pacientes sob sedao e submetidos ventilao mecnica
(VM), pois, em muitas situaes no possvel diferenciar entre dor
e ansiedade, e ambas devem ser tratadas simultaneamente. Cabe
equipe de enfermagem estar preparada e proporcionar um cuidado
humanizado1,6.
As escalas clnicas so os instrumentos mais utilizados pelos enfer-
meiros para a monitorizao do grau de sedao e oferecem par-
metros para a integrao das informaes entre os enfermeiros e a
equipe mdica. Essas informaes auxiliam estes a redefinir e ajustar
diariamente a dose dos frmacos. As principais escalas em uso atu-
almente so a escala de sedao de Ramsay (R), escala de agitao e
sedao de Richmond e a escala de Comfort-Behavior (CB), sendo
que na pediatria as mais utilizadas so a primeira e a ltima, citadas
respectivamente1-4.
Na literatura, possvel encontrar comparaes entre as escalas R e
CB demonstrando equivalncia para a avaliao do nvel de sedao
de pacientes gravemente enfermos. Identifica-se tambm estudo que
analisa a escala de CB e a de Avaliao de Atividade Motora (AAM),
quanto validao para aplicao em crianas submetidas VM.
No entanto, os estudos no explicitam referncia ao tempo utilizado
26
para as aplicaes das escalas2,3. No h na literatura estudos de com-
parao especificamente entre as escalas R e CB.
A avaliao do nvel de sedao pela escala de R foi proposta em
1974 e baseia-se em critrios clnicos para sua classificao, seguindo
numerao de 1 a 6 para graduar a ansiedade, agitao ou ambas,
at ausncia total de resposta do paciente. Necessita de contato com
o paciente, uma vez que se faz necessrio um leve toque glabelar ou
estmulo sonoro auditivo, dependendo das condies apresentadas
por ele. So observados: nveis excessivamente altos de sedao com
Ramsay 5 ou 6; nveis adequados de sedao com necessidade de ob-
servao com Ramsay entre 2 e 4; e nvel inadequado ou insuficiente
de sedao com Ramsay 11,2.
A escala de CB, descrita em 1992, uma ferramenta observacional
desenvolvida especificamente para crianas em VM. Analisa par-
metros comportamentais e fisiolgicos, aps dois minutos de ob-
servao, considera variveis como: presso arterial mdia (PAM),
frequncia cardaca (FC), tnus muscular, tnus facial, nvel de
conscincia, agitao/calma, movimentos respiratrios e movimento
fsico. Em 2005, a escala foi simplificada; foram eliminadas as vari-
veis fisiolgicas, sendo denominada CB. Essa escala refere-se apenas
s variveis comportamentais1,3,7,8.
Essa escala, evidentemente, no pode ser utilizada durante o uso de
bloqueadores neuromusculares e inclui variveis como a PAM e FC,
que se alteram no paciente por outros fatores, tornando a graduao
subjetiva1,3.
Para os pontos de corte para a graduao encontrada, foi sugerido
que: um escore entre 6 e 10 corresponderia a super-sedao ou se-
dao profunda; escore maior ou igual a 23, a pouca sedao ou
sedao insuficiente; e para a faixa intermediria entre 11 e 22, a
sedao moderada3,7.
Considerando a importncia da avaliao do grau de sedao da
criana internada na UTIP pelos profissionais de enfermagem, o
objetivo deste estudo foi comparar as escalas CB e R em relao ao
escore de sedao e o tempo gasto na sua aplicao.
MTODOS
Realizou-se este estudo de campo, descritivo-exploratrio, prospec-
tivo, por meio de observao no participativa, com anlise quan-
titativa dos dados. Realizado na UTIP do Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE), um hospital privado, tercirio, de grande porte,
localizado na zona sul do municpio de So Paulo.
Os critrios de incluso foram pacientes a partir de um dia de vida
at 18 anos incompletos, internados na UTIP, submetidos VM
ou no, que necessitaram de terapia analgsica e/ou sedativa e cujo
responsvel legal concordasse com a participao da criana no es-
tudo. Critrios de excluso foram pacientes em uso de bloqueador
neuromuscular e em processo de extubao.
Para o levantamento dos dados, foi utilizado um formulrio do tipo
Check List, elaborado pelas autoras, contendo os seguintes itens:
data da realizao da coleta; data de internao na unidade, dados de
identificao da criana (gnero e idade); diagnstico mdico; ante-
cedentes clnicos e cirrgicos; modo de VM; frmacos analgsicos e/
ou sedativos. Tambm foram includas nesse mesmo instrumento
a graduao das escalas de sedao CB e R e seus correspondentes
significados; o tempo de durao da aplicao de cada uma delas,
 Comparao entre as escalas de Comfort-Behavior e Ramsay Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):25-9
em uma unidade de terapia intensiva peditrica

que foi aferido por meio de um cronmetro; a presena de dor e se
houve a necessidade de modificar a sedao.
A coleta de dados foi realizada nos meses de agosto e setembro de
2012, no perodo das 14h00 s 20h00, totalizando quatro observa-
es por paciente (14h, 16h, 18h e 20h). Cada paciente foi avaliado
apenas um dia por um profissional diferente em cada horrio. A
finalidade dessa medida foi evitar que a verificao anterior influen-
ciasse a seguinte. A aplicao das duas escalas foi realizada de manei-
ra sequencial.
Os profissionais de enfermagem, enfermeiros e tcnicos de enfer-
magem, realizaram a aplicao das escalas beira do leito, concomi-
tantemente rotina de verificao dos sinais vitais e foram anotados
os escores graduados para cada uma das escalas e cronometrado o
tempo de durao da aplicao de cada uma, separadamente.
Para cada paciente, foi preenchido o formulrio do tipo Check List.
As informaes foram registradas, a partir da observao no partici-
pativa do pesquisador, com a cronometragem do tempo de aplicao
de cada escala, que ocorreu no prprio quarto do paciente.
Antes de realizar a avaliao da criana, foi explicado sobre a pesqui-
sa e em que consistiria a participao da criana, sendo apresentado
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que deve-
ria ser assinado pelo responsvel legal da criana, caso concordasse
com a sua participao.
Os dados obtidos do formulrio foram submetidos a anlise estats-
tica descritiva e os resultados foram apresentados em nmeros abso-
lutos, por meio de tabelas e figuras.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
HIAE (CAAE n 04332712.6.0000.0071 2012).
RESULTADOS
Quanto modalidade de VM, em metade dos casos optou-se por
presso controlada (PC) e na outra metade por ventilao mandat-
ria intermitente sincronizada (SIMV).
Foram registradas 48 observaes, sendo 24 provenientes do empre-
go da escala de CB e 24 da escala de R. O escore mdio proveniente
das observaes da CB foi de 7,3 e o da R de 5,9 (Tabela 1); o que
corresponde a sedao profunda em ambas as escalas.
Em 22 observaes foram constatados nveis altos de sedao em
ambas as escalas: CB com escore entre 6 e 10 e R com escore 5. N-
veis moderados de sedao foram encontrados em uma observao
de ambas as escalas: CB entre 11 e 20, R entre 2 e 4. Em nenhuma
das avaliaes foram observados nveis baixos de sedao (Figura 1).
Apenas em uma observao no houve concordncia entre as esca-
las. Registra-se, porm, que os escores obtidos encontravam-se no
limite da mudana de padro de sedao: escore 5 pela R (sedao
profunda) e escore 11 pela CB (sedao moderada). Escore 10 pela
CB indicaria sedao profunda e escore 4 para R, indicaria sedao
moderada.
Foi encontrada uma mdia de tempo gasto para aplicao de cada
escala de 63 segundos para a CB e de 30 segundos para a R, resul-
tando em uma diferena de 33 segundos, conforme mostrado na
figura 2.
O teste de Anlise de Varincia (ANOVA), que considerou como
fatores as variveis da escala, paciente e observador, mostrou que os
tempos mdios gastos para a aplicao de cada escala so significati-
vamente diferentes (p=0,019). Ento, pode-se concluir que o tempo
mdio usando a escala de CB significativamente maior que o da
escala de R. O teste mostrou tambm que no h variao significa-
tiva entre os pacientes (p=0,629) assim como entre os observadores
(p=0,300).

Foram includos neste estudo seis pacientes, dos quais trs eram do
Escala CB Escala R
gnero masculino e trs do feminino. As idades encontradas varia-
ram de 30 dias at 6 anos e 5 meses, sendo duas crianas com menos 24 23
22
de um ano, duas entre 1 e 3 anos, e duas maiores de 3 anos.
20
As crianas apresentavam mais de um diagnstico, e os mais fre-
Nmero de observaes

quentes foram: doena respiratria (broncopneumonia, insuficin-

16
cia respiratria e bronqueolite), seguida de doena cardaca (derrame
de pericrdio e defeito do septo atrioventricular e persistncia do
12
canal atrial). Foram encontrados diagnsticos de choque sptico
em duas crianas e politrauma com traumatismo cranioenceflico 8
e contuso pulmonar em uma criana. Apenas dois pacientes apre-
sentavam antecedentes clnicos, sendo que ambos tinham sndrome 4
de Down. 2
1
A combinao de midazolam com fentanil foi o esquema de sedao 0
e analgesia mais usado (5 pacientes da amostra), acrescido ou no de Sedao profunda Sedao moderada

outro frmaco sedativo: propofol, hidrato de cloral ou tiopental. Em Figura 1. Nveis de sedao encontrados nas amostras observadas
apenas uma das amostras foi utilizado somente o hidrato de cloral segundo as escalas Comfort-Behavior e Ramsay
para a sedao e nenhum frmaco analgsico. CB: Comfort-Behavior; R: Ramsay.

Tabela 1. Escore mdio de sedao obtido com a aplicao das escalas Comfort-Behavior e Ramsay
Escalas Amostra 1 Amostra 2 Amostra 3 Amostra 4 Amostra 5 Amostra 6 Mdia Geral
CB 7,8 7,3 8,3 7,8 7,0 6,0 7,3
R 5,8 6,0 6,0 5,5 6,0 6,0 5,9
CB: Comfort-Behavior; R: Ramsay.

27
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):25-9 Soares MZ, Mohallem AG, Brandi S e Cunha ML
Escala R 30
Escala CB 63
0 10 20 30 40 50 60 70
Mdia de tempo gasto (segundos)
Figura 2. Mdia de tempo gasto para a aplicao de cada escala
CB: Comfort-Behavior; R: Ramsay.
O desvio padro da escala de CB (46,86 segundos) quase o do-
bro do desvio padro da escala de R (25,29 segundos), sendo assim,
alm de o tempo mdio da CB ser maior que o da R, os tempos na
CB tem maior variabilidade em torno da mdia do que os da R. O
intervalo (mdiaDP), para a CB foi de 16 a 110 segundos e para a
R foi de 5 a 55 segundos.
A presena de dor poderia interferir no resultado do escore das es-
calas e consequentemente na fidedignidade dos dados obtidos. A
dor foi avaliada conforme a rotina de verificao dos sinais vitais e
concomitantemente aos momentos de observao da aplicao das
escalas, no sendo observado nenhum episdio.
DISCUSSO
Os consensos para a sedoanalgesia em UTI indicam como sedativos
o midazolam e o propofol que foram introduzidos na prtica clnica
a partir de 1980 e permanecem como os mais conhecidos e estuda-
dos para a sedao, e como analgsicos os opioides, sendo o fentanil
o frmaco de escolha9. Os mesmos frmacos recomendados foram
os encontrados no presente estudo.
Vrios estudos relatam que a sedao deve ser adaptada a cada crian-
a em cada momento. Existe uma grande variedade de frmacos
disponveis para a sedao e analgesia da criana gravemente enfer-
ma, e cada um deles tem vantagens e desvantagens. Existem poucas
revises e guias prticos de consenso sobre os sedoanalgsicos em
crianas graves, e parte das recomendaes est baseada na experin-
cia com adultos1,5,9.
Um estudo realizado na China com crianas que realizaram cirurgias
cardacas explorou o estado de dor e o nvel de sedao apresentados
por elas nos trs dias consecutivos de ps-operatrio. A dor foi ava-
liada atravs de uma escala complexa que analisa rosto, pernas, ativi-
dade, choro e consolabilidade, e a sedao foi vista pela escala de CB.
Os resultados mostraram que o uso de analgsicos e sedativos na
UTIP foi varivel e as crianas apresentaram baixos escores de dor,
mas com uma alta taxa de sedao, indicando que os profissionais de
sade devem abordar maneiras de melhorar no ps-operatrio a dor
e o manejo da sedao nessa populao10.
28
Em relao observao da dor, o Consenso Norte Americano para
Sedao e Analgesia em UTI, define que a avaliao da dor deve
ser sistematicamente documentada e realizada por meio de escalas
apropriadas para essa populao. Aps a definio da intensidade
dolorosa, esse consenso sugere a reavaliao da teraputica analg-
sica11. No presente estudo, no foi observado nenhum episdio de
dor durante os momentos de observao da aplicao das escalas,
sem que houvesse a necessidade de reavaliar a terapia sedoanalgsica
por esse motivo.
Com relao utilizao das escalas de sedao, um levantamento
bibliogrfico e reviso de experincia em UTIP desenvolvido em
2007, aponta a escala de R como simples e rpida de ser aplicada,
porm, por utilizar estmulos auditivos e dolorosos para avaliar a
resposta da criana, torna subjetiva a sua avaliao. J em relao
escala de CB, o estudo cita que nenhum estmulo doloroso neces-
srio durante a aplicao, contudo, mais demorada e complicada
de ser aplicada devido anlise de parmetros variados1.
Uma reviso sistemtica recente12 incluiu 25 estudos e analisou os
relatos da sedao de crianas criticamente enfermas sob os cuidados
intensivos. Os resultados mostraram o uso de 12 escalas de sedao
variadas, com predomnio da escala de CB seguida da escala de R e
outras duas escalas. Seis estudos utilizaram ferramentas complemen-
tares s escalas, com o destaque para o ndice bispectral (BIS). Com
relao ao nvel de sedao, foi apresentado que os estudos diferiram
quanto aos valores de corte para as escalas, apresentando sedao
ideal em 57,6%, sedao excessiva em 31,8% e baixa sedao em
10,6% das observaes.
Nos ltimos anos, outros mtodos complementares s escalas vm
sendo desenvolvidos para valorizar de forma mais objetiva o nvel
de conscincia diante da anlise das caractersticas do eletroencefa-
lograma (EEG). O BIS o mais utilizado, porm no rotineiro
na maioria dos servios, devido principalmente ao custo elevado.
Aperfeioa a sedao em UTIP, evitando o risco associado baixa e
excessiva sedao, prope um grande avano na monitorizao con-
tnua de pacientes que necessitam de sedao profunda e bloqueio
neuromuscular, alm de esclarecer a classificao daqueles pacientes
com nveis moderados de sedao, pois avalia de forma contnua as
mudanas do EEG, oferecendo uma medida numrica do grau de
sedao, desde o zero (silncio eltrico) at 100 (acordado)1-3,13-15.
A respeito da escala de CB, um estudo3 desenvolvido na UTIP de
um hospital de Porto Alegre, realizou a validao da escala para o
portugus, avaliou o nvel de sedao dos pacientes em VM e com-
parou seu desempenho com a escala de avaliao de atividade mo-
tora (AAM), que tambm estava sendo validada no idioma e para a
populao peditrica. Aps a traduo para o portugus, as escalas
foram aplicadas obtendo-se um total de 116 observaes, que reve-
laram pacientes com alto nvel de sedao, com predominncia da
combinao de midazolam com fentanil como esquema de sedao.
Essa tendncia tambm foi encontrada no presente estudo, em cinco
dos seis pacientes da amostra, onde foram constatados nveis altos de
sedao pela CB em 22 observaes, e em 23 pela escala de R.
Quanto aos diagnsticos mais frequentes, tambm houve concor-
dncia com o presente estudo, sendo o destaque para as doenas
respiratrias em 22 dos 26 pacientes do estudo de Porto Alegre3, e
em 4 dos 6 pacientes do atual estudo.
Especificamente em relao ao tempo, um estudo desenvolvido na
 Comparao entre as escalas de Comfort-Behavior e Ramsay
em uma unidade de terapia intensiva peditrica
Holanda, verificou o desempenho da escala de CB em perodos de
observao de 30 segundos e de 2 minutos. Um total de 133 enfer-
meiros da UTIP realizaram as aplicaes simultneas, e a concluso
do estudo foi que se deve manter a observao de 2 minutos para
que a avaliao da escala seja mais fidedigna e apurada, tempo su-
perior mdia encontrada no presente estudo, como pode ser visto
na figura 2. No h estudos desenvolvidos em relao ao tempo de
aplicao da escala de R16.
A avaliao objetiva dos nveis de sedao em UTIP desafiador
e, mesmo estando disponveis diversas ferramentas, no existe um
padro ouro. A observao de baixos nveis de sedao e sedao
excessiva est frequentemente relacionada avaliao inadequada do
nvel de sedao17,18.
Desde uma publicao que mostrou que a escala de CB uma alter-
nativa confivel s outras existentes, ela vem encontrando cada vez
mais espao nas UTIP, porm devido sua complexidade e extenso
por avaliar diversos parmetros de forma mais detalhada, a procura
por alternativas constante1,3,7,8.
No que se refere graduao dos escores, a escala de R apresenta
certa vantagem sobre a escala de CB. A primeira segue a numerao
de 1 a 6, sendo o maior escore equivalente a um nvel maior de
sedao, e a segunda que varia de 6 a 30, por sua vez, quanto menor
for o escore obtido, maior ser o nvel sedao1-3,7. Por esse motivo,
a interpretao dos resultados das aplicaes da escala de CB pode
ser prejudicada. A considerao inicial para escolher a escala de R se
baseou na sua simplicidade, ponderando-se que isto levaria a uma
anlise mais coerente e reprodutvel1,3,7.
CONCLUSO
A utilizao de escalas de sedao para a avaliao de uma adequada
terapia sedoanalgsica uma prtica crescente nos ambientes como
o de UTIP. O presente estudo traz como diferencial a comparao
entre as duas escalas apresentadas e a avaliao do tempo gasto para
a aplicao de cada uma.
O trabalho apresentado traz concluses relevantes e o tema aborda-
do de extremo interesse para a comunidade peditrica e para aque-
les interessados no manuseio do conforto e analgesia de pacientes
criticamente doentes. Sugere-se a ampliao da amostra para desen-
volvimento mais amplo de um tema to importante.
Com base na anlise de dados, pode-se concluir que os escores das
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):25-9
escalas de sedao CB e R apresentaram resultados equivalentes, de-
monstrando a predominncia da sedao profunda. Apenas em uma
observao no houve concordncia entre as escalas. Registra-se, po-
rm que os escores obtidos encontravam-se no limite da mudana
de padro de sedao. Em relao aplicao das escalas, o tempo
mdio utilizado para a escala de CB significativamente maior que
o da escala de R.
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29
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):30-5
Chronic pain portrait: pain perception through the eyes of sufferers*
Retrato de dores crnicas: percepo da dor atravs do olhar dos sofredores
Adrianna Loduca1,2, Barbara Maria Mller2, Roberta Amaral2, Andrea Cristina Matheus da Silveira Souza2,4, Alessandra Spedo
Focosi1,2, Claudio Samuelian2, Lin Tchia Yeng2,3, Marcia Batista1
*Recebido da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The literature mentions
several factors influencing chronic pain onset or maintenance;
however, it is known that such aspects cannot be generalized and
universalized because studies state that socio-cultural differences
interfere with pain perception. This study aimed at characterizing
patients perception of their pain and associated suffering as from
the projective tool Portrait of Pain.
METHODS: This is an exploratory study with 150 patients with
different chronic pains. They were evaluated as from socio-demo-
graphic variables related to pain and beliefs with regard to pain/su-
ffering and proposed treatment (application of the Portrait of Pain).
Information obtained from the Portrait of Pain was analyzed by the
content analysis method. A single meeting was scheduled with mean
duration of 60 minutes.
RESULTS: The study was made up of 64% of females, mean age
of 52.5 years, 46% were married and 46% had not completed high
school. Mean pain duration was 6 years (58%). Drawings were
grouped in 8 categories (scenes, monsters, objects, geometric shapes,
irregular shapes and scribbles, whole human body, parts of the body
and miscellaneous), evidencing that half of the subjects associated
current suffering to other events with emotional impact and 87%
expected to improve as from passive strategies.
CONCLUSION: There are few reports on the use of projective to-
ols to evaluate and manage chronic pain. Results suggest that this
resource could help characterizing the meaning of pain in patients
1. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Faculdade de Cincias Humanas e da
Sade, Curso de Psicologia, So Paulo, SP, Brasil.
2. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Hospital de Clnicas, Grupo de
Dor, So Paulo, SP, Brasil.
3. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Hospital de Clnicas, Grupo de
Dor, Departamento de Fisiatria, So Paulo, SP, Brasil.
4. Instituto de Infectologia Emlio Ribas, Seo de Reabilitao, So Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 25 de novembro de 2013.
Aceito para publicao em 19 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Adrianna Loduca
Avenida Arnolfo Azevedo, 70 Pacaembu
01236-030 So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: grupodedor@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
30
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140008
lives and favor adhesion to proposed treatment. Further studies
should come up to deepen the theme.
Keywords: Chronic pain, Evaluation of impact on health, Projecti-
ve tool, Psychological evaluation.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A literatura enumera vrios
fatores que influenciam na ecloso ou manuteno da dor crnica;
entretanto, sabe-se que esses aspectos no podem ser generalizados e
universalizados, pois estudos afirmam que as diferenas socioculturais
interferem na percepo do quadro lgico. Este estudo teve como ob-
jetivo caracterizar a percepo que o paciente tem sobre sua dor e seu
sofrimento associado a partir do recurso projetivo Retrato da Dor.
MTODOS: Trata-se de um estudo exploratrio realizado com
150 pacientes com dor crnica de diversas etiologias. Eles foram
avaliados a partir de variveis sociodemogrficas, relacionadas a
dor e de crenas em relao a dor/sofrimento e ao tratamento pro-
posto (aplicao do Retrato da Dor). As informaes obtidas no
Retrato da Dor foram analisadas segundo o mtodo de anlise de
contedo. Foi realizado um nico encontro com durao mdia
de 60 minutos.
RESULTADOS: A pesquisa foi composta por 64% de mulheres,
com idade mdia de 52,5 anos, 46% eram casados e 46% tinham o
2 grau incompleto. O tempo mdio de convvio com a dor foi de 6
anos (58%). Os desenhos foram agrupados em 8 categorias (cenas,
monstros, objetos, formas geomtricas, formas irregulares e rabiscos,
corpo humano inteiro, partes do corpo e miscelnea), evidenciando-
-se que a metade dos sujeitos associava o sofrimento atual a outros
eventos de impacto emocional, assim como 87% aguardava melho-
rar a partir de estratgias passivas.
CONCLUSO: H poucos relatos do uso de instrumentos projeti-
vos na avaliao e tratamento de dor crnica. Os resultados sugerem
que esse recurso pode ajudar na caracterizao do sentido da dor na
vida do paciente e favorecer a adeso ao tratamento proposto. Novos
estudos devem surgir para maior aprofundamento do tema.
Descritores: Avaliao do impacto na sade, Avaliao psicolgica,
Dor crnica, Instrumento projetivo.
INTRODUO
A dor crnica provoca impactos na vida em vrios aspectos: fsico,
psicolgico e social, que so, muitas vezes, difceis de ajustamento e
prejudicam vrias reas da vida do paciente1-10. Esses impactos resul-
 Retrato de dores crnicas: percepo da dor
atravs do olhar dos sofredores
tam em incertezas, medos, preocupaes e sensao de incapacida-
de11-13, portanto, a persistncia do quadro lgico compromete a vida
dos sofredores de forma global.
Quando a dor persiste, apesar dos esforos teraputicos, os pro-
fissionais da sade compartilham com o sofredor e seus familiares
do sentimento de frustrao, principalmente pelo fato de no se
poder antecipar uma cura. A ateno deve ser voltada para ajud-
-lo a ajustar-se incapacidade resultante e aos efeitos adversos de
frmacos14,15, que se usados excessivamente e de modo prolongado,
podem provocar a diminuio da produo de endorfinas pelo or-
ganismo (bloqueadores de dor), aumentando, consequentemente,
a percepo do quadro lgico16. Nesse sentido, compreender como
cada paciente interpreta o impacto do quadro de dor crnica na sua
vida constitui-se uma ferramenta fundamental para a efetividade do
tratamento proposto pela equipe multi ou interdisciplinar.
Na literatura da rea tem se evidenciado estudos que explicam que a
cultura pode potencialmente interferir na experincia dolorosa, tan-
to do ponto de vista do paciente quanto do profissional, em diversos
aspectos da vida diria. Cada significado atribudo fruto da influ-
ncia de ideologias sobre sade, qualidade de vida e status socioeco-
nmico17,18. Percebe-se que a expresso do sofrimento constituda
pela somatria de fatores fsicos, emocionais e sociais, portanto, no
pode ser traduzida apenas pela quantificao da frequncia e da in-
tensidade do quadro lgico19. Alm disso, a diferena entre grupos
tnicos e culturais evidencia diferenas na linguagem e no significa-
do relacionadas aos sintomas, abrindo espao para a necessidade de
criao e validao de questionrios locais20,21.
Os profissionais que trabalham em Centros de Dor no Brasil tm
procurado validar instrumentos internacionais, mas tambm iden-
tificaram, assim como referido na literatura mundial, a necessidade
de desenvolver novos recursos que venham responder as demandas
de trabalho de nossas equipes e da realidade da populao brasileira.
Dentro dessa perspectiva, em 1998, foi realizado um estudo12 que
desenvolveu um instrumento projetivo chamado Retrato da Dor.
Na poca, percebeu-se que pacientes que tinham o mesmo diagns-
tico de dor no necessariamente atribuam o mesmo sentido s suas
dores, o que incentivou o desenvolvimento de um recurso onde se
solicitava ao paciente que fizesse uma representao grfica de seu
desconforto fsico, e na sequncia realizava-se um inqurito que fa-
vorecia compreender o sentido da dor na vida do paciente. Desde
2000, a partir desse estudo12, um grupo de pesquisadores tem ado-
tado o Retrato da Dor como um dos recursos de referncia para a
avaliao psicolgica dos pacientes que ingressam no Grupo de Dor
do IOT HCFMUSP.
Enquanto que no Brasil valorizava-se a narrativa e o sentido que
cada paciente atribua s suas dores, por volta de 2008, surgiu um
movimento denominado PainSTORY desenvolvido em pases euro-
peus que sinalizaram a preocupao de dar ateno para a narrativa
e para a expresso grfica da dor dos pacientes. A investigao, que
contou com a colaborao de cerca 13 pases europeus, reuniu dados
de 294 pacientes, ao longo de um ano, e tinha como objetivo verifi-
car o impacto da dor crnica na vida dos pacientes. Os resultados do
PainSTORY revelaram que a dor assumia diferentes significados na
vida dos pacientes, reforando a importncia de valorizar o discurso
individual e a riqueza de utilizar outras formas de expresso da dor,
como a produo grfica22.
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):30-5
Em 2010, um grupo de psiclogos realizou, em parceria com uma
indstria farmacutica, uma cartilha sobre Retratos de Dor com o
objetivo de mostrar para os profissionais que o significado da dor
para cada paciente no se restringia ao diagnstico clinico. Nesse
perodo iniciou-se o estudo atual que agora se finaliza com a anlise
de 150 Retratos de Dor sobre diferentes aspectos.
Observam-se na literatura mundial poucos relatos do uso de instru-
mentos projetivos nos estudos psicolgicos sobre avaliao e trata-
mento de dores crnicas. Dentre os encontrados, foram utilizados
instrumentos projetivos j existentes na rea de Psicologia, como o
MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), o Rorchas-
ch, o Teste de Apercepo Temtica (TAT) e o Desenho da Figura
Humana (DFH)23,24. Existe uma lacuna no que se refere ao desen-
volvimento de instrumentos projetivos para facilitar a avaliao de
pessoas com dor crnica. Essas constataes mostram a necessida-
de de serem utilizados mais recursos na rea da dor que permitam
que o paciente possa expressar seu sofrimento de forma mais livre
e criativa. As tcnicas projetivas requerem que o indivduo utilize
caractersticas de sua personalidade, necessidades e experincias de
vida para interpretar estmulos ambguos o que diminui a ao de
mecanismos de defesa e permite o acesso a contedos no acessveis
conscincia do colaborador25.
O objetivo deste estudo foi caracterizar a percepo que o paciente
tem sobre sua dor e seu sofrimento associado, aplicando o instru-
mento projetivo Retrato da Dor.
MTODOS
Trata-se de um estudo exploratrio26 realizado com 150 pacientes
com dor crnica de diversas etiologias indicados pelo Grupo de
Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de
Clnicas da Faculdade de Medicina de Universidade de So Pau-
lo, atravs de parceria estabelecida com a Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo. Foram convidados a participar todos os
pacientes que iniciaram tratamento no ambulatrio, entre janei-
ro de 2010 e julho de 2013. A presena de significativo dficit
cognitivo e/ou distrbios psiquitricos graves foram os critrios de
excluso de participantes ou a recusa em participar da investigao
por parte do sujeito.
A investigao seguiu a partir de trs grupos de variveis: sociode-
mogrficas (gnero, idade e estado civil), relacionadas a dor (tem-
po de convivncia, escala numrica de dor) e de crenas em relao
a dor e ao tratamento multidisciplinar (aplicao do Retrato da
Dor). Foi realizado um nico encontro com a durao mdia de
60 minutos.
As informaes obtidas com a aplicao do Retrato da Dor foram
analisadas segundo o mtodo de anlise de contedo27. Inicialmente,
foi feita a leitura flutuante do material para o levantamento de temas
e categorias e aps a codificao das narrativas os pesquisadores pro-
curaram entender significaes passveis de emergirem a partir das
respostas dos sujeitos. A utilizao de porcentagens veio para ilustrar
a frequncia das respostas, portanto no foi realizado tratamento
estatstico uma vez que o foco ateve-se a ampliar o conhecimento
sobre o sentido da dor, caracterizando o impacto e convivncia dos
participantes com suas dores crnicas, o que motivou a presena de
um nmero maior de sujeitos26.
31
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):30-5 Loduca A, Mller BM, Amaral R, Souza AC,
Focosi AS, Samuelian C et al.
Descrio do material
Escala numrica de dor (EN): identifica a qualidade sensitiva da ex-
perincia dolorosa28. Solicita-se ao paciente que classifique a intensi-
dade de sua dor segundo uma srie de nmeros que variam de zero
a 10 (ou zero a 100) sendo que, zero significa nenhuma dor e 10
maior dor possvel.
Retrato da Dor: recurso projetivo11,12,29 que tem por objetivo identi-
ficar a percepo do paciente sobre sua dor e sofrimento associado.
Solicita-se ao indivduo que imagine que sua dor tem uma forma e,
em seguida, pede-se que tente desenh-la em uma folha de papel.
Lpis de cor, lpis grafite e canetas hidrogrficas coloridas so ofe-
recidos para confeco grfica. Lembra-se ao sujeito que no existe
certo ou errado. Aps a confeco segue-se um inqurito elaborado
com sete questes com o intuito de ampliar a compreenso do so-
frimento lgico.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Pontifcia Univer-
sidade Catlica de So Paulo, sob o n118/2005.
RESULTADOS
Houve predomnio de mulheres (64%) e a idade mdia foi de 52,5
anos, prevalecendo a faixa dos 31 aos 55 anos (61% dos participan-
tes), 46% casados e 46% com o 2 grau incompleto. Em relao ao
tempo de convvio com a dor a maioria (58%) apresentou mdia de
seis anos e a intensidade da dor ficou em torno de 7,75.
A anlise dos Retratos permitiu que os desenhos fossem agrupados
em oito categorias: cenas, monstros, objetos, formas geomtricas,
formas irregulares e rabiscos, corpo humano inteiro, partes do corpo
e miscelnea. Alm das representaes grficas percebe-se o predo-
mnio de algumas cores nos desenhos, a maioria coloca poucas cores
prevalecendo o preto e o cinza (70%) e, quando cores diferentes
apareceram destacaram-se mais o vermelho, o marrom e o amarelo
acompanhando o preto e o cinza; a presena de cores como o verde
e o azul foi escassa.
Em relao ao inqurito, os nomes que os participantes deram
para suas dores foram agrupados em trs grupos: fsico, emocional
e misto. Poucos pacientes (4%) referiram apenas aspectos emocio-
nais (esperana, pavor, medo, preocupao, saudade) a maioria,
cerca de 67%, nomeou a dor com adjetivos e substantivos que
incluam tanto o desconforto fsico quanto as emoes desagra-
dveis (cobra, dor maldita, montanha russa, bumerangue) e 29%
ressaltaram os aspectos sensoriais (latejante, martelada, pontada,
queimao). Quanto idade da dor, 44% dos pacientes deram
para o desenho idades que corresponderam ao tempo de convvio
com o quadro lgico enquanto que 30% forneceram idades supe-
riores ao seu aparecimento. Quando referiram sobre o convvio
com a dor a resposta que predominou (44,8%) foi de que era ruim
(terrvel, horrvel ou pssimo).
J no que se refere s crenas sobre o que poderia melhorar o des-
conforto, 85% fizeram referncia a condutas passivas, ou seja, con-
sideravam que apenas intervenes externas como frmacos ou a as-
sistncia de profissionais da rea da sade, principalmente o mdico
poderia reverter o quadro:
40%: somente os mdicos e os frmacos poderiam diminuir suas
dores;
19%: a equipe interdisciplinar ou o tratamento proposto poderia
32
mudar a situao, mas o paciente no achava que poderia contribuir
para esse processo;
17%: no acreditavam que algum ou algo poderia tratar a dor;
9%: atriburam a Deus a nica possibilidade de alcanar o milagre
da cura.
Quando questionados se as dores poderiam ser associadas a outras
situaes to ruins ou piores do que essa convivncia:
50% relacionaram com outros eventos de impacto emocional,
principalmente situaes de luto e de perdas: 66% morte de entes
queridos e 22% problemas nos relacionamentos amorosos (traies
e separaes);
24% mencionaram eventos de impacto fsico: lembrana de outras
dores ou doenas agudas e crnicas;
17% afirmaram que essa dor era o pior acontecimento j ocorrido
em sua vida.
DISCUSSO
A prevalncia de sujeitos do gnero feminino refora dados da lite-
ratura nacional sobre a frequncia da dor nessa populao10, assim
como a mdia de idade coincide com outros estudos nacionais11,14
apontando que a maior incidncia de dor ocorre na populao pro-
dutiva o que interfere de forma significativa na situao laboral.
Discutindo um pouco mais sobre as categorias de desenhos identifi-
cadas, o texto segue trazendo ilustraes que permitem caracterizar
cada categoria:
CENAS: os pacientes que fizeram analogias com situaes que se
aproximam do sofrimento atual. O desenho de uma mulher com
36 anos e diagnstico de dor plvica (EN=7) ilustra bem. Ela refe-
riu que sua dor plvica poderia ser comparada a uma queimadura
provocada por gua fervente (Figura 1), sendo que as sensaes de
calor e queimao so descritores de dor comumente encontrados
na literatura30.
Figura 1. Exemplo de cena
MONSTROS: representaes (Figura 2) que assustam, retratando
o tormento que a dor provoca no dia a dia. Um homem de 74 anos
com dor lombar afirmou conviver com sua dor h 40 anos (EN=7).
Disse que ela era tudo de ruim, que era a maldade, o sadismo. Co-
mentou tambm que sentia que estava brigando com o prprio
corpo o que ilustra o padro de repulsa em relao dor12, sendo
esse um momento em que o paciente mede foras para combater o
quadro lgico.
 Retrato de dores crnicas: percepo da dor
atravs do olhar dos sofredores
Figura 2. Exemplo de monstro
OBJETOS: desenhos de objetos ou figuras que expressam o mal es-
tar fsico evidenciando os aspectos sensoriais da dor (algo que irradia,
pulsa, pesa ou queima). A figura 3 foi realizada por um homem de
31 anos e diagnstico de sndrome dolorosa miofascial (EN=9) que
referiu que sua dor dava a sensao de estar sendo esfaqueado.
Figura 3. Exemplo de objeto
FORMAS GEOMTRICAS: dentre elas as circulares foram as
mais desenhadas o que pode indicar a nfase na sensao de peso ou
de permanncia em um ciclo vicioso: dor-estresse-dor. A figura 4 foi
realizada por uma mulher de 36 anos com diagnstico de sndrome
complexa de dor regional (EN=8). Ela referiu que sua dor melho-
raria se as pessoas acreditassem que ela era real, sentia-se sozinha e
desacreditada. Percebe-se, nesse caso, que o peso maior estava rela-
cionado a falta de credibilidade e apoio de familiares e rede social
mais prxima o que, por sua vez, expandiu o seu sofrimento para
alm do desconforto fsico. Embora relatos como esse sejam comuns
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):30-5
na prtica clnica, na literatura so encontrados autores que discu-
tem o impacto da dor crnica na famlia31, porm sem considerar a
sensao de descrdito do paciente.
Figura 4. Exemplo de forma geomtrica
FORMAS IRREGULARES E RABISCOS: so desenhos mais
primitivos (regredidos) que evidenciam descarga motora, provvel
impulsividade e/ou raiva. Esse o caso da figura 5 que foi realiza-
da por uma mulher de 29 anos que sofria de cefaleia cervicognica
(EN=4), que referiu que desenhou uma mancha para expressar a
sensao ruim provocada pela dor, ou seja, possivelmente o traado
forte evidencia a descarga de raiva e frustrao32. Outros desenharam
ondas como se quisessem representar o circuito do estmulo sen-
sorial explicitando que esto procurando lidar com o problema de
forma racional, no permitindo muito espao para extravasar emo-
es. Percebe-se que os desenhos podem ilustrar a descarga de fortes
emoes ou representar os aspectos sensoriais do quadro lgico.
Figura 5. Exemplo de forma irregular e rabisco
33
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):30-5 Loduca A, Mller BM, Amaral R, Souza AC,
Focosi AS, Samuelian C et al.
CORPO INTEIRO: autorretratos ou representaes do esquema
corporal evidenciando que a dor os atinge por completo embora,
muitas vezes, essa dor acometa apenas uma ou algumas partes do
corpo. A figura 6 traz o desenho de uma mulher de 25 anos e diag-
nstico de sndrome de imobilismo (EN=10). Tanto o desenho
quanto a narrativa da paciente sobre sua produo explicitaram que
a dor atingia seu corpo todo de forma muito intensa, como se sua
identidade estivesse tomada pelo quadro lgico, o que evidencia o
padro catico de convvio com o quadro lgico, onde existe pouca
ou nenhuma diferenciao entre o Eu e a Dor12.
Figura 6. Exemplo de corpo inteiro
PARTES DO CORPO: desenhos das partes do corpo que doem,
revelando que o foco de interesse do paciente est voltado para as
regies desconfortveis, como destacado na figura 7, feita por uma
mulher de 40 anos, com diagnstico de dor fantasma (EN=7). Per-
Figura 7. Exemplo de partes do corpo
34
cebe-se aqui a necessidade de ajudar o paciente a ampliar sua per-
cepo corporal podendo assim utilizar o potencial das partes do
corpo que no foram acometidas pela dor, assim como evitar que a
utilizao de esquemas de compensao corporal venham a preju-
dicar novas reas do corpo. Prevalece o padro de dependncia no
convvio com a dor quando os interesses do paciente encontram-se
calcados pela dor12.
MISCELNEA: sujeitos que fizeram esboos que no puderam ser
agrupados em nenhuma das outras categorias identificadas foram
alocados neste grupo.
Quanto s cores escolhidas para os desenhos, prevaleceram o preto
e o cinza, ou cores que os paceintes associaram intensidade do
quadro lgico. Poucos utilizaram cores que lhes agradavam e quan-
do o fizeram explicitaram o esforo para neutralizar o desconforto
com algum estmulo que trouxesse a sensao de bem-estar. Embora
exista estudo33 na rea de Psicologia sobre a utilizao das cores nos
desenhos, o significado atribudo a essa varivel neste estudo no foi
considerado.
Em relao ao inqurito, observou-se que a maioria dos nomes da-
dos para as dores caracterizavam tanto o desconforto fsico quanto
as emoes desagradveis que sentiam em funo do quadro lgi-
co; isso refora a definio de dor adotada pela IASP que destaca a
importncia da dor ser tratada sob a perspectiva biopsicossocial34.
Quanto idade definida para o tempo de convvio com a dor, cha-
ma a ateno que pacientes atriburam idades superiores ecloso do
quadro lgico, o que evidencia a tendncia a eternizar o sofrimento e
marca a necessidade de ajud-los a romper com a posio de vtima.
No que se refere s crenas35 sobre o que poderia melhorar as dores,
permaneceram as condutas passivas explicitando a necessidade de
serem realizados programas psicoeducativos, com o intuito de poder
engajar mais com o tratamento proposto, ampliando a compreenso
sobre o problema e o aprendizado de como eles prprios podem
ajudar na efetividade do tratamento proposto, fortalecendo recursos
de enfrentamento e senso de eficcia36.
Quando questionados se associavam suas dores a outras situaes
to ruins ou piores do que a convivncia com o quadro lgico, meta-
de dos colaboradores referiu outros eventos de impacto emocional,
principalmente situaes de luto, o que refora a importncia da
assistncia psicolgica para essa populao para evitar que variveis
psicolgicas venham auxiliar na manuteno ou piora do quadro
lgico ou prejudicar a adeso ao tratamento proposto para o manejo
da dor. A Psicologia vem ampliando seu espao na rea da sade em
equipes multi e interdisciplinares devido ao reconhecimento da efi-
ccia de suas intervenes e da multidimensionalidade do processo
de adoecimento37.
Esses resultados mostraram que a aplicao do Retrato da Dor au-
xilia o paciente a expressar seu sofrimento para alm do sofrimen-
to fsico, procurando compreend-la dentro da biografia de cada
paciente31. Esse recurso ameniza os mecanismos de racionalizao
do indivduo, permitindo a obteno de informaes importantes,
e ainda o reconhecimento da influncia de fatores psicolgicos na
percepo da dor30. Por vezes, o inqurito mobiliza emoes no
paciente que o faz perceber ou reconhecer a demanda de assistn-
cia psicolgica12,30.
 Retrato de dores crnicas: percepo da dor
atravs do olhar dos sofredores
CONCLUSO
Observam-se na literatura mundial poucos relatos do uso de ins-
trumentos projetivos nos estudos psicolgicos sobre avaliao e tra-
tamento de dores crnicas, e os resultados encontrados na anlise
evidenciaram a dificuldade de se generalizar as informaes, ou seja,
reforam o carter subjetivo e peculiar da vivncia de cada paciente.
importante reconhecer tambm que, embora o tratamento inter-
disciplinar seja o mais indicado para as dores crnicas, os pacientes
ainda procuram uma soluo imediatista. Aguardam procedimentos
invasivos ou uso de frmacos que os coloquem em um papel passivo
em relao a recuperao de bem-estar.
Este estudo evidenciou que os aspectos emocionais desempenham
um papel importante na maneira como o individuo interpreta e uti-
liza recursos prprios para lidar com suas dores, portanto, no se
deve negligenciar seu discurso. A anlise da narrativa deve ser con-
siderada como um elemento a ser considerado pelos profissionais
de sade nos centros de dor crnica na avaliao do paciente para
posterior definio de condutas teraputicas. Novos estudos devem
ser realizados para ampliar e aprofundar as evidncias explicitadas
nesta investigao.
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35
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):36-40
Postoperative analgesia by non-specialists in pain*
Analgesia ps-operatria por no especialistas em dor
Beatriz Locks Bidese1, Karinne Akemi Sakuma2, Ayrton de Andrade Jnior3, Maria Cristina Sartor4
*Recebido do Hospital Santa Cruz, Curitiba, PR, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative analgesia is
often administered by the assistant physician non-specialist in pain
management. This study aimed at evaluating the efficacy of imme-
diate postoperative period analgesia with drugs prescribed by the
assistant physician, non-specialist in pain.
METHODS: This is a prospective, descriptive and observational
study carried out by means of interviews with 186 patients operated
in Hospital Santa Cruz. Postoperative pain was evaluated after 12
and 24 hours, in addition to drugs used and possible adverse effects.
RESULTS: In the first evaluation, 12 hours after surgery, prevalence
of pain was 59%, being 35% from moderate to severe. In the se-
cond evaluation, 24 hours after surgery, prevalence of pain was 22%
being 12% from moderate to severe. Variables type of surgery and
drugs used have not influenced pain intensity in the postoperative
period of 12 hours. However, type of surgery has influenced pain
intensity (p=0.02) in the postoperative period of 24 hours, being
that patients submitted to orthopedic procedures were more like-
ly to report pain (49.57%) as compared to other types of surgery.
Opioids had significant association with the presence of adverse
effects in the first evaluation (p=0.0001).
CONCLUSION: Our data have shown that analgesia with drugs
prescribed by physicians non-specialists in pain management was
effective when compared to other studies not using specialized pain
services. However, a multimodal approach to acute pain manage-
ment, coordinated by a specialized service, could further decrease
this prevalence.
Keywords: Analgesia, Opioid analgesics, Postoperative pain.
1. Faculdade Evanglica do Paran, Faculdade de Medicina, Curitiba, PR, Brasil.
2. Universidade Federal do Paran, Faculdade de Medicina, Curitiba, PR, Brasil.
3. Hospital Santa Cruz, Departamento de Anestesiologia, Curitiba, PR, Brasil.
4. Universidade Federal do Paran, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Departa-
mento de Coloproctologia, Curitiba, PR, Brasil.
Apresentado em 30 de setembro de 2013.
Aceito para publicao em 15 de janeiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Karinne Akemi Sakuma
Rua Eduardo Carlos Pereira, 4125/33 Bloco 3A
81020-770 Curitiba, PR, Brasil.
E-mail: karinneakemis@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
36
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140009
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A analgesia ps-operatria fre-
quentemente realizada pelo mdico assistente, no especialista no
tratamento da dor. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da
analgesia utilizada em pacientes no ps-operatrio imediato com
frmacos prescritos pelo mdico assistente, no especialista em dor.
MTODOS: Estudo prospectivo, descritivo, observacional realiza-
do por meio de entrevista com 186 pacientes operados no Hospital
Santa Cruz. Avaliou-se a dor no ps-operatrio entre 12 e 24 horas,
frmacos utilizados e possveis efeitos adversos.
RESULTADOS: Na primeira avaliao, 12 horas aps a cirurgia,
a prevalncia de dor encontrada foi de 59%, sendo 35% mode-
rada a intensa. Na segunda avaliao, 24 horas aps a cirurgia, a
prevalncia de dor foi de 22%, sendo 12% moderada a intensa. As
variveis tipo de cirurgia e frmacos utilizados no apresenta-
ram influncia sobre a intensidade da dor no ps-operatrio de 12
horas. Entretanto, o tipo de cirurgia mostrou influncia sobre a
intensidade de dor (p=0,02) no ps-operatrio de 24 horas, sendo
que o paciente submetido a cirurgia ortopdica foi o que apresen-
tou a maior probabilidade de dor (49,57%), quando comparado
aos outros tipos de cirurgia. O uso de opioides apresentou associa-
o significativa com a ocorrncia de efeitos adversos na primeira
avaliao (p=0,0001).
CONCLUSO: Os dados encontrados mostram que a analgesia
realizada com frmacos prescritos por mdicos no especialistas em
tratamento da dor foi eficaz quando comparada a outros estudos que
no utilizam servios especializados em dor. Entretanto, uma abor-
dagem multimodal no tratamento da dor aguda, coordenada por
um servio especializado, pode diminuir ainda mais essa prevalncia.
Descritores: Analgesia, Analgsicos opioides, Dor ps-operatria.
INTRODUO
A dor aguda ps-operatria resultado do trauma cirrgico local,
que provoca alteraes no s fisiolgicas, mas tambm sintomas
psicolgicos negativos1. Estudos mostram que at 90% dos pacien-
tes submetidos a cirurgias sentem algum tipo de dor1,2.
Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de dor aguda ps-
-operatria j foram identificados: dor no perodo pr-operatrio e
fatores psicolgicos, como ansiedade e depresso3. Alm disso, os pa-
cientes que usam opioides cronicamente desenvolvem tolerncia ao
frmaco e, portanto, tm risco aumentado para a dor ps-operatria
(DPO)4. O controle inadequado da dor pode estar relacionado
equipe que assiste o paciente, por razes como falta de treinamento
adequado, avaliao incompleta da dor e receio sobre os possveis
 Analgesia ps-operatria por no especialistas em dor
efeitos colaterais dos analgsicos5. Com o objetivo de aperfeioar a
assistncia a esses pacientes, muitos hospitais introduziram servios
de dor que permitem amplo acesso s tcnicas especializadas6,7, como
a analgesia controlada pelo paciente e infuso peridural de opioides e
anestsicos locais6. Alguns estudos sugerem que a implantao desses
servios reduz os escores de intensidade de dor apresentados pelos
pacientes7,9. No entanto, h um custo intrinsecamente ligado a esse
servio, encarecendo a assistncia ao paciente8,9. Apesar de o nmero
de hospitais que oferecem o servio de dor estar crescendo, ainda
h vrios locais em que no est disponvel, tornando a prescrio
da analgesia ps-operatria responsabilidade do mdico assistente7.
A importncia de tratar a dor aguda ps-operatria que alm de
constituir sensao desagradvel ao paciente, fator de risco para
o desenvolvimento de dor crnica e aumento da morbidade10. A
persistncia de dor est associada a disfunes orgnicas, como hipo-
ventilao, aumento do trabalho cardaco, diminuio da perfuso
sangunea perifrica e contrao muscular reflexa11. Alm disso, estu-
dos mostram que a DPO reduz a deambulao precoce, favorecendo
o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em
pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias de grande porte1.
Para o tratamento da dor aguda ps-operatria, a abordagem mul-
timodal pode reduzir significativamente a dor do paciente e sua
progresso para dor crnica12,13. O objetivo bloquear a gerao,
transmisso, percepo e apreciao dos estmulos nociceptivos, o
que pode ser feito em diferentes nveis do sistema nervoso central e
perifrico. Para isso, pode-se lanar mo de analgsicos de ao peri-
frica e central, como os anti-inflamatrios no esteroides (AINES)
e os opioides, e tambm de anestsicos para uso em bloqueios14. As
modalidades utilizadas incluem analgsicos orais, injees de anal-
gsicos intramusculares, doses de analgsicos em bolus intravenoso,
analgesia intravenosa controlada pelo paciente, analgesia peridural,
controlada ou no pelo paciente e o bloqueio regional do nervo15.
A adequada analgesia ps-operatria pode ter incio j no pr-ope-
ratrio com a realizao da analgesia preventiva em que h inibio
prvia das vias nociceptivas por meio da interveno farmacolgica
antes do incio da cirurgia. O objetivo reduzir a dor desencadeada
pela ativao de mecanismos inflamatrios e impedir que o paciente
apresente memria da resposta dolorosa16.
A escolha do melhor mtodo ou combinao de mtodos deve ser
de acordo com a intensidade de dor do paciente e conhecimento por
parte da equipe de sade da correta realizao do mtodo, dos riscos
e efeitos adversos possveis5.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da anal-
gesia utilizada em pacientes no ps-operatrio imediato com frma-
cos prescritos pelo mdico assistente, no especialista em dor.
MTODOS
Estudo prospectivo, descritivo, observacional, realizado no Hospi-
tal Santa Cruz de Curitiba (HSC). Foram realizadas duas avaliaes
no perodo ps-operatrio dos pacientes submetidos a cirurgias no
HSC, sendo a primeira no ps-operatrio de 12 horas e a segunda
no de 24 horas.
Foram avaliados os pacientes submetidos a procedimentos de ci-
rurgia geral (fundoplicatura videolaparoscpica, colecistectomia
videolaparoscpica, herniorrafia inguinal, apendicectomia videola-
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):36-40
paroscpica, gastroplastia videolaparoscpica), cirurgia ortopdica
(artroscopia de ombro, artrodese de coluna, tratamento cirrgico
para fratura de clavcula, resseco de tumor sseo, artroscopia do
joelho, cirurgia para hrnia de disco, tratamento cirrgico para os-
teomielite, microcirurgia para canal estreito lombar e cirurgia do
hlux), cirurgia ginecolgica (perineoplastia, histerectomia vaginal,
videolaparoscopia ginecolgica, cirurgia para colocao de sling
pubo-uretral, laqueadura tubria e miomectomia) e a cesariana seg-
mentar transversa.
A amostra foi constituda de pacientes de ambos os gneros, com
mais de 18 anos de idade. O critrio de excluso foi o paciente ter
recebido alta em menos de 24 horas do perodo ps-operatrio.
Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa as-
sinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
As avaliaes foram realizadas por meio de uma ficha de avaliao
contendo perguntas relativas a dor ps-operatria e, caso presen-
te, sua intensidade, bem como possveis efeitos adversos a frmaco
(nusea, vmitos, prurido e reteno urinria) eram anotados. Os
frmacos utilizados (analgsico simples, AINES ou opioide) eram
listados na ficha de avaliao de acordo com a prescrio do mdico
assistente do paciente.
Para a investigao da intensidade dolorosa foi utilizada a escala nu-
mrica verbal de dor, em que zero representa ausncia de dor e 10
representa a pior dor imaginada. Os demais nmeros representam
estgios intermedirios da dor. A dor foi classificada em ausente (0),
leve (1-3), moderada (4-6) e intensa (7-10)17.
Para anlise estatstica foi empregado modelo com resposta multi-
nomial e funo de ligao logstica, em que as variveis tipo de
cirurgia e tipo de frmacos utilizados foram correlacionadas com
possvel efeito sobre a intensidade da dor no perodo ps-operatrio
de 12 e de 24 horas. Para avaliar a significncia dessas variveis foi
aplicado o teste de Razo de Verossimilhanas e foram mantidas no
modelo apenas as variveis com p<0,05. As anlises foram efetuadas
no pacote estatstico R verso 2.15.1.
Alm disso, para verificar a associao entre o uso de opioides e a
ocorrncia de efeitos adversos (nusea, vmito, prurido, reteno
urinria) foi utilizado o teste Qui-quadrado de independncia e foi
considerada significante quando p<0,05.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hos-
pital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, com parecer n
127.110/2012.
RESULTADOS
Foram entrevistados 186 pacientes, dos quais quatro foram exclu-
dos por terem recebido alta hospitalar em perodo inferior a 24 ho-
ras. Assim, foram includos 182 pacientes para anlise dos dados.
Em relao s variveis demogrficas, 89% (n=162) dos pacientes
eram do gnero feminino e 11% (n=20) eram do gnero masculino.
A mdia de idade dos pacientes foi de 34,910,2 anos.
Os pacientes foram submetidos a diferentes tipos de operao sendo
49% a cesariana segmentar transversa, 27% a cirurgia geral, 14% a
ginecolgica e 10% a ortopdica.
Em relao prescrio analgsica, dos 182 pacientes, 120 (65,9%)
receberam opioide, associado ou no a AINE e/ou analgsico simples;
48 (26,4%) receberam AINE associado a analgsico simples; 7 (3,8%)
37
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):36-40 Bidese BL, Sakuma KA, Andrade Jnior A e Sartor MC

receberam AINE isolado e 7 (3,8%) receberam analgsico simples iso- Tabela 3. Intensidade de dor no ps-operatrio de 24 horas de acor-
lado. Os frmacos utilizados eram de acordo com a prescrio do m- do com tipo de cirurgia
dico assistente e no houve associao com tipo de cirurgia. Tipos de cirurgias Intensidade da dor Probabilidade (%)
A prevalncia de DPO nas primeiras 12 horas foi de 59%, com o Cesariana Ausente 83,47
paciente em repouso, sob analgesia. Na segunda avaliao, 24 horas Cesariana Leve 7,96
aps a operao, a prevalncia de dor foi de 22%. A prevalncia de Cesariana Moderada 5,61
dor em cada tipo de operao realizada est descrita na tabela 1. Cesariana Intensa 2,93
Levando-se em considerao a intensidade da dor (12 horas) aps
Ginecolgica Ausente 83,74
a operao, com o paciente em repouso, constatou-se que 25% re-
feriram dor leve (1 a 3), 23 % moderada (4 a 6) e 12% dor intensa Ginecolgica Leve 7,85
(7 a 10). Em relao intensidade da dor referida aps 24 horas da Ginecolgica Moderada 5,53
operao, 10% referiram dor leve, 8% moderada e 4% dor intensa. Ginecolgica Intensa 2,88
Aps anlise estatstica, os dados calculados mostraram que as vari- Geral Ausente 75,22
veis tipo de cirurgia (geral, ortopdica, ginecolgica, cesariana) Geral Leve 11,30
e frmacos utilizados (analgsico simples, AINES, opioide) no Geral Moderada 8,67
apresentaram influncia sobre a intensidade da dor relatada na pri-
Geral Intensa 4,79
meira avaliao. A probabilidade calculada para cada nvel de DPO
de 12 horas est descrita na tabela 2. Ortopdica Ausente 50,43
Na segunda avaliao, entretanto, que foi realizada 24 horas aps o Ortopdica Leve 17,84
procedimento cirrgico, a varivel tipo de cirurgia apresentou signi- Ortopdica Moderada 18,64
ficncia sobre a intensidade de dor sentida (p=0,02). Essa varivel, Ortopdica Intensa 13,07
portanto, foi mantida no modelo e o clculo da probabilidade est
descrito na tabela 3. Tabela 4. Anlise do uso de opioide e ocorrncia de dor no ps-ope-
De acordo com os resultados obtidos, o paciente submetido a ci- ratrio de 12 horas
rurgia ortopdica apresentou maior probabilidade de dor (49,57%) Variveis de Dor ps-operatria
quando comparado aos outros tipos de cirurgia. interesse
Sim No Total
Ao relacionar a prevalncia de dor no perodo ps-operatrio de 12 Opioide
horas ao uso de opioides, identificou-se que entre os que utilizaram
Sim n=69 (57%) n=51 (43%) n=120 (100%)
o frmaco, 57% (n=69) sentiram dor e entre os que no utilizaram
No n=39 (63%) n=23 (37%) n=62 (100%)
63% (n=39), conforme representado na tabela 4.
Teste de razo de verossimilhana. p=0,950.
Do total de pacientes estudados, 129 (70,8%) apresentaram poss-
veis efeitos adversos decorrentes de uso dos frmacos analgsicos na
avaliao ps-operatria de 12 horas, sendo que 86 (48%) relataram 80,8% dos pacientes que utilizaram opioides referiram ao menos
prurido, 55 (30%) tiveram reteno urinria, 48 (26%) relataram um efeito adverso versus 51,6% dos que no utilizaram o frmaco
nusea e 29 (16%) tiveram pelo menos um episdio de vmito. No (p=0,0001). Essa relao entre o uso de opioide e efeitos adversos
que se refere prevalncia de tais efeitos nos pacientes que utilizaram est representada na tabela 5.
opioides, os dados mostraram associao significativa, sendo que
Tabela 5. Anlise do uso de opioide e ocorrncia de efeitos adversos
Tabela 1. Distribuio dos pacientes segundo o tipo de operao e a Opioide Efeitos adversos
ocorrncia da dor ps-operatria entre 12 e 24 horas Sim No Total
Tipo de operao Dor ps-operatria Dor ps-operatria Sim n=97 (80,8%) n=23 (19,2%) n=120 (100%)
(12h) (24h)
No n=32 (51,6%) n=30 (48,4%) n=62 (100%)
Sim No Sim No
Teste Qui-quadrado p=0,0001.
Cesariana 60% 40% 17% 83%
Geral 62% 38% 24% 76% DISCUSSO
Ginecolgica 52% 48% 16% 84%
Ortopdica 61% 39% 50% 50% A prevalncia de dor no perodo ps-operatrio varia amplamente18.
Estudos mostram que at 90% dos pacientes que se submetem a
Tabela 2. Probabilidade calculada para cada nvel de dor no ps- cirurgias sentem algum tipo de dor nas primeiras 24 horas do pe-
-operatrio de 12 horas rodo ps-operatrio e, se considerar a intensidade, 40 a 60% dos
Intensidade da dor Probabilidade (%) pacientes relatam dor moderada a intensa1,2. Entretanto, um estu-
Ausente 40,65 do que utilizou a abordagem multimodal para o tratamento da dor
Leve 24,72
mostrou que essa prevalncia pode se restringir a apenas 2,2% do
total de pacientes19.
Moderada 23,07
O presente estudo mostrou que 59% dos pacientes relataram dor
Intensa 11,53
nas primeiras 12 horas aps a cirurgia e 35%, se for considerada

38
 Analgesia ps-operatria por no especialistas em dor
apenas a dor moderada a intensa. J na segunda avaliao, 24 horas
aps a cirurgia, 22% relataram dor e 12% a graduaram como mode-
rada ou intensa. Essa prevalncia reflete que h um controle da dor
relativamente eficaz, considerando que a prescrio analgsica era
realizada pelo mdico assistente do paciente e no por especialistas
em dor. Isso poderia justificar a no utilizao de abordagem multi-
modal e ocorrncia de dor superior a desejada.
Alm disso, deve ser considerado o perfil da amostra estudada, em
que se verifica predominncia do gnero feminino (89%). Estudos
mostram que as mulheres tm menor limiar de dor e resposta dife-
rente ao estmulo lgico que os homens. Isso pode ter influenciado
os resultados obtidos20.
No tocante aos frmacos utilizados, os pacientes que receberam
opioides tiveram menor prevalncia de dor (57%) comparado aos
que no receberam opioides (63%). Entretanto, essa correlao no
apresentou significncia estatstica, o que pode estar associado ao
fato de que foram analisados diferentes tipos cirrgicos, com estmu-
los nociceptivos diversos18. Alm disso, cada paciente tem sensibili-
dade diferente dor, podendo relatar dor de intensidade diferente
para um mesmo procedimento21.
Ao associar a DPO com o tipo de operao, os resultados mostraram
correlao significativa no ps-operatrio de 24 horas. Outros estu-
dos tambm demonstraram essa relao18.
De acordo com os dados encontrados, um paciente submetido a
cirurgia geral, por exemplo, apresenta 24,78% de probabilidade de
apresentar dor, diferente de um paciente submetido a procedimento
ortopdico, com probabilidade bem mais elevada, de 49,57%. Na
literatura no h consenso sobre o assunto. Pode-se encontrar dados
semelhantes aos deste estudo, em que a prevalncia de DPO maior
nos pacientes submetidos a cirurgia ortopdica22, e dados que con-
trapem essa teoria, mostrando que a prevalncia de dor maior nos
pacientes submetidos a cirurgia geral18.
Em relao aos possveis efeitos adversos no perodo ps-operatrio
de 12 horas, 129 pacientes (70,8%) relataram pelo menos um dos
sintomas pesquisados, sendo que 86 (48%) referiram prurido; 55
(30%), reteno urinria; 48 (26%), nusea e 29 (16%) tiveram
pelo menos um episdio de vmito. Consistente com esses achados,
estudos mostram que o efeito adverso mais comum relativo ao em-
prego dos opioides por via espinhal o prurido21.
Alm disso, estudos indicam que a incidncia de nusea no perodo
ps-operatrio est entre 22 e 38% e a incidncia de vmito entre
12 e 26%, dados semelhantes ao encontrado no presente estudo22.
De acordo com os dados calculados, os pacientes que utilizaram
opioides apresentaram associao significativa com a ocorrncia de
efeitos adversos nas primeiras 12 horas de perodo ps-operatrio
(p=0,0001). Entretanto, importante lembrar que a dor por si s au-
menta a incidncia de nusea e vmito no perodo ps-operatrio23 e
tambm deve ser levado em conta o tipo de anestesia empregada, o
que pode estar associado incidncia aumentada de efeitos adversos24.
Este estudo apresenta algumas limitaes que devem ser analisadas.
Em primeiro lugar, foi estudada uma populao submetida a dife-
rentes tipos de cirurgias e, mesmo agrupando-as por especialidades,
precisa-se levar em considerao que o estmulo doloroso provocado
em cada procedimento diferente25.
Outro fator a ser ressaltado que o tipo de anestesia realizada pode
ter influenciado os resultados, visto que os pacientes submetidos
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):36-40
a bloqueios do neuroeixo (raquianestesia e peridural) apresentam
analgesia prolongada devido ao bloqueio sensitivo residual que
ocorre26. E, por ltimo, deve-se considerar o tamanho limitado da
amostra, que no permite que os dados relatados sejam extrapolados
para a populao em geral.
CONCLUSO
Os dados encontrados no estudo mostraram que a analgesia rea-
lizada com frmacos prescritos por mdicos no especialistas em
tratamento da dor foi eficaz quando comparada a outros estudos
que no utilizam servios especializados em dor . Entretanto, como
permanece uma parcela no desprezvel de pacientes com dor, uma
abordagem multimodal no tratamento da dor aguda, coordenada
por um servio especializado, poderia diminuir ainda mais essa pre-
valncia.
A importncia de tratar a dor aguda ps-operatria de forma ade-
quada que, alm de reduzir o sofrimento do paciente, diminui as
morbidades associadas e a progresso da dor para a cronicidade.
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40
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7
Difficult situation in cancer pain: breakthrough pain*
Situao difcil em dor oncolgica: dor do tipo breakthrough
Rafael Toledo Enes Nogueira1, rica Brando de Moraes Vieira2, Luis Henrique Albuquerque Sousa1, Joo Batista Santos Garcia3
*Recebido da Universidade Federal do Maranho, Liga Acadmica de Dor, So Luis, MA, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Breakthrough pain is fre-
quent among cancer patients and is poorly studied in Brazil. This
study aimed at evaluating the characteristics of breakthrough pain
and at comparing its evolution during three days.
METHODS: This is a longitudinal study where a specific questio-
nnaire developed for the study was applied and was made up of
socio-demographic data (age, gender, marital status, profession, in-
come, origin), cancer-related data (types of primary tumor, presen-
ce of metastases, therapeutic approach with chemotherapy and/or
radiotherapy, surgical treatment and drugs) and parameters related
to breakthrough pain (number of daily episodes, duration of crisis,
intensity, pain onset velocity and types of breakthrough pain: spon-
taneous, incidental, drug failure at the end of the dose).
RESULTS: Most patients were females (71.7%), aged between 30
and 50 years (41.7%), under concomitant chemotherapy and ra-
diotherapy (41.7%) and had cervical cancer (54.2%). Mean pain
intensity was 7, with standard deviation of 2.3. With regard to bre-
akthrough pain, there have been no statistically significant differen-
ces in the three evaluation moments. During the three evaluations,
it was observed that there has been decrease in the percentage of
patients with pain for more than 15 minutes in the third evaluation
(p=0.004). There has been no difference in pharmacological profile
among the three evaluations (p=0.34).
CONCLUSION: Breakthrough pain was frequent among the stu-
died population. The use of opioids was effective to decrease pain
duration and spontaneous pain.
Keywords: Cancer pain, Incidental pain, Irruptive pain, Opioid.
1. Universidade Federal do Maranho, Liga Acadmica de Dor, So Luis, MA, Brasil.
2. Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
3. Universidade Federal do Maranho, So Luis, MA, Brasil.
Apresentado em 05 de novembro de 2013.
Aceito para publicao em 17 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
rica Brando de Moraes Vieira
Av. Bahia, Condomnio Gran Village Turu III, casa 28
65065-770 So Lus, MA, Brasil.
E-mail: enfermeira_erica@yahoo.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO ORIGINAL
DOI 10.5935/1806-0013.20140010
RESUMO
Justificativa e objetivos: A dor do tipo breakthrough
ocorre com frequncia em pacientes oncolgicos e pouco estudada
no Brasil. Este estudo teve como objetivo estudar as caractersticas
da dor do tipo breakthrough e comparar a evoluo durante trs dias.
METODOS: Trata-se de um estudo longitudinal em que foi apli-
cado um questionrio especfico criado para a pesquisa e composto
por dados sociodemogrficos (idade, gnero, estado civil, profisso,
renda, procedncia), dados referentes ao cncer (tipos de tumor pri-
mrio, existncia de metstase, abordagem teraputica como qui-
mioterapia e/ou radioterapia, tratamento cirrgico e frmacos) e pa-
rmetros referentes dor do tipo breakthrough (nmero de episdios
por dia, durao da crise, intensidade, velocidade de inicio da dor e
as variedades de dor do tipo breakthrough: espontnea, incidental e
falha do frmaco no final da dose).
Resultados: A maioria era do gnero feminino (71,7%), com
idade de 30 a 50 anos (41,7%), realizava quimioterapia e radiotera-
pia concomitante (41,7%), e tinha cncer de colo uterino (54,2%).
A mdia da intensidade dolorosa foi 7, com desvio padro de 2,3.
Em relao presena de dor do tipo breakthrough, no houve di-
ferena estatisticamente significativa nos trs momentos de avalia-
o. Durante as trs avaliaes observou-se que houve reduo no
percentual de pacientes que sentiam dor com tempo acima de 15
minutos na terceira avaliao (p=0,004). No houve diferena entre
as trs avaliaes quanto ao perfil farmacolgico (p=0,34).
Concluso: A dor do tipo breakthrough foi frequente na popu-
lao estudada. O uso de opioides mostrou eficcia na diminuio
do tempo de dor e dor espontnea.
Descritores: Dor incidental, Dor irruptiva, Dor neoplsica, Opioide.
INTRODUO
A experincia dolorosa pode ocorrer em qualquer momento durante
a doena e pode ser ocasionada por diversos mecanismos, como por
participao direta do tumor, terapias antineoplsicas e outras cau-
sas no relacionadas ao cncer1. Alm disso, muitos indivduos com
cncer procuraram um profissional de sade por causa da dor, que
pode ser o primeiro sinal de malignidade2-4.
Em artigo de reviso foi demonstrado que a prevalncia da dor on-
colgica em pacientes com metstase ou doena avanada de 64%,
enquanto que essa prevalncia era quase duas vezes menor em pa-
cientes curados. Revela ainda que a maioria dos pacientes (59%)
em tratamento antineoplsico refere dor. A dor foi avaliada como
moderada a intensa por cerca de um tero do total de pacientes5.
A essa problemtica soma-se o fato de que o nmero de sobreviven-
41
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7 Nogueira RT, Vieira EB, Sousa LH e Garcia JB
tes de cncer aumentar significativamente na prxima dcada e que
a avaliao da qualidade de vida desses pacientes deve suplantar a
simples avaliao de sobrevida, tendo que incluir novas preocupa-
es tais como a dor crnica e persistente, que pode acompanh-los
por dcadas6. Outra grande preocupao que apesar de tratamen-
tos efetivos estarem disponveis em 70 a 90% dos casos, o tratamen-
to inadequado ainda ocorre em 40 a 50% dos pacientes aumentan-
do ainda mais suas queixas e a intensidade da dor4.
O alvio da dor pode ser alcanado em mais de 75% dos pacientes
que recebem tratamento analgsico adequado por meio de condu-
tas farmacolgicas, tais como o uso de opioides e adjuvantes, como
sugerido pela escada analgsica da Organizao Mundial da Sa-
de (OMS)7. Nesse contexto, os profissionais de sade devem estar
atentos, pois h diversas barreiras ao tratamento da dor oncolgica
que geram uma discrepncia entre a expectativa de melhora e o real
alvio obtido. Algumas dessas barreiras so a falta de conhecimento
dos profissionais de sade, a atitude frente dor como sintoma de
menor importncia, a falta de mtodos objetivos para avaliao da
dor, a inadequada educao dos pacientes e seus familiares sobre o
tema, a dificuldade de acesso aos opioides em algumas localidades,
entre outras8,9. Dentro de to ampla problemtica, tem se destacado
nos ltimos anos a pesquisa da dor do tipo breakthrough, por ser
extremamente relacionada diminuio da qualidade de vida do
paciente a despeito do tratamento realizado, e por ser uma entidade
no muito conhecida, resultando em quadros subdiagnosticados,
pouco valorizada e sem intervenes necessrias10,11.
O termo breakthrough surgiu na literatura mdica h 20 anos e ex-
pressa uma exacerbao transitria da dor, que ocorre em pacientes
com dor basal de moderada intensidade ou menos12. Anos depois,
foi definida como uma exacerbao da dor que ocorre em pacientes
com dor basal estabilizada e recebendo terapia com opioides, ca-
racterizando assim a necessidade da utilizao prvia de analgsicos
potentes para seu controle13. H muitas controvrsias e definies
diferentes, mas importante considerar a dor do tipo breakthrough
como um escape de dor em pacientes com dor basal j sendo tratada
e adequadamente controlada10,11.
Desde sua primeira descrio12, tornou-se reconhecida como um
importante aspecto no tratamento do cncer, evidenciado pelo cres-
cente nmero de revises e recomendaes publicadas nos ltimos
anos11,14,15. Por muito tempo o significado desse termo permaneceu
confuso em vrios idiomas, devido falta de traduo, explicando
o fato de que atualmente o termo breakthrough progressivamente
adotado em vrios pases de diferentes continentes, inclusive no Bra-
sil. Termos como dor de ruptura e dor incidental foram utiliza-
dos, mas pela dificuldade de normatizao ou consenso, mantm-se
a nomenclatura original em ingls12,16.
A dor do tipo breakthrough se caracteriza por um rpido incio (me-
nos que 3 minutos); uma intensidade muito forte e uma durao
curta (por volta de 30 minutos), ocorrendo em mdia 4 episdios por
dia. A fisiopatologia desse tipo de dor pode ter etiologia e caracters-
tica somtica, visceral ou neuroptica, estando na maioria das vezes
associada ao mesmo mecanismo que causa a dor de base12,13,15,17,18.
classificada, segundo o evento desencadeador, em trs tipos: es-
pontnea, incidental (que relacionada com movimentao) e por
falha do fim da dose teraputica (que ocorre no intervalo final entre
uma dose e o inicio da prxima dose do frmaco analgsico para o
42
controle da dor de base)12.
Em estudo de prevalncia, realizado na Catalunha (Espanha) com
397 pacientes, 41% (163) dos pacientes oncolgicos apresentaram
pelo menos um episdio de dor do tipo breakthrough em um in-
tervalo de 24 horas, demonstrando o que pode ser a dimenso do
problema19.
H necessidade de mais estudos para estimar a real prevalncia des-
se tipo de dor nos pacientes oncolgicos, principalmente no Brasil,
onde no foi encontrada nenhuma referncia na literatura especia-
lizada sobre essa situao ainda considerada desconhecida pela po-
pulao mdica. Assim, o presente estudo teve por objetivo estudar
as caractersticas da dor do tipo breakthrough e comparar a evoluo
durante trs dias em um hospital de referncia para o cncer.
MTODOS
A presente pesquisa trata-se de um estudo longitudinal prospectivo
em pacientes com diagnstico de cncer e dor oncolgica do tipo
breakthrough.
Para o clculo amostral utilizou-se a quantidade de leitos da onco-
logia adulta existentes no hospital (n=42) e a prevalncia de casos
de breakthrough encontrada em estudos anteriores (40 a 80%)13,19,20.
Definiu-se que o tamanho da amostra seria de 24 pacientes com esse
tipo de dor.
Foram includos pacientes internados maiores de 18 anos em uso de
opioides por pelo menos 2 meses com dor de base do cncer controla-
da. No foram includos pacientes que se encontravam em fase termi-
nal, com dificuldade de compreenso e comunicao, com problemas
neurolgicos e psiquitricos e com idade de 75 anos ou mais.
Aplicou-se um questionrio especfico criado para a pesquisa e com-
posto por dados sociodemogrficos (idade, gnero, estado civil, pro-
fisso, renda, procedncia), dados referentes ao cncer (tipos de tu-
mor primrio, existncia de metstase, abordagem teraputica como
quimioterapia e/ou radioterapia, tratamento cirrgico e frmacos) e
parmetros referentes dor do tipo breakthrough (nmero de epis-
dios por dia, durao da crise, intensidade, velocidade de inicio da
dor e as variedades de dor do tipo breakthrough: espontnea, inci-
dental e falha do frmaco no final da dose).
Os pacientes foram includos na pesquisa aps a aceitao e assinatu-
ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, atendendo dessa
forma aos princpios da Declarao de Helsinque.
A coleta de dados ocorreu durante seis meses, sendo realizada
pela equipe da Liga Acadmica de Dor da Universidade Federal
do Maranho.
Aps a aplicao do questionrio, os pacientes que apresentavam
quadro de dor do tipo breakthrough foram acompanhados em trs
visitas em um intervalo de dois dias entre elas, para observar o de-
senvolvimento e as caractersticas dessa doena. Nesse seguimento
foram avaliados apenas os parmetros referentes dor do tipo bre-
akthrough (Figura 1).
A digitao dos dados foi efetuada em duas cpias e depois com-
parada para correo de erros. A anlise estatstica foi realizada no
programa Stata 10.0. Os dados esto apresentados como frequncia,
mdia e desvio padro. O teste de Friedman foi aplicado para ve-
rificar se houve diferena estatisticamente significante nos trs dias
de acompanhamento da dor do tipo breakthrough. Foi considerado
 Situao difcil em dor oncolgica: dor do tipo breakthrough Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7

Pacientes com dor basal controlada com opioides

(n=46 pacientes)

Pacientes com dor do tipo breakthrough

(n=24 pacientes)

Dados sociodemogrficos
Dados referentes ao cncer
Parmetros da dor do tipo breakthrough (n=24 pacientes)

Parmetros da dor do tipo breakthrough (n= 24 pacientes)

Figura 1. Fluxograma do estudo

estatisticamente significante o valor de p<0,05. Tabela 1. Dados sociodemogrficos dos pacientes com dor do tipo
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Instituio, sob n breakthrough
2954/2011. Variveis n (%)
Gnero
RESULTADOS Masculino 6 (25,0)
Feminino 18 (75,0)
Foram encontrados 46 pacientes que preenchiam os critrios de in- Idade (anos)
cluso, sendo 33 (71,7%) mulheres e 13 (28,2%) homens. Desses
< 30 5 (20,8)
46 pacientes, 24 (52,2%) apresentaram episdios de dor do tipo
breakthrough. 30-50 10 (41,7)
Dos 24 pacientes avaliados a maioria era do gnero feminino (75%), > 50 9 (37,5)
com idade de 30 a 50 anos (41,7%) e cor autorreferida como negra Cor
(58,3%). O estado civil mais encontrado foi casado ou unio estvel Branca 6 (25,0)
(58,3%). Mais da metade tinha menos de 8 anos de estudo (54,2%). Parda 4 (16,7)
Em relao atividade profissional nenhum dos entrevistados estava Negra 14 (58,3)
em situao ativa e 29,2% estavam de licena sade por causa do
Estado civil
cncer. A maioria dos pacientes (75%) era proveniente do interior
do estado (Tabela 1). Casado/unio estvel 14 (58,3)
De acordo com os dados relativos ao cncer, mais da metade apre- Solteiro 9 (37,5)
sentava como local primrio o colo de tero (54,2%). O tempo de Vivo 1 (4,2)
doena foi bastante variado, porm a maioria ainda estava no pri- Escolaridade (anos)
meiro ano de doena (33,4%). Cerca de 37,5% j haviam apresen- <8 13 (54,2)
tado algum tipo de metstase (Tabela 2). 8 11 (45,8)
Em relao abordagem teraputica, a maioria realizava quimiotera-
Atividade profissional
pia e radioterapia concomitante (41,7%), e 54,2% j haviam realiza-
Ativo 0 (0,0)
do procedimento cirrgico para o cncer. Cerca de 65% faziam uso
de opioides fortes em associao com analgsicos (Tabela 2). Licena sade 7 (29,2)
Todos os pacientes relataram dor h mais de trs meses, e a maioria Aposentado 5 (20,8))
sentia a dor de forma contnua (58,3%). A mdia da intensidade Sem atividade remunerada 12 (50,0)
dolorosa foi 7, com desvio padro de 2,3. As caractersticas da dor Procedncia
mais reportadas foram pontada (54,2%) e fisgada (50,0%). A sen- Capital 6 (25,0)
sibilidade, relacionada ao local de dor, estava preservada em 79,3%.
Interior 18 (75,0)
Cerca de 70,8% relataram restrio de movimento por causa da dor
Total 24 (100,0)
e alterao do sono (Tabela 3).

43
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7 Nogueira RT, Vieira EB, Sousa LH e Garcia JB

Tabela 2. Dados relativos ao cncer e seu tratamento em pacientes Tabela 3. Caracterizao da dor relatada pelos pacientes
com dor do tipo breakthrough
Variveis n (%)
n (%)
Incio da dor
Locais primrios do cncer
<3meses 0 (0,0)
Colo de tero 13 (54,2)
3meses 24 (100,0)
Mama 4 (16,7)
Periodicidade
Outros 7 (29,1)
Contnua 14 (58,3)
Tempo de doena (anos)
Intermitente 10 (41,7)
<1 8 (33,4)
Intensidade da dor (EN) 7 (2,3) *
1a2 5 (20,8)
Caractersticas da dor **
2a3 6 (25,0)
Queimao 7 (29,1)
>3 5 (20,8)
Choque 4 (16,7)
Presena de metstases
Pontada 13 (54,2)
Sim 9 (37,5)
Fisgada 12 (50,0)
No 15 (62,5)
Aperto 6 (25,0)
Abordagem teraputica
Peso 5 (20,8)
Radioterapia isolada 7 (29,2)
Latejante 3 (12,5)
Quimioterapia isolada 5 (20,8)
Lancinante 1 (4,1)
Quimioterapia + radioterapia 10 (41,7)
Sensibilidade
Sem quimioterapia e sem radioterapia 2 (8,3)
Preservada 19 (79,3)
Procedimentos cirrgicos
Alodnia 1 (4,1)
Sim 13 (54,2)
Hipoestesia 2 (8,3)
No 11 (45,8)
Hiperalgesia 2 (8,3)
Tratamento analgsico
Alterao do sono
Opioides fortes + AINES 16 (66,7)
Sim 17 (70,8)
Opioides fracos + AINES 6 (25,0)
No 7 (29,2)
Opioides fortes isolados 2 (8,3)
Restrio do movimento
AINES: anti-inflamatrios no esteroides.
Sim 17 (70,8)
No 7 (29,2)
EN: escala numrica; *Mdia (desvio padro); **Valores no somam 100% por-
que os pacientes poderiam dar mais de uma caracterstica sua dor.

Em relao presena de dor do tipo breakthrough, no houve dife-
rena estatisticamente significante nos trs momentos de avaliao.
Apenas trs pacientes no apresentaram casos de dor do tipo bre-
akthrough em um determinado dia de entrevista, sendo dois pacien-
tes na segunda avaliao e um paciente na terceira avaliao (p=1,00)
(Tabela 4).
A maioria dos pacientes apresentou at cinco episdios de dor do
tipo breakthrough por dia e no houve diferena estatisticamente sig-
nificativa entre as avaliaes (p=0,93). De acordo com a escala nu-
mrica houve uma reduo sutil na intensidade dolorosa na segunda
e terceira avaliao, porm estatisticamente significante (p=0,01)
(Tabela 4).
A variedade de dor do tipo breakthrough mais encontrada foi a dor
incidental, presente na metade dos pacientes nas trs avaliaes. No
entanto, observou-se uma reduo do percentual da dor espontnea
de 20% na terceira avaliao, juntamente com um aumento da dor
decorrente da falha ao final da dose do opioide (p<0,001) (Tabela 4).
A durao dos episdios atingiu at 15 minutos em mais da meta-
de dos pacientes durante as trs avaliaes. No entanto observou-se
que houve reduo no percentual de pacientes que sentiam dor
com tempo acima de 15 minutos na terceira avaliao (p=0,004)
(Tabela 4).
Seis pacientes (25,0%) no utilizaram nenhum frmaco para con-
trolar os casos de dor do tipo breakthrough, e 18 (75,0%) os utili-
zaram para o controle da dor na primeira entrevista. O padro se
manteve similar na segunda e terceira avaliao (p=0,40). Dentre os
frmacos prescritos estavam a morfina utilizada por via subcutnea
e/ou venosa, a dipirona e o tramadol, estes somente utilizados por
via venosa. No houve diferena entre as trs avaliaes quanto ao
perfil farmacolgico (p=0,34). Quando arguidos sobre a efetividade
de frmaco de resgate prescrito, apenas cinco pacientes (25%) res-
ponderam que tiveram alvio adequado (Tabela 4).

44
 Situao difcil em dor oncolgica: dor do tipo breakthrough Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7

Tabela 4. Anlise dos episdios de dor do tipo breakthrough

Variveis 1 avaliao 2 avaliao 3 avaliao Valor de p*
n (%) n (%) n (%)
Dor breakthrough 1,00
Sim 24 (100,0) 22 (91,7) 23 (95,8)
No 0 (0,0) 2 (8,3) 1 (4,2)
Nmero de episdios 0,93
At 5 19 (79,0) 21 (95,5) 22 (95,7)
>5 5 (21,0) 1 (4,5) 1 (4,3)
Escala numrica 8,04 (1,16)/ 6 -10** 7,85 (1,15)/ 5-9** 8,00 (1,09)/5-9** 0,01
Forma da dor breakthrough <0,001
Incidental 12 (50,0) 11 (50,0) 12 (52,0)
Espontnea 12 (50,0) 8 (36,0) 7 (30,0)
Falha ao final da dose do opioide 0 (0,0) 2 (10,0) 3 (13,0)
Incidental e espontnea 0 (0,0) 1 (4,0) 1 (4,0)
Durao (min) 0,004
At 15 13 (54,0) 12 (54,0) 15 (65,0)
>15 11 (45,0) 10 (45,0) 8 (35,0)
Recebeu frmaco 0,40
Sim 18 (75,0) 17 (77,3) 17 (73,9)
No 6 (25,0) 5 (22,7) 6 (26,1)
Frmaco recebido 0,34
Dipirona 4 (22,2) 1 (5,9) 2 (11,7)
Tramadol 2 (11,1) 2 (11,7) 2 (11,7)
Morfina 12 (66,7) 13 (76, 5) 13 (76,6)
Morfina + dipirona 0 (0,0) 1 (5,9) 0 (0,0)
*Teste Friedman; **Mdia (desvio padro)/min-mx.

DISCUSSO do perfil encontrado em pesquisas na Europa e EUA. Um trabalho

A prevalncia encontrada dos pacientes oncolgicos que apresen-
taram episdios de dor do tipo breakthrough neste estudo foi de
52,2%, percentual inferior ao observado na pesquisa americana
realizada (51%)13 e no estudo ingls (72,5%)21, entretanto muito
parecido ao trabalho espanhol de Gmez-Batiste et al. (41%)19. A
variao descrita na literatura de 40 a 80% de casos em pacientes
com cncer21,22, o que mostra que um problema frequente e por-
tanto merece ser diagnosticado e tratado.
A maioria dos pacientes foram mulheres jovens, o que divergiu das
referncias anteriores, que no demonstraram diferenas significa-
tivas entre os gneros e registraram uma mdia de idade por volta
da sexta dcada de vida13,19,21. Essas diferenas podem ser explicadas
devido prevalncia bem maior de cnceres ginecolgicos encon-
trados na instituio, que um centro de referencia no estado, prin-
cipalmente o cncer de colo uterino, que est relacionado a uma
mdia de idade mais baixa do que a maioria dos tumores, resultando
em uma maior quantidade de leitos disponveis para internao de
mulheres23.
O perfil dos tumores primrios existentes neste trabalho divergiu
realizado no Reino Unido14 mostrou que os principais tumores
primrios diagnosticados foram: cncer de mama (21%), cncer
de prstata (21%), colorretal (10%), mieloma (10%), pulmo
(7,5%) e outros (<5%)15,21. Pode-se observar que em tal casustica
o percentual de casos de cncer de colo uterino representa menos
de 5% dos pacientes, bem diferente do presente estudo onde a
principal causa essa neoplasia. Os motivos para essa diferena
podem ser demonstrados devido incidncia de cncer de colo
uterino ser duas vezes maior nos pases subdesenvolvidos do que
nos pases desenvolvidos24,25. O Brasil apresentou incidncia de
18 casos por 100.000 habitantes em 2010, enquanto os pases da
Europa Ocidental tm uma incidncia menor que 10 casos por
100.000 habitantes23.
A incidncia de casos de cncer de colo uterino se torna maior quan-
do se analisou a situao do estado do Maranho, que apresentou
22,49 casos por 100.000 habitantes em 2012; j a incidncia de
cncer de mama nesse estado foi de 11,91 casos para 100.000 habi-
tantes em 2012, mostrando o porqu do maior nmero de casos de
cncer de colo de tero do que de mama entre os pacientes partici-
pantes do estudo23. Corroborando esse perfil encontrado, observou-

45
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):41-7 Nogueira RT, Vieira EB, Sousa LH e Garcia JB
-se o baixo nvel de escolaridade e a falta de remunerao da amostra
estudada, com a maioria dos pacientes sendo analfabeto ou tendo
apenas o primeiro grau incompleto e sem emprego. A baixa escolari-
dade e a pobreza esto intimamente ligadas ao alto ndice de cncer
de colo uterino, por se tratar de um cncer muito associado doena
sexualmente transmissvel e falta de conhecimento e informaes
sobre a preveno.
O tratamento para controle da dor oncolgica desses pacientes foi
realizado em 75% dos casos com o uso de opioide forte (morfina)
e 25% com opioide fraco (tramadol) com ou sem adjuvante. No
estudo19 a maioria tambm utilizou opioides fortes, mas no apenas
a morfina. Outros frmacos como a metadona, o fentanil e a oxico-
dona tambm foram prescritos, aumentando o espectro de opes
teraputicas. Esse fato pode refletir uma maior prtica do tratamen-
to da dor oncolgica com morfina em nosso meio, bem como uma
baixa disponibilidade de outros opioides potentes para os pacientes
do Sistema nico de Sade.
Dos 20 pacientes que relataram dor do tipo breakthrough, a maioria
(60%) apresentou uma mdia de dois a quatro episdios por dia
durante a primeira entrevista, subindo esse percentual para 80% nas
entrevistas subsequentes, semelhante mdia de episdios por dia
existentes em outros estudos que foi de um a quatro1,13,20,21. O au-
mento observado na segunda e terceira entrevistas era esperado, uma
vez que foi explicado aos pacientes quais as caractersticas da dor do
tipo breakthrough, possibilitando melhor compreenso, maior faci-
lidade de identificao, resultando em uma maior busca por trata-
mento (70%).
Com relao ao desenvolvimento da dor, este estudo apresentou
discordncia com o realizado na Catalunha, onde a dor ocorreu de
forma mais rpida em 60% dos casos, versus 45% do presente estu-
do19. Possivelmente essa diferena ocorreu devido ao alto numero de
pacientes com metstases (53%) presente no estudo catalo, o que
pode acelerar o aparecimento da dor. No presente estudo, apenas
30% dos pacientes tinham metstases. Sobre a durao do episdio,
os dois trabalhos apresentaram intervalos semelhantes, variando de
poucos minutos at uma hora, com predomnio do tempo de dor
entre 15 e 30 minutos, o que tambm foi observado por outros au-
tores12,13,26.
A intensidade de todos os casos de breakthrough foi moderada e/ou
intensa. Nas pesquisas realizadas por Davies et al.14,21 mais de 90%
dos pacientes tiveram dor moderada e/ou intensa demonstrando
um quadro bastante parecido com o existente no presente estudo.
Outros trabalhos consideram a dor do tipo breakthrough geralmente
forte, pouco tolerada e com grande interferncia na qualidade de
vida das pessoas10,27,28.
Quanto classificao, a maioria dos casos de dor breakthrough foi
do tipo incidental, tendo como principal subtipo a movimentao;
e a menor prevalncia foi de falha no final da dose do opioide. Esses
resultados foram semelhantes aos demais estudos que tambm apre-
sentaram a dor incidental e a movimentao como principais causas
de dor breakthrough12,13,19,21. Estes dados chamam ateno para a li-
mitao que esse tipo de dor pode causar aos pacientes, restringindo
seus movimentos no leito, impedindo a deambulao e at cuidados
simples como a higiene pessoal.
Cerca de 70% dos pacientes utilizaram frmacos para controlar a
dor, porm somente 25% tiveram alvio. As vias parenterais foram
46
vias de escolha para os pacientes internados, mas no so alternativas
ideais para o tratamento da dor breakthrough, pois essa queixa tem
durao curta, enquanto que os frmacos demoram a comear a agir
pelas vias venosa e subcutnea. Discute-se bastante a utilizao do
fentanil transmucoso (sublingual ou bucal) como um mtodo efeti-
vo no controle da dor do tipo breakthrough, com aumento crescente
de sua prescrio na Europa, baseada no seu rpido inicio de ao.
No Brasil no se dispe ainda dessa apresentao farmacutica, o
que restringe as possibilidades de tratamento. Outro frmaco citado
a cetamina, que se mostrou efetiva quando utilizada pela via nasal,
atravs de spray com pequenas doses; porm essa apresentao tam-
bm no est disponvel21,29.
CONCLUSO
A partir deste estudo, pode-se inferir que a dor do tipo breakthrough
tem prevalncia elevada, foi mais frequente em mulheres jovens e
de baixa escolaridade, com cncer de colo uterino e mama, apre-
sentando dois a quatro episdios por dia, de curta durao, forte
intensidade e de inicio gradual, e principalmente do tipo incidental.
O uso de opioides mostrou eficcia na diminuio do tempo de dor
e dor espontnea.
Com esses dados, identificou-se que esse tipo de dor uma situao
oncolgica comum, apesar de desconhecida e bastante subdiagnos-
ticada pela classe mdica e pela populao em geral. Por essa razo,
seu tratamento realizado de forma inadequada ocasionando a piora
na qualidade de vida dos pacientes acometidos por essa doena. Os
resultados desta pesquisa podem auxiliar na elaborao de novos es-
tudos e criao de programas de capacitao profissional no cuidado
deste tipo de dor, proporcionando um melhor atendimento para os
pacientes.
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47
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):48-50
Influence of chronic pain on functional capacity of the elderly*
Influncia da dor crnica na capacidade funcional do idoso
Brbara Kayser1, Cascieli Miotto2, Vinicius Dal Molin3, Julia Kummer4, Sueln Roberta Klein4, Lia Mara Wibelinger5
*Recebido do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Among locomotor sys-
tem diseases, pain is the most frequent symptom and, in addition
to its high prevalence, it is important because it is present in diseases
causing the highest negative impact on quality of life and produc-
tivity of affected individuals. This study aimed at investigating rele-
vant topics on the influence of chronic osteoarticular pain on the
functional capacity of the elderly.
CONTENTS: A bibliographic study was carried out by querying
major publications on the subject. Material was identified with the
aid of electronic databases Medline, LILACS, Scielo and Pubmed.
Keywords used were chronic pain, osteoarticular diseases and
functional capacity.
CONCLUSION: Further attention should be given to public po-
licies implementing programs aiming especially at preventing and
controlling chronic osteoarticular diseases, promoting functionality
and better quality of life for this population.
Keywords: Chronic pain, Functional capacity, Osteoarticular
diseases.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: No mbito das afeces do apa-
relho locomotor, a dor o sintoma mais frequente e, alm da alta
prevalncia, sua importncia decorre por estar presente nas doenas
que causam maior impacto negativo na qualidade de vida e na pro-
dutividade dos indivduos acometidos. O objetivo deste estudo foi
investigar tpicos relevantes sobre a influncia da dor osteoarticular
crnica na capacidade funcional no idoso.
1. Universidade de Passo Fundo, Bolsista Pibic CNPq, Passo Fundo, RS, Brasil.
2. Universidade de Passo Fundo, Bolsista Pibic/Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo,
RS, Brasil.
3. Universidade de Passo Fundo, Bolsista Probic/Fapergs, Passo Fundo, RS, Brasil.
4. Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.
5. Universidade de Passo Fundo, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul,
Passo Fundo, RS, Brasil.
Apresentado em 03 de maio de 2013.
Aceito para publicao em 26 de novembro de 2013.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Cascieli Miotto
Rua Doutor Bozano, 580/Bloco F/103 Bairro Petrpolis
99051-370 Passo Fundo, RS, Brasil.
E-mail: cascielimiotto@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
48
ARTIGO DE REVISO
DOI 10.5935/1806-0013.20140011
CONTEDO: Foi realizado um estudo bibliogrfico median-
te consulta s principais publicaes sobre o tema. O material foi
identificado com auxlio das bases eletrnicas de dados da Medline,
LILACS, Scielo e Pubmed. Foram empregados os descritores dor
crnica, doenas osteoarticulares e capacidade funcional.
CONCLUSO: Deve haver maior ateno s polticas pblicas de
implementao de programas que visem principalmente a preven-
o e o controle das doenas crnicas osteoarticulares, promovendo
funcionalidade e maior qualidade de vida para essa populao.
Descritores: Capacidade funcional, Doenas osteoarticulares, Dor
crnica.
INTRODUO
O processo de envelhecimento, na maioria das vezes, caracteriza-se
pela alta incidncia de doenas crnicas e degenerativas que, muitas
vezes, resultam em elevada dependncia. Muitos desses quadros so
acompanhados por dor e, em significativa parcela deles, a dor cr-
nica a principal queixa do indivduo, fato que pode interferir de
modo acentuado na qualidade de vida dos idosos1-3.
No mbito das afeces do aparelho locomotor, a dor o sinto-
ma mais frequente e uma das principais causas de procura por as-
sistncia mdica. Alm da alta prevalncia, pode estar presente nas
doenas que causam maior impacto negativo na produtividade dos
indivduos acometidos4.
Na maioria dos casos de doenas incapacitantes, a dor a condio
consequente, variando em intensidade e conforme a sua evoluo.
Pesquisadores verificaram e enfatizaram que a alta prevalncia de dor
na populao idosa est normalmente associada a desordens crni-
cas, destacando-se as artrites e osteoporoses, tendo influncia dos
altos nveis de incapacidade funcional e fragilidade5-7.
Para determinar a prevalncia da dor crnica em idosos e caracteriz-
-la quanto ao local, intensidade, durao, frequncia do episdio e
horrio preferencial, uma populao de 451 idosos foi estudada e
constatou-se que a prevalncia de dor crnica era de 51,44%. Os
locais de dores mais frequentes foram: regio dorsal (21,73%) e
membros inferiores (21,5%). A dor na regio dorsal foi descrita
como diria (31,63%), contnua ou com durao entre 1 e 6 horas
(19,39%), leve (50%) e sem horrio preferencial (56,12%). Dor nos
membros inferiores foi descrita como diria (42,27%), com durao
varivel (32,99%) ou contnua (22,68%), leve (53,61%) e sem ho-
rrio preferencial (48,45%)8.
A Poltica Nacional de Sade do Idoso assume que o principal pro-
blema que pode afet-lo, como consequncia da evoluo de suas
doenas e de seu estilo de vida, a perda de sua capacidade funcio-
nal, isto , a perda das habilidades fsicas e mentais necessrias para a
 Influncia da dor crnica na capacidade funcional do idoso
realizao de suas atividades bsicas e instrumentais da vida diria9.
A populao senil a que mais progride em relao incapacidade
funcional, o que demanda maiores cuidados e, assim, custos mais
elevados para a sociedade10.
Artrite reumatoide, osteoartrite, polimialgias e osteoporose so as
doenas que mais frequentemente causam dor crnica no sistema
musculoesqueltico e incapacidade no Brasil e no mundo11.
Foi realizado um estudo terico mediante consulta s principais
publicaes sobre o tema. O material foi identificado com auxlio
das bases eletrnicas de dados bibliogrficos da Medline, LILACS,
Scielo e Pubmed. Foram empregados os descritores dor crnica,
doenas osteoarticulares e capacidade funcional.
O objetivo deste estudo foi investigar tpicos relevantes sobre in-
fluncia da dor osteoarticular crnica na capacidade funcional no
idoso.
OSTEOARTRITE
A osteoartrite (OA) uma doena articular degenerativa, sendo a
doena reumtica mais prevalente entre indivduos com mais de 65
anos de idade. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que
25% dos indivduos acima de 65 anos sofrem dor e incapacidade
associadas OA12.
uma afeco dolorosa que ocorre por insuficincia da cartilagem
articular, ocasionada por um desequilbrio entre a formao e a des-
truio dos seus principais elementos. Tambm est associada a uma
variedade de condies como: sobrecarga mecnica, alteraes bio-
qumicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genticos13.
Dentre as formas clnicas, destacam-se a OA de quadril e joelho por
serem particularmente mais incapacitantes, uma vez que essas so as
articulaes que recebem todo o peso corporal14. Dos pacientes com
OA de joelho e quadril cerca de 80% relatam problemas com a fun-
o muscular, especificamente quanto fora, resistncia, equilbrio
e coordenao15.
Os tratamentos clnicos utilizados para o alvio dos sintomas lgicos
na osteoartrose formam um arsenal composto por: frmacos sinto-
mticos de ao rpida, os analgsicos narcticos e no narcticos,
os anti-inflamatrios no hormonais e hormonais e a utilizao de
cido hialurnico via intra-articular. Nas intervenes no farmaco-
lgicas, podem ser citados: a educao dos pacientes e familiares, a
reabilitao e os exerccios, a reduo dos fatores mecnicos sobre a
articulao e as terapias complementares16.
Um estudo analisou o efeito da estimulao eltrica nervosa trans-
cutnea (TENS) nvel sensrio para tratamento de dor em pacientes
com diagnstico de OA de joelho. Foram estudados 10 pacientes
utilizando a TENS, com parmetros de 80 Hz e 140 s, com um
total de 10 sesses, 30 minutos para cada sesso, o perodo total de
tratamento foi de 4 semanas. Cada paciente foi entrevistado com
um questionrio de avaliao de dor na 1, na 5 e na 10 sesso. Ao
final do estudo os autores observaram que a TENS foi satisfatria
para reduzir dor e melhorar a funcionalidade do joelho17.
ARTRITE REUMATOIDE
A artrite reumatoide (AR) uma doena inflamatria articular de
evoluo crnica, caracterizada por eventos dolorosos e deformida-
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):48-50
des fsicas, com consequentes limitaes no trabalho e nas atividades
cotidianas18. A doena evolui com graus variveis de incapacidade
funcional e est associada a taxas de morbidade e mortalidade au-
mentadas em comparao populao normal19.
Em nvel articular os pacientes apresentam limitao da capacidade
fsica devido diminuio da fora muscular, da capacidade aerbica
e reduo da resistncia muscular, devido dor, edema, diminuio
da propriocepo e perda da estabilidade articular. Nas manifesta-
es extra-articulares pode-se citar febre, astenia, fadiga, modifica-
es cutneas e vasculares, linfadenopatia, esplenomegalia, mani-
festaes oculares, cardacas, respiratrias, neuropatias reumticas,
anemia e a presena de ndulos reumatoides subcutneos20.
Numa anlise retrospectiva das caractersticas demogrficas e clnicas
de pacientes com AR em acompanhamento ambulatorial no esta-
do de So Paulo, foram revisados 1.381 pronturios de pacientes
atendidos entre os anos de 2002 e 2005. No que se refere dor, a
pesquisa constatou que 67% dos pacientes apresentavam queixa de
dor na ltima consulta registrada, sendo que a dor estava presente
independentemente do tempo de diagnstico da doena. Ainda,
apenas 15% dos pacientes no utilizavam frmacos para dor21.
Estudo intervencionista utilizando a hidroterapia em pacientes com
AR foi realizado, participaram 8 voluntrias que foram submetidas a
10 sesses de 45 minutos, 2 vezes por semana. Foi realizada avaliao
pr e ps-interveno e concluiu-se que a hidroterapia foi benfica
para a qualidade de vida e para a dor das pacientes tratadas22.
POLIMIALGIA REUMTICA
A polimialgia reumtica (PMR) uma doena reumatolgica que
afeta geralmente os idosos. Com uma incidncia nos pases mediter-
rneos de 12,7/100.000 pessoas com 50 ou mais anos. A etiologia
da doena mantm-se desconhecida, apesar de fatores ambientais
e genticos poderem estar na origem do seu aparecimento e mais
frequente em mulheres (2:1)23.
Caracteriza-se como uma doena com risco de incapacidade, sobre-
tudo se existe risco de cegueira, mas com tratamento eficaz dispon-
vel e acessvel em cuidados de sade primria24.
Um estudo transversal descritivo avaliou a influencia da dor crni-
ca na qualidade de vida dos idosos. Para a avaliao foi utilizado o
questionrio WHOQOL para examinar a qualidade de vida e escala
analgica visual (EAV) para avaliao da dor. O estudo evidenciou
presena de dor moderada influenciando negativamente a qualidade
de vida dos idosos25.
A hidroterapia parece estar bastante indicada para esses pacientes
uma vez que est relacionada com a melhora da qualidade de vida.
Estudo mostrou que a hidroterapia terapia eficaz para o tratamen-
to da fibromialgia e oferece benefcios significativos quando compa-
rada atividade em solo, levando diminuio da sintomatologia
dolorosa26.
OSTEOPOROSE
A osteoporose uma doena esqueltica sistmica caracterizada por
diminuio da massa ssea e deteriorao microarquitetural do teci-
do sseo, com consequente aumento da fragilidade e suscetibilidade
fratura27.
49
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):48-50 Kayser B, Miotto C, Molin VD,
Kummer J, Klein SR e Wibelinger LM
No Brasil, h poucos dados referentes populao acometida pela
osteoporose28. Segundo a International Osteoporosis Foundation29 es-
tima-se que aproximadamente 10 milhes de brasileiros sofram com
osteoporose no pas, sendo que 2,4 milhes sofrem fraturas anual-
mente e destes, cerca de 200 mil morrero em decorrncia direta de
suas fraturas.
As alteraes esquelticas reduzem a capacidade das cavidades tor-
cica e abdominal, com consequente alterao das funes cardacas,
pulmonar, gstrica e vesical. As fraturas de quadril e antebrao distal
geralmente ocorrem aps queda. Aproximadamente 30% dos indi-
vduos acima de 65 anos, caem uma ou mais vezes por ano e, destes,
3% desenvolvem fraturas30.
A dor no originada pela osteoporose; manifesta-se por lombalgia,
relacionada s microfraturas vertebrais por compresso ou pelo co-
lapso ou encunhamento do corpo vertebral, algumas vezes com ra-
quialgia importante; e por fraturas vertebrais parciais ou completas,
que levam deteriorao da qualidade de vida do paciente31.
Indivduos osteoporticos, quando submetidos a programas de ati-
vidade fsica, apresentaram melhora na sensao de dor e diminui-
o significativa no uso de analgsicos, com consequente aumento
na mobilidade e na capacidade funcional, alm de ganho de massa
ssea32.
CONCLUSO
A dor crnica acomete, em todo o mundo, cerca de 100 milhes de
indivduos e est relacionada s articulaes e ao sistema musculoes-
queltico. Esse entendimento importante para o planejamento de
polticas pblicas e implementao de programas que visem princi-
palmente a preveno e o controle das doenas crnicas osteoarticu-
lares, promovendo maior funcionalidade e qualidade de vida para
essa populao.
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):51-4
Psychological assessment of chronic pain patients: when, how and why
refer?*
Avaliao psicolgica de pacientes com dor crnica: quando, como e por que encaminhar?
Jos Luiz Dias Siqueira1, Marcia Carla Morete2
*Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Notwithstanding several
studies pointing to a relationship between psychological aspects and
pain, the scientific literature still lacks articles specifically addressing
the psychological assessment process. This study aimed at answering
to three questions: Why, when and how to refer painful patients to
a psychological assessment? With this, we intend to cooperate with
professionals of different areas by offering them guidelines about
major indications for psychological assessment, what should be ex-
pected from this process and how to effectively refer patients.
CONTENTS: The following databases were searched: Medline,
LILACS, Pubmed and Scielo, by crossing the terms psychology,
pain, psychology interview and psychological tests. In addi-
tion, we looked for articles having in the title or abstract the words
psychological assessment or psychological evaluation and pain
since the two former terms are not descriptors identified in Health
Sciences Descriptors. Studies between 2002 and 2013 were conside-
red, being included only those specifically mentioning psychological
assessment, resulting in 11 articles in total.
CONCLUSION: From selected studies, all have pointed to justifi-
cations about the importance of psychological assessment of painful
patients. As to indications to psychological assessment, seven articles
have addressed the subject. The major gap was related to how to
refer patients. Only one out of 11 articles has addressed this subject.
Further studies may, in the future, better explore this aspect.
Keywords: Pain, Psychological interview, Psychology.
1. Hospital Israelita Albert Einstein, rea de Psicologia, So Paulo, SP, Brasil.
2. Hospital Israelita Albert Einstein, rea de Enfermagem, So Paulo, SP, Brasil.
Apresentado em 17 de setembro de 2013.
Aceito para publicao em 13 de fevereiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Jos Luiz Dias Siqueira
Av. Albert Einstein, 627 Morumbi
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein
Especializao em Dor
05652-900 So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: joseldsiqueira@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISO
DOI 10.5935/1806-0013.20140012
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar de inmeros estudos
apontarem a relao entre aspectos psicolgicos e a experincia do-
lorosa, a literatura cientfica ainda carece de artigos a respeito, espe-
cificamente, do processo de avaliao psicolgica. O objetivo deste
estudo foi obter respostas para trs perguntas: Por que, quando e
como encaminhar pacientes com dor para uma avaliao psicol-
gica? Com isso pretende-se colaborar com profissionais de diversas
reas no sentido de oferecer-lhes apontamentos sobre as principais
indicaes para uma avaliao psicolgica, o que esperar desse pro-
cesso e como fazer o encaminhamento de uma maneira eficaz.
CONTEDO: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Me-
dline, LILACS, Pubmed e Scielo, cruzando-se os termos: psycho-
logy, pain, psychology interview e psychological tests. Alm
disso, foram buscados artigos que contivessem no ttulo ou no
resumo as palavras psychological assessment ou psychological
evaluation e pain j que estes dois primeiros no so descri-
tores identificados nos Descritores em Cincias da Sade. Foram
considerados trabalhos entre 2002 e 2013, sendo includos apenas
os que se referiam especificamente avaliao psicolgica, resul-
tando em 11 artigos no total.
CONCLUSO: Dos estudos selecionados, todos apontavam justifi-
cativas sobre a importncia da avaliao psicolgica do paciente com
dor. Quanto a indicaes para a avaliao psicolgica, sete artigos
abordaram o assunto. A grande lacuna se referiu ao modo de se enca-
minhar o paciente. Apenas um dos 11 artigos abordou esse assunto.
Novos estudos podem no futuro explorar melhor esse aspecto.
Descritores: Dor, Entrevista psicolgica, Psicologia.
INTRODUO
Na segunda metade do sculo passado, intensificaram-se os questio-
namentos a respeito da viso biomdica tradicional. Especificamen-
te em relao dor, estudos apontavam a necessidade de um modelo
que abarcasse a complexidade do fenmeno doloroso. A perspecti-
va biopsicossocial supre essa lacuna, ao afirmar a existncia de uma
relao dinmica entre mudanas biolgicas, estado psicolgico e
contexto social1.
A dificuldade em reconhecer a natureza multidimensional do fen-
meno doloroso est ligada em grande parte aceitao disseminada
dos conceitos cartesianos de separao de mente e corpo2. J a viso
biopsicossocial busca considerar aspectos fsicos, psicolgicos, sociais
e espirituais no de forma separada, mas como um todo integrado.
51
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):51-4 Siqueira JL e Morete MC
Como consequncia de uma compreenso biopsicossocial, o trata-
mento da dor passa a exigir um trabalho interdisciplinar, contando
com a atuao integrada de profissionais de diferentes especialidades3.
Nesse sentido, a dor que persiste por muito tempo tem importante
impacto em todos os domnios da vida da pessoa. Diversas condi-
es complexas associadas dor crnica afetam o funcionamento
fsico e psicossocial do indivduo. Entre elas, destacam-se distrbios
do sono, perda de apetite, dependncia de frmaco, transtornos de
humor, crises de ansiedade, fadiga e frustrao, o que gera inmeras
consequncias para essas pessoas, suas famlias, empregos e o sistema
de sade4.
Alm disso, diversos estudos apontam o importante papel de fatores
biopsicossociais na precipitao das dores crnicas, no processo de
cronificao de dores agudas e na incapacidade dos pacientes. Asso-
ciados a essas questes, pode-se apontar elementos cognitivos, como
as crenas do paciente; afetivos, como a ansiedade, a depresso e o
estresse; e comportamentais, como os processos de aprendizagem e
reforo1,5-8.
O entrelaamento entre processos corpreos e a emoo, a cognio
e as dinmicas interpessoais explica a abordagem de variveis psico-
lgicas no tratamento da dor crnica9.
A avaliao psicolgica uma prtica baseada no mtodo cientfico,
que conta com diferentes recursos para promover um entendimento
mais completo do indivduo. Entre as prticas principais desse pro-
cesso esto a coleta de informaes, os instrumentos psicolgicos e
diversas formas de medida para identificar dimenses especficas do
sujeito, do seu ambiente e da relao entre eles10.
Apesar da crescente importncia da Psicologia no tratamento da
dor, ainda h muito desconhecimento por parte de profissionais de
outras reas a respeito de quais so os critrios para se encaminhar
um paciente para uma avaliao psicolgica e o que se pode esperar
deste processo.
O objetivo deste estudo foi colaborar com profissionais de diversas
reas no sentido de oferecer-lhes apontamentos sobre as principais
indicaes para uma avaliao psicolgica, o que esperar desse pro-
cesso e como fazer o encaminhamento de uma maneira eficaz. Para
tanto, realizou-se uma anlise de artigos cientficos publicados nos
ltimos 11 anos a respeito do assunto.
Tabela 1. Descrio dos textos selecionados
Autores Tipos de estudos
Apeldoorn et al.11 Estudo prospectivo de coorte
Castro et al.12 Estudo comparativo
White13 Artigo de reviso
Rosen 14
Artigo de reviso
Zhang et al.15 Estudo transversal
Rivera et al. 16
Estudo prospectivo
Koestler17 Artigo de reviso
Cruz e Sard18 Estudo transversal
Turk et al.19 Artigo de reviso
Beltrutti e Lamberto20 Artigo de reviso
Beltrutti et al. 21
Artigo de reviso
52
CONTEDO
Buscou-se artigos publicados no perodo compreendido entre 2002
e 2013, nos idiomas Ingls, Portugus e Espanhol, nas bases de da-
dos LILACS, MedLine, SciElo e PubMed, cruzando-se os seguin-
tes descritores: psychology, pain,psychological interview e
psychological tests. Alm disso, buscou-se nas bases de dados arti-
gos que contivessem no ttulo ou no resumo as expresses psycho-
logical assessment, psychological evaluation e pain, j que estes
dois primeiros termos no esto identificados nos Descritores em
Cincias da Sade. O principal critrio de incluso foi a referncia
direta ao processo de avaliao psicolgica.
No total, foram selecionados 11 artigos que abordam a avaliao
psicolgica em diferentes contextos. A anlise dos artigos procurou
compreender como cada um desses artigos respondia a uma ou mais
das seguintes questes:
1. Quando encaminhar o paciente para uma avaliao psicolgica?
2. Por que encaminhar o paciente para uma avaliao psicolgica?
3. Como encaminhar o paciente com dor para uma avaliao psi-
colgica?
A tabela 1 apresenta os artigos analisados, os respectivos autores, os
principais assuntos abordados e quais questes, das trs j descritas,
puderam ser respondidas a partir da leitura de cada texto.
Quando encaminhar o paciente com dor para uma avaliao
psicolgica?
O estudo prospectivo de coorte sobre lombalgia buscou identificar
sinais e sintomas que alertassem clnicos a respeito da necessidade
de uma avaliao psicolgica em pacientes com dor crnica lom-
bar. Foram avaliados 229 pacientes por uma equipe de reabilitao
e por um grupo de psiclogos. A partir do cruzamento dos dados
avaliados pelos fisioterapeutas da equipe com os dos psiclogos, o
estudo chegou a quatro variveis que podem apontar para os clnicos
em geral a importncia de uma avaliao psicolgica adicional: uso
dirio de frmaco analgsico, presena de sinais de Waddell, escores
altos no teste pain drawing e ausncia de preferncia direcional11.
Segundo os autores, os sinais de Waddell so um conjunto de 8 si-
nais fsicos que podem indicar componentes no orgnicos ou psi-
Assuntos 1 2 3
Lombalgia x x
Dor orofacial x
Dor torcica x x x
Cefaleia tensional x
Dor plvica x
Medicina x x
intervencionista da dor
Dor nas mos x x
Lombalgia, lombociatalgia x
Dor neuroptica x x
Radiofrequncia x x
Neuroestimulao medular x x
 Avaliao psicolgica de pacientes com dor crnica:
quando, como e por que encaminhar?
colgicos de dor lombar crnica. O teste pain drawing utilizado
divide um diagrama do corpo humano em 45 reas anatmicas que,
se marcadas pelo paciente como doloridas, recebem pontuaes11.
O artigo sobre dor nas mos apontou diversos pontos aos quais os
clnicos devem estar atentos a fim de identificar a necessidade de
uma avaliao psicolgica: baixa adeso ao tratamento, resistncia
em assumir responsabilidade pelos cuidados com sua sade, com-
portamentos de evitao, catastrofizao, reaes emocionais, com-
portamentos dolorosos exagerados e expresses de culpa, raiva e de-
sesperana. Alm disso, havendo ideao suicida, sintomas psicticos
ou abuso de frmacos, a avaliao psicolgica se torna obrigatria17.
O estudo sobre dor torcica apontou que, na prtica, o principal
motivo para o encaminhamento do paciente para uma avaliao psi-
colgica costuma ser a no adeso ao tratamento. Outros aspectos
que geralmente levam clnicos a fazerem tal encaminhamento so:
presena de fatores de risco comportamentais (tabagismo, sedenta-
rismo) e emocionais (depresso, ansiedade, raiva), alm de dificulda-
des de enfrentamento13.
O artigo sobre dor neuroptica determinou seis situaes em que
indicada a realizao de uma avaliao psicolgica: 1) quando a
incapacidade excede em demasia o que se espera do paciente a partir
dos achados clnicos; 2) quando o paciente demanda exageradamen-
te os servios de sade; 3) quando o paciente insiste em procurar
tratamentos e exames que no so indicados; 4) quando o paciente
demonstra uma angstia significativa; 5) quando o paciente mostra
comportamento de dependncia de frmacos ou no aderncia ao
tratamento proposto; 6) antes de procedimentos intervencionistas,
como neuroestimulao medular19.
Em relao a este ltimo item, dois artigos aponta o carter funda-
mental que a avaliao psicolgica adquire no perodo anterior aos
procedimentos intervencionistas. O artigo sobre neuroestimulao
medular concluiu que o processo de determinar se o paciente est
apto ou no para o procedimento deve necessariamente incluir uma
avaliao sobre as caractersticas psicossociais do paciente20. No ar-
tigo sobre radiofrequncia, os mesmos autores chegam a concluses
semelhantes21.
Nesse contexto, dois objetivos principais so apontados em relao
avaliao psicolgica: 1) determinar a presena de caractersticas
psicolgicas e sociais que possam aumentar a probabilidade do be-
nefcio do procedimento e 2) ajudar o mdico a identificar os pa-
cientes para os quais esse tratamento resultaria em incerteza, fracasso
ou consequncias mdico-legais. Muitas vezes, apesar do sucesso do
tratamento, o paciente no capaz de perceber uma mudana sig-
nificativa em seu estado. Esse fracasso est intimamente ligado
forma com que cada paciente vivencia sua dor. Esse aspecto deve
ser levado em conta atravs de uma avaliao psicolgica cuidadosa
antes de qualquer procedimento intervencionista21.
Por que encaminhar o paciente para uma avaliao psicolgica?
Dos 11 artigos analisados, todos abordaram justificativas a respei-
to da avaliao psicolgica: 10 deles buscaram justificar por que se
deve encaminhar pacientes com dor crnica avaliao com um
profissional da psicologia e um procurou apontar por que no en-
caminhar.
Um estudo prospectivo de coorte procurou analisar se mdicos in-
tervencionistas conseguem identificar ansiedade e depresso atra-
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):51-4
vs de uma entrevista breve e um questionrio baseado no Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 edio (DSM-
-IV). O estudo concluiu que esses profissionais foram bem suce-
didos ao identificar essas duas condies em 100 pacientes de um
centro intervencionista da dor12. Os autores justificam que, ao no
encaminhar um paciente para um psiclogo ou psiquiatra, h uma
economia de dinheiro e de tempo.
Um dos estudos brasileiros identificou em 55 pacientes com lom-
balgia e lombociatalgia uma forte presena de alteraes emocionais
que podem interferir ou colaborar para a manifestao ou perpetu-
ao destas, o que justifica a necessidade das avaliaes psicolgicas
nesse contexto18. J um estudo chins sobre dor plvica concluiu que
o tratamento desses pacientes muito mais adequado quando se
realiza a partir de uma abordagem multidisciplinar que inclua uma
avaliao psicolgica de rotina15.
Em outro estudo brasileiro, foram comparados diversos aspectos en-
tre 30 pacientes de um hospital: 15 com neuralgia do trigmeo e 15
com disfuno temporomandibular. Apesar de o primeiro grupo ter
uma condio dolorosa muito mais intensa e limitante, no houve
diferenas significativas quanto s queixas e aos graus de depresso
e ansiedade, o que sugere que a intensidade da dor pode no estar
diretamente relacionada aos aspectos afetivos. Para os autores, esse
fato justifica a necessidade de uma avaliao psicolgica cuidadosa
nos pacientes com dor facial12.
Um artigo sobre dor nas mos explica que, quando a avaliao psico-
lgica identifica precocemente fatores psicolgicos e comportamentais
complicadores nos pacientes com essa condio, isso facilita interven-
es mais apropriadas e melhora os resultados dos tratamentos17.
Como encaminhar o paciente com dor para uma avaliao psi-
colgica?
O artigo sobre dor torcica aponta que muitos clnicos encontram
dificuldades na hora de realizar o encaminhamento para um psic-
logo e por isso essencial que se esclarea o paciente a respeito dos
motivos pelos quais a avaliao psicolgica importante. Segundo o
artigo, pacientes costumam ser mais receptivos ao encaminhamento
quando este introduzido como parte de uma rotina essencial para
os resultados do tratamento. O esclarecimento torna-se essencial, j
que pacientes ansiosos podem achar que o mdico suspeita que sua
dor no seja genuna, ou que ele tenha uma doena mental causando
os sintomas13.
CONCLUSO
Diversos artigos abordam aspectos psicolgicos da dor, porm pou-
cos se referem avaliao psicolgica. A ausncia do termo avalia-
o psicolgica nos Descritores em Cincias da Sade dificulta a
pesquisa pelo tema.
Dos 11 estudos avaliados, 10 pretenderam dar justificativas para a
avaliao psicolgica do paciente com dor, entre elas: compreender
a influncia das emoes na dor; elucidar estressores e estilos de en-
frentamento; avaliar expectativas do paciente; identificar dificulda-
des e apontar alvos para intervenes.
Um dos artigos afirmou que mdicos intervencionistas so capa-
zes de detectar ansiedade e depresso em pacientes com dor, sem o
auxlio de um profissional da sade mental. No entanto, os outros
53
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):51-4 Siqueira JL e Morete MC
artigos analisados mostraram o quo amplo pode ser o trabalho de
uma avaliao psicolgica do paciente com dor, indo muito alm da
identificao de ansiedade e depresso.
Sete artigos apontaram critrios de encaminhamento para avaliao
psicolgica, entre eles: baixa adeso ao tratamento, evitao, catas-
trofizao, culpa, raiva, angstia, desesperana, ideao suicida e an-
tes de procedimentos intervencionistas.
De todos os artigos, apenas um se referiu maneira de se enca-
minhar pacientes para uma avaliao psicolgica13. Novos estudos
devem explorar melhor esse aspecto fundamental no trabalho com
pacientes com dor, pois a maneira como o paciente encaminhado
por vezes se torna determinante a respeito da aceitao do trabalho
do psiclogo e at da adeso do paciente a seu tratamento como
um todo.
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):55-60
Intravenous lidocaine to treat postoperative pain*
Lidocana intravenosa no tratamento da dor ps-operatria
Tnia Cursino de Menezes Couceiro1, Luciana Cavalcanti Lima3, La Menezes Couceiro3, Marcelo Moraes Valena4
*Recebido do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative pain is fore-
seeable however it is still undermanaged. Multimodal management
decreases side-effects and provides adequate pain control. Lidocaine,
local anesthetic used for more than five decades, is being intrave-
nously administered aiming at managing pain in different types of
surgeries with promising results. This study aimed at reviewing the
use of intravenous lidocaine to manage postoperative pain and its
action mechanism.
CONTENTS: This article addresses the use of intravenous lidocaine
to manage postoperative pain, its action mechanism and its appli-
cability for different types of surgeries. An active search was carried
out in the following databases: Medline via Pubmed (1974-2013),
Cochrane Library (1990-2010) and LILACS (1974-2013). Search
was adjusted to identify articles addressing postoperative intrave-
nous lidocaine action mechanism and postoperative analgesia. As to
language, articles in Portuguese and English were selected.
CONCLUSION: Intravenous lidocaine, due to its low cost, opioid-
-sparing action and minimum side-effects is an adequate option to
manage postoperative pain.
Keywords: Intravenous lidocaine, Multimodal management, Posto-
perative analgesia, Postoperative pain.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor ps-operatria previs-
vel, no entanto continua sendo inadequadamente tratada. O trata-
mento multimodal diminui os efeitos colaterais e propicia adequado
alivio da dor. A lidocana, anestsico local utilizado h mais de cinco
1. Universidade Federal de Pernambuco, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira, Recife, PE, Brasil.
2. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Faculdade Pernambucana de
Sade, Recife, PE, Brasil.
3. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil.
4. Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
Apresentado em 17 de julho de 2013.
Aceito para publicao em 24 de janeiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Tnia Cursino de Menezes Couceiro
Rua Jornalista Guerra de Holanda, 158/1602 Casa Forte
52061-010 Recife, PE, Brasil.
E-mail: taniacursinomcouceiro@gmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISO
DOI 10.5935/1806-0013.20140013
dcadas, vem sendo empregada por via intravenosa com o objetivo
de tratar a dor em diversos tipos de operao com resultados promis-
sores. O objetivo deste estudo foi rever o uso da lidocana intrave-
nosa no tratamento da dor ps-operatria e seu mecanismo de ao.
CONTEDO: Este artigo aborda o emprego da lidocana intrave-
nosa no manuseio da dor ps-operatria, seu mecanismo de ao
e a aplicabilidade em diversos tipos de procedimentos cirrgicos.
Realizada busca ativa atravs das seguintes bases de dados: Medline
via Pubmed (1974-2013), Cochrane Library (1990-2010), LILACS
(1974-2013). A busca foi ajustada visando identificar os artigos que
pesquisaram o mecanismo de ao e a analgesia ps-operatria da
lidocana intravenosa. Quanto limitao do idioma, foram selecio-
nados artigos nas lnguas Portuguesa e Inglesa.
CONCLUSO: A lidocana intravenosa, pelo baixo custo, ao
poupadora de opioides e mnimos efeitos colaterais, tem se mostra-
do adequada opo no tratamento da dor ps-operatria.
Descritores: Analgesia ps-operatria, Dor ps-operatria, Lidoca-
na intravenosa, Tratamento multimodal.
INTRODUO
Assegurar o tratamento adequado da dor deve fazer parte da abor-
dagem perioperatria do paciente cirrgico e o anestesiologista
pode utilizar os diversos frmacos disponveis para infuso intra-
venosa adequando as caractersticas farmacodinmicas destes aos
diversos tipos de procedimentos cirrgicos e s particularidades de
cada paciente.
Dentre os frmacos empregados para o tratamento da dor ps-
-operatria (DPO) a lidocana intravenosa tem se destacado1. Este
anestsico local foi utilizado pela primeira vez por via intravenosa
com a finalidade de promover analgesia ps-operatria na dcada
de 1960 e em recentes estudos esse efeito analgsico foi comprovado
principalmente em cirurgias abdominais1.
No entanto, apesar da praticidade em administrar a lidocana por
via intravenosa como integrante do tratamento multimodal da dor2,
o seu mecanismo da ao ainda no est bem esclarecido, principal-
mente no que se refere durao da analgesia.
Foi realizada busca ativa atravs das seguintes bases de dados: Me-
dline via Pubmed (1974-2013), Cochrane Library (2000-2010) e
LILACS (1974-2013). A busca foi ajustada visando identificar os
artigos que pesquisaram o mecanismo de ao e a analgesia ps-
-operatria da lidocana intravenosa. Quanto limitao do idioma,
foram selecionados artigos nas lnguas Portuguesa e Inglesa.
O objetivo deste estudo foi rever o uso da lidocana intravenosa no
tratamento da DPO e discutir os possveis mecanismos de ao do
frmaco analgsico.
55
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):55-60 Couceiro TC, Lima LC, Couceiro LM e Valena MM
DOR PS-OPERATRIA
A DPO uma forma previsvel e conhecida de dor aguda e o seu
tratamento diminui a morbidade ps-operatria, propicia adequada
cicatrizao incisional e diminui os custos2,3. Alm disso, promove
menor alterao cognitiva no ps-operatrio e diminui o risco de
DPO crnica ou persistente4,5. Contudo, mais de 50% dos pacien-
tes submetidos a procedimentos cirrgicos experimentam dor de
moderada a forte intensidade6 indicando que, apesar do desenvol-
vimento de novos frmacos e da utilizao de novas tcnicas anal-
gsicas, a DPO ainda inadequadamente tratada7,8. As possveis
justificativas para a sua alta prevalncia podem ser: sensibilidade
individual e escolha inadequada dos frmacos e das doses9.
ASPECTOS FARMACOLGICOS DA LIDOCANA IN-
TRAVENOSA
A lidocana administrada por via intravenosa, no perodo periopera-
trio, promove importante analgesia ps-operatria resultando em
reduo da intensidade da dor e diminuio do consumo de opioi-
des10-12. Estudos recentes comprovam que a lidocana intravenosa
propicia retorno rpido do trnsito intestinal em pacientes submeti-
dos a cirurgias colnicas12 e diminuio da produo e liberao de Mecanismo de ao da lidocana
citocinas13-16. O efeito analgsico da lidocana no trauma cirrgico
decorre do bloqueio da transmisso neuronal no local da leso, da sua
propriedade anti-inflamatria sistmica intrnseca e, dependendo da
dose utilizada, pode reduzir a leso celular induzida por citocinas, por
meio de mecanismos envolvendo canais de potssio mitocondriais
sensveis a adenosina trifosfato (ATP)4,16,17. importante salientar que
sua propriedade analgsica persiste mesmo aps a diminuio dos n-
veis plasmticos, favorecendo assim a teoria do bloqueio da conduo
nervosa14. Por outro lado, mesmo quando utilizada em baixas doses,
suprime o potencial evocado das fibras C resultando em analgesia18-21.
Dentre as vantagens desse frmaco podem ser enfatizados o baixo
custo e a boa efetividade18 (Tabela 1). Importante salientar que a
dose dos frmacos utilizados no tratamento da dor aguda ou crnica
geralmente baseada no peso do paciente, o que no diferente com
a lidocana. No entanto, observa-se que h uma dissociao entre o
efeito analgsico e a concentrao plasmtica da lidocana e do seu
metablito ativo22.
Tabela 1. Vantagens do uso da lidocana intravenosa na dor ps-
-operatria
Baixo custo
Eficaz em cirurgias abdominais
Diminui o consumo de opioides
Minimiza o leo paraltico
Diminu o tempo de internao, nuseas e vmitos
Diminui a incidncia de dor crnica ps-cirrgica
No que se refere metabolizao da lidocana, essa ocorre no fgado
pelo sistema enzimtico microssomal (citocromo P450), com taxa
de depurao de 0,85L/kg/h. Ela convertida por oxidao em mo-
noetilglicinaxilidina, uma parte da qual hidrolizada glicinaxilidi-
da. Esses metablitos so ativos e tm sido implicados em casos de
56
intoxicao depois de doses repetidas e infuso venosa contnua. Sua
excreo realizada pelos rins, tendo uma fase de eliminao rpida
de 8 a 17 minutos e uma fase lenta de 87 a 108 minutos22. Menos
de 10% da lidocana encontrada de forma inalterada na urina22-26.
Surge o questionamento a respeito dos metablitos da lidocana: se-
riam eles tambm responsveis pela ao analgsica desse frmaco?
Possivelmente no, porque a analgesia promovida pela lidocana ul-
trapassa o tempo de meia vida desses metablitos.
A lidocana por via venosa tem sido empregada em diferentes tipos
de procedimentos cirrgicos1,12,27. Ao ser administrada por essa via,
inicialmente distribuda aos rgos ricamente perfundidos, tais
como encfalo, rins e corao, e em seguida pelos tecidos menos
perfundidos, como pele, musculoesqueltico e gordura. Seu volume
de distribuio grande (91L/kg), seu coeficiente de partio leo/
gua de 366 e sua potncia intermediria. Cerca de 60% das suas
molculas ligam-se s protenas plasmticas, principalmente alfa1-
-glicoprotena cida22. Aproximadamente 40% da lidocana por via
venosa extrada temporariamente durante a primeira passagem pe-
los pulmes, onde o pH menor com relao ao plasma. A ligao
proteica da lidocana associada extrao pulmonar diminuem as
chances de intoxicao sistmica.
Os canais de sdio voltagem-dependentes (Nav) constituem os alvos
clssicos de ao da lidocana. J foram identificadas nove formas
diferentes (isoformas) de subunidades nos canais de sdio voltagem-
-dependentes de mamferos (Nav 1.1 a 1.9), sendo que algumas de-
las esto relacionadas dor neuroptica (Nav 1.3, 1.7, 1.8 e 1.9) e
outras dor inflamatria (Nav 1.7, 1.8 e 1.9)28. Aps atravessar a
membrana neural, sob a ao do pH intracelular h a converso da
lidocana para sua forma ionizada e esta age de forma reversvel na
poro S6 do domnio 4 da subunidade alfa dentro dos canais de
sdio voltagem-dependentes25,28.
medida que a ao do anestsico se desenvolve, o limite para a
excitabilidade eltrica gradualmente aumenta e o pico do potencial
de ao diminui a conduo do impulso neuronal. A afinidade da
lidocana pelos os canais de sdio varia com a conformao do canal,
sendo maior quando o canal est aberto (ativado ou inativo) e me-
nor quando o canal est fechado (desativado ou em repouso). Assim,
quanto maior a frequncia de estimulao neuronal, mais molculas
de lidocana ionizadas tm acesso aos locais de ao e maior o grau
de bloqueio (bloqueio uso-dependente ou frequncia dependente)18.
Alm de atuar sobre os canais de sdio voltagem-dependentes (Nav),
presentes nos nociceptores dos tecidos inflamados29, a lidocana age
tambm sobre os receptores acoplados protena G (RAPG), os re-
ceptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e os canais de potssio e
de clcio, interferindo com a conduo do impulso excitatrio so-
bre as fibras A-delta e C30-33. Tambm esse anestsico local parece
bloquear indiretamente os receptores NMDA34-36 atravs da inibio
da proteinocinase C (PKC)35, influenciando, de modo importante,
a hiperalgesia ps-operatria e a tolerncia aos opioides10,35. Alm
disso, esse frmaco, por meio de sua ao nos RAPG37 interfere na
sensibilizao, na degranulao lisossmica de neutrfilos, na pro-
duo de radicais livres de oxignio e na secreo de citocinas pelos
macrfagos e clulas gliais conferindo ao anti-inflamatria14,37,38.
A lidocana tambm age em canais de potssio e de clcio voltagem-
 Lidocana intravenosa no tratamento da dor ps-operatria
-dependentes, porm com menor afinidade quando comparado ao
bloqueio produzido nos canais de sdio. Essa inibio dos canais
de clcio nos terminais nervosos pr-sinpticos tem importante im-
plicao na liberao dos neurotransmissores e, consequentemente,
interfere na propagao do impulso doloroso34. Com relao aos
canais de potssio, supe-se que agindo nesses canais a lidocana
reduza a leso celular secundria isquemia tecidual18, diminua a
resposta inflamatria e promova diminuio da intensidade da dor.
Efeitos adversos e contraindicaes da lidocana intravenosa
As manifestaes txicas desencadeadas pela lidocana parecem
ocorrer quando concentraes plasmticas de 5g/mL so alcana-
das. No entanto, na prtica clnica, a dose empregada varia de 2 a
5mg/kg, o que resulta em concentrao plasmtica de 2g/mL, ou
seja, aqum das doses txicas, promovendo uma janela de segurana
para a sua administrao. Essa segurana permite que esse frmaco
possa ser empregado em diferentes formas no tratamento da dor
(soluo, colrio e creme) e por diversas vias de administrao (pe-
ridural, subaracnoidea, intrapleural, intramuscular, intra-articular,
tpica e intravenosa)22,25, cada uma com sua indicao estabelecida.
A intensidade do efeito adverso depende da dose administrada, da
velocidade e do local de administrao, assim como do estado geral
do paciente com relao a idade, condies clnicas e gravidez25.
medida que a concentrao de lidocana aumenta na circulao sis-
tmica surgem vrios sinais e sintomas especialmente nos sistemas
nervoso central (SNC) e cardiovascular. Quando os nveis sricos se
encontram abaixo de 5g/mL, ocorre analgesia e os motoneurnios
corticais so inibidos, o que explica sua atividade anticonvulsivan-
te24. Quando os nveis sricos ultrapassam 5g/mL a sintomatologia
varivel e a gravidade est na dependncia da concentrao sangu-
nea de lidocana alcanada25 (Tabela 2).
Tabela 2. Efeitos adversos segundo os nveis sricos2,22,26
Efeitos Nveis Sintomas
adversos sricos
Leve 3-8g/mL Dormncia e formigamento em qui-
rodctilos e pododctilos, dormncia
perioral, distrbios visuais, zumbido,
tonturas e confuso
Moderada 8-12g/mL Nuseas e vmitos, tremores, diminui-
o da audio, alterao da presso
arterial e frequncia cardaca e confu-
so mental
Grave >12g/mL Confuso, perda da conscincia, tre-
mores musculares, convulso, arritmia
e parada cardaca
No que se refere ao SNC, a convulso pode ser a primeira indicao
de intoxicao grave26 e pode decorrer da inibio dos neurnios ini-
bitrios atravs de receptores GABA (cido gama-aminobutrico) na
amgdala25,27. Geralmente, a convulso acontece em concentraes
plasmticas acima de 8g/mL, podendo surgir em nveis sricos me-
nores na presena de hipercarbia23. Quanto toxicidade cardiovas-
cular, observa-se bradicardia, aumento do intervalo PR e alargamen-
to do complexo QRS25. Por fim, a alergia a derivados aminoamida
deve ser lembrada, porm um evento extremamente raro, sendo
estimada em menos que 1% das reaes registradas25.
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):55-60
A lidocana venosa no deve ser usada em pacientes com disritmia,
insuficincia cardaca, coronariopatia, Adams-Stokes ou bloqueio
cardaco, podendo ser usada com cautela em pacientes com insufici-
ncia heptica, bradicardia sinusal e bloqueio incompleto de ramo29.
Os efeitos colaterais mais comuns geralmente so leves e relaciona-
dos ao SNC22. Os pacientes podem apresentar sonolncia, tontura,
gosto metlico, cefaleia, viso borrada, parestesia, disartria, euforia e
nusea22,29. Doses maiores administradas de maneira rpida podem
causar zumbido, tremor e agitao. As alteraes cardiovasculares
geralmente so mnimas com doses usuais (Tabela 1).
Ao ocorrer intoxicao pela lidocana, o tratamento deve envolver
medidas de suporte, com oxigenao, hidratao, uso de vasopresso-
res, inotrpicos, anticonvulsivantes e antiarrtmicos e em casos no
responsivos ao tratamento anterior, a infuso intravenosa de lipdios
deve ser considerada numa dose inicial de 1,5mL/kg de uma soluo
a 20% podendo ser repetida a cada 3-5 minutos obedecendo a dose
mxima de 8mL/kg29,30.
Ao analgsica da lidocana por via venosa
A ao analgsica da lidocana quando administrada por via venosa
ocorre perifrica e centralmente pelos seguintes mecanismos: bloqueio
de canal de sdio e do canal de potssio, ao glicinrgica, bloqueio de
receptores NMDA e reduo de substncia P18. Em baixas concentra-
es, a lidocana inibe a atividade anormal em fibras aferentes prim-
rias, principalmente fibras C, causa bloqueio simptico, vasodilatao
e diminui o estmulo doloroso18. Por outro lado, o bloqueio de canais
de sdio resulta em inibio da atividade neuronal espontnea e evo-
cada9,25, bem como reduz a hiperatividade neuronal, resultando em
alvio da dor31. Em concentraes teraputicas, a lidocana diminui
a hiperexcitabilidade sem afetar a conduo do nervo. Por via venosa
promove diminuio da sensibilizao medular31, reduzindo a ativi-
dade de neurnios medulares e tambm diminuindo a despolarizao
ps-sinptica mediada por receptores NMDA32.
A maior suscetibilidade dos neurnios hiperexcitveis lidocana
pode ser explicada pela alterao da expresso de canais de sdio
quando h leso do nervo. Essa modificao torna esses canais su-
jeitos ao bloqueio pela lidocana e resulta em supresso de descargas
ectpicas33, com consequente reduo da hiperalgesia, da alodnia
mecnica4,33, da dor paroxstica e disestsica34,35, fato esse que explica
a ao analgsica da lidocana venosa nas dores neuropticas.
Tambm importante destacar que o bloqueio preferencial por
canais de sdio inativados promovido pela lidocana, assegura que
ocorra somente bloqueio de canais de neurnios hiperexcitados, tais
como os com atividade ectpica ps-leso nervosa35. No entanto,
nas dores nociceptivas os resultados so discordantes no que se refere
a esse bloqueio preferencial36,37,39.
Ainda quanto ao efeito analgsico, esse parece ser dependente da
dose, e a dose de 5mg/kg por um perodo de 30 minutos promoveu
resposta analgsica mais consistente36. No que se refere concentra-
o plasmtica mxima e ao alivio mximo da dor foi relatado haver
correlao entre ambos33. Esse fato pode explicar a variabilidade da
analgesia obtida com doses diferentes. Tem sido demonstrado que
doses baixas de lidocana intravenosa (concentrao plasmtica me-
nor que 5g/mL) atenuam a dor decorrente de diversos tipos de
leses sem interferir na conduo nervosa normal e com baixa inci-
dncia de efeitos adversos16,37,38.
57
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):55-60 Couceiro TC, Lima LC, Couceiro LM e Valena MM
A dose de lidocana efetiva no tratamento da DPO ainda no foi
definida38, e possivelmente isso se deva diferena dos padres de
sensibilizao central e perifrica existente nos diversos tipos e locais
de cirurgias38. Seus efeitos analgsicos so mais pronunciados quan-
do a infuso iniciada no perodo pr-operatrio39 e continuada
por dias ou semanas29,38. Essa particularidade sugere que a lidocana
intravenosa exerce sua ao sobre outros alvos alm dos canais de
sdio voltagem-dependentes.
Em relao analgesia relatado que a lidocana intravenosa produz
trs fases distintas de alvio da dor: a primeira surge durante o mo-
mento da infuso e 30 a 60 minutos aps seu trmino; a segunda
uma fase transitria que ocorre cerca de 6h aps a infuso; e a
terceira fase aparece em 24 a 48h aps a infuso e contnua pelos
prximos 21 a 47 dias29.
O efeito analgsico da lidocana intravenosa pode ser avaliado em
cirurgias realizadas por vrias vias1. Em colecistectomia videolapa-
roscpica verificou-se efeito aditivo sobre o alvio da DPO e o efeito
sinrgico sobre a recuperao do trnsito intestinal quando a dose
de 3mg/kg/h foi comparada ao dextrometorfano (40mg) por via
muscular39.
Em cirurgias abdominais observou-se reduo da intensidade da dor
e do consumo de morfina ps-operatrios, com aparente preveno
da hiperalgesia central, quando a lidocana venosa (bolus de 1,5mg/
kg, seguida de infuso de 1,5mg/kg/h) foi administrada antes da
inciso cirrgica e continuada at 60 minutos aps o trmino da
sutura cutnea, notadamente na 36h aps a cirurgia10.
Em colectomias convencionais a lidocana por via venosa em bolus
de 2mg/kg pr-incisional e infuso de 3mg/kg/h mantida at o fim
da operao promoveu importante alvio da dor e o retorno mais
rpido da funo intestinal, reduziu o consumo de anestsico voltil
e de opioides e atenuou a produo de interleucinas-1 AR (antago-
nista de receptor), 6 e 8 (IL-1AR, IL-6 e IL-8) durante um perodo
de 72h12. Da mesma forma, foi tambm demonstrado o seu efeito
analgsico em pacientes submetidos a colectomia videolaparoscpi-
ca41. Por outro lado, a lidocana intravenosa, em bolus de 1,5mg/
kg e infuso intraoperatria de 1,5mg/kg/h at 60 minutos depois
da sutura da ferida operatria no produziu melhora na analgesia e
tambm no alterou os limiares de dor secundrios ao tato e pres-
so aps artroplastias total de quadril41.
Em cirurgias para tratamento do cncer mamrio os autores obser-
varam que esse esquema de infuso da lidocana no perioperatrio
promoveu diminuio da rea de hiperalgesia quando comparado
ao placebo, mas a analgesia ps-operatria em repouso foi superior
apenas na 4h ps-operatria42. Outro autor ao empregar a mesma
dose da lidocana, no entanto limitando o termino da infuso ao
fechamento da pele em pacientes do gnero masculino submetidos
gastrectomia subtotal, observou no haver diferena quanto anal-
gesia nos trs primeiros dias de ps-operatrio quando comparada
ao placebo43.
Baseados no exposto surgem alguns questionamentos: qual a dose
ideal para obter analgesia ps-operatria? O regime de infuso
contnua superior injeo em bolus? Qual o melhor momento
para se iniciar a infuso da lidocana, antes da inciso? Por quanto
tempo se deve manter a infuso da lidocana? A menor necessidade
de opioides no intra e no ps-operatrio diminuir a ocorrncia
de DPO persistente nos pacientes que fizerem uso de lidocana? A
58
analgesia promovida pela lidocana seria mais proeminente na dor
visceral do que na dor somtica? imperativa a dosagem plasm-
tica da lidocana?
Alguns estudos tentam responder a essas perguntas10,11,23,36,39,40. Com
relao dose da lidocana intravenosa como parte do tratamento
multimodal da DPO pode-se citar a sugerida por Pasero44 que com-
preende uma soluo de 4mg/mL (0,4% soluo) sem preservativo
preparada na farmcia hospitalar com 2g em 500mL de soluo di-
luente. Um bolus de 1,5mg/kg administrado inicialmente seguido
de infuso continua de 2mg/kg/h na sala de cirurgia e manuteno
da infuso continua de 1,33mg/kg/h na sala de recuperao ps-
-anestsica e por mais 24h. Vale ressaltar que outras normas de infu-
so que utilizam doses discretamente maiores (1,5mg/kg/h e infuso
perioperatria e 1,5mg/kg/h at 60 minutos depois da sutura da fe-
rida operatria) no so capazes de produzir analgesia ps-operatria
diferente do placebo41. A diferena entre os dois protocolos que
Pasero44 mantm a infuso da lidocana por um perodo de 24h e
a sua manuteno no primeiro dia de ps-operatrio parece ser o
diferencial, pois assim o bloqueio dos canais de clcio e potssio vol-
tagem-dependentes mantido e a liberao dos neurotransmissores
e as respostas inflamatrias so inibidas.
Metanlise45 sobre o uso de lidocana por via venosa em cirurgias ab-
dominais relata que em relao dose a ser utilizada, ao incio e a du-
rao da infuso ainda no h um consenso. Ao estudar o consumo
de opioides no ps-operatrio, recentes estudos avaliam a prevaln-
cia de sndrome dolorosa ps-mastectomia (SDPM) em pacientes
submetidas a cirurgias mamrias e encontram uma associao entre
o maior consumo de opioides no perioperatrio e a ocorrncia dessa
sndrome46,47. Um estudo sobre dor crnica ps-cirrgica (DCPC)
identificou48 uma relao entre a intensidade da DPO e a ocorrncia
de DCPC em diversos tipos de operao. Dessa forma, estratgias
farmacolgicas (como a lidocana por via venosa) que diminuam a
intensidade da dor e o consumo de opioides no perioperatrio po-
dem proporcionar diminuio na ocorrncia de dor crnica.
Para responder ao questionamento sobre a ao da lidocana nas do-
res viscerais e somticas, por serem ambas de origem nociceptiva, se-
ria de se esperar que a ao analgsica do frmaco fosse semelhante.
No entanto, os estudos sobre DPO mostram que em cirurgias que
cursam com dor visceral (colectomias colecistectomias)12, os resulta-
dos analgsicos so promissores, o que no ocorre com as cirurgias
que resultam em dor somtica (artroplastias e mastectomias). Em
estudo realizado em cuidados paliativos32 relatado que a lidocana
capaz de promover analgesia independente da etiologia da dor.
Portanto, se faz necessria a realizao de estudos clnicos que uti-
lizem as mesmas doses e o mesmo regime de infuso para avaliar a
ao analgsica ps-operatria da lidocana nos diferentes tipos de
dor (Tabela 3).
No que tange dosagem plasmtica sistemtica da lidocana, em
recente estudo avaliando 15 pacientes submetidos a uma dose ini-
cial de 1,5mg/kg seguida de infuso contnua de 2mg/kg/h, o autor
encontrou concentraes inferiores a 4,6g/mL aps 24h de infu-
so desse frmaco41. Essa concentrao no plasma esta relacionada
ocorrncia de sintomas leves e tolerveis (Tabela 1)16,30,37,38.
A dosagem plasmtica da lidocana, apesar de no ser imprescin-
dvel, proporciona mais segurana nos casos em que a infuso se
estender para o perodo ps-operatrio40.
 Lidocana intravenosa no tratamento da dor ps-operatria Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):55-60

Tabela 3. Dose e tempo de infuso da lidocana, sua relao com o consumo de opioide e intensidade da dor no ps-operatrio

Autores Tipos de estudos Doses de lidocana Tempo de infuso Consumo de opioide Intensidade da dor
ps-operatria
Lauwick et al.11 ECR Bolus 1,5mg/kg At o final da operao Diminuiu no grupo da Semelhante em repouso
Infuso 2mg/kg/h lidocana nos dois grupos
Kaba et al.40 ERC Bolus 1,5mg/kg 24h ps-operatrias Diminui no grupo da Diminuiu ao movimento
Infuso 2mg/kg /h lidocana no grupo da lidocana
Kang et al.43 ERC Bolus 1,5mg/kg At o final do fechamen- Igual nos dois grupos Em repouso semelhante
Infuso 1,5mg/kg/h to da pele nos dois grupos
Grigoras et al.42 ERC Bolus 1,5mg/kg At uma hora aps o fe- Igual nos dois grupos Diminuiu em repouso na
Infuso 1,5mg/kg/h chamento da pele 4h
ECR: ensaio clnico randomizado.

CONCLUSO
O uso da lidocana intravenosa com fins analgsicos no perodo pe-
rioperatrio tem se mostrado promissor. Entretanto, se fazem neces-
srios estudos placebo controlados objetivando avaliar a segurana
quanto ao seu uso, sua capacidade em promover alvio da DPO nas
dores somticas e viscerais como tambm a sua capacidade em pre-
venir a dor crnica.
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59
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):61-4
Complementary techniques to control cancer symptoms*
Tcnicas complementares para controle de sintomas oncolgicos
Aline Isabella Saraiva Costa1, Paula Elaine Diniz dos Reis2
*Recebido da Universidade de Braslia, Braslia, DF, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Complementary techni-
ques have positive impact on decreasing patients stress and suffe-
ring, since their effects on the body decrease autonomic nervous sys-
tem activity, responsible for the control of visceral and homeostatic
functions essential to life. This study aimed at identifying evidences
in the scientific literature with regard to the use of complementary
techniques to control cancer patients signs and symptoms.
CONTENTS: Literature was reviewed as from LILACS, CINAHL,
Cochrane and Medline databases using the descriptors terapia de
relaxamento and dor and cancer, Relaxation Therapy and Pain and
Cancer, in the period from 2002 to 2013. Eight randomized con-
trolled clinical trials investigating the effects of complementary te-
chniques to control anxiety, pain, fatigue and sleep in oncology were
identified. Complementary techniques were beneficial to decrease
pain intensity, to improve pain control perception and pain-related
fatigue, to decrease anxiety and to improve sleep quality, thus lea-
ding to physical improvement.
CONCLUSION: Studies have shown the effectiveness of the tech-
nique which, when adequately used, decreases perception of pain,
fatigue, sleep, dyspnea and anxiety, thus helping to improve quality
of life.
Keywords: Complementary therapies, Neoplasia, Pain, Signs and
symptoms.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As tcnicas complementares
apresentam impacto positivo na reduo do estresse e sofrimento do
paciente, visto que seus efeitos no organismo reduzem a atividade do
1. Universidade de Braslia, Departamento de Enfermagem, Braslia, DF, Brasil.
2. Universidade de Braslia, Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Enfermagem,
Braslia, DF, Brasil.
Apresentado em 08 de julho de 2013.
Aceito para publicao em 21 de janeiro de 2014.
Conflitos de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Aline Isabella Saraiva Costa
SQN 404, Bloco H, apt 202 Asa Norte
70845-080 Braslia, DF, Brasil.
E-mail: aline.sa.costa@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISO
DOI 10.5935/1806-0013.20140014
sistema nervoso autnomo, responsvel pelo controle das funes
viscerais e homeostticas essenciais vida. O objetivo deste estudo
foi identificar evidncias na literatura cientfica relacionadas ao uso
de tcnicas complementares para o controle de sinais e sintomas em
pacientes com cncer.
CONTEDO: A reviso de literatura foi realizada a partir das
bases de dados LILACS, CINAHL, Cochrane e Medline, usando
os descritores terapia de relaxamento and dor and cncer, Rela-
xation Therapy and Pain and Cancer no perodo de 2002 a 2013.
Identificou-se 8 ensaios clnicos controlados e aleatrios que in-
vestigaram o efeitos das tcnicas complementares no controle de
ansiedade, dor, fadiga, sono, na oncologia. As tcnicas comple-
mentares mostraram-se benficas na reduo da intensidade da
dor, percepo de controle sobre a dor, angstia relacionada dor,
fadiga, reduo da ansiedade, aumento da qualidade do sono e
consequente melhora fsica.
CONCLUSO: Os estudos demonstraram a eficcia da tcnica
que, quando bem empregada, obtm diminuio da percepo da
dor, fadiga, sono, dispneia e ansiedade, corroborando assim para
uma melhora na qualidade de vida. A tcnica de relaxamento apre-
senta como vantagens o baixo custo, dispensa de recursos tecnolgi-
cos, alm da facilidade de ser aplicvel por qualquer profissional da
rea de sade, desde que esteja habilitado.
Descritores: Dor, Neoplasias, Sinais e sintomas, Terapias comple-
mentares.
INTRODUO
As terapias complementares tm se destacado entre as opes tera-
puticas em centros de tratamento de cncer nos Estados Unidos.
Entre as razes para essa aceitao est o impacto positivo imediato
sobre o estresse e sofrimento do paciente, a relativa facilidade de
sua aplicao e a sensao de controle proporcionado. Vrios pro-
cedimentos cognitivo-comportamentais tm sido usados no trata-
mento do cncer, mais especificamente sobre os efeitos adversos
intensos do tratamento, a saber: distrao cognitivo/atencional,
hipnose/imagem guiada, dessensibilizao sistemtica, reestrutura-
o cognitiva e treinos de relaxamento1. A terapia de relaxamento
consiste em uma tcnica acessvel que auxilia a obteno do equi-
lbrio entre mente e corpo. Seus efeitos no organismo podem ser
facilmente compreendidos se for considerado que h reduo na
atividade do sistema nervoso autnomo responsvel pelo controle
das funes viscerais e homeostticas essenciais vida1. Apresen-
ta como benefcio a reduo de sentimentos como angstia, dor,
tenses, ansiedade, frequncia cardaca, presso arterial, alm de
promover energia e sono.
61
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):61-4 Costa AI e Reis PE

A Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem (CO- CONTEDO

FEN-197/97) estabelece e reconhece as Terapias Complementares
como especialidade ou qualificao do profissional de Enferma-
gem, desde que o profissional tenha concludo e sido aprovado em
curso reconhecido por instituio de ensino ou entidade congne-
re, com carga horria mnima de 360 horas2. Ressalta-se que al-
gumas prticas complementares mais simples so utilizadas como
tratamento no farmacolgico, e so empregadas em consultas de
enfermagem e ensinadas ao paciente, contribuindo para o controle
da dor no paciente com cncer. Partindo desse pressuposto, o ob-
jetivo deste estudo foi identificar evidncias na literatura cientfica
sobre o uso de tcnicas complementares para controle de sinais e
sintomas em pacientes com cncer.
Trata-se de reviso da literatura realizada a partir da busca de artigos
nas bases de dados LILACS, CINAHL, Cochrane e Medline, utili-
zando como descritores para base LILACS: terapia de relaxamento
and dor and cncer e, para base Medline, CINAHL e Cochrane, os
descritores: relaxation therapy and pain and cancer. Foram encon-
trados 266 artigos, porm aps os critrios de seleo de estudos
randomizados, com tcnicas complementares disponveis nos idio-
mas portugus, ingls e espanhol, publicados entre 2003 e 2013,
restaram oito estudos para anlise. Os artigos foram caracterizados
quanto aos instrumentos utilizados, caractersticas socioeconmicas,
clnicas e desfecho (Tabela 1).

Tabela 1. Caractersticas dos achados nos ensaios clnicos

Autores Instrumentos utilizados/ Caractersticas sociodemo- Caractersticas clnicas Desfecho
Amostra grficas
McChargue EHAD, SES e Karnofsky. 97% eram de cor branca; 50,4% das mulheres estavam Aderncia terapia de relaxamen-
et al.3 113 pessoas. Aleatrio. 63% ganhavam mais de na menopausa e acima do to (58-70%). Perturbao do sono,
40.000 U$; 42,5% possuam peso, Estadiamento: dor e ansiedade diminuram signifi-
ensino superior ou mdio; I (29%), II (57%), III (14%). cativamente.
69,9% eram casados.
Kwekkeboom EAV, IBD, IBF, PSQI, ASI 67% feminino, 100% no 49% com cncer ginecolgi- Terapia de comportamento foi uti-
et al.4 e Profile of Mood States - eram latinos ou hispnicos; co; 70% tratamento quimiote- lizada, em mdia, 13,65 vezes. Ve-
short form. 96% raa branca; 60% en- rpico, 98% tontura, 77% es- rificou-se reduo da dor, fadiga e
78 participantes. sino superior. quecimento, 72% xerostomia; sono no grupo de interveno.
58% opioides, 74% esteroi-
des, 86% antiemticos.
Lee et al.5 SAI, percepo do trata- Idade entre 27 e 65 anos, Fortecortin (MC=21, RPM=20), Ambos os grupos MC e RPM apre-
mento de relaxamento, mdia de idade do grupo 39 sentaram melhora significativa em
Eletroencefalograma. controle (MC) 49,3 anos Granisetron (MC=21, sua sade fsica e estado psicol-
43 pacientes. Aleatrio. e interveno (RPM) 51,3 RPM=18), Aprepitant (MC=16, gico, como ansiedade.
anos. RPM=14). Ouvir sons gravados MC e praticar
RPM til em pacientes oncolgi-
cos ginecolgicos durante a qui-
mioterapia.
Demiralp, PSQI, The Piper Fatigue No h dados demogrficos No h dados clnicos no es- O grupo de interveno de RPM
Oflaz, Scale. no estudo. tudo apresentou aumento na qualidade
Komurcu6 27 indivduos. do sono, diminuio da fadiga.
Haase et al.7 EAV Idade de 54-76 anos, 62% Estadiamento: I (35%), II 79% reconheceram os benefcios
74 pacientes aleatrios. eram mulheres. (26%), III (30%). das intervenes. Porm, tanto a
68% possuam estomas. imagem guiada como o relaxamen-
to apresentaram respostas positi-
vas, mas no mostraram relevncia
clinica.
EAVD, STAI, mensurao
Singh et al.8 Idade em mdia 63 anos, No houve detalhamento, Msica mais eficaz na dispneia e
de sinais vitais. 70% de homens nos grupos apenas classe de frmacos na ansiedade por ser de fcil rea-
82 pacientes aleatrios. de interveno. utilizados. lizao.
Kwekkeboom, Imaging Ability Question- Idades (M16,44). Maior Pacientes internados h pelos As intervenes imagens, RPM e
Wanta e naire, Wisconsin Experi- proporo de homens no menos dois dias com dor igual analgsico podem ser benficas no
Bumpus9 ence Questionnaire, completou o estudo (34%). ou maior que 2 nas ltimas 24 tratamento da dor aguda ou epis-
The Outcome Expectancy horas. dica para alguns pacientes.
Scale, The Edmonton
Symptom Assessment
System.
40 pacientes
Kwekkeboom NRS, Percepo da tera- Idade de 18 a 72 anos 77% tinham doena hemato- Houve mudana nos escores da
et al.10 pia utilizada. (M=43, DP=16); 16 eram lgica maligna; 69% recebiam dor; interveno eficaz influencia-
26 pacientes. Aleatrio. mulheres, 62% brancas; quimioterapia ou radioterapia; da pelo desenvolvimento ativo na
85% nvel de instruo aci- dor somtica (69%); interveno.
ma do ensino mdio. 69% usavam morfina, hidro-
morfina, fentanil ou metadona.
EAV: escala analgica visual; EAVD: escala analgica visual para dispneia; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index; STAI: Speilbergers state trait anxiety inventory;
EHAD: escala hospitalar de ansiedade de depresso; SES: Symptoms Experience Scale; IBD: inventrio breve de dor; IBF: inventrio breve de fadiga; ASI: Anderson
Symptom Inventory; NRS: numeric rating scale; SAI: State Anxiety Inventory; RPM: relaxamento progressivo muscular; MC: sons monocrdios.

62
 Tcnicas complementares para controle de sintomas oncolgicos
DISCUSSO
O aumento da sobrevida das pessoas corrobora a procura de m-
todos no farmacolgicos que propiciem uma melhora da qualida-
de de vida de pacientes oncolgicos. Os estudos envolvem tcnicas
comportamentais com a finalidade de alvio de sinais e sintomas,
entre eles sono, dor, fadiga, dispneia, ansiedade e outros. A seguir,
sero descritas algumas caractersticas de cada estudo.
Em um ensaio clnico3 com o objetivo de estabelecer as taxas de
adeso a uma terapia comportamental do sono e identificar sinto-
mas psicolgicos e fsicos em mulheres submetidas a ciclos de qui-
mioterapia para cncer de mama, os autores utilizaram como inter-
veno: controle de estmulos, restrio de sono modificada, terapia
de relaxamento e conceito de higiene do sono. Foram empregados
diversos instrumentos de mensurao, os quais permitiram observar
que a taxa de adeso total ao plano de terapia de comportamento foi
de 51-52% em todos os quatro tratamentos. Perturbao do sono,
dor e ansiedade diminuram significativamente com o emprego das
tcnicas durante a quimioterapia; 58 a 70% dos pacientes demons-
traram maior aderncia terapia de relaxamento. Porm, houve re-
duo do nmero de participantes ao longo da pesquisa, o que pode
ter causado vis.
Em ensaio clnico4 duplo com o objetivo de avaliar eficcia inicial
da interveno cognitivo-comportamental (CC) para dor, fadiga e
sono, os autores disponibilizaram informaes sobre: 1) causas da
dor, fadiga e distrbios do sono durante o tratamento por razo de
cncer, 2) efeitos esperados da terapia comportamental sobre os sin-
tomas, 3) viso geral das 12 estratgias de terapia de comportamen-
to oferecidas para o estudo, e 4) recomendaes individuais sobre a
prtica de interveno CC. Foi observado que no grupo de inter-
veno houve diferena significativa na diminuio da dor e fadiga.
Os autores sugeriram que a terapia cognitiva comportamental talvez
no seja to eficaz para distrbios do sono quanto para dor e fadiga.
Porm, houve diferena na reduo do distrbio do sono em pacien-
tes do grupo experimental em relao ao grupo controle.
Outra estratgia encontrada foi o uso de sons monocrdios (MC)5
cujos autores investigaram a partir de perspectivas tanto subjetivas
quanto neurobiolgicas, a extenso dos efeitos teraputicos dos MC
em pacientes com cncer de mama ou ginecolgico submetidos
quimioterapia e compararam com os efeitos obtidos com o re-
laxamento progressivo muscular (RPM). Os pacientes em ambos
os grupos apresentaram melhora significativa em sua sade fsica e
mental. Os dados de eletroencefalograma mostraram que o MC e os
grupos RPM foram associados com aumento de teta posterior (3,5-
7,5 Hz) e uma diminuio de midfrontal beta-2 banda de atividade
(20-29,5 Hz) durante a fase final do tratamento de relaxamento.
Alm disso, o grupo MC foi associado com diminuio da banda
alfa (8-12 Hz) atividade em comparao com o grupo de RPM. Este
estudo mostrou que tanto ouvir sons gravados MC e praticar RPM
apresentam efeito positivo de relaxamento, reduzindo a ansiedade e
promovendo o bem-estar. Os autores instigam outros pesquisadores
a continuar o estudo de MC aplicados oncologia com intuito da
melhora do paciente fisicamente e psicologicamente, no apenas no
contexto clnico como em home care.
Outro estudo6 que avaliou o sono utilizou o RPM para pro-
mover melhoras na qualidade do sono e no nvel de fadiga dos
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):61-4
pacientes com cncer de mama. Os dados foram coletados em
quatro momentos e cada sesso durou aproximadamente 25-30
minutos. Os resultados apontaram que o treinamento de RPM
melhorou a qualidade do sono e fadiga em pacientes com cncer
de mama em tratamento quimioterpico adjuvante. Os autores
marcaram um possvel vis de seleo devido pequena amostra.
Alm disso, salientaram a importncia de comear o treino de
relaxamento antes da quimioterapia com a finalidade diminuir a
frequncia e a gravidade dos problemas de sono e fadiga durante
a quimioterapia.
Outra tcnica utilizada foi imaginao guiada7, na qual os autores
fizeram uso de fitas contendo instrues para sua execuo com o
objetivo de investigar as possveis diferenas existentes entre imagem
guiada e RPM em pacientes idosos em ps-operatrio de cncer de
clon. O paciente recebia uma fita contendo 12 minutos de instru-
es para imagem guiada ou RPM, sendo essas fitas desenvolvidas e
gravadas por um especialista. Nenhuma das fitas continha refern-
cias religiosas ou espirituais. Os pacientes foram randomizados para
trs grupos: imagem guiada, RPM e controle. Na fita da imagem
guiada era solicitado aos pacientes para ficarem calmos e procurar
seu eu interior. Pacientes eram induzidos a uma viagem imaginria
para um lugar especial onde eles poderiam se sentir seguros, confor-
tveis e amparados, sendo encorajados a lutar e a trabalhar com sen-
timentos de ansiedade e estresse. Na fita de RPM, os pacientes eram
orientados a imaginar a contrao e o relaxamento dos msculos.
Para aumentar essa sensao foram instrudos a respirar e sentir calor
e peso nos lugares que quisessem. Todas as fitas continham as mes-
mas msicas e no apresentavam mensagens hipnticas, segundo os
autores. Os pacientes do grupo controle no receberam nenhuma
interveno psicolgica. No desfecho do estudo, foi concludo que
tanto a imagem guiada como o relaxamento apresentavam resposta
positiva, mas no mostraram relevncia clinica sobre o curso fisiol-
gico ps-operatrio de pacientes idosos submetidos resseco con-
vencional de cncer colorretal.
Ainda valendo-se do emprego da tcnica de RPM, um ensaio clni-
co8 comparou a sua eficcia com musicoterapia em pacientes com
doena pulmonar obstrutiva crnica aps episdio agudo. Os pa-
cientes podiam escolher a trilha sonora e ouviam atravs de fones de
ouvido. Os participantes receberam instrues para sentarem con-
fortavelmente em cadeiras e concentrar-se na msica com os olhos
fechados durante 30 minutos, duas vezes ao dia (manh e tarde). Na
tcnica RPM, os pacientes sentavam em cadeiras igualmente con-
fortveis e ouviam instrues por meio de uma fita gravada sobre
a tcnica de relaxamento muscular de acordo com o procedimen-
to recomendado por Bernstein e Borkovec para liberar a tenso em
16 grandes grupos musculares. No desfecho do estudo, os autores
apontaram a msica como mais eficaz na dispneia e na ansiedade
em comparao com relaxamento muscular. Uma das hipteses
apontadas que a msica de fcil realizao, ou seja, seria apenas
necessrio ouvir, diferente da tcnica de relaxamento que carece de
ouvir/realizar as instrues da fita.
Em outro estudo complementar, os mesmos autores9 objetivaram
examinar a variao nos resultados alcanados com RPM e imagem
guiada entre os pacientes internados com dor oncolgica, alm de
avaliar a influncia de quatro variveis individuais (capacidade cog-
nitiva, expectativa de resultado, experincia anterior e sintomas si-
63
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):61-4 Costa AI e Reis PE
multneos) no alvio da dor obtida com cada interveno. Na com-
parao de mdias entre tratamento e condies de controle, tanto
RPM quanto a imagem produziram grandes melhorias na intensida-
de da dor, angstia relacionada dor e percepo de controle sobre a
dor. No entanto, a anlise de resposta individual revelou que apenas
metade dos participantes conseguiu melhora clinicamente signifi-
cativa na dor com a interveno. Pacientes que obtiveram melhora
significativa da dor com imagens relataram maior capacidade de
imaginao. Os autores enfatizaram a necessidade de continuar os
estudos para identificar os fatores que moderam os efeitos da terapia
cognitivo-comportamental em relao dor e de como lidar com es-
tratgias para que os clnicos possam identificar os tratamentos mais
benficos para os pacientes.
Alm do emprego correto das tcnicas complementares, h necessi-
dade do comprometimento da pessoa que faz uso da mesma com o
propsito de validar se a tcnica ir alcanar os resultados esperados.
Sendo assim, os autores10 compararam a percepo dos pacientes,
perguntando a eles sobre quais fatores poderiam influenciar na efi-
ccia das intervenes da imaginao guiada e RPM. Os pacientes
utilizaram imagem guiada e RPM por 10-15 minutos. As entrevis-
tas realizadas mostraram que a percepo dos participantes sobre os
efeitos do tratamento trouxeram mudanas nos escores de dor. Dos
entrevistados, 81% relataram que a interveno RPM aliviava a dor.
No geral, a percepo da eficcia do RPM obteve mudanas obser-
vadas na dor em 14 casos (54%) e 16 participantes (62%) informa-
ram que a imaginao guiada aliviou a dor sendo comprovado com
a diminuio dos escores lgicos. A maioria dos participantes relatou
que se ambas as estratgias cognitivo-comportamentais tivessem du-
rado mais, teria sido mais proveitoso.
Esta reviso evidencia os efeitos benficos das terapias complemen-
tares, existindo a necessidade da realizao de mais ensaios clnicos
controlados e aleatrios sobre controle de sinais e sintomas em on-
cologia. Os sintomas no cncer avanado um tema que instiga
muitos profissionais, o que estimula a buscar novas respostas para
avaliao e controle. Sendo assim, o profissional de sade deve exer-
cer seu papel no controle da dor, sono, fadiga, ansiedade para avaliar,
intervir e monitorar. Considerar esse conjunto de fatores que inte-
ragem nos processos da dor crnica no paciente oncolgico um
passo importante no cuidado com o paciente com cncer11.
64
CONCLUSO
As evidncias cientficas demonstram o benefcio do uso de trata-
mento no farmacolgico no controle de sinais e sintomas na on-
cologia. A terapia comportamental mostrou-se eficaz na reduo
da intensidade da dor, percepo de controle sobre a dor, angs-
tia relacionada dor, fadiga, reduo da ansiedade, aumento da
qualidade do sono e consequente melhora fsica. O profissional
pode fazer uso dessas tcnicas no seu dia a dia em consultrio,
hospitais e home care. Alm disso, apresenta como vantagens o
baixo custo, uso desnecessrio de recursos tecnolgicos e a faci-
lidade de ser aplicvel por qualquer profissional da rea de sade
desde que esteja habilitado.
REFERNCIAS
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):65-9
Recommendations for the use of opioids in Brazil: Part II. Use in children
and the elderly*
Recomendaes para uso de opioides no Brasil: Parte II. Uso em crianas e idosos
Durval Campos Kraychete1, Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira2, Joo Batista Santos Garcia3 e Grupo de Especialistas
*Recebido da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, So Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain management in age
extremes and in children still requires attention and paradigms re-
view. There are several diseases or procedures inducing pain from
the neonatal period to adolescence. In the elderly, there is higher
prevalence of degenerative diseases which induce acute and chronic
pain. This study aimed at discussing recommendations for the use of
opioid in neonates, children and the elderly.
CONTENTS: This review has addressed the use of opioids in the
neonatal period, in older children and in the elderly, their indica-
tions, drugs used, doses, risks, complications and recommendations.
CONCLUSION: The use of opioids in age extremes is still a chal-
lenge. However, ongoing education about the subject is needed,
encouraging clinical trials and the development of evidence-based
recommendations. The safe use of such agents in correct indication
and proportion for pain relief decreases risks and should be the basis
for good clinical practice.
Keywords: Children, Elderly, Opioids.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento da dor nos extre-
mos de idade e na criana ainda exige ateno e reviso de paradig-
mas. Inmeras so as doenas ou procedimentos que provocam dor
desde o perodo neonatal at a adolescncia. Nos idosos, h maior
prevalncia de doenas degenerativas que cursam com dor aguda e
crnica. O objetivo deste estudo foi discutir recomendaes para o
emprego de opioides no neonato, na criana e no idoso.
CONTEDO: Nesta reviso foi abordado o emprego de opioides
no perodo neonatal, em crianas maiores e nos idosos, suas indica-
es, frmacos usados, doses, riscos, complicaes e recomendaes.
CONCLUSO: O emprego de opioides em extremos de idade ain-
da um desafio. No entanto, necessria a educao continuada
1. Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
2. Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
3. Universidade Federal do Maranho, So Luis, MA, Brasil
Endereo para correspondncia:
Durval Campos Kraychete
Rua Rio de So Pedro, 327/401 Bairro Graa
40150-350 Salvador, BA, Brasil.
E-mail: dkt@terra.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
ARTIGO DE REVISO
DOI 10.5935/1806-0013.20140015
em torno do tema, estimulando a pesquisa clnica e a construo de
recomendaes baseadas em evidncias. O uso seguro desses agentes
na indicao e proporo corretas para o alvio da dor diminui riscos
e deve ser a base da boa conduta clnica.
Descritores: Criana, Idoso, Opioides.
Introduo
O emprego de opioide de maneira correta e monitorada ainda um
desafio ao profissional de sade. Desse modo, por iniciativa de um
grupo de especialistas, com a validao institucional da Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), optou-se por publica-
o que tem como principal proposta apresentar recomendaes que
orientem os profissionais da sade para o uso de opioides no contro-
le da dor crnica e aguda. Continuando o trabalho, sero discutidos
neste estudo o emprego de opioides no perodo neonatal, em crianas
maiores e nos idosos, suas indicaes, frmacos usados, doses, riscos e
complicaes. As recomendaes apresentadas nesta e em futuras pu-
blicaes de maneira sequenciada tm como proposta iniciar a com-
posio de um guia prtico para o tratamento adequado dos pacientes,
divulgar as recomendaes disponveis em relao ao uso de opioides
em diversas situaes clnicas, estimular a pesquisa relacionada segu-
rana e sua efetividade, bem como desmitificar a associao inade-
quada entre adio/dependncia e o uso de opioides.
O uso de opioides em crianas
A despeito do que se acreditava at a dcada de 1980, os pacientes
peditricos de todas as faixas etrias, mesmo nos graus extremos da
prematuridade, so capazes de sentir dor1,2. Desse modo, a anal-
gesia inadequada pode provocar consequncias imediatas ou em
longo prazo3-5. Apesar desse conhecimento, quase 80% das crian-
as internadas em unidades neonatais de terapia intensiva ainda so
subtratadas6. Isso pode estar relacionado falta de conhecimento
da anatomia e da fisiologia da transmisso dolorosa, das escalas de
avaliao da dor, da farmacocintica e farmacodinmica dos analg-
sicos, alm da insegurana para administrar frmacos na populao
neonatal por conta de medo de efeitos adversos7. Tambm, a maioria
das crianas com doena oncolgica avanada sente dor at os lti-
mos dias de vida, enfatizando a necessidade da abordagem correta
do sintoma em pediatria8-13. Assim, importante modificar a ideia
de que os opioides provocam efeitos adversos intolerveis e de difcil
manuseio clnico; ou que podem encurtar a expectativa de vida das
crianas ou estar relacionados com alto potencial para abuso8,10,14-17.
65
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):65-9 Kraychete DC, Siqueira JT, Garcia JB e Grupo de Especialistas
OPIOIDES NO RECM-NASCIDO
As modernas unidades de terapia intensiva neonatais tm utilizado
opioides tanto para o alvio da dor aguda decorrente de procedimen-
tos (injees, intubao etc.) como para a dor crnica (enterocolite
necrotizante)18.
Morfina
A morfina o frmaco mais utilizado em pacientes de todas as ida-
des, incluindo os neonatos em ventilao mecnica (VM)19. A mor-
fina metabolizada no fgado em morfina-3-glicuronide (inativa) e
morfina-6-glicuronide (ativa), ambas excretadas pelos rins. Em geral,
a meia vida de eliminao mais longa e a depurao plasmtica est
diminuda em recm-nascidos, sendo mais pronunciadas nos pre-
maturos. A ligao da morfina s protenas tambm est reduzida,
permitindo uma maior proporo da frao livre do frmaco para
penetrar no crebro, aumentando o risco de depresso respiratria.
Por outro lado, os valores da meia vida de eliminao e a depurao
plasmtica igualam-se aos do adulto aos dois meses de idade, portan-
to, necessria uma cuidadosa titulao do agente para obter nveis
desejveis de analgesia sem efeitos adversos20. Os recm-nascidos
prematuros produzem mais metablitos (morfina-3-glicuronide)
do que crianas maiores e por se tratar de metablito antagonista,
podem desenvolver tolerncia, trs a quatro dias aps o incio do tra-
tamento21. Tambm, importante salientar que neonatos com idade
gestacional inferior a 26 semanas, com longos perodos de jejum ou
instabilidade hemodinmica que necessitam assistncia ventilatria
prolongada apresentam risco de apresentar hipotenso arterial com
o emprego de morfina22-25.
Fentanil
O fentanil um opioide 50 a 100 vezes mais potente do que a mor-
fina, altamente lipoflico, resultando em significante penetrao no
sistema nervoso central. Devido sua potncia, possibilidade de
no alterar a estabilidade hemodinmica e rpida durao de ao,
tem sido bastante utilizado nas unidades de terapia intensiva, para
procedimentos dolorosos, tanto em infuso contnua como em dose
nica. Lembrar que aps cinco ou mais dias de infuso contnua
com fentanil, pode ocorrer tolerncia ou sndrome de abstinncia.
Os neonatos, por possurem nveis reduzidos da -1 glicoprotena
cida, protena a que normalmente o opioide se liga, apresentam
maior frao livre de fentanil no plasma7,20. Estudos em neonatos
que utilizaram fentanil por via venosa durante a VM constataram re-
duo dos escores de dor, do estresse e da frequncia cardaca, quan-
do comparado ao placebo, alm do aumento dos nveis do horm-
nio de crescimento26. A analgesia foi semelhante morfina, porm
com menos efeitos adversos27. Houve, entretanto, maior necessidade
de aumentar as taxas de ventilao e de pico de presso inspiratria
nas primeiras 24 horas28.
A CRIANA MAIOR E O USO DE OPIOIDES: INDI-
CAES
Dor ps-operatria
Morfina: est indicada na dor moderada a intensa que no respon-
de aos analgsicos comuns, opioides fracos ou bloqueios regionais.
66
Pode ser administrada por diferentes vias e tcnicas como: venosa ou
subcutnea em dose de ataque (50-100g.kg-1); em infuso cont-
nua (15-30g.kg-1); na analgesia controlada pelo paciente, com ou
sem infuso basal (20g.kg-1 de demanda e 0-20g.kg-1.h-1 de infu-
so basal) no neuroeixo (30-50g.kg-1 no espao peridural ou em
infuso continua associada ao anestsico local)20,29.
Fentanil: pode ser utilizado por via nasal (2g.kg-1), peridural (1-
2g.kg1),em infuso venosa contnua (0,5g.kg-1.h-1) e em dose de
ataque (0,5-1g.kg-1)20.
Tramadol e codena: opioides fracos com grandes variabilidades
farmacogenticas em relao metabolizao e igual ou superior in-
cidncia de nuseas e vmitos em relao aos opioides fortes20.
Metadona e nalbufina na analgesia ps-operatria: pouca evi-
dncia de uso nas crianas20.
Dor persistente
A Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou recentemente
que a escada analgsica de trs degraus deve ser abandonada em fa-
vor da de dois degraus, dando preferncia a pequenas doses de opio-
ides fortes ao invs da utilizao de opioides fracos como codena e
tramadol, no caso dos analgsicos no opioides serem insuficientes
para o alvio da dor. Isso pelo fato de a codena apresentar problemas
de segurana e de eficcia relacionados variabilidade gentica na
biotransformao. A codena um pr-frmaco que convertido no
seu metablito ativo morfina pela enzima CYP2D6. A eficcia de
um pr-frmaco depende da quantidade do metablito ativo forma-
do. Expresses variveis das enzimas envolvidas na biotransformao
dos pr-frmacos podem levar a diferenas nas taxas de converso e
da concentrao plasmtica do metablito ativo de forma inter-in-
dividual e inter-tnica. No feto, a atividade da CYP2D6 est ausente
ou menos do que 1% dos valores de adultos, aumentando com o
nascimento. As estimativas mostram que o valor da converso no
25% dos valores de adultos em crianas menores de cinco anos. Des-
se modo, o efeito analgsico baixo ou ausente em recm-nascidos
e nas crianas pequenas. A porcentagem de metabolizadores fracos
pode variar segundo os grupos tnicos de 1 a 30%, resultando em
ineficcia em grande nmero de pacientes, incluindo crianas. In-
versamente, indivduos que metabolizam a codena rapidamente e
em alta proporo esto em risco para a toxicidade do opioide, dada
a converso elevada e descontrolada de codena em morfina. Faltam
dados sobre os outros opioides de potncia intermediria para uso
em pediatria.
O tramadol um outro analgsico opioide com efeitos favorveis
para o controle da dor moderada. No existe atualmente qualquer
evidncia disponvel para a sua eficcia e a segurana para as crianas.
O tramadol no est licenciado para uso peditrico em vrios pases.
Mais pesquisas sobre tramadol e outros opioides de potncia inter-
mediria so necessrias. Se a intensidade da dor associada a uma
afeco avaliada como moderada ou intensa, a administrao de
um opioide forte necessria.
Os riscos de usar um analgsico opioide forte e efetivo superam
a incerteza associada com a resposta codena e ao tramadol em
crianas. Se houver, entretanto, novos estudos utilizando o trama-
dol, codena ou um opioide alternativo de potncia intermediria,
essa avaliao risco-benefcio pode ser reconsiderada. Lembrar que
a morfina recomendada como frmaco de primeira linha para o
 Recomendaes para uso de opioides no Brasil:
Parte II. Uso em crianas e idosos
tratamento de dor moderada a intensa em crianas com dor per-
sistente. A seleo de alternativas de analgsicos opioides morfina
deve ser guiada por consideraes de segurana, disponibilidade,
custo e convenincia, incluindo fatores relacionados ao paciente. A
morfina relativamente de baixo custo e com disponibilidade de
mais de uma formulao. H, no entanto, a necessidade de realizar
ensaios clnicos que comparem os diversos opioides em termos de
eficcia, de efeitos adversos e de viabilidade para crianas com dor
persistente. O desenvolvimento de formulaes mais seguras com
doses apropriadas para essas faixas etrias muito jovens deve se tor-
nar uma alta prioridade. As doses de opioides por diversas vias esto
disponveis na tabela 1.
Tabela 1. Doses de opioides por diferentes vias de acordo com a
faixa etria
A. Doses iniciais para neonatos virgens de opioides:
Morfina por via venosa e subcutnea (25-50g.kg-1 cada 6 h);
Morfina em infuso contnua (25-50g.kg-1 inicialmente, seguida
de 5-10g.kg-1.h-1);
Fentanil (bolus de 1-2g.kg-1 cada 2 a 4h; infuso contnua de 0,5-
1g.kg-1.h-1 precedida de bolus inicial de 1-2g.kg-1).
B. Doses iniciais para crianas de um ms a um ano virgens de
opioides:
Morfina oral liberao imediata (80-200g.kg-1 cada 4h);
Morfina por via venosa: 1-6 meses (10g.kg-1 cada 6h);
Morfina por via venosa: 6 a 12 meses (100g.kg-1 cada 4h, com
mximo de 2,5mg por dose);
Morfina por infuso venosa contnua: 1 a 6 meses (50g.kg-1, ini-
cialmente seguidos de 10-30 g.kg-1.h-1 );
Morfina infuso intravenosa contnua: 6 a 12 meses (100-200g.
kg -1 inicialmente seguido de 20-30g.kg-1.h-1);
Morfina por infuso subcutnea contnua: 1 a 3 meses (10g.
kg-1.h-1);
Morfina por infuso subcutnea contnua: 3 a 12 meses (20g.
kg-1.h-1);
Fentanil (1-2g.kg-1 cada 2 a 4h ou infuso contnua de 0,5-1g.
kg-1.h-1 precedidos de dose inicial por via venosa de 1 a 2g.kg-1).
C. Doses iniciais para crianas de 1 a 12 anos virgens de opioides:
Morfina de liberao imediata: 1-2 anos (200-400g.kg-1 cada 4h);
Morfina de liberao imediata: 2-12 anos (200-500g.kg-1.h-1
cada 4h, com mximo de 5mg);
Morfina de liberao programada (200-800g.kg-1 cada 12h);
Morfina por via venosa e subcutnea: 1-2 anos (100g.kg-1 cada 4h);
Morfina por via venosa ou subcutnea: 2-12 anos (100-200g.kg-1
cada 4h, com mximo de 2,5mg);
Morfina em infuso venosa contnua (100-200g.kg-1, inicialmen-
te, seguidos de 20-30g.kg-1.h-1);
Morfina em infuso subcutnea contnua (20g.kg-1.h-1);
Fentanil por via venosa (1-2g.kg-1 cada 30-60 minutos ou dose
inicial de 1-2g.kg-1 seguida de infuso contnua de 1g.kg-1.h-1);
Metadona por via oral, venosa ou subcutnea: (100-200g.kg-1
cada 4h nas primeiras 2 a 3 doses e aps, cada 6 a 12h, com m-
ximo de 5mg por dose);
Oxicodona liberao prolongada (5mg cada 12h).
Os comprimidos de liberao imediata ou solues por via oral
podem ser utilizados para titulao de dosagens de morfina para a
criana. So tambm indispensveis para o tratamento da dor epi-
sdica ou no avano da doena. A disponibilidade de formulaes
de liberao imediata tem prioridade sobre formulaes de libera-
o cronogramada de morfina. Lembrar que a soluo de morfina
oral sempre uma alternativa quando uma criana no capaz de
engolir comprimidos. Por outro lado, os comprimidos de liberao
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):65-9
cronogramada devem ser utilizados para melhorar a adeso ao tra-
tamento e facilitar a administrao em intervalos prolongados. Na
presena de efeito analgsico inadequado com efeitos adversos into-
lerantes recomenda-se fortemente a troca de opioide e ou da via de
administrao. A titulao ideal de um opioide em uma criana
fundamental antes de considerar a mudana para outro opioide. A
troca deve ser considerada apenas quando o frmaco administrado
foi devidamente titulado, mas a resposta analgsica foi inadequada e
os efeitos adversos vivenciados pela criana, intolerveis. A segurana
enquanto ocorre a troca dos opioides deve ser sempre avaliada, con-
siderando o risco de sobredose. Formulaes de fentanil, metadona
e oxicodona so consideradas alternativas morfina para troca em
crianas com dor persistente. Ateno idade e s tabelas de conver-
so de dose de opioides diferentes, que normalmente so empricas.
Outros fatores a serem considerados na titulao e rotao do opio-
ide so: biodisponibilidade da formulao; interaes com outros
frmacos; depurao renal e heptica. A escolha de vias alternativas
de administrao, quando a via oral no est disponvel, deve ser
baseada em julgamento clnico, na disponibilidade, na viabilidade e
na preferncia do paciente. Os estudos disponveis em dor aguda ou
ps-operatrio no fornecem evidncias conclusivas para orientar as
recomendaes por outras vias. Para dor crnica existe a possibili-
dade de uso transdrmico e em casos especiais de administrao no
neuroeixo. A via intramuscular de administrao de opioides deve
sempre ser evitada em criana, por conta da dor que provoca. H
evidncia insuficiente para recomendar um opioide particular ou
uma via de administrao para tratar dor tipo espontnea ou inci-
dental. necessrio fazer uma escolha apropriada da modalidade de
tratamento baseada no julgamento clnico, disponibilidade, consi-
deraes farmacolgicas e fatores relacionados ao paciente30.
USO DE OPIOIDES EM IDOSOS
Os idosos tm menor probabilidade do que os mais jovens para re-
clamar ou aceitar a prescrio dos opioides por temerem o efeito de
adio; associarem opioides (particularmente morfina) com doenas
graves ou terminais, e acreditarem que, reclamando de dor, possam
necessitar de investigao diagnstica ou internao31. Tambm, al-
guns mdicos so relutantes em prescrever opioides para essa faixa
etria. Foi descrito, no entanto, que o idoso apresenta intensidade da
dor comparvel de um jovem, e que a dose de morfina necessria
para reduzir a escala analgica visual (EAV) para um nvel menor
que 4 no afetada significantemente pela idade32. Os opioides so
geralmente seguros para o idoso quando titulados cuidadosamente.
Tambm, so frmacos que provocam menor toxicidade orgnica
do que os anti-inflamatrios, e em trabalhos que utilizaram dose
nica de opioide houve menor prejuzo cognitivo do que quando foi
usado benzodiazepnico33. Nas clnicas de tratamento de pacientes
idosos com quadros bem definidos de dor crnica ocorrem taxas
muito baixas de abuso e de adio ao opioide34,35.
Riscos do uso de opioides no idoso
Sobredose: vrios fatores farmacocinticos podem determinar que
os idosos apresentem um risco maior de sobredose pelo uso de opio-
ides quando comparados aos pacientes mais jovens. Isso est rela-
cionado menor ligao protena plasmtica, ao menor volume
67
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):65-9 Kraychete DC, Siqueira JT, Garcia JB e Grupo de Especialistas

de ejeo ventricular (diminui o metabolismo heptico) e maior Irimar De Paula Posso

sensibilidade aos efeitos psicoativos e respiratrios causados pelos Janaina Vall
opioides36,37. Joo Marcos Rizzo
Sedao excessiva: h alta prevalncia de pacientes idosos usando Joo Valverde Filho
opioides associados aos benzodiazepnicos e outros frmacos psico- Jos Oswaldo de Oliveira Jnior
trpicos38, aumentando o risco de sedao. Judymara Lauzi Gozzani
Karine A. S. Leo Ferreira
Recomendaes para uso de opioides em idosos39,40: Lia Rachel C. do Amaral Pelloso
Evitar o emprego de opioides em pacientes com dficit cognitivo Lin Tchia Yeng
ou os que vivem sozinhos, a menos que exista superviso para uso Manoel Jacobsen Teixeira
adequado do frmaco; Mario Luiz Giublin
Iniciar com a dose baixa (de at 50% da dose inicial sugerida para Maria Teresa R. Jalbut Jacob
adultos), a titulao lenta e os intervalos entre doses mais espaados. Miriam Seligman Menezes
O monitoramento deve ser frequente, e o uso de benzodiazepni- Mirlane Guimares Cardoso
co restrito. Isso para reduzir o risco de quedas e comprometimento Newton Monteiro de Barros
cognitivo; Onofre Alves Neto
Utilizar preferencialmente frmacos de liberao controlada (CR). Patrick Raymond Stump
No entanto, o uso de frmacos de liberao imediata pode ser em- Rioko Kimiko Sakata
pregado no controle da dor aguda ou como frmaco de resgate; Roberto T. de Castro Bettega
Considerar trs dias para avaliar a tolerncia ao opioide; Rogrio Teixeira
Monitorar a funo renal periodicamente ou as alteraes clnicas; Sandra Caires Serrano
Reconhecer os sinais de sobredose, como por exemplo, fala arras- Slvia Maria de Macedo Barbosa
tada, labilidade emocional, ataxia e sonolncia durante a conversa Telma M. Zakka
ou atividade; Theodora Karnakis
Tratar constipao profilaticamente ao usar qualquer opioide no Toshio Chiba
idoso; Waleska Sampaio
Lembrar que tramadol deve ser iniciado com precauo nos pa- William Gmio Teixeira
cientes que utilizam outros psicotrpicos, pelo maior potencial de William Jacobsen Teixeira
causar tontura ou crise serotoninrgica. O tramadol est contrain-
dicado nos pacientes com epilepsia e promove menor constipao AGRADECIMENTOS
que a codena.
Esta recomendao foi realizada pela Sociedade Brasileira para o Es-
CONCLUSO tudo da Dor com o apoio da Janssen do Brasil.

O emprego de opioides em extremos de idade ainda um desafio. REFERNCIAS

No entanto, necessria a educao continuada em torno do tema,
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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):70-3
Laser acupuncture to manage pain in child with sickle cell disease. Case
report*
Acupuntura a laser no tratamento da dor em criana com anemia falciforme. Relato de caso
Carla Vernica Paixo Marques1
*Recebido da Clnica e Dor e Acupuntura, Salvador, BA, Brasil.
Estudo conduzido como trabalho de concluso de curso para obteno do ttulo de especialista em Acupuntura pelo Instituto Superior
de Cincias da Sade, Salvador, BA, Brasil.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sickle cell disease is the
most frequent hereditary disease in Brazil, being considered a
public health problem. It causes repetitive exposure to pain, whi-
ch in childhood leads to permanent or long-term changes in the
central nervous system and may lead to death. Management with
drugs poses risks especially in terms of adverse effects. Natural,
noninvasive methods, such as laser acupuncture, may be effecti-
ve, cheap and useful to treat children affected by this disease, as
well as they may decrease public expenses. This study aimed at
showing the use of laser acupuncture for pain management in
a child with sickle cell disease, thus decreasing drug ingestion.
CASE REPORT: Six years old child diagnosed with sickle cell
disease having pain status evaluated by the Wong Baker scale for
2 weeks. In the first week the child was treated only with analge-
sics, if needed, and in the second week the child was submitted
to daily laser acupuncture sessions, without receiving analgesics.
CONCLUSION: Initial symptoms were significantly decreased
with laser acupuncture and we decided to continue with the tre-
ated designed to further improve the balance obtained. Also, this
study shows that laser acupuncture may considerably decrease
the use of analgesics and, as a consequence, with potential to
decrease their adverse effects.
Keywords: Acupuncture, Children, Laser, Sickle cell disease.
1. Instituto Superior de Cincias da Sade, Salvador, BA, Brasil.
Apresentado em 19 de agosto de 2013.
Aceito para publicao em 10 de janeiro de 2014.
Conflito de interesses: no h.
Endereo para correspondncia:
Carla Vernica Paixo Marques
Cond. Dom Gernimo Bl 213/102 - Cabula 5
41150-320 Salvador, BA, Brasil.
E-mail: carlla.marques@hotmail.com
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
70
RELATO DE CASO
DOI 10.5935/1806-0013.20140016
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A doena falciforme a enti-
dade hereditria mais frequente no Brasil, sendo considerada um
problema de sade pblica. Provoca exposio repetitiva dor, que
na infncia provoca alteraes permanentes ou de longa durao no
sistema nervoso central, assim como pode levar a bito. O trata-
mento por meio de frmacos acarreta riscos quando so referidos os
efeitos adversos. O uso de mtodos naturais, no invasivos, como a
acupuntura com laser pode ser eficaz, econmico e til no tratamen-
to das crianas acometidas por essa doena. A certeza da sua eficcia
pode reduzir no s a ingesta farmacolgica pelas crianas, como
tambm reduzir gastos pblicos. O objetivo deste estudo foi mostrar
a utilizao da acupuntura a laser no tratamento da dor em uma
criana com anemia falciforme diminuindo a ingesto de frmacos.
RELATO DO CASO: Criana com 6 anos de idade, com diagnsti-
co da doena falciforme, tendo seu estado de dor avaliado atravs da
escala Wong Baker por 2 semanas, sendo na primeira apenas tratada
com analgsicos, se necessrio, e na segunda semana sendo submetida
diariamente acupuntura laser, sem a ingesto de analgsicos.
CONCLUSO: Observou-se reduo significativa dos sintomas
iniciais com o uso da acupuntura a laser, decidindo-se pela continu-
ao do tratamento elaborado para melhorar ainda mais o equilbrio
obtido. Ainda, este estudo mostra que a acupuntura a laser pode
reduzir consideravelmente o uso de frmaco analgsico, consequen-
temente com o potencial de reduzir os seus efeitos adversos.
Descritores: Acupuntura, Anemia falciforme, Crianas, Laser.
INTRODUO
Os primeiros casos da doena falciforme (DF) em crianas foram
descritos por Sydenstricker et al. em 1923, que reconheceram a as-
sociao com fenmeno hemoltico e introduziram o termo crise
para os episdios agudos de dor. Ocorre precocemente, desde pou-
cos meses de vida, atingindo pequenos ossos das mos e dos ps
(sndrome mo-p); essa , tipicamente, a primeira manifestao
dolorosa da doena1.
Os glbulos vermelhos em forma de foice no circulam adequada-
mente na microcirculao, resultando tanto em obstruo do fluxo
sanguneo capilar como em sua prpria destruio precoce. Esse me-
canismo fisiopatolgico acarreta graves manifestaes clnicas, com
maior frequncia aps os trs meses de idade2.
 Acupuntura a laser no tratamento da dor em criana
com anemia falciforme. Relato de caso
Os pacientes com dor leve devem, segundo o manual de condutas
bsicas na DF formulado pelo Ministrio da Sade3, ser instrudos
para tomar analgsicos, aumentar a ingesto hdrica e serem reava-
liados no dia seguinte.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) prope a utilizao de
analgsicos atravs de uma escada de trs degraus:
1 degrau - analgsico no opioide/anti-inflamatrio no esteroide
(AINES) adjuvante;
2 degrau - opioide fraco analgsico no opioide / AINES ad-
juvante;
3 degrau - opioide potente analgsico no opioide / AINES
adjuvante.
O quadro apresenta, por grupo farmacolgico, os principais tipos de
analgsicos usados na prtica clnica.
O aumento superior dose mxima de frmacos ou a associao
com outro frmaco do mesmo grupo trar apenas um incremento
dos efeitos adversos, sem prover analgesia satisfatria. Sempre que
no se obtiver analgesia adequada, necessrio passar ao degrau se-
guinte da escada analgsica4.
Segundo Bricks, fundamental rever as prticas de prescrio e po-
lticas de sade relacionadas ao uso de frmacos, tendo em vista que
a sua utilizao desnecessria pode causar riscos para a criana e para
a comunidade, alm de desperdiar recursos que seriam mais bem
direcionados para a preveno de doenas5.
Uma opo o tratamento atravs da Medicina Tradicional Chine-
sa (MTC) tambm conhecida como medicina chinesa (em chins:
Zhongye xue, ou Zhongao xue), que diferente da Medicina Ociden-
tal que se preocupa apenas com o que diz respeito ao fsico, tratando
por meio de frmacos industrializados, enxerga o indivduo como
um todo, restaurando o equilbrio, utilizando mtodos naturais.
Atualmente so oito os principais mtodos de tratamento da MTC:
1. Fitoterapia chinesa (frmacos naturais);
2. Acupuntura;
3. Tuina ou Tui N (massagem e osteopatia chinesa);
4. Dietoterapia (terapia alimentar chinesa);
5. Auriculoterapia (tratamento pela orelha);
6. Moxabusto;
7. Ventosaterapia;
8. Prticas fsicas (exerccios integrados de respirao e circulao de
energia e meditao como: Chi Kung, Tai Chi Chuan e algumas
artes marciais) consideradas mtodos profilticos para a manuteno
da sade ou formas de interveno para recuper-la.
Acupuntura uma tradicional terapia mdica chinesa que se utiliza
de agulhas finas de metal que punturam a pele em pontos espe-
cficos do corpo para aliviar a dor e promover o bem-estar. Para a
MTC a dor resultado de uma condio de excesso ou deficincia
de Qi ou de sangue6. A OMS aprovou em 1979, 43 indicaes para
a acupuntura e esse numero foi estendido a 64 em 19967, estando o
controle da dor em geral como uma das afeces possivelmente tra-
tadas. Nessa tcnica, ocorre a estimulao de determinados pontos
da pele por meio das agulhas, a uma taxa de 2 a 3Hz, ativando fibras
nervosas, que conduzem os estmulos, provocando uma sequncia
de reaes fisiolgicas8.
O tratamento peditrico na MTC reserva caractersticas especiais
devido criana estar em processo de formao de canais e colaterais
assim como suas vsceras e rgos (Zang Fu), e o sangue e a energia
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):70-3
serem insuficientes, sendo ento necessrio evitar o uso excessivo da
acupuntura. Por esse motivo se prioriza outras estratgias teraputi-
cas como a moxabusto, massagem, fitoterapia tradicional, aurcu-
loacupuntura e a laserterapia9. Alm disso, a averso pelas agulhas
gerou uma reduo da prtica da acupuntura em crianas nos pases
ocidentais.
O laser, tambm conhecido como bioestimulao no invasiva,
uma alternativa atraente utilizada nos ltimos 25 anos pois consiste
em um tratamento rpido e com baixo risco de infeco, e consi-
derado ideal para pacientes com fobia de agulhas. O laser de baixa
potncia usado nos acupontos proporciona uma energia luminosa,
capaz de produzir induo fotobiolgica, produzindo efeitos bioqu-
micos e bioeltricos nas clulas, proporcionando uma terapia anti-
-inflamatria, antilgica e regeneradora celular10,11.
O objetivo deste estudo foi descrever um caso de aplicao de acu-
puntura a laser em uma criana com dor causada por anemia falci-
forme.
RELATO DO CASO
Paciente de 6 anos de idade, com diagnstico de anemia falciforme
(AF) h 3 anos aps a me ter percebido febre, urina escura, ede-
ma em membros superiores, e dificuldade para segurar objetos. Faz
uso de tilenol quando apresenta crises lgicas, essas com frequncia
mdia de uma vez por semana, com agravo em temperaturas mais
baixas. Nunca fez uso de tratamento alternativo.
No primeiro encontro a criana no tinha queixas e durante ava-
liao do grau de dor atravs da escala Wong Baker, apresentou
pontuao 0. Na avaliao energtica foi percebido pulso vazio,
rpido, em corda, escorregadio. A lngua revelou-se plida, sem
saburra, com estagnao sublingual. Aparncia frgil, alimentao
pobre em frutas e verduras, pouca ingesto de lquido, urina es-
cura, fezes dirias com aparncia pastosa, sono leve. A seleo e a
utilizao desses pontos ocorreram a partir de breve investigao
oral da paciente e do exame dos pulsos e da lngua em cada sesso.
Dentro da perspectiva terica da acupuntura, possvel identificar
a qualidade da energia Qi dos rgos do corpo, a saber, pulmo,
bao-pncreas, Ming Men (rgo da medicina chinesa correspon-
dente a um dos rins), corao, fgado e rim, por intermdio do
exame dos pulsos do paciente12. Procedimento semelhante pode
ser realizado pelo exame da lngua, que apresentar, em reas espe-
cficas (correspondentes aos rgos do corpo), sinais como edemas,
palidez, vermelhido, rachaduras, saburras de diversas espessuras e
tonalidades13. A partir do exame da lngua e dos pulsos, a quali-
dade da energia de cada rgo pode ser classificada como normal,
em excesso, estagnada, deficiente ou inexistente, sendo que cada
uma dessas caractersticas acarretar uma sintomatologia diferen-
ciada no paciente, que tratado com a estimulao, a sedao ou
a harmonizao de pontos de acupuntura especficos11. A criana
analisada apresenta como diagnstico aps avaliao deficincia de
Yin, principalmente do fgado e do bao-pncreas e deficincia do
Xue, com o fluxo de energia Qi comprometido por isso.
O tratamento teve como finalidade manter o livre fluxo do Qi e
Xue, favorecendo tambm a produo destes. O Qi produzido
atravs da energia dos alimentos (Gu Qi), derivada do metabolis-
mo dos alimentos e bebidas pela ao do bao (Pi) e do estmago
71
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):70-3 Marques CV
(Wei), combina com o ar do pulmo (Fei), e com a circulao do
sangue (Xue) e do Qi pelo corpo. A energia dos alimentos (GuQi),
derivada dos alimentos e bebidas, transformada em Xue no trax,
pela ao do corao (Xin) e pulmo (Fei). O aspecto Yin do Jing
armazenado pelos rins (Shen) produz a medula ssea que produz
sangue (Xue). Tambm o aspecto Yang do Jing ou o Qi original
fonte ativa das transformaes executadas pelo corao (Xin) e
pelo pulmo (Fei) no aquecedor superior e pelo bao-estmago
(PI-Wei) no aquecedor mdio.
Os pontos utilizados baseados nesse conceito so14:
R6 (sexto ponto do canal de energia do rim): tonifica o Yin do
rim, a deficincia do rim, nutre o Yin, principalmente quando existe
excesso de fogo no corao, promove o sono e os fluidos corpreos;
C7 (stimo ponto do canal de energia do corao): tonifica o co-
rao, equilibra o Yin e Yang, estabiliza o corao, clareia a mente,
acalma a mente e as emoes, regula o esprito, tonifica o sangue,
tonifica o Yin do corao, elimina o fogo;
CS6 (sexto ponto do canal de energia do corao/sexualidade):
move a estagnao e acalma irregularidades do Qi, remove a estag-
nao de sangue e fleuma, acalma o esprito, remove a estagnao
do Qi do pulmo, tonifica o corao; indicado para dor, choque
e traumatismo;
E36 (trigsimo sexto ponto do canal de energia do estmago):
fortalece o bao e o estmago para produzirem Qi e sangue, que eli-
minam a umidade; faz subir o Qi, tonifica o sangue e o Qi, estabiliza
a mente e as emoes, regulariza o Qi defensivo e nutritivo;
P9 (nono ponto do canal de energia do pulmo): tonifica o Qi do
pulmo, tonifica o Yin do pulmo, fortalece os vasos sanguneos e a
circulao do sangue;
IG4 (quarto ponto do canal de energia do intestino grosso): remo-
ve o vento exterior, remove o calor, relaxa a tenso muscular, move
estagnaes do sangue, acalma a hiperatividade do Yang do fgado,
acalma a mente, tonifica o Qi e o sangue;
IG11 (dcimo primeiro ponto do canal de energia do intestino
grosso): expele o vento exterior, remove o calor, relaxa a tenso mus-
cular e alivia a dor, acalma a hiperatividade do Yang do fgado, re-
solve a umidade;
F3 (terceiro ponto do canal de energia do fgado): move a estagna-
o do Qi e do sangue, acalma a hiperatividade do Yang do fgado,
elimina o vento do fgado e reduz espasmos e dor; tonifica o sangue
e acalma o esprito;
F14 (dcimo quarto ponto do canal de energia do fgado): move
a estagnao do Qi do fgado, elimina a umidade e calor do fgado;
utilizado para congestionamento mental e emocional;
VC4 (quarto ponto do canal de energia do vaso da concepo):
fortalece o Jing, o Qi, o Yin e o Yang do rim, dispersa a estagnao
do Qi;
VC6 (sexto ponto do canal de energia do vaso da concepo):
tonifica a deficincia e move a estagnao do Qi;
VC12 (dcimo segundo ponto do canal de energia do vaso da
concepo): harmoniza a preocupao e a insegurana, tonifica a
deficincia do Qi e do Yang do bao, move a estagnao e regula a
rebelio do Qi do estmago;
BP3 (terceiro ponto do canal de energia do bao-pncreas):
move a estagnao do Qi do bao, tonifica a deficincia e fortalece
o bao, resolve o esgotamento e o embotamento mental por umi-
72
dade e fleuma;
BP6 (sexto ponto do canal de energia do bao-pncreas): tonifica
o bao, o Qi e o sangue, elimina a umidade, tonifica o Yin, acalma a
mente, regula o Qi do fgado;
BP9 (nono ponto do canal de energia do bao-pncreas): elimina
a umidade.
O aparelho utilizado foi a unidade porttil de emisso laser mi-
croprocessado com uma caneta da Nova Cincia, utilizado no modo
contnuo, com a potncia de 2,5Hz, a mesma gerada pelas agulhas,
por 60 segundos em cada ponto selecionado repetidos depois de 12
minutos de intervalo, seguindo o protocolo de Gruber.
Na primeira semana de encontro foi realizada a quantificao diria
do nvel de dor atravs da escala de Wong Baker, sem uso da inter-
veno laser. Nos dias 1, 2, 3, 4 a criana apresentou pontuao
0, apresentando pontuao 3 no dia 5 com administrao imediata
do analgsico pela genitora, mantendo a pontuao 5 no dia 6, e
pontuao 1 no dia 7, ainda em uso do paracetamol. A avaliao
do pulso e da lngua manteve-se sem alteraes. No dia 8, ainda
com pontuao 1, foi realizada laserpuntura com baixa frequncia.
Manteve-se o tratamento alternativo durante toda a semana, diaria-
mente. Apresentou pontuao 0 nos dias 9, 10, 11, 12, 13, 14 sem
necessidade de ingesto de analgsicos. Na avaliao chinesa obser-
vou-se um pulso mais cheio, com mais Qi e a estagnao sublingual
desapareceu. Atendimentos semanais se mantiveram por um ms
sem novos episdios de dor.
DISCUSSO
A acupuntura a laser uma tcnica de analgesia praticada co-
mumente em pacientes peditricos, com poucos estudos sobre
o assunto, sem claras recomendaes e sem nenhum estudo an-
terior publicado relacionado anemia falciforme na literatura
pesquisada15.
O elevado ndice de pacientes com resposta satisfatria apli-
cao do laser de baixa potncia avalia positivamente a eficcia
desse mtodo como coadjuvante na teraputica de pacientes
traumatizados10.
Um estudo proposto para o tratamento de crianas com asma no
obteve boa resposta, creditada pelos autores padronizao dos
pontos utilizados, sem levar em considerao a avaliao individual
do pulso e da lngua9. Em uma reviso sistemtica sobre o uso de
acupuntura a laser em crianas asmticas, os autores concluem que
a tcnica pode at ser eficaz, mas h poucos estudos, com pequena
amostra de pacientes e metodologia pouco consistente16.
Em um estudo controlado em 43 crianas com cefaleias do tipo mi-
grnea e tensional, os autores concluem que a acupuntura a laser foi
eficaz em reduzir os escores de dor avaliados por uma escala anal-
gica visual, quando comparada a placebo17. Esses dados abrem um
leque de possibilidades para o emprego dessa tcnica em crianas
com dor.
A resposta favorvel da criana analisada no presente estudo suge-
re um real potencial de tratamento da dor com a laserpuntura em
crianas com diagnstico de anemia falciforme, com reduo da uti-
lizao de analgsicos. Entretanto, so necessrios mais estudos, in-
cluindo um grupo controle, e at envolvendo outras variveis, como
a qualidade de vida.
 Acupuntura a laser no tratamento da dor em criana Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):70-3
com anemia falciforme. Relato de caso

CONCLUSO
A acupuntura a laser foi eficaz no caso apresentado e pode ser um
mtodo alternativo no tratamento da dor em crianas com anemia
falciforme, abrindo uma discusso e um novo dimensionamento de
tcnicas complementares, favorecendo a reduo da ingesto de fr-
macos analgsicos.
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of the hands dorsum and palm. Am J Chin Med. 2009;37(4):639-45.
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tes portadores de doena falciforme. Rev Cinc Md. 2008;17(3/6):141-7.
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-controlled trial. Pain. 2008;137(2):405-12.

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Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):74-5 Instrues aos Autores
A Revista Dor Pesquisa Clnica e Teraputica (Revista DOR, verso
impressa: ISSN 1806-0013; verso eletrnica: ISSN 2317-6393) a re-
vista mdica multidisciplinar da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
(SBED). Trata-se de uma revista que enfoca o estudo da dor nos contextos
da clnica e da pesquisa, reunindo cientistas, mdicos, dentistas, veterinrios,
epidemiologistas, psiclogos, fisioterapeutas e outros profissionais de sade
com o objetivo de publicar suas pesquisas bsicas ou aplicadas nessa rea do
conhecimento. Os artigos so de inteira responsabilidade dos autores e a
periodicidade trimestral. Todos os trabalhos submetidos so revisados e a
revista segue os Requerimentos Uniformes para Manuscritos submetidos a
revistas biomdicas (URM Uniform Requirements of Manuscripts submit-
ted to Biomedical Journals - The International Committee of Medical Journal
Editors - ICMJE).
Os artigos recebidos so enviados para 2-4 revisores, que so solicitados a
devolver a avaliao em 20 dias. Aps o recebimento dos pareceres os au-
tores tm 15 dias de prazo para responderem s sugestes realizadas pela
reviso. Artigos sem resposta no prazo de seis meses devero ser ressubmeti-
dos. Sero realizadas tantas revises quanto necessrias, sendo que a deciso
final de aprovao caber ao editor. Aos autores so solicitadas as garantias
que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma
terceira parte. A Revista Dor segue o Estatuto Poltico Editorial (Editorial
Policy Statements) do Conselho de Editores Cientficos (CSE - Council of
Science Editors). Informaes complementares sobre os aspectos ticos e de
m conduta podem ser consultados pelo website (http://www.dor.org.br/
revista-dor) e pelo sistema de submisso online.
INFORMAES GERAIS
Os artigos devero ser enviados atravs de submisso online: http://www.sg-
ponline.com.br/dor/sgp/, inclusive o documento de Cesso de Direitos Au-
torais, devidamente assinado pelo(s) autor(es). Deve ser encaminhada Carta
de Submisso juntamente com os arquivos do manuscrito, que conste as
informaes referentes originalidade, conflitos de interesses, financiamen-
to, bem como que o artigo no est em avaliao por outra revista nem foi
publicado anteriormente. Tambm deve constar nesta carta a informao
de que o artigo, se aceito, ser de direito de publicao exclusiva na Revista
Dor, e se respeita os aspectos ticos, no caso de estudos envolvendo animais
ou humanos.
Os artigos podero ser enviados em portugus, ingls e espanhol, porm a
publicao impressa ser na lngua original de envio e a publicao eletr-
nica em portugus e ingls. Os autores tm a responsabilidade de declarar
conflitos de interesses no prprio manuscrito, bem como agradecer o apoio
financeiro quando for o caso.
Correo Final e Aprovao para Publicao: Quando aceitos, os artigos
sero encaminhados para o processamento editorial que dever ocorrer em
um prazo de 5 dias, e aps, submetidos ao autor correspondente no formato
PDF para que faa a aprovao final antes do encaminhamento para publi-
cao e impresso. O autor ter at 3 dias para aprovar o PDF final.
FORMAS DE APRESENTAO DOS TRABALHOS
Os manuscritos encaminhados devem ser acompanhados por uma Carta de
Submisso que contenha as seguintes informaes: originalidade, conflitos
de interesses, financiamento, que o artigo no est em processo de avaliao
por outra revista bem como no foi publicado anteriormente. Tambm deve
constar nesta carta a informao de que o artigo, se aceito, ser de direito de
publicao exclusiva na Revista Dor, e se respeita os aspectos ticos, no caso
de estudos envolvendo animais ou humanos.
O manuscrito deve conter os seguintes itens:
1. Pgina inicial:
Ttulo: O ttulo do artigo deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
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classificao. Quando necessrio, pode ser usado um subttulo. Deve ser
enviado em portugus e ingls.
Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e filiaes. Indicar a
instituio onde o estudo foi realizado.
Autor de correspondncia: Nome, endereo, fone, fax e endereo
eletrnico.
Fonte de financiamento (quando houver).
2. Resumo estruturado, com no mximo 250 palavras. Para artigos de Pes-
quisa e Ensaios Clnicos incluir: Justificativa e Objetivos, Mtodos, Resul-
tados e Concluso. Para os relatos de casos incluir: Justificativa e Objetivos,
Relato do Caso e Concluso. Para artigos de reviso incluir: Justificativa e
Objetivos, Contedo e Concluso. Incluir at 6 descritores. Recomenda- se
a utilizao do DECS Descritores em Cincia da Sade da Bireme, dispo-
nvel em http://decs.bvs.br/.
3. Abstract: A verso do resumo para o ingls deve ser encaminhada junto
ao artigo. Incluir at 6 keywords.
4. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com o tipos de artigo
descritos abaixo. Em artigos originais com humanos ou animais deve-se
informar aspectos ticos alm do n do processo do Comit ou Comisso
de tica da Instituio. Agradecimentos a outros colaboradores podero ser
citados no final, antes das referncias.
TIPOS DE ARTIGOS
A submisso de artigo de pesquisa experimental ou clnica, em humanos ou
animais, implica que os autores obtiveram aprovao do Comit de tica
apropriado, e esto em concordncia com a Declarao de Helsinque. Uma
declarao deste efeito precisa estar includa no captulo Mtodo.
Para todos os artigos que incluem informao sobre pacientes ou fotografias
clnicas, deve-se obter consentimento escrito e assinado de cada paciente ou
familiar, a ser encaminhado para a revista no processo de submisso.
Nomes genricos dos frmacos devem ser usados. Quando nomes comer-
ciais so usados na pesquisa, estes nomes devem ser includos entre parnte-
ses no captulo Mtodo.
1. Artigos Originais
Introduo - esta sesso deve ser descrever sucintamente o escopo e o co-
nhecimento prvio baseado em evidncia para o delineamento da pesquisa,
tendo como base referncias bibliogrficas relacionadas ao tema. Deve in-
cluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara.
Mtodo - deve incluir o desenho do estudo, processos de seleo de amos-
tra, aspectos ticos, critrios de excluso e de incluso, descrio clara das
intervenes e dos mtodos utilizados, alm das anlises dos dados bem
como poder da amostra e testes estatsticos aplicados.
Resultados devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e
tabelas quando necessrio. Incluir anlises realizadas e seus resultados.
Discusso esta seo deve discutir os resultados encontrados na pesquisa
luz do conhecimento prvio publicado em fontes cientficas, devida-
mente citadas. Pode ser dividido em subcaptulos. Incluir as limitaes
do estudo, e finalizar com a concluso do trabalho. Incluir sempre que
possvel, as implicaes clnicas do estudo e informaes sobre a impor-
tncia e a relevncia.
Agradecimentos agradecimentos a colaboradores entre outros podero
ser citados nesta seo, antes das referncias.
Referncias devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver
(http:// www.icmje.org )
Figuras e Tabelas - devem ser enviadas separadas do texto principal do arti-
go, em um formato que permita edio.
2. Relatos de casos
Relatos de caso que apresentem relevncia e originalidade so convidados a
serem submetidos Revista Dor. Devem respeitar um limite de 1800 pa-

lavras. Os achados devem ser claramente apresentados e discutidos luz
da literatura cientfica, citando as referncias. A estruturao do corpo do
texto deve conter: Introduo, Relator do Caso, Discusso, Agradecimentos
e Referncias. Figuras e tabelas que ilustrem o texto podem ser includos.
3. Artigos de Reviso
Revises da literatura sobre assuntos relevantes em dor, com anlise crtica
da literatura e realizada de forma sistemtica, so bem-vindas. Devem con-
ter no mais que 3000 palavras, e serem estruturadas da seguinte forma:
Introduo, Reviso da Literatura, Concluso, Referncias.
4. Cartas
Podem ser enviadas cartas ou comentrios a qualquer artigo publicado na
revista, com no mximo 400 palavras e at 5 referncias.
REFERNCIAS
A Revista Dor adota as Normas de Vancouver (http:// www.icmje.org)
como estilo para formatao das referncias. Estas devem ser apresentadas
no texto na ordem sequencial numrica, sobrescritas. No devero ser cita-
dos trabalhos no publicados e preferencialmente evitar a citao de resu-
mos apresentados em eventos cientficos. Referncias mais antigas do que 5
anos devero ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos j
aceitos para publicao podero ser citados com a informao de que esto
em processo de publicao.
Devero ser citados at seis autores e, se houver mais, incluir aps os nomes,
et al. O ttulo do peridico dever ter seu nome abreviado.
Exemplos de referncias:
Artigos de revistas:
- 1 autor - Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain.
1988;33(1):289-90.
- 2 autores - Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the
treatment of postoperative pain. Br. J. Anaesth 1993;70(1):434-9.
- Mais de 6 autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA,
Oliveira LF, Cavellani CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation
of patients seen by the first aid unit of a teaching hospital. Rev Dor.
2012;13(3):213-9.
Artigo com errata publicada:
Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliao da adio do tramadol
sobre o tempo de regresso do bloqueio motor induzido pela lidocana.
Estudo experimental em ratos Avaliao da adio do tramadol sobre o
tempo de regresso do bloqueio motor induzido pela lidocana. Estudo
experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor.
2013;14(3):234.
Artigo de suplemento:
Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preope-
rative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med.
1993;2(2Suppl1):S379-80.
Livro:
Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science
Press; 1991. 477-80p.
Captulo de livro:
Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal
models. In: Robertson B, van Golde LMG, editores. Pulmonary surfactant.
Amsterdam, 2nd ed. Batenburg: Elsevier; 1992. 635-63p.
Rev Dor. So Paulo, 2014 jan-mar;15(1):74-5
ILUSTRAES E TABELAS
Todas as ilustraes (incluindo figuras, tabelas e fotografias) bem como as
tabelas devem ser obrigatoriamente citadas no texto, em lugar preferencial
de sua entrada. Enumer-las em algarismos arbicos. Todas devero conter
ttulo e legenda. Utilizar fotos e figuras em branco e preto, e restringi-las a
um mximo de trs. Um mesmo resultado no deve ser expresso por mais
de uma ilustrao. Sinais grficos utilizados nas tabelas ou figuras devem ter
sua correlao mencionada no rodap. Figuras e tabelas devem ser enviadas
separadas do texto principal do artigo, e em formato que permita edio,
segundo recomendao a seguir.
A qualidade dos grficos, fotos e figuras de responsabilidade dos
autores.
Formato Digital
A Carta de Submisso, o Manuscrito e Figuras devero ser encaminhados
no formato DOC (padro Windows Word); figuras em barras ou linhas e
tabelas devero ser encaminhadas em Excel (extenso XLS). Fotos devero
ser digitalizadas com resoluo mnima de 300 DPI, em formato JPEG.
No inserir ilustraes no corpo do texto, cada ilustrao deve ter arquivo
individual. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numerao da
ilustrao (Figura 1, Tabela 2, por exemplo). Ttulos e legendas das ilustra-
es, devidamente numerados, devem ser includos ao final do manuscrito.
Cpias ou reprodues de outras publicaes sero permitidas apenas me-
diante a anexao de autorizao expressa da Editora ou do Autor do artigo
de origem.
tica:
Ao relatar experimentos com seres humanos, indique se os procedimentos
seguidos estavam de acordo com os padres ticos do Comit responsvel
pela experimentao humana (institucional ou regional) e com a Declarao
de Helsinque de 1975, tal como revista em 1983. Deve-se citar o nmero de
aprovao do Comit de tica em Pesquisa.
Registro de Ensaio Clnico:
A Revista Dor respeita as polticas da Organizao Mundial de Sade e da
Comisso Internacional de Editores de Revistas Mdicas (ICMJE- Inter-
national Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos cl-
nicos, reconhecendo a importncia dessas iniciativas para a disseminao
internacional de informaes sobre pesquisas clnicas com acesso aberto.
Assim, a partir de 2012, tero preferncia para publicao os artigos ou es-
tudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos
Clnicos que atenda aos requisitos da Organizao Mundial de Sade e da
Comisso Internacional de Editores de Revistas Mdicas. A lista de Plata-
forma de Registros de Estudos Clnicos se encontra no site http://www.
who.int/ictrp/en, da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP).
Entre elas est o Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos (ReBEC), que
uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos experimentais
e no experimentais realizados em seres humanos, em andamento ou fina-
lizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada
no site http://www. ensaiosclinicos.gov.br. O nmero de registro do estudo
deve ser publicado ao final do resumo.
Uso de Abreviaes:
O uso de abreviaes deve ser mnimo, e no devem ser utilizadas no ttulo
ou no resumo. Quando expresses extensas precisam ser repetidas, reco-
menda-se que suas iniciais maisculas as substituam aps a sua primeira
meno no texto. Esta deve ser seguida das iniciais entre parnteses. Todas
as abreviaes inferidas em tabelas e figuras devero conter o seu significado
no rodap.
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