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Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Cristiane Maria de Sousa Oliveira
Suzana Portuguez Viñas
Brasil
2021

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Supervisão editorial: Suzana Portuguez Viñas
Projeto gráfico: Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Editoração: Suzana Portuguez Viñas

Capa:. Roberto Aguilar Machado Santos Silva

1ª edição

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 Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Membro da Academia de Ciências de Nova York (EUA), escritor
poeta, historiador
Doutor em Medicina Veterinária
robertoaguilarmss@gmail.com

Suzana Portuguez Viñas

Pedagoga, psicopedagoga, escritora,
editora, agente literária
suzana_vinas@yahoo.com.br

Cristiane Maria de Sousa Oliveira

Licenciada e bacharelada em ed. Física, pós graduada em psicomotricidade e
educação especial e inclusiva. Atuo como Psicomotricista com público especial.
cristiane.cksmixtturado@gmail.com

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 Dedicatória
ara todos os que dão sentido à suas vidas. Em especial para o

P Luiz Carlos Santos Silva, pai do primeiro, já falecido e que foi

portador da Doença de Parkinson.
Em memória de Oliver Sacks, O famoso neurologista que
escreveu sobre uma experiência que teve com um paciente em
seu livro best-seller de 1986 sobre distúrbios neurológicos, “O
homem que confundiu sua esposa com um chapéu”.
Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Cristiane Maria de Sousa Oliveira
Suzana Portuguez Viñas

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Cada percepção é uma criação, cada lembrança é uma
recriação — toda recordação é relacionante,
generalizante,recategorizante. Sob essa perspectiva não
pode haver nenhuma lembrança fixa, nenhuma visão
"pura" do passado, não contaminada pelo presente.
Oliver Sacks

Oliver Wolf Sacks (Londres, 9 de julho de 1933 - Nova

Iorque, 30 de agosto de 2015), foi um neurologista,
escritor e químico amador anglo-americano. Renomado
professor de neurologia e psiquiatria na Universidade de
Columbia, onde obteve o título meritório denominado
"Artista Columbia". Passou muitos anos na faculdade de
clínica da Faculdade de Medicina Albert Einstein na
Universidade de Yeshiva. Em setembro de 2012, Sacks
foi nomeado professor de neurologia clínica na NYU
Langone Medical Center, com o apoio da Fundação de
Caridade Gatsby. Ele também ocupou o cargo de
professor visitante na Universidade de Warwick, no
Reino Unido.

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Os cinco sentidos são os guias da alma.
Leonardo da Vinci

Leonardo di Ser Piero da Vinci, ou simplesmente

Leonardo da Vinci (Anchiano, 15 de abril de 1452 -
Amboise, 2 de maio de 1519), foi um polímata nascido
na atual Itália, uma das figuras mais importantes do Alto
Renascimento, que se destacou como cientista,
matemático, engenheiro, inventor, anatomista, pintor,
escultor, arquiteto, botânico, poeta e músico. É ainda
conhecido como o percursor da aviação e da balística.
Leonardo foi frequentemente descrito como o arquétipo
do homem do Renascimento, alguém cuja curiosidade
insaciável era igualada apenas pela sua capacidade de
invenção. É considerado um dos maiores pintores de
todos os tempos e como possivelmente a pessoa
dotada de talentos mais diversos a ter vivido. Segundo a
historiadora de arte Helen Gardner, a profundidade e o
alcance de seus interesses não têm precedentes e "sua
mente e personalidade parecem sobre-humanos para
nós, e o homem em si [nos parece] misterioso e
distante".

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 Apresentação

A
propriocepção é um aspecto vital do controle motor e
quando degradada ou perdida pode ter um impacto
profundo na função em diversas populações clínicas.
Este livro é uma revisão sistemática com o objetivo de identificar
ferramentas clinicamente relacionadas para medir a acuidade
proprioceptiva, para classificar o (s) construto (s) subjacente (s) às
ferramentas e para relatar as propriedades clinimétricas das
ferramentas.
Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Cristiane Maria de Sousa Oliveira
Suzana Portuguez Viñas

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Não há nada na nossa inteligência que não tenha
passado pelos sentidos.
Aristóteles

Aristóteles (em grego clássico: Ἀριστοτέλης; romaniz.:

Aristotélēs; Estagira, 384 a.C. — Atenas, 322 a.C.) foi
um filósofo grego durante o período clássico na Grécia
antiga, fundador da escola peripatética e do Liceu, além
de ter sido aluno de Platão e professor de Alexandre, o
Grande. Seus escritos abrangem diversos assuntos
como: a física, a metafísica, as leis da poesia e do
drama, a música, a lógica, a retórica, o governo, a ética,
a biologia, a linguística, a economia e a zoologia.
Juntamente com Platão e Sócrates (professor de
Platão), Aristóteles é visto como um dos fundadores da
filosofia ocidental. Em 343 a.C. torna-se tutor de
Alexandre da Macedónia, na época com treze anos de
idade, que será o mais célebre conquistador do mundo
antigo. Em 335 a.C. Alexandre assume o trono e
Aristóteles volta para Atenas onde funda o Liceu.

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 Sumário

Introdução...................................................................................11
Capítulo 1 - Propriocepção: muito além dos cinco
sentidos........................................................................12
Capítulo 2 - Propriocepção: dor do membro fantasma e a
consciência corporal...................................................35
Capítulo 3 - Propriocepção e controle motor na Doença de
Parkinson....................................................................52
Epílogo.........................................................................................60
Bibliografia consultada..............................................................61

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 Introdução

N
o início da década de 1830, Sir Charles Bell descreveu o
sexto sentido, referindo-se ao sentido de posição e ação
dos membros (McCloskey, 1978). A propriocepção foi
posteriormente discutida por Sherrington em seu texto seminal e
série de palestras cerca de 70 anos depois (Sherrington, 1906 )
Desde então, o termo tem sido usado para descrever uma
variedade de sentidos e, portanto, tornou-se um tanto ambíguo. A
palavra propriocepção vem do latim proprius, que significa "seu
próprio", combinada com o conceito de percepção: assim, uma
tradução literal é "perceber a si mesmo". Esta noção de
autopercepção reflete a capacidade de ter um senso de
orientação e posição do corpo, bem como um senso de
movimento do corpo e dos membros. Conseqüentemente, as
palavras freqüentemente usadas de forma intercambiável com a
propriocepção são sentido de posição (articular), cinestesia,
sentido de movimento, posição do corpo no espaço, sentido de
esforço ou sentido de força. A aplicação confusa e inconsistente
desses termos, particularmente no domínio clínico, reflete a
compreensão que surge lentamente da natureza de como nos
sentimos.

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 Capítulo 1
Propriocepção: muito além
dos cinco sentidos

A
ristóteles pode ter identificado os cinco sentidos da visão,
olfato, paladar, tato e audição em seu tratado, On The
Soul, em 350 aC, mas a ciência já percorreu um longo
caminho desde então. Não são mais apenas os cinco fabulosos.
Seu corpo também tem seu próprio Sistema de Posicionamento
Global sensorial, algo que o neurofisiologista Charles Scott
Sherrington, ganhador do Prêmio Nobel, rotulou de propriocepção
em 1906. É derivado das palavras latinas proprius— “o próprio” e
percepio– “percepção”. Simplificando, é a sua capacidade de
sentir a posição do seu corpo no espaço.

Como a compreensão da
propriocepção pode reduzir a
dor, melhorar o desempenho e
mantê-lo saudável
Propriocepção é deixar cair os pés no chão ao se levantar da
cama pela manhã, sem ter que olhar para baixo; mantendo seus
olhos em seu laptop no trabalho enquanto você pega seu café

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sem derramar; mudar o pé perfeitamente do pedal do acelerador
para o freio do carro, sem se inclinar para olhar para o piso. Você
não precisa pensar sobre isso e não precisa ver seus braços,
pernas ou pés para que isso ocorra sem incidentes - acontece
automaticamente, fora do seu pensamento consciente. E embora
a propriocepção ocorra em um nível subconsciente, há coisas que
você pode fazer conscientemente para avaliar seu sentido
proprioceptivo e identificar maneiras de melhorá-lo.
A propriocepção pode ser diminuída por uma série de razões
diferentes, desde envelhecimento e dor crônica até hábitos
posturais inadequados, deixando você com maior risco de quedas
ou lesões. A boa notícia é que existem coisas simples e práticas
que você pode fazer para desenvolvê-lo e fortalecê-lo, permitindo
que você se mova e se sinta melhor em seu próprio corpo. Mas
primeiro, o que é propriocepção?

O que é propriocepção?
De maneira muito simplificada podemos exemplificar a
propriocepção através do seguinte diálogo:
“Estávamos no carro e eu disse a uma amigo, não é legal que
você possa apenas pensar no seu joelho e sentir sem nem
mesmo tocá-lo?' Houve uma pausa de vários segundos, e então
ele disse: 'Sim.
Então, finja que seu cérebro é um dedo. "Foi incrível. Eu disse:
‘Você está certo. Isso é propriocepção. '”

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Conte com as crianças para encontrar maneiras mais fáceis de
falar sobre os conceitos que os neurocientistas vêm lutando há
séculos.

A categorização ou não da propriocepção como um complemento

dos cinco sentidos de Aristóteles depende de com quem você
está falando. O Integrador Estrutural David Lesondak, autor de
Fascia: What It Is And Why It Matters e apresentador do podcast
“BodyTalk with David Lesondak”, compartilha a opinião de muitos
quando se refere a isso como um sexto sentido. “Cultural e
coloquialmente, falamos sobre os pontos de posicionamento
ocular (ou do inglês eye station points, ESP) como o sexto sentido
para sempre, mas a propriocepção é o sexto sentido legítimo”, diz
ele. “Está relacionado ao toque, mas não é a mesma coisa. É a
base de cada movimento e gesto. ”
O fisioterapeuta Adam Wolf, fundador do The Movement Guild em
Chicago e autor de Foundations of Movement: A Brain-Based
Musculoskeletal Approach, pensa a respeito de uma forma um
pouco diferente. “Não acho que a propriocepção seja o sexto
sentido”, diz Wolf. “Acho que é um dos três sistemas do corpo, os
outros dois são os sistemas visual (olhos) e vestibular (equilíbrio).
Esses três sistemas sensoriais fornecem informações às várias
partes do cérebro e ele as interpreta de forma que tudo funcione
em conjunto. Dessa forma, seu cérebro é como a máquina de
realidade virtual definitiva. ”
Ao ouvir diferentes perspectivas profissionais e científicas sobre o
conceito de propriocepção, pode parecer mais confuso do que

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realmente é, porque muitas vezes se resume à semântica.
Jennifer Milner, treinadora de Pilates e apresentadora do podcast
Bendy Bodies, coloca isso de forma sucinta e bem-humorada
quando diz “Esta é absolutamente uma conversa que pode evoluir
para uma briga se você estiver tendo o grupo certo de cientistas.
É uma conversa complicada, mas para mim, é apenas a
consciência do seu corpo de onde você está no espaço. ” Melhor
ainda, Millner apresenta uma metáfora de Star Wars que todos
podem entender; “No filme original, Luke está treinando na
Millennium Falcon com o sabre de luz. Obi-Wan coloca o
capacete na cabeça de Luke para que ele não possa ver e diz
'Apenas sinta. Sinta o que está acontecendo ao seu redor. 'Essa é
a propriocepção de Luke ficando mais forte. "

Então, por que você deveria se

preocupar com a propriocepção?
Quer seja um sexto sentido, como acredita David Lesondak, ou
um dos três sistemas sensoriais que impulsionam o movimento
baseado no cérebro, como Adam Wolf descreve, é fundamental
como entendemos e usamos nossos corpos. “Você consegue se
imaginar morando em uma casa sem saber para que serve o sofá
ou a sala de jantar?” pergunta Lesondak. “É assim que
frequentemente abordamos nossos corpos. Mas quanto mais
estamos em contato com o que estamos sentindo, mais provável
é que nosso corpo se torne nosso amigo, em vez de algo contra o

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qual temos que lutar ou lutar para que ele faça as coisas que
queremos. E para mim, esse é o verdadeiro benefício de
compreender a propriocepção. Isso lhe dá confiança sobre como
melhorá-lo. ”
Antes de nos aprofundarmos em todas as coisas da
propriocepção, vamos dar uma olhada rápida em como ela se
compara a três outros termos comumente usados na mesma
conversa que a propriocepção. Todos são processos diferentes,
mas trabalham juntos para tentar atingir a homeostase na função
fisiológica.

Alerta
• Propriocepção (sua própria): A sensação do corpo de sua
posição em movimento ou imobilidade. Saber onde estamos no
espaço.
• Interocepção (dentro): Sensações que se originam dentro do
corpo. Originalmente, era definido de forma restrita como
sensações das vísceras (os órgãos nas cavidades do corpo,
principalmente as cavidades abdominais e torácicas), mas agora
se tornou mais abrangente de outras sensações, incluindo
frequência cardíaca, respiração e até mesmo a experiência
sentida de emoções.
• Exterocepção (externa): Entradas sensoriais que se originam
fora do corpo, incluindo visão, olfato, tato, audição e paladar.
• Cinestesia: um subtipo de propriocepção, mas em vez de
sentido de posição, detecta movimento ou aceleração no corpo.

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Propriocepção e atividades
diárias
A propriocepção faz parte de cada movimento que fazemos, cada
minuto de cada dia, e nenhuma parte anatômica pode ser melhor
exemplo disso do que o tornozelo. O retináculo do tornozelo - ou a
faixa fascial ao redor do tornozelo - tem cinco vezes mais
terminações nervosas proprioceptivas do que qualquer outra parte
do corpo. Jennifer Milner descreve como isso se desenrola em
algo tão simples como sair de um meio-fio para a rua. “Se você
está andando na rua à noite e é tarde, talvez o meio-fio seja maior
ou mais alto do que você pensava que seria, então você começa
a torcer o tornozelo. Se você tem muitos proprioceptores lá
embaixo, então muitas vozes gritam em seu cérebro: ‘Ei, você
está prestes a torcer o tornozelo. Endireite-se e conserte antes
que algo aconteça. 'Seu cérebro pensa' Oh meu Deus, estou
prestes a torcer meu tornozelo 'e conserta. Se você tem uma
propriocepção pobre, então você não tem muitos caras lá
embaixo prontos e dispostos a trabalhar, então a mensagem
chega ao seu cérebro tarde demais e você torce o tornozelo.

Neurônios: células do sistema nervoso central que enviam e

recebem informações de e para o cérebro.

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Quando a propriocepção dá
errado
Uma das maneiras mais fáceis de entender a propriocepção é
ouvir as histórias de quem a perdeu, por ferimentos ou outras
causas. O caso mais famoso é o de Ian Waterman, um inglês que
foi tema do documentário da BBC de 1997, “The Man Who Lost
His Body”. Waterman era um funcionário de 19 anos de um
açougue quando uma infecção semelhante à gripe o levou ao
hospital e ele acordou com uma perda total do sentido
proprioceptivo. O vírus atacou seu sistema nervoso central e
destruiu todos os neurônios sensoriais proprioceptivos, mas
deixou os neurônios motores intactos.
O resultado foi que os músculos e membros de Waterman ainda
funcionavam, mas ele não conseguia sentir onde eles estavam no
espaço. “Meus membros estavam mortos ao toque”, disse ele à
equipe de documentários da BBC. Os médicos disseram que ele
provavelmente nunca mais andaria, mas ele passou 17 meses em
um centro de reabilitação, determinado a evitar a cadeira de rodas
que disseram que precisava. Como Waterman não podia
depender da propriocepção para sentir o movimento de seus
braços e pernas, ele teve que descobrir uma solução alternativa, e
seus olhos se tornaram seu ativo mais valioso para recuperar a
vida que vivia antes do vírus. Para mover qualquer parte de seu
corpo, ele precisava ser capaz de vê-la enquanto a movia. “Tive
que olhar tudo para controlar.” Isso significava olhar para o chão e

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para os pés toda vez que dava um único passo; levou um ano
inteiro para ser capaz de se levantar com segurança. O dano ao
sistema nervoso foi permanente, então até hoje, Ian deve se
concentrar atentamente em cada movimento que faz com seu
corpo. Nada acontece automaticamente, como acontece com a
maioria das pessoas. As luzes devem estar acesas o tempo todo
(se ele não puder ver o que está fazendo, pode desmaiar), e seus
dias são repletos de reajustes infinitos ao seu redor. Mesmo algo
tão simples como pegar um item na mercearia requer que ele
altere sua postura para estabilidade, caso contrário, um produto
pesado pode prejudicar sua orientação física no espaço e causar
uma queda. Apesar de tudo isso, Waterman levou uma vida plena
e provou ser uma inspiração para outras pessoas que
experimentaram uma perda repentina de propriocepção.
O famoso neurologista Oliver Sacks escreveu sobre uma
experiência semelhante que teve com um paciente em seu livro
best-seller de 1986 sobre distúrbios neurológicos, O homem que
confundiu sua esposa com um chapéu. Sacks tratou de uma
mulher chamada Christina, que perdeu o senso de propriocepção
depois que uma dose padrão de antibióticos antes que a cirurgia
da vesícula biliar causou inflamação aguda, danificando alguns de
seus nervos sensoriais. Enquanto um psiquiatra de hospital
inicialmente descartou a condição de Christina como "histeria de
ansiedade", Sacks e sua equipe fizeram uma série de testes
sensoriais que revelaram um déficit proprioceptivo quase total,
semelhante à experiência de Ian Waterman. Depois que Sacks
explicou a Christina a interdependência dos três sistemas de

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visão, vestibular (equilíbrio) e propriocepção para o movimento
corporal, o paciente chegou à mesma conclusão de Waterman;
seus olhos devem pisar onde sua propriocepção a deixou. Ela
disse a Sacks: “Essa propriocepção é como os olhos do corpo, a
maneira como o corpo se vê. E se for, como foi comigo, é como
se o corpo estivesse cego. Meu corpo não pode "ver" a si mesmo
se ele perdeu os olhos, certo? Portanto, tenho que observar -
sejam seus olhos. Direito?" Tal como aconteceu com Waterman,
os danos de Christina foram permanentes, mas com o passar do
tempo, ela foi capaz de fazer muitas das coisas que fazia antes de
sua hospitalização e ferimento, com acomodações.
Enquanto Waterman e Christina são bons exemplos de pessoas
que têm membros saudáveis, mas sem propriocepção, o
neurocientista V.S. Ramachandran realizou um trabalho inovador
com pacientes que perderam um membro em uma amputação ou
acidente traumático, mas ainda mantêm o senso proprioceptivo
nessa parte ausente do corpo, um fenômeno conhecido como
síndrome do membro fantasma. Alguns desses pacientes
experimentam sensação de movimento ou dor no local onde o
membro estava, e podem reclamar que o membro ausente parece
travado no lugar, causando intenso desconforto e cãibras. Para
entender como isso acontece, primeiro precisamos entender que
nosso cérebro tem um mapa sensorial que é espacialmente
organizado em torno da maneira como usamos nosso corpo.
Certas partes de nosso corpo têm mais ou menos “espaço” em
nossos cérebros, de acordo com o nível de atividade. A Dra.
Meredith Stephens, especialista em fisioterapia, reabilitação de

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escoliose e envelhecimento saudável, explica desta forma: “Se
você é um pianista muito bom, a representação de suas mãos no
mapa do cérebro será muito maior do que seria para mim, porque
não toco um único instrumento. Se pensarmos nisso de uma
perspectiva de controle motor, quando paramos de mover as
coisas, perdemos propriedades no cérebro. O mapa em nosso
cérebro que nos ajuda com a destreza e o movimento dessa parte
diminuirá. Por outro lado, se usarmos algo muito, ele obtém mais
espaço no cérebro. ”
Em seu livro O cérebro revelador: a busca de um neurocientista
pelo que nos torna humanos, o Dr. Ramachandran conecta a
experiência do membro fantasma ao mapa cerebral. “Pense no
que acontece quando um braço é amputado. Não há mais um
braço, mas ainda há um mapa do braço no cérebro.

V.S. Ramachandran é Diretor do Centro de Cérebro e

Cognição e Professor Distinto do Departamento de
Psicologia e do Programa de Neurociências da
Universidade da Califórnia, San Diego, e Professor
Adjunto de Biologia do Salk Institute.

A função do mapa, sua razão de ser, é representar seu braço. O

braço pode ter sumido, mas o mapa cerebral, não tendo nada
melhor para fazer, os soldados continuam. Continua
representando o braço, segundo a segundo, dia após dia. A
persistência deste mapa explica o fenômeno básico do membro
fantasma - por que a presença sentida do membro persiste muito
depois de o membro de carne e osso ter sido cortado. ”
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Victoria C. Anderson-Barnes e seus colegas do Walter Reed Army
Medical Center em Washington, DC levantam a hipótese de que
essa experiência fantasma é resultado de algo que eles chamam
de memória proprioceptiva, sugerindo que "as memórias da
posição do membro antes da amputação permanecem embutidas
em um o subconsciente do indivíduo e as memórias de dor que
podem estar associadas à posição de cada membro contribuem
não apenas para a dor fantasma do membro, mas também para a
experiência de um membro fixo ou congelado ”. Eles propõem que
as tarefas diárias e a atividade física se tornem parte do banco de
memória proprioceptiva de uma pessoa, ainda embutida no
subconsciente e facilmente acessível após a amputação.
O Dr. Ramachandran desenvolveu uma técnica para lidar com a
experiência do membro fantasma chamada Mirror Visual
Feedback (MRV), que ele detalha em seu livro. “Coloquei um
espelho vertical no centro de uma caixa de papelão cuja parte
superior e frontal foram removidas. Se você ficar na frente do
espelho, colocar as mãos em cada lado do espelho e olhar para
eles de um ângulo, poderá ver o reflexo de uma das mãos
precisamente sobreposta à localização de feltro da outra. Em
outras palavras, você teria a impressão vívida, mas falsa, de que
está olhando para as duas mãos; na verdade, você só estaria
olhando para uma mão real e o reflexo de uma mão. ” O Dr.
Ramachandran instruiu os pacientes a moverem a mão, o que
"enganou" o cérebro fazendo-o acreditar que o membro fantasma
também estava se movendo, o que muitas vezes levou a uma
redução da dor no membro fantasma ou ajudou a liberar a

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sensação de um membro fantasma congelado. Embora o
mecanismo exato para o que produz o alívio da dor ou o
desbloqueio do membro fantasma seja desconhecido neste ponto,
Ramachandran diz em seu livro que suspeita que o cérebro
recebe tantas entradas sensoriais conflitantes que desiste e diz
“Para o inferno com isso; não há braço. ”

Ele discute o experimento da caixa de espelho com mais detalhes

em sua amplamente vista 2007 TED Talk, 3 Clues to
Understanding Your Brain1.

Como funciona a propriocepção?

Portanto, agora sabemos o que a propriocepção faz, mas como
funciona? “Você tem essas terminações nervosas chamadas
mecanorreceptores que são salpicadas por todo o seu tecido
fascial em diferentes profundidades”, diz Jill Miller. “E eles
transmitem informações muito rapidamente ao seu cérebro sobre
onde suas partes estão em relação umas com as outras”.

Mecanorreceptores: As terminações nervosas que transmitem

informações específicas do toque e dos sensores de pressão para
o sistema nervoso central.

https://www.ted.com/talks/vs_ramachandran_3_clues_to_understanding_your_bra
in?language=en
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“Os mecanorreceptores são um sistema de cinco nervos
sensoriais diferentes e todos têm funções diferentes”, diz David
Lesondak. “Alguns se envolvem apenas quando, digamos que
você está tentando levantar um objeto pesado, e aqueles
mecanorreceptores que vivem perto dos espaços articulares
sinalizam ao seu cérebro sobre o perigo para que você não
exagere. Alguns dos mecanorreceptores respondem a vibrações e
movimentos rápidos e repentinos, e alguns respondem a tração
ou alongamento longo e lento. Outros têm uma ampla gama de
sensações, desde coceira, queimação, ardência e pincelada ou
pena, portanto, são sensações físicas. Eles não são tácteis per
se, mas são coisas que sentimos fisicamente, e está tudo no
domínio da fáscia e do tecido conjuntivo. E o que parece
acontecer é que quando há pressão ou algum tipo de
engajamento físico dos mecanorreceptores, há uma carga
piezoelétrica muito pequena que faz com que as fibras de
colágeno na fáscia se desenrolem de uma maneira particular que
transmite o sinal ao cérebro . É um ciclo de feedback que nos dá
uma avaliação em tempo real de como nossos membros estão ou
não funcionando. ”

Piezoeletricidade: a capacidade de certos materiais orgânicos de

produzir uma carga elétrica em resposta ao estresse mecânico.
Piezo2 é um dos mecanorreceptores centrais para a
propriocepção.

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Os cientistas descobriram recentemente um número muito
pequeno de pessoas em todo o mundo que não têm esse receptor
piezo - piezo2 - o que os deixa com experiências muito
semelhantes às de Ian Waterman e da paciente de Oliver Sack,
Christina, exceto que as pessoas sem o receptor piezo2 nascem
com essa condição genética , em vez de perder a propriocepção
mais tarde na vida devido a uma infecção ou outra lesão aguda.
De acordo com um artigo publicado na Vox em 2019, uma equipe
de pesquisadores do National Institutes of Health e seus colegas
em todo o mundo identificaram apenas 18 casos, com os dois
primeiros documentados no New England Journal of Medicine em
2016.
Dr. Wilbour Kelsick é um quiroprático e especialista em
reabilitação que trabalha com clientes particulares e atletas, e é
membro da equipe oficial das equipes nacionais e olímpicas
canadenses há mais de 25 anos. Ele diz que a chave para
otimizar a propriocepção é entendê-la como algo que não vive
apenas nas articulações. “É um sistema de mecanossinalização
integrado que abrange todo o corpo. Essa é a coisa mais
importante de entender ”, diz o Dr. Kelsick. “A forma como
aprendemos anatomia e fisiologia é olhando para o corpo de uma
forma muito segmentada, mas tudo está conectado. Nós nos
movemos como uma unidade, e o campo gravitacional está
agindo sobre nós como uma unidade. Se um jogador de golfe vai
acertar uma bola, sua visão está coordenando, mas quanta força
haverá nos pés? O que o braço vai fazer? O cotovelo tem que
falar com o joelho e o joelho tem que falar com o pé. O sistema de

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comunicação tem que funcionar como uma unidade, e é isso que
a propriocepção faz. ”
Um componente chave de “saber onde seu corpo está no espaço”
é se ajustar ao seu ambiente. Jennifer Milner trabalha com muitos
dançarinos e percebeu algo sobre a maneira como eles se
movem pelas salas que ampliou sua compreensão de como a
propriocepção dita como interagimos com o que nos cerca.
“Percebi que quando eles não estão dançando, eles estão
abraçando os móveis da sala; eles estão andando perto de uma
mesa ou cadeira ”, diz Milner. “Comentei isso com um médico
amigo meu e ele disse:‘ Bem, isso é propriocepção. É apenas o
corpo procurando instintivamente por algo para dizer onde eles
estão. Você coloca qualquer pessoa em uma sala e ela vai chegar
perto da mesa ou perto da cadeira. Muito poucas pessoas vão
simplesmente vagar pelo espaço aberto. 'Então, foi fascinante
para mim pensar em algo ricocheteando em mim, como um sonar
ou radar. ”
Pare um minuto e observe seus próprios hábitos ao caminhar por
uma sala. Mesmo que a sala seja grande, você anda perto da
parede ou perto de objetos ou móveis na sala? Você bate com a
perna na mesa de centro da sala de estar, mesmo que haja muito
espaço para você em todas as direções ao redor dela e você não
precise estar tão perto da mesa em primeiro lugar? Esse é o seu
corpo procurando por algo para dizer onde está.

Propriocepção e dor
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Outra razão prática para entender o conceito de propriocepção é
sua conexão com a dor. Um aumento em um leva inevitavelmente
a uma diminuição no outro. “O aumento da dor vai resultar na
perda da propriocepção, ponto final”, diz Jill Miller. “Mesmo se
você não achar que está perdendo a coordenação, conforme seus
níveis de dor aumentam, sua propriocepção diminui. É assim que
funcionam. ”
Pense no mapa do cérebro delineado anteriormente (o homúnculo
sensorial) e na quantidade de espaço que cada parte do seu
corpo ocupa nesse mapa. A dor tem um impacto direto sobre ele.
Adam Wolf resume desta forma: “Sabemos que imediatamente
após a dor, a química em seu cérebro muda e, com o tempo, isso
resulta em menos representação daquela parte do corpo no
cérebro. Então, isso significa que se você sentir dor em uma
articulação, seja por entorse ou cirurgia, você terá menos
propriocepção nessa parte do corpo. ”
Parte da razão pela qual a química do cérebro muda é porque a
dor muda a maneira como usamos nosso corpo, de modo que o
ciclo de feedback entre os mecanorreceptores e o cérebro é
interrompido. “Quando sentimos dor, tendemos a não querer
mover a área porque não queremos sacudi-la e torná-la pior. É
instintivo ”, diz David Lesondak. “E, infelizmente, se fizermos
muito disso, isso desliga a propriocepção. Mas se pudermos
induzir lentamente mais propriocepção, a dor começa a diminuir e
novas oportunidades de movimento são criadas. ”
Uma consequência natural de ter um bom senso proprioceptivo é
que você é mais capaz de evitar situações que causam dor ou

27
lesões. “A propriocepção é como um portal da dor”, diz o Dr.
Wilbour Kelsick. “Se você pensar na propriocepção em termos de
manutenção do senso cinestésico, estabilidade dinâmica e
controle, isso impede que o corpo chegue ao limite extremo.
Porque se o corpo não tem noção de quão longe está indo ou de
quanto as coisas estão sendo esticadas, há dor imediatamente. A
propriocepção é como o guarda que diz ‘Estou aqui, porque se
não estou trabalhando, as coisas vão enlouquecer e o corpo
enviará desinformação para o sistema nervoso central’ ”.

Isso pode afetar negativamente a propriocepção

• Maus hábitos posturais
• Dor crônica
• Lesões musculoesqueléticas como entorses, ossos quebrados
ou ligamentos rompidos
• Cirurgia
• Escoliose
• Distúrbios neurológicos ou de movimento, como doença de
Parkinson e esclerose múltipla
• Condições que podem resultar em neuropatia (danos nos
nervos), como diabetes, infecção ou deficiência de vitaminas
• Doenças da fáscia como a Síndrome de Ehlers-Danlos
• Envelhecimento
• Hipermobilidade

A síndrome de Ehlers-Danlos é uma doença hereditária que

causa hipermobilidade das articulações devido a uma
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anormalidade relacionada à proteína do colágeno. O colágeno é
um componente chave da fáscia e, se não estiver produzindo ou
processando normalmente, os mecanorreceptores não podem
participar efetivamente do ciclo de feedback com o cérebro para
apoiar a propriocepção saudável. Nem todo mundo que é
hipermóvel tem SDE, mas muitos ainda apresentam
hipermobilidade nas articulações e lutam com a propriocepção.
“Alguns com hipermobilidade nem sempre sentem quando é o
suficiente”, diz David Lesondak. “Eles podem ir longe demais
porque não estão recebendo feedback suficiente nos
mecanorreceptores da fáscia.”
Jill Miller foi hipermóvel durante toda a sua vida, culminando com
uma artroplastia total do quadril aos 45 anos de idade em 2017. A
cirurgia dramática mudou tudo que ela pensava que entendia
sobre sua própria propriocepção. Isso a colocou em um curso que
a traria de volta a si mesma e ajudaria outras pessoas que
passaram por situações semelhantes.

Vida e Propriocepção na mesa

Mesmo que você não tenha hipermobilidade ou outra condição
subjacente que afete negativamente a propriocepção, a vida
profissional moderna pode ter um impacto dramático em seu
sentido proprioceptivo. Se você se sentar o dia todo em uma
mesa, é importante ser proativo sobre como aumentar a
propriocepção para que possa reduzir o risco de lesões.

29
A Dra. Aracelly Latino-Feliz é a fundadora do The Movement
Therapy Institute na Flórida e vê como isso afeta seus clientes.
“Mesmo que você seja uma pessoa saudável, se você ficar
sentado em uma cadeira por seis ou sete horas, seu corpo está
se adaptando a essa posição”, diz o Dr. Latino-Feliz. “Sua
propriocepção será alterada depois de ficar sentado tanto tempo.
Portanto, você precisa entender como isso afeta seu desempenho
para não se machucar quando sair para correr depois do
trabalho.”
Se você está vivendo a vida de um jóquei de mesa, há algumas
coisas rápidas que você pode fazer depois do trabalho para trazer
seu corpo de volta a bordo e aumentar a propriocepção antes de
malhar. Em primeiro lugar, mostre um pouco de amor pela parte
da frente dos quadris e coxas, que ficaram curvadas na posição
sentada durante todo o dia.
Outra área importante para “acordar” são os glúteos, que
suportaram o peso de seus longos dias na mesma cadeira,
participando de uma reunião de zoom após a outra.

Teste sua propriocepção em

casa
Você está curioso sobre suas próprias habilidades
proprioceptivas? Existem algumas coisas fáceis que você pode
fazer em casa para avaliar a propriocepção, e isso permite que
você descubra partes do seu corpo que precisam de mais

30
atenção. Quando você faz um autoteste de propriocepção em
casa, pode descobrir que há áreas que não cooperam da maneira
que você espera. Jill Miller chama esses pontos cegos do corpo.
“Esses pontos cegos são áreas de uso excessivo, subutilizado,
mau uso ou confusão corporal”, diz Miller. “E é a confusão que
pessoalmente acho mais intrigante, porque é uma falha do seu
corpo dar feedback sobre onde ele está.”
Aqui está um teste de equilíbrio simples que você pode fazer em
casa para avaliar a propriocepção:

Como Melhorar a Propriocepção

A notícia mais empolgante sobre a propriocepção é que há muitas
coisas que você pode fazer por conta própria para mantê-la ou
melhorá-la. Isso lhe dará uma noção melhor de como seu corpo
está se movendo, reduzirá a dor e os ferimentos. “Quando você
pensa sobre isso, nós cultivamos nossos sentidos, não é?” diz
David Lesondak. “As pessoas podem cultivar um paladar
fenomenal para o vinho, ou determinados tipos de especiarias, ou
certos tipos de acuidade auditiva ou visual. É a mesma coisa com
a propriocepção. É um sentido que você pode cultivar, e quanto
mais você o cultiva, mais requintado pode ser. ”

Dicas para melhorar a propriocepção

•
o Mova-se. Caminhe, caminhe, corra, dance, faça ioga ou
qualquer outra atividade física de que goste.
31
o Abrande. Se você está tentando corrigir um padrão de
movimento que foi alterado devido a uma lesão ou cirurgia,
diminua a velocidade e reserve um tempo para realmente
perceber as informações que chegam ao seu sistema nervoso
central.
o Faça o trabalho de movimento na frente de um espelho. Isso
fornecerá dados visuais adicionais para ajudar na correção de
erros. Ver a si mesmo fora de equilíbrio ajuda a fazer a mudança
de posição correta e fortalece a conexão cérebro / corpo.
o Faça exercícios de levantamento de peso.
o Tente salto fascial. Salte para cima e para baixo 50 vezes (ou
bata os pés se tiver artrite ou outra dor) para despertar todo o
sistema de tecido conjuntivo.
o Ande descalço em superfícies irregulares. A praia, as caixas de
areia ou as áreas ao ar livre com pequenos seixos dão aos seus
pés a oportunidade de caminhar sobre algo diferente de concreto
com sapatos rígidos.
o Desafie seu equilíbrio. Fique de frente para a parede e apoie-se
em uma perna só. Segure uma pequena bola ou toalha na mão e
escreva as letras do alfabeto na parede com os olhos fechados.
o Respire. Use a respiração para aumentar a percepção da caixa
torácica, percebendo a expansão pela barriga e pelo resto do
corpo.
o Toque. Traga consciência para qualquer parte de seu corpo
tocando-a com as mãos, bolas de terapia, rolos de espuma macia
ou outros adereços. Escovar a pele a seco e dar tapinhas também
aumentam as entradas sensoriais.

32
Se você quiser experimentar um exercício proprioceptivo que
reúna todos esses conceitos, dando-lhe uma noção prática de
como seus tecidos se comunicam com seu cérebro para mover
seu corpo:
Compreender a propriocepção e fazer pequenas atividades
diárias ou semanais para apoiá-la pode ter um impacto duradouro
em sua saúde e mobilidade. O envelhecimento é inevitável, mas o
modo como envelhecemos depende de nós de mais maneiras do
que normalmente entendemos. Você pode ser seu próprio
provedor de serviços de saúde hoje e colher os benefícios por
décadas. “A prevenção começa agora”, diz Jill Miller.
“Escorregões e quedas são as lesões mais mortais para pessoas
com mais de 80 anos. Fratura de quadril é a principal causa de
morte em idosos, e a fratura de quadril ocorre devido a
escorregões e quedas. E escorregões e quedas acontecem
devido à falta de propriocepção e coordenação. Você pode
começar a construir sua confiança e competência corporal agora.
David Lesondak acredita que entender a propriocepção permite
que seu corpo se torne seu melhor amigo. “Quando trabalho com
meus pacientes, muitas vezes ouço a palavra quero. ‘Quero mais
confiança em meu corpo para fazer X.’ E eles chegam ao ponto
em que sentem que têm um novo relacionamento com seu corpo,
e é seu amigo agora. E para mim, esse é o molho secreto. Esse é
o verdadeiro dom que você recebe da propriocepção. ”

Pronto para mais?

33
Agora que você tem um melhor entendimento do que é
propriocepção, aqui está uma rápida introdução ao seu sentido
irmão, interocepção. Se a propriocepção é entender o que está
acontecendo com o seu corpo no espaço externo, a interocepção
é o que está acontecendo dentro. E assim como você pode
resolver o problema com suas próprias mãos para melhorar a
propriocepção, há coisas que você pode fazer para apoiar a
interocepção.

34
 Capítulo 2
Propriocepção: dor do
membro fantasma e a
consciência corporal
De acordo com Melita J. Giummarra e G. Lorimer Moseley (2011),
Experimental Neuropsychology Research Unit, School of
Psychology and Psychiatry, University of South Australia, Adelaide
(Austrália), a dor fantasma é uma consequência frequente da
amputação ou desaferentação. Existem muitos mecanismos
possíveis de contribuição, incluindo patologia relacionada ao coto,
alterações espinhais e corticais. A dor em membros fantasmas é
notoriamente difícil de tratar. A consideração continuada dos
fatores associados à dor fantasma e seu tratamento é de extrema
importância, não apenas para o avanço do conhecimento
científico sobre a experiência do corpo e da dor neuropática, mas
fundamentalmente para promover o manejo eficaz da dor.
Intuitivamente, pode-se prever que a amputação, ou desnervação
completa de uma parte do corpo, resultaria em uma
desencarnação instantânea dessa parte; no entanto, raramente é
esse o caso. A maioria dos pacientes continua a experimentar um
fantasma. Membros fantasmas são geralmente de tamanho,
forma e postura "normais"; no entanto, cerca de 20% dos
amputados experimentam um fantasma encurtado ou encurtado,
e cerca de 80% experimentam como doloroso
35
(independentemente da causa da amputação) e / ou ocupando
uma postura anormal ou anatomicamente impossível. A
configuração impossível do membro fantasma pode até ser
induzida experimentalmente por meio de imagens mentais de
trajetórias de movimento impossíveis em amputados.
O impacto da dor fantasma se estende além da amputação e
além do próprio fantasma. A dor fantasma está frequentemente
associada a dores incapacitantes no membro residual, no membro
contralateral, não amputado, no membro, no pescoço e nas
costas. Não surpreendentemente, a disfunção psicossocial
também é comum. Em particular, quando comparados com
amputados sem dor fantasma, aqueles com dor fantasma exibem
qualidade de vida relacionada à saúde física e mental reduzida,
pior adaptação às limitações da amputação, amplificação da
depressão e ansiedade nos primeiros 3 anos após a cirurgia
(particularmente em mulheres) e estratégias de enfrentamento
desadaptativas; por exemplo, catastrofização relacionada à dor.
Esta revisão apresentará a literatura mais recente sobre os
mecanismos subjacentes à dor fantasma e seu tratamento

Mecanismos subjacentes à dor

fantasma
Três mecanismos principais estão associados à dor fantasma:
fatores periféricos; fatores espinhais e alterações cerebrais
centrais. Cada um desses fatores pode ser responsável pelos

36
gatilhos frequentes de fenômenos fantasmas, incluindo gatilhos
físicos (por exemplo, sensações referidas), gatilhos psicológicos e
emocionais (por exemplo, pensar sobre a amputação ou outras
pessoas com dor) e gatilhos induzidos pelo clima (por exemplo,
temperatura ou mudanças no clima). Os mecanismos associados
à dor fantasma serão discutidos agora.

Fatores periféricos e espinhais

As consequências periféricas da amputação estão bem
estabelecidas. A lesão dos nervos periféricos que irrigam um
membro leva a mudanças estruturais e funcionais dentro do nervo
periférico e está frequentemente associada ao desenvolvimento
de neuromatos. Cada uma dessas mudanças foi estudada por
algum tempo e o efeito sobre a entrada sensorial é, em geral, um
aumento na atividade ectópica e uma perda do controle inibitório
no corno dorsal. Embora haja pouca dúvida de que fatores
periféricos podem contribuir para a dor em membro fantasma,
também há pouca dúvida de que eles não são suficientes - na
verdade, sua presença onipresente após a amputação claramente
nem sempre está associada à dor. Esta revisão concentra-se em
desenvolvimentos recentes, os mais relevantes dos quais dizem
respeito às mudanças supraespinhais e corticais associadas à dor
em membros fantasmas.

37
Alterações supraespinhais e
corticais
Uma propriedade fundamental dos sistemas biológicos é sua
capacidade de adaptação. Existe uma redundância extraordinária
no sistema nervoso central, possibilitando enorme capacidade de
adaptação e reorganização. Por exemplo, no córtex sensorial
primário (S1) a representação da mão esquerda é maior em
violinistas do que em não violinistas (ou seja, mais células S1
estão envolvidas na representação da mão esquerda de
violinistas, o que proporciona campos receptivos menores e,
portanto, maiores acuidade). A dor fantasma, entretanto,
corresponde à reorganização mal-adaptativa do tálamo e das
representações corporais nos córtices somatossensoriais e
motores, em que regiões vizinhas dos homúnculos sensório-
motores se sobrepõem às representações do membro ausente.
Essas alterações neuroplásticas envolvem tanto a perda imediata
de estímulos inibitórios de uma região para outra, evidente até
mesmo durante a anestesia regional temporária, quanto o
surgimento de novas conexões por longos períodos de tempo. A
reorganização dos mapas corporais é evidente em outras
condições de dor inadequadas, como a síndrome de dor regional
complexa (CRPS, do inglês Complex Regional Pain Syndrome),
ou após aplasia congênita de membro em que há uma mudança
funcional nos membros que se formaram (por exemplo, quando os
pés e dedos dos pés são usados para escrever e gesticular).
Fenomenologicamente, as alterações plásticas nos mapas
38
corporais podem corresponder à vivência das referidas
sensações, que muitas vezes podem ser eliciadas por estímulos
externos, principalmente se a parte do corpo estimulada não
puder ser vista. Isso implica que as sensações referidas são
menos frequentes quando a estimulação é reaferente (ou seja,
correspondendo a sinais sensoriais resultantes e previstos de
ações autogeradas) ou podem ser "substituídas" por entrada
visual. A ausência de feedback visual e proprioceptivo válido para
corroborar a cópia de eferência de comandos motores
direcionados ao membro fantasma foi encontrada para estar
associada à dor fantasma. A observação de experiências
sensório-motoras e de dor em outras pessoas, no entanto, pode
estar envolvida na geração e manutenção de fenômenos de
membros fantasmas, ou seja, por meio de sistemas de neurônios-
espelho (MNS, do inglês Mirror Neuron Systems), que estão
ativos durante o movimento de primeira mão e observado ou
experiências sensoriais. Tal atividade espelhada tem um efeito de
bloqueio no processamento de informações somatossensoriais
provenientes do próprio corpo do observador.

Desinibição de sistemas de
neurônios-espelho e fenômenos de
membros fantasmas

Sistemas de Neurônios Espelho

39
Acredita-se que a manifestação de membro fantasma -
particularmente em pessoas com aplasia congênita - surja
parcialmente por meio da ação incorporada por meio da ativação
de sistemas de neurônios-espelho; no entanto, até o momento,
poucos estudos investigaram essa hipótese. O envolvimento
adaptativo de sistemas de neurônios-espelho (MNS, do inglês
Mirror Neuron Systems) foi implicado pela descoberta de que
observar a mão de outra pessoa sendo tocada de uma
perspectiva auto-orientada ou outra perspectiva orientada pode
induzir a experiência de toque fantasma ou reduzir a dor
fantasma. O envolvimento desadaptativo dos sistemas de
neurônios-espelho está implicado na experiência de dor
sinestésica em amputados. A dor sinestésica ocorre quando a
observação ou imaginação da dor em outra pessoa induz uma
experiência somatossensorial semelhante no sinesteta da dor. Em
sinestetas de dor de amputados, isso se manifesta na dor
fantasma sendo desencadeada pela observação de outras
pessoas com dor. Até 16% dos amputados e 30% dos indivíduos
saudáveis, experiência adquirida e variantes congênitas de
sinestesia para dor, respectivamente. Existem várias
discrepâncias entre a sinestesia para dor congênita e a adquirida.
Sinestesistas de dor adquiridos geralmente relatam dor de alta
intensidade em uma parte do corpo pré-sensibilizada que
corresponde a qualidades anteriores de dor naquela região, mas
sem qualquer relação significativa com empatia.
Os sinestetas de dor adquiridos são hipervigilantes a estímulos
ameaçadores e exibem inibição cognitiva ao observar outras

40
pessoas com dor e, além de relatar a dor desencadeada
sinesteticamente, executam movimentos espontâneos com o
fantasma em resposta à ameaça. Os sinestetas de dor congênita,
ao contrário, relatam dor sinestésica no mesmo local da lesão
observada, caracterizada por qualidades sensoriais de baixa
intensidade. Como a sinestesia congênita para o toque, a
sinestesia congênita para a dor está associada à empatia
aumentada. Considerando esses achados díspares, pode ser que
a sinestesia para a dor varie ao longo de um continuum com uma
manifestação congênita adaptativa associada com empatia
aumentada, até uma apresentação clínica desadaptativa com
desinibição do sistemas de neurônios-espelho (MNSs) de dor
após trauma e / ou dor crônica.
Um grande número de tratamentos tem sido usado para controlar
a dor fantasma, com sucesso limitado na maioria dos casos. As
evidências mais recentes sugerem que, a menos que os
mecanismos subjacentes à dor fantasma sejam esclarecidos e,
em particular, identificados no paciente, o tratamento da dor
fantasma permanecerá difícil. Os tratamentos da dor fantasma
serão resumidos agora.

Atualização sobre o tratamento

da dor fantasma
Existem dois níveis primários nos quais as intervenções controlam
com mais sucesso a dor fantasma: intervenção farmacológica

41
específica para sintomas e paradigmas psicológicos, físicos e
comportamentais adaptados. A intervenção cirúrgica às vezes é
tentada com vários níveis de sucesso, por exemplo,
gerenciamento direcionado de neuromatos do coto, que
normalmente envolve procedimentos cirúrgicos invasivos ou
injeções nas terminações nervosas para dessensibilizar as vias de
condução da dor. No entanto, a eficácia a longo prazo desses
procedimentos no tratamento de neuromatos e na redução da dor
fantasma é questionável, particularmente em amputados cuja dor
corresponde a alterações centrais. Os tratamentos de dor
fantasma baseados em mecanismo são os seguintes:
(1) tratamentos cirúrgicos e farmacológicos:
(a) revisão do coto cirúrgico,
(b) alterar as terminações nervosas (por exemplo, usando o
capsor de silicone, transpondo-o para a veia, músculo ou osso),
(c) injeções nas terminações nervosas (por exemplo, com
norepinefrina, lidocaína, anestesia local);
(2) tratamentos cirúrgicos e farmacológicos:
(a) lesões da zona de entrada da raiz dorsal,
(b) tratotomia da coluna dorsal,
(c) fentanil intratecal e / ou morfina epidural,
(3) tratamentos cirúrgicos:
(a) lesões estereotáxicas do tálamo e do córtex;
(4) tratamentos farmacológicos:
(a) analgésicos convencionais,
(b) antidepressivos tricíclicos (por exemplo, fluoxetina),
(c) neurolépticos antipsicóticos (por exemplo, fenotiazinas),

42
(d) anticonvulsivantes / relaxantes (por exemplo, gabapentina,
carbamazepina e clonazepam),
(e) opioides,
(f) relaxantes musculares (por exemplo, toxina botulínica),
(g) medicamentos antiangina / anti-hipertensivos (por exemplo,
mexiletina, clonidina e propranolol),
(h) agonistas do receptor de N-metil D-aspartato (por exemplo,
cetamina),
(i) calcitonina,
(j) capsaicina;
(5) intervenção psicológica:
(a) dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular,
(b) gerenciamento cognitivo-comportamental da dor,
(c) hipnose;
(6) intervenção comportamental
(a) feedback visual de espelho,
(b) treinamento de imagens de movimento,
(c) uso e treinamento de próteses;
(7) estimulação psicofísica, elétrica e sensorial:
(a) acupuntura,
(b) biofeedback eletromiográfico,
(c) treinamento de discriminação sensorial,
(d) estimulação elétrica: estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS); estimulação vestibular calórica; estimulação
da medula espinhal; estimulação cerebral profunda; estimulação
magnética transcraniana e terapia eletroconvulsiva,
(e) massagem, vibração e manipulação,

43
(f) meia de coto eletromagnética (electromagnetic stump liner).

O tratamento da dor fantasma é freqüentemente

insatisfatório. Uma meia de coto de proteção
eletromagnética entrelaçada com metal (medipro (R)
Liner RELAX [medi Bayreuth, Bayreuth, Alemanha])
pode ter um efeito positivo na dor fantasma.

Tratamentos farmacológicos
A dor pré-amputação está associada ao aumento da dor
fantasma. Embora a analgesia preventiva permita aos
anestesiologistas controlar a dor pós-operatória aguda, ela não
reduz a incidência em longo prazo nem modifica as qualidades
sensoriais da dor fantasma e do coto. Na verdade, os opioides
pré-amputados podem até aumentar a dor fantasma. Entrada
nociva intensa ou de longa duração antes da amputação (por
exemplo, de comprometimento funcional pré-amputação, infecção
e cirurgia), no entanto, parece influenciar a incidência e
caracterização de memórias de dor somatossensorial no
fantasma.
Os agentes farmacológicos freqüentemente prescritos para tratar
a dor fantasma incluem antidepressivos tricíclicos,
anticonvulsivantes e opioides. Agentes como os antagonistas do
receptor N-metilD-aspartato também podem ser prescritos para
prevenir ou reverter a reorganização cortical. Outros agentes têm
como alvo os tipos específicos de dor fantasma, incluindo
44
medicamentos antiangina / anti-hipertensivos (por exemplo,
nifedipina) para aumentar o fluxo sanguíneo para o coto para dor
em queimação; e relaxantes musculares, toxina botulínica
lidocaína ou instilação de fenol de neuroma de coto para dor
fantasma de cãibra. Embora pareça haver vários alvos
farmacológicos para a dor fantasma, uma revisão sistemática
anterior concluiu que não havia evidências suficientes para apoiar
a eficácia de qualquer um deles. Dito isso, novas abordagens
farmacológicas para todos os tipos de dor estão sendo
desenvolvidas e podem oferecer novas oportunidades, que
também devem ser interrogadas com os métodos usuais: ensaios
clínicos randomizados. Se a dor fantasma é de fato dependente
de vários processos patológicos, incluindo mudanças corticais,
então os tratamentos físicos, comportamentais e psicológicos
podem ser úteis.

Tratamentos físicos, comportamentais

e psicológicos
A maioria das intervenções psicofísicas visa normalizar os
processos corticais que se acredita estarem subjacentes e / ou
contribuindo para a dor fantasma. Essas intervenções geralmente
podem ser integradas a uma abordagem de reabilitação
multimodal, potencialmente em conjunto com estratégias
farmacológicas ou cirúrgicas.

Estimulação elétrica e sensorial

45
A estimulação elétrica há muito é considerada eficaz para a dor
fantasma. No entanto, como costuma ser o caso, a maioria dos
dados de apoio vêm de comparações não controladas ou estudos
de caso único, o que limita a força e a generalização desses
achados. Resultados positivos foram relatados para Estimulação
Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation) do membro contralateral ou orelha;
estimulação vestibular calórica; estimulação da medula espinhal;
estimulação cerebral profunda; Estimulação magnética
transcraniana; terapia eletroconvulsiva; e massagem,
manipulação ou vibração do coto; no entanto, estudos mais
rigorosos sobre essas técnicas são necessários. Um dos poucos
tratamentos para os quais há evidência de ensaio controlado
randomizado é o treinamento de discriminação sensorial (ou seja,
aprender a distinguir a localização e a frequência dos estímulos
sensoriais), que traz reduções significativas na dor fantasma e,
notavelmente, normalização correlacionada da reorganização
cortical. O treinamento de discriminação sensorial também se
mostrou eficaz na Síndrome de Dor Regional Complexa (CRPS,
do inglês Complex Regional Pain Syndrome) que compartilha
algumas características fisiopatológicas importantes com a dor
fantasma.

Intervenção psicológica

46
A dor fantasma é frequentemente desencadeada por fatores
emocionais e pode ser tratada por meio de terapia cognitivo-
comportamental ou "reprogramação" de memórias de dor
relacionadas à amputação com dessensibilização e
reprocessamento do movimento ocular (EMDR, do inglês Eye
Movement Desensitization and Reprocessing); no entanto,
novamente, faltam dados robustos

Ilusões visuais

Uma das técnicas mais inovadoras a serem empregadas no

tratamento da dor fantasma envolve a restauração e manipulação
de representações corporais usando feedback visual em espelho
e realidade virtual imersiva. Um ensaio clínico randomizado
mostrou efeitos de tratamento significativos da terapia de espelho;
no entanto, há evidências sistemáticas limitadas e o paradigma
parece ser contraproducente durante a reabilitação precoce.

Terapia de feedback visual em espelho para o

tratamento de dor de membro fantasma
A sensação de um “membro fantasma” é vivida pela
maioria dos indivíduos que sofreram a perda de um
membro. Muitos daqueles que vivenciam esse
fenômeno têm uma infinidade de sensações, que vão
desde a sensação de algo “incômodo” até sentir dor
crônica. Verificou-se que até 85-90% dos indivíduos
com sensações de membro fantasma experimentam dor
crônica que pode levar a sofrimento emocional,
limitações físicas e incapacidade. A prevalência de
amputação varia por região, sexo e em como o indivíduo
adquiriu a perda de membro. No entanto, sabe-se que a
incidência de amputações está aumentando, o que pode
ser atribuído aos conflitos militares em curso e ao
aumento da prevalência de diabetes. O primeiro relato
de uso de uma caixa de espelho para o tratamento de
dor de membro fantasma foi descrito em "sinestesia em

47
 membros fantasmas induzida com espelhos" por
Ramachandran em 1996. Suas descobertas neste
estudo sugeriram que o uso de uma caixa de espelho
era um tratamento eficaz para a redução dos sintomas
de dor associados à dor em membros fantasmas.

Representações corporais pré-existentes ou reorganização

cortical desadaptativa podem impedir a eficácia desta terapia,
considerando, em um tratamento único, amputados congênitos e
aqueles com dor fantasma crônica não ativam os córtices
sensorial e motor contralateral durante a terapia visual em
espelho. Curiosamente, a terapia do espelho pode restaurar a
percepção ou postura do membro fantasma "normal", por
exemplo, um paciente foi capaz de "liberar" uma barra de metal
que restringia o movimento do membro fantasma. A capacidade
de resposta à terapia parece ser aumentada em pacientes cuja
dor tem qualidades mediadas pelos tecidos profundos (por
exemplo, cãibras). Juntos, esses resultados sugerem que os
pacientes de longo prazo com dor fantasma do tipo muscular
podem se beneficiar mais com a terapia do espelho baseada em
movimentos.
A manipulação do espelho para que o membro "virtual" pareça
menor pode ter efeitos analgésicos adicionais. Em um estudo
recente usando um desenho de medidas repetidas aleatórias, os
pacientes com CRPS moveram o braço dolorido e observaram
através de lentes de aumento ou minimização. Quando o braço
parecia maior, o aumento da dor e do inchaço era maior do que
se o observassem sem distorção; entretanto, se o braço parecia
menor, o aumento da dor e do inchaço era menor do que se eles
assistissem sem distorção. Efeitos modulatórios semelhantes
48
foram relatados em um único amputado com dor fantasma, mas a
replicação em estudos maiores é necessária. Na verdade,
explorar ilusões visuais e outras ilusões perceptivas como meio
de modificar as representações corticais de diferentes partes do
corpo é uma área nova e estimulante de investigação e pode,
eventualmente, levar a novos tratamentos.

Terapia de movimento

Embora o movimento do membro fantasma possa estar associado

à dor do membro fantasma, foi demonstrado que a terapia do
movimento fantasma reduz a dor fantasma. A imagem mental por
si só pode modificar o mapa cortical que representa o membro
amputado e aliviar a dor em alguns amputados, mas pode
exacerbar a dor em outros amputados ou em pacientes com
SDCR ou lesão da medula espinhal. Uma abordagem que pode
ficar "sob o radar" de um sistema de dor superprotetor é começar
a terapia de movimento com imagens motoras implícitas. Por
exemplo, ao fazer julgamentos sobre se um membro retratado
pertence ao lado esquerdo ou direito do corpo,
subconscientemente giramos mentalmente a parte do corpo
correspondente para coincidir com o mostrado na imagem. Seguir
imagens motoras implícitas com movimentos imaginários e, em
seguida, terapia de espelho, pode ter um efeito adicional ao ativar
MNSs para restaurar a eficácia e precisão do processamento
sensorial, embora estudos de neuroimagem sejam necessários
para confirmar esta explicação. Benefícios terapêuticos também

49
foram relatados em pacientes com lesão da medula espinhal
realizando uma tarefa de ilusão visual em que sua parte inferior
do corpo paralisada parece estar se movendo quando, na
verdade, o próprio torso e membros superiores do paciente estão
sobrepostos a um filme de um modelo ambulante.

Terapia de Movimento do Membro Fantasma: Dor no

membro fantasma (PLP, do inglês Phantom limb pain) é
uma condição angustiante vivida por muitos amputados.
A terapia de movimento do membro fantasma reduziu
significativamente a intensidade da PLP.

Uso de prótese e incorporação

Amputados de membros superiores que usam próteses funcionais

ou mioelétricas apresentam fenômenos de membros fantasmas
mais nítidos e redução da dor fantasma. Quando os amputados
se envolvem ativamente com o membro protético, seu senso inato
de propriocepção se estende para incorporar a prótese.
Amputados podem até 'usar o fantasma' para controlar um
dispositivo protético. No entanto, às vezes o fantasma parece
muito curto, muito grande ou em uma postura inconsistente para a
prótese, o que produz um conflito entre a experiência percebida e
a real do membro. A forma de realização da prótese é melhorada
em amputados cujo fantasma é estendido e corresponde a um
mapa sensorial no coto. Além disso, a incorporação de um
50
membro protético no paradigma de ilusão de mão de borracha é
mais profunda em amputados mais recentes e quando a prótese
fornece feedback cutâneo ao membro residual. Juntos, esses
achados indicam que o uso de próteses acarreta níveis reduzidos
de dor fantasma quando os usuários experimentam movimento e
toque do membro protético que corresponde visual e
funcionalmente às representações do membro e saída motora
descarregada.
Em resumo, a dor fantasma surge por meio da entrada aferente
alterada do membro afetado e dos gânglios da raiz dorsal,
juntamente com o processamento sensorial interrompido e o
desarranjo das representações corporais nos níveis supraespinhal
e cortical. As numerosas contribuições patológicas para a dor
fantasma exigem que diferentes tratamentos sejam considerados,
e sejam baseados em sintomas e mecanismos. Em todas as
disciplinas terapêuticas, a base de evidências para o tratamento
da dor fantasma é frágil.
Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas são raros
e, onde existem, as conclusões não são encorajadoras. O
progresso recente inclui o desenvolvimento de tratamentos que
visam diretamente os mecanismos corticais que têm sido
associados à dor fantasma. Os dados iniciais para esses
tratamentos são encorajadores, mas limitados. Ensaios clínicos
randomizados multicêntricos robustos são garantidos.

51
 Capítulo 3
Propriocepção e controle
motor na Doença de
Parkinson

A
Doença de Parkinson (DP) é uma doença
neurodegenerativa que leva a um declínio progressivo da
função motora. Evidências crescentes indicam que os
pacientes com DP também experimentam uma série de
problemas sensoriais que impactam negativamente a função
motora. Isso é especialmente verdadeiro para déficits
proprioceptivos, que degradam profundamente o desempenho
motor. Este capítulo aborda especificamente a relação entre
propriocepção e deficiências motoras na DP.
Segundo Jurgen Konczak e colaboradores (2009), do Laboratório
de Controle Sensorimotor Humano, School of Kinesiology,
University of Minnesota (EUA), anormalidades de movimento,
como tremor, bradicinesia, rigidez e problemas posturais
constituem as marcas clínicas da doença de Parkinson (DP).
Acredita-se que eles surjam principalmente da perda de neurônios
produtores de dopamina e da disfunção subsequente da via
gânglio-tálamo-cortical da base. No entanto, um crescente corpo
de pesquisas demonstra que o TP também está associado a uma

52
série de déficits perceptuais, como odor e discriminação e
detecção tátil, ou a percepção de profundidade visual. Evidências
recentes sugerem que a cinestesia é especialmente afetada pela
DP e que essa perda de sensibilidade cinestésica está
intimamente ligada aos déficits motores.

Cinestesia
A cinestesia é comumente definida como a percepção consciente
da posição do corpo ou dos membros e do movimento no espaço.
É baseado em informações sensoriais derivadas de receptores
nos músculos, tendões e cápsulas articulares. Esses receptores
fornecem informações sobre o comprimento do músculo,
velocidade contrátil, tensão muscular e posição da articulação.
Coletivamente, esta última informação também é conhecida como
propriocepção ou sensação muscular. De acordo com a definição
clássica de Goldscheider (1898), as quatro propriedades do
sentido muscular são (a) sentido de movimento passivo, (b)
sentido de movimento ativo, (c) sentido de posição do membro e
(d) sentido de peso. Alternativamente, alguns usam o termo
propriocepção para indicar o sentido de posição do membro e
cinestesia para se referir ao sentido de movimento do membro,
uma definição que não adotamos. No âmbito desta revisão,
usamos o termo cinestesia para nos referir à percepção
consciente do movimento dos membros e do corpo.
Usamos o termo propriocepção para nos referirmos ao
processamento inconsciente de sinais proprioceptivos usados
53
para o controle motor postural e reflexivo, ao mesmo tempo que
reconhecemos que a informação proprioceptiva também forma a
base da cinestesia. A importância da propriocepção para a função
motora, como alcance e preensão, equilíbrio estático e
locomoção, foi bem documentada. Pacientes com perda de
propriocepção ainda são capazes de executar tarefas motoras,
mas seu comportamento motor está gravemente comprometido.
Os movimentos direcionados ao objetivo carecem de precisão e
os reflexos posturais e espinhais são alterados, levando a
problemas de equilíbrio e marcha.
O objetivo deste capítulo é resumir o conhecimento atual da
extensão dos déficits cinestésicos no TP. A revisão é orientada e
estruturada em torno de quatro questões principais: Primeiro, há
evidências de que a sensibilidade cinestésica está alterada no
TP? Em segundo lugar, os problemas motores na DP são o
resultado de processos falhos de integração proprioceptiva-
motora? Terceiro, qual é a ligação entre a propriocepção e os
problemas de equilíbrio na DP? E quarto, como a medicação de
levodopa e a estimulação cerebral profunda (DBS, do inglês Deep
Brain Stimulation) afetam a função proprioceptiva e motora na
DP? Antes de abordar essas quatro questões, revisamos
brevemente as evidências neurofisiológicas que ligam a função
proprioceptiva aos processos neurais nos gânglios da base e
descrevemos como a saída neural dos gânglios da base é
alterada pela DP.

54
Propriocepção e os gânglios
basais
Estudos em animais estabeleceram há muito tempo que muitos
neurônios dos gânglios da base têm campos receptivos
proprioceptivos, respondendo tanto a movimentos articulares
passivos quanto ativos. Em humanos, registros unicelulares em
pacientes com DP submetidos à neurocirurgia revelaram que um
terço dos neurônios do núcleo subtalâmico respondeu a
movimentos passivos ou ativos dos membros, da região
oromandibular ou da parede abdominal. Essas respostas
neuronais são específicas para a articulação, com vários
relatórios mostrando que a grande maioria dos neurônios no globo
pálido interno do macaco (GPi, do inglês Globus Pallidus internal)
responde ao movimento passivo de uma única articulação. No
entanto, quando esses macacos se tornaram parkinsonianos por
meio do tratamento com 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina
(MPTP, do inglês 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridine),
o número de células que respondem ao movimento passivo
aumentou, com a maioria dos neurônios agora respondendo a
movimentos de vários juntas.

55
Os pesquisadores também observaram essa perda na
especificidade da resposta neuronal nas projeções eferentes dos
gânglios da base para o tálamo e área motora suplementar.
Portanto, esse distúrbio da função neural é propagado por todo o
sistema estriato-pálido-tálamo-cortical. Por exemplo, em macacos
intactos, os neurônios talâmicos que recebem aferentes dos
gânglios da base respondem principalmente ao movimento em
torno de uma única articulação. Seguindo o parkinsonismo
induzido por MPTP, a sintonia dos campos receptivos
proprioceptivos desses neurônios talâmicos foi acentuadamente
ampliada, fornecendo assim informações proprioceptivas muito
mais ruidosas e menos diferenciadas para as regiões motoras
corticais.
Em geral, os processos neurodegenerativos associados à DP
podem levar a hiper ou hipoatividade neural anormal nos gânglios
da base e podem atuar como um facilitador constante ou freio em
suas estruturas-alvo eferentes. A visão clássica considera um
desequilíbrio entre as vias diretas e indiretas projetando-se do
estriado para o globus pallidus internus / substantia nigra pars
reticulata (GPi / SNr, do inglês Globus Pallidus internus/Substantia
Nigra pars reticulata) como a principal causa do aumento da taxa
de disparo em GPi / SNr. Este aumento de disparo inibe as
projeções talâmicas para as áreas motoras corticais, reduzindo
assim a excitação do córtex motor (veja a figura acima). A
ativação reduzida dos neurônios corticais motores é então
considerada responsável pela bradicinesia observada, a

56
incapacidade dos pacientes de ativar um programa motor
selecionado ou sua falha em inibir programas motores
concorrentes. Uma visão alternativa mais recente é que os
neurônios dos gânglios da base tornam-se excessivamente
sincronizados em baixas frequências no DP e no modelo MPTP
do DP. Essa sincronização neuronal excessiva significa uma
capacidade de resposta reduzida a sinais relacionados a um
determinado contexto ou ação. Além disso, a saída pode perder
especificidade topográfica. Em termos de processamento de
informação, isso implica que a relação sinal-ruído do
processamento neural dos gânglios da base é alterada no
parkinsonismo. Esse aumento no ruído neural nos gânglios da
base provavelmente prejudica a facilitação e modulação das
regiões pré-motoras que devem agir sinergicamente para gerar
movimentos precisos e oportunos.

Sensibilidade cinestésica
alterada em DP
Embora o exame clínico de rotina muitas vezes falhe em
demonstrar alterações sensoriais, alterações sensoriais foram
documentadas na DP. Relatórios iniciais mostraram que
aproximadamente 40% dos pacientes com DP experimentam
sensações anormais espontâneas, apesar de terem um exame
neurológico normal. Estudos neurofisiológicos demonstraram que
os pacientes com Doença de Parkinson ou Huntington

57
apresentam potencial somatossensorial frontal severamente
evocado ou relacionado à propriocepção.
Estudos comportamentais sugeriram que a disfunção dos gânglios
da base leva a uma sensibilidade alterada do sentido da posição
do braço. No entanto, não ficou claro se esses achados foram
apenas por causa da cinestesia prejudicada ou se poderiam ser
atribuídos a problemas no processamento visual e cognitivo;
ambos são conhecidos por serem prejudicados na DP. Além
disso, deve-se excluir a possibilidade de que os déficits
cinestésicos sejam simplesmente o resultado dos déficits motores
conhecidos da DP ou sejam causados por alguma estratégia
motora compensatória. Recentemente, pesquisadores em vários
estudos psicofísicos tentaram abordar as preocupações de que a
visão ou o movimento ativo dos membros contribuíram para ou
foram responsáveis pelas deficiências cinestésicas. Esses
estudos investigaram a sensibilidade cinestésica de pacientes
com DP em condições de visão bloqueada e naqueles em que os
pacientes não estavam se movendo ativamente e a ativação
muscular foi monitorada. Usando um aparelho de movimento
passivo, Maschke et al. (2003) examinaram a sensibilidade de
pacientes com DP para detectar pequenas mudanças na posição
do membro, deslocando passivamente o antebraço em
velocidades menores que 0,5◦ / s. Após cada deslocamento (entre
0,2–8,0◦), os participantes indicaram se seus antebraços haviam
sido movidos. Eles testaram três grupos: indivíduos com TP leve a
moderada, pacientes com ataxia espinocerebelar e participantes
controle. Os limiares de detecção no nível de resposta correta de

58
75% foram 1,03◦ para controles, 1,15◦ para pacientes cerebelares
e 2,10◦ para pacientes com DP, indicando que o grupo com DP
tinha limiares de detecção elevados que eram em média duas
vezes mais altos que o controle e o grupo de pacientes
cerebelares. Apenas em deslocamentos maiores que 5◦ os
pacientes com DP exibiram a mesma sensibilidade que os
controles e pacientes cerebelares. Esse comprometimento
cinestésico se correlacionou significativamente com a gravidade e
a duração da DP (r = –0,7, para ambas as medidas).
Em resumo, há vários trabalhos indicando que a Estimulação
Profunda do Cérebro (DBS, do inglês Deep Brain Stimulation)
melhora certos sintomas motores na DP, como tremor e
bradicinesia. Seu benefício para a função de postura e equilíbrio
permanece menos claro. DBS também demonstrou melhorar a
acuidade cinestésica em pacientes com DP (Maschke et al.,
2005), embora o impacto da melhora da acuidade cinestésica no
controle postural e função dos membros superiores em pacientes
com DP ainda seja pouco compreendido. Parte do problema de
discernir claramente os efeitos de ambos os tratamentos,
levodopa e estimulação cerebral profunda, na propriocepção e no
controle motor na DP decorre do fato de que os pesquisadores (a)
ainda não têm um entendimento completo dos mecanismos
fisiológicos da Estimulação Profunda do Cérebro e (b) não
completamente como Estimulação Profunda do Cérebro e
medicação levodopa interagem na DP.

59
 Epílogo

A
s informações fornecidas por este livro devem ser úteis
diretamente para médicos e pesquisadores para
comparar e contrastar suas necessidades de teste e,
portanto, selecionar a ferramenta mais apropriada para o trabalho
em questão. Identificamos que, seja qual for a necessidade, as
ferramentas proprioceptivas geralmente são mal avaliadas em
ambientes clínicos e mais pesquisas são necessárias para
estabelecer a confiabilidade e a validade como ponto de partida
nos testes existentes. Os entendimentos atuais da propriocepção
da literatura de pesquisa precisam ser aplicados na prática clínica
para implementar a avaliação baseada em evidências e, portanto,
a reabilitação.

60
 Bibliografia consultada

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