PLANO INDIVIDUAL DE AVALIAÇÃO

PACIENTE:________________________________________ IDADE: _______ESCOLARIZAÇÃO: ________________

QUEIXA: ______________________________________________________________________________________

PRINCIPAIS INFORMAÇÕES DA ANAMNESE (dados relevantes para o levantamento de hipóteses):

Gestação, parto e pós-parto: _______________________________________________________

Marcos do desenvolvimento infantil: ________________________________________________________________
Dinâmica e estrutura familiar: _____________________________________________________________________
Dados de saúde: ________________________________________________________________________________
Histórico patológico familiar: ______________________________________________________________________
Processo de aprendizagem: _______________________________________________________________________
Aspectos comportamentais: _______________________________________________________________________
Aspectos sociais: ________________________________________________________________________________
Aspectos psíquicos: ______________________________________________________________________________

HIPÓTESES:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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PLANO INDIVIDUAL DE AVALIAÇÃO

SESSÃO DESCRIÇÃO INSTRUMENTOS OBSERVAÇÕES