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06 de Maro de 2014

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Elementos bsicos de diagnstico e teraputica da:

Fibromialgia
Eduardo S. Paiva
Professor assistente da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Paran. Chefe do Ambulatrio de Fibromialgia da Universidade Federal do Paran. Ex-fellow, Oregon Health and Science University.

Numerao de pginas na revista impressa 35 42 Resumo A fibromialgia (FM) uma das causas mais comuns de dor msculo-esqueltica crnica, sendo seu diagnstico eminentemente clnico. A FM consiste em um quadro de dor difusa, com dor palpao muscular e sintomas associados que so tpicos, como o sono no reparador. A causa da FM desconhecida, mas seu desenvolvimento est mais provavelmente associado com uma sensibilizao do sistema nervoso central dor. No h exames que comprovem a FM. O tratamento da FM sempre baseado em uma ao em vrios pontos, simultaneamente. A atividade fsica aerbica a medida que mais efetivamente melhora a qualidade de vida nos pacientes com FM. Para ajudar o paciente a tornar-se fisicamente ativo, o tratamento das alteraes do sono, uma analgesia efetiva e manejo adequado de condies associadas, como a depresso, so imprescindveis. Recentemente, estudos com anticonvulsivantes e antidepressivos mostraram que estes compostos podem apresentar uma ao benfica em mais de um aspecto desta condio desafiadora. Introduo A fibromialgia (FM) hoje uma das principais causas de consulta ao profissional que lida com dor msculo-esqueltica(1). A sndrome est presente em aproximadamente 2,5% dos brasileiros, sendo que a relao homem-mulher de 8:1(2). Ela responsvel por cerca de 15% das consultas ao reumatologista. A fibromialgia pode ser melhor definida como uma sndrome de dor msculo-esqueltica difusa crnica, ainda de etiologia indefinida, mas provavelmente causada por uma sensibilizao do sistema nervoso central dor. No h inflamao articular nem miopatia na fibromialgia. Quadro clnico e diagnstico O diagnstico da FM eminentemente clnico e, dessa maneira, uma anamnese detalhada fundamental. Existe um gupo de sintomas, chamados de centrais, que so os mais tpicos dentro da sndrome da fibromialgia. A dor difusa o sintoma principal, geralmente relatada como profunda pelos pacientes, nas regies musculares e peri-articulares(3). A dor mais frequente e mais intensa ao final do dia, mas uma certa rigidez matinal pode aparecer, habitualmente relacionada tambm ao sono no reparador. No existe edema ou calor articular, mas muitos pacientes se queixam de edema subjetivo das articulaes. O incio das dores insidioso e muitos pacientes se queixam de uma dor localizada no comeo do quadro, que gradualmente acabou por generalizar-se. Outros sintomas comuns so a fadiga, que envolve quase 81% dos pacientes, o sono no reparador, as alteraes de memria e concentrao e a ansiedade e depresso. Sintomas-satlite associados FM so comuns e marcam a maior sensibilidade do paciente em outras reas e funes do organismo. Entre estes encontramos a sndrome do intestino irritvel, a cistite intersticial, a dor plvica crnica, cefaleias, a disfuno da articulao tmporo-mandibular e hipotenso postural. Febre e emagrecimento no so encontrados na FM e devem servir de alerta para a presena de condies mais graves que tambm causem dor generalizada. No exame fsico, apesar da aparncia por vezes de cansao crnico, o estado geral do paciente bom. No h evidncia de sinovite e a fora muscular normal contudo a dor algumas vezes pode dificultar o exame.

Uma das caractersticas mais marcantes no exame fsico dos pacientes com FM a presena de pontos dolorosos (tender points) na musculatura, ligamentos ou reas de bursas. O padro de distribuio dos tenderpoints no induz a nenhuma significncia na patognese do problema. 1/10 http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4246

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distribuio dos tenderpoints no induz a nenhuma significncia na patognese do problema. Basicamente estes indicam reas de hiperalgesia, situadas difusamente pelo corpo, que quando pressionadas com uma fora padro (4 kg/cm2), induzem uma resposta inadequada, dolorosa. Deve-se deixar claro que em pacientes sem fibromialgia, estas reas podem ser dolorosas, mas s o so se pressionadas com uma fora maior do que a padro. A dor difusa, espontnea do paciente com fibromialgia, no necessariamente deve ser na mesma rea onde o tender point encontrado. Alguns pacientes, embora se queixem de dor difusa, podem exibir uma preponderncia de tender points de um lado do corpo. Embora os pontos apresentem sensibilidade aumentada, no h evidncia de que os tecidos dolorosos sejam histolgica ou funcionalmente anormais. Baseados no conceito de dor generalizada e presena de tender points, os critrios de classificao para a sndrome da fibromialgia foram estabelecidos em 1990 (Tabela 1)(4). Como a maioria dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia, os critrios de classificao serviriam primariamente para uniformizao da definio de casos em pesquisa clnica. Porm, tambm como os outros critrios para outras condies, rapidamente se popularizou para o diagnstico de fibromialgia no ambiente clnico. Embora alvo de crticas recentes, estes critrios continuam sendo usados em pesquisas. No paciente individual, vale ressaltar que o diagnstico pode ser feito com a presena de menos de 11 tender points. Nestes casos, as alteraes que no esto includas nos critrios, como o sono no reparador e a fadiga, so teis para o apoio diagnstico. Exames laboratoriais so necessrios somente para o diagnstico diferencial e no substituem uma boa anamnese. No h um protocolo bsico de exames, e isso ir variar de acordo com o diagnstico diferencial que necessrio ser feito (Tabela 2), e de servio para servio. Como em vrias situaes dentro da reumatologia, o pedido de auto-anticorpos, como o FAN e o fator reumatoide podem ser mais geradores de confuso ao invs de esclarecimento. Deve-se ressaltar que fibromialgia no um diagnstico de exceo.

Fisiopatologia A fisiopatologia da fibromialgia tem sido grandemente estudada e foco de inmeras publicaes, com controvrsias ainda sendo ativamente exploradas(5). Existe hoje uma maior compreenso do que so fenmenos geradores e o que seriam epifenmenos nesta doena. Uma discusso extensa da fisiopatologia da fibromialgia foge do escopo deste artigo, mas segue-se um resumo(6). A maioria das evidncias apontam para um processamento anormal e amplificao dos estmulos dolorosos na FM. O resultado deste fenmeno tem sido descrito como dor no nociceptiva (DNN), que teria quatro caractersticas clnicas: 1) a descrio da dor sempre parece inapropriada em comparao com o grau de dano tissular ou este dano no nem mesmo encontrado 2) o estmulo nociceptivo resulta numa experincia de dor que maior ou muito mais desprazerosa do que seria esperado 3) estmulos geralmente no dolorosos passam a s-lo e 4) o tamanho da rea dolorosa maior do que o esperado, considerando-se o estmulo doloroso inicial. Desta maneira, conclui-se que a evoluo de uma dor localizada para uma dor difusa na fibromialgia envolve o mecanismo de sensibilizao do sistema nervoso central (SNC) neste mecanismo, o SNC, de uma maneira 2/10 http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4246

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sistema nervoso central (SNC) neste mecanismo, o SNC, de uma maneira no fisiolgica, demonstra uma capacidade de manter presentes e amplificados os estmulos dolorosos perifricos. Com o tempo, estes estmulos dolorosos iniciais no seriam mais necessrios, e os pacientes comeariam a apresentar um quadro espontneo de reduo do limiar doloroso (alodnea), uma resposta aumentada a estmulos dolorosos (hiperalgesia), um aumento na durao da dor aps o estmulo (dor persistente) e um aumento da rea da dor (expanso de campos receptivos). Dois fatos so claros: a fibromialgia deve ser vista como uma sndrome de dor crnica e a sensibilizao do SNC um fato importante no desenvolvimento da FM. A Figura 1 mostra um atual conceito na fisiopatologia da FM.

Figura 1 - Fisopatologia da FM. Tratamento A fibromialgia (FM) permanece como um problema de difcil manejo, com prognstico em relao intensidade da dor ainda reservado, embora a qualidade de vida dos pacientes melhore com o passar dos anos. Recentemente, alguns ensaios clnicos randomizados duplo-cegos foram publicados para o estudo de drogas exclusivamente na fibromialgia. Este um fato alentador, pois por muito tempo as medicaes usadas na fibromialgia eram s emprestadas de outras especialidades. Com a
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EDITORA | RBM REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA fibromialgia MOREIRA eram JR s emprestadas de outras especialidades. Com a melhor compreenso da fisiopatologia da FM, espera-se que novas medicaes apaream para auxiliar o clnico. Na Tabela 3 resumimos algumas das medicaes mais usadas na FM, com os efeitos colaterais mais comuns nestes pacientes.

Porm, no se deve perder de vista que as aes em relao FM que possuem um impacto positivo na vida do paciente no so as novas medicaes, mas sim o estmulo atividade fsica e um tratamento planejado e multidisciplinar dos problemas que envolvem estes pacientes. No Ambulatrio de Fibromialgia do HC-UFPR, dividimos em cinco pontos bsicos o tratamento do paciente deve-se atentar que esta linha de tratamento no est testada formalmente, isto , ns no sabemos ainda o impacto desta forma de tratamento nos ndices de qualidade de vida do paciente. Mas este mtodo tem ajudado a manter a rotina do ambulatrio, enquanto avaliaes mais formais so feitas individualmente em diferentes protocolos de pesquisa. Os cinco seguintes pontos no devem ser usados de maneira sequencial, mas sim complementar. Porm o paciente deve sempre ser lembrado que o ponto mais importante do tratamento a atividade fsica.

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Primeiro ponto: EDUCAO A paciente com fibromialgia necessita saber os princpios bsicos da doena, as caractersiticas diferenciadas da dor na fibromialgia, como os sintomas se sobrepem, e ser sempre estimulada uma participao ativa no tratamento. Vrios centros brasileiros so produtores de educao mdica para pacientes com fibromialgia. Temos tido uma experincia vlida com um projeto de educao para pacientes com fibromialgia e seus familiares. Este grupo de pacientes se rene uma vez a cada dois meses, durante toda uma manh, e recebe inicialmente uma orientao bsica do que fibromialgia, como diagnosticada e quais so os princpios de tratamento. Aps isso, uma sesso de perguntas-e-respostas feita, tomando-se o cuidado de manter as perguntas as mais gerais possveis, para atingir o mximo de participantes. Aps este momento, h o da atividade fsica, quando todos os pacientes e seus familiares participam juntos de atividades como alongamento, dana, entre outras. Este momento no tem fim teraputico, mas realizado em toda a reunio, para se reforar o ponto de que a atividade fsica o principal tratamento para pessoas com fibromialgia. Aps esta sesso, realiza-se um breve intervalo e h, ento, uma palestra com um convidado, com assuntos como depresso, sono, cefaleia sempre relacionados fibromialgia. Este um roteiro fcil de ser reproduzido e bastante recompensador para todos os participantes. Segundo ponto: ATIVIDADE FSICA Segundo as palavras do dr. Robert Bennett, um dos maiores estudiosos da fibromialgia, o paciente com fibromialgia no pode dar-se ao luxo de no se exercitar. Com certeza, a atividade fsica o ponto mais importante do tratamento e, habitualmente, o mais difcil para o paciente(7). Muitas vezes, estamos lidando com uma pessoa extremamente descondicionada, que pode ter mais dor ao comear a fazer atividade fsica, que est desmotivada e de ter de alcanar um grau de exerccio dirio de pelo menos 30 minutos de atividade aerbica, associados a exerccios de alongamento. Todo paciente com FM precisa de pelo menos de 30 minutos de atividade aerbica diria. Para isso ser obtido, deve-se comear devagar, s vezes extremamente devagar. No incomum que pacientes com FM tolerem apenas alguns minutos, por exemplo, em uma esteira, nos primeiros dias. preciso haver pacincia e uma programao rgida, no relgio, do tempo estipulado. Habitualmente indicamos cinco minutos ao dia de uma atividade aerbica como caminhar na rua, na esteira eltrica ou na bicicleta ergomtrica. Pedimos para o paciente aumentar cinco minutos por semana, at os 30 minutos dirios. A partir deste ponto, o paciente deve ter em mente que pode haver um espao de at 12 meses para que o benefcio dos exerccios possa ser notado. Por isso, deve-se estimular o paciente a persistir. Pacientes que especificamente estavam acostumados 5/10 http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4246

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paciente a persistir. Pacientes que especificamente estavam acostumados a fazer atividade fsica antes do desenvolvimento da fibromialgia devem ter adicional pacincia e no ter pressa para retomar condio fsica prvia. Alongamentos musculares devem ser includos diariamente, antes e depois da atividade aerbica. Folhetos explicativos podem ser fornecidos aos pacientes. Algumas palavras em relao fisioterapia. Um profissional dedicado e que esteja habituado a lidar com pacientes com FM insubstituvel. Estes profissionais estimulam os pacientes a fazerem melhores alongamentos, a persistirem engajados em atividades aerbicas e fornecem alvio para dores agudas, especialmente as miofasciais, atravs de tcnicas especiais de relaxamento e desativao de pontos gatilhos. Muito facilmente, porm, os pacientes entendem que a fisioterapia um fim e no um meio. Outra modalidade que combina exerccio aerbico e alongamentos a hidroginstica. Isso no deve ser confundido com a hidroterapia, que orientada por fisioterapeutas. Exerccios aquticos j foram testados na FM, inclusive por grupos brasileiros, com bons resultados(8). Outro auxlio valioso o da terapia ocupacional. Conceitos como conservao de energia, melhor uso da musculatura nas atividades da vida diria e como lidar com limitaes especficas de dor so ensinados por este profissional e so extremamente teis para os pacientes. O erro mais comum que vimos acontecer no manejo dos pacientes com FM no apoi-los com analgsicos quando recomeam a prtica de exerccios. No existe motivo relevante para que o paciente no receba medicao adequada, para que os primeiros dias de exerccio sejam menos dolorosos (ver quarto ponto). Terceiro ponto: MANEJO DO SONO As alteraes do sono foram uma das primeiras alteraes da FM documentadas de maneira objetiva, atravs da polissonografia. Os especialistas logo repararam que melhorando o j clssico sono no reparador destes pacientes havia uma perceptvel melhora dos sintomas. Princpios bsicos de higienizao do sono se aplicam tambm aos pacientes com FM, mas no sero revisados aqui. Porm, a identificao de problemas outros associados ao sono devem ser sempre realizada. A sndrome da apneia do sono comum na populao geral, alm de contribuir para a m qualidade do sono, pode trazer maior morbidade e mortalidade cardiovascular. A sndrome das pernas inquietas acomete aproximadamente 30% dos pacientes com FM, e se caracteriza por uma sensao, que aparece noite ou em repouso, de extremo desconforto nos membros inferiores, que aliviado somente com o mexer dos mesmos ou mesmo levantando-se da cama e caminhando. Este distrbio tira a qualidade do sono por estar relacionado com outra sndrome a dos movimentos peridicos noturnos. Tratamentos especficos para estes problemas, especialmente com o uso de agonistas dopaminrgicos, trazem alvio dos sintomas e melhora da qualidade do sono. Quando se fala em fibromialgia, habitualmente duas medicaes vm mente dos mdicos amitriptilina e ciclobenzaprina(9). Estas so duas aminas tricclicas, que possuem modo de ao bastante semelhante, inibindo de maneira no seletiva a recaptao de serotonina e noradrenalina no SNC. A diferena bsica que a ciclobenzaprina possui uma ao antidepressiva discreta e vendida como relaxante muscular. As duas medicaes foram testadas formalmente na fibromialgia.
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Existe certa controvrsia se essas medicaes agem no sono, na depresso ou na dor do paciente com fibromialgia. No nosso ponto de vista, as doses que costumamos usar para pacientes com fibromialgia (12,5 a 25 mg de amitriptilina e de 2,5 a 10 mg de ciclobenzaprina, sempre em dose nica noite) agem somente no sono e, por esse motivo, sero comentadas aqui. A efetividade destas drogas no impressionante cerca de 30% dos pacientes consegue usar amitriptilina por tempo prolongado(10). As doses iniciais devem ser sempre pequenas. Efeitos como sedao excessiva, boca seca e constipao so muitas vezes intolerveis para os pacientes. Existe descrito para a amitriptilina um efeito de taquifilaxia (perda de efeito com o tempo) e alguns autores recomendam a troca rotineira por outra medicao como o alprazolam, mas isto no foi avaliado de maneira sistemtica. Outras drogas foram testadas em estudos fase I ou II para os distrbios do sono da fibromialgia e so utilizadas em nosso ambulatrio, como nortriptilina, alprazolam, pramipexole, trazodona e zolpidem. Benzodiazepnicos de ao longa devem ser sempre evitados. Quarto ponto: MANEJO DA DOR Outra falha comumente vista no tratamento da fibromialgia a expectativa (tanto do mdico como do paciente) de que as medicaes tradicionais, como a amitriptilina, tero uma ao proeminente na dor e que os analgsicos devam ser utilizados esparsamente. Como vrias evidncias experimentais e clnicas apontam para a existncia de uma dor real na fibromialgia, no existe razo para que a dor no seja tratada de maneira sistemtica, com os analgsicos disponveis no armamentrio teraputico. Deve-se, contudo, sempre ser salientado para o paciente que os analgsicos no tiraro a dor totalmente e que sero somente uma pea no tratamento e no na sua totalidade. No ambulatrio do HC-UFPR utilizamos a mesma escala prevista pela OMS para o tratamento da dor oncolgica. Como primeiro passo, utilizamos analgsicos comuns, sempre de horrio e no se necessrio. Procuramos usar mais paracetamol nesta fase, e evitamos antiinflamatrios no hormonais. Paracetamol adicionado com relaxantes musculares perifricos, como a clorzoxazona, pode tambm ser til. Numa segunda etapa, acrescentamos analgsicos opioides fracos, como codena e tramadol. Cabe salientar que a codena pode perder sua ao se associada com inibidores de recaptao da serotonina, como a fluoxetina, e somente o tramadol foi testado de maneira sistemtica na fibromialgia. O tramadol de uso interessante na fibromialgia, pois, alm de sua ao como opioide, ele oferece um discreto bloqueio na recaptao de serotonina, til nos distrbios do humor to comuns na FM. Um estudo de Russell et al.(11), publicado em 2000, avaliou 35 pacientes utilizando tramadol (dose mdia de 240 mg) contra 34 usando placebo aps perodo de fase aberta. O acompanhamento do estudo demonstrou que 57,1% dos pacientes permaneceram no grupo do tramadol, contra 27% do grupo placebo. Outro estudo de Bennett(12) avaliou a interrupo da medicao por falta de eficcia em 313 pacientes com FM 156 utilizaram a combinao de tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) e 157 placebo. A interrupo foi maior no grupo placebo (62% vs. 48%), enquanto diferentes escalas de avaliao da dor (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ], escala visual analgica [EVA] e escala de alvio da dor) demonstraram maior alvio no grupo combinao fixa tramadol/paracetamol. A dose mdia da combinao foi de quatro comprimidos ao dia.O mesmo estudo mostrou que a dor um
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foi de quatro comprimidos ao dia.O mesmo estudo mostrou que a dor um importante fator na baixa qualidade de vida em pacientes com FM e que seu alvio leva a melhora dos ndices que indicam este domnio(13). Assim, o adequado manejo da dor nos pacientes com FM permite seu engajamento em atividades da vida diria e na prtica de exerccios que so fundamentais. Estas medicaes devem ser tambm utilizadas de horrio. Mais raramente so utilizadas medicaes opioides mais fortes, como morfina, metadona e oxicodona. Recomendamos que estas sejam usadas no contexto de ambulatrios multidisciplinares. Anticonvulsivantes foram alvos de estudos para o tratamento da dor na FM. A pregabalina uma bloqueadora dos canais de clcio voltagemdependentes, inibindo a neurotransmisso da dor. Em um estudo envolvendo 529 pacientes divididos em um grupo placebo e trs grupos com diferentes dosagens da medicao (150 mg, 300 e 450 mg por dia) (14) houve uma queda na EVA para dor somente no grupo que utilizou 450 mg ao dia. A pregabalina nas doses de 300 e 450 mg/dia foram associadas com melhora de end-points secundrios, como a qualidade do sono, fadiga e avaliaes globais de melhora. Os efeitos colaterais mais comuns foram tontura e sonolncia. Este estudo considerado um marco, pelo nmero de pacientes envolvidos e pela sua qualidade, o que levou o FDA (Food and Drug Agency) a aprovar a pregabalina como a primeira droga com indicao para o tratamento medicamentoso da fibromialgia. Mais recentemente, um anticonvulsivante mais antigo e relacionado com a pregabalina, a gabapentina(15), tambm foi testado na FM, com resultados similares do estudo anterior, quando utilizado na dose de 1.200 a 2.400 mg ao dia. Um tratamento no medicamentoso para o alvio da dor consiste no agulhamento de pontos gatilhos. No ambulatrio da UFPR, o agulhamento pela tcnica de Travell utilizado para dores miofasciais resistentes aos tratamentos com exerccios e medicamentoso. Raramente o utilizamos na primeira consulta, pois a taxa de sucesso com o msculo ainda descondicionado nos parece extremamente baixo. Quinto ponto: TRATAMENTO DE CONDIES ASSOCIADAS Das condies associadas fibromialgia, a que mais demanda cuidados e tempo do mdico , sem dvida, a depresso. A depresso est presente em 30% dos pacientes no momento do diagnstico e em 50% dos pacientes ao longo da vida. Considerar a fibromialgia como uma condio secundria depresso errado, sob o ponto de vista fisiopatolgico e contraproducente para o tratamento. Ignor-la e no a tratar tambm um erro grave, pois a depresso piora a percepo da dor, altera o sono e desmotiva o paciente para a prtica de atividade fsica. Vrias medicaes antidepressivas foram testadas na fibromialgia, alm da amitriptilina. Destas, a fluoxetina foi a mais testada em ensaios clnicos, tanto isoladamente como em combinao com a amitriptilina. Em nosso ambulatrio prtica comum associarmos a fluoxetina de manh com doses baixas de amitriptilina noite quando diagnosticamos depresso no paciente, baseados em um estudo por Goldenberg em 1996(16). Habitualmente, o uso de amitriptilina em doses antidepressivas levaria a efeitos colaterais intolerveis pelo paciente. Por esse motivo a combinao parece melhor. Um estudo de Arnold(17) revelou que a fluoxetina pode ajudar quando usada isoladamente, mas em doses mais altas do que as habituais. Fisiopatologicamente, medicaes que inibissem tanto a recaptao de serotonina como noradrenalina seriam desejveis, j que ambos os neurotransmissores so atuantes no sistema descendente de controle da

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neurotransmissores so atuantes no sistema descendente de controle da dor. A duloxetina foi testada em um estudo cego e randomizado com 207 pacientes em comparao com placebo e se demonstrou melhora do FIQ e em outras escalas de qualidade de vida(18). Curiosamente, a duloxetina no parece funcionar em homens com fibromialgia. Outra medicao com efeito dual a venlafaxina, mas os resultados em ensaios randomizados no foram entusiasmantes. A terapia cognitivo-comportamental tem se destacado como o mtodo de tratamento psicolgico de eleio em pacientes com dor crnica. A associao de farmacoterapia com terapia cognitivo-comportamental parece ser mais efetiva do que as duas tcnicas isoladas. Recentemente iniciamos esta tcnica em nosso ambulatrio. A hipnose tambm pode ser utilizada como tcnica adicional nestes pacientes. Diversas outras sndromes associadas devem ser avaliadas e tratadas especificamente, como a sndrome do intestino irritvel, a discinesia do detrussor, a enxaqueca e a ansiedade. Uma condio cada vez mais descrita a hipotenso neurologicamente mediada, identificvel pelo teste da mesa inclinada e correlacionada, principalmente, com o sintoma de fadiga nestes pacientes. Concluses O diagnstico da fibromialgia pode ser feito com relativa facilidade, com o diagnstico diferencial baseado fortemente na anamnese e no exame fsico. O tratamento da fibromialgia sempre envolver mltiplas aes conjuntas, pela prpria complexidade da sua fisiopatologia. Deve-se sempre enfatizar ao paciente que dever ter uma participao extremamente ativa no tratamento, especialmente por que a atividade fsica regular a medida mais efetiva no manejo desta sndrome.

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