Dorso-lombalgias e lombociatalgias: avaliação e condutas na UPA

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Dorso-lombalgias e lombociatalgias - Diretrizes para o diagnstico e tratamento
TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte s Agncias
Dorso-Lombalgias e Lombociatalgias: avaliao e condutas
Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein
1. Definio:
Lombalgia ou dor lombar pode ser definida como uma dor que se localiza no dorso, entre a ltima
costela e a prega gltea. O termo dorsalgia refere-se dor entre o processo espinhoso proeminente
da ltima vrtebra cervical (C7) e a regio lombar. Lombociatalgia o a denominao da dor irradiada
no trajeto do nervo citico, podendo ser uni ou bilateral. A dor lombar constitui uma causa frequente
de morbidade e incapacidade, sendo superada apenas pela cefalia na escala dos distrbios
dolorosos que motivam a procura de pronto-atendimentos. Acredita-se que mais de 80% dos adultos
iro apresentar ao menos um episdio de lombalgia em alguma fase de suas vidas. Quadros
dolorosos com at 4 semanas de durao so caracterizados como lombalgias agudas; de 4 a 12
semanas, subagudas; e, crnicas por mais de 12 semanas.
A abordagem de pacientes com lombociatalgia pode ser dificultada por vrios fatores:
a inexistncia de uma fidedigna correlao entre os achados clnicos e os de imagem;
o segmento lombar possui inervao difusa e anatomia esqueltica complexa, tornando difcil
determinar com absoluta preciso o local de origem da dor;
Ausncia de leso histolgica determinante na maioria dos casos.
Entretanto, estes fatores no comprometem o manejo primrio e a evoluo da doena.
A lombalgia, remotamente chamada idioptica e hoje denominada de lombalgia mecnica comum
ou lombalgia inespecfica, uma afeco ortopdica autolimitada, atribuda principalmente a
estiramentos ou contraturas msculo-ligamentares, alteraes degenerativas esquelticas, ou
combinaes entre estas condies, e que, na grande maioria dos casos, respondem s medidas de
tratamento conservador. Estima-se que 30 a 60% dos pacientes se recuperem em uma semana; 60 a
90% em at seis semanas e que 95% melhorem completamente em 12 semanas.
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Assim, a caracterizao etiolgica da sndrome dolorosa lombar um processo eminentemente
clnico, no qual os exames complementares devem ser solicitados apenas em casos que apresentam
manifestaes atribudas a diagnsticos diferenciais potencialmente graves e que necessitem de
tratamentos especficos, como litase renal, gastroenterocolites, doenas anexiais e etc; ou em
situaes que cursem com indicativos de gravidade, caracterizados como sinais de alerta ou red
flags, como febre, senilidade, histrico de cncer, trauma ou alteraes neurolgicas associadas.
2. Incidncia UPA
A literatura aponta prevalncia anual elevada de lombalgia aguda nos EUA, Canada e Europa, com
aproximadamente 22 a 48% de pacientes que sofreram episdios de lombalgia ou lombociatalgia agudas.
Segundo dados epidemiolgicos do HIAE (conforme tabelas anexas), nas unidades de pronto-atendimento
(Morumbi, Ibirapuera, Alphaville e Perdizes) foram atendidos em 2011 um total de 5.810 pacientes com dor em
regio dorsal ou lombar, correspondendo a 36,89% dos atendimentos ortopdicos e 3,43% do total de
atendimentos em especialidades. Em 2012, as queixas foram apresentadas por 8.009 pacientes, ou 31,98%
dos atendimentos ortopdicos, correspondendo a 4,72% do total de consultas em pronto-atendimento do HIAE.
Tabela 1: Dorsolombalgias: referente ao total de atendimentos ortopdicos UPA
2010: 28,34% (4.463)
2011: 36,89% (5.810)
2012: 31,98% (8.009)
2013: 34,73% (5.469)
Tabela 2: Dorsolombalgias: referente ao total de atendimentos UPA

2010: 2,63%
2011: 3,43%
2012: 4,72%
2013: 3,23%
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3. Diagnstico
3.1 Anamnese e Avaliao clnica:
A dorso-lombalgia mecanopostural, forma mais prevalente na maioria dos casos, limita-se dor axial dorsal e
lombar, lombossacral e eventualmente nas ndegas. Pode ter incio sbito , sem qualquer fator que indique
pontualmente seu aparecimento, ou em alguns casos o paciente atribui o incio do quadro a um movimento
especfico, postura inadequada prolongada, aumento na carga de trabalho, piora da quantidade e qualidade de
sono e perodo de estresse, entre outros fatores. Esto descritas diversas circunstncias que contribuem para o
desencadeamento, sensibilizao e cronificao das sndromes dolorosas dorsolombares, tais como: fatores
psicossociais (ansiedade, depresso), obesidade, insatisfao ou litgios trabalhistas, tabagismo, grau de
escolaridade, sedentarismo, realizao de trabalhos pesados e atividades de impacto, hbitos posturais dirios,
alteraes climticas e de temperatura, entre outros.
O paciente apresenta dor em regio dorsal ou lombar relacionada e sensibilizada com a mobilizao do tronco;
contraturas ou espasmos musculares paravertebrais so frequentes; o paciente pode apresentar escoliose e
marcha antlgicas.. Frequentemente o episdio doloroso tem durao mdia de trs a quatrodias; passadoeste
perodo, em geral o paciente retorna progressivamente plena normalidade.
A irradio da dor para um ou ambos membros inferiores pode indicar comprometimento neurolgico secundrio
compresso radicular lombar ou lombossacral; quando ocorre parestesia (em distribuio caracterstica de
dermtomos) persistente ou perda de fora progressiva em determinados grupos musculares dos membros
inferiores, o paciente deve ser investigado por meio de exames de imagem e acompanhado por especialista para
tratamento especfico. Alteraes esficterianas e quadros agudos severos, como sndrome de cauda equina,
devem sinalizar urgncia e a retaguarda deve ser acionada imediatamente.
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O principal objetivo do atendimento inicial na UPA aliviar os sintomas dolorosos e orientar o paciente a como
proceder e observar a remisso progressiva dos sintomas, conforme a histria natural da doena. A
determinao de um diagnstico preciso ou identificao exata da fonte de dor msculo-esqueltica na unidade
de pronto atendimento , no prioridade e no interfere na evoluo clnica desta afeco. Entretanto,
fundamental o reconhecimento dos seguintessinais de alerta:
Evidncia de doena sistmica;
Evidncia de comprometimento neurolgico;
Histria de cncer;
Idade maior que 50 anos (fraturas por insuficincia, metstase, infeces);
Perda de peso sem causa especfica;
Durao de dor maior que 6 semanas;
Dor noturna;
Febre;
Ausncia de resposta aos tratamentos prvios.
Nestas situaes, as condutas imediatas podem divergir e os sinais de alerta, que podem demonstrar
situaes de potencial gravidade, devem ser avaliados por meio de exames complementares.
3.2 Exame Fsico:
Avaliao Coluna Torcica
Inspeo (esttica e dinmica):
Avaliao esttica: em posio ortosttica posterior, lateral e anterior do tronco; cifose normal de 20 a 40
graus com pice aproximado em T6/T7; observar alterao postural antlgica, assimetria escapular,
deformidades em plano sagital e coronal, leses ou manchas cutneas, tumoraes, gibosidades costais,
trofismo muscular.
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Avaliao dinmica: observar restries em amplitude de movimento flexo/extenso (normal 75/30
graus), inclinao lateral (35 graus) e rotao direita e esquerda (15 graus); avaliao da marcha.
Palpao
Pontos dolorosos em proeminncias sseas, ligamento supraespinhal, musculatura paravertebral, ndulos,
tumoraes.
Pontos de referncia anatmica:
espinha da escpula (T3)
ngulo inferior da escpula, apndice xifide (T8)
umbigo (T10)
Avaliao neurolgica
Nvel neurolgico Sensibilidade

(dermtomos)
Motricidade
T1 lado medial (ulnar) da
fossa antecubital
abdutor do dedo mnimo
T2 pice da axila Parede torcica e musculatura abdominal
T3 terceiro espao
intercostal
Parede torcica e musculatura abdominal
T4 quarto espao
intercostal / linha
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mamilar
T11 dcimo primeiro
espao intercostal
T12 ligamento inguinal Parede torcica e musculatura abdominal
Reflexos:
Cutneo abdominal superior (T7-T9), mdio (T9-T11) e inferior (T11-T12)
Espasticidade, clnus, falta de coordenao: avaliar leso de neurnio motor superior.
Avaliao Coluna Lombossacral
Inspeo (esttica e dinmica)
Avaliao esttica em posio ortosttica posterior, lateral e anterior do tronco; lordose normal de 30 a 60
graus; observar alterao postural antlgica, assimetria de bacia, deformidades em plano sagital e coronal,
leses ou manchas cutneas, tumoraes, cicatrizes, trofismo muscular, indcios de trauma, dismetria de
membros inferiores.
Avaliao dinmica: observar restries em amplitude de movimento flexo/extenso (normal 45 a 60/20 a 30
graus), inclinao lateral (20 graus) e rotao direita e esquerda (15 graus); avaliao da marcha. Testes
dinmicos: Adams (gibosidades em escoliose com rotao verteral) e Schober modificado (limitao de flexo
lombar).
Palpao
Avaliar pontos dolorosos em proeminncias sseas, ligamento supraespinhal, musculatura paravertebral,
trajeto do nervo citico (desde ndegas at regio popltea), ndulos, tumoraes; dor a percusso topografia
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renal (sinal de Giordano). Verificar horizontalizao da bacia por meio da palpao simtrica das cristas ilacas
e espinhas ilacas ntero e pstero-superiores.
Pontos de referncia anatmica:
Crista iliaca (espaco discal entre L4 e L5)
Espinha iliaca postero-superior (S2)
Avaliao neurolgica
Nvel neurolgico Sensibilidade (dermtomos) Motricidade Reflexos
L2 linha mdia anterior da
coxa
flexores do quadril (iliopsoas)
L3 cndilo femoral medial extensores do joelho
(quadrceps)
Reflexo adutor
L4 maleolo medial dorsiflexores do tornozelo (tibial
anterior)
Reflexo patelar
L5 dorso do p, na terceira
articulao
extensor longo do hlux
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metatarsofalangeana
S1 lateral do calcanhar flexores plantares do
tornozelos (trceps
sural)
Reflexo aquileu
S2 fossa popltea na linha
mdia
Parede torcica e musculatura
abdominal
S3 tuberosidade isquitica
S4/S5 Sensibilidade perianal
Espasticidade, clnus, falta de coordenao: avaliar leso de neurnio motor superior / mielopatia
(Babinski/Oppenheim +)
Testes provocativos e manobras especiais
Principais testes com objetivos de sensibilizao neural e provocao de dor por meio de foras mecnicas
de estiramento e compresso geradas nos movimentos da coluna vertebral e membros inferiores; manobras
auxiliares na propedutica clnica para diferenciao de patologias do quadril.
Teste de elevao passiva de membro inferior em extenso (avaliar razes L4, L5 e S1
Lasgue
Teste de estiramento do nervo femoral/Nachlas: (avaliar razes L2/L3)
Kernig, Brudzinski (irritao ou infeco menngea)
Manobra de Valsalva: aumento de presso intratecal
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Articulao sacrao-ilaca: testes de Patrick/Fabere ou Gaenslen
Sinal de Hoover, sinais de patologia no-orgnica de Wadell
3.3. Fatores de alerta para doenas diversas de maior gravidade que cursam com dorso-lombalgia
Dores poliarticulares, cefaleias, sintomas visuais, cutneos ou urinrios podem sugerir doena
reumatolgica em atividade.
Febre, calafrios, perda inexplicada de peso, pacientes imunossuprimidos, condies sistmicas crnicas
graves (IRC, DM, uso crnico de esterides), idosos, antecedente de cncer ou usurios de drogas
aumentam a suspeita de tumor ou infeco.
Transtornos vasculares agudos torcicos e abdominais (lombalgia com irradiao para membro inferior
associada a edema e/ou diminuio de pulsos perifricos distais sugerem doena vascular.
Doenas do abdomen: lcera pptica, colecistite, pancreatite, apendicite retrocecal, inflamaes plvicas,
endometrioses, doenas da prstata.
Infeces genito-urinrias, patologias renais agudas.
3.4 Indicaes para estudo radiogrfico (incidncias em frente e perfil em ortostase) em pacientes com
dorso-lombalgias
Idade superior a 50 anos
Sintomas sistmicos (febre, perda de peso, prostrao)
Dor com durao superior a 6 semanas
Alterao neurolgica
Risco elevado de infeco (usurios de drogas, imunossuprimidos)
Antecedente de cancer
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Histrico de trauma
Na avaliao radiogrfica possvel observar o alinhamento vertebral. A cifose dorsal e lordose lombar fisiolgicas
podem se apresentar alteradas (retificadas) devido a dor e ao espasmo muscular. Fenmenos degenerativos
podem ser observados com diminuio de espao discal, eroses subcondrais, osteofistose, esclerose da placa
terminal vertebral, espondilolistes e deformidades. Em vtimas de traumas ou portadores de massa ssea
insufuciente, imagens sugestivas de fraturas apresentam acunhamento do corpo vertebral anterior e deformidades
ps-traumaticas. Leses sseas destrutivas podem ser observadas em infeces, e leses sseas lticas ou
blsticas podem ocorrer devido a neoplasias.
3.5. Indicaes para realizao de ressonncia magntica (REMA) em pacientes com dorsalgia,
lombalgia e lombociatalgia aguda
Exame de escolha para pacientes com sintomas neurolgicos agudos (casos com perda de fora ou alterao
sensitiva progressiva) com suspeitas clnicas de hrnias discais, estenoses degenerativas ou tumores e
infeces. A REMA sem constrastes suficiente na maioria das vezes, exceto se h suspeita de tumor ou
infeco (osteomielite, espondilodiscite)
3.6 Indicaes para realizao de tomografia computadorizada (TC) em pacientes com dorsalgia,
lombalgia e lombociatalgia aguda
Na ausncia de histrico de trauma, a TC indicada apenas quando h contra-indicao realizao da
REMA (presena de marca-passo, clips vasculares neurocirrgicos e leso ocular prvia com fragmentos
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metlicos). Pacientes idosos com massa ssea reduzida, apresentando dor axial intensa, devem ser
avaliados sobre a presena de fratura oculta. Nestes casos, pode-se realizar estudo complementar com TC
por ser realizada mais rapidamente em comparao com REMA, condio relevante naqueles tm dificuldade
em permanecer por perodos prolongados na mesma posio devido dor.
4 Escore de risco
Observar pacientes de risco/sinais de alerta e alteraes neurolgicas progressivas; alteraes motoras
devem ser investigadas por meio de RM no atendimento inicial; sndrome de cauda equina caracterizada
como urgncia e deve ser tratada imediatamente com equipe de retaguarda responsvel (risco de dano
neurolgico irreversvel conforme evoluo sem descompresso cirrgica em tempo).
Dor axial mecnica sem alterao neurolgica, com ou sem irradio
membros inferiores
Dor axial mecnica e irradiao + parestesia membro inferior
Dor axial mecnica e irradio + parestesia + paresia membro inferior
Dor axial mecnica e irradicao + parestesia + paresia membro inferior +
alterao de esfncteres e parestesia em sela (cauda eqina)
5 Tratamento
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A evoluo da dorso-lombalgia aguda inespecfica favorvel, auto-limitada, com retorno progressivo do
paciente s suas atividades cotidianas sem limitaes persistentes na grande maioria dos casos. No
atendimento inicial, o paciente deve ser medicado para alvio da dor; informado sobre a histria natural benigna
da doena e motivado a no permanecer em repouso mais do que dois dias. A melhora da dor geralmente
progressiva e dificilmente ocorre remisso imediata completa dos sintomas. Avaliao radiogrfica ou
tomogrfica inicial desnecessria na ausncia de sinais de alerta, uma vez que a realizao de exames com
exposio radiao possui riscos e no determinara alteraes no tratamento e evoluo da patologia.
Segundo a literatura, existem at o presente momento, evidncias comprovadas cientificamente (de benefcio
clnico com grau de recomendao A) nas situaes:
Aconselhamento ao paciente a se manter ativo
Analgesia com utilizao de paracetamol e anti-inflamatrios no esteroidais
Uso restrito inicial de opiides
O uso de coletes, repouso prolongado, terapias intervencionistas precoces ou sedativos
(narcticos/benzodiazepnicos) demonstraram serem prejudiciais na evoluo. Os meios fsicos de tratamento
(frio e calor nas diversas modalidades) so auxiliares no processo de reabilitao e no atuam sobre as
causas e no interferem na histria natural das sndromes dolorosas em questo. O uso de corticoesterides
na lombalgia aguda mecnica controverso e sua indicao restrita aos casos de radiculopatia secundria
compresso por hrnia discal. O uso de miorrelaxantes, como carisoprodol ou ciclobenzaprina uma opo
em associaes com analgsicos e antiiflamatrios no alvio da dor, entretanto uso prolongado no
indicado.
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Opes de tratamento:
Anti-inflamatrios no hormonais (Grau de recomendao A e Nvel de Evidncia1); principais efeitos
colaterais: nefrotoxicidade, leso gastroenteral ulcerativa, risco em pacientes com patologias
cardiovasculares associadas e idosos.
Substncia Apresentao Dose Via Frequncia Dose mnima Dose mxima
Ibuprofeno Comprimidos 400 e
600mg
400 a
600mg
oral 6/6hs 400mg 2,4g/dia
Naproxeno Comprimidos 250 e
500mg
250 a
500mg
oral 12/12hs 250mg 1,5g/dia
Analgsicos: Paracetamol / Acetamonifeno (Grau de recomendao A e Nvel de Evidncia 1); principais
efeitos colaterais: hepatotoxicidade.
Substncia Apresentao Dose Via Frequncia Dose
mnima
Dose
mxima
Paracetamol Comprimidos
500 e 750mg
500 a 750mg oral 8/8hs 500mg 3,75g/dia
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Relaxantes musculares: Ciclobenzaprina (Grau de recomendao B e Nvel de Evidncia 2); principais efeitos
colaterais: efeito sedativo e tontura.
Substncia Apresentao Dose Via Frequncia Dose
mnima
Dose
mxima
Ciclobenzaprina Comprimidos
5 e 10mg
5 a 10mg oral 12/12hs a
6/6hs
5mg 60mg/dia
Substncia Apresentao Dose Via Frequncia Dose mnima Dose mxima

Paracetamol Comprimido
500 e 750mg
500 a
750mg
Oral 8/8h 500mg/dia 3,75g/dia
Dipirona Ampola 2g;
Frasco 500mg/ml
1 a 2g IM/Oral 6/6h 1g/dia 8g/dia
Ibuprofeno Comprimido 400
e 600mg
400 a
600mg
Oral 6/6hs 400mg/dia 2,4g/dia
Naproxeno Comprimido 250
e 500mg
250 a
500mg
Oral 12/12hs 250mg/dia 1,5g/dia
Ciclobenzaprina Comprimido
5 e 10mg
5 a
10mg
Oral 12/12hs a
6/6hs
5mg/dia 60mg/dia
Tramadol Ampola 100mg;
Comprimido
50mg
50 a
100mg
IM/Oral 4/4h a 8/8h 100mg/dia 400mg/dia
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6- Fluxograma
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7. Medidas de qualidade:
1. Taxa de retorno a UPA: numero de pacientes que retornam com a mesma queixa em at 30 dias /
nmero total de pacientes atendidos com a mesma queixa
2. Taxa de Melhora da dor na alta: EVA inicial / (EVA final EVA inicial) ou, EVA Inicial EVA final (deixa
de ser taxa e passa a ser um nmero absoluto)
OUTRAS SUGESTES:
1. Tempo mdio de permanncia na UPA: soma dos tempos de n pacientes desde o paciente retirar
senha at a alta / n pacientes
Longo prazo, trabalhoso para medir, uma vez que requer precisa avaliao de cada pronturio:
2. Taxa de exames de imagem solicitados para dores toraco-lombares: nmero de exames solicitados
para os pacientes que se encaixam no protocolo / nmero de exames que deveriam ter sido solicitados
(sugesto - realizar transversalmente a cada seis meses)
> 1: super-indicao
= 1: ideal
<: sub-indicao
3. Taxa de exames solicitados para dores cervico-dorsais-lombares: nmero absoluto de exames
solicitados / nmero total de pacientes atendidos pela queixa (somente saberemos o benchmark aps
um ano, pois a literatura no tem esse dado)
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Verso
1
Data Criao
27/12/2013
Data Reviso
Elaborador
Revisor
Flavio Rocha
Brito Marques |
Oscar Fernando
Pavao dos
Santos
Data Aprovao
10/01/2014
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo Documental
Ttulo Documento
8. Referncias bibliogrficas:
1) Diagnstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Projeto Diretrizes (2001). Associacao Medica
Brasileira e Conselho Federal de Medicina. www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf.
2) Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA, Atlas SJ, Sokol HN. Approach to the diagnosis and
evaluation of low back pain in adults. www.uptodate.com, 2013.
3) Knight CL, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA, Atlas SJ, Sokol HN. Treatment of acute lumbar back pain.
www.uptodate.com, 2013.
4) Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B,
Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guyideline.
Adult Acute and Subacute Low Back pain. Updated November 2012.
5) Management of acute low back pain. Michigan Quality Improvement Consortium, 2012.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37956
6) MN Community Measurement. Low Back pain Measure Impact and recommendation Document, Junho
2010. http://www.health.state.mn.us/healthreform/measurement/2010_LowBackPain.pdf.
7) Barros TEPF. Exame fsico em ortopedia. Sarvier, 2001.
Diretoria
PRATICA MEDICA
Espcie
ASSISTENCIAL
Aprovado
DI.ASS.MEDI.34.1
Verso
1
Data Criao
27/12/2013
Data Reviso
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Brito Marques |
Oscar Fernando
Pavao dos
Santos
Data Aprovao
10/01/2014
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9. Orientao Ps Alta
Dorso-Lombalgia e lombociatalgia
A dorsalgia e a lombalgia aguda so doenas que, na grande maioria das vezes, apresentam
evoluo benigna, favorvel e autolimitada; ou seja; em poucos dias ou em at algumas semanas
voc deve apresentar melhora progressiva dos sintomas e retorno sua condio prvia.
Recomendamos manter as orientaes do mdico no Pronto Atendimento e atentar para as seguintes
observaes:
Repouso relativo no mximo 48 horas: evite permanecer deitado por mais de 2 horas na mesma posio.
Retorne progressivamente ao trabalho e s suas atividades habituais.
Evite atividades de impacto e sobrecarga de exerccios envolvendo a musculatura comprometida.
Anti-inflamatrios no hormonais colaboram no tratamento, porm podem agredir o revestimento do
aparelho digestivo; utilize a medicao aps refeies; informe ao mdico caso tenha histrico de lcera ou
problemas renais.
Compressas com gelo ou bolsas de gua morna podem auxiliar no alvio da dor e contratura muscular;
realize 15 a 20 minutos de cada vez com intervalo de 2 horas entre as aplicaes e observe qual
temperatura lhe parece mais confortvel.
Relaxantes musculares podem causar sono e diminuio de reflexos; evite dirigir ou operar mquinas
enquanto utiliz-los.
Retorne imediatamente UPA caso apresente alterao nos sintomas, como febre ou fraqueza e
dormncia nas pernas.
Caso a dor persista com as mesmas caractersticas sem melhora aps aproximadamente 6 semanas,
recomendamos procurar um especialista para avaliao e seguimento.
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PRATICA MEDICA
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ASSISTENCIAL
Aprovado
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1
Data Criao
27/12/2013
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Brito Marques |
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Data Aprovao
10/01/2014
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Tipo Documental
Ttulo Documento
10. Esse documento foi elaborado por:
Alberto Ofenhejm Gotfryd
Dan Carai Maia Viola
Dlio Eulalio Martins Filho
Edgar Santiago Valesin Filho
Mario Lenza
Cristina Satoko Mizoi (07/01/2014 08:19:47 AM) - Elaborao de DiretrizUPAs

Dorso-lombalgias e lombociatalgias: avaliação e condutas na UPA

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Dorso-lombalgias e lombociatalgias: avaliação e condutas na UPA

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Tabela 2: Dorsolombalgias: referente ao total de atendimentos UPA

Nvel neurolgico Sensibilidade

Substncia Apresentao Dose Via Frequncia Dose mnima Dose mxima

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