UNIVERSIDADE DE FRANCA - UNIFRAN

Fisioterapia

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA EM GERIATRIA / GERONTOLOGIA

Dados de Identificação
Nome: ____________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento:____/____/______ Idade:________
Raça/Etnia:______________ Naturalidade:________________________ Estado Civil:__________
Endereço:________________________________________________________________________
Mora com quem?___________________________
Telefone para Contato:____________________
Ocupação Atual: _________________ Ocupação Anterior: ____________
Instrução Escolar: ___________ Religião:________________________
Cuidador: 󠄀( ) não possui ( ) possui Quem é o cuidador principal__________________________
Lazer:___________________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico:
____________
Diagnóstico Funcional: _____________________________________________________________
Entrevistador(a):__________________________________ Data da Entrevista:____/____/_______

Queixa Principal
Qual a sua queixa principal? (Autorrelato do idoso)_______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Revisão de Sistemas (Assinalar com “X” o que estiver presente)

Sistema Circulatório
IAM Revascul. coronariana HA Doença linfática
Arritmia Doença vascular periférica Varizes Outros:
Você tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não Se sim, usa insulina? ( ) Sim ( ) Não
A quanto tempo?______________________________________
Tem perfil lipídico alterado (colesterol)? ( ) Sim ( ) Não
É fumante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Foi ( ) Fumante passivo
Se sim, quantos cigarros por dia?_____________ Se foi, a quanto tempo parou?_______________
Ingere bebidas alcóolicas? ( ) Sim ( ) Não Frequência/semana:___________________________
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Sistema Respiratório
Pneumonia Asma Cianose Dispnéia
Bronquite Tosse Enfisema Outros:
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CNG
Cabeça Nariz Garganta
Cefaléia Sangramento Dor
Tonturas Sinusite Rouquidão
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Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal
Vômito Náusea Doença Dor Sangramento
Hepática
Indigestão Diarréia Úlcera Azia Outros:
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Sistema Renal
Insuficiência Renal Doença Renal Disfunção Urinária Outros:
Perda involuntária de urina? Sim ( ) Não ( ) Incomoda? Sim ( ) Não ( )
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Sistema Neurológico
Parkinson Alterações Síncope Convulsões
Sensoriais
AVC Distúrbio da Marcha Fraqueza Inconsciência
Distrofia Muscular Paralisia Tremores Outros:
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Sistema Musculoesquelético
Traumatismos Derrame articular Mobilidade Prótese
diminuída
Deformidade Dor Rigidez Outros:
Doenças Reumáticas (osteoartrite, osteoartrose, fibromialgia, gota, tendinites, bursites, etc). Em
quais articulações/regiões?__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Osteoporose. Onde?________________________________________________________________
Dores musculares. Onde?___________________________________________________________
Fraturas? Placas, pinos, parafusos, próteses, onde?_______________________________________
Tem dores na coluna? Qual a região? Há irradiação?______________________________________
________________________________________________________________________________
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tegumentação
Mudança de Infecções
Exantema Alterações nas Unhas
coloração
Prurido Icterícia Alterações nos Cabelos Outros:
*Prurido: coceira. *Exantema: lesões cutâneas *Icterícia: cor amarelada da pele, das membranas mucosas e das secreções.
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Aspectos Psiquiátricos
Depressão Anorexia Dificuldades no trabalho Alucinações
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Perda da Memória Ansiedade Cuidados Psiquiátricos Tristeza

Distúrbios do Sono Alterações do Alterações da Memória Outros:
Humor
*Anorexia: falta de apetite, emagrecimento.
Observação:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Mobilidade
Usa dispositivo auxiliar à marcha? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual? ________
O dispositivo está adequado? Sim ( ) Não ( )
Qual a sua percepção do equilíbrio: ( ) Ótima ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Apresenta “quase quedas?” Sim ( ) Não ( ) Tem medo de cair? Sim ( ) Não ( )
Caiu nos últimos 6 meses? Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes?
Em caso POSITIVO, descreva:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Local: ( ) Ambiente interno ( ) Ambiente externo Qual:___________________________
• Causa da queda: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
• Mecanismo: ( ) queda anterior ( ) lateral ( ) posterior
• Mecanismo de defesa: _______________________________________________________
• Ajuda para levantar-se: ( ) Sim ( ) Não
• Consequências: _____________________________________________________________
Já sofreu algum tipo de fratura? Sim ( ) Não ( )
Onde? _______
Quando? _______

Levantamento de dados
PA: _____/______mmHg FC: __________bpm FR: __________irpm
Sinais vitais Padrão respiratório: _____________________ SatO2:________________

A que horas o(a) sr.(a) dorme? (___:___) e acorda (___:___) geralmente?

Horas de sono: ( ) inferior a oito horas ( ) superior a oito horas
Como o(a) sr.(a) classifica seu sono?
Hábitos de vida ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( ) Muito bom ( ) Excelente
Realiza exercícios físicos regularmente? Sim ( ) Não ( )
Tipo de exercício:_______________________________________________
Quantos dias por semana _________ Duração:________________________
O(a) sr.(a) utiliza óculos? Sim ( ) Não ( )
Tem queixas visuais? Sim ( ) Não ( )
Visão e audição O(a) sr.(a) utiliza prótese auditiva? Sim ( ) Não ( )
Tem queixas auditivas? Sim ( ) Não ( )
Observaram-se alterações na entrevista? Sim ( ) Não ( )
O(a) sr.(a) possui alguma alergia? Sim ( ) Não ( )
Alergias
Se sim, qual?______________________________
Nutrição Peso:________ kg Altura: ______ m IMC: Peso/Altura²:________ kg
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*IMC : índice de massa corporal, adaptado ao idoso

IMC Diagnóstico Nutricional

( ) Menor que ou igual a 22 Baixo peso
( ) Maior que 22 e menor que 27 Adequado ou eutrófico
( ) Maior que ou igual a 27 Sobrepeso
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Tratamento
Já iniciou algum tipo de tratamento para alguma das doenças já citadas?
Medicamentoso ( ) Sim ( ) Não Tratamento cirúrgico ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual e quando?_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais? (incluir medicamentos caseiros e os não prescritos por médicos).

Nome Concentração Frequência - Uso

Exames Complementares
Exame Físico
Inspeção
( ) Assimetrias: __________________________________________________________________
( ) Deformidades: _________________________________________________________________
( ) Manchas suspeitas: _____________________________________________________________
( ) Cicatrizes: ____________________________________________________________________
( ) Escaras: ______________________________________________________________________
( ) Alinhamento Postural: __________________________________________________________
( ) Outros: ______________________________________________________________________

Palpação
( ) Pontos dolorosos_______________________________________________________________
( ) Edema:_______________________________________________________________________
( ) Pontos gatilhos local: ___________________________________________________________
( ) Em pacientes cirúrgicos, verificar incisão cirúrgica e cicatriz: ___________________________

⮚ Realizar os testes necessários de acordo com a avaliação do paciente.

⮚ Outros exames (anexar laudo de exames e/ou exames de imagem).
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TESTES / AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Teste de Mobilidade de MMSS: MSD: ______repetições
“Teste de alcançar as mãos nas costas”- MSE: ______repetições
distancia dos dedos médios:
MSD: ______cm Teste de força muscular dos MMII:
MSE: ______cm “Sentar e Levantar” - 30 segundos
Número de repetições: ______ repetições
Teste de flexibilidade da cadeia tônica
posterior: Teste de força muscular dos MMII e
“Teste de alcance dos MMII”- sentar e MMSS – Escore do Medical Research
alcançar: Council (MRC) (quando não for possível
MIE: ______cm realizar o teste “levantar e sentar”):
MID: ______cm

Teste de equilíbrio unipodal (por 30

segundos):
Tempo MID: ______segundos
Tempo MIE: ______ segundos

Teste de equilíbrio e agilidade - “TUG”

(Time up and go) – levantar e ir 3m:
Tempo: ______ segundos

Teste de força muscular de MMSS:

“Flexão de cotovelo” - 4kg (homens); 2kg
(mulheres) - 30 segundos

Teste de caminhada de seis minutos

PA (mmHg) FC (bpm) FR (irpm) SpO2 (%) Escala de Borg

Repouso

3º minuto xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx

Interrupção

Rec passiva

Distância prevista (m):_________ Distância percorrida (m):_________

HOMENS
DC6m = (7,57 x altura(cm)) – (5,02 x idade(anos)) – (1,76 x peso(kg)) – 309
Limite inferior de normalidade = -153m
MULHERES
DC6 = (2,11 x altura(cm)) – (2,29 x peso(kg)) – (5,78 x idade(anos)) + 667
Limite inferior de normalidade = -139m
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Teste de Cognição - Mini Exame do Estado Mental

Sabe ler e escrever: ( ) sim ( ) não Escolaridade: ____________________________________
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PLANO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO

(BASEADO NA AVALIAÇÃO)

Identificação dos principais pontos que necessitam de intervenção:_______________________

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Condutas a serem realizadas de acordo com os pontos destacados acima (justifique cada
conduta – o que pretende alcançar):_________________________________________________
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