UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ - FACISA

CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

Saúde da Mulher
FICHA DE AVALIAÇÃO – DISFUNÇÕES DOS MAP

Avaliador: ______________________________________________________________________ Data:_____/_____/________

BBBBBB
DADOS PESSOAIS: Prontuário:
Nome: Telefone:
Data de Nascimento: / / Raça: Sexo:
Peso: Altura: IMC:
Endereço: Cidade:
Escolaridade: Profissão:
Cartão Nacional de Saúde: CID:

FORMAS DE ATENDIMENTO REMOTO

Número de 1 a 3 de acordo com a preferência do paciente
( ) Ligação telefônica: Número:
( ) WhatsApp: Número:
( ) GoogleMeet: Número:
Email?
( ) Outras: Qual?

QUAL A QUEIXA DO PACIENTE

( ) IU ( ) IF ( ) Dor pélvica ( ) Gestante
( ) Distopia ( ) Disfunção Sexual ( ) Puerpério ( ) Outra

HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL E PREGRESSA:

ANTECEDENTES PESSOAIS E CIRURGICOS:

HÁBITOS DE VIDA
Tem dor em alguma parte do corpo? ( ) Sim; ( ) Não; local:_________________________; Frequência:______.
Exercício físico regular: ( ) Sim; ( ) Não; Tipo: _________________________; Frequência:_________________________.
Restrição dietética: ( ) Sim; ( ) Não; Qual? ________________________________________________________________.
Uso frequente de: ( ) Café; ( ) Chá preto; ( ) Chocolate; ( ) Frutas cítricas; ( ) Outros, _________________________.
Restrição do consumo de líquidos? ( ) Sim; ( ) Não.
DADOS GINECOLÒGICOS E OBSTÈTRICOS
Menarca: ______________ anos; DUM: _____/_____/________.
G____PN_____PC____ A_____ ( ) Uso de fórceps; ( ) Feto único; ( ) Gemelar
Episiotomia ( ) Sim ( ) Não Laceração ( ) Sim Grau_________ ( ) Não
Fez ou faz pré-natal? ( ) Sim; ( )Não;
Ganho de peso durante cada gestação:_________________________________________________________________________.
Peso do RN em Kg: _______________________________________________________________________________________.
Complicações gestacionais: ________________________________________________________________________________.
Complicações Puerperais: __________________________________________________________________________________.
IU na gravidez: ( ) Sim; ( ) Não; IU Pós-parto: ( ) Sim; ( ) Não.
Corrimento vaginal: ( ) Sim; ( ) Não. IST’s: ( ) HIV/AIDs ( ) Sífilis ( ) Hepatite ( ) Gonorreia ( ) HPV ( )
Herpes ( ) Clamídia ( ) cancro mole ( ) HTLV ( ) Tricomoníase ( ) DIP
Faz preventivo regularmente? ( ) Sim; ( ) Não; Patologias Ginecológica Associadas: __________________________________
Menopausa: ( ) Sim; ( ) Não; ________ Anos; Fogachos: ( ) Sim; ( ) Não;

DADOS URINÁRIOS
Frequência da micção:_____________________/dia _______________________/noite ( ) Não sabe explicar
Incontinência Urinária? ( ) Sim; ( ) Não;
Início dos sintomas de perda urinária/ idade:_________________________________ Procurou tratamento: ( ) Sim ( ) Não
Desde que começaram os sintomas, o seu estado: ( ) Está igual; ( ) Melhorou; ( ) Piorou
ISI- Q 1 - Com qual frequência você apresenta 2 - Qual quantidade de urina você TOTAL =
perda de urina? perde cada vez? Pergunta 1 X
Pergunta 2
1. Menos de uma vez ao mês 1. Gotas
2. Algumas vezes ao mês 2. Pequeno jato _____________
3. Algumas vezes na semana 3. Muita quantidade
4. Todos os dias e/ou noites

Sintomas Urinários:
• Fase de Enchimento: ( ) Urgência; ( ) Urge-incontinência; ( ) Enurese; ( ) Noctúria; ( ) IUE; ( ) Polaciúria.
• Fase de Esvaziamento: ( ) Esforço miccional; ( ) Interrupções; ( ) Jato fraco; ( ) Confortável; ( ) Disúria;
• Fase Pós-miccional: ( ) Sensação de esvaziamento incompleto; ( ) Gotejamento pós-miccioanal; ( ) Desejo pós-miccional.
Situações de IU: Grandes esforços: ( ) Tosse; ( ) Salto; ( ) Levantar peso; ( )Espirro;
Médios esforços: ( )Risos; ( ) Caminhando; ( ) Agachar; ( ) Cócoras;
Pequenos esforços: ( ) Andar; ( ) Trocar de posição; ( ) Contato com água;
( ) Relações Sexuais; ( ) Outros, ____________________________________.
Qual o tipo de IU:B( ) Urgência; ( ) Esforço; ( ) Mista.
Uso de proteção: ( ) Sim; ( ) Não; ( ) Permanentemente; ( ) Ocasionalmente;
Tipo de protetor: ( ) Absorvente; ( ) Protetor de calcinha; ( ) Fralda; ( ) Toalha.
Número de trocas do protetor: _______ Dia; ______ Noite;
Fatores que melhoram os sintomas urinários: __________________________________________________________________;
Fatores que pioram os sintomas urinários:_____________________________________________________________________;
*APLICAR O ICIQ
BBB
FUNÇÃO INTESTINAL/ANORETAL
( ) Normal; ( ) Constipação; ( )Hemorroidas; ( ) Incontinência Fecal; ( ) Impactação fecal/Fecaloma.
Perda de fezes/flatos: ( ) Sim; ( ) Não
Frequência Evacuatória: ( ) Todos os dias; ( )______x ao dia; ( )_______x por semana;
Necessita de alguma manobra frequente para evacuar? ( ) Sim; ( ) Não. Qual:________________________________________.
Defecção: ( ) Confortável; ( ) Dor; ( ) Ardor; ( ) prurido; ( ) Sanguinolenta.
Tipo de fezes: ( ) Líquidas; ( ) Semilíquidas; ( ) Moles; ( ) Sólidas.
Uso de forro/proteção: ( ) Sim; ( ) Não; Número de trocas: _________.
*APLICAR CLEVELAND CLINIC INCONTINENCE SCORE E BRISTOL STOOL FORM SCALE

HISTÓRIA SEXUAL
( ) Ativa; ( ) Inativa; ( ) Virgem; Inicio da atividade sexual: ________________ anos.
Desejo sexual: ( ) Sim; ( ) Não; Excitação: ( ) Sim; ( ) Não; Orgasmo: ( ) Sim; ( ) Não.
Durante a relação sexual: ( ) Dispareunia; ( ) Vaginismo; ( ) Ardor; ( ) Perda de Urinária; ( ) Flatos.
Apresenta desejo de urinar durante a relação sexual? ( ) Sim; ( ) Não.
Evita ter relação sexual pela perda de urina? ( ) Sim; ( )Não.
*APLICAR CLEVELAND CLINIC INCONTINENCE SCORE E BRISTOL STOOL FORM SCALE

OBSERVAÇÕES E EXAMES COMPLEMENTARES:

MEDICAMENTOS:

EXAME FÍSICO

FC _______ PAS _______ PAD _______ Peso ______ Altura _______ IMC ________

INSPEÇÃO
Aspecto da pele: _________________________________________; Trofismo: _______________________________________.
Lubrificação: ( ) Preservada ( ) Diminuída
Corrimento vaginal: ( ) Sim; ( ) Não; Aspecto: ___________________________; Odor:____________________________.
Cicatrizes: ( ) Sim; ( ) Não; Local:_______________________________________________________________________.
Hemorroidas: ( ) Sim; ( )Não;
BBB
PALPAÇÃO
Tônus do corpo perineal: ( ) Normal; ( ) Hipotônico; ( ) Hipertônico.
Presença de pontos dolorosos: ( ) Sim; ( ) Não; Local: _______________________________________________________.
Consciência perineal: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Assimétrica
Contração Associada: ( ) Apnéia ( ) Abdominal ( ) Adutores ( ) Glúteo
Sensibilidade: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Hiperestesia ( ) Hipoestesia
P_____ E _____ R ____ F ____

Reflexos: Bulbocavernoso: ( ) Presente; ( ) Ausente; Cutâneo-anal: ( ) Presente; ( ) Ausente.

Sensibilidade:.

L2 – 3: ( ) Presente; ( ) Ausente;

S3: ( ) Presente; ( ) Ausente;

S4: ( ) Presente; ( ) Ausente;

S5: ( ) Presente; ( ) Ausente;

C0: ( ) Presente; ( ) Ausente.

Manobra de Valsalva: Prolapso: ( ) Sim; ( ) Não; Tipo: ____________________________________; Grau:_______.

Teste do esforço: ( ) Sem perdas; ( ) Perda em gotejamento; ( ) Perda em jato; ( ) Perda contínua.

PERINEÔMETRO
Pico:______/ ______/______ Teve contração associada? _____________________________________________________;
BBBB
PAD TEST DE 1 HORA:
Peso inicial: ______________________; Peso final: __________________________; RESULTADO: _________________

OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:

CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS: