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FICHA DE AVALIAÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Endereço:
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Profissão:
Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo ( ) outros:
Raça: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela ( ) indígena
Escolaridade: ( ) educação infantil ( ) ensino fundamental I ( ) ensino fundamental II
( ) ensino médio ( ) ensino profissionalizante ( ) ensino superior
Conclusão: ( ) completo ( ) incompleto
Diagnóstico do Médico:
Estagiário:
2. SINAIS VITAIS:
PA: FC: FR:
3. ANAMNESE:
Queixa Principal:
4. EXAME FÍSICO:
4.1 Apresentação do Paciente:
4.2 Padrão Postural (Estático e Dinâmico):
Decúbito dorsal:
Decúbito ventral:
Decúbito lateral:
Sentado:
Gato:
Semi-ajoelhado:
Ajoelhado:
Em pé:
5. REFLEXOS
PROFUNDO D E
Biciptal
Triciptal
Patelar
Aquileu
Superficiais
5.1 Reações Posturais
Reações de Equilíbrio (sentado, gato, em pé):
Reações de Endireitamento:
5.2 Sensibilidade
Tátil: ( ) Normoestesia ( ) Hipoestesia ( ) Hiperestesia ( ) Anestesia
Área:
Dolorosa: ( ) Normoalgesia ( ) Hipoalgesia ( ) Hiperalgesia ( ) Analgesia
Área:
6. EXAME FUNCIONAL:
6.1 ADM Ativa:
7.0 TÔNUS:
( ) Normotônia ( ) Hipertônia ( ) Espástica ( ) Hipotônia
( ) Rígida
7.1 Distúrbios relacionados ao tônus:
( ) Atáxia ( ) Atetose ( ) Coréia ( ) Balismo
8.1 Propriocepção:
Artroestesia: ( ) Presente ( ) Ausente
Cinestesia: ( ) Presente ( ) Ausente
Esterognosia: ( ) Presente ( ) Ausente
8.4 Coordenação:
Prova de Index – Nariz: ( ) Eumetria ( ) Hipometria ( ) Hipermetria
Prova Calcanhar Joelhos: ( ) Eumetria ( ) Hipometria ( ) Hipermetria
Prova de Diadococinesias: ( ) Diadococinesia ( ) Disdiadococinesia ( ) Adiadococinesia
Sinal de Romberg: ( ) Positivo ( ) Negativo
8.5 Análise da Marcha:
10. OBJETIVOS: