Dra.

Tatjana Avi upanc, Chefe da Pesquisa

Associao entre Zika Vrus e Microcefalia

Zika Virus Associated with Microcephaly
Jernej Mlakar, M.D., Misa Korva, Ph.D., Nataa Tul, M.D., Ph.D.,
Mara Popovi, M.D., Ph.D., Mateja Poljak-Prijatelj, Ph.D., Jerica Mraz,
M.Sc.,
Marko Kolenc, M.Sc., Katarina Resman Rus, M.Sc., Tina Vesnaver
Vipotnik, M.D.,
Vesna Fabjan Voduek, M.D., Alenka Vizjak, Ph.D., Joe Piem, M.D.,
Ph.D.,
Miroslav Petrovec, M.D., Ph.D., and Tatjana Avi upanc, Ph.D.
This article was published on February 10,
2016, at NEJM.org.
From the Institute of Pathology, Faculty
of Medicine (J. Mlakar, M. Popovi, J.
Mraz, A.V., J.P.), and the Institute of Microbiology and Immunology,
Faculty of
Medicine (M. Korva, M.P.-P., M. Kolenc,
K.R.R., M. Petrovec, T.A.Z.), University of
Ljubljana, and the Department of Perinatology, Division of Gynecology
and Obstetrics (N.T., V.F.V.), and the Institute of
Radiology (T.V.V.), University Medical
Center Ljubljana all in Ljubljana, Slovenia. Address reprint requests
to Dr.
Avi upanc at the Institute of Microbiology and Immunology, Faculty
of Medicine, University of Ljubljana, Zaloka 4,
Ljubljana 1000, Slovenia, or at tatjana
.avsic@mf.uni-lj.si.
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. de Neonatologia (6a Srie) da
Faculdade de Medicina da Universidade Catlica de Braslia
pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br
Autores eslovenos apresentam um caso de transmisso vertical do Zika virus
(ZIKV) em uma mulher que provavelmente foi infectada com ZIKV no nordeste do
Brasil no fim do primeiro trimestre de gravidez. A discusso inclui detalhes de imagem
e anlises patolgicas fetal e virolgicas.

Relato de caso
Em meados de outubro de 2015, mulher europia de 25 anos, anteriormente
saudvel veio para o Departamento de Perinatologia na Medical University Center, em
Ljubljana, Eslovnia, por causa de suposta anomalias fetais. Desde dezembro de 2013,

ela viveu e trabalhou como voluntria em Natal, capital do Rio Grande do Norte. Ela
engravidou no final de fevereiro de 2015. Durante a 13 semana de gestao, ela tornouse doente, com febre alta, que foi seguida por severa dor osteomuscular e retro-ocular e
prurido, erupo cutnea maculopapular generalizada. Desde que houve uma epidemia
de ZIKV na comunidade, a infeco com o vrus era suspeita, mas nenhum teste de
diagnstico virolgico foi realizado. A ultrassonografia, que foi realizada com 14 e 20
semanas de gestao apresentaram anatomia e crescimento fetal normal.
A paciente retornou Europa com 28 semanas de gestao. O exame
ultrassonogrfico que foi realizado com 29 semanas de gestao mostrou os primeiros
sinais de anomalias fetais e foi encaminhada ao Departamento de Perinatologia. Nesta
mesma poca ela notou reduo dos movimentos fetais. A ultrassonografia, que foi
realizada com 32 semanas de gestao confirmou restrio do crescimento intra-uterino
(estimado terceiro percentil de peso fetal) com lquido amnitico normal, uma placenta
medindo 3,5 cm de espessura (tamanho normal) com inmeras calcificaes, um
permetro ceflico abaixo do segundo percentil para a gestao (microcefalia),
ventriculomegalia moderada, e um dimetro transcerebelar abaixo do segundo percentil.
estruturas cerebrais eram turvas e havia numerosos calcificaes em vrias partes do
crebro (Fig. 1A e 1B). No houve outras alteraes estruturais fetais bvias. Fluxos
sanguneos fetal, umbilicais e uterino eram normais na ultrassonografia Doppler.
A apresentao clnica levantou suspeita de infeco viral fetal. Por causa de
doena cerebral grave e microcefalia fetais foi dado um mau prognstico para a sade
neonatal. A me solicitou que a gravidez fosse encerrada e o procedimento foi
posteriormente aprovado pelos Comits de tica nacionais e hospitalares. A interrupo
ocorreu com 32 semanas de gestao. Ao nascimento, a nica anomalia morfolgica foi
a microcefalia proeminente. Consulta gentica que inclua uma histria detalhada da
famlia materna no revelou qualquer suspeita de sndrome ou doenas genticas ou
doenas. A autpsia foi realizada, como obrigatrio em todos os casos de interrupo
da gravidez. A me forneceu consentimento informado por escrito para a publicao
deste relato deste caso.

Mtodos
Autpsia e exame do Sistema Nervoso Central (SNC)
Uma autpsia do feto e da placenta foi realizada 3 dias aps a interrupo da
gravidez, com uma vasta amostragem de todos os rgos, placenta e do cordo
umbilical e do SNC. Foi realizada microscopia eletrnica, imunofluorescncia indireta e
investigao microbiolgica.

Resultados
Autpsia e achados neuropatolgicos
O peso corporal fetal foi 1470 g (percentil 5), o comprimento 42 cm (percentil
10), e o permetro ceflico, 26 cm (1 percentil). A nica anomalia externa que foi
notada foi microcefalia. A placenta pesava 200 g, resultando numa proporo em peso
da placenta fetal de 0,136 (<Percentil 3). O exame macroscpico do SNC revelou
microcefalia com um peso total do crebro de 84 g (4 desvio-padro abaixo da mdia),
fissuras silvianas amplamente abertas e um pequeno cerebelo e pequeno tronco cerebral,
agiria quase completa e foram observadas hidrocefalia interna dos ventrculos laterais.

Houve numerosas calcificaes de tamanho varivel no crtex e substncia branca

subcortical frontal, parietal e lobos occipitais. Os ncleos subcorticais estavam bem
desenvolvidos (Fig. 1C e 1D).

Apesar de alguma autlise, o exame microscpico mostrou citoarquitetura

apropriada do crebro do feto. A maioria das caractersticas histopatolgicas
proeminentes eram colees multifocais de filamentos e calcificaes em forma de
neurnios no crtex e substncia branca subcortical com o envolvimento focal de todo o
crtex, ocasionalmente associado com deslocamento cortical (Fig. 2A e 2B). Difusa
astrogliose estava principalmente no espao subaracnide, na sua maioria na
convexidade dos hemisfrios cerebrais (Fig. 2C). Clulas microgliais ativadas e alguns
macrfagos que expressam human leukocyte antigen DR (HLA-DR) estavam presentes
em quase toda a substncia branca e cinzenta (Fig. 2D). Infiltrados perivasculares leves
compostos por clulas T e algumas clulas B estavam presentes na substncia branca
subcortical. O cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal no mostrava inflamao
nem calcificaes distrficas. O tronco cerebral e medular mostravam degenerao

Walleriana ao longo dos tratos descendentes, especialmente o trato corticoespinhal

lateral, enquanto as colunas dorsais ascendentes foram bem preservada (Fig. 2E).
Imunofluorescncia indireta revelou reao intracitoplasmtica granular em estruturas
neuronais destrudas, o que apontou para uma localizao possvel do vrus nos
neurnios. O exame histolgico da placenta confirmou calcificaes focais nos vilos e
decdua, mas nenhuma inflamao foi encontrada. No houve alteraes patolgicas
relevantes outros rgos fetais ou no cordo umbilical ou nas membranas fetais.
Caritipo fetal mostrou um perfil masculino normal (46XY) (Masculino) perfil.

Microscpio eletrnico
Embora a anlise dos cortes ultrafinos do crebro mostraram pouco tecido
preservado com clulas rompidas e lisadas, foram encontrados aglomerados de denso
partculas semelhantes a vrus de aproximadamente 50 nm de tamanho em vesculas
citoplasmticas danificados. Foram detectados grupos de estruturas com invlucro
interior luminoso. Na periferia de tais grupos, os restos de membranas podiam ser visto.
Colorao negativa de crebro homogeneizado revelou partculas esfricas do vrus
medindo de 42-54 nm, com caractersticas morfolgicas consistentes com vrus da
famlia Flaviviridae (familia do Zika vrus) (Fig. 3).

Investigao microbiolgica

Os resultados positivos foram obtidos para ZIKV no ensaio de RT-PCR apenas

na amostra de crebro fetal, onde foram detectadas 6,5 107 cpias de RNA virais por
miligrama de tecido. Alm disso, todas as amostras de autpsia foram testadas em
ensaio de PCR e verificou-se ser negativo para outros flavivrus (o vrus da dengue,
vrus da febre amarela, vrus do Nilo Ocidental e por virus da encefalite por carrapatos)c
vrus da encefalite), juntamente com o vrus Chikungunya, coriomeningite linfoctica,
citomegalovrus, vrus da rubola, vrus da varicela-zoster, vrus herpes simplex, o
parvovrus B19, enterovrus e Toxoplasma gondii. A sequncia completa do genoma
ZIKV (10.808 nucleotdeos) foi recuperada a partir de tecido cerebral. A anlise
filogentica mostrou a identidade mais elevada (99,7%) com a estirpe isolada a partir de
um paciente com ZIKV da Polinsia Francesa em 2013 (KJ776791) e ZIKV detectado
em So Paulo, Brasil, em 2015 (KU321639), seguido por uma estirpe isolada do
Camboja em 2010 (JN860885, com a identidade de 98,3%) e com uma cepa do surto em
Micronsia em 2007 (EU545988, com a identidade de 98%) (Fig. 4). Na poliprotena
ZIKV foram detectados 23 polimorfismos em comparao com a estirpe de Micronsia
e 5 polimorfismos em comparao com o isolado de Polinsia Francesa; trs mudanas
de aminocidos foram encontrados na regio NS1 (K940E, T1027A, e M1143V), um na
regio de NS4B (T2509I) e um na regio FtsJ como metiltransferase (M2634V).

Ou seja: ZIKV foi encontrado no tecido cerebral fetal no ensaio de

transcriptase-polimerase em cadeia da reao inversa (RT-PCR), com

os resultados consistentes microscopia eletrnica. O genoma

completo do ZIKV foi recuperado a partir da crebro fetal.

Discusso
Este caso mostra leso grave do crebro fetal associada infeco ZIKV com a
transmisso vertical. Recentemente, ZIKV foi encontrado em fluido amnitico de dois
fetos que apresentavam microcefalia, que era consistente com a transmisso
intrauterina.10 Os casos descritos so semelhantes ao caso aqui apresentado e eram
caracterizados pelo severo acometimento do SNC e grave restrio do crescimento
intrauterino. Calcificaes na placenta e uma baixa relao peso placentrio-fetal 11
observados neste caso, indicam potenciais danos placenta pelo vrus. Entre os poucos
relatos de efeitos teratognicos de flavivrus, investigadores descreveram o crebro e
olhos como alvos.12,13 No foi detectada a presena do vrus e no h alteraes
patolgicas detectadas em nenhum outro rgo fetal alm do crebro, o que sugere um
forte neurotropismo do vrus.
A localizao do sinal de imunofluorescncia e a aparncia morfolgica das
calcificaes, que se assemelhava a estruturas neuronais destrudas, indicam uma
possvel localizao do vrus em neurnios. Como consequncia, pode parar o
desenvolvimento do crtex cerebral na idade embrionria de aproximadamente 20
semanas.14 O mecanismo envolvido no neurotropismo do ZIKV no est claro. A
associao entre a infeco pelo ZIKV e anomalias fetais cerebrais tambm foi
observada pelos dados da microscopia eletrnica que eram consistentes com deteco
do ZIKV no crebro fetal. Densas partculas consistentes com ZIKV foram vistas no
retculo endoplasmtico danificado. Grupos de estruturas envelopados com um interior
brilhante assemelha-se os restos do complexo da replicao que so caractersticos de
flavivrus, 15,16 indica replicao viral no crebro. Os achados da microscopia eletrnica
sugerem uma possvel persistncia de ZIKV no crebro fetal, possivelmente por causa
do ambiente imunologicamente seguro para o vrus. O nmero de cpias virais que
foram detectados em crebro fetal foram substancialmente superiores aos relatados no
soro obtido a partir de doentes adultos infectados com ZIKV 17, mas semelhantes aos
relatados nas amostras de smem.18
A sequncia genmica completa ZIKV que foi recuperada no presente estudo
est de acordo com a observao de que a presente estirpe no Brasil surgiu a partir da
linhagem asitica.19 A presena de duas substituies de aminocidos importantes
posicionado em protenas no estruturais NS1 e NS4B provavelmente representa um
acontecimento acidental ou indica um processo de uma eventual adaptao do vrus a
um novo ambiente. Mais pesquisas so necessrias para melhor entender as potenciais
implicaes destas observaes. provvel que a rpida propagao do ZIKV em todo
o mundo ter um forte impulso para a investigao colaborativa nas propriedades
biolgicas do vrus, particularmente uma vez que o risco e neurotrpico e infeces por
vrus teratognicos coloca uma carga emocional e econmica para a sociedade.

ABSTRACT
A widespread epidemic of Zika virus (ZIKV) infection was reported in 2015 in
South and Central America and the Caribbean. A major concern associated with
this infection is the apparent increased incidence of microcephaly in fetuses born
to mothers infected with ZIKV. In this report, we describe the case of an expectant
mother who had a febrile illness with rash at the end of the first trimester of pregnancy
while she was living in Brazil. Ultrasonography performed at 29 weeks of gestation
revealed microcephaly with calcifications in the fetal brain and placenta. After the
mother requested termination of the pregnancy, a fetal autopsy was performed.
Micrencephaly (an abnormally small brain) was observed, with almost complete
agyria, hydrocephalus, and multifocal dystrophic calcifications in the cortex and
subcortical white matter, with associated cortical displacement and mild focal
inflammation. ZIKV was found in the fetal brain tissue on reversetranscriptase
polymerase-chain-reaction (RT-PCR) assay, with consistent findings on electron
microscopy. The complete genome of ZIKV was recovered from the fetal brain.

RESUMO

A epidemia generalizada da infeco pelo Zika vrus o (ZIKV) foi relatada em 2015 no
Amrica do Sul e Central e no Caribe. Uma das principais preocupaes associadas com
esta infeco o aumento da incidncia de aparente microcefalia em fetos nascidos
de mes infectadas com ZIKV. Neste relato ns descrevemos o caso de uma grvida
que tinha uma doena febril com erupo no fim do primeiro trimestre de gravidez,
enquanto ela estava vivendo no Brasil. Ultrassonografia realizada com 29 semanas
de gestao revelou microcefalia com calcificaes no crebro fetal e placenta. Aps a
me pedir a interrupo da gravidez, foi realizada uma autpsia fetal. Foi observada
microcefalia (crebro anormalmente pequeno), com agiria quase completa, hidrocefalia
e calcificaes distrficas multifocais no crtex e substncia branca subcortical, com
deslocamento cortical associado e leve inflamao focal. ZIKV foi encontrado no tecido
cerebral fetal no ensaio de transcriptase-polimerase em cadeia da reao inversa (RTPCR), com os resultados consistentes microscopia eletrnica. O genoma completo do
ZIKV foi recuperado a partir do crebro fetal.

Consultem o filme: so apenas 2 min 45 segundos

Estudo internacional refora ligao entre microcefalia e vrus da zika

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem tambm! Aqui! e Agora!
Infeco intrauterina Zika Vrus causa
Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO,
anormalidade cerebral do feto e microcefalia: ponta Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Realizado por Paulo
do iceberg?
R. Margotto

No caso 1, o exame de ultrassom fetal foi realizado em uma gestao de 30,1

semanas. Circunferncia da cabea (HC) foi 246 milmetros (2,6 SD abaixo do valor
esperado) e peso foi estimado em 1,179 g (21 percentil). Circunferncia abdominal
(CA), o comprimento do fmur (FL) e Doppler transcraniano eram normais para a idade
gestacional, assim como a largura dos ventrculos laterais. Anomalias foram limitadas
ao crebro e incluam: atrofia cerebral, calcificaes grosseiras na substncia branca
dos lobos frontais, incluindo o ncleo caudado, vasos lentostriatal e cerebelo.
Tambm foram observados disgenesia do corpo caloso e vermis, com aumento da
cisterna magna.
No caso 2, o exame de ultrassom fetal foi realizado em uma gestao de 29,2
semanas. HC foi de 229 mm (3,1 SD abaixo do valor esperado) e peso fetal estimado foi
de 1,018 g (percentil 19). A CA foi abaixo do percentil 3, mas FL foi normal. Os
hemisfrios cerebrais foram marcadamente assimtricos com ventriculomegalia
unilateral grave, deslocamento da linha mdia, afinamento do parnquima no lado
dilatado, insuficiente visualizao do corpo caloso e o desaparecimento quase
completo ou falha no desenvolvimento do tlamo. A ponte e o tronco cerebral eram
finos e contnuos com uma pequena massa no-homognea na posio dos gnglios da
base. Calcificaes cerebrais eram mais sutis do que no Caso 1 e localizadas em torno
dos ventrculos laterais e quarto ventrculo. Ambos os olhos tinham cataratas e
calcificaes intra-oculares, sendo um olho foi menor do que o outro.
Infeces intrauterinas que afetam o crebro so relativamente raras;
citomegalovrus (CMV), toxoplasmose, vrus herpes, sfilis e rubola so agentes bem
conhecidos de doena fetal. Entre os Flavivrus tem havido relatos isolados, sendo a
nica ligao comprovada a insultos cerebrais fetais a encefalite do vrus do Nilo
Ocidental.
A presena de calcificaes foi sugestiva de infeco intrauterina, mas os danos
severos do cerebelo, tronco cerebral e tlamo so raramente associados com a infeco
intrauterina. Ambos os casos mostram algumas semelhanas com infeco por CMV,
mas com um padro mais grave e destrutivo, e nenhum deles tinha os ndulos
caractersticos da toxoplasmose. Curiosamente, o caso relatado de infeco pelo vrus
do Nilo Ocidental fetal tem caractersticas semelhante .

EDITORIAL
Dr. Eric J. Rubin

ZIKA VRUS E MICROCEFALIA

Zika Virus and Microcephaly

Eric J. Rubin, M.D., Ph.D., Michael F. Greene, M.D., and Lindsey R.
Baden, M.D.
From the Department of Immunology and Infectious Diseases,
Harvard School of Public Health (E.J.R.), and the Department
of Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital
(M.F.G.) both in Boston.
This article was published on February 10, 2016, at NEJM.org
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. de Neonatologia (6a Srie) da
Faculdade de Medicina da Universidade Catlica de Braslia
O Zika vrus vem ocorrendo na Amrica do Sul e Central, com mais de um
milho de casos suspeitos durante os ltimos meses, juntamente com um aumento
substancial da comunicao de crianas nascidas com microcefalia. 1,2 At agora, os dois
surtos tm sido epidemiologicamente associados no tempo e geografia. Contudo,
Mlakar et al3 relatam agora dados moleculares genticos e de microscopia eletrnica a
partir de um caso que ajuda a fortalecer a associao biolgica.
Este grupo cuidou de uma gestante que desenvolveu uma sndrome compatvel
com infeco por vrus Zika com 13 semanas de gestao, enquanto ela estava
trabalhando no nordeste do Brasil. Posteriormente, ela voltou para a Europa, onde
exames ultrassonogrficos realizados no final da gravidez mostraram pequena cabea
fetal e calcificaes cerebrais, como tinha sido visto em outros casos ligados ao Zika
vrus.4 Aps a aprovao dos conselhos nacionais e hospitalares de tica, a paciente
escolheu terminar a gravidez.
Na autpsia, o crebro fetal foi grosseiramente doente, com os resultados que
incluram uma pequeno crebro (peso, 84 g), uma completa ausncia de giros cerebrais,
dilatao grave de ambos ventrculos laterais cerebral, calcificaes distrficas em todo
o crtex cerebral, e hipoplasia do tronco cerebral e da medula espinhal, incluindo a
degenerao Walleriana dos longos tratos espinhais descendentes. Partculas
consistentes com o Zika vrus foram visualizadas em microscopia eletrnica e uma
grande quantidade RNA genmico viral estava presente no crebro mas no em outros
rgos. A sequncia viral foi semelhante ao de outros Zika vrus isolados. No h
evidncia de quaisquer anormalidades genticas fetais ou outros.
As concluses deste relato de caso no fornecem prova absoluta de que o Zika
vrus provoca microcefalia. Os critrios-padro para provar o nexo de causalidade (com
modificaes) ainda so estes que foram formuladas por Robert Koch, em 1890, que

requer o isolamento do organismo causador, reinfeco de uma pessoa susceptvel nos

quais a doena desenvolva caracterstica e em seguida, isolamento repetido do
organismo.5 Contudo, os critrios de Koch so difceis de aplicar, em particular para
doena rara, com manifestaes devastadores e intratveis . Muitas vezes, como neste
caso, temos de confiar em uma combinao do conhecimento cientfico e provas
epidemiolgicas. E a evidncia neste relato de caso faz a ligao mais forte.
Zika vrus se espalhou explosivamente desde a sua introduo na Amrica do
Sul e agora foi encontrado em toda a Amrica Central e no Caribe. A extenso total da
doena no clara - a maioria das infeces so assintomticas e muitas esto
associados com leve doena,6 mas o aparente risco de microcefalia foi suficiente para a
Organizao Mundial de Sade a declarar uma emergncia de Sade Pblica de
preocupao internacional em 1o de fevereiro.
O que mais precisamos saber para nos ajudar gerenciar e controlar este surto?
Certamente, compreender melhor a doena pode ter benefcios a longo prazo, incluindo
o desenvolvimento de vacinas protetoras. No entanto, a informao que ns ainda no
temos, com potencial de aplicaes imediatas.
Embora muitas autoridades esto aconselhando mulheres grvidas ou que
possam engravidar para evitar viagens para as reas afetadas, as milhes de mulheres
que vivem nesses lugares so confrontadas com enorme incerteza e, como o vrus se
espalha muitas mais sero afetados. Por exemplo, supondo que a associao entre o
Zika vrus e microcefalia existe, ns no sabemos se o momento da infeco durante a
gravidez tem um efeito sobre o risco de anomalias fetais, nem temos qualquer idia da
magnitude do risco. O desenvolvimento de testes de diagnstico rpido necessrio,
uma vez que o ensaio de reao polimerase em cadeia detecta o RNA viral e, portanto,
deve ser positivo apenas durante o perodo de viremia, que pode ser relativamente curto.
Ensaios sorolgicos atuais tm reatividade cruzada considervel com outros flavivrus,
incluindo aqueles que so endmicos nas mesmas reas (como no caso agora que est
sendo relatado) e ensaios sorolgicos especficos para o Zika vrus no esto facilmente
disponveis. Assim, pode ser difcil determinar retrospectivamente se uma mulher tenha
sido infectado, particularmente em reas onde o vrus da dengue e outros agentes
patognicos podem causar sintomas semelhantes aos do Zika vrus. Alm disso, no
est claro se doena assintomtica ou minimamente sintomtica representa um risco
para o feto. possvel que, como o caso da caxumba, a infeco precoce pode resultar
em perda fetal em vez de malformaes. E como no caso relatado grave, a
ultrassonografia pode detectar anormalidades somente muito tarde na gestao - em
muitos casos, tarde demais para interromper a gravidez. Existe um teste sensvel que
pode ser aplicado mais cedo? A infeco prvia protetora?
Embora ns precisamos de uma boa dose de investigao para definir aspectos
crticos da infeco, h muito o que fazer imediatamente. Um ponto vulnervel para a
transmisso do Zika vrus o mosquito vetor. Infelizmente, os esforos de controle do
mosquito falharam para reduzir a propagao de muitos agentes patognicos
semelhantes, incluindo os vrus da dengue e chikungunya, que so transmitidos pela
mesma espcie Aedes e esto se espalhando nas mesmas comunidades atualmente
afetada pelo Zika vrus. Talvez esta nova ameaa vai ajudar a impulsionar esses esforos
de controle com o uso de abordagens antigas e novas. As mulheres precisam ter acesso
aos Servios de Sade pertinentes, incluindo a contracepo, diagnsticos e Servios de
trmino da gravidez. E muitas crianas afetadas precisam ter cuidado. Vinda pouco
depois da resposta global ao vrus Ebola, a rpida propagao do Zika vrus lembra-nos
que todos estamos ligados.7 Mais uma vez, um surto vai desafiar a infra-estrutura da
nossa sade pblica e exige uma resposta substancial.

References
1. Fauci AS, Morens DM. Zika virus in the Americas yet another
arbovirus threat. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMp1600297.
2. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible association
between Zika virus infection and microcephaly Brazil, 2015. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59-62.
3. Mlakar J, Korva M, Tul N, et al. Zika virus associated with
microcephaly. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1600651.
4. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves
Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection
causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?
Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:6-7.
5. Koch R. 1891. Uber bakteriologische Forschung Verhandlung des X
Internationalen Medichinischen Congresses, Berlin, 1890, 1, 35.
August Hirschwald, Berlin. (In German.) Xth International Congress of
Medicine, Berlin.
6. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap
Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:253643.
7. Sands P, Mundaca-Shah C, Dzau VJ. The neglected dimension of
global security a framework for countering infectiousdisease crises.
N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMsr1600236.

Portanto...
Trata-se um caso de transmisso vertical do Zika virus (ZIKV) em uma mulher
europia que provavelmente foi infectada com ZIKV no nordeste do Brasil no fim do
primeiro trimestre de gravidez. A ultrassonografia, que foi realizada com 14 e 20
semanas de gestao apresentaram anatomia e crescimento fetal normal. A gestante
retornou Europa com 28 semanas e com 29 semanas, os primeiros sinais de anomalia
fetal. Com 32 semanas de gestao confirmou restrio do crescimento intrauterino,
com inmeras calcificaes, um permetro ceflico abaixo do segundo percentil para a
gestao (microcefalia), ventriculomegalia moderada e um dimetro transcerebelar
abaixo do segundo percentil, com estruturas cerebrais turvas e havia numerosos
calcificaes em vrias partes do crebro. A gestante optou pela interrupo da gravidez,
sendo realizada autpsia 3 dias aps. O exame macroscpico do SNC revelou
microcefalia com um peso total do crebro de 84 g (4 desvio-padro abaixo da mdia),
fissuras silvianas amplamente abertas e um pequeno cerebelo e pequeno tronco
cerebral, agiria quase completa e foram observadas hidrocefalia interna dos ventrculos
laterais. Houve numerosas calcificaes de tamanho varivel no crtex e substncia
branca subcortical frontal, parietal e lobos occipitais. microscopia, calcificaes

distrficas multifocais no crtex e substncia branca subcortical, com deslocamento

cortical associado e leve inflamao focal, alm de degenerao Walleriana
(degenerao de axnios e suas bainhas de mielina) do tronco cerebral e medular ao
longo dos tratos descendentes, especialmente o trato corticoespinhal lateral. O ZIKV foi
encontrado no tecido cerebral fetal no ensaio de transcriptase-polimerase em cadeia da
reao inversa (RT-PCR), com os resultados consistentes microscopia eletrnica. A
sequncia genmica completa ZIKV que foi recuperada no presente estudo est de
acordo com a observao de que a presente estirpe no Brasil surgiu a partir da linhagem
asitica. Em Editorial, Rubin EJ da Harvard School of Public Health cita que
concluses deste relato de caso no fornecem prova absoluta de que o Zika vrus
provoca microcefalia, no entanto, temos que confiar em uma combinao do
conhecimento cientfico e provas epidemiolgicas. E a evidncia neste relato de caso
faz a ligao mais forte. Perguntas continuam: como a ultrassonografia pode detectar
alteraes prximas ao nascimento, dificultando a interrupo da gestao, existe um
teste sensvel que pode ser aplicado mais cedo? A infeco prvia protetora? Doena
assintomtica ou levemente assintomtica representa risco para o feto?
Paulo R. Margotto

Braslia, 13 de fevereiro de 2016

Paulo R Margotto