FICHA DE AVALIAÇÃO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome Data de Nascimento Idade Sexo
()M ()F
Profissão Estado Civil Contato de Emergência

Endereço Telefone

E-mail Data de Avaliação Data da Alta

Médico Responsável Lado Dominante

()D ()E
Diagnóstico Médico

ANAMNESE
Queixa principal

Histórico da Doença Atual

Antecedentes Pessoais

Antecedentes Familiares

ESCALA VISUAL NUMÉRICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausente Leve Moderada Intensa
INSPEÇÃO
( ) Edema ( ) Hipertrofia ( ) Hipotrofia
( ) Hematomas/Eritemas ( ) Derrame ( ) Alteração no Alinhamento Ósseo
( )Cicatriz ( ) Queloide ( ) Outras Observações:

PALPAÇÃO
Localização da dor Sensibilidade
 Localização da dor Sensibilidade

Tônus

Aderências

PERIMETRIA
Membros Superiores Membros Inferiores
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Braço Braço Coxa Coxa
Antebraço Antebraço Perna Perna
Punho Punho Tornozelo Tornozelo
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Ombro Cotovelo Punho
Flexão Flexão Flexão
D E D E D E
Hiperextensão Extensão Extensão
D E D E D E
Abdução Desvio Radial
D E D E
Adução Desvio Ulnar
D E D E
Rotação Interna Pronação
D E D E
Rotação Externa Supinação
D E D E
Quadril Joelho Tornozelo
Flexão Flexão Flexão Plantar
D E D E D E
Hiperextensão Extensão Dorso Flexão
D E D E D E
Abdução Inversão
D E D E
Adução Eversão
D E D E
Rotação Interna
D E
Rotação Externa
D E
AVALIAÇÃO DE ILÍACO
TFP TFS Gillet Teste de mobilidade

TESTES ESPECÍFICOS
EXAMES COMPLEMENTARES

DIAGNOSTICO CINÉTICO FUNCIONAL

EVOLUÇÃO
 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
Fisioterapia

AVALIAÇÃO FISICO FUNCIONAL – Caso clínico

São Paulo
2021
 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
Fisioterapia

Amanda Silva de Oliveira cavicchioli RGM 23720476

Ellen Melissa Malumbres Santos RGM: 2338232-5
Thayna De Oliveira Souza RGM: 1920673-9

Caso clinico para avaliação

apresentado á matéria de:
Avaliação físico funcional, ao
curso de fisioterapia da
Universidade Cruzeiro do Sul,
orientado pelo professor:
Marcio Cunha, como requisito
de nota parcial.

São Paulo

2021