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Rq 037 – CAT
AVALIAÇÃO EVOLUTIVA – TERAPIA OCUPACIONAL
(0 meses a 2 anos e 11 meses) Rev.7 - 18/11/2020

1. Dados Pessoais
Data da avaliação: 08/02, 15/02, 22/02, 15/03 e 22/03/22. Data da discussão: 06/04/2022
Nome: Davi Miguel Souza Fávaro
Data de Nascimento: 11/06/2019
Idade Cronológica: 2a 7m 27d Idade Corrigida: não se aplica.
Mãe/responsável: Eliane (tia)

2. Histórico do setor

HISTÓRICO DO CASO
Mãe adolescente, 1ª gestação, casal sem grau de parentesco, pré-natal
realizado. No final da gestação, mãe teve infecção urinária, fez uso de vitamina
irregular. Nega uso de substâncias. Nascido de parto normal, pré-termo de 34
semanas, peso de 1785 Kg, Apgar 8 e 8. Permaneceu por 25 dias na UTI
Neonatal, desconforto respiratório grave, intubação orotraqueal, ventilação
mecânica por 7 dias e catéter de oxigênio por 7 dias, encefalomalácea, icterícia,
instabilidade coxo femural à esquerda (manobra de Ortolani positiva), com
normalização do exame clínico no decorrer da internação. Solicitado avaliação
da equipe de ortopedia que optou por encaminhar para o ambulatório da
especialidade para acompanhamento. Sem histórico familiar relevante.
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DISCUSSÃO – ÚLTIMA REAVALIAÇÃO
A reavaliação de Davi estava prevista para agosto/2020, porém devido a
Pandemia, inicialmente os atendimentos foram suspensos, posteriormente
passaram a acontecer de forma online e as reavaliações foram adiadas, até que
fosse possível realizá-las de forma presencial.

Discussão do caso em 09/12/2020 após reavaliação pelos setores de Serviço

Social, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

CONCLUSÃO: Criança com atraso significativo no desenvolvimento motor global

devido a alterações nos sistemas neuromotor e músculo esquelético (hipotonia
axial, hipertonia de membros, fraqueza muscular e pobreza de movimentos
seletivos); alterações no desenvolvimento neuro sensório motor com atraso na
coordenação viso-motora, coordenação motora fina, percepção visual e no
esquema corporal; habilidade de localização sonora inadequada, atraso na
aquisição e desenvolvimento da linguagem oral e da maturidade simbólica;
presença de hábito deletério e hipotonia de alguns órgãos fonoarticulatórios.
Segundo PEDI apresenta atraso em todas as áreas de Habilidades Funcionais e,
em Assistência do Cuidador apresenta prejuízo em autocuidado e atraso nas
áreas de mobilidade e de função social. Ambiente familiar não favorável para o
seu desenvolvimento. Mãe imatura, com comportamento inadequado nos
cuidados gerais, de saúde e no manejo com a criança.

CONDUTA: Manter os atendimentos nos setores de fisioterapia (se possível

mediante liberação de vaga duas vezes semanais) e fonoaudiologia, bem como
as orientações psicossociais á família. Iniciar atendimento de Terapia
Ocupacional. Encaminhamento para ortopedista, ortesista (confecção de
órteses para membros inferiores) e para hidroterapia.
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OBSERVAÇÃO:
1 - Retomar acompanhamento oftalmológico e avaliar a indicação de órtese de
posicionamento para membro superior;
2 - Sugestão de visita/acompanhamento domiciliar.
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REGISTROS DO SETOR DE TERAPIA OCUPACIONAL
25/08/2021: O caso da criança foi discutido em reunião de equipe, sendo
concluído que, a partir desta data, criança se encontra suspensa dos
atendimentos, devido baixa frequência/não adesão aos mesmos. Família será
informada quanto ao encaminhamento do caso para o Conselho Tutelar.
08/02/2022: Eliane, tia responsável por Davi, iniciou os atendimentos com o
mesmo, sendo possível realizar seu acolhimento no setor, retomar as
informações importantes sobre a rotina atual da criança e informar sobre a
realização dos atendimentos, que seriam iniciados por meio da reavaliação da
criança.
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3. Informações Complementares
Medicamentos: não faz uso de medicamentos contínuos.
Exames recentes: Eliane relatou que Davi realizou uma ressonância em 2021 e que
levou a mesma para o médico neurologista da Santa Casa. Relatou ainda que o mesmo
disse que o exame não foi conclusivo.
Tratamentos de saúde: Pediatra e Neurologista (município e Apae). Com relação ao
oftalmologista, Eliane relatou que solicitou encaminhamento para a Pediatra e que, no
momento, aguarda retorno do ambulatório de estrabismo da Santa Casa sobre
agendamento da consulta. Recentemente, Davi passou por consulta com neurologista da
Apae de Limeira (sinalizado o quadro de Paralisia Cerebral Espástica - vide relato em
prontuário físico - 25/03/22).
Frequenta Centro Infantil: Frequentava o CREN e Eliane pediu transferência. Foi
transferido para o Fera Neném, mas irá decidir se fará matrícula da criança em Abril
(iniciando este ano) ou Outubro (para iniciar no próximo ano).
Faz uso de órtese/aparelho corretivo: Faz uso de órtese AFO em ambos MMII (ao
acordar até a hora de dormir). Em um dos atendimentos de reavaliação, Davi veio sem as
órteses de MMII, tendo Eliane relatado que não as colocou devido ao calor.
Observação: Eliane se encontra em processo de aquisição da guarda de Davi.

4. Características observadas durante a avaliação

Interação/comunicação: Interagiu com terapeuta gradativamente, conforme os dias de
reavaliação foram ocorrendo. Comunicou-se por meio da fala (pedindo o objeto desejado -
“dá tia”) e do choro (quando contrariado ou por cansaço).
Comportamento: Nos primeiros dias de reavaliação, Davi se mostrou sonolento, algumas
vezes irritado (ao ser colocado em diferentes posturas ou quando contrariado),
apresentando choro e falta de engajamento nas atividades. Acalmava-se quando voltava
para o colo da tia responsável ou quando era incentivado pela mesma nas atividades.
Com o passar dos dias de reavaliação, Davi foi sessando choro, apresentando-o apenas
quando contrariado ou quando recebia direcionamento.
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5. Estado de consciência / comportamento

( X ) Alerta ( X ) Sonolento ( ) Sono profundo ( X ) Irritabilidade ( X ) Hipoatividade

6. Sinais de alerta - possíveis alterações no desenvolvimento neurossensoriomotor

Sinais Comportamentais
( + ) Irritabilidade, choro excessivo
( + ) Atraso na fixação ocular
( +/- ) Resistência à posição prona
( + ) Resposta exagerada à manipulação
( - ) Padrão de sono alterado (sono-vigília)
Sinais Motores
( + ) Atitude postural não compatível com a idade
( + ) Movimentação espontânea diminuída
( + ) Cabeça e ombros retraídos
( +/- ) Dedos das mãos e/ou pés permanentemente fletidos
( + ) Pobreza de movimentos (desorganizados)
Obs: Criança apresenta alterações no desenvolvimento neurossensoriomotor, por sinalizar
sinais de alerta comportamentais e motores.

7. Tônus Muscular
( X ) Hipotonia ( X ) Hipertonia ( )Normotonia
- hipotonia axial.
- hipertonia de flexores dos dedos da mão direita grau 3.
- hipertonia de flexores dos dedos da mão esquerda grau 3.
- padrão de hipertonia de membros superiores e inferiores acentua com o choro.
- sinais clínicos de espasticidade (hipertonia velocidade-dependente).
- força de MMSS grau 3.

8. Coordenação Motora Fina

 Preensão de Objetos
Palmar Reflexa – fecha a mão quando colocado um objeto (até 3 meses)
Cúbito Palmar – os 3 últimos dedos fletem em direção a palma da mão (4 meses)
Início da preensão voluntária (5 meses)
Palmar simples ou de aperto - 4 últimos dedos fletem em direção a palma da mão, com
adução do polegar (5 a 6 meses)
Rádio palmar – polegar iniciando a adução em direção ao indicador e aos demais dedos
(de 7 a 8 meses)
Palmar superior – movimento de adução e abdução do polegar e indicador em flexão
associado aos demais dedos (8 meses)
Rádio digital – início da oponência do polegar (9 meses)
Bidígito polpar – polpa da última falange do polegar com polpa da última falange do
indicador (10 meses)
Pinça superior lateral – última falange do polegar e região lateral da última falange do
indicador (11 meses)
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Pinça fina – oponência do polegar com todos os dedos (12 meses)

Mãos abertas, dedos preparados para atividades mais finas ( de 9 a 12 meses)
Pino: palmar simples (ou de aperto).
Cubo: palmar simples (ou de aperto).
Bolinha: palmar simples (ou de aperto).
Observação: Criança apresenta intenção de busca do objeto, porém não realiza a
abertura completa dos dedos, interferindo na sustentação do mesmo. De maneira geral,
sustenta brevemente objetos facilitadores (leves, com formato vazado ou com ventosas,
por exemplo).

 Preensão Giz/Lápis
( - ) Giz
( - ) Lápis
Observação: Diante do quadro motor da criança, a mesma não realizou a preensão do
giz ou lápis.

 Exploração Manual
Sustentação dos objetos: breve sustentação dos objetos.
Em supino e na postura sentada, Davi sustentou o objeto por apenas 3 segundos e fora
da linha média (apresentou dificuldade significativa em manter sustentação do objeto com
ambas as mãos na linha média). Em prono, criança apresentou iniciativa de busca do
brinquedo, porém não elevou o mesmo da superfície do tatame. Observada maior
ativação do MSE (uso intencional) se comparado ao MSD (este necessitou receber
estímulo tátil-proprioceptivo para apresentar movimentação ativa durante as atividades
avaliativas).
Bater intencional dos objetos: Conseguiu levar os MMSS até a linha média, porém não
manteve sustentação do objeto na mesma. Apresentou o bater intencional de maneira
incoordenada e de forma breve, devido movimentação restrita (hipertonia).
Busca pelos objetos: ( X ) mobilidade distal ( ) mobilidade axial
Transferência dos objetos: Fez transferência do objeto, porém do MSD para o MSE.
Soltar voluntário: Realizou o soltar voluntário dos objetos conforme solicitado.
Dissociação de movimentos dos MMSS: Dissociação ausente com presença de
movimentos incoordenados e restritos. Observado que, ao manipular o objeto em um dos
MMSS, o contralateral apresenta hipertonia aumentada, dificultando a dissociação dos
membros durante o movimento.
Manejo do livro: Não consegue manejar adequadamente o livro devido comprometimento
motor e visual.
Observação: Em geral, observada exploração manual restrita considerando o
comprometimento motor apresentado pela criança. A amplitude de movimento (ADM)
passiva é completa em movimentos de ombros, cotovelos, punho e dedos. Entretanto, a
ADM ativa se apresenta incompleta em movimentos de ombros, cotovelos, punho e dedos
(sinalização dos padrões de flexão nestes seguimentos). Com base no ‘Mini-MACS - Mini-
Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy 1 - 4 years of age’, a
habilidade manual da criança pode ser classificada no nível V (Não manuseia objetos e
severa limitação na capacidade de realizar até mesmo ações simples. Na melhor das
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hipóteses, a criança pode empurrar, tocar, pressionar ou segurar alguns itens, em

constante interação com um adulto).

9. Coordenação Visomotora
Encaixes: (-) argola (-) copos (-) pinos (-) lego (-) círculo (-) quadrado (-) triângulo
Cubos – frasco: ( - ) retira ( - ) põe
Bolas – garrafa: ( - ) retira ( - ) põe
Realiza exploração do ato motor: ausente.
Garatuja: ausente.
Imitação de traços: ausente.
( - ) vertical ( - ) horizontal ( - ) vai e vem ( - ) circular
Empilhagem cubos: ausente.
Observação: Davi não apresentou os encaixes/desencaixes pretendidos para sua faixa
etária devido ao comprometimento motor e visual que apresenta. Cabe ressaltar que, em
relação ás atividades visuomotoras, apresenta compreensão e intencionalidade para
executá-las, porém não as realiza devido às condições acima relatadas.

10. Percepção Visual

Identificação de objetos: sinalizou a identificação de objetos atrelados ao seu cotidiano
(sinalizados com frequência).
Identificação de figuras: não sinalizou a identificação de figuras, sugerindo tal
dificuldade, devido ao comprometimento visual.
Nomeação de objetos: ausente.
Nomeação de figuras: ausente.
Pareamento de cores: ausente.
Pareamento de formas: ausente.
Observação: Criança com comprometimento visual, podendo este ter interferido nas
aquisições relacionadas á percepção visual.

11. Esquema Corporal

Prazer em ver sua imagem no espelho: o espelho parece não ser atrativo à criança
(estaria relacionado ao comprometimento no acesso visual???)
Partes do corpo: apenas sinalizou as partes do corpo em si.
Em si - ( + ) mão ( + ) pé ( + ) barriga (+ ) cabeça (+ ) olhos (+ ) boca (+ ) nariz (+ ) orelhas
No outro - ( ) mão ( ) pé ( ) barriga ( ) cabeça ( ) olhos ( ) boca ( ) nariz ( ) orelhas
Na figura - ( ) mão ( ) pé ( ) barriga ( ) cabeça ( ) olhos ( ) boca ( ) nariz ( ) orelhas
Imitação de gestos/movimentos simples: ( + ) beijo ( + ) tchau ( + ) palmas
Observação: Não apresentou sinalização das partes do corpo no outro e na figura
(interferência do comprometimento motor e visual???).

12. Lateralidade
( ) ações bimanuais e simétricas
( + ) ações unilaterais e assimétricas
( ) atitude simétrica, ambidestro
Preferência: á esquerda.
Dominância: indefinida.
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Observação: Observada maior ativação do MSE (uso intencional) se comparado ao MSD

(este necessitou receber estímulo tátil-proprioceptivo para apresentar movimentação ativa
durante as atividades avaliativas).

Mediante observação da criança em supino e na postura sentada, esta mantém a cabeça

na linha média, trazendo os membros superiores até a mesma, porém com
comprometimento do movimento de sustentação e alcance dos objetos devido a extensão
incompleta de cotovelos, punho, dedos e adução do polegar direito, enquanto o polegar
esquerdo sem mantém funcional, bem como pela interferência, mesmo que fraca, do
RTCA (rotação de cabeça à direita com padrão flexor dos seguimentos superiores à
direita e extensor à esquerda). A abertura das mãos interfere na preensão, de forma que
não consegue realizar a preensão dos objetos adequadamente (estes precisam ser
colocados em sua mão ou encaixam acidentalmente). Apresenta desvio ulnar em MSD e
MSE. Davi leva objetos à boca e sustenta-os em linha média rapidamente, soltando-os de
forma voluntária (observado que, ao acessar e sustentar os objetos não atrativos quando
sentado em cadeira com apoio da mesa, fez abertura voluntária das mãos para jogar
objeto fora da mesa de forma intencional). Apresenta hipertonia mais acentuada na mão
esquerda, sendo mais difícil realizar a abertura ativa da mesma (quando sentado,
apresenta movimentação quase nula do MSD por manter o mesmo como apoio em cima
da mesa). Em prono, realiza discreto movimento de arranhadura no tablado tanto com a
mão direita quanto com a mão esquerda, bem como apresenta dificuldade de movimentar
os MMSS á frente e sustentar a extensão da cabeça. Em suspensão dorsal e ventral,
mantém a sustentação da cabeça, alinhada ao tronco. Quando sentado, observado
descontrole de tronco (necessidade de suporte para sustentação) e tentativa de alcançar
objetos que estão em cima da mesa ou na linha dos olhos. Permanece pouco tempo com
cabeça alinhada (quando aciona MMSS, observa-se flexão imediata da cabeça, sendo
esta intencional e não por descontrole cervical – ressalta-se que há comprometimento
visual significativo, podendo este interferir na posição/movimentação da cabeça).

13. Noção espaço-temporal

Sequencialização: não esperado para a faixa etária.
Noção de espera: presente.
Conceitos espaciais: ausentes.
( - ) grande/pequeno ( - ) emcima/em baixo ( - )frente/trás ( - ) dentro/fora
Conceitos temporais: não esperado para a faixa etária.
( ) uso das expressões temporais de forma incorreta
Observação: Nenhuma.

14. Desenvolvimento visual

( ) Movimentos oculares incoordenados (de 0 a 2 meses)
( ) Fixação visual (de 1 a 4 meses)
( ) Contato de olho com a terapeuta (de 1 a 4 meses)
( ) Sorriso como resposta ao contato social (de 2 a 4 meses)
( ) Sinergia óculo – cefalógira – seguimento visual horizontal (de 1 a 2 meses)
( ) Sinergia óculo – cefalógira – seguimento visual vertical (de 2 a 3 meses)
( ) Exploração visual do ambiente (de 1 a 4 meses)
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( ) Exploração visual da mão (de 3 a 4 meses)

( ) Aumento da movimentação de MMSS ao visualizar o objeto (de 3 a 4 meses)
( ) Estende o braço na direção do objeto visualizado (de 3 a 4 meses)
( ) Olha para o objeto antes de manipulá-lo (de 5 a 12 meses)
( ) Segue com os olhos objetos que caem (7 meses)
( ) Pega o objeto com maior assertividade – aprimoramento da coordenação olho –
mão/objeto (7 meses)
( ) Acompanha objetos visualmente em todos os planos (de 9 a 12 meses)
( ) Indica figuras com o dedo (12 meses)
( ) Se esconde atrás de objetos (12 meses)
Observação: Criança apresenta estrabismo convergente em AO. Não apresentou fixação
visual do objeto, acompanhamento completo do mesmo em deslocamento na vertical e o
seguimento do objeto ao cair. Apenas, sinalizou o acompanhamento horizontal, porém
com latência. Nas posturas avaliadas (supino, sentado e prono), criança fez tentativas de
trazer os objetos próximos ao rosto para melhor acesso visual. Observado ainda, maior
uso da visão periférica com lateralização e flexão de cabeça, como forma de adequar seu
campo visual.

15. Desenvolvimento sensorial

Sinais indicativos de Disfunção de Integração Sensorial (DIS)
( + ) não consegue permanecer sentado, movimenta-se o tempo todo
( - ) resiste ao toque, não gosta de ficar próximo aos outros
( + ) move-se muito lentamente ou muito rápido
( + ) é desorganizado, desajeitado
( - ) possui atenção de curta duração
Sistema tátil: Em relação aos estímulos táteis ofertados, Davi não apresentou recusa ou
busca pelos mesmos, sinalizando conforto durante manipulação. Responsável não referiu
queixas. Apenas comentou que Davi explora os alimentos com mãos, leva-os á boca e
não apresenta necessidade de limpar as mãos após ficarem sujas. Entretanto, devido com
comprometimento neuromuscular e musculoesquelético, criança apresenta dificuldade de
acessar os estímulos táteis do ambiente, ainda considerando que permanece sempre na
postura supina em cima da cama ou no sofá.
Sistema Auditivo: Em relação aos estímulos auditivos ofertados, Davi não apresentou
reação de desconforto. Entretanto, não soube identificar a origem do som, interferindo na
localização do mesmo. Responsável referiu que Davi se assusta com sons mais altos e
inesperados (caminhão passando na rua, por exemplo).
Sistema Visual: Em relação aos estímulos visuais, estes foram sinalizados em alto
contraste e de maneira aproximada à criança, pois favorece seu acesso. Davi apresenta
estrabismo convergente em ambos os olhos, sugerindo ainda a presença da baixa visão
(sinaliza maior uso da visão periférica).
Sistema Olfativo: Davi foi exposto aos aromas da espuma de barbear e do sabonete
Phebo (embalagem amarela – aroma forte), porém não houve reação de desconforto ou
procura pelos estímulos. Responsável não referiu queixas.
Sistema Gustativo: Davi realizou busca oral levando objetos à boca com frequência,
como uma exploração ainda inicial dos objetos. Responsável relatou que Davi se alimenta
bem e não necessita de preparação diferenciada dos alimentos (come em textura natural),
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pois mastiga bem e não apresenta recusas ou engasgos. Não apresenta sinais de
seletividade alimentar.
Proprioceptivo: Davi apresenta sinais de desconforto ao ser posicionado em cadeira
infantil com apoio de mesa, mesmo com auxílio de adaptações. Não apresenta controle de
tronco e reações de proteção, o que sinaliza baixo feedback proprioceptivo e insegurança
antigravitacional.
Vestibular: Davi apresenta sinais de desconforto ao ser exposto á movimentos
antigravitacionais com bola terapêutica. Reações de endireitamento da cabeça estão
presentes diante da movimentação da bola (posição prona), porém não apresenta controle
de tronco e reações de proteção quando sentado; o que viabiliza a insegurança
apresentada pela criança nas diferentes posturas.

Informações Adicionais
- Criança apresenta náusea ou algum incômodo com algum cheiro? Não.
- Criança percebe sons do ambiente? Apresenta algum incômodo com barulho? Apenas
barulhos muito altos e inesperados.
- Criança apresenta alguma dificuldade visual (desvio dos olhos, olhos vermelhos, olhos
lacrimejantes, incômodo à luz ou enquanto está brincando)? Responsável percebe os
desvios oculares em ambos os olhos e percebe que criança “força o olhar” para enxergar.
- Criança apresenta balanceios ou alguma movimentação sem contexto? Não.
- Criança se recusa/chora/se incomoda ao tocar em alguma textura? Não.

Observações: Criança apresenta disfunções no sistema neuromotor e

musculoesquelético, bem como importante comprometimento das vias visuais dado pelo
estrabismo convergente em ambos os olhos e possível baixa visão, dos quais inviabilizam
o acesso às experiências sensoriais proporcionadas pelo ambiente e comprometem sua
participação nas atividades básicas de vida diária e no brincar, sinalizando o quadro do
Transtorno do Processamento Sensorial.

16. Áreas de Ocupação

 Banho
Onde e como é realizado?
Banheira – no banheiro.
Quem auxilia a criança? Eliane (tia responsável).
Usam brinquedos no banho? Não.
Usam bucha macia? Não.
Criança gosta do banho? Sim. Sente-se seguro e brinca de bater na água.
Criança se incomoda com a toalha na hora de secar? Não.
Alguma dificuldade no banho de maneira geral? A banheira é baixa demais, tendo a
responsável que ficar agachada e tendo dificuldade para erguer a criança.

 Vestuário:
Criança ajuda a tirar ou colocar alguma peça de roupa? Faz tentativa de ajudar, mas pela
dificuldade motora não consegue.
Criança se incomoda com alguma peça de roupa? Não.
Alguma dificuldade no vestuário de maneira geral? Não.
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 Alimentação:
Onde são realizadas as refeições (no cadeirão, colo, sofá, chão...)?
Cama com apoio de almofada. Fica mais no quarto com Eliane.
Quem oferece as refeições?
Eliane.
Criança sustenta colher, copo e/ou mamadeira de forma independente?
Pega a colher, mas tem dificuldade de levar á boca. Elaine relatou que no atendimento de
terapia ocupacional do qual Davi realizada, foi feita orientação de uso da colher adaptada
(cabo engrossado), da qual ainda se encontra em casa.
Copo com alça – consegue sustentar.
Mamadeira – consegue sustentar.
Recipiente plástico – utilizado para colocação do alimento.
Quais os utensílios que oferecem (qual tipo de colher, mamadeira, copo, prato...)?
Acima descritos.
Existe alguma queixa alimentar (recusa de algum alimento ou de algum utensílio que
usam na alimentação)?
Come super bem – explora os alimentos com mãos. Não engasga, mastiga bem e não
limpa as mãos quando toca.
Tem seguido orientações da nutricionista? Não. Passou uma única vez na nutricionista de
rotina, a pedido médica e está tudo bem, segundo a tia.
Alguma dificuldade na alimentação de maneira geral? Não. Relatou que coloca mão na
boca com frequência e morde quando está na euforia/agitado.

 Higiene Pessoal e Autocuidado:

Como higieniza a boca da criança (escovação ou paninho)?
Escova de manhã e a noite com pasta infantil e escova com cerdas iguais a de adultos. É
permissivo.
Criança sustenta escova dental de forma independente?
Tenta sustentar, porém necessita de ajuda.
Criança conhece a função do pente, levando ao cabelo na tentativa de pentear?
Não soube responder.
Criança permite que cortem as unhas? Se não, como fazem?
Não gosta. Tem que distraí-lo.
Quem geralmente ajuda a criança na parte de higiene?
Eliane.

 Controle dos esfíncteres:

Faz uso de fraldas?
Sim.
Sinaliza incômodo em relação à fralda?
Não.
Sinaliza que fez xixi ou cocô (gestos...)?
Fala cocô depois que já fez.
Não tem penico e não tem assento redutor.

 Descanso e Sono:
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Onde dorme (berço, cama...)? Cama dos responsáveis.

Com quem dorme (sozinha, com pais, com irmãos...)? Quarto de Eliane e esposo.
Dorme bem ou tem sono agitado? Dorme bem toda a noite.
Acorda durante a noite? Não.

 Brincar:
Quais os brinquedos que criança explora mais?
Bola, chocalho e brinquedos musicais. Pega e aperta os brinquedos.
Existe um tempinho no dia ou na semana para brincar com a criança? Se sim, quem
geralmente brinca? Estimulam depois do almoço após soneca. Estimulam o chutar e o
empurrar a bola.

 Participação Social:
Família apresenta convivência social? Sim.
Tem rotina de lazer? Sim.

17. Expectativas da família

Qual expectativa da família com relação à criança e aos atendimentos prestados?
Aquisição da marcha.

18. Instrumentos Padronizados (quando necessário)

Escala utilizada: Bayley – Escala de desenvolvimento do bebê e da criança pequena.
(Faixa etária – 02a 06m 07d)

Resultados Obtidos:
Escala Cognitiva
Pontuação Bruta total – 36
Pontuação escalonada – 1
Criança se encontra abaixo da média das pontuações consideradas (média de 07 a
13) na escala cognitiva.

Escala Motricidade
Fina
Pontuação Bruta total – 19
Pontuação escalonada – 1
Grossa
Pontuação Bruta total – 21
Pontuação escalonada – 1
Soma das áreas da motricidade - 2
Criança se encontra abaixo da média das pontuações consideradas (média de 07 a
13) na escala de motricidade fina e grossa.

Escala Linguagem
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Receptiva
Pontuação Bruta total – 18
Pontuação escalonada – 05

Expressiva
Pontuação Bruta total – 25
Pontuação escalonada – 06
Soma das áreas da linguagem – 11
Criança se encontra abaixo da média das pontuações consideradas (média de 07 a
13) na linguagem receptiva e expressiva.

19. Encaminhamentos (quando necessário)

( ) Sim ( X ) Não
Observação: Criança aguarda agendamento de consulta pelo posto de saúde, conforme
encaminhamento realizado pela pediatra, segundo a responsável.

20. Habilidades Planejadas: Objetivos propostos / Objetivos adquiridos

- Permanecer atento ao estímulo ofertado pela terapeuta

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Apresentar o acompanhamento visual em todos os planos

( ) adquiriu ( X ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Realizar maior extensão de MMSS para alcance distal do objeto

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Manter elevação da cabeça na postura prona

( ) adquiriu ( X ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Manter-se por alguns segundos na postura sentada

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Desenvolver a preensão voluntária do objeto

( ) adquiriu ( X ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Aproximar os MMSS da linha média

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Levar objetos até a linha média

( ) adquiriu ( X ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Atentar-se à sua imagem no espelho

( ) adquiriu ( X ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Aceitar estímulos táteis

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( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Aceitar estímulos proprioceptivos

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

- Aceitar estímulos vestibulares

( X ) adquiriu ( ) adquiriu parcialmente ( ) não adquiriu

Pontuação Máxima (Nº itens x 2 pontos): 12 x 2 = 24

Pontuação Obtida (Soma dos pontos, sendo: 2 pontos para Adquiriu; 1 ponto para
Adquiriu parcialmente e 0 para Não adquiriu): 19
Planejamento Atingido em 79,1% (Pontuação Obtida / Pontuação Máxima) x 100
Observação: O planejamento acima descrito se refere à Dezembro/2020. O caso foi
suspenso dos atendimentos do Programa CAT em 25/08/2021, devido baixa
frequência/não adesão aos mesmos. Família foi informada quanto ao encaminhamento
do caso para o Conselho Tutelar. Sendo assim, não foi realizada nova avaliação e
consequente atualização do planejamento.

21. Frequência
( 27 ) Atendimentos previstos ( 14 ) Atendimentos realizados ( 51,8 ) % de presença
Observação: A última reavaliação ocorreu em Novembro/2020. O planejamento se refere
ao mês seguinte à reavaliação (Dezembro/2020). O caso foi suspenso dos atendimentos
do Programa CAT em 25/08/2021. Os atendimentos foram retomados em Fevereiro/2022,
iniciando por meio da reavaliação da criança em todos os setores.

Dezembro/2020 = P (0) R (0)

Janeiro/2021 = P (0) R (0)
Fevereiro/2021 = P (0) R (0)
Março/2021 = P (4) R (3)
Abril/2021 = P (3) R (2)
Maio/2021 = P (4) R (1)
Junho/2021 = P (5) R (0)
Julho/2021 = P (0) R (0)
Agosto/2021 = P (2) R (0)
--------------------------------------
Fevereiro/2022 = P (3) R (3) – Reavaliação.
Março/2022 = P (5) R (4) – Reavaliação (3 dias) / Falta (1 por ter confundido novo horário com
fisioterapia)/ Atendimento (1).
Abril = P (1) R (1) – Atendimento.

22. Conclusão:
 REGISTRO
Rq 037 – CAT
AVALIAÇÃO EVOLUTIVA – TERAPIA OCUPACIONAL
(0 meses a 2 anos e 11 meses) Rev.7 - 18/11/2020

Criança apresenta alteração sensoperceptomotora (referente à coordenação motora fina,

coordenação visomotora, percepção visual, esquema corporal e noção espacial), bem
como o Transtorno do Processamento Sensorial, devido aos déficits no sistema
neuromuscular, musculoesquelético, bem como no processamento sensorial visual, tátil,
proprioceptivo e vestibular. Em relação às atividades básicas de vida diária (ABVD’s),
criança apresenta dependência total dos responsáveis para execução.

23. Conduta:
- Manter no setor de terapia ocupacional com sugestão de atendimento transdisciplinar
com setor de fisioterapia.
- Realizar encaminhamento para atendimento externo de terapia ocupacional com
enfoque na abordagem de Integração Sensorial, considerando o quadro do Transtorno do
Processamento Sensorial.
- Indicação da órtese de posicionamento de punho e dedos para MSD e MSE como forma
de adequar o posicionamento destes seguimentos e realizar a prevenção de
encurtamentos musculares e deformidades subsequentes.
- Indicação de cadeira de banho adaptada para adequação do posicionamento,
viabilizando maior segurança da criança durante a atividade, bem como para diminuição
de sobrecarga da responsável.
- Indicação de cadeira de rodas adaptada com adequação postural.
- Acompanhar o agendamento de consulta oftalmológica.

24. Orientações:
- Prosseguir com o encaminhamento para atendimento externo de terapia ocupacional
com enfoque na abordagem de integração sensorial;
- Acompanhar o agendamento de consulta oftalmológica para estabelecer o
acompanhamento da criança na especialidade.

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Assinatura e Carimbo da Terapeuta Ocupacional