AC 2 – PEDIATRIA

LOCAL: Hospital no alojamento conjunto.

MÉDICO: Lucas Tristão
Brunella de Oliveira, 25 anos, secretária, solteira e mora junto com pai das crianças,
sem plano de saúde.
Filha Beatriz nasceu ontem (26/03) as 13:50 (26 horas puerpério), de 9 meses (40
semanas), parto normal, sem intercorrências, começou amamentar após 20 minutos
de nascimento, leite consistência rala ‘’água’’. Pai está de acompanhante, Pedro
Braga, 27 anos eletricista.
Filha nasceu com 3.255kg e 48,5cm. Perímetro cefálico: 36cm.
Tipo sanguíneo RN: A-
Tipo sanguíneo mãe: A+
Peso hoje: 3.155kg
Dor ao amamentar, criança não faz barulho ao mamar, deixa mamar até soltar, não
contou quantas mamadas (‘’toda hora’’). Não foi orientada antes sobre ‘’pega’’. Nega
gorfo ou vômito.
Barriga, face e membros amarelos notados hoje.
RN já defecou e urinou 2 vezes, aspecto laranja na urina. Chora até trocar a fralda. Já
tomou o primeiro banho.
Trabalho Parto: duração 14 horas e RS bolsa 7 horas antes.
APGAR: 9 e 10.
Caminha sem dor e sente cólicas.
Teste olhinho – normal.
Teste orelhinha – não feito.

HPP:
Vacinação em dia e sorologias negativas.
Nega cirurgias
Nega alergias
Nega doenças

HF: sem doenças, filha única

HOBS: Gravidez planejada, se dá bem com o marido. G3P3A0.
Primeiro filho 4 anos.
Segundo filho (2 anos e 8 meses) internado por 5 dias quando nasceu devido icterícia,
tratamento feito com uma ‘’luz’’.
Última gestação: acompanhamento pré-natal 7 consultas e suplementação com ferro e
ácido fólico. 7s1dia/12s/36s4dias ultrassons realizados.

HS: Não fuma nem bebe. Não faz atividade física. Alimentação saudável durante a
gravidez (‘’salada, arroz, feijão, leite’’).

EXAME FÍSICO:
Peso: 3.155kg
Comprimento: 48,5cm
Tax: 36,5
FC: 112
FR: 30
Sem esforço respiratório
Ausculta pulmonar: MVF Se ruídos adventícios
Ausculta cardíaca: RCR 2T BNF SEM SOPRO
Mucosas coradas e hidratadas.
Ictérico na pele ++/++++ até cicatriz umbilical.
Oroscolpia: normal
Teste olhinho: reflexo positivo bilateral
Palpação abdominal: flácido sem visceromegalias
Teste coraçãozinho: solicitar – resultado: 99/99
Teste orelhinha: solicitar fono
Teste linguinha: Bristol 8
Edema palpebral bilateral
Tempo enchimento capilar: 2s
Fontanela anterior plana e normotensa
Inspeção abdominal: coto umbilical gelatinoso
Reflexos presentes e normais.
Reflexo cutâneo plantar: negativo.
Inspeção cordão umbilical: 2 artérias 1 veia gelatinoso e pálido

Última mamada aproximadamente 30 minutos atrás.

Tônus: presente
Genitália externa feminina: períneo sem alterações aparentes
Mancha mongólica presente
Fácies atípica
Observar o quadril do neném: manobra Ortolone NEGATIVO
Sem fratura de clavícula.
Foi administrado vacinas: BCG e hepatite B. Foi administrado vitamina K.

Conduta: solicitar exames para verificar anemia.

- Hemograma completo
- TGO
- TGP
- Bilirrubina total e frações
- Fosfatase alcalina
- Gama GT
- Albumina
- Coombs direto
- Reticulócitos
Encaminhar para fototerapia.
Solicitar teste coração e orelhinha.
Na base do umbigo passar álcool 70%.
Auxiliar na pega para amamentação e explicar sobre leite.

Lista de problemas:
- Ictérico
- FR alterada
- Dor ao amamentar
 Diagnóstico sindrômico: icterícia

Diagnóstico etiológico: anemia hemolítica do RN e icterícia fisiológica. Icterícia com

incompatibilidade RH, Atresia de via biliar.
Hipótese diagnóstica Critérios a favor Critérios contra Deveria estar Probabilidade
presente, mas está
ausente
Incompatibilidade Icterícia ++/++++ Mãe positiva e RN Coombs indireto Baixa
RH negativo
Anemia hemolítica Icterícia ++/++++ Ausência de exames Visceromegalias Média
laboratoriais que
confirmam
Atresia de via biliar Icterícia ++/++++ Início da icterícia Acolia fecal, coluria Baixa
após 24hrs.
Icterícia fisiológica Icterícia ++/++++, ---------- Alta
início após 24hrs.

Perguntas:

1. O que é um RN a termo?
2. O que é um RN a prematuro?
3. Até qual idade é considerado RN?
Etapas da infância:
RN até 28 dias.
RN precoce  7 dias.
RN tardio  após 28 dias.
Lactante  29 dias de vida a 2 anos.
Pré-escolar  dos 2 aos 7 anos.
Escolar  dos 7 aos 10 anos.
Adolescente  dos 10 aos 20 anos.

4. Como avaliar a vitalidade de um RN?

5. Como manter temperatura do RN na sala de parto? (temperatura
ideal)
6. Quando pode dar banho?
7. Frequência fezes e urina.
8. O que é APGAR? Para que serve?
Um dos métodos mais utilizados para a avaliação imediata do recém-
nascido (RN), principalmente, no primeiro e no quinto minutos de vida.
Aparência (cor).
Pulso (FC).
Gesto (irritabilidade reflexa).
Atividade (tônus muscular).
Respiração (FR).

O índice de Apgar comporta cinco variáveis: frequência cardíaca,

esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor, cada
 uma recebendo nota 0, 1 e 2. Atualmente, o índice de Apgar é
computado no 1º e no 5º min após o nascimento.

O índice de Apgar de 5min de 7 a 10 é normal; o de 4, 5 e 6 min ≤ 3 foi

considerado indicador de asfixia intraparto. A asfixia intraparto implica
hipoxemia e hipercarbia que, se prolongadas, determinam acidemia
metabólica.

Contudo, o índice de Apgar sofre influência de muitos outros fatores, tais

como imaturidade fisiológica, medicações maternas e existência de
malformações congênitas. O índice de Apgar de 5 min 0 a 3
isoladamente não é preditivo de disfunção neurológica. Outros fatores,
incluindo os traçados patológicos no monitoramento intraparto,
anormalidades na gasometria no sangue da artéria umbilical, exame
clínico da função cerebral, estudos de neuroimagem,
eletroencefalografia neonatal, patologia placentária, investigações
hematológicas e disfunção orgânica multissistêmica devem ser
considerados para definir evento hipóxico-isquêmico intraparto como
causa de paralisia cerebral.

9. Quais as modificações e adaptações do RN?

10. Quais exames solicitar para o RN?
11. Quais reflexos pesquisados no RN?
12. Quais as condições de alta para o RN?
Dentre os critérios de acompanhamento clínico da criança, salientam-se
importância do estabelecimento do aleitamento materno, identificação de
fatores de risco maternos e neonatais para sepse neonatal e revisão das
sorologias maternas para risco de infecção congênita neonatal.

Cuidados diários no alojamento conjunto:

 Realizar exame clínico diariamente.

 Avaliar e documentar a presença de diurese e eliminação de

mecônio.

 Avaliar diariamente FC, FR e temperatura axilar (36,5º a 37,4ºC).

 Orientar os cuidados de higiene: cordão umbilical (limpeza com

água e sabão, manter o coto seco e uso de álcool etílico a 70%
ou clorexidina em concentrações de 0,5% a 4%); higiene das
pregas e períneo e troca de fraldas; o banho pode ser espaçado
desde que os cuidados de higiene sejam observados.
  Avaliar a família e identificar fatores de risco social : abuso de
drogas ilícitas, alcoolismo, fumo, antecedentes de negligência
com irmãos, violência doméstica, doença mental, ausência de
residência fixa. Nessas situações, o serviço social e a psicologia
desempenham papel importante para definir estratégias de apoio
e integração a atenção primária à saúde.

 Orientar os pais na prevenção da síndrome da morte súbita do

lactante (SMSL): o RN deve dormir na posição supina, manter o
ambiente livre de fumo e não pode compartilhar o leito com os
pais.

 Orientar a prática do aleitamento materno : quando não houver

contraindicação clínica, por meio da observação das mamadas e
da aplicação do protocolo de Bristol para avaliar o frênulo lingual.
Observar a coordenação da sucção, a deglutição e a respiração
enquanto o RN é amamentado, pelo menos por duas vezes, com
sucesso. É importante verificar a “saciedade” do RN, pela
presença de estado de alerta calmo e/ou sono após a mamada,
sem sinais de exaustão ou esforço. O relato materno de dor ou
fissura na mama aponta para técnica incorreta e demanda
correção envolvendo principalmente posição da mãe e do RN. A
presença de fissura mamilar pode postergar a alta para prevenir
desmame precoce.

Recém-nascido pré-termo tardio: além das recomendações descritas

anteriormente, devem-se reforçar as seguintes orientações:
 Reavaliar o estabelecimento do aleitamento materno , evolução
clínica e estado de hidratação.
 Fornecer aos pais informações escritas e verbais sobre icterícia
neonatal.
 Ressaltar a importância da vigilância do desenvolvimento por se
tratar de população de risco para comprometimento no
desenvolvimento a longo prazo.

*A primeira consulta deve ser agendada dentro de 24 a 48 horas após

alta para todos os RN.

Plano de alta hospitalar:

1) Conferir os sinais vitais (FC, FR e temperatura axilar), a presença
de diurese (200-300 mL/dia) e a eliminação de mecônio.
2) Conferir a administração de vitamina K, a prevenção da oftalmia
neonatal (gonocócica), a vacina anti-hepatite B e a aplicação do
BCG ID.

3) Conferir a realização das triagens neonatais universais e anotar

na caderneta da criança: teste de oximetria de pulso, teste do
reflexo vermelho, triagem auditiva e triagem biológica para os RN
que permanecerem no hospital após 48 horas.

4) Orientar os pais para evitar a exposição do RN às pessoas com

infecções ativas do trato respiratório superior ou outras infecções
virais

5) Avaliar a perda de peso. O RN pode perder, nos primeiros dias de

vida, até 7% do peso ao nascer.

6) Registrar na caderneta da criança peso, comprimento e perímetro

cefálico medidos ao nascer, peso na ocasião da alta hospitalar e
tipagem sanguínea do RN, quando realizado

7) Revisar o monitoramento clínico e laboratorial (quando

recomendado), do RN com risco ao nascer para desenvolvimento
de sepse neonatal precoce

8) Revisar os riscos e condições clínicas para hiperbilirrubinemia, de

acordo com a história perinatal, exames laboratoriais, gráficos de
indicação de fototerapia e nomograma de Buthani para predição
da evolução da icterícia. Especificar os sinais de alerta a serem
monitorados no acompanhamento ambulatorial.

9) Orientar os pais para verificação da cor das fezes, nas primeiras

semanas de vida, de acordo com a caderneta da criança.

10)Orientar a família sobre a importância da continuidade da

vacinação.

11)Reforçar as orientações dadas anteriormente para a prevenção

da SMSL

12)Orientar aspectos de segurança infantil, como assento apropriado

para o carro, conforme o padrão federal de segurança de veículo
motorizado.
 13)Agendar consulta ambulatorial com pediatra em 48 a 72 horas
após a alta, para reavaliação das condições clínicas e de saúde
do RN e da mãe, e dar continuidade ao plano de cuidados na
consulta do 5º dia. A equipe assistencial da maternidade deve
participar da transição do cuidado, durante o período neonatal, no
modelo de atenção em rede.

13. Quais as vacinas o RN deve tomar ao nascimento e seus critérios?

14. Quais as profilaxias feitas no RN quando nasce? (ex.: igual vit. k
que falamos)
15. Como é realizado o teste do coraçãozinho? (quando, como avaliar
resultado, para onde encaminhar, EXPLICA TUDO).
Pode ser realizado no alojamento conjunto, colocando-se o sensor do
oxímetro na mão direita e no membro inferior esquerdo ou direito.
Qualquer medida da saturação de oxigênio menor que 95% ou diferença
igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior obriga a uma nova aferição após 1 hora. Se persistir
alterado, o ecocardiograma deverá ser realizado, dentro das próximas
24 horas.
Tempo  deve ser feito a partir de 24 horas de vida e tem como objetivo
afastar cardiopatias críticas

 Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica (oximetria de

pulso, membro superior direito e em um dos membros inferiores,
entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar): SpO maior
ou igual a 95% e diferença < 3% entre as medidas →
acompanhamento neonatal rotineiro.
 Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica (oximetria de
pulso, membro superior direito e em um dos membros inferiores,
entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar): SpO < 95%
OU diferença < 3% entre as medidas → realizar outra oximetria
em 1 hora → SpO2 maior ou igual 95% E diferença menor que
3% entre as medidas → acompanhamento neonatal rotineiro.
 Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica (oximetria de
pulso, membro superior direito e em um dos membros inferiores,
entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar): SpO < 95%
OU diferença < 3% entre as medidas → realizar outra oximetria
em 1 hora → SpO2 < 95% OU diferença maior ou igual a 3%
entre as medidas → realizar ecocardiograma, não dar alta até
esclarecimento do diagnóstico.

16. Como é realizado o teste do olhinho?

 Exame rápido, indolor, realizado pelo pediatra, usando um
oftalmoscópico simples, para triagem precoce de problemas
oftalmológicos congênitos que comprometem a transparência dos meios
oculares e que podem impedir o desenvolvimento visual cortical. A cor
vermelha do reflexo decorre da vasculatura da retina e coroide e do
epitélio pigmentário, em resposta a luz. A luz normalmente refletida pela
retina varia de vermelho até amarelo ou amarelo-alaranjado.
 Tempo  deve ser feito nas primeiras 24 horas por dia.
 Principais causas de TRV alterado  catarata congênita,
glaucoma congênito, retinoblastoma, inflamações intraoculares da
retina e vítreo, na presença de quaisquer opacidades dos meios
oculares. Recomenda-se ainda que o teste seja repetido durante
as visitas pediátricas regulares. Em caso de alteração, o RN
deverá ser encaminhado para o oftalmologista.

17. Como é realizado o teste do pezinho?

O teste básico disponibilizado pelo SUS é capaz de detectar até seis
tipos de doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose
cística, anemia falciforme, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase), com incorporação de outros testes dependendo do Estado
da Federação. Ampliação do teste para detecção de até 50 doenças
raras, dentre elas: galactosemia, deficiência de G-6-PD,
aminoacidopatias, doenças lisossômicas, imunodeficiências primárias,
atrofia muscular espinhal, toxoplasmose congênita, sífilis congênita, HIV,
rubéola congênita, herpes congênito, doença do citomegalovírus
congênito e doença de Chagas, implementada em etapas. Existe
disponibilidade desses exames em laboratórios privados, parcialmente
cobertos pela saúde suplementar.
Tempo  é realizado em sangue armazenado em papel filtro, colhido
entre o terceiro e o quinto dia de vida e repetido em situações especiais
em RN internados em UTI neonatal

18. Como é realizado o teste da orelhinha?

Deve ser realizada em todos os RN antes da alta hospitalar, no máximo
no seu primeiro mês de vida. Na maternidade, recomenda-se a
realização dos procedimentos de emissões otoacústicas evocadas
(OEA) em crianças sem indicadores de risco para deficiência (IRDA) e
do potencial evocado auditivo do tronco cefálico (PEATE-A) em crianças
com indicadores de risco, em especial naquelas que permaneceram na
UTI neonatal por mais de 5 dias. Caso ocorra falha na TANU antes da
alta hospitalar, recomenda-se que seja realizado um reteste após 15
dias da alta hospitalar. Caso esta falha permaneça, deve-se realizar o
encaminhamento para diagnóstico médico e audiológico, com o objetivo
de confirmar a existência ou não da perda auditiva.
19. Como é realizado o teste da linguinha?
Deve ser realizado por um profissional da área da saúde qualificado,
como por exemplo, o fonoaudiólogo. Ele deve elevar a língua do bebê
para verificar se a língua está presa, e observar o bebê chorando e
sugando. O exame não tem contraindicações. Recomenda-se que a
avaliação do frênulo da língua seja inicialmente realizada na
maternidade. A avaliação precoce é ideal para que os bebês sejam
diagnosticados e tratados com sucesso.

20. O que é icterícia fisiológica?

Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termos apresentam
icterícia na primeira semana de vida. Na maioria das vezes, trata-se de
adaptação fisiológica e autolimitada do metabolismo da bilirrubina, sem
necessidade de intervenção, mas pode ser decorrente de processo
patológicos e, em alguns casos, atingir concentrações elevadas com
comprometimento neurológico, caracterizando quadro de encefalopatia
bilirrubínica aguda podendo evoluir para kernicterus. A bilirrubina do feto
 é metabolizada na placenta. Logo após o clampeamento do cordão
umbilical, o RN assume a função da degradação da bilirrubina.
Consequentemente, há hiperbilirrubinemia transitória, reflexo da
combinação dos efeitos de produção de produção, conjugação e
circulação entero-hepática no período neonatal. Essa manifestação
clínica fisiológica (icterícia fisiológica), ocorre após 24 horas de vida com
bilirrubinemia acima de 5 mg/dL. Nos RN a termo, a hiperbilirrubinemia
indireta pode atingir níveis em torno de 12 mg/dL, em torno de 72 horas.

21. Como tratar uma icterícia fisiológica?

22. Como diferenciar da icterícia patológica?
Três princípios norteiam a estratégia de prevenção da ocorrência de
hiperbilirrubinemia significante (> 15 – 17 mg/dL) e suas sequelas:
avaliação sistemática do risco antes da alta hospitalar,
acompanhamento da evolução clínica da icterícia e intervenção
imediata, quando indicada. Nos RN com IG ≥ 35 semanas, os fatores de
risco para hiperbilirrubinemia significante são identificados por história
clínica perinatal, exame físico e exames laboratoriais Diante do
aparecimento de icterícia, devem-se investigar fatores de risco, estimar
o nível de bilirrubina sérica total (transcutânea) e, se necessário, dosar o
nível de bilirrubina sérica total e frações e avaliar o risco de apresentar
hiperbilirrubinemia significante, segundo o nomograma de Buthani.
O aparecimento da icterícia antes de 24-36 horas de vida ou de níveis
de bilirrubina total (BT) > 12 mg/dL, independentemente da idade pós-
natal, alerta para a necessidade de investigação da etiologia, que
depende de IG e idade pós-natal. Sempre que houver fatores de risco
para hiperbilirrubinemia significante, é preciso ponderar risco e benefício
da alta hospitalar, com o objetivo de evitar comprometimento
neurológico em decorrência da progressão da icterícia. Reinternação,
muitas vezes, é necessária quando na alta esses critérios não são
verificados