TUTORIA 1: Avaliação neonatal e icterícia

SEMIOLOGIA NEONATAL
Fases evolutivas da infância:
RN: 0 a 28 dias
Lactente: 29 dias a < 2 anos
Pré-escolar: 2 a < 5 anos
Escolar: 5 a 10 anos

HISTÓRIA MATERNA E PERINATAL

Tem como objetivo identificar os fatores de risco que possam interferir na transição fisiológica
da vida intrauterina para a extrauterina e detectar precocemente anormalidades.
Dados sociodemográficos familiares: orientam estratégias de vigilância, promoção e educação
em saúde.
 Nome do RN, Nome da mãe, nome do pai, endereço completo, telefone, idade
materna, escolaridade (materna e paterna), situação conjugal, ocupação (materna e
paterna)

Condições clínicas e obstétricas maternas: traz informações relevantes sobre o risco do RN

desenvolver, na primeiras horas e dias de vida, condições passíveis de abordagem preventiva e
terapêutica
 Dados maternos: idade, escolaridade, profissão
 Antecedentes obstétricos: idade gestacional, número de gestações partos e
abortamentos, início do pré-natal, número de consultar no pré-natal, intercorrências
durante gestação e parto, sorologias, pesquisa para estreptococo do grupo B
 Antecedentes médicos: tipagem sanguínea, doenças prévias, uso de medicações,
tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, contato com animais, exposição a radiação, história
de transfusão de sangue

Situações clínicas a serem identificadas: gestação espontânea ou fertilização in vitro, DUM e

realização de USG para idade gestacional confiável, adesão ao pré-natal, estratificação de risco
gestacional e para o parto, doenças prévias ou desenvolvidas durante a gestação (obesidade,
desnutrição, hipertensão, DM anterior ou DMG, cardiopatias, doenças hematológicas,
depressão, infecções), antecedentes obstétricos, situação vacinal, uso de medicamentos,
procedimentos e intervenções cirúrgicas, hábitos alimentares e estilo de vida.

Avaliação dos exames laboratoriais:

 Mãe: grupo sanguíneo, fator Rh e pesquisa de anticorpos irregulares, sorologias (sífilis,
toxoplasmose, hepatite B e C, rubéola, citomegalovírus, herpes, HIV, arbovirose e
HTLV), cultura vaginal e retal para pesquisa de estreptococo do grupo B
 Pai: grupo sanguíneo e sorologia para sífilis

Parto:
 Tipo de parto: vaginal ou cesariana
 Presença de febre materna, história de rotura prematura da bolsa amniótica e tempo
de rotura da bolsa amniótica e características do líquido amniótico

CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
Todo RN deve ser classificado, ao nascer, com os seguintes critérios: peso ao nascer, idade
gestacional, níveis e fenótipos de maturidade e adequação do crescimento intrauterino (peso,
estatura e perímetro cefálico em relação à IG medidos nas primeiras 12h)
RN PIG: fatores adversos, maternos, placentários ou fetais podem resultar em RN com peso ao
nascer abaixo do percentil 10. Quando esses fatores ocorrem desde o início da gestação podem
resultar em RN com comprometimento do peso, estatura e perímetro cefálico = PIG simétricos.
Quando se iniciam no final do segundo e/ou terceiro trimestre de gestação, os RN apresentam
emagrecidos ao nascimento, com perda de tecido subcutâneo e perímetro cefálico maior em
relação ao peso e estatura = PIG assimétricos.
RN GIG: crianças classificadas acima do percentil 90, frequentemente associado à diabetes
materna não controlada na gestação | apresentam padrão normal de crescimento.

PESO E PERÍMETROS NORMAIS AO NASCIMENTO

PESO:
 Baixo peso: Menos de 2,5kg
 Peso normal: Entre 2,5kg e 3,9kg
 Alto peso: 4kg ou mais

COMPRIMENTO: Entre 45 e 55cm

PERÍMETRO CEFÁLICO: 32 a 37 cm
PERÍMETRO ABDOMINAL: 2 a 3 cm a menos que a cabeça
PERÍMETRO TORÁCICO: 30 a 36cm

PERDA PONDERAL NORMAL AO NASCER

RN a termo (entre 37 e 42sem)
 Normal: perda ponderal de até 7-10% do peso de nascimento nos primeiros dias de
vida. Geralmente essa perda ocorre nos primeiros 3 a 5 dias.
 O RN retoma seu peso por volta do décimo dia de vida.

RN pré-termo (antes de 37sem):

 Perda ponderal pode ser maior do que em RN a termo, podendo chegar a cerca de 10-
15%
  Tempo para recuperar o peso pode ser mais prolongado (cerca de 15 dias)

Causas da perda ponderal fisiológica: perda de líquidos do RN, ingestão inicial limitada
(colostro é rico em nutrientes e anticorpos mas pobre em gordura), gasto energético para
adaptação ao ambiente extrauterino (manter temperatura corporal, etc)

ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL

Ultrassonografia obstétrica (USGO): é considerada padrão-ouro para estimar a IG quando
realizada entre 9 e 13 semanas e 6 dias
Método de New Ballard (NB): pode ser utilizado quando não se tem informação da DUM e USG
confiável. Esse método avalia seis parâmetros neurológicos e seis físicos e para cada um deles é
dado uma pontuação. A somatória dos pontos determinará a IG.
Método de Capurro: É aplicável para RN de 29 sem ou mais. Avalia orelha, mamilos, glândulas
mamárias, textura da pele e sulco plantar. IG = (somatório dos pontos) + 204/7

EXAME FÍSICO DO RN
Exame físico somático: o pediatra, após estabilização do RN ainda na sala de parto, deverá
realizar o exame físico somático (sucinto), monitorando o sistema cardiovascular e respiratório
e verificando presença de anomalias congênitas e lesões traumáticas ocorridas durante o
parto.
 Com base nessa avaliação, será definido para qual setor o RN será encaminhado:
alojamento conjunto mãe-filho, unidade neonatal de cuidados especiais e unidade
neonatal de cuidados progressivos (UTIN – UTI neonatal ou UCIN – Unidade de
Cuidado Intermediário Neonatal)

Exame físico de rotina: deve se realizado nas primeiras 12h e vida, com o RN despido ou
semidespido, porém com precauções para evitar hipotermia da criança. O exame deve ser
sistematizado, iniciando o exame físico geral para depois iniciar o exame físico específico no
sentido craniocaudal.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE DO RN
Logo após o nascimento, avalia-se se o RN começou a respirar, chorar, e se o tônus muscular
está em flexão.
Após essa avaliação, avaliar FC e FR, sendo a FC o principal norteador na decisão de indicar
manobras de reanimação. O índice de Apgar não é indicado para determinar o início da
reanimação.
Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter FC
acima de 100bpm.

ESCORE DE APGAR
É um dos métodos mais utilizados para avaliação imediata do RN, principalmente, no primeiro
e no quinto minutos de vida.
O método é capaz de avaliar a adaptação do RN à vida extrauterina.
Esse teste é realizado ao primeiro, quinto e décimo minuto de vida do RN e expressa-se num
índice de 0 a 10.
Sinais avaliados: FC, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa, coloração da pele.
Leitura: se um APGAR é 7/10, significa que no 1º minuto a pontuação foi 7, e no 5º minuto a
pontuação foi 10.
Escore menor ou igual a 6: indica asfixia. Deverá continuar a ser calculado com intervalos de 5
minutos, até o 20º minuto de vida.
TESTES DE TRIAGEM NEONATAL
1. TRV - TESTE DO OLHINHO
Quando fazer: primeiras 72h
Objetivo: triagem precoce de problemas oftalmológicos congênitos
Exame normal: quando a luz refletida pela retina é vermelha ou amarelo-alaranjado
Principais causas de TRV alterado: catarata congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma
Em caso de alteração: encaminhar para oftalmologista

2. TESTE DA OXIMETRIA - TESTE DO CORAÇÃOZINHO

Quando fazer: a partir de 24h [entre 24h e 48h]
Objetivo: afastar cardiopatias críticas
Exame normal: qualquer medida de saturação maior ou igual a 95% ou diferença menor
que 3% entre as medidas.
Em caso de alteração: repetir após 1h | se persistir realizar ecocardiograma nas próximas
24h e não dar alta até esclarecimento diagnóstico

3. TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL (TANU) – TESTE DA ORELHINHA

Quando fazer: até primeiro mês de vida
Objetivo: avaliar presença de surdez congênita
Em caso de alteração: realizar o teste novamente após 15 dias | caso a falha permaneça
realizar encaminhamento para especialista

4. TESTE DE TRIAGEM NEONATAL BIOLÓGICA- TESTE DO PEZINHO

Quando fazer: entre o terceiro e quinto dia
Doenças detectadas (objetivo): fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística,
anemia falciforme, hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase.

5. TESTE DA LINGUINHA
Quando fazer: entre 24 e 28h, no máximo até 30 dias de vida
Objetivo: possibilita diagnosticas e tratar precocemente limitações dos movimentos da
língua  capaz de detectar se há alguma alteração na membrana da língua capaz de
interferir na amamentação, mastigação, deglutição, higiene oral e fala. | realizado por um
fonoaudiólogo.
Em caso de alteração: realizar frenotomia (freio lingual é cortado)
ICTERÍCIA NEONATAL
Níveis séricos de bilirrubina em RN são crescentes logo após o nascimento | 60% dos RN a
termo e 80% dos RN pré-termo apresentam hiperbilirrubinemia visível na primeira semana de
vida.
Na maioria das situações, o quadro de icterícia pode ser benigno, no entanto, o aumento dos
níveis pode ocasionar encefalopatia bilirrubínica aguda (EBA)
A rápida identificação da hiperbilirrubinemia grave nos RN ≥ 35 semanas (bilirrubina total (BT)
> 20 mg/dL) é importante para prevenção de quadros graves.
 Encefalopatia bilirrubínica aguda (EBA): primeiros sinais são inespecíficos, com
dificuldades na sucção e letargia, quando não identificada e tratada, o RN progride p
quadro de irritabilidade, opistótono, choro agudo e convulsões, evoluindo p óbito. As
crianças sobreviventes desenvolvem sequelas neurológicas [kernicterus].
 Kernicterus: complicação grave resultante da deposição de bilirrubina indireta nos
tecido cerebrais [bilirrubina indireta é lipossolúvel, o que permite que ela atravesse a
BHE]

FATORES DE RISCO
1. Icterícia nas primeiras 24h
2. Incompatibilidade Rh, ABO
3. Idade gestacional de 35 ou 36sem
4. Dificuldade p estabelecimento do aleitamento
5. Perda de peso superior a 7%
6. Céfalo-hematoma ou equimoses
7. Irmão com icterícia tratado com fototerapia
8. Descendência asiática
9. Deficiência de G6PD

METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

Da onde vem a bilirrubina: 75% da destruição de hemácias no sistema reticuloendotelial | 25%
da eritropoiese ineficaz e destruição de eritrócitos imaturos.
Bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) circula ligada à albumina até ser captada pelo
hepatócito no qual é conjugada por meio da glicuroniltransferase tornando-se bilirrubina direta
e então excretada para o intestino.
Com a deficiência de enzimas bacterianas no intestino do RN ocorre desconjugação de parte
da bilirrubina direta, com consequente reabsorção de bilirrubina indireta pela circulação
entero-hepática, contribuindo para o aumento da bilirrubinemia. Outros fatores contribuem:
maior volume de hemácias, menor tempo de sobrevida da hemoglobina fetal, captação
deficiente da bilirrubina do plasma e diminuição da conjugação hepática.
A bilirrubina do feto é metabolizada pela placenta, logo após o clampeamento do cordão
umbilical o RN assume função da degradação da bilirrubina  hiperbilirrubinemia transitória |
essa manifestação clínica, denominada icterícia fisiológico ocorre após 24h de vida com
bilirrubinemia acima de 5mg/dL.
Quando a evolução da hiperbilirrubinemia neonatal difere da denominada icterícia fisiológica,
deve ser prontamente investigada, com definição terapêutica para a prevenção do kernicterus.
 Icterícia fisiólogica: início após 24h, predomínio bilirrubina indireta, nível máximo de
bilirrubina: 13mg/dL, aumento diário de bilirrubina <5mg/dL, duração de 7 a 10 dias
 Icterícia patológica: início no primeiro dia, há aumento de bilirrubina direta, aumento
diário de bilirrubina > 5mg/dL, duração mais de 14 dias
HIPERBILIRRUBINEMIA NO RN
Alerta: icterícia presente por mais de 14 dias | principal causa a ser afastada: atresia de vias
biliares
Na anamnese questionar sobre colúria ou hipocolia/ acolia fecal

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA EM RN ≥ 35 SEMANAS DE IG

Fatores de risco para neurotoxicidade bilirrubínica: sempre considerar a doença hemolítica
como principal etiologia | essa é causada por incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh,
ABO e outros sistemas de subgrupos
Doença hemolítica Rh: fisiopatologia da doença = passagem para a circulação fetal de
anticorpos anti-D presentes no plasma de mães sensibilizadas, desencadeando hemólise
decorrente da destruição de eritrócitos do feto, com liberação de bilirrubina.
 Feto desenvolve mecanismo compensatório de produção de hemácias, com elevação
de reticulócitos e intensa eritropoiese extramedular.
 Quando a hemólise é muito importante, anemia e icterícia se manifestam
precocemente
 Casos mais graves o feto pode evoluir com hidropsia, insuficiência cardíaca e/ou óbito
 A presença simultânea de diferenças antigênicas ABO e Rh parece conferir certa
proteção à doença hemolítica Rh
 Para realizar o diagnóstico durante o pré-natal é necessário realizar o coombs indireto
 Após advento da imunoglobulina anti-D a incidência da doença hemolítica Rh diminui
drasticamente e a causa atual mais frequente de doença hemolítica é a
incompatibilidade ABO

Doença hemolítica por incompatibilidade ABO:

 Anemia hemolítica é mais intensa quando o RN é do grupo B
 Mães produzem anticorpos anti-A ou anti-B da classe IgM que não atravessam a
barreira transplacentária, o que não causa destruição eritrocitária.
 Níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar discretamente diminuídos com
alteração da morfologia das hemácias [presença de esferócitos na análise do sangue
periférico] | Dosagem dos reticulócitos pode variar
 Realização do coombs direto não contribui para esclarecimento do diagnóstico da
doença hemolítica

MÉTODOS CLINICOLABORATORIAIS DE TRIAGEM

Pode ser realizado através da inspeção visual, avaliação da bilirrubina transcutânea e/ou
dosagem sérica de BT e frações
Exame padrão-ouro: dosagem sérica de BT
Para o acompanhamento foi desenvolvido o nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de
acordo com os níveis de BT e as horas de vida do RN. Nos percentis acima de 75, há maior
probabilidade de fototerapia.
OBS: Atualmente a melhor forma para avaliar gravidade de bilirrubinemia e probabilidade
de fototerapia é através do site peditools
Exames laboratoriais p investigar a etiologia da hiperbilirrubinemia indireta no RN:
bilirrubina total e frações, hemoglobina e hematócrito, tipo sanguíneo da mãe e recém-
nascido, coombs indireto, etc
RELAÇÃO DA ICTERÍCIA COM O LEITE MATERNO
É necessário distinguir icterícia por leite materno (causada por fatores do próprio leite) e
icterícia associada à amamentação (quando não é satisfatória)

ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO
Principal fator responsável pela icterícia do aleitamento: ingestão reduzida do leite, que
resulta em menor eliminação de bilirrubina e aumento da circulação êntero-hepática

ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO

Não se conhece o mecanismo da icterícia por leite materno, mas supõe-se que seja
causada por um ou mais fatores não identificados do leite materno que interferem no
metabolismo da bilirrubina.
Além disso, o aumento da circulação êntero-hepática é mais provável em RN que recebem
leite materno pois esses ingerem betaglicuronidase existente no leite materno, tem
colonização mais lenta por bactérias intestinais que convertem a bilirrubina indireta em
urobilinogênio e eliminam menor volume fecal.
A interrupção temporária da amamentação não é recomendada.

TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

FOTOTERAPIA
É a terapia padrão-ouro
Mecanismo de ação da fototerapia: atua nos capilares, espaços intersticiais superficiais da
pele e tecido subcutâneo, tornando a bilirrubina não conjugada hidrossolúvel, assim, esse
composto pode ser excretado na urina e na bile sem ser necessária a formação da
bilirrubina conjugada.

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
A exsanguineotransfusão remove os eritrócitos parcialmente hemolisados e revestidos
por anticorpos, bem como os anticorpos não fixados e os substitui por eritrócitos do
doador sem antígeno sensibilizador.
Indicada quando a fototerapia não consegue impedir a elevação da bilirrubina a níveis
tóxicos.

PLANO DE ALTA HOSPITALAR

O período de internação deve durar no mínimo 48 horas, independente da via do parto.
 CUIDADOS DIÁRIOS NO ALOJAMENTO MATERNO
1. Realizar exame clínico diariamente
2. Avaliar diurese e eliminação de mecônio
3. Avaliar diariamente FC, FR, TAX
4. Orientar cuidados de higiene
5. Avaliar a família e identificar fatores de risco social
6. Orientar os pais na prevenção da síndrome da morte súbita do lactente (SMSL)
7. Orientar a prática do aleitamento materno

PLANO DE ALTA HOSPITALAR

1. Conferir sinais vitais (FC, FR, TAX) e presença de diurese e eliminação de mecônio
2. Conferir administração de vitamina K, prevenção da oftalmia neonatal, vacina anti-
hepatite B e vacina BCG
3. Conferir realização das triagens neonatais
4. Orientar os pais para evitar exposição do RN às pessoas com infecções ativas
5. Avaliar a perda de peso
6. Registrar peso, comprimento e perímetro cefálico medidos ao nascer, peso na ocasião
da alta hospitalar e tipagem sanguínea
7. Revisar monitoramento clínico e laboratorial do RN com risco para desenvolvimento de
sepse neonatal
8. Revisar riscos e condições clínicas para hiperbilirrubinemia
9. Orientar família para verificação da cor das fezes nas primeiras semanas
10. Orientar família a importância da vacinação
11. Reforçar orientações dadas para prevenção da SMSL
12. Orientar aspectos de segurança infantil
13. Agendar consulta ambulatorial com pediatra em 48 a 72h após a alta

RN A TERMO SAUDÁVEL
Critérios mínimos para a alta devem ser contemplados:
 Boa evolução clínica e EF sem anormalidades que requeira hospitalização
 Sinais vitais normais e estáveis durante, no mínimo, 12h antes da alta
 Primeira micção e defecção ocorreram espontaneamente
 Realização de pelo menos duas mamadas bem-sucedidas
 Ausência de sangramento excessivo no local de circuncisão há no mínimo 2h
 Avaliação do risco de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia
 Avaliação para sepse com base nos fatores de risco da mãe
 Revisão dos exames sanguíneos maternos e neonatais
 Revisão dos exames de sangue e de triagem do RN
 Avaliação da competência materna para cuidar do RN
 Administração da vacina anti-hepatite B
 Conclusão da triagem metabólica e auditiva
 Avaliação dos fatores de risco familiares, ambientais e sociais
 Identificação de unidade de saúde p atendimento médico ambulatorial
 Consultas para acompanhamento definitivos da mãe e do RN
 Identificação de barreiras para o acompanhamento adequado
RN PRÉ-TERMO SAUDÁVEL
É considerado apto p alta se cumprir os seguintes critérios
 Consegue manter a temperatura corporal em ambiente aberto
 Amamentação sem comprometimento respiratório
 Apresenta ganho de peso constante
 Não apresenta apneia nem bradicardia durante 5 dias
 Consegue dormir com a cabeceira no mesmo nível do leito