Quais as doenças investigadas no “teste do

pezinho”?
2.1 INTRODUÇÃO
A triagem neonatal é uma ação preventiva que permite o diagnóstico de diversas
doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no período neonatal, a tempo de
interferir no curso da doença, e que possibilita a instituição do tratamento precoce
específico e a diminuição ou a eliminação das sequelas associadas à cada uma delas.
O Programa Nacional da Triagem Neonatal prevê o diagnóstico de seis doenças:
hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias – principalmente a
anemia falciforme –, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase.

2.2 TESTE “DO OLHINHO” OU TESTE DO REFLEXO

VERMELHO
O teste “do olhinho”, ou Teste do Reflexo Vermelho (TRV), rastreia anormalidades ou
opacidades no segmento posterior do olho e deve ser feito com oftalmoscópio pelo
pediatra.

#importante
Deve ser realizado utilizando um oftalmoscópio
direto, a 50 cm a 1 m do olho do paciente, em
ambiente escurecido e sem a necessidade de colírios
para dilatar a pupila.

O exame deve ser feito, de acordo com as Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na
Infância do Ministério da Saúde (2016), antes da alta da maternidade, pelo menos
duas a três vezes por ano, nos três primeiros anos de vida e uma vez ao ano do
terceiro ao quinto ano de vida. Os prematuros com peso abaixo de 1.500 g ou idade
gestacional menor que 35 semanas e admitidos em unidade de tratamento intensivo
e intermediário neonatal devem ser examinados com oftalmoscópio indireto, com
lente de 20 a 28 dioptrias, sob midríase medicamentosa, a partir da quarta semana
de vida, por oftalmologista.
A evidência de opacidade – leucocoria – requer avaliação do oftalmologista e pode
indicar as seguintes doenças:

• Catarata congênita;

• Retinoblastoma – tumor maligno intraocular mais comum da infância, um tumor de

células retinianas imaturas;

• Glaucoma congênito;

• Opacidades congênitas da córnea;

• Retinopatia da prematuridade;

• Inflamações e hemorragias intraoculares.

Figura 2.1 - Teste “do olhinho”

Fonte: Saúde ocular no berçário.

2.3 TESTE “DO CORAÇÃOZINHO”

O teste “do coraçãozinho” rastreia alterações cardíacas por meio da aferição da
oximetria de pulso no membro superior direito – pré-ductal – e em um dos membros
inferiores – pós-ductal. Realizado pelo pediatra antes da alta hospitalar, permite o
diagnóstico de cardiopatias congênitas críticas, ou seja, aquelas em que a
apresentação clínica depende do fechamento do canal arterial, como atresia
pulmonar, hipoplasia do coração esquerdo, coarctação da aorta crítica e
transposição das grandes artérias.
Figura 2.2 - Teste da oximetria

Fonte: Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como

ferramenta de triagem neonatal, 2011.

Realiza-se a aferição da oximetria de pulso em todo recém-nascido aparentemente

saudável com idade gestacional maior que 34 semanas, antes da alta da unidade
neonatal, no membro superior direito e em um dos membros inferiores. Para a
adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades
aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo. O exame deve
ser realizado entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar, e o resultado é
considerado normal se saturação periférica maior que 95%. em ambas as medidas e,
se a diferença for menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior.

#importante
Caso qualquer medida da SpO2 seja inferior a 95% ou
haja uma diferença maior que 3% entre as medidas
do membro superior direito e membro inferior, uma
nova aferição deve ser feita após 1 hora.

Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deve ser realizado o quanto antes,

e o recém-nascido não deve receber alta hospitalar até o esclarecimento
diagnóstico.

O teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%. Assim, algumas

cardiopatias críticas podem não ser detectadas por meio dele, principalmente
aquelas do tipo coartação de aorta.
Todo recém-nascido deve ser submetido a exame físico minucioso antes da alta
hospitalar.

2.4 TESTE “DA ORELHINHA” OU TRIAGEM AUDITIVA

NEONATAL
A prevalência de deficiência auditiva varia de 1 a 6:1.000 nascidos vivos e de 1 a
4:100 recém-nascidos provenientes de Unidade de terapia Intensiva (UTI) neonatal.
Alguns neonatos e lactentes possuem Indicadores de Risco para Deficiência
Auditiva (IRDAs):

• Antecedente familiar de surdez permanente;

• Permanência em UTI por mais de 5 dias ou um dos demais: ventilação assistida,

circulação extracorpórea, drogas ototóxicas, hiperbilirrubinemia grave, Apgar menor
que 4 no primeiro minuto e menor que 6 no quinto minuto, anóxia grave e peso ao
nascer abaixo 1.500 g;

• Infecções congênitas – TORCHS;

• Anomalias da orelha ou osso temporal;

• Síndromes genéticas: Waardenburg, Alport, Pendred;

• Distúrbios neurodegenerativos;

• Infecções pós-natais;

• Preocupação dos pais com o desenvolvimento da fala/audição/linguagem;

• Trauma de crânio;

• Quimioterapia.

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) visa identificar a deficiência auditiva o mais

precocemente possível. É realizada por um fonoaudiólogo ou médico entre 24 e 48
horas de vida na maternidade e, no máximo, durante o primeiro mês de vida.

Para lactentes sem indicador de risco, usa-se o exame de emissões otoacústicas

evocadas (EOAs), que avalia a passagem do som até a cóclea – mas não a sua
transmissão pelas vias auditivas neurológicas. Caso a resposta seja satisfatória –
passagem dos sons bilateralmente –, os pais devem acompanhar normalmente o
desenvolvimento da criança. Caso não se obtenha essa resposta, repetem-se as
EOAs ainda nessa etapa de teste. A causa mais comum de falha nos primeiros dias
de vida se deve a presença de secreções do parto no conduto auditivo – vérnix,
sangue e líquido amniótico.

Em caso de nova falha, realiza-se de imediato o Potencial Evocado Auditivo de

Tronco Encefálico (PEATE) – automático ou em modo triagem –, exame que avalia a
transmissão do som pelas vias auditivas neurológicas. Se o PEATE automático for
satisfatório, o lactente deverá ser monitorizado até o terceiro mês de vida,
cuidadosamente, devendo-se fazer avaliação audiológica e otorrinolaringológica
entre 7 e 12 meses. Caso o resultado do PEATE automático não seja satisfatório, o
recém-nascido deve fazer um novo exame dentro de 30 dias.

Para realizar o exame de emissões otoacústicas evocadas, é necessária a

integridade anatômica da orelha externa e média.

#importante
Os neonatos com malformações da orelha externa
devem ser encaminhados imediatamente para
avaliação audiológica e otorrinolaringológica.

Para lactentes com indicador de risco, utiliza-se o PEATE automático ou em modo

triagem. Se a resposta for satisfatória, os pais deverão acompanhar o
desenvolvimento da criança com monitorização mensal nas consultas de
puericultura e realizar avaliação audiológica e otorrinolaringológica entre 7 e 12
meses. Se a resposta for não satisfatória, deverão fazer o reteste com PEATE
automático dentro de 30 dias. O paciente que tem falha no reteste, com ou sem
indicador de risco, deve ser encaminhado imediatamente para avaliação
otorrinolaringológica e audiológica.

Figura 2.3 - Teste “da orelhinha”

2.5 TESTE “DO PEZINHO”

O teste “do pezinho” deve ser coletado após 48 horas de vida, de preferência entre o
terceiro e quinto dias, uma vez que a triagem de fenilcetonúria pode gerar falso
negativo em caso de coleta precoce. Deve ser considerada uma condição de
exceção toda coleta realizada após o 28º dia de vida, o que vale para algumas
regiões de difícil acesso, como algumas aldeias indígenas e populações do campo e
da floresta. Caso o exame não seja realizado no período neonatal, a criança deve ser
avaliada pelo serviço médico para orientação e investigação diagnóstica específica,
se necessário.

Se houver recusa por parte dos familiares para a coleta do teste “do pezinho”, o
responsável pela ação no ponto de coleta deve orientá-los sobre os riscos da não
realização do exame. O fato deve ser documentado com a assinatura dos pais ou
responsáveis. Recém-nascidos prematuros, com baixo peso ou enfermidades graves
devem ter sua amostra de sangue para triagem obtida por punção venosa periférica.
Apesar de não ser feito na prática, o Manual Técnico de Triagem Neonatal Biológica
do Ministério da Saúde (2016) recomenda coletar três amostras com tempos
diferentes:

• Primeira amostra: na admissão da UTI neonatal, antes de iniciar nutrição parenteral,

transfusões ou medicamentos;

• Segunda amostra: entre 48 e 72 horas de vida, também por punção venosa;

• Terceira amostra: logo na alta ou no 28º dia de vida do recém-nascido retido no

hospital.

Os recém-nascidos prematuros (idade gestacional menor do que 37 semanas)

deverão colher eletroforese de hemoglobina com 4 meses de vida. Já os que
receberam transfusão de hemácias, independentemente da idade gestacional,
deverão coletar eletroforese de hemoglobina 120 dias após a última transfusão.

O Programa Nacional da Triagem Neonatal foi implementado em fases. Atualmente,

todos os estados brasileiros estão na fase IV, que compreende:

• Fenilcetonúria;

• Hipotireoidismo congênito;

• Doenças falciformes e outras hemoglobinopatias;

• Fibrose cística;

• Deficiência de biotinidase

• Hiperplasia adrenal congênita.

Quadro 2.1 - Fases de implementação do teste “do pezinho” em território nacional

Fonte: Triagem neonatal biológica, 2016.

2.5.1 Hipotireoidismo congênito

O hipotireoidismo congênito é uma doença hereditária que impossibilita a glândula

tireoide do recém-nascido de gerar o hormônio tireoidiano T4. Em crianças
pequenas, esse hormônio é fundamental, e a ausência dele diminui o metabolismo,
impedindo o crescimento e o desenvolvimento físico e mental. As crianças afetadas
geralmente não apresentam sintomas sugestivos da doença ao nascimento e,
quando o fazem, o quadro clínico inclui hipotonia muscular, dificuldade respiratória,
cianose, icterícia prolongada, constipação, bradicardia, anemia, sonolência excessiva,
livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas,
mixedema, sopro cardíaco, atraso na dentição, pele seca, atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor e retardo mental.

Oitenta e cinco por cento dos casos de hipotireoidismo congênito decorrem de

disgenesias tireoidianas – defeito na formação da glândula durante a embriogênese
–, entre elas a ectopia, hipoplasia ou agenesia tireoidianas.

Os outros 15% dos casos resultam de defeitos de síntese hormonal –

disormonogênese –, que são doenças autossômicas recessivas. O exame de triagem
neonatal, realizado em todos os recém-nascidos e conhecido como teste “do
pezinho”, faz o diagnóstico precoce. É realizada a pesquisa em papel filtro do TSH. Se
a triagem for positiva – TSH acima de 10 mUI/L –, o paciente deverá ser convocado
para realizar um novo teste do pezinho. Pacientes com valores de TSH acima de
20mUI/L deverão realizar a dosagem sérica de TSH e T4 livre de urgência.

O exame de escolha para identificar a etiologia do hipotireoidismo é o

ultrassonografia (USG) da região da tireoide. É importante ressaltar que os exames
confirmatórios não devem atrasar o início de tratamento desses bebês, que deve ser
iniciado antes dos 14 dias de vida.

O hipotireoidismo congênito é uma das causas mais frequentes e preveníveis de

deficiência mental.
O tratamento consiste na reposição hormonal com levotiroxina e deve ser iniciado o
mais precocemente possível.

2.5.2 Hiperplasia adrenal congênita

Em razão de alteração nas enzimas necessárias ao funcionamento das glândulas

adrenais, o indivíduo com Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) não produz os
hormônios adrenais na quantidade adequada ao organismo.

O cortisol e a aldosterona são produzidos em menor quantidade. Eles participam de

várias funções importantes e são responsáveis pela manutenção do nível de glicose
no sangue e pela conservação de água e sal no organismo, entre outras funções. O
cortisol é, também, o principal hormônio que atua na resposta ao estresse. Existem
três tipos de hiperplasia adrenal:

• Forma clássica ou perdedora de sal: as glândulas adrenais não conseguem produzir

quantidades suficientes de cortisol e aldosterona. Sem o diagnóstico a tempo e o
tratamento adequado, essa forma de HAC clássica pode levar à morte. É a forma mais
comum de deficiência de 21-hidroxilase – com subsequente aumento da 17-
hidroxiprogesterona –, ocorrendo em 70% dos casos. Nessas circunstâncias, há
deficiência mineralocorticoide e a apresentação acontece nos primeiros dias de vida,
com crise adrenal: depleção de volume, desidratação, hipotensão, hiponatremia e
hiperpotassemia, além de ser uma doença potencialmente fatal;

• Virilizante simples ou “não perdedora de sal”: os sinais de virilização, em ambos os

sexos, ocorrem de forma semelhante ao descrito na forma perdedora de sal. Nos
recém-nascidos do sexo feminino, há virilização da genitália externa. Sem diagnóstico
e tratamento precoces, ambos os sexos apresentarão virilização pós-natal,
caracterizada por clitoromegalia ou aumento peniano, pubarca precoce, velocidade
de crescimento aumentada e maturação óssea acelerada, resultando em baixa
estatura final. Como nessa forma não há deficiência mineralocorticoide com
repercussão clínica, os recém-nascidos do sexo masculino são frequentemente
identificados em idade tardia, por sinais de hiperandrogenismo;

• Forma não clássica de início tardio: ao contrário da HAC clássica, a não clássica é
leve e não ameaça a vida. Sinais e sintomas podem não aparecer na infância nem na
vida adulta. Em especial no sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo, observam-
se aumento discreto do clitóris, pubarca precoce e ciclos menstruais irregulares.

O exame de triagem neonatal é fundamental para o diagnóstico precoce e baseia-se

na quantificação da 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), seguida por testes
confirmatórios no soro. O tratamento da HAC visa restituir a quantidade de
hormônios que não estão sendo produzidos e consiste na reposição hormonal diária
por via oral. Dessa forma, busca-se evitar o desequilíbrio do nível de água e sal no
organismo e a consequente crise adrenal causada pela falta dos hormônios.
2.5.3 Deficiência de biotinidase

A deficiência de biotinidase é uma doença de caráter hereditário, autossômica

recessiva, na qual ocorre defeito no metabolismo da biotina, o que leva à depleção
da biotina endógena devido à incapacidade do organismo de fazer sua reciclagem ou
de usar a biotina ligada à proteína fornecida diretamente pela dieta.

O quadro clínico cursa com manifestações geralmente a partir da sétima semana de

vida, envolvendo distúrbios neurológicos e cutâneos, como crises convulsivas,
hipotonia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, microcefalia, alopecia e
dermatite com eczema. Nos pacientes em que o diagnóstico ocorre mais
tardiamente, observam-se frequentemente distúrbios visuais e auditivos, assim
como atraso motor e de linguagem.

O exame de triagem neonatal faz o diagnóstico precoce. Os pacientes com testes de

triagem alterados parcial ou totalmente, identificados pela análise qualitativa da
enzima biotinidase, serão classificados como suspeitos até a confirmação ou não do
diagnóstico, o qual será estabelecido com base no teste quantitativo da atividade de
biotinidase, podendo ser complementado com estudo genético-molecular. O
tratamento da deficiência de biotinidase consiste na ingestão oral de biotina por
toda a vida.

2.5.4 Fibrose cística

Trata-se de uma doença genética, de herança autossômica recessiva, que causa

mau funcionamento do transportador de íons nas membranas celulares. Ocorre por
mutações no gene que codifica a proteína transportadora de membrana regulador
de condutância transmembranar de fibrose cística (CFTR). A mutação mais comum é
a delta F508. Os sistemas mais acometidos são o respiratório e o digestivo. A
disfunção de CFTR está associada ao baixo teor de água e consequente
espessamento das secreções respiratórias, pancreáticas e do epitélio biliar.

No trato gastrintestinal, a bile e a secreção pancreática anormal podem causar má

absorção, má digestão com fezes gordurosas, malcheirosas e volumosas, doenças
hepática e pancreática progressivas, prolapso retal e obstrução intestinal distal –
intussuscepção. No recém-nascido, o íleo meconial ou o atraso da eliminação de
mecônio – após as primeiras 48 horas de vida – devem levantar a suspeita da
doença.

No pulmão, a secreção espessa leva à obstrução das vias aéreas e à redução da

atividade bactericida ciliar, o que causa a progressiva colonização pulmonar por
bactérias patogênicas. A infecção crônica gera resposta inflamatória local e lesão
tecidual, causando bronquiectasias.

A bactéria predominante, nesses casos, é Pseudomonas aeruginosa.

Apesar de ainda não ter cura, diversas medidas terapêuticas têm melhorado a
qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes afetados, como suporte nutricional,
reposição de enzimas pancreáticas, uso de antibióticos contínuos/intermitentes por
via oral ou inalatória, inalação hipertônica, fisioterapia respiratória e
acompanhamento com equipe multidisciplinar.

O exame de triagem é a dosagem da tripsina imunorreativa (IRT), que faz parte da

fase III do teste básico disponível em rede pública. O diagnóstico presuntivo de
fibrose cística é feito pelo aumento da IRT em amostras colhidas com até 30 dias de
vida do recém-nascido. Quando o primeiro exame (IRT1) se mostra alterado, deve ser
sempre coletada uma segunda amostra para confirmação diagnóstica (IRT2). Esse
segundo exame deve ser feito entre a terceira e quarta semanas de vida do recém-
nascido.

Por segurança, optou-se por adotar como valores de referência normais níveis
abaixo de 70 ng/mL, em sangue total, até 30 dias de vida. Crianças que apresentem
os dois IRTs alterados devem ser submetidas à avaliação clínica e teste do cloro no
suor para confirmação diagnóstica. Neonatos cuja primeira amostra é positiva e nos
quais não foi possível realizar a segunda amostra até 30 dias de vida também devem
ser encaminhados ao teste do suor.

O teste do cloro no suor tem elevadas sensibilidade e especificidade, com taxa

superior a 95%. O diagnóstico é confirmado na presença de cloretos superior a 60
mEq/L.

2.5.5 Fenilcetonúria (PKU)

Trata-se de erro inato do metabolismo da fenilalanina, de herança autossômica

recessiva, que leva à deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH), que
converte fenilalanina em tirosina. Ocorre aumento sérico e urinário da fenilalanina e
seus metabólitos.

Os sintomas iniciam-se após a introdução de alimentos com fenilalanina, como leite

materno e fórmulas infantis. O marcador da doença em indivíduos não tratados é o
atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, deficiência mental,
comportamento autístico, convulsões e odor clássico na urina.

O diagnóstico é feito pela detecção de altos níveis de fenilalanina no sangue. A

coleta deve ser feita após 48 horas de vida, pois, para que os níveis de fenilalanina
aumentem, o recém-nascido deve ter ingerido alguma proteína. Então, o tratamento
consiste em dieta isenta de fenilalanina.

2.5.6 Doença falciforme e hemoglobinopatias

A Doença Falciforme (DF) é uma afecção genética com padrão de herança

autossômico recessivo causada por um defeito na estrutura da cadeia beta da
hemoglobina, formando uma hemoglobina anômala chamada S (HbS), que leva as
hemácias a assumirem forma de foice.

As hemoglobinopatias são resultantes de mutações que afetam os genes

reguladores e estruturais, promovendo desequilíbrio nos tipos normais de
hemoglobina, causando as talassemias ou levando à formação de moléculas de
hemoglobina com características bioquímicas diferentes das hemoglobinas normais,
denominadas variantes.

As hemoglobinas variantes mais frequentes são a HbS e a HbC, mas outras formas
também poderão ser identificadas, como HbD, HbE, Hb Hasharon etc.

A hemoglobina predominante em humanos adultos é chamada hemoglobina A,

padrão HbAA, e a predominante em humanos recém-nascidos é a F, padrão HbFA.
Para interpretar corretamente as siglas, consideramos a primeira letra que se segue
a Hb o fenótipo de hemoglobina predominante no sangue do indivíduo. Por exemplo:
um indivíduo heterozigoto para HbS é chamado HbAS, pois o fenótipo de
hemoglobina A supera o S. Na leitura da triagem neonatal, é possível identificar de
forma diferenciada os indivíduos heterozigotos (HbFAS) dos homozigotos, ou seja,
doentes (HbFS).

O termo “doença falciforme” é usado para definir as hemoglobinopatias em que o

fenótipo predominante é o da HbS, mesmo quando associada a outra hemoglobina
variante (HbVar). Os tipos de DF mais frequentes são Hb SS, a S-beta-talassemia e as
duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD.

O paciente afetado pela DF apresenta anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas,

crises de dor, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral, maior
suscetibilidade a infecções e sequestro esplênico.

Quanto à interpretação do teste “do pezinho”, em todo recém-nascido encontramos

a hemoglobina fetal (HbF) em proporção maior que a HbA, portanto o resultado
esperado é HbFA. A proporção entre HbA e F inverte-se com o tempo, até que a HbF
desaparece. As variantes – HbS, HbC, HbD, HbE, entre outras – geralmente
aparecem em proporções menores do que a HbF e são compatíveis com a proporção
da HbA quando está presente. O resultado para os heterozigotos será representado
por FAS, FAC, FAD, FAE ou FAVar, dependentemente da HbVar encontrada. Nos
homozigotos, o padrão identificado será FS, FC, FD etc. A HbF desaparece
totalmente após os 6 meses de idade do recém-nascido.

A representação passa a ser:

• Em indivíduos normais: HbAA;

• Em portadores heterozigotos: HbAS, HbAC etc.;

• Em portadores homozigotos – doentes: HbSS, HbSC, HbCC etc.

2.6 TESTE DO QUADRIL

Realizar a manobra de Ortolani – abdução do quadril –, em qualquer momento após o
nascimento da criança – da sala de parto até antes da alta hospitalar.

Verifica o adequado encaixe da cabeça do fêmur no acetábulo. Quando normal, o

examinador não percebe nenhuma alteração. Se alterado, sente-se um tranco, tendo
risco que o quadril esteja luxado.
Diante desta suspeita, é obrigatório realizar USG quadril e a depender do resultado –
classificação de Graf a partir de IIB – pedir avaliação ortopédica de urgência para
definir a necessidade de usar o suspensório de Pavlik.

Classificação de Graf:

• IA / IB – normal;

• IIA – 3 meses – imaturidade fisiológica;

• IIB – maior de 3 meses – retardo de ossificação;

• IIC – defeito acetabular – displasia;

• IID – subluxado;

• III – luxado;

• IV – displasia do quadril.

Quais as doenças investigadas no “teste do

pezinho”?
As seis doenças investigadas no teste do pezinho são fenilcetonúria,
hipotireoidismo congênito, hiperplasia adrenal congênita,
hemoglobinopatias – incluindo doença falciforme –, fibrose cística e
deficiência de biotinidase.