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Correspondência: Rua Carlos Sampaio, 157 apto 111, CEP 01333-021, São Paulo/SP. E-mail:
mgmtibo@gmail.com
RESUMO
Nowadays elderly represent an important part of world and Brazilian population in straight
heighten. To get to know its physiological and anatomical changes is essential for the majority
of health professionals that deal every day more and more with these group. Understand the
difference between aging with health, senescence, and aging with disease, senility, is
extremely important in their healthcare. It helps to predict, to treat their common affections
and also to avoid iatrogenias.
INTRODUÇÃO
Os idosos representam um grupo especial e em crescimento, grupo este que, para ser melhor
compreendido, gerou a necessidade da criação de uma ciência e especialidade médica, a
Gerontologia e Geriatria, respectivamente. Conceitualmente, a Geriatria significa ͞medicina do
idoso͟ e compreende, atualmente, a assistência médica (prevenção e tratamento), psicológica
e sócio-econômica e envolve, portanto, um trabalho multidisciplinar1. A Gerontologia significa
͞o estudo do envelhecimento͟ e das suas conseqüências biológicas, médicas, psicológicas e
sócio-econômicas(1).
Segundo o Estatuto do Idoso, idosos são todos os indivíduos com idade igual ou superior a 60
anos e, atualmente, representam cerca de 9% da população brasileira, com tendência a
crescimento(1,2,3). O envelhecimento da população é uma tendência mundial e é reflexo de
vários fatores, como a diminuição das taxas de mortalidade e fecundidade, progresso da
medicina e avanços tecnológicos que, juntos, possibilitaram um aumento na expectativa de
vida, que varia dependendo da região. No Brasil, por exemplo, a média de expectativa de vida,
atualmente, é 70 anos(1,3,4).
Falar em envelhecimento pode ter implicações filosóficas, já que esse termo lembra provecto,
isto é, muito conhecedor ou experimentado. Essa concepção, no entanto, parece ter ficado no
passado, uma vez que, nos tempos atuais, tem-se usado a expressão envelhecimento para
definir algo que está perdendo valor, que está caminhando para o fim. O envelhecimento pode
ser considerado como uma fase final de todo um continuum que é a vida, começando com a
concepção e terminando com a morte. Ao longo desse continuum, é possível identificar outras
fases, como desenvolvimento, puberdade e maturidade. O envelhecimento é aquele período
que sucede a maturidade, sendo caracterizado pelo declínio das funções orgânicas,
aumentando, assim, a susceptibilidade à eclosão de doenças, que terminam por levar o idoso à
morte(6).
Estima-se que o ser humano pode alcançar a idade de 120 anos ou mais, ainda com um
mínimo de reserva, desde que não apresente, durante toda vida, qualquer tipo de doença ou
distúrbio9. A maior idade alcançada pelo ser humano registrada até hoje foi 120 anos no
gênero masculino e 122 anos no feminino(9).
A partir dos 40 anos, a estatura diminui cerca de 1cm por década. Essa perda deve-se à
redução dos arcos dos pés, aumento da curvatura da coluna vertebral, além da diminuição do
diâmetro dos discos intervertebrais. Os diâmetros da caixa torácica e do crânio tendem a
aumentar com o envelhecimento. Há também crescimento do nariz e das orelhas, dando a
conformação típica facial do idoso(6,8).
Pele e anexos
A pálpebra inferior tende a ficar com formato de bolsa, por apresentar edema juntamente com
herniação de gordura(8,13).
As glândulas sudoríparas e sebáceas diminuem sua atividade, resultando em pele seca e
áspera, mais sujeita às infecções e mais sensível às variações de temperatura. Há diminuição
da regulação térmica pela menor sudorese, o que pode levar ao choque térmicoem situações
de grande aquecimento(8,13,14).
As unhas do idoso tornam-se opacas, frágeis, finas e sem brilho. Apresentam diminuição da
velocidade de crescimento, a partir da terceira década, e estrias longitudinais em 67% das
pessoas com mais de 70 anos. Pode também ocorrer onicodistrofia e onicogrifose(13).
Sistema Ósseo
O tecido ósseo é uma forma rígida de tecido conjuntivo, formado por osteócitos, osteoblastos
e osteoclastos. Os osteócitos encontram-se embebidos numa matriz protéica de fibras
colágenas impregnadas de sais minerais, especialmente fosfato de cálcio. As fibras colágenas
dão elasticidade e os minerais, resistência. Na infância, dois terços da substância óssea são
formados por tecido conjuntivo. Na velhice, são os minerais que predominam(15). Há dois
tipos principais de ossos: o compacto e o esponjoso. O osso compacto é mais denso, menos
ativo metabolicamente e encontra-se na camada externa da diáfise dos ossos longos, sendo
conhecido como cortical. O osso esponjoso ou trabecular aparece nas epífises e é constituído
por espículas ósseas separadas por espaços. Cerca de 75% do osso do corpo é compacto e
25%, esponjoso(8,15,19).
O pico de massa óssea é alcançado entre 30 e 40 anos de idade, sendo maior nos homens do
que nas mulheres. Alguns anos após esse pico, começa a ocorrer perda progressiva de massa
óssea, que é de aproximadamente 3,3% ao ano em homens e de 1% ao ano em mulheres,
tanto a massa cortical como a trabecular(6,14,17,19).
Nas mulheres, após a menopausa, essa perda aumenta em até dez vezes(6,14). Com o
envelhecimento, há um aumento da reabsorção óssea, diminuindo a espessura do osso
compacto, enquanto no osso esponjoso há um aumento no tamanho das trabéculas por perda
de lâminas ósseas(8,19).
O osso é um tecido dinâmico, que está em constante remodelação, não uniforme, por toda
vida. O processo de remodelação é realizado por dois tipos especiais de células: os
osteoblastos, células formadoras de osso e os osteoclastos, células responsáveis pela
reabsorção óssea(15-17,19). Ambos são derivadas de células progenitoras da medula óssea. Os
osteoblastos pertencem à linhagem mesenquimal do estroma da medula e os osteoclastos da
linhagem hematopoiética(16,15).
A perda de células musculares com a idade depende do grau de atividade física que o indivíduo
exerce, de seu estado nutricional e do aspecto hereditário. Os diferentes músculos sofrem o
processo de atrofia de modo diferente no mesmo indivíduo. Os músculos que se usam menos
atrofiam-se mais(8,17).
A esse declínio muscular relacionado à idade designa-se sarcopenia, termo que denota o
complexo processo do envelhecimento muscular associado à diminuição da massa, da força, e
da velocidade de contração. A etiologia da sarcopenia é multifatorial, envolvendo alteração no
metabolismo do músculo, alterações endócrinas e fatores nutricionais e genéticos. O grau de
sarcopenia não é o mesmo para diferentes músculos e varia entre os indivíduos. É importante
destacar que o declínio muscular é maior nos membros inferiores, o que compromete o
equilíbrio, a marcha e a ortostase(17).
As placas motoras, que no jovem mostram uma série de pregas regulares, no idoso
apresentam aumento do número de pregas e a fenda sináptica fica mais ampla, com menor
área de contato entre axônio e placa motora. Ao mesmo tempo, há diminuição da quantidade
acetilcolina liberada nas sinapses(8).
Assim como os músculos, as articulações também sofrem modificações com o envelhecimento.
Há redução do conteúdo de água de tendões e ligamentos juntamente com alterações no
sistema colágeno e elástico, ocasionando o enrijecimento dessas estruturas(6,8).
Nas suturas do crânio, os ossos são unidos por tecido fibroso que, com o envelhecimento, vai
sendo substituído por osso, processo que tem início aos 30 anos. O crânio tende a ter menor
número de ossos, ocasionando diminuição da resistência dessa articulação a fraturas(8,18).
Sistema nervoso
A redução da massa encefálica está associada à perda neuronal, que não é uniforme em todas
as áreas cerebrais(6,8,14,20). Essa perda ocorre especialmente no córtex dos giros pré-
centrais, que é a área motora voluntária, giros temporais e também no córtex do
cerebelo(6,8,20).
São relatadas também outras alterações desse sistema, como diminuição de catecolaminas e
dopamina, redução dos reflexos posturais e redução da fase 4 do sono, que acarreta
alterações como: esquecimento benigno, marcha senil e o despertar precoce,
respectivamente(1,20).
Sistema cardiovascular
Vasos Sangüíneos
A aorta encontra-se habitualmente dilatada, com espessamento de sua camada íntima. Esse
espessamento é observado mesmo em populações com baixa incidência de aterosclerose e é
acompanhado pela dilatação da luz e redução da complacência ou distensibilidade dos
vasos(8,21-23).
Sistema de condução
Valvas cardíacas
Função cardiovascular
Sistema respiratório
Regulação da ventilação
A via aérea extra-pulmonar, que corresponde à traquéia e a sua bifurcação, torna-se mais
rígida por calcificações e aumenta de diâmetro, resultando em aumento do espaço morto. As
vias pulmonares, principalmente as de menor calibre, tornam-se mais frouxas, colabando-se
facilmente, contribuindo para o aumento do volume residual(24,27).
Função Pulmonar
O envelhecimento no sistema respiratório acaba resultando na redução da reserva fisiológica
respiratória que se traduz pelas seguintes alterações: a) o espaço morto anatômico aumenta,
comprometendo a eficiência das trocas gasosas, elevando o vv corrente (VC) encontra-se
levemente diminuído ou normal em repouso(24,27); c) a capacidade vital diminui
20mL/ano(14,24,27); d) a capacidade residual funcional (CRF) e o volume residual (VR)
aumentam, enquanto a capacidade pulmonar total (CPT) e o volume corrente (VC) pouco se
alteram(14,24,27); e) a capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) reduzem-se, assim como ao relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau)
(24,27); f) ventilação voluntária máxima diminui(24); g) pico de fluxo expiratório (peakflow)
diminui(24,27); h) o fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da capacidade vital diminui(24).
A ventilação alveolar e perfusão capilar também são afetadas no idoso. Nota-se uma redução
de ambas, com queda progressiva na pressão parcial de oxigênio no sangue arterial, que
ocorre com o avançar da idade(6,24,27). A pressão parcial de oxigênio no sangue arterial varia
conforme a idade e pode ser calculada por meio da fórmula(
A pressão parcial de CO2 no sangue arterial não se altera com o envelhecimento, permanece
em torno de 40mmHg e é praticamente igual à do ar alveolar, já que esse gás é cerca de 20
vezes mais difusível que o oxigênio24,27.
A difusão alvéolo-capilar diminui a partir dos 40 anos de idade em conseqüência das alterações
da ventilação alveolar e da perfusão capilar, da redução da superfície de trocas gasosas e ao
aumento do tecido conectivo intersticial6,24,27. A capacidade do corpo em transportar
oxigênio para os tecidos (VOmáx) também reduz com a idade6,21,24,27.
Sistema digestório
Boca
As alterações involutivas determinam atrofia e perda de elasticidade que vão desde a mucosa,
passando pelos tecidos subjacentes e de sustentação, pelas estruturas musculares, até
alcançar as estruturas ósseas.28,30
Não são observadas alterações na função mastigatória com o envelhecimento. Uma dentição
estável e a falta de problemas médicos que afetem a produção salivar ou o paladar resultam
na manutenção dessa função. Saúde bucal deteriorada, com perda de dentes, pode ser um
fator etiológico para comprometimento do estado nutricional e perda de peso no idoso.
Pequenas alterações na percepção dos sabores podem ocorrer como resultado da atrofia das
papilas linguais28 30.
Esôfago
O esôfago é um órgão composto por musculatura estriada em seu terço proximal e lisa em
seus dois terço distais. Uma complexa inervação intrínseca e extrínseca, além de vias neurais e
núcleos do sistema nervoso central, controlam sua motilidade, que se compõe de contrações
peristálticas que promovem seu esvaziamento. Além do centro de controle de deglutição no
córtex, há também um centro na medula e um controle periférico localizado na musculatura
lisa do esôfago29.
Estômago
O pâncreas sofre alterações tanto estruturais quanto funcionais com o envelhecimento. Seu
peso reduz-se de uma média de 60 ± 20g para menos de 40g na nona década de vida. Há
redução da capacidade de secreção de lipase e de bicarbonato, com manutenção da reserva
funcional pancreática, que parece estar associada com a tolerância reduzida para refeições
ricas em lipídios e dificuldade na absorção de vitaminas lipossolúveis. É também descrita
redução de secreção de insulina28,29.
O fígado sofre com os efeitos do envelhecimento, especialmente nos que interferem com a
metabolização de medicações29. O peso do fígado reduz de 2,5% do peso corporal total, num
homem jovem, para 1,6% num nonagenário, assim como seu fluxo sanguíneo6,14,28,29.
Sobre a função secretora, nota-se redução da secreção de albumina, colesterol, ácidos biliares
e aumento da secreção de alfa-ácido glicoproteínas29. Estudos comparando jovens com idosos
saudáveis observaram redução de cerca de 37% na sintetize protéica total pelo fígado dos 69
aos 91 anos14, 28.
Intestino delgado
Alguns estudos mostram que outros nutrientes podem ter sua absorção reduzida com o
envelhecimento como: vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, cobre, zinco, ácidos
graxos e colesterol28,29. A absorção de outros pode estar aumentada, como é o caso da
glicose e da vitamina A. Os resultados, no entanto, são controversos e de significância clínica
questionável29.
Cólon
Reto e ânus
e) redução da libido31.
As glândulas mamárias atrofiam-se e são substituídas por tecido adiposo, tornando-as menos
firmes, pendentes e flácidas, por enfraquecimento dos ligamentos de sustentação8.
As alterações do envelhecimento nos órgãos genitais masculinos são menos evidentes do que
no gênero feminino8,11. Os testículos, embora mantenham seu peso e tamanho, apresentam
redução na função das células da parede do túbulo seminífero envolvidas na produção e
nutrição dos gametas, o número de espermatozóides caem pela metade, no entanto, a
fertilidade, freqüentemente, perdura até o extremo da vida. Observa-se redução gradual na
produção de testosterona pelas células intersticiais sem, no entanto, ultrapassar os limites da
normalidade8,11. A redução dos níveis desse hormônio reflete-se na diminuição da força
muscular8.
O pênis tem seu tecido erétil alterado, com perda de elasticidade e alteração de arteríolas dos
corpos cavernosos, resultando em dificuldades no mecanismo de ereção8.
Sistema urinário
O rim
O rim sofre modificações no seu peso de 50g no nascimento até a fase adulta, que varia de 230
a 250g, que é proporcional à área corporal do indivíduo6,32,33. A partir da quarta década,
inicia-se o processo do envelhecimento renal, com diminuição do seu peso, que pode atingir
cerca de 180g, reduzindo a área de filtração glomerular e, conseqüentemente, das suas
funções fisiológicas, por meio da redução do ritmo de filtração glomerular, clinicamente
quantificado pela depuração da creatinina endógena14,32-34. Essa perda de massa renal é
mais pronunciada no córtex do que na medula e ocorre de modo heterogêneo, afetando em
graus diferentes de atrofia, esclerose e hiperplasia dos vasos, glomérulos, túbulos e interstício.
A conseqüência dessa heterogenicidade é uma perda renal funcional que não leva à falência
do órgão8,32-34.
Bexiga e uretra
No jovem, quando a bexiga está cheia até a metade, os receptores da parede vesical já são
ativados e avisam o sistema nervoso sobre a necessidade de urinar. No idoso, por alterações
no sistema nervoso e nos receptores da bexiga, isso só ocorre quando está totalmente cheia,
assim, ocorre urgência urinária. Como o esfíncter externo da uretra e musculatura do soalho
pélvico também estão fracos, pode ocorrer urgência e perda urinária e, em certas situações,
como tosse, incontinência de esforço8.
Vasos renais
A partir dos 40 anos, todos os vasos renais sofrem progressiva esclerose, levando a redução da
sua luz, com conseqüente modificação no fluxo laminar do sangue, o que facilita a deposição
lipídica na parede vascular, propiciando a substituição de células musculares por depósitos de
colágeno, diminuindo a elasticidade32. Esse processo de aterosclerose parece ser importante
na diminuição de peso renal6,32,33.
Os glomérulos
Túbulos e interstício
O envelhecimento nos túbulos e no interstício têm início na quarta década32. A partir daí,
observa-se diminuição do comprimento e volume dos túbulos, provavelmente decorrente de
isquemia. O interstício sofre alterações, com marcante substituição por tecido conectivo e
áreas com atrofia tubular e outras com fibrose32,33. Nota-se maior deposição de tecido
conectivo e também de tecido gorduroso na região medular32.
Ocorre redução do fluxo sangüíneo renal, que se inicia na quarta década e resulta em
decréscimo de cerca de 50%14,32,33. O fluxo sangüíneo renal declina paralelamente ao fluxo
plasmático renal eficaz no envelhecimento32,33. A queda da circulação renal acompanha-se
de aumento da resistência nas arteríolas aferentes e eferentes dos glomérulos32.
Função glomerular
Os estudos do envelhecimento renal têm apontado para uma contínua perda da função renal,
iniciando-se a partir da quarta década, registrando cerca de 0,8 a 1% ou 0,8 a 1mL/min do
ritmo de filtração glomerular (RFG) para cada ano de vida6,14,32,33. Assim, a depuração de
creatinina de 140mL/min/1,73m2 aos trinta anos pode reduzir para 97mL/min/1,73m2 aos 80
anos32. O declínio do RFG não se acompanha de elevação da concentração de creatinina
sérica. Essa concentração depende da massa muscular do indivíduo e é sabido que a massa
muscular reduz com o envelhecimento6,32,33. Os níveis plasmáticos de creatinina só se
elevarão quando em adiantado comprometimento da função renal e, quando se toma por
base a avaliação exclusiva da creatinina plasmática, pode ter-se a falsa idéia de um nível de
função renal normal32. A importância clínica dessa mudança na interpretação dos valores
plasmático da creatinina está quando do uso de medicações de eliminação por via renal. As
doses dessas medicações devem ser corrigidas medindo a depuração de creatinina ou da
então estimando seu valor por meio seguinte fórmula de Cockroft e Gault6,32,33:
72 x C (mg/dL)
Para o gênero feminino, faz-se um ajuste, multiplicando-se o resultado por 0,85, devido à
menor massa muscular6,32,33.
Funções tubulares
a) atividade do centro hipotalâmico da sede, que regula a ingestão de água que está reduzida
no idoso;
b) efetiva produção, liberação e ação tubular do hormônio antidiurético (HAD) que, apesar de
ter sua produção aumentada no idoso, tem sua função diminuída;
O equilíbrio ácido básico e os mecanismos de acidificação da urina, que são parte integrante
do meio interno também sofrem com o envelhecimento. Estudos mostram tendência à acidose
metabólica leve e dificuldade de acidificação renal. Estudos sugerem uma menor quantidade
de excreção de amônia6,32,33.
A resposta renal aos estímulos hormonais encontra-se também reduzida. O sistema renina-
angiotensina-aldosterona é bastante afetado pelo envelhecimento. Observa-se redução de 30
a 50% da atividade de renina plasmática basal, diminuição da resposta da aldosterona e
diminuição da atividade da enzima renal 1-alfa-hidroxilase responsável pela segunda
hidroxilação da vitamina D3 que determina a formação de 1,25 diidroxicolecalciferol
(1,25(OH)2D3), fundamental para a absorção intestinal de cálcio. Essas alterações podem
predispor a maior incidência da síndrome do hipoaldosteronismohiporreninêmico e
osteoporose na senectude6,32.
Sistema hematopoiético
O nível da hemoglobina declina com a idade. Em uma população idosa saudável, esse
decréscimo pode ser de 0,06g/L a 0,6g/L ao ano, sendo conveniente considerar normais níveis
de hemoglobina mais baixos para esse grupo (11g% de 65 a 74 anos e 10g% acima de 75
anos)9.
Deve ser assinalado que a duração máxima de vida do glóbulo vermelho, o turnover do ferro e
o volume de sangue circulante não se modificam com a idade, embora a resposta
hematopoiética à flebotomia ou à hipóxia é mais lenta e menos intensa nos idosos6,9.
Sistema endócrino
Admite-se que as modificações decorrentes do avançar da idade nesse sistema podem levar a
alterações orgânicas que seriam responsáveis pelo processo do envelhecimento. Não se sabe
ao certo se essas alterações seriam a causa ou a conseqüência dos fenômenosdo
envelhecimento35,36.
A hipófise produz, armazena e secreta vários hormônios, que têm sua função alterada com o
envelhecimento6,35,36.
Eixo hipófise-córtex-supra-renal
Eixo hipófise-tireóide
Pâncreas endócrino
b) da sensibilidade periférica dos tecidos à insulina seja devido à obesidade e/ou alteração
corpórea (com aumento do tecido gorduroso e diminuição da massa muscular esquelética) ou
por modificação intrínseca dos tecidos à ação da insulina (alteração de receptores e pós-
receptores de insulina) 6,39; diminuição da atividade física39;
Paratireóide
Glândula pineal
A glândula pineal produz um hormônio, a melatonina (a partir da triptamina), que apresenta
níveis mais elevados durante o sono, parece ser inibida pela presença de luminosidade e que
diminui com o envelhecimento6,11. Ela parece ter papel protetor das estruturas do sistema
nervoso central, pois, experimentalmente, a lesão cerebral causa mais danos em animais com
deficiência deste hormônio. Estudos in vitro evidenciaram que a melatonina protege contra
lesões causadas por radicais livres, age estimulando o sistema imunológico e auxilia na
manutenção de cálcio intracelular6 (tabela 2).
Sistema imunológico
Sistema sensorial
Aspectos otorrinolaringológicos
A senescência, além de causar alterações morfológicas, afeta as funções auditivas e sensoriais
(equilíbrio, olfação e gustação) 42.
Na orelha média, podem ocorrer processos degenerativos nas articulações dos músculos
martelo, bigorna e estribo, como calcificações e hialinização que, geralmente, não ocasionam
perda auditiva. Nota-se atrofia do músculo do estribo e do tensor do tímpano, reduzindo a
eficiência do mecanismo de proteção contra o trauma acústico. Pode também haver
calcificação da cartilagem da tuba auditiva42.
c) vascular: a redução do fluxo sangüíneo para uma região da cóclea chamada estria vascular
(região que nutre as células ciliadas da cóclea) causa alteração bioquímica na endolinfa,
acúmulo de radicais livres levando a lesão celular e conseqüente perda auditiva em todas as
freqüências.
O sistema vestibular, que é um dos responsáveis pelo equilíbrio, sofre processo degenerativo
ao longo do tempo. Observa-se uma redução de cerca de 40% no número coluna cervical o de
células ciliadas do vestíbulo com concomitante redução de fibras do nervo vestibular. A atrofia
cerebelar, a osteofitose (que altera o mecanismo proprioceptivo e pode reduzir o fluxo
sanguíneo no território vértebro-basilar) e a redução da acuidade visual somados à
degeneração vestibular afetam, de maneira significativa, o equilíbrio nos idosos42.
Aspectos oftálmicos
A medida que a pessoa envelhece, o cristalino aumenta e espessa-se,tornando-se muito
menos elástico, em parte devido à desnaturação progressiva das proteínas do cristalino.
Portanto, a capacidade do cristalino mudar de forma gradativamente diminui com a idade. O
poder de acomodação diminui progressivamente, iniciando a partir dos 40 anos e, aos 70 anos,
praticamente inexiste. Essa perda progressiva do acomodamento visual pelo envelhecimentoé
denominada presbiopia43. Outras alterações observadas no envelhecimento do sistema visual
são: opacidade e rigidez das lentes, podendo levar a formação de catarata; alteração do humor
vítreo, reduzindo a acuidade visual; e redução da profundidade da câmara anterior e da
reabsorção do humor aquoso, predispondo ao glaucoma14.
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