UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA

CENTRO DECIÊNCIAS DA SAÚDE

APS - Atividade Prática em Saúde da Família

NEILSON NERY SILVA

Atividade Prática em Saúde da Família I - Registro SOAP

Santo Antônio de Jesus – BA

2023
 NEILSON NERY SILVA

Atividade Prática em Saúde da Família I - Registro SOAP

Trabalho solicitado como forma de avaliação

parcial no componente curricular APS I –
Atividade Prática em Saúde da Família I -
Registro SOAP, no curso de Medicina, da
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia,
sob orientação da profª. Dr. Paulo Roberto Lima
Falcão do Vale
 "Desafios de Saúde e Bem-Estar: O Caso de Ketlhen"

11/04/2023 - Ketlhen, mulher cis, mãe solo, 36 anos, compareceu a USF da Imbuiá
acompanhada da filha de dois anos, manifestando “dor na coluna” e ardência ao urinar.
Ao exame físico: pele íntegra, mucosas oculares normocrômicas, gânglios axilares e
subclaviculares impalpáveis. Av. Torácica: simétrico, MVBD, expansibilidade
satisfatória, ausência de cicatrizes. Av. Cardíaca: bulhas normofonéticas em 2T, sem
sopros. Ictus cordis visível em 4º espaço intercostal. Abdomen plano, ruídos hidroaéreos
presentes, indolor a palpação. Queixa-se de dor lombar intensa (10/10) há 03 dias com
início abrupto após longo período de trabalho. Refere disúria e dispareunia. Sua
atividade laboral é manicure/pedicure. Convive com uma filha e um enteado. Possui
renda variável de 01 salário mínimo. Católica, frequenta curso de inglês a noite. As
crianças ficam sob responsabilidade da mãe. Apresenta os seguintes exames
laboratoriais: Hb: 12mg/dL; Glicemia de jejum: 89 mg/dL; Leucócitos: 12.000;
Plaquetas: 350.000, S. de urina: presença de glicose; P. de fezes: sem alterações;
Colesterol LDL elevado; Colesterol HDL baixo; TGO/TGP sem alterações.
Alimentação rica em gordura, sal e carboidrato. Refere sedentarismo. Informa
abstinência sexual, tristeza e sente-se isolada. Nas horas vagas gosta de ler livros. Fuma
02 maços de cigarro/dia.

OBJETIVO - Construir o registro SOAP de Ketlhen.

 S - Subjetivo:
Ketlhen, mulher cis, solteira, 36 anos, católica, Sua atividade laboral é
manicure/pedicure.compareceu à USF da Imbuiá acompanhada da filha de dois anos,
co0 queixa principal, "dor na coluna" há 03 dias. Queixa-se de dor lombar intensa
(10/10) há 03 dias com início abrupto após longo período de trabalho e ardência ao
urinar. Refere disúria e dispareunia. Convive com uma filha e um enteado. Possui renda
variável de 01 salário mínimo. Frequenta curso de inglês à noite. As crianças ficam sob
responsabilidade da mãe. Refere sedentarismo, abstinência sexual, tristeza e sentimento
de isolamento. Nas horas vagas, gosta de ler livros. Fuma 02 maços de cigarro/dia.
O - Objetivo:
Ao exame físico, observou-se, pele íntegra e mucosas oculares normocrômicas;
Gânglios axilares e subclaviculares impalpáveis; Avaliação torácica: simétrica, MVBD,
expansibilidade satisfatória, ausência de cicatrizes; Avaliação cardíaca: bulhas
normofonéticas em 2T, sem sopros. Ictus cordis visível em 4º espaço intercostal;
Abdômen plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação.
Exames laboratoriais:
Hb: 12mg/dL
Glicemia de jejum: 89 mg/dL
Leucócitos: 12.000
Plaquetas: 350.000
S. de urina: presença de glicose
P. de fezes: sem alterações
Colesterol LDL elevado
Colesterol HDL baixo
TGO/TGP sem alterações
A - Avaliação:
Com base nos sintomas apresentados, Ketlhen parece estar sofrendo de lombalgia ou
dor lombar aguda, que começou após um período prolongado de trabalho como
manicure/pedicure. Ela também relata sintomas urinários, incluindo disúria e
dispareunia, que podem sugerir uma infecção do trato urinário. Seus exames
laboratoriais mostram glicose na urina, sugerindo possíveis problemas metabólicos.
Além disso, Ketlhen possui fatores de risco para doenças cardiovasculares, como
tabagismo, perfil lipídico desfavorável e uma dieta rica em gordura, sal e carboidratos.
Ela também mencionou sintomas de tristeza, isolamento e abstinência sexual, indicando
possíveis problemas de saúde mental.
P - Plano:
1. Para a dor lombar, pode ser realizada uma avaliação mais detalhada da coluna e da
postura de Ketlhen. Recomenda-se repouso, anti-inflamatórios, relaxantes
musculares e analgésicos. È necessário o tratamento com um fisioterapeuta
especializado, que criará um protocolo individualizado de tratamento, que pode
utilizar técnicas manuais, equipamentos tecnológicos próprios para a reabilitação da
coluna e um protocolo adequado de exercícios acompanhados..
2. Para os sintomas urinários, será coletada uma amostra de urina para cultura e
sensibilidade. O tratamento será iniciado com antibióticos se indicado.
3. Ketlhen será encaminhada para aconselhamento sobre cessação do tabagismo e
aconselhamento nutricional para melhorar sua dieta.
4. Considerando os sintomas de tristeza e isolamento, será recomendado que ela seja
avaliada por um profissional de saúde mental para uma possível depressão ou
ansiedade.
5. Ketlhen será incentivada a continuar com seu hobby de leitura e a considerar
atividades físicas para melhorar sua saúde geral.
6. Ela será orientada sobre os riscos do tabagismo para a saúde e incentivada a buscar
apoio para parar de fumar.
7. A paciente será acompanhada em consultas de acompanhamento para monitorar seu
progresso e ajustar o plano de tratamento, conforme necessário.
Referências

DEMARZO, M. M. P., Oliveira, C. A., & Gonçalves, D. A. (s/d). Prática clínica na

Estratégia Saúde da Família – organização e registro. UNA – SUS-UNIFESP,
Disponível em:
< http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade1
5m/unidade15m.pdf,> Acesso em: 05 out; 2023