KIT FICHA DE AVALIAÇÕES - pdf1

FICHAS DE
AVALIAÇÕES
PARA
FISIOTERAPEUTAS
TUDO EM UM SÓ LUGAR COM
MAIS PRATICIDADE PRA VOCÊ NAS SUAS AVALIAÇÕES!
Oi Fisio,
Eu me chamo Layane Farias, estou no último período da graduação de
FISIOTERAPIA.
Em bagagem, sou CEO E FOUNDER do @ESTUDA.FISIOTREAPEUTA e criadora
do Livro de Bolso: SOS DO FISIO como apresentado a cima na imagem, além de
guias que facilitam e otimizam o tempo durante a graduação e depois de
graduado(a) também.
Para conhecer melhor, CLIQUE NO LINK ABAIXO COM DESCONTO:

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INTRODUÇÃO
Este KIT DE FICHAS DE AVALIAÇÕES é ideal para melhor praticidade,

esclarecimento e segurança nos seus atendimentos, tanto a você como
profissional, quanto para seus pacientes. Estruturado para que você tenha em
um só lugar com muita praticidade.
Aqui você vai encontrar DIVERSAS FICHAS DE AVALIAÇÕES da área,
podendo as mesmas serem alteradas por você para adição de tópicos e logo
marcas facilmente as Convertendo em Documentos Word.
Sucesso na sua carreira!

Att. Layane Farias
O QUE IRÁ ENCONTRAR:
1- AVALIAÇÃO GERAL
2- AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL
3- AVALIAÇÃO TRAUMATOLOGIA E REUMATOLOGIA
4- AVALIAÇÃO EM UROLOGIA E GINECOLOGIA
5- AVALIAÇÃO TRAUMATO-ORTOPEDIA DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
6- FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL
7- FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA
8- FICHA DE AVALIAÇÃO PNEUMOLOGIA
9- FICHA DE AVALIAÇÃO DE GERONTOLOGIA E GERIATRIA
10- FICHA DE AVALIAÇÃO NEONATAL
11- FICHA DE AVALIAÇÃO EM HIDROTERAPIA
12- FICHA DE AVALIAÇÃO DERMATOFUNCIONAL
13- FICHA DE AVALIAÇÃO EM PILATES
14- CONHEÇA TAMBÉM
AVALIAÇÃO GERAL
@ESTUDA.FISIOTERAPEUTA
FICHA DE AVALIAÇÃO
DATA DA
EM GERAL AVALIAÇÃO
____/_____/_____
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:____________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: ________________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: __________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: _________________________
Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
História Clínica:__________________________________________________________________________
Queixa Principal do Paciente (QP):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História da Doença Atual (HDA):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História da Doença Pregressa (HDP):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Hábitos de Vida:__________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: ___________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:__________________________________________________________________
Tratamentos Realizados:___________________________________________________________________
Cirurgias anteriores:_______________________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
3.3 USA MEDICAMENTOS:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.4 REALIZOU CIRURGIA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
3.6 SEMIOLOGIA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7 TESTES ESPECIFICOS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA): ___________________________________ _______/_______/_______
4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4.4 EVOLUÇÃO (descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados obtidos
e eventuais intercorrências)
___/___/____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO
NEUROFUNCIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO EM
DATA DA
NEUROFUNCIONAL AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________ Sexo: _______ Cor: _____________ Idade: _________
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________ Profissão: _______________
Telefone para Contato: _______________________ Peso: _________ Altura: _________
Médico: ________________________ Diagnóstico Clínico: _____________________________________________
Diagnóstico Cinesiológico Funcional: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL - QP: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA- HDP: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
SAÚDE GERAL: HAS ( ) Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________
Cirurgia: _____________________________________________________________________________________
SINAIS VITAIS
PA: __________mmHg FR: ________ rpm FC: ________bpm SPO2: _______% T _____ °C
SINAIS E SINTOMAS
Cefaleia ( ), Distúrbio do sono ( ), Parestesia ( ), Distúrbios visuais (___________________), Estado convulsivo

(_______________), Crises de choro e riso (________), Paresia ou paralisia ( ), Vertigens ( ), Distúrbios dos
esfíncteres ( ), Dor (_________________), Rigidez na nuca ( ). OUTRO:__________________________________
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais)
( ) Temperatura ( ) Estado de nutrição ( ) Respiração ( ) Fácies ( expressão emocional, fácies típicas)
( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia – descrever o segmento, o ponto

anatômico utilizado com referência e a medida caso tenha ocorrido a perimetria )
Locomoção ( ) Independente ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Cadeira de rodas

Cicatriz ( ) Ausente ( ) Presente Local:
Edemas ( ) Ausente ( ) Presente Local:
Escaras ( ) Ausente ( ) Presente Local:
Hematomas ( ) Ausente ( ) Presente Local:
Deformidades ( ) Ausente ( ) Presente Local:
PALPAÇÃO
LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada.
POSIÇÃO ADOTADA NA AVALIAÇÃO: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
MÚSCULOS DIREITO ESQUERDO

Deltoide
Bíceps
Tríceps
Peitoral
Abdominais
Oblíquos
Quadríceps
Tríceps Sural
Isquiotibiais
Gastrocnêmio
FUNÇÕES CORTICAIS:
Estado mental __________________________________ Linguagem_____________________________________
Orientação Temporo-espacial ____________________________________________________________________
Praxias ____________________________________ Gnosias ___________________________________________
FUNÇÕES MOTORAS:
Trofismo Muscular _____________________________________________________________________________
Tônus Muscular _______________________________________________________________________________
COORDENAÇÃO MOTORA:
Elevação dos Braços ____________________________________________________________________________
Índex-nariz ___________________________________________________________________________________
Calcanhar-joelho ______________________________________________________________________________
Movimentos alternados ________________________________________________________________________
Prova do Rechaço ou Stewart – Holmes ___________________________________________________________
EQUILÍBRIO:
Tronco: ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Romberg: ( ) Positivo ( ) Negativo Romberg Sensibilizado: ( ) Positivo ( ) Negativo
REFLEXOS – LEGENDA:
▪ (A)- AUMENTADO: HIPERREFLEXIA

▪ (D)- DIMINUIDO: HIPORREFLEXIA
▪ (SR)- SEM REFLEXO, AUSENTE: ARREFLEXIA
▪ (N)- NORMAL: NORMORREFLEXIA
REFLEXOS PROFUNDOS
REFLEXOS CLASSIFICAÇÃO
D E
ESTILORRADIAL
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
PATELAR
AQUILEU
REFLEXOS PROFUNDOS
D E
ESTILORRADIAL
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
PATELAR
AQUILEU
REFLEXOS SUPERFICIAIS
D E
BABINSKI
CUTÂNEO ABDOMINAL
CUTÂNEO PLANTAR
OUTROS REFLEXOS E SINAIS

CLASSIFICAÇÕES
D E
SINAIS DE AUTOMATISMO MEDULAR
IMPULSO EXTENSOR
TRÍPLICE FLEXÃO
SINCINESIAS
AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR
ARTICULAÇÃO LIMITADA/ NÃO LIMITADA / GRAUS (D ou E)

TÔNUS MUSCULAR : _____________________________________________________________________
Escala de Ashworth Modificada
(0) Nenhum aumento no tônus muscular;
(1) Aumento do tônus muscular no início ou no final do arco de movimentos (25%) ;
(1+) Aumento do tônus muscular em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta e
seguido por resistência mínima (50% do movimento) ;
(2) Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento (50% à 75%) ;

(3) Partes em flexão ou extensão e movimentos com dificuldade (100%);
(4) Parte rígida em flexão ou extensão (padrão instalado).
MMSS:
GRUPOS MUSCULARES Escala de Ashworth Modificada

D E HIPOTONIA
FLEXORES DE OMBRO
EXTENSORES DE OMBRO
FLEXORES DE COTOVELO
EXTENSORES DE COTOVELO
FLEXORES DE PUNHO
EXTENSORES DE PUNHO
MMII:
GRUPOS MUSCULARES Escala de Ashworth Modificada

D E HIPOTONIA
FLEXORES DE QUADRIL
EXTENSORES DE QUADRIL
FLEXORES DE JOELHO
EXTENSORES DE JOELHO
ABDUTORES DE QUADRIL
ADUTORES DE QUADRIL
FLEXORES PLANTAR
DORSIFLEXORES
CLÔNUS
PRESENTE AUSENTE PRESENTE AUSENTE
PATELAR ( )E ( )I ( )E ( )I
AQUILEU ( )E ( )I ( )E ( )I
FLEXORES DE PUNHO ( )E ( )I ( )E ( )I
E: Esgotável I: Inesgotável
AVALIAÇÃO FUNCIONAL NAS AVD´S

DEPENDENTE SEMI-INDEPENDENTE INDEPENDENTE
Alimentação ____________________________________________________________________________
Vestuário ______________________________________________________________________________
Higiene ________________________________________________________________________________
Locomoção _____________________________________________________________________________
Necessidades fisiológicas _________________________________________________________________
MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA
( ) Movimentos coréicos ( ) Mioclonia
( ) Movimentos atetóicos ( ) Soluços
( ) Balismo ( ) Espasmos
( ) Distonia ( ) Fasciculações (micimias)
( ) Câimbras ( ) Tremores
( ) Convulsões ( ) Tiques
FORÇA MUSCULAR
(0) Ausência de contração

(1) Há uma leve contração, porém incapaz de produzir movimento
(2) Há movimento somente na ausência da gravidade
(3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade
(4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também resiste a uma força externa
(5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom
ARTICULAÇÕES GRUPOS MUSCULARES GRAU DE FORÇA

D E
Flexores
Extensores
Ombro Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
Flexão
Cotovelo Extensão
Pronação
Supinação
Flexão
Punho Extensão
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Flexão
Tronco Extensão
Rotação
Flexão
Extensão
Quadril Adução
Abdução
Rotação Interna
Rotação Externa
Joelho Flexão
Extensão
Tornozelo Dorsiflexão
Plantiflexão
MUDANÇAS DE DECÚBITOS – LEGENDA:
▪ INDEPENDENTE ( I )
▪ DEPENDENTE- Com auxílio ( D )
▪ NÃO REALIZA- ( NR)
MUDANÇA CLASSIFICAÇÃO
Sentado para em pé
Em pé para sentado
Sentado para deitado
Decúbito dorsal para ventral
Decúbito ventral para dorsal
SENSIBILIDADE – LEGENDA
▪ Diminuída- Hipoestesia (D)
▪ Sem reflexo, ausente – Anestesia (A)
▪ Aumentada – Hiperestesia (A)
▪ Não testada- (NT)
EXTEROCEPTIVA - SUPERFICIAL D E
TÁTIL
Geralmente faz uso de algodão
TÉRMICA
Capacidade do paciente diferenciar
temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um
contendo água fria e outro contendo água
quente.
DOLOROSA
Geralmente utiliza-se uma agulha de tricô (em
peles mais sensíveis como a pele de idosos) ou
palito de dente.
BARESTÉSICA – PRESSÃO
Exerce-se uma pressão progressiva com a
polpa de um dedo ou objeto sobre a pele afim
do paciente descobrir em que ponto se
exerceu maior pressão.
ESTEREOGNÓSICA
Paciente com olhos fechados, coloca-se em
cada uma das mãos objetos comuns (devem
ser evitados objetos que o paciente possa
reconhecer através da audição ou olfato).
EXAMES COMPLEMENTARES
( ) RX
( ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
( ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
( ) ELETROMIOGRAFIA
( ) DOCUMENTAÇÃO CINEMATOGRAFICA
( ) SANGUE
( ) URINA
( ) FAZES
( ) OUTROS. QUAL? _______________________________________________________________________________
Anexar laudos e anotações:
PADRÕES POSTURAIS
MARCHA
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
PLANO TERAPÊUTICO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

ASSINATURA E CARIMBO
AVALIAÇÃO
TRAUMATOLOGIA E
REUMATOLOGIA
DATA DA
TRAUMATOLOGIA E REUMATOLOGIA AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________ Profissão: _______________
Telefone para Contato: _______________________ Peso: _________ Altura: _________
_____________________________________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
SAÚDE GERAL: Doença Cardíaca ( ) Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( )
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________
Cirurgia Recente: _______________________________________________________________________________

SINAIS VITAIS
PA: __________mmHg FR: ________ rpm FC: ________bpm SPO2: _______% T _____ °C
INSPEÇÃO
Alterações na pele: _____________________________________________________________________________
Alterações Articulares: __________________________________________________________________________
Alterações Musculares: _________________________________________________________________________
Outro: _______________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MARCHA:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE:
TESTES ESPECIAIS:
FORÇA MUSCULAR – ESCALA DE OXFORD

(4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também resiste a uma força externa
(5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom

D E
Flexores
Extensores
Ombro Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
Flexão
Cotovelo Extensão
Pronação
Supinação
Flexão
Punho Extensão
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Flexão
Tronco Extensão
Rotação
Flexão
Extensão
Quadril Adução
Abdução
Rotação Interna
Rotação Externa
Joelho Flexão
Extensão
Plantiflexão

REFLEXOS PROFUNDOS
D E
ESTILORRADIAL
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
PATELAR
AQUILEU
• GONIOMETRIA - MMSS
ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE MOV
Ombro Flexão 0 – 180
Extensão 0 – 45
Adução 0 – 40
Abdução 0 – 180
Rotação Medial 0 – 90
Rotação Lateral 0 – 90
Cotovelo Flexão 0 – 145
Extensão 145 – 0
Radiulnar Pronação 0 – 90
Supinação 0 – 90
Punho Flexão 0 – 90
Extensão 0 – 70
Adução 0 – 45
Abdução 0 – 20
Carpometacarpal do Flexão 0 – 15
polegar Abdução 0 – 70
Extensão 0 – 70
Metacarpofalângicas Flexão 0 – 90
Extensão 0 – 30
Adução 0 – 20
Abdução 0 – 20
Interfalângicas Flexão 0 – 110
Extensão 0 – 10
• MEMBROS INFERIORES - MMII

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE
MOV
Quadril Flexão 0 – 125
Extensão 0 – 10
Adução 0 – 15
Abdução 0 – 45
Joelho Flexão 0 – 140
Tornozelo Flexão dorsal 0 – 20
Flexão plantar 0 – 45
Abdução 0 – 20
Adução 0 – 40
Metatarsofalângicas Flexão – primeiro dedo 0 – 45
Segundo ao quinto dedo 0 – 40
Extensão - Primeiro dedo 0 – 90
Segundo ao quinto dedo
0 – 45
Interfalângicas Flexão – primeiro dedo 0 – 90
(IP) - Segundo ao quinto 0 – 35
dedo
(ID) – Segundo ao quinto
0 – 60
dedo
PERIMETRIA:
▪ OBJETIVOS DE TRATAMENTO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
▪ PLANO TERAPÊUTICO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO EM
UROLOGIA E
GINECOLOGIA
DATA DA
UROLOGIA E GINECOLOGIA AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________ Profissão: _______________ A quanto
tempo? ___________________________ Telefone para Contato: _______________________
Peso: ___________ Altura: ____________ Médico: __________________________________________________
Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Tranquilizantes ( ) Anticolinérgicos ( ) Corticoides ( ) Hormônios ( ) Diuréticos ( ) Alfadrenérgicos

( ) Antidepressivos ( ) Hipotensores
MEDICAÇÃO INDICAÇÃO DOSAGEM/POSOLOGIA

ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) Doença cardiorrespiratória ( ) Constipação intestinal ( ) Varizes
( ) Doença renal ( ) Hemorróidas ( ) Hepatite
( ) Neoplasias ( ) Infecção urinária ( ) Bronquite Noturna
( ) Diabetes ( ) Obesidade ( ) Rinite Alérgica
( ) Alergias ( ) Tabagismo/etilismo ( ) Anemia
( ) Tosse crônica ( ) Asma
( ) Diabetes Mellitus Gestacional- DMG ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS
( ) Trombose Venosa Profunda – TVP ( ) Doença Renal Crônica- DRC
( ) Infecção do Trato Urinário- ITU Ocorre com qual frequência: ___________________________
( ) DISTÚRBIO MENTAIS:_______________________________________________________________________
( ) DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS:__________________________________________________________________
( ) NEOPLASIAS:______________________________________________________________________________
( ) PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS:________________________________________________________________
( ) Outros: __________________________________________________________________________________
Cirurgia Recente: _____________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:
Tabagista: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade por dia:___________________________________
Etilista: ( ) SIM ( ) NÃO Ex-etilista? Tempo:____________________________________
( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) Ativo
Prática de atividade física: ( ) SIM ( ) NÃO Qual:_________________________________________
Frequência:_________________________________________________________________
Não realiza alguma atividade social/profissional pela incontinência: ( ) SIM ( ) NÃO
Outra: _____________________________________________________________________________________
HÁBITOS ALIMENTARES
Dieta controlada ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Café ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Chocolate ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Refrigerante ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Adoçantes ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Chás ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Frutas Cítricas ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Água / Quantidade: ( ) <1 L/Dia ( ) 1 a 2 L/Dia ( ) >2 L/Dia ou _________ copos por dia.
Evita consumo de líquidos pela perda de urina: ( ) SIM ( ) NÃO

Consumo de líquido a noite: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Antes de dormir ( ) Durante a madrugada
HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
QTD DE GESTAÇÕES: PARTOS: ABORTOS:
1° PARTO: ( ) PN ( ) PC Idade materna: Peso da criança:
REALIZOU EPISIOTOMIA? ( ) SIM ( ) NÃO USOU FÓRCEPS? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Diabetes Mellitus Gestacional- DMG ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica Gestacional – HASG

( ) Trombose Venosa Profunda – TVP ( ) Doença Renal Crônica- DRC
( ) Infecção do Trato Urinário- ITU ( ) Incontinência Urinária na gestação
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS: ( ) LACERAÇÃO ( ) ADERÊNCIAS ( ) QUELÓIDES ( ) FIBROSE
HISTÓRICA GINECOLÓGICA:
MENARCA: _________________________ Anticoncepcional: ____________________________________________
CLIMATÉRIO: ( ) SIM ( ) NÃO Sintomas climatéricos: _________________________________________
MENOPAUSA: ( ) SIM ( ) NÃO Terapia de Reposição Hormonal- TRH: _____________________________
CIRURGIAS GINECOLÓGICAS: SIM ( ) NÃO ( ) Quais: ________________________________________________
Data da última Menstruação (DUM): _____/_____/______
Complicações ginecológicas: ( ) Dor pélvica ( ) Cistos ( ) Corrimento ( ) Sangramento ( ) Endometriose
( ) Prolapsos ( ) Cistite ( ) Infecção Urinária ( ) Dismenorréia
Cirurgias ginecológicas: SIM ( ) NÃO ( ) Qual? __________________________________________________
Frequência urinária: Dia __________ Noite __________
Durante atividades apresenta perde urina?
( ) Tosse ( ) Espirro ( ) Riso ( ) Caminhada ( ) Agachamento ( ) Carregar peso
( ) Subir e descer escadas ( ) Relação sexual ( ) Contato com água ( ) Situações emocionais
Tipo de perda urinária: ( ) Em gotas ( ) Em jato ( ) Insensível

SINTOMAS URINÁRIOS:
Perda de urina aos esforços: ( ) SIM ( ) NÃO

Tipo de esforço: ( ) Tosse ( ) Espirro ( ) Gargalhada ( ) Relação sexual ( ) Correr
( ) Subir escada ( ) Carregar peso ( ) Ao agachamento ( ) Andar ( ) Pular
( ) Outro:_________________________________________________________________
( ) Esforço para urinar ( ) Sensação de resíduo pós miccional
( ) Hesitação ( ) Polaciúria
( ) Urgência miccional ( ) Noctúria
( ) Urgê - incontinência ( ) Enurese ( ) Noturna ( ) Diurna
( ) Gotejamento pós miccional ( ) Ardor na micção
( ) Disúria ( ) Queimação durante micção
( ) Urina fétida ( ) Perda de urina ao contato com água
Uso de protetor íntimo ( ) SIM. ( ) NÃO Tipo e quantidade________________________
Auto cateterismo ( ) SIM. ( ) NÃO Frequência__________________________________
SINTOMAS ANO-RETAIS
Constipação: ( )NÃO ( ) SIM ____Dia/ ________Semana
Manobras/ Esforços na defecação ( ) NÃO ( ) SIM. Qual? _________________________________
Sente sensação de esvaziamento incompleto: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Às vezes.
Medicação laxante: ( ) NÃO ( ) SIM. Tipo/Frequência______________________________________
Medicação constipante: ( ) NÃO ( ) SIM. Tipo/Frequência:_________________________________
Desconforto abdominal: ( ) NÃO ( ) SIM. Tipo/ Quando:___________________________________
Síndrome hemorroidal: ( ) SIM ( ) NÃO Cirurgia hemorroidal: ( ) SIM ( ) NÃO
Tempo do procedimento cirúrgico:______________________________________________
Incontinência anal: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Urgência ( ) Urgê-incontinência ( ) Perda ao esforço
HISTÓRICO SEXUAL
Vida sexual: ( ) Ativa Frenquência: _________________________
( ) Inativa Há quanto tempo? __________________ Motivo:__________________________________

Idade de Coitarca (primeira relação) : _________________
História de violência sexual: ( ) SIM ( ) NÃO
Qualidade da vida sexual: ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Péssima
Sente desejo sexual: ( ) SIM ( ) NÃO Orgasmo: ( ) SIM ( ) NÃO
Sensação de frouxidão: ( ) SIM ( ) NÃO Dispareunia: ( ) SIM ( ) NÃO
Perda de urina e/ou fezes durante a relação: ( ) SIM ( ) NÃO
Companheiro (a) sabe da condição atual: ( ) SIM ( ) NÃO
Estado emocional: _______________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________________________
INSPENSÃO E PALPAÇÃO UROLOGIA, GINECOLOGIA E PROCTOLOGIA

Condição da pele:________________________________________________________________________
Trofismo vulvuar:______________________________________________( ) Não se aplica
Distância ano-vulvuar: ( ) < 2,5cm ( ) > 2,5cm ( ) Não se aplica
Nódulo fibroso central do períneo: ( ) Hipotônico ( ) Tônico ( ) Hipertônico
Distopias: ( ) NÃO ( ) SIM. Tipo:_________________________ Estadio:__________________________
Cicatrizes em região perineal:_______________________________________________________________
Hemorróidas:____________________________________________________________________________
Plicomas anais: ( ) SIM ( ) NÃO / Abcessos: ( ) SIM ( ) NÃO
Pregas anais:____________________________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
INSPENSÃO DE PALPAÇÃO GLOBAL

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sensibilidade tátil: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) Reflexo cremasterico ( ) Reflexo anocutâneo ( ) Reflexo bulbocavernoso ( ) Reflexo clitoriano
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO MAPS - TABELAS

AFA ( Avaliação de Força do Assoalho Pélvico) - Tabela de Oxford Modificada
0 = Nenhuma contração
1 = Esboço de contração
2 = Contração muito fraca
3 = Contração efetiva, porém sem sustentação
4 = Contração efetiva e sustentação de até 5 segundos
5 = Contração efetiva e sustenta mais de 5 segundos
OBS: 2° e 3° dedos são introduzidos verticalmente, logo em seguida os deixamos na posição horizontal
no canal vagina para a avaliação.
PERFECT (FO – TO – RE- VEL – O)

FO ( P ) = FORÇA –Quantidade de vezes que a paciente prende e solta
TO ( E ) = TÔNUS – Quantidade de segundos que a paciente vai segurar

RE ( R ) = REPETIÇÕES – Quantas séries com os segundos de TÔNUS/AFA a paciente realiza
VEL ( F ) = VELOCIDADE – Proporção (1= rápido / 2= lento) para:
CONTRAÇÃO______/______ RELAXAMENTO
O ( ECT ) = Outros
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO MAPS
Conscientização perineal: ( ) Presente ( ) Ao primeiro comando ( ) Ausente

Contração: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica______________ / ( ) Contração inversa
AFA (oxford):________________________________________________________________
P_____________ E_____________ R_____________ F_____________ ECT______________
Perdas durante avaliação: ( ) SIM. Qual:________________________________ ( ) NÃO

Perdas tosse: ( ) SIM ( ) NÃO / Perdas manobra de vasalva: ( ) SIM ( ) NÃO
Perineometria:________________________ (mmHg)
Motivação paciente: ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima

SINAIS VITAIS
FC: _______ bpm FR: _______ irpm PA: ____________ mmHg
Peso: _______ Kg Altura: _________ m
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO
TRAUMATO-ORTOPEDIA DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
DATA DA
TRAUMATO-ORTOPEDIA AVALIAÇÃO
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tipo de dor:
O que piora a dor:
O que melhora a dor:
Limitação Funcional:
( ) Doença Cardíaca ( ) Diabetes ( ) HAS ( ) Epilepsia Outro: _____________________
Antecedentes Oncológicos: ______________________________________________________________
Cirurgia Recente: ______________________________________________________________________
Já fez fisioterapia? _____________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO SIM NÃO
Você range ou aperta os dentes?
Tem bruxismo?
Tem mania de morder unhas, caneta ou objetos?
Costuma mascar chicletes?
Faz uso prolongado de telefone ou computador?
Costuma comer alimentos duros?
Mastiga alimentos apenas de um lado da boca? Qual?
Está estressado ou se considera uma pessoa estressada?
Teve alguma grande mudança em sua vida atual?
Dorme bem?
Ao acordar sente os músculos da face cansados?
Você saberia dizer a causa do seu problema?
Você é tabagista ou etilista?
INSPEÇÃO
Sinais flogisticos SIM NÃO

Edemas
Assimetrias faciais
Hiperemia
Hipertrofia muscular
AVALIAÇÃO FUNCIONAL ATM
Abertura máxima: / Dor: ( ) Sim ( ) Não / Desvio: ( ) Sim ( ) Não

Protrusão: / Dor: ( ) Sim ( ) Não / Desvio: ( ) Sim ( ) Não
Lateralização esquerda: / Dor: ( ) Sim ( ) Não
Lateralização direita: / Dor: ( ) Sim ( ) Não
AVALIAÇÃO DE RUIDOS ARTICULARES
ESTUDO DE ABERTURA ATM DIREITA ATM ESQUERDA

Inicial (0 a 15mm)
Intermediária (16 a 30mm)
Tardia (31 a 50mm)
Crepitação
ESTUDO DE FECHAMENTO ATM DIREITA ATM ESQUERDA
Inicial (50 a 31mm)
Intermediária (30 a 16mm)
Final (15 a 0mm)
Crepitação
ESTUDO DE PROTRUSÃO ATM Direita ATM Esquerda
ESTUDO DA LATERALIDADE ATM Direita ATM Esquerda

Lateralidade para direita
Lateralidade para esquerda
PALPAÇÃO
(0 – Sem dor 1 – Dor leve 2 – Dor moderada 3 – Dor intensa 4 - Presença ponto gatilho)
Masseter extraoral: Direito ( ) Esquerdo ( )

Masseter intraoral: Direito ( ) Esquerdo ( )
Zona pterigoidea: Direito ( ) Esquerdo ( )
Temporais: Direito ( ) Esquerdo ( )
Hióideos: Direito ( ) Esquerdo ( )
ECOM: Direito ( ) Esquerdo ( )
Trapézio superior: Direito ( ) Esquerdo ( )
Paravertebrais cervicais: Direito ( ) Esquerdo ( )
Elevador da escapula: Direito ( ) Esquerdo ( )
Tendão do temporal: Direito ( ) Esquerdo ( )
• EXAMES COMPLEMENTERES:
• OBSERVAÇÕES:
• OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
FICHA DE
AVALIAÇÃO
POSTURAL
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________ Escolaridade: ______________________
Profissão: _______________ Telefone para Contato: _____________________ Peso: _________ Altura: ________
_____________________________________________________________________________________________
Lateralidade: ( ) Destro ( ) Canhoto IMC: ________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________

➢ AVALIAÇÃO DE VISTA ANTERIOR
CABEÇA ( ) ALINHADA
( ) RODADA à DIREITA ( ) RODADA À ESQUERDA
( ) INCLINADA À DIREITA ( ) INCLINADA À ESQUERDA
ALTURA DOS ( ) NIVELADOS

OMBROS ( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO
( ) DIREITO MAIS ELEVADO
CLAVÍCULA ( ) SIMÉTRICAS
( ) OBLÍQUAS PARA BAIXO
TESTE DE ADAMS ( ) SEM GIBA

( ) GIBOSIDADE À E
( ) GIBOSIDADE À D
ALTURA DAS ( ) SIMÉTRICOS

MÃOS ( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
CRISTAS ILÍACAS ( ) SIMÉTRICAS

( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
JOELHOS ( ) VALGO
( ) VARO
( ) NORMAL
PÉS ( ) PLANOS
( ) CAVOS
( ) NORMAIS
ÂNGULO DE THALES
( ) ALINHADOS ( ) DESALINHADOS ( ) MAIS ABERTO A D ( ) MAIS ABERTO A E
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
➢ AVALIAÇÃO DE VISTA LATERAL
CABEÇA ( ) ANTERIORIZADA
( ) POSTERIORIZADA
( ) NORMAL
CERVICAL ( ) HIPERLORDOSE
( ) RETIFICADA
( ) NORMAL
OMBRO ( ) PROTUSOS
( ) ANTERIORIZADO
( ) POSTERIORIZADOS
( ) NORMAIS
MÃOS ( ) ANTERIOR À COXA
( ) POSTERIOR À COXA
( ) ALINHADAS
DORSO ( ) CURVO
( ) PLANO
( ) NORMAL
ABDOMEN ( ) PROTUSO
( ) PTOSE
( ) NORMAL
LOMBAR ( ) HIPERLORDOSE
( ) RETIFICADA
( ) NORMAL
PELVE ( ) ANTEVERSÃO
( ) RETROVERSÃO
( ) NORMAL
TRONCO ( ) ANTEPULSÃO
( ) RETROPULSÃO
( ) NORMAL
JOELHOS ( ) RECURVATUM
( ) FLETIDOS
( ) NORMAL
PÉS ( ) NORMAL
( ) CAVO
( ) PLANO
➢ AVALIAÇÃO DE VISTA POSTERIOR
( ) RODADA À D
( ) RODADA À E
( ) INCLINADA À E
( ) INCLINADA À D.
ALTURA DOS OMBROS ( ) NIVELADOS

( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO
ESCÁPULAS ( ) D MAIS ALTA

( ) E MAIS ALTA
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À D
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À E
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À D
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À E
( ) ESCÁPULAS ABDUZIDAS
( ) ESCÁPULAS ADUZIDAS
( ) ESCÁPULA ALADA À D
( ) ESCÁPULA ALADA À E
( ) SIMÉTRICAS
TESTE DE ADAMS ( ) CONVEXIDADE À D

( ) CONVEXIDADE À E
LOCAL:
( ) LOMBAR
( ) TORÁCICA
( ) CERVICAL
( ) EM “S”
EIPIs ( ) SIMÉTRICAS
( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
SINAIS VITAIS
FC: ___________ bpm FR: __________ irpm PA: _______________ mmHg
FICHA DE
AVALIAÇÃO
CARDIORESPIRATÓRIA
DATA DA
CARDIORESPIRATÓRIA AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Tranquilizantes ( ) Anticolinérgicos ( ) Corticoides ( ) Hormônios ( ) Diuréticos ( ) Alfadrenérgicos

( ) Antidepressivos ( ) Hipotensores

ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) Doença cardiorrespiratória ( ) Constipação intestinal
( ) Doença renal ( ) Hepatite
( ) Neoplasias ( ) Bronquite Noturna
( ) Diabetes ( ) Obesidade
( ) Alergias ( ) Tabagismo/etilismo
( ) Tosse crônica ( ) Asma
( ) Trombose Venosa Profunda – TVP ( ) Doença Renal Crônica- DRC ( ) Anemia ( ) Rinite Alérgica
( ) DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS:__________________________________________________________________
( ) NEOPLASIAS:______________________________________________________________________________
( ) PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS:________________________________________________________________
( ) Outros: __________________________________________________________________________________
Cirurgia Recente: _____________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:
Tabagista: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade por dia:________________________________________________
Etilista: ( ) SIM ( ) NÃO Ex-etilista? Tempo:__________________________________________
( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) Ativo
Prática de atividade física: ( ) SIM ( ) NÃO Qual:_________________________________________________
Frequência:_________________________________________________________________________________
Outra: _____________________________________________________________________________________
HÁBITOS ALIMENTARES
Dieta controlada ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Café ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Chocolate ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Refrigerante ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Adoçantes ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Chás ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande
( ) Frutas Cítricas ( ) Pequena ( ) Moderada ( ) Grande

EXAME FÍSICO

INSPEÇÃO
Alterações na pele: _____________________________________________________________________________
Alterações Articulares: __________________________________________________________________________
Alterações Musculares: _________________________________________________________________________
Outro: _______________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MARCHA:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE:
▪ FORÇA MUSCULAR
Avaliação da força muscular periférica pelo Escore do Medical Research Council (MRC)
GRAU DE FORÇA MUSCULAR:

0= nenhuma contração visível;
1= contração visível sem movimento do segmento;
2= movimento ativo com eliminação da gravidade;
3= movimento ativo contra a gravidade;
4= movimento ativo contra a gravidade e resistência;
5= força normal.
MOVIMENTOS AVALIADOS:
Abdução de ombro:
Flexão de cotovelo:
Extensão de punho:
Flexão do quadril:
Extensão do joelho:
Dorsiflexão do tornozelo:
OBSERVAÇÕES:
ADM e encurtamentos musculares:
REFLEXOS PROFUNDOS
D E
ESTILORRADIAL
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
PATELAR
AQUILEU
▪ ESTADO GERAL
Posicionamento do paciente:
Nível de consciência: ( ) LOC ( ) Vigil ( ) Confuso
( ) Sonolento ( ) Torporoso ( ) Comatoso
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Mióse ( ) Anisocóricas ( ) Midríase
Observações:
ECG:
Coloração da pele: ( ) Corado ( ) Hipocorado ( ) Hipercorado ( ) Icterício
MUCOSAS E EXTREMIDADES –
CIANOSE:___________________________________________
_________________________________________________________________________
EDEMA (TÍBIO − TÁRCISA E DORSAL DA MÃO; COMPRESSÃO
10S):_________________________
_________________________________________________________________________
PERFUSÃO CAPILAR (HÁLUX E INDICADOR; RETORNO DO FLUXO EM MENOS DE
2S):______________________________________________________
INSPEÇÃO ESTÁTICA
( ) Em ar ambiente
Via de entrada aérea: ( ) Oral ( ) Mista ( ) Traqueóstomo ( ) TOT

Outro:__________________________________________________________
Oxigenoterapia:
Interface: ( ) Cateter nasal ( ) Cânula nasal ( ) Máscara facial simples
( ) Máscara traquel ( ) Máscara de ventury Outro:___________________
Fluxo:___________________ LO2/min
Sondas, drenos, acessos e cicatrizes:__________________________________________
MORFOLOGIA DO TORÁX:
Normal
Pectus carinatum
Pectus excavatum
Tonel/Barril
Hipercifose
Cifoescoliose
Escoliose
INSPEÇÃO DINÂMICA
PADRÃO RESPIRATÓRIO:
( ) Toracoabdominal com predomínio abdominal
( ) Toracoabdominal com predomínio torácico
( ) Paradoxal (ex. Sinal de Hoover):___________________________________________
( ) Outro:________________________________________________________________
RITMO RESPIRATÓRIO:
( ) Regular ( ) Irregular ( ) Pausa_____seg ( ) Apneia ( ) Apneusa
AMPLITUDE TORÁCICA: ( ) Normal ( ) Reduzida ( ) Aumentada
SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO: (em repouso e durante atividade)

Inspiratório:
( ) Tiragem supraclavicular ( ) Tiragem intercostal ( ) Tiragem supraesternal
( ) Tiragem subdiaframática ( ) Uso de musculatura acessória. Quais?_____________
( ) Batimento da asa nasal
EXPIRATÓRIO: ( ) Expiração ativa ( ) Gemido expiratório
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA (inspirar profundamente):

Superior: ( ) Preservada ( ) Diminuída Simentria:__________________________
Média: ( ) Preservada ( ) Diminuída Simetria:___________________________
Inferior: ( ) Preservada ( ) Diminuída Simetria: ___________________________
TOSSE:
Tosse eficaz ( )
Tosse ineficaz ( )
Produtiva ou úmida ( )
Improdutiva ou seca ( )
Com deglutição ( )
Com expectoração ( )
Avaliação do escarro (quant.: ________________________________________________
Purulenta ( )
Mucoide ( )
Mucopurulenta ( )
Mucosanguinolenta ( )
Piosanguinolenta ( )
Dor:____________________________________________________________________
GASOMETRIAL ARTERIAL
pH PaCO2 PaCO2
7,35 – 7,45 35 – 45 mmHg 80 – 100 mmHg
SpO2 H2CO3 BE
93% a 98% 22 – 26 mEq/L -3 até +3
ANOTAÇÕES:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Hemograma:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OUTRO:
DADOS VITAIS INICIAIS
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm SpO2:_______% T.C:______ºC

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
DADOS VITAIS FINAIS

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO
PNEUMOLOGIA
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
Lateralidade: ( ) Destro ( ) Canhoto IMC: ________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________

HISTÓRICO SOCIAL E FATORES DE RISCO:
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim. Tempo:______________________________________________
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim Estresse: ( ) Não ( ) Sim
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim Hipertensão: ( ) Não ( ) Sim
Obesidade: ( ) Não ( ) Sim Controle alimentar: ( ) Não ( ) Sim
Capacidade Física:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
AVD:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Exames Complementares: (ECG, Rx, TCC...)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
OBESERVAÇÕES:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Inspeção Física: (postura, pele e anexos, hidratação, mucosa, nutrição...):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
TIPOS DE MARCHA:
( ) Anserina ( ) Atáxica ( ) Claudicante
( ) Parkinsoniana ( ) Tesoura ( ) Escavante
( ) Ceifante
INSPENÇÃO ESPECÍFICA
Tipo de Tórax
( ) Chato ( ) Tonel/Barril ( ) Pectus scavatum
( ) Pectus carinatum ( ) Escoliótico ( ) Paralítico
( ) Sino ( ) Cifótico ( ) Cifoescoliótico
BIOTIPO
( ) Normolíneo ( ) Brevelíneo ( ) Longilíneo

RESPIRAÇÃO
( ) Costal ( ) Diafragmática ( ) Mista ( ) Paradoxal ( ) Apical
RITMO
( ) Normal ( ) Anormal______________________________________________________________
Palpação: (mobilidade, nódulos, gânglios, fraturas, aderências, enfisema subcutâneo, pontos de dir, frêmito,...)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PERCUSSÃO
Som normal: ( )
Sons anormais: ( ) Hipersoridade ( ) Submacicez ( ) Timpânico ( ) Macicez
AUSCULTA
Som normal: MV ( ) Sons anormais: Estertores secos ( ) Roncos ( ) Sibilos
Estertores úmidos ( ) Bolhosos ( ) Crepitantes
Localização:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA TOSSE E EXPECTORAÇÃO: (eficácia, período, quantidade, cor, dor, odo, consistência...)
Tosse úmida ( ) Tosse eficaz ( )
Tosse seca ( ) Tosse ineficaz ( )
DISPNEIA:
Grau I ( ) Grau lll ( )
Grau ll ( ) Grau lV ( )
DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANOTAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DADOS VITAIS INICIAIS DO ATENDIMENTO

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
DADOS VITAIS FINAIS DO ATENDIMENTO

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO DE
GERONTOLOGIA
E GERIATRIA
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO
GERONTOLOGIA E GERIATRIA
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
SAÚDE GERAL: Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( ) Tumores ( ) TCE ( )
( ) Hipotireoidismo ( ) Osteoporose ( ) Doença cardíaca. Qual______________________________
( ) Diabetes mellitus ( ) Tipo I ( ) Tipo ll / ( ) Hipertensão arterial

( ) TCE. Quando_______________________ ( ) Demência. Qual___________________________
( ) AVE Isquêmio ( ) AVE hemorrágico. Quando__________________________________________
Outra:
_______________________________________________________________________________________
Cirurgia Recente: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cronologia: ( ) Aguda ( ) Crônica Tempo___________________________

Tipo de dor: ( ) Pontada ( ) Fisgada ( ) Generalizada. Outra__________
Frequência:____________ Aumentar: ( ) Movimentação ( ) Repouso
Acometimento: ( ) Unilateral ( ) Bilateral
Localização: ( ) Articular ( ) Muscular ( ) Ósseo. Outra______________
Padrão de envolvimento articular
Irradiação: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual________________________________
Apresenta rigidez matinal: ( ) NÃO ( ) SIM. Região__________________
A dor prejudica na capacidade funcional ( ) NÃO ( ) SIM
O que piora/melhora:______________________________________________
Tabagismo: ( ) NÃO ( ) SIM. Qts/dias_________ Etilismo: ( ) NÃO ( ) SIM
TESTES ESPECÍFICOS:
ATIVIDADE FÍSICA:
Trabalhos domésticos: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual_____________________________________________
Atividade de lazer: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual_____________________________________________
Exercício físico: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual_____________________________________________
Alteração do sono: ( ) NÃO ( ) SIM
TERAPIA PRÉVIA:
Medicamentos em uso ( ) NÃO ( ) SIM. Qual____________________________________________
Consegue medicar-se na hora ( ) NÃO ( ) SIM
Precisa de ajuda para tomar medicação no horário ( ) NÃO ( ) SIM
DADOS COMPLEMENTARES SAÚDE GLOBAL

Qual sua percepção da sua saúde global: ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Você sempre tenta prestar atenção nos seus movimentos das pernas durante tarefas rotineiras:
( ) Sempre ( ) Maioria das vezes ( ) Algumas vezes ( ) Nunca
Você se preocupa com a forma que você se movimenta: ( ) Sempre ( ) Maioria das vezes ( )
Algumas vezes ( ) Nunca
QUEDAS/EQUILÍBRIO
Qual sua percepção do equilíbrio: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Medo de quedas: ( ) Não ( ) Sim
Apresenta vertigem: ( ) Não ( ) Sim. Duração___________________________________________
Apresenta tontura: ( ) Não ( ) Sim. Duração____________________________________________
Causada por alteração de posição: ( ) Não ( ) Sim
Causada por movimentos: ( ) Não ( ) Sim
Hábitos de sono ( dorme sentado; não dorme do lado comprometido): ( ) Não ( ) Sim
Comportamento (ansiedade, aflição): ( ) Não ( ) Sim
Você já caiu no chão ou costuma cair: ( ) Não ( ) Sim
Você tem desequilíbrio: ( ) Não ( ) Sim
Apresenta comportamentos de risco: ( ) Não ( ) Sim. Qual________________________________
Quantas quedas você teve nos últimos 6 meses:________ Se sim, Local__________________________
Causa_________________________________ Durante a queda estava__________________________
Mecanismo: ( ) Queda anterior ( ) Lateral ( ) Posterior
Mecanismo de defesa__________________________________________________________________
Ajuda para levantar-se: ( ) Não ( ) Sim
Consequência:________________________________________________________________________
Perda sensorial
Perda visual: ( ) Não ( ) Sim_________________________________________________________
Perda auditiva: ( ) Não ( ) Sim________________________________________________________
EXAME FÍSICO
PA (mmHg):__________FC (bpm): __________ FR (x/min):__________ SPO2:_____________________
Peso (kg):__________ Altura (m):__________ IMC (kg/m2):____________________________________
Ausculta pulmonar:____________________________________________________________________
Presença de deformidades: ( ) Não ( ) Sim. Região________________________________________
Movimentos involuntários: ( ) Não ( ) Sim. Região________________________________________
Tônus musculares: ( ) Normal ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia Região________________________

Senta: ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Sem auxilio
Palpação:____________________________________________________________________________

REFLEXOS PROFUNDOS
D E
ESTILORRADIAL
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
PATELAR
AQUILEU
FORÇA MUSCULAR – ESCALA DE OXFORD

(10)Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também resiste a uma força externa
(11)Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom

D E
Flexores
Extensores
Ombro Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
Flexão
Cotovelo Extensão
Pronação
Supinação
Flexão
Punho Extensão
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Flexão
Tronco Extensão
Rotação
Flexão
Extensão
Quadril Adução
Abdução
Rotação Interna
Rotação Externa
Joelho Flexão
Extensão
Plantiflexão
ANOTAÇÕES:
• GONIOMETRIA - MMSS
ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE MOV
Ombro Flexão 0 – 180
Extensão 0 – 45
Adução 0 – 40
Abdução 0 – 180
Cotovelo Flexão 0 – 145
Extensão 145 – 0
Radiulnar Pronação 0 – 90
Supinação 0 – 90
Punho Flexão 0 – 90
Extensão 0 – 70
Adução 0 – 45
Abdução 0 – 20
Carpometacarpal do Flexão 0 – 15
polegar Abdução 0 – 70
Extensão 0 – 70
Metacarpofalângicas Flexão 0 – 90
Extensão 0 – 30
Adução 0 – 20
Abdução 0 – 20
Interfalângicas Flexão 0 – 110
Extensão 0 – 10
• MEMBROS INFERIORES - MMII

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE
MOV
Quadril Flexão 0 – 125
Extensão 0 – 10
Adução 0 – 15
Abdução 0 – 45
Joelho Flexão 0 – 140
Tornozelo Flexão dorsal 0 – 20
Flexão plantar 0 – 45
Abdução 0 – 20
Adução 0 – 40
Metatarsofalângicas Flexão – primeiro dedo 0 – 45
Segundo ao quinto dedo 0 – 40
Extensão - Primeiro dedo 0 – 90
Segundo ao quinto dedo
0 – 45
Interfalângicas Flexão – primeiro dedo 0 – 90
(IP) - Segundo ao quinto 0 – 35
dedo
(ID) – Segundo ao quinto
0 – 60
dedo
PERIMETRIA:
CARACTERÍSTICAS BIOMECÂNICAS / AVALIAÇÃO POSTURAL
AVALIAÇÃO DE VISTA ( ) RODADA à DIREITA ( ) RODADA À ESQUERDA
ANTERIOR ( ) INCLINADA À DIREITA ( ) INCLINADA À ESQUERDA
ALTURA DOS ( ) NIVELADOS

OMBROS ( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO
CLAVÍCULA ( ) SIMÉTRICAS
( ) OBLÍQUAS PARA BAIXO
TESTE DE ADAMS ( ) SEM GIBA

( ) GIBOSIDADE À E
( ) GIBOSIDADE À D
ALTURA DAS ( ) SIMÉTRICOS

MÃOS ( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
CRISTAS ILÍACAS ( ) SIMÉTRICAS

( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
JOELHOS ( ) VALGO
( ) VARO
( ) NORMAL
PÉS ( ) PLANOS
( ) CAVOS
( ) NORMAIS
AVALIAÇÃO DE VISTA LATERAL

CABEÇA ( ) ANTERIORIZADA
( ) POSTERIORIZADA
( ) NORMAL
CERVICAL ( ) HIPERLORDOSE
( ) RETIFICADA PELVE ( ) ANTEVERSÃO
( ) NORMAL ( ) RETROVERSÃO
OMBRO ( ) PROTUSOS ( ) NORMAL
( ) ANTERIORIZADO TRONCO ( ) ANTEPULSÃO
( ) POSTERIORIZADOS ( ) RETROPULSÃO
( ) NORMAIS ( ) NORMAL
MÃOS ( ) ANTERIOR À COXA JOELHOS ( ) RECURVATUM
( ) POSTERIOR À COXA ( ) FLETIDOS
( ) ALINHADAS ( ) NORMAL
DORSO ( ) CURVO PÉS ( ) NORMAL
( ) PLANO ( ) CAVO
( ) NORMAL ( ) PLANO
ABDOMEN ( ) PROTUSO
( ) PTOSE
( ) NORMAL
LOMBAR ( ) HIPERLORDOSE
( ) NORMAL
( ) RETIFICADA
➢ AVALIAÇÃO DE VISTA POSTERIOR
( ) RODADA À D
( ) RODADA À E
( ) INCLINADA À E
( ) INCLINADA À D.
ALTURA DOS OMBROS ( ) NIVELADOS

( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO
ESCÁPULAS ( ) D MAIS ALTA

( ) E MAIS ALTA
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À D
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À E
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À D
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À E
( ) ESCÁPULAS ABDUZIDAS
( ) ESCÁPULAS ADUZIDAS
( ) ESCÁPULA ALADA À D
( ) ESCÁPULA ALADA À E
( ) SIMÉTRICAS
TESTE DE ADAMS ( ) CONVEXIDADE À D

( ) CONVEXIDADE À E
LOCAL:
( ) LOMBAR
( ) TORÁCICA
( ) CERVICAL
( ) EM “S”
EIPIs ( ) SIMÉTRICAS
( ) D MAIS ALTA
( ) E MAIS ALTA
CAMINHADA DOS 6 MINUTOS
TEMPO (min) VELOC. FC FR PA SaO2 BORG BORG VOLTAS

(Km/h) (bpm) (rpm) (mmHg) (%) DISPNEIA MMII
Repouso
2
4 MIN
6 MIN
RECUPERAÇÃO
2 MIN APÓS
4 MIN APÓS
( ) ESTEIRA ( ) TERRENO PLANO DIST. PERCORRIDA: ____________________

Oxigênio: Cateter____________ Venturi___________
O que sentiu no final do teste? ____________________________________________________________
SINAIS E SINTOMAS: ____________________________________________________________________
SINAIS E
SI____________________________________________________________________________________
DADOS VITAIS INICIAIS
_
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm
SpO2:_______% T.C:______ºC
Escala de Borg: ________________________________________
AP:___________________________________________________
DADOS VITAIS FINAIS

P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm
SpO2:_______% T.C:______ºC
Escala de Borg: ________________________________________
AP:___________________________________________________
OBSERVAÇÃO:
DADOS VITAIS INICIAIS DO ATENDIMENTO

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
DADOS VITAIS FINAIS DO ATENDIMENTO

Escala de Borg:____________________________________________________________
AP:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO
NEONATAL
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO NEONATAL AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA MATERNA: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA GESTACIONAL: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DO PARTO: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DO RN: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO FÍSICA: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR: _________________________________________________________________________
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ________________________________________________________________________
PUPILAS: _____________________________________________________________________________________
FACE: _______________________________________________________________________________________
MOBILIDADE: ATIVA ( ) PASSIVA ( ) REFLEXOS ADEQUADOS: ( ) NÃO ( ) SIM
TÔNUS MUSCULAR: ___________________________________________________________________________
ADM: _______________________________________________________________________________________
SENSIBILIDADE: _______________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________
PADRÃO RESPIRATÓRIO:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
AUSCULTA PULMONAR: _________________________________________________________________________
PA:________X________MMHG FR:________IPM FC:________BPM SAO2:________% T:_______°C
PERIMETRIA
Cefálica:______________________________________________________________________________________
Torácica:______________________________________________________________________________________
Abdominal:____________________________________________________________________________________
Postura:______________________________________________________________________________________
REFLEXOS ARCAICOS PRESENTES:

( ) Voracidade (piper) ( ) Preensão reflexa palmar ( ) Preensão reflexa plantar ( ) Cutâneo Plantar
( ) Reação automática ( ) Sucção ( ) Galant ( ) Moro
OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO EM
HIDROTERAPIA
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO EM AVALIAÇÃO
HIDROTERAPIA
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________

Cirurgias prévias: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual?___________________________________
Uso de medicamentos: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual?_______________________________
Terapias prévias: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual?____________________________________
Terapias concominantes: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual?__
Biotipo do paciente: ( ) Longilíneo ( ) Brevilíneo ( ) Normolíneo ( ) Atlético
Atividades aquáticas prévias: ( ) NÃO ( ) SIM. Qual?_________________________
Contraindicações Absolutas:
( ) Fístulas cutâneas ( ) Feridas infectadas ( ) Micose cutânea ( ) Otite
( ) Coronariopatias Instáveis ( ) HAS grave ( ) Náusea ou vômito ( )Tubercolose
( ) Muito debilitado ( ) Infecção urinária ( ) Insuficiência respiratória grave
( ) Úlceras varicosas ( ) Febre ( ) Queimadura graves ( ) Câncer
( ) Afecções agudas ( ) Nenhuma
Contraindicações Relativas:
( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina ( ) Alergia ao cloro
( ) Hipertireoidismo ( ) Uso de tala ( ) Patologias vasculares periféricas
( ) Epilepsia ou disfagia ( ) Imunodeficiência ( ) Hidrofobia
( ) Incontinência ( ) Perfuração de tímpano ( ) Nenhuma
EXAME FÍSICO
Dados vitais
PA:_____________mmHg FC:_____________bpm FR:___________irpm
Parâmetros clínicos:________________________________________________________
Peso (Kg):_____________________Altura (m):___________________________________
Avaliação postural
Anterior:_________________________________________________________________
Lateral:___________________________________________________________________
Posterior:_________________________________________________________________
Comprimento muscular:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Musculatura D E Observação
Graduação Classificação
0 Ausência de contração
1 Tremulação de contração
2 Movimento com a gravidade contrabalançada
3 Movimento contra a gravidade
Movimento contra a gravidade e resistência
4
Normal
5
Musculatura Graduação Observação
Mobilidade de articular (Goniometria):

Musculatura D E Observação
Palpação:_________________________________________________________________
Sensibilidade:_____________________________________________________________
Teste especiais:____________________________________________________________
Perimetria:________________________________________________________________
Segmento D E Observação
- SEM DOR + DOR PIOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO AQUÁTICA
Tipos de entrada na piscina:

( ) Independente pela escada ( ) Independente pelo degrau ( ) Frontal pela borda
com apoio em axila ( ) Frontal pela borda com apoio parcial em cotovelo ( ) Frontal
pela borda com apoio em mão ( ) Frontal pela borda sem apoio ( ) Pela borda com
rotação lateral ( ) Outras
Atitude do paciente na água:
Submerge:
( ) Boca ( ) Rosto ( ) Total ( ) Não submerge Medo d’água: ( ) SIM ( ) NÃO
Expiração dentro D’água:
( ) Boca ( ) Nariz ( ) Ambos ( ) Não expira
Palpação:
Movimento D E Observação
5 TA-Totalmente alcançada
4 FSA-Faz sem ajuda
3 CAP-Com ajuda parcial (1 ou 2 apoios)
2 CAT-Com ajuda total (mais de 2 apoios)
1 NF-Não faz
OBSERVAÇÃO:
Flutuabilidade:
N° Escala Tipo Observação
I F
97 Prono
98 Supino
Marcha:
I F
99 Frente
100 Lateral
101 Costa
102 Saltito
Corrida
I F
103 Frente
104 Lateral
105 Costa
106 Saltito
Rotações
I F
104 Recuperação frontal
105 Flutuante
106 Transversal
107 (prono/supino)
108 Transversal
109 (supino/prono)
110 Longitudinal esquerda
Longitudinal direita
Combinada sagital
Natação
I F
111 Crawl
112 Costa alternado
113 Costa duplo
114 Utilitário
115 Golfinho
116 Peito
Força Muscular: Avaliar segundo Escala de Oxford adaptada (SKINNER e THOMSON, 1985)
1 Contração com a flutuação auxiliando
2 Contração com a flutuação contrabalançada
2+ Contração contra a flutuação
3 Contração contra a flutuação com velocidade
Contração contra a flutuação + pequeno
4
flutuador
5
Contração contra a flutuação + grande
flutuador
Musculatura D E Descrição exata do

movimento e postura do
paciente
- SEM DOR + DOR PIOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Porcentagem de Sustentação de Peso em Posição Ortostática:

( ) Ombro: 20% ( ) Quadril: 70% ( ) Axila: 40% ( ) Coxa: 90% ( ) Cintura: 60%
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO
DERMATOFUNCIONAL
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO EM AVALIAÇÃO
DERMATOFUNCIONAL
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
IMC: ________________ MENARCA: ______________ MENOPAUSA: _____________
MENSTRUAÇÃO: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa ( ) Histerectomia
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________

Já realizou algum tratamento dermatofuncional? : ( ) Não ( ) Sim.
Qual__________________________________________________________________________________
Há quanto tempo:_________________ Resultado: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Não vi resultado
Participará de algum evento nos próximos dias: ( ) Não ( ) Sim
Trabalha ou vive em um local com exposição ao sol: ( ) Não ( ) Sim
HISTÓRICO FÍSICO
DISTÚRBIOS NÃO SIM ESPECIFIQUE
Antecedentes alérgicos
Funcionamento intestinal regular
Neoplasia
Herpes
Epilepsia / Convulsões
Lentes de contato
Alterações de pressão arterial
Alterações cutâneas (pele)
Problemas cardíacos
Pino, placa, metais
Uso de marca passo
Diabete mellitus
Distúrbios hormonais
Alterações da tireoide
Antecedentes cirúrgicos
Distúrbio circulatório
Trombose venosa profunda
Fobias
Distúrbios psicológicos
Distúrbios renais
Estresse
Depressão
Alguma patologia não mencionada Qual:
HÁBITOS DIÁRIOS
Pratica atividade física ( ) Não ( ) Sim. Qual__________________ Vezes por semana______________
Bebe água com frequência ( ) Não ( ) Sim. Qual a quantidade_____________________________________
É fumante ( ) Não ( ) Sim. Quantos cigarros por dia________________________________
Ingestão de bebida alcóolica ( ) Não ( ) Sim. Quantas vezes por semana______________________________
Qualidade do sono ( ) Tranquila ( ) Agitado. Quantas horas de sono_____________________________
Acompanhamento nutricional ( ) Não ( ) Sim. Explique_____________________________________________
Você permanece mais tempo ( ) Em pé ( ) Sentado ( ) Alterna entre em pé e sentado

PARA HOMEM
Tem o hábito de se barbear todos os dias ( ) Não ( ) Sim

Quando se barbeia sua pele fica sensibilizada e com “espinhas” ( ) Não ( ) Sim
Por quanto tempo a pele de seu rosto fica sensível ( ) Algumas horas ( ) Por um dia
( ) Mais de um dia ( ) Não tenho certeza
PARA MULHER
Data da última menstruação______/_____/______ Tem fluxo intenso ( ) Sim ( ) Não
Seu ciclo menstrual é regular ( ) Sim ( ) Não É doloroso ( ) Sim ( ) Não
Quantas gestações___________________________ Tipo de parto ( )N ( )C
Usa anticoncepcional ( ) Sim ( ) Não Qual método de uso_______________________
Faz reposição hormonal_______________________ Qual medicamento________________________
Está na menopausa ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo_________________________
Tem/teve ovário policístico/mioma ( ) Sim ( ) Não Está em tratamento_______________________
EXAME FÍSICO-FUNCIONAL
INSPEÇÃO: - Cor da pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela
- Tipo de pele: ( ) Eudérmica ( ) Mista ( ) Alípica ( ) Oleosa
PILOSIDADE: ( ) Face ( ) Buço ( ) Pescoço
ACNE:
( ) Ausente
( ) Grau I
( ) Grau II Comedões Comedões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
( ) Grau III
( ) Grau IV Comedões abertos, pápulas, pústulas, seborréia e cistos Todas as complicações acima com a presença de
grandes nódulos purulentos
ALTERAÇÕES:
( ) Mílio ( ) Seborréia ( ) Rosácea ( ) Melasma ( ) Acromias ( ) Couperouse ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Efélides ( )

Nevus ( ) Hidroadenoma ( ) Tricose ( ) Verrugas ( ) Fotoenvelhecimento
FLACIDEZ DE PELE:
( ) Não ( ) Sim Localização: ____________________________________________________________

RUGAS: ( ) Não ( ) Sim
Localização:
( )Glabelar ( ) Frontal
( ) Malar ( ) Periorbicular
( ) Perioral ( ) Nasogeniano
( ) Mentoniana ( ) Cervical anterior
Tipo: ( ) Estática: ______________________ ( ) Dinâmica: _____________________
PALPAÇÃO:
- TATO ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina
- TÔNUS MUSCULAR ( ) Hipotônico ( ) Normal ( ) Hipertônico
- HIDRATAÇÃO: ( ) Superficial ( ) Profunda
PÓS-OPERATÓRIO
( ) Infecção ( ) Deiscência
( ) Edema ( ) Equimose
( ) Hematoma ( ) Petéquias
( ) Víbice ( ) Aderência
( ) Retração ( ) Cicatriz hipertrófica
( ) Quelóide
DOR: ( ) Sim ( ) Não / SENSIBILIDADE: (Identifique na face o local)
AVALIAÇÃO PPOR IMAGEM:
▪ FOTOGRAFIA (anexo: anterior e perfil/ com e sem mímica facial)
Comentário: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
▪ VÍDEO CÂMERA (detalhes e em todos os ângulos)
Obeservações: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO FACIAL
Biotipo cutâneo ( ) Eudermica ( ) Lipídica ( ) Alipica ( ) Mista
Estado cutâneo ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
Textura ( ) Lisa ( ) Áspera
Espessura ( ) Fina ( ) Muito fina ( ) Espessa
Óstios ( ) Dilatados na Zona T ( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos
Acne ( ) Grau l ( ) Grau ll ( ) Grau lll ( ) Grau IV ( ) Grau V
Cor da pele ( ) Branca ( ) Negra ( )Amarela ( )Parda
Involução cutânea ( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Rugas Glogau ( ) Grau l ( ) Grau ll ( ) Grau lll ( ) Grau IV ( ) Grau V
Manchas pigmentares ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia
( ) Melanose solar ( ) Acromia
Alterações vasculares ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrema ( ) Nevo/rubi
( ) Rosácea ( ) Equimose
Lesões de pele ( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo
( ) Psoríase ( ) Siringoma ( ) Nevo melanocítico ( ) Xantelasma
( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
Cicatriz ( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil
( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
Pelos ( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
Olheiras ( ) Não ( ) Sim Tipo__________________________________________
Quantificar a flacidez + leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave
( ) Tissular Localização da flacidez tissular:_______________________________________
( ) Muscular Localização da flacidez musucular:____________________________________
Fototipo fitzpatrick ( ) Tipo l ( ) Tipo ll ( ) Tipo lll ( ) Tipo IV ( ) Tipo V ( ) Tipo VI
Escala de Glogau ( ) Tipo l ( ) Tipo ll ( ) Tipo lll ( ) Tipo IV ( ) Tipo V
Usa/usou ácido ( ) Não ( ) Sim. Qual__________________________________________
Pele sensível ( ) Não ( ) Sim ( ) Moderadamente
Pele cicatriza fácil ( ) Não ( ) Sim ( ) Moderadamente
Ao cicatrizar, a pele fica ( ) Não ( ) Sim ( ) Ás vezes
manchada
Suas manchas pioram ( ) Não ( ) Sim ( ) Pioram um pouco ( ) Pioram muito
quando expostas ao sol
OBSERVAÇÕES:
TRATAMENTOS DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Botox ( ) Não ( ) Sim. Data___________________ Região___________________________
Preenchimentos ( ) Não ( ) Sim. Data___________________ Região___________________________
Peeling ( ) Não ( ) Sim. Data____________________Região___________________________
Intradermoterapia ( ) Não ( ) Sim. Data__________________Região___________________________
Lipoaspiração ( ) Não ( ) Sim. Data____________________ Região___________________________
Cirurgia plástica ( ) Não ( ) Sim. Data____________________ Região___________________________
Cirurgia reparadora ( ) Não ( ) Sim. Data_________________ Região___________________________
Implante dentário ( ) Não ( ) Sim. Quantos__________________________
Uso de dermocosméticos ( ) Não ( ) Sim. Quais____________________________
Outros procedimentos não mencionados ( ) Não ( ) Sim. Quais____________________________
OBSERVAÇÕES SOBRE ROTINA DE CUIDADOS DIÁRIOS:

AVALIAÇÃO CORPORAL DERMATO FUNCIONAL – CORPORAL
EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( )Negativo
Teste de digito-pressão: ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/Cansaço em MMII:________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________________________
LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização:_____________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso:_________ Altura:___________ IMC:___________ Peso min.___________ Peso máx.___________
( ) Abaixo de 18,5 – Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 a 24,9 – Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 – Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 – Obesidade grau l
( ) Entre 35,0 e 39,9 – Obesidade grau ll ( ) 40,0 e acima – Obesidade grau lll
ALTERAÇÕES POSTURAIS
Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextensão
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( )Hiperlordose
( ) Retificação da cifose ( ) Retificação da lordose
Quadril: ( ) Anteversão ( ) Retroversão
Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão
Outros:_______________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
DATA / / / / / / /
Peso
Altura
PERÍMETRIA
Braço
Abdômen superior
Abdômen
Flancos
Culotes
Coxa
Glúteos
OBSERVAÇÕES:___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FICHA DE
AVALIAÇÃO EM
PILATES
DATA DA
FICHA DE AVALIAÇÃO EM PILATES AVALIAÇÃO
____/_____/_____
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________

Objetivo com pilates:______________________________________________________________
Índice de dor início do tratamento:___________________________________________________
Movimento causador da dor:________________________________________________________
Tratamento anterior:______________________________________________________________
Mobilidade da coluna: ( ) Pouca ( ) Média ( ) Boa
Mobilidade de quadril: ( ) Pouca ( ) Média ( ) Boa
Mobilidade de ombro: ( ) Pouca ( ) Média ( ) Boa
AVALIAÇÃO POSTURAL
DATA / / / / / / /
Peso
Altura
SIMETRIA
Braço
Abdômen superior
Abdômen
Flancos
Culotes
Coxa
Glúteos
ALTERAÇÕES POSTURAIS
Cabeça: ( ) Protusa ( ) Inclinada
Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextensão
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) hipercifose ( ) Hiperlordose
Quadril: ( ) Anteversão ( ) Retroversão
Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão
Outros:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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2. Modelo de recibo de pagamento
3. Modelo de prontuário
4. Modelo de parecer
5. Modelo de atestado
6. Modelo relatório fisioterapeutico
7. Controle de Caixa
8. Controle de atendimento
9. Tabela de custos e investimentos
10. Ficha de avaliação geral
11. Regulamentação segundo o COFFITO N° 414/2012
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Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:____________________

Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: ________________

Endereço Residencial: _________________________________________________________________

Endereço Comercial: __________________________________________________________________

Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: _________________________

Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________________________

Queixa Principal do Paciente (QP):

História da Doença Atual (HDA):

Antecedentes Pessoais: ___________________________________________________________________

3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

3.3 USA MEDICAMENTOS:

3.4 REALIZOU CIRURGIA:

3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

4.3 PLANO DE TRATAMENTO

QUEIXA PRINCIPAL - QP: ________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA: ______________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA- HDP: __________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR: __________________________________________________________________________

SAÚDE GERAL: HAS ( ) Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( )

Cefaleia ( ), Distúrbio do sono ( ), Parestesia ( ), Distúrbios visuais (___________________), Estado convulsivo

( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais)

( ) Temperatura ( ) Estado de nutrição ( ) Respiração ( ) Fácies ( expressão emocional, fácies típicas)

( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia – descrever o segmento, o ponto

Locomoção ( ) Independente ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Cadeira de rodas

LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada.

POSIÇÃO ADOTADA NA AVALIAÇÃO: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

MÚSCULOS DIREITO ESQUERDO

Estado mental __________________________________ Linguagem_____________________________________

Orientação Temporo-espacial ____________________________________________________________________

Praxias ____________________________________ Gnosias ___________________________________________

Trofismo Muscular _____________________________________________________________________________

Tônus Muscular _______________________________________________________________________________

Elevação dos Braços ____________________________________________________________________________

Movimentos alternados ________________________________________________________________________

Prova do Rechaço ou Stewart – Holmes ___________________________________________________________

Tronco: ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Romberg: ( ) Positivo ( ) Negativo Romberg Sensibilizado: ( ) Positivo ( ) Negativo

▪ (A)- AUMENTADO: HIPERREFLEXIA

OUTROS REFLEXOS E SINAIS

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR

ARTICULAÇÃO LIMITADA/ NÃO LIMITADA / GRAUS (D ou E)

(2) Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento (50% à 75%) ;

GRUPOS MUSCULARES Escala de Ashworth Modificada

GRUPOS MUSCULARES Escala de Ashworth Modificada

AVALIAÇÃO FUNCIONAL NAS AVD´S

(0) Ausência de contração

ARTICULAÇÕES GRUPOS MUSCULARES GRAU DE FORÇA

Anexar laudos e anotações:

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

QUEIXA PRINCIPAL - QP: ________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA: ______________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA- HDP: __________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR: __________________________________________________________________________

Cirurgia Recente: _______________________________________________________________________________

Alterações na pele: _____________________________________________________________________________

Alterações Articulares: __________________________________________________________________________

Alterações Musculares: _________________________________________________________________________

Data de Nascimento: __/_/ Telefone: Sexo:____

Cidade: __Bairro: Profissão:

Naturalidade: ___________ Estado Civil: _

Estado mental Linguagem___

Praxias Gnosias _______

Data da última Menstruação (DUM): ___/_/____

Frequência urinária: Dia Noite

( ) Inativa Há quanto tempo? Motivo:________________

Peso: _ Kg Altura: ___ m